Vivre avec le rhumatisme. Médicaments

Vivre avec le rhumatisme Médicaments

Sommaire 3 Introduction 4 Les antalgiques 7 Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) 10 Les médicaments antirhuma tismaux stéroïdiens 14 Les traitements de fond 17 Les médicaments contre l arthrose 32 L arthrite, l arthrose, l ostéoporose, le mal de dos et les rhumatismes des parties molles sont les affections rhumatismales les plus fréquentes. En tout, il existe près de 200 tableaux cliniques. Le rhumatisme peut affecter le dos, les articulations, les os ou les parties molles. Pour toute information sur des affections rhumatismales ainsi que sur les médicaments, la protection des articulations, les moyens auxiliaires et les possibilités de prévention, n hésitez pas à vous adresser à la Ligue suisse contre le rhumatisme tél. 044 487 40 00, info@rheumaliga.ch, www.rheumaliga.ch. Les médicaments contre l ostéoporose Liste des principaux médicaments disponibles en Suisse Bibliographie La Ligue suisse contre le rhumatisme Adresses utiles Impressum 37 51 55 56 58 59

4 Introduction Pour traiter ces maladies rhumatismales, il existe une multitude de médicaments reposant sur des mécanismes d action variés. Voici un aperçu des médicaments actuellement utilisés contre le rhumatisme. Il est évident que l énumération de tous les médicaments disponibles en Suisse dépasserait le cadre de ce fascicule. Pour cette raison, nous nous limiterons aux chefs de file de chaque famille de médicaments. Les antirhumatismaux doivent être prescrits par un médecin. Les médicaments utilisés pour traiter les maladies rhumatismales nécessitent une prescription médicale. Une bonne communication entre le patient et le médecin est primordiale. Il est donc conseillé de respecter les règles suivantes: Informer le médecin de toute prise médicamenteuse (y compris les préparations de médecine alternative). Communiquer au médecin les maladies connues et surtout les éventuelles réactions allergiques aux médicaments. Respecter strictement le protocole de la prise médicamenteuse prescrit par le médecin. En cas de prise de plusieurs médicaments, une carte de posologie est utile. Informer le médecin de tout effet secondaire consécutif aux médicaments absorbés. Par ailleurs, les notices médicamenteuses décrivent quelques effets secondaires possibles. Il est conseillé de ne jamais arrêter un médicament de sa propre initiative. Les conséquences peuvent en être très dangereuses, notamment lorsqu il s agit de préparations antirhumatismales à base de cortisone. Certains médicaments antirhumatismaux (par exemple les traitements de fond) ont un délai d action pouvant aller jusqu à trois mois. Ne jamais laisser des médicaments à la portée des enfants! Demander l avis du médecin en cas d incertitudes ou de problèmes. En respectant ces règles, on évite de nombreux problèmes liés aux médicaments antirhumatismaux. Toutefois, il faut savoir que tout médicament peut présenter des effets secondaires indésirables. Les plus importants sont décrits dans la notice du médicament. En outre, il est important d établir une relation de confiance avec son médecin, afin de pouvoir

Les antalgiques médicaments contre la douleur 6 introduction 7 lui parler en cas de doute sur la médication prescrite. Une bonne collaboration avec le médecin est importante. Dans les chapitres ci-après, les différents médicaments antirhumatismaux sont décrits de manière détaillée. Définition des antalgiques Les antalgiques calment la douleur, sans influencer le processus inflammatoire. Ainsi, ces médicaments sont souvent indiqués pour traiter les maladies rhumatismales qui engendrent des douleurs sans inflammation générale (par exemple rhumatismes des parties molles, arthrose, etc.). On distingue deux groupes d antalgiques: ceux à base d