ÉVOLUTION DES PRATIQUES CHIRURGICALES DANS LE TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN : Dr Séverine ALRAN 1 Dr Rémy SALMON 1 RÉSUMÉ La chirurgie est le plus ancien des traitements des cancers. Son but a d abord été, et il le reste, d enlever les parties du corps envahies par la tumeur primitive ou par ses métastases : c est la chirurgie spécifique des cancers. Plus récemment s est développée une chirurgie non spécifique, dont l objet est simplement d explorer la tumeur, d améliorer le confort du malade, ou de corriger les suites d un traitement antérieur, y compris chirurgical. SUMMARY Surgery is the most ancient treatment for cancer. Its initial goal (which still remains), was to remove body parts invaded by the primary tumour or its metastases. A non specific surgery has developed more recently where the goal is simply to explore the tumour, improve the patient s comfort and correct the effects of previous treatment, including surgery. MOTS CLÉS Cancer du sein - Chirurgie - Curage axillaire - Ganglion sentinelle KEYWORDS Breast cancer - Surgery - Axillary lymph node removal - Sentinel lymph node 1 Département de chirurgie Institut Curie Paris Texte issu de la 1 ère Journée de rééducation vasculaire de l AKTL Hôpital Européen Georges-Pompidou Paris - 20 BUT DE LA CHIRURGIE DANS LE TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN La chirurgie mammaire, encore appelée sénologi - que, comprend la chirurgie diagnostique ainsi que le traitement des tumeurs par exérèse et la reconstruction du sein. Elle a quatre buts principaux : assurer le diagnostic : biopsie chirurgicale, exérèse chirurgicale ; recueillir des éléments de pronostic : sur la tumeur (facteurs histopronostiques), sur le prélèvement ganglionnaire (curage axillaire, ganglion sentinelle) ; participer au traitement locorégional du cancer ; conserver ou restaurer la morphologie du sein. a été décrite en 1894. Elle est restée longtemps le standard thérapeutique. Devant ses échecs, certains ont étendu la chirurgie aux ganglions mammaires internes et aux ganglions sus-claviculaires : c est la chirurgie supra-radicale. Milieu du XX e siècle : vers un traitement conservateur du sein Tailhefer [2] a introduit le traitement conservateur du sein à l Institut Curie dans les années 1960. Les premières études dans les années 1980 [3-6] comparant tumorectomie-curage axillaire suivie de radiothérapie et mastectomie-curage axillaire ne montraient pas de différences en terme de survie. DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE DE 1894 À NOS JOURS : d une chirurgie radicale à une chirurgie conservatrice Fin du XIX e siècle : traitement radical du sein et du creux axillaire L opération de Halsted [1] emportant les muscles pectoraux et permettant un large évidement axillaire Fin du XX e siècle : vers un traitement conservateur du creux axillaire La technique du ganglion sentinelle (GS) a été développée dans les années 1990 par Krag 7] et Giuliano [8]. L objectif principal de cette chirurgie limitée du creux axillaire est d éviter le CA pour les patientes dont le GS est négatif afin de limiter la morbidité axillaire induite par le curage axillaire. En cas de GS métastatique, de compléter par un curage axillaire [9-12]. 9
ÉVOLUTION DES PRATIQUES CHIRURGICALES DANS LE TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN : l incidence des cancers du sein de petite taille, il est prévu d intégrer cette chirurgie dans une activité ambulatoire. TECHNIQUE CHIRURGICALE : chirurgie du creux axillaire Traitement radical : le curage axillaire (fig. 2) L envahissement ganglionnaire, dans toutes les études multivariées, garde une valeur significative absolue sur la survie. Hormis la taille de la tumeur, aucun autre facteur pronostique ne prend le pas sur l envahissement ganglionnaire. Figure 1 Évolution de la pratique du ganglion sentinelle (GS) depuis 2000 à l Institut Curie En cas de tumeur de moins de 1 cm de diamètre, la fréquence de l atteinte ganglionnaire n excède pas 10 à 15 % et l envahissement concerne en règle générale un seul ganglion n en touchant exceptionnellement pas plus de 3. La réalisation d un curage axillaire (ou actuellement du ganglion sentinelle) doit être systématique pour tous les cancers du sein infiltrants. Figure 2 Pièce de curage axillaire Limites anatomiques (fig. 3) En pratique chirurgicale Le curage axillaire doit respecter le nerf du grand dentelé, le nerf du grand dorsal et le pédicule vasculaire qui l accompagne et, si possible, les premier et deuxième nerfs perforants intercostaux. En cas de traitement conservateur, l