opiacés (morphine) dénommés «antalgiques majeurs»; les autres portent le nom «antalgiques mineurs»; ils sont donc moins puissants. Les antalgiques mineurs les plus connus sont les préparations contenant du paracétamol (par exemple Tylenol, Dafalgan, Panadol ), dont certaines sont disponibles sans ordonnance. Parmi les antalgiques majeurs les plus connus, on trouve notamment Tramal, Valoron, Fortalgesic, Pethidin, MST, Oxycontin, Palladon, Durogesic, Targin, Transtec, pour n en citer que quelques-uns (voir index). Il existe également de nombreux médicaments combinant paracétamol et codéine (famille des opiacés) ou paracétamol et tramadol. Cette combinaison de médicaments est indiquée dans les cas de douleurs plus importantes et ne génère que peu d effets secondaires. Le Co-Dafalgan, le Treuphadol plus et le Zaldiar sont tous trois des représentants de ce groupe, qui comprend d autres médicaments (voir liste). Quand et comment les antalgiques sont-ils utilisés? Les antalgiques sont une réponse à la douleur sous toutes ses formes. Comme les maladies rhumatismales sont très souvent accompagnées de douleurs, les antalgiques sont fréquemment prescrits. Particulièrement en cas de maladie rhumatismale non inflammatoire, ils sont, dans de nombreux cas, le premier choix. A titre d exemple il faut citer les maux de dos, les maladies

8 Les antalgiques rhumatismales des parties molles (épicondylite, tendinites), la fibromyalgie, les douleurs musculaires et l arthrose. Ils sont également indiqués pour traiter les douleurs dentaires, les maux de tête, les douleurs postopératoires, les douleurs accompagnant certaines maladies cancéreuses et de nombreux états douloureux. Il faut savoir que les antalgiques n ont pas d effet anti-inflammatoire. Toutefois, ils peuvent être associés à des médicaments anti-inflammatoires (cf. médicaments antirhumatismaux stéroïdiens et non stéroïdiens, traitements de fond), s ils ne sont pas assez efficaces pour traiter des maladies rhumatismales inflammatoires (par exemple polyarthrite rhumatoïde ou maladie de Bechterew). Lors de douleurs de faible intensité, les préparations contenant du paracétamol sont efficaces (par exemple Dafalgan, Tylenol, Panadol, Zolben, Treuphadol ). Les douleurs de moyenne intensité sont souvent traitées par une combinaison médicamenteuse contenant à la fois du paracétamol et de la codéine ou du paracétamol et du tramadol (par exemple Treuphadol plus, Co-Dafalgan, Codol, Zaldiar, etc.). Les opiacés comme Tramal, MST, Valoron, Pethidin, Fortalgesic, Oxycontin, Palladon, Duroge sic, Targin, Transtec, etc. sont prescrits en cas de douleurs importantes. Les antalgiques sont disponibles sous forme de comprimés, suppositoires et injections. Les effets secondaires Les antalgiques qui contiennent du paracétamol sont habituellement bien tolérés. Les réactions allergiques sont rares. Ils n ont, par ailleurs, que très peu d effets secondaires sur le tube digestif, contrairement aux anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS) (voir ci-après dans le texte). Il faut savoir que des atteintes hépatiques peuvent survenir avec l ingestion de quantités importantes de paracétamol (à partir de 4 grammes par jour). Les opiacés déclenchent parfois les phénomènes suivants: constipation, vertiges, nausées, fatigue. Les troubles respiratoires sont l apanage de doses très élevées. Pris conformément à la prescription, ils n entraînent que rarement une dépendance (addiction). L arrêt brutal du traitement peut occasionner l installation d un «état de manque» physique. A savoir: Les opiacés entraînent parfois une somnolence et peuvent ainsi diminuer les facultés des conducteurs. Ils peuvent également être risqués dans certaines activités professionnelles. Si cela vous concerne, discutez-en avec votre médecin.

Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) 10 Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens 11 Définition des AINS Les AINS bloquent les cyclooxyénases (COX) qui sont des enzymes permettant la production des prostaglandines, lesquelles jouent un rôle important lors des états inflamma toires. Les prostaglandines ont également les propriétés suivantes: elles protègent la muqueuse gastrique elles sont impliquées dans le processus de la coagulation sanguine (agrégation des plaquettes sanguines; plaquettes sanguines = thrombocytes) elles favorisent la vascularisation sanguine rénale. Pour le traitement aux AINS, il est important de distinguer les deux formes de cyclooxygénases: la cyclooxygénase 1 (COX-1) produit les prostaglandines qui ont un effet protecteur sur l estomac et l intestin et qui assurent la fonction des plaquettes sanguines. La cyclooxygénase 2 (COX-2), elle, produit les prostaglandines qui sont impliquées dans les réactions inflammatoires. Les AINS traditionnels, par l inhibition simultanée des COX-1 et COX-2, peuvent entraîner des effets secondaires indésirables du fait de la fonction citée plus haut de la prostaglandine. Ces effets se manifestent principalement au niveau de la muqueuse de l estomac (ulcères gastro-intestinaux, hémorragies). Une augmentation de la tendance hémorragique peut survenir suite à la diminution du processus de la coagulation sanguine. De plus, des troubles vasculaires rénaux se traduisant par une rétention d eau dans les tissus (surtout dans les jambes), une hypertension artérielle et plus rarement une insuffisance rénale peuvent également être observés. Les AINS inhibent les inflammations. Depuis 1999, les AINS inhibiteurs sélectifs de la COX-2 sont sur le marché. Ces médicaments agissent en inhibant de manière sélective les réactions inflammatoires et exercent moins d effets négatifs sur le tube digestif et les plaquettes sanguines. Les inhibiteurs COX-2 bloquent les prostaglandines en rapport avec l inflammation et respectent le circuit des «bonnes» prostaglandines. Mais les AINS augmentent également le risque d affections cardiovasculaires (infarctus du myocarde, attaques cérébrales). C est pourquoi les médicaments Vioxx et Bextra ont été retirés du marché en 2004. Encore disponibles sur le marché, Celebrex et Arcoxia doivent être utilisés avec précaution. Voici les personnes à risque: personnes âgées (au-dessus de 65 ans) présentant des maladies cardio-vasculaires ou des antécédents d ulcères gastroduodénaux. patients traités par une association d AINS et de corticoïdes patients prenant plus d un médicament antirhumatismal non stéroïdien Par conséquent, la prescription de ces médicaments nécessite une certaine prudence, surtout s ils sont administrés à long terme. Sachant, par ailleurs, que le rôle de la COX-1 est aussi important que celui de la COX-2 dans l irrigation sanguine rénale, l inhibition sélective COX-2 peut entraîner des effets non souhaités sur les reins, comme décrit plus haut dans le texte. Quand et comment les AINS sont-ils utilisés? L éventail des indications des AINS est étendu. Ils représentent les médicaments les plus fréquemment prescrits dans le monde. En rhumatologie, on utilise leurs propriétés suivantes: atténuer l inflammation et calmer les douleurs de toutes les maladies inflammatoires. Les maladies types sont les affections suivantes: toute forme d arthrite, notamment la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Bechterew, les tendinites, l inflammation des bourses et d autres parties molles

Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens 13 ainsi que l arthrose en poussée congestive. Ces médicaments sont également utilisés pour apaiser les douleurs non inflammatoires, par exemple quand l efficacité des antalgiques traditionnels est insuffisante. Ils sont également indiqués en postopératoire (par exemple prothèse de hanche, stomatologie), car en plus de calmer la douleur, ils diminuent les œdèmes dans les régions enflammées. Les effets secondaires Non spécifiques et bénins sont digestifs: nausées, ballonnements, douleurs abdominales, diarrhée, constipation. Spécifiques (et potentiellement dangereux) au niveau digestif: ulcères gastro-duodénaux, hémorragies digestives. Risque hémorragique augmenté. Pathologies rénales et hépatiques. Hypertension artérielle. Risque accru d infarctus du myocarde et d attaque cérébrale. Rétention d eau (surtout au niveau des jambes). Réactions allergiques. (Rarement) vertiges et problèmes de concentration. A savoir: Les effets secondaires gastrointestinaux (ulcères et hémorragies) peuvent être atténués par la prise des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 Celebrex et Arcoxia. Certains protecteurs gastriques comme notamment Antra, Agopton, Cytotec, Nexium, Pantozol, Pariet, Zurcal, peuvent également prévenir ces effets secondaires. Les inhibiteurs des COX-2 n influencent pas la coagulation sanguine. Les patients qui prennent de l aspirine ou d autres médicaments qui inhibent l action des plaquettes sanguines, doivent continuer en parallèle l absorption de ceux-ci. Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 et certains AINS augmentent le risque d attaque cérébrale et d infarctus du myocarde, s ils sont pris au long cours. Ils doivent donc être prescrits avec précaution et, dans la mesure du possible, pendant une durée limitée. Les inhibiteurs de la COX-2 sont également susceptibles d entraîner des troubles rénaux. Les facteurs de risque rendant le terrain propice aux effets secondaires sont: âge supérieur à 65 ans, traitement de longue durée, maladie cardio-vasculaire concomitante, prise simultanée de corticoïdes ou de plusieurs AINS.