artère et la veine mammaires externes peuvent également être disséquées et réséquées. ÉVOLUTION DES PRATIQUES CHIRURGICALES Les cancers infra-cliniques représentent 33 % des cancers du sein traités actuellement, contre 6 % dans le début des années 1980. La généralisation du dépistage à l ensemble du territoire national devrait s accompagner d une nouvelle hausse du taux des cancers infra-cliniques, et en particulier des cancers in situ. La taille moyenne des tumeurs lors du diagnostic a diminué de façon continue, ce qui se traduit par une augmentation du nombre de stades précoces (stades 0 et I) et une diminution des stades avancés (II et III). Cette diminution de taille s accompagne d une augmentation de traitements conservateurs, ce qui représente maintenant plus des trois quarts des cas pris en charge à l Institut Curie. La procédure du ganglion sentinelle proposée aux patientes de l Institut Curie ayant un cancer du sein de petite taille ( 15 mm) est réalisée en nombre croissant (fig. 1). Face à l augmentation de Incision cutanée En cas de mastectomie, l incision permet toujours de réaliser facilement un curage axillaire même lorsqu elle reste en dedans de la ligne axillaire antérieure. En cas de traitement conservateur, une incision distincte peut être réalisée : elle peut être transversale (fig. 4), située à un ou deux travers de doigt sous le sommet de l aisselle dans l axe des plis. Le curage axillaire emporte la lame ganglionnaire située sous la veine axillaire et entre le nerf du grand dentelé et le pédicule vasculo-nerveux du grand dorsal. La conservation des nerfs perforants n est pas systématique [13]. Le curage se termine systématiquement par une exploration digitale, en particulier au-dessus de la veine axillaire, la partie externe du pédicule grand dorsal et la loge interpectorale de Rotter. Tout ganglion suspect doit être prélevé. 10
Drainage et fermeture Le drainage aspiratif est quasiment systématique. La fermeture cutanée est effectuée par surjet intra-dermique plus ou moins précédé de points de rapprochement. Complications Peropératoires La section du deuxième et troisième perforant intercostal ne constitue pas en soi une réelle complication mais leur conservation peut parfois être difficile. Une plaie de la veine axillaire est possible. La section du nerf du grand dentelé ou du nerf du grand dorsal nécessite une suture. Figure 3 Limites vasculo-nerveuses du curage axillaire, côté gauche Postopératoires précoces La lymphorrhée et le lymphocèle sont les principales contraintes postopératoires. Le drainage par drain de redon doit être conservé quelques jours tant qu il est productif. À l Institut Curie, il est retiré quand il donne moins de 30 ml sur 24 h. Dans tous les cas, il est retiré au 7 e jour postopératoire, la patiente étant alors prévenue des possibilités de ponctions de lymphocèle. Des troubles sensitifs variés du thorax, de la face interne du bras (hypoesthésie, hyperesthésie, paresthésie) sont fréquents et liés à la section des perforants intercostaux. On retrouve aussi des hématomes, des retards de la cicatrisation, des lymphangites, et plus rarement des abcès. Figure 4 Incision cutanée pour le curage axillaire et pour le ganglion sentinelle Postopératoires tardives Elles constituent l essentiel de la morbidité du curage, dominées par le lymphœdème dont la fréquence est estimée de 2 à 20 %. Il est dû à la section des canaux lymphatiques du bras et est aggravé par la radiothérapie axillaire. Sa prise en charge est difficile. C est surtout une prévention par rééducation du membre supérieur en postopératoire. On retrouve aussi tardivement des raideurs de l épaule, des troubles neurologiques (hypoesthésie de la face inférieure du bras, hyperesthésie, dysesthésie) et des troubles esthétiques (perte du galbe de l aisselle). Traitement conservateur : le ganglion sentinelle (GS) (fig. 5) Figure 5 Pièce de ganglion sentinelle La transition du curage axillaire vers le ganglion sentinelle a été un des progrès les plus importants dans l amélioration de la qualité de vie des patientes [14, 15]. 11
ÉVOLUTION DES PRATIQUES CHIRURGICALES DANS LE TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN : Figure 7 LÉGENDE Figure 6 Méthode colorimétrique En cas de micrométastase ou de cellules immuno-marquées retrouvées sur le ganglion sentinelle, il y a une indication actuelle à reprendre la patiente chirurgicalement (curage axillaire). La technique du ganglion sentinelle a été validée en chirurgie du sein [16] et est réservée aux tumeurs infiltrantes de petite taille (15 à 20 mm). En parallèle, les bénéfices en termes de morbidité ont été comparés au curage axillaire. Le taux d identification du ganglion sentinelle est supérieur à 90 % (et varie de 92 à 98 % des cas selon les séries). Deux techniques sont à notre disposition : injection de 2 ml de bleu patenté et, si possible, couplée à une injection de nano-colloïde radioactif la veille de l intervention. Le taux de faux négatif de la technique du ganglion sentinelle est variable d un centre à l autre (0 à 11 % des cas), ce qui impose une courbe d apprentissage comportant de 20 à 30 cas de ganglions sentinelles contrôlés par un curage axillaire systématique. Analyse anatomopathologique du GS L examen extemporané du ganglion sentinelle permet de guider un complément de curage axillaire en cas de macrométastase. L examen anatomopathologique définitif comprend une technique avec coloration et analyse de trois niveaux de coupe, et une technique immuno-histo-chimique. En pratique chirurgicale Méthodes de détection et d exérèse du(des) ganglion(s) sentinelle(s) axillaire(s) Méthode colorimétrique (fig. 6) Le colorant lymphotrope (2 ml de bleu patenté pur) est injecté en péri-aréolaire. Après massage doux du sein, un délai de 5 à 15 minutes est nécessaire avant l incision cutanée. La recherche du ganglion sentinelle est visuelle. L aponévrose clavi-pectoro-axillaire est incisée le long du muscle grand pectoral sur une courte distance en prenant garde de ne pas sectionner le lymphatique coloré, puis on recherche minutieusement à la partie basse de l aisselle un vaisseau lymphatique bleuté. Dès qu il est repéré, il peut être suivi à l aide d un dissecteur jusqu au premier ganglion bleu (fig. 7). Celui-ci est prélevé électivement après avoir clippé le lymphatique afférent et efférent. Un ou plusieurs ganglions (2 en moyenne) peuvent être bleus. L intervention se termine par une exploration digitale de l aisselle à la recherche d un ganglion macroscopiquement suspect qui sera alors prélevé. 12
La fermeture cutanée se fait sans drainage. La non-détection du ganglion sentinelle coloré peut relever d une faute technique, de conditions défavorables (obésité, tumeur interne, sein volumineux, patiente âgée), d un drainage extra-axillaire de la tumeur ou d un envahissement massif du ganglion qui réalise alors un obstacle à la diffusion du colorant. Méthode isotopique (fig. 8) Le colloïde marqué (sulfure de rénium marqué au technicium 99) est injecté de la même façon avant l intervention (18 heures à l Institut Curie). Une scintigraphie avec clichés de face et de profil permet de localiser une cartographie des ganglions sentinelles, d en connaître le nombre et la localisation. En préopératoire, on localise au travers de la peau à l aide d une sonde gamma les zones de radioactivités correspondant au ganglion sentinelle. L incision se fait selon celle du curage axillaire en étant plus courte. Le (ou les) ganglion radioactif ou chaud est disséqué et prélevé après mise en place de clips sur les lymphatiques afférent et efférent. Un contrôle de la radioactivité du ganglion sera effectué ex vivo. Figure 8 Sonde de détection et radioactivité du GS (567 coups par minute) La sonde gamma permet de contrôler l absence de radioactivité résiduelle en fin d intervention (fig. 9). L avantage de cette méthode est de permettre une détection des ganglions extra-axillaires, de localiser le ganglion sentinelle en percutané avant l intervention et de vérifier l absence de radioactivité résiduelle en fin d intervention. En revanche, la méthode est coûteuse et plus difficile à mettre en place. Méthode combinée Elle associe les deux méthodes détaillées précédemment. Cette méthode permet une augmentation des taux de détection, une diminution du taux de faux-négatifs mais elle présente les inconvénients des deux méthodes. Le curage mammaire interne n est pas réalisé en pratique courante. Figure 9 Vérification de l absence de radioactivité résiduelle (bruit de fond à 5 coups par minute) PRISE EN CHARGE PRÉ ET POSTOPÉRATOIRE DES PATIENTES : développement du pluriprofessionalisme La visite chirurgicale en préopératoire est fondamentale ; le chirurgien en charge de la patiente l informe du déroulement de l intervention, des cicatrices engendrées, des suites opératoires immédiates et à long terme. Cependant, en une consultation, il est difficile à la patiente même accompagnée d enregistrer et de comprendre toutes ces informations, d où l intérêt de lui remettre un schéma anatomique, une information écrite. À l Institut Curie, le jour de leur hospitalisation, les patientes ont une consultation spécifique-infirmière où l infirmière rééxpose le traitement chirurgical et la période de soins postopératoires, ce qui permet à la patiente de pouvoir poser ou reposer des questions. 13