Les médicaments antirhumatismaux stéroïdiens corticoïdes ou glucocorticoïdes 14 Les médicaments ANTIRHUMA TISMAUX stéroïdiens 15 Définition des médicaments antirhumatismaux stéroïdiens La cortisone est une hormone de notre corps qui est indispensable; elle est synthétisée par les glandes surrénales. Substance naturelle, la cortisone a une multitude de propriétés. Elle gère certaines phases du métabolisme des lipides, des protéines et des minéraux. Elle règle de nombreux processus essentiels du système immunitaire, elle est surtout indispensable à l organisation des défenses du corps contre certaines agressions extérieures; c est pour cette raison que la cortisone est également désignée comme «hormone du stress». La cortisone agit le plus rapidement contre les inflammations. La cortisone naturelle présente dans le corps et les corticoïdes de synthèse (par exemple Prednisone, Calcort et Spiricort ), de par leur efficacité et leur rapidité d action, sont en pratique les options thérapeutiques en cas de risque vital (crise d asthme sévère, graves maladies rhumato-immunologiques comme la vascularité ou le lupus érythémateux disséminé). De par leurs effets secondaires potentiels, les corticoïdes sont l objet de multiples préjugés. Ces derniers se réfèrent au temps où ces médicaments étaient utilisés à hautes doses et à long terme, sans remise en question, ni modulation. Utilisés de manière critique et à doses minimales efficaces, ils sont indiqués voire indispensables dans le traitement d un grand nombre de maladies rhumatismales. Quand et comment les corticoïdes sont-ils utilisés? Les corticoïdes sont utilisés en cas de maladies rhumatismales inflammatoires, quand l efficacité des AINS traditionnels est insuffisante; ceci est surtout le cas lors de maladies comme la polyarthrite rhumatoïde, l arthrite psoriasique, l arthrite réactive, l arthrose en poussée congestive grave, le lupus érythémateux disséminé et d autres collagénoses. Ils sont administrés en cure courte jusqu à ce que les traitements de fond (voir plus loin dans le texte), qui sont davantage indiqués à long terme, agissent suffisamment. Les poussées inflammatoires importantes en sont une autre indication. En cas de polymyalgia rheumatica (un rhumatisme inflammatoire qui est accompagné de vives douleurs au niveau des épaules et des hanches), seuls les corticoïdes sont efficaces. Par ailleurs, ceux-ci sont souvent indispensables en cas de graves maladies immunologiques atteignant les vaisseaux sanguins (vasculites), le cœur, les reins ou le système nerveux. Toutes ces maladies sont traitées par des corticoïdes; ceci quotidienne ment et en général le matin, en une dose, sous forme de comprimés (rarement sous forme de perfusion). Si ces médicaments sont utilisés à long terme, une dose inférieure à 7,5 mg de Prednisone est souhaitable, ce qui permet de réduire les effets secondaires de manière importante. Il existe depuis peu une préparation à base de cortisone (Lodotra) qui doit être prise vers 22h pour obtenir un effet maximal le lendemain matin. Ce médicament n a pas plus d effets secondaires que les préparations classiques à la cortisone. Une autre utilisation fréquente de la cortisone est le traitement des inflammations localisées (par exemple arthrose en poussée congestive d une articulation, arthrite d une ou de quelques articulations, tendinites, inflammations des bourses séreuses,). Dans ces cas, le médicament est administré de manière locale, en injection (infiltration) dans l articulation ou les parties molles concernées (tendons, bourses, muscles). Cette forme d administration n entraîne que rarement des effets secondaires généraux.