ÉVOLUTION DES PRATIQUES CHIRURGICALES DANS LE TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN : Pendant la période postopératoire immédiate, les soins infirmiers sont quotidiens et les patientes voient leur cicatrice. Les kinésithérapeutes remettent aux patientes qui ont eu un curage axillaire un carnet explicatif centré essentiellement sur les mouvements adaptés à la période postopératoire, les recommandations après curage axillaire. Le lendemain, le kinésithérapeute passe voir les patientes et les accompagne dans les mouvements de rééducation. Le but étant de leur montrer qu elles peuvent retrouver des mouvements normaux de l épaule et apprivoiser ces zones cicatricielles. Les patientes sortent avec le carnet de route et un programme d exercices concernant les différentes régions anatomiques : cou, mains, poignets, coudes, épaules. Les patientes sont ensuite revues par leur chirurgien à la visite postopératoire où nous leur donnons les résultats histopathologiques et les traitements postopératoires si nécessaire : radiothérapie systématique en cas de traitement conservateur mammaire, chimiothérapie selon le type histopronostisque de la tumeur et l envahissement ganglionnaire, hormonothérapie si les récepteurs aux estrogènes sont positifs. C est à ce moment que nous évaluons la mobilité du bras, l existence ou pas de bride axillaire, les appréhensions aux mouvements, et ainsi décidons d une rééducation postopératoire concernant le tronc et le membre supérieur. Les drainages lymphatiques ne sont jamais prescrits en postopératoire immédiat. Au cours de la surveillance de nos patientes, nous sommes attentifs à leurs sensations décrites : douleur neuropathique du membre supérieur, impression de gros bras (à objectiver par la mesure comparative des périmètres brachiaux) et pouvons à ce moment prescrire des séances de drainage lymphatique. Si les symptômes sont invalidants ou qu il y a un lymphœdème avéré, nous recommandons des consultations spécifiques dans un service de rééducation fonctionnelle. CONCLUSION La chirurgie du cancer du sein reste au centre de la prise en charge thérapeutique. La chirurgie tend à être moins invasive du fait du diagnostic précoce des tumeurs mais les chirurgies radicales ont toujours leur place. Nous sommes conscients des séquelles physiques postopératoires qui sont plus ou moins exprimées par nos patientes : cicatrices, douleur, limitation des mouvements, appréhension de ces modifications corporelles. Dans ces situations-là, le pluriprofessionalisme doit se développer pour rendre le vécu de la maladie et les soins postchirurgicaux plus faciles à vivre pour nos patientes, d où l intérêt de développer des réseaux de soins homogènes à l intérieur de l hôpital et entre l hôpital et le secteur libéral. Le pluriprofessionnalisme permet une prise en charge optimale de nos patientes pendant les différentes étapes du traitement en associant médecins, infirmières, kinésithérapeutes, psychologues, socio-esthéticiennes. Pour que ce pluriprofessionnalisme soit opérationnel, il est important que chacun des intervenants comprenne le métier de l autre : les infirmières et kinésithérapeutes assistent à des interventions chirurgicales, les médecins aient connaissance de l activité des soins infirmiers et de kinésithérapie. Les patientes restent au centre de notre prise en charge tout au long de la maladie. Le cancer du sein s assimile à une maladie chronique et notre rôle de soignant est de traiter et/ou soulager nos patientes en leur laissant le moins de séquelles physiques et psychiques. Bibliographie [1] Halsted WS. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast. Ann Surg 1907;46:1-10. [2] Tailhefer A. Pronostic et traitement chirurgical et radiochirurgical des cancer du sein. Ann Chir 1961;15:403-15. [3] Vilcocq JR et al. the outcome of treatment by tumorectomy and radiotherapy of patients with operable breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981;7:1327-32. [4] Sarrazin D et al. Conservative treatment versus mastectomy in breast cancer tumors with macroscopic diameter of 20 millimeters or less: the experience of the Institut Gustave Roussy. Cancer 1984;53:1209-13. [5] Sarrazin et al. Ten-year results of a randomized trial comparing a conservative treatment to mastectomy in early breast cancer. Radiother Oncol 1989;14:177-84. 6] Veronesi U et al. 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