Les traitements de fond 16 Les médicaments ANTIRHUMA TISMAUX stéroïdiens 17 Les effets secondaires En général, les effets secondaires décrits ci-dessous surviennent surtout dans les cas où les corticoïdes sont pris à long terme (plus de 2 mois) à des doses supérieures à 7,5 mg de Prednisone par jour: Augmentation de l appétit et par conséquent prise de poids (particulièrement au niveau du visage et du tronc). Rétention d eau dans les tissus (surtout dans les jambes). Risque infectieux. Acné. Hyperglycémie, diabète. Hypertension artérielle. Tension oculaire élevée. Opacification du cristallin (cataracte). Peau plus fine et fragile. Fragilité osseuse (ostéoporose). Pour prévenir l ostéoporose en cas de traitement de longue durée à base de cortisone, les compléments suivants sont efficaces: activité physique, calcium, vitamine D, traitement hormonal substitutif chez les femmes en postménopause, éventuellement certains médicaments spécifiques comme Actonel, Fosamax, Evista, Bonviva, Aclasta, Forsteo ou Prolia (voir également chapitre médicaments contre l ostéoporose). A savoir: Le traitement par des médicaments glucocorticoïdes, prescrits sur plusieurs semaines, ne doit pas être arrêté brutalement du jour au lendemain. Une diminution des doses ou l arrêt du traitement se font en accord avec le médecin traitant. Toute modification des doses de cortisone nécessite l accord du médecin. En général, les corticoïdes sont pris une fois par jour, le matin. Il est conseillé de ne pas changer ce protocole de sa propre initiative. Définition des traitements de fond Les traitements de fond bloquent le processus inflammatoire. Ils sont utilisés pour traiter les maladies inflammatoires secondaires à un trouble immunitaire, par exemple la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé ou les vasculites (inflammations des vaisseaux sanguins). En freinant l évolution de la maladie, les traitements de fond permettent d éviter des lésions structurelles causées par la maladie. Souvent, grâce à ces médicaments, l évolution de celle-ci peut même être stoppée. Lors d une polyarthrite rhumatoïde, par exemple, ils permettent, en inhibant l inflammation, de réduire la douleur et de diminuer voire d éviter la survenue d une lésion articulaire. Ainsi, contrairement aux médicaments antirhumatismaux traitant les symptômes, tels que les antalgiques et les AINS, les traitements de fond ont une incidence sur l évolution de la maladie. Leur effet anti-inflammatoire ressemble à celui des corticoïdes, mais ils sont mieux tolérés que ces derniers. L inconvénient d une majorité de ces traitements de fond réside dans le fait que leur délai d action est souvent de plusieurs semaines voire de quelques mois. En les administrant de manière ciblée, la prise des traitements de fond peut diminuer la nécessité d avoir recours aux cor ticoïdes; souvent, la prescription de ces derniers peut même être évitée. Classification des traitements de fond On distingue d une part les traitements de fond de synthèse conventionnels comme le méthorexate, Arava, Salazopyrin EN, Plaquenil, Imurek, Sandimmun, CellCept, Myfortic ou Endoxan, qui agissent sur le métabolisme cellulaire, et d autre part les traitements de fond d origine biotechno logique, appelés biothérapies. Parmi ces derniers, disponibles depuis peu, on compte Enbrel, Remicade, Humira, Simponi, Cimzia, MabThera, Orencia

18 Les traitements de fond Les traitements de fond 19 et Actemra. Il s agit de substances protéiques, qui agissent sur le processus inflammatoire de manière ciblée. Les biothérapies coûtent beaucoup plus cher que les traitements de fond conventionnels; aussi, il est nécessaire de faire une demande de garantie de paiement préalable auprès de la caissemaladie. Quand et comment les traitements de fond sont-ils utilisés? Les traitements de fond sont utilisés en cas de maladies rhumatismales inflammatoires secondaires à un trouble du système immunitaire. Ils sont le plus souvent utilisés lors de maladies articulaires inflammatoires, par exemple la polyarthrite rhumatoïde ou l arthrite psoriasique (inflammation articulaire chez les patients atteints de psoriasis). Par ailleurs, les traitements de fond sont administrés en cas de collagénoses (maladies inflammatoires du tissu conjonctif) telles que le lupus érythémateux disséminé et les vasculites (inflammations des vaisseaux sanguins). En général, on se sert d un traitement de fond quand l aspect inflammatoire de la maladie a atteint un degré qui fait craindre des lésions structurelles dues à l inflammation, et quand la prise de corticoïdes à long terme (exerçant des effets secondaires) doit être évitée. Les traitements de fond souvent utilisés Le méthotrexate Sa très bonne efficacité, son ex cellente tolérance et son utilisation fréquente font actuellement du méthotrexate le traitement de fond de référence. A l origine uniquement administré pour soigner certains cancers, le méthotrexate est utilisé, en rhumatologie, à des doses beaucoup plus faibles. Ainsi, les effets secondaires rencontrés lors des traitements de cancers sont faibles. Le méthotrexate est un traitement de fond de synthèse. Au début du traitement, le méthotrexate est en général administré une fois par semaine, en injection sous-cutanée ou intramusculaire. Le médicament peut également être pris une fois par semaine sous forme de comprimés (4 à 10 comprimés en une fois); l inconvénient de cette forme d administration est que l organisme ne peut absorber qu une partie de cette dose à travers la barrière intestinale; cette dose varie d un patient à l autre (30 à 80 %). Pour une tolérance maximale, il est préférable d associer le médicament à l acide folique (Folvite ou Acidum folicum ). Comme, dans de rares cas, le méthotrexate cause des troubles de l hématopoïèse et de la fonction hépatique, des contrôles réguliers à l aide d examens sanguins sont indispensables. Les effets secondaires les plus fréquents sont les suivants: malaise consécutif à l injection ou à la prise des comprimés, légère chute de cheveux (passant généralement inaperçue). L inflammation pulmonaire causée par le méthotrexate est rarissime; néanmoins, l apparition d une toux, d une difficulté à respirer ou d une fièvre impose une consultation médicale en urgence. Dès l arrêt du méthotrexate, cette inflammation disparaît toujours sans laisser de séquelles. Le délai d action du méthotrexate est de 6 à 8 semaines. En attendant son action, on peut avoir recours à des préparations à base de cortisone. Souvent, le méthotrexate permet d arrêter l évolution de la maladie et d éviter la prise d autres médicaments. De même que les autres traitements de fond, il n est efficace que pendant la période où il est administré. Ainsi, ses effets bénéfiques ne vont pas au-delà de la période d absorption. Il peut,

Les traitements de fond 21 Le Plaquenil (Hydroxychloroquine) Autrefois utilisé à titre préventif et thérapeutique contre le paludisme, ce médicament de base dénommé Plaquenil est aujourd hui surtout administré pour soigner les collagénocependant, être pris à long terme sans perdre de son efficacité. Des contrôles réguliers permettent, en général, d éviter toute complication; certains patients suivent ce traitement durant de nombreuses années. Attention: Le méthotrexate peut engendrer des malformations congénitales; pour cette raison, les femmes qui souhaitent un enfant doivent arrêter le médicament trois mois avant d envisager une grossesse. Les contre-indications sont les suivantes: grossesse, allaitement, maladies rénales ou hépatiques graves, alcoolisme. L Arava (Leflunomide) Ce traitement de fond de synthèse, comparable au méthotrexate, est surtout indiqué en cas d arthrite. La posologie recommandée est d un comprimé par jour. L Arava est bien toléré; les effets secondaires, quand ils ont lieu, entraînent en particulier une augmentation de la fréquence des selles et une faible chute de cheveux (passant généralement inaperçue). Comme ce médicament provoque, dans de rares cas, des troubles de l hématopoïèse et de la fonction hépatique, la surveillance du traitement nécessite également des bilans sanguins réguliers. L effet de l Arava est comparable à celui du méthotrexate, mais il produit son effet au plus tôt au bout de 4 à 6 semaines. Quant à l administration à long terme et aux précautions à prendre, l Arava n est guère différent du méthotrexate. Le traitement doit être arrêté au moins 6 mois avant une grossesse désirée. La longue demi-vie de ce médicament impose éventuellement une procédure de «lavage» particulière. La Salazopyrin EN (Sulfasalazine) Il s agit d un traitement de fond de synthèse qui est également utilisé en cas d arthrite ou d atteintes inflammatoires du tube digestif; il est administré sous forme de comprimés (4 à 6 comprimés par jour). Puisque, en début de traitement, cette dose peut occasionnellement provoquer des nausées et des céphalées, il est conseillé de commencer le traitement par une faible dose et de l augmenter au fur et à mesure. Un traitement par Salazopyrin EN nécessite également des bilans sanguins réguliers. L apparition de fièvre ou de douleurs pharyngées est très rare; dans ce cas, une consultation immédiate chez le médecin s impose. La Salazopyrin est moins puissante que le méthotrexate, et son délai d action est de 2 à 3 mois. La grossesse et l allaitement ne représentent pas de contre indication.

22 Les traitements de fond Les traitements de fond 23 ses (maladies inflammatoires du tissu conjonctif, par exemple le lupus érythémateux disséminé) et la polyarthrite rhumatoïde. Le Plaquenil est bien toléré. Le traitement ne nécessite pas de contrôles sanguins réguliers. On conseille simplement un examen ophtalmologique annuel: dans de rares cas, il peut provoquer des dépôts de pigments au niveau de la rétine, qui, dépistés précocement, n ont aucune incidence sur la vision. En cas de collagénoses, le Plaquenil est très efficace. Utilisé seul lors de polyarthrite rhumatoïde, son efficacité est souvent insuffisante; de ce fait, il est aujourd hui presque toujours associé à d autres traitements de fond. La grossesse et l allaitement ne sont pas des contre-indications. Inhibiteurs du TNF L Enbrel (Etanercerpt), le Remicade (Infliximab), l Humira (Adalimumab), le Simponi (Golimu mab) et le Cimzia (Certolizumab) sont des inhibiteurs du TNF et appartiennent à ce titre aux biothérapies, une nouvelle famille de médicaments issus de la biotechnologie. Dans les articulations comme dans le reste du corps, ils désac tivent, de manière très précise le TNFα (tumor necrosis factor alpha), un des plus importants trans metteurs de l inflammation et per mettent ainsi d endiguer le processus inflammatoire. Les inhibiteurs TNFα sont utilisés pour traiter différents types d arthrite, notamment la polyarthrite rhumatoïde, l arthrite psoriasique et la maladie de Bechterew. Ils servent également à traiter certaines affections inflammatoires du tube digestif, le psoriasis cutané et d autres maladies inflammatoires. Chez un grand nombre de patients, les inhibiteurs TNFα permettent de diminuer l inflammation de manière importante, notamment chez les personnes qui réagissent insuffisamment aux traitements de fond de synthèse traditionnels. Le processus de destruction des articulations peut être retardé voire arrêté. Les grands avantages de ces médicaments sont leur rapidité d action et leur grande tolérance. Parfois, les douleurs articulaires s estompent déjà au bout de quelques jours. Chez les patients dont le bilan sanguin révèle une inflammation importante, les troubles dus à l inflammation, tels que fatigue et épuisement, disparaissent souvent avec une rapidité étonnante. Hélas, ces médicaments comportent également quelques risques: les infections sont plus fréquentes. Elles peuvent évoluer de manière atypique et avec plus de complications; une ancienne tuberculose peut se réactiver. Les coûts de ces médicaments sont très élevés, de 15 à 30 000 francs par an. En raison de ce coût et des risques décrits, les inhibiteurs du TNFα devraient être réservés aux patients réagissant insuffisamment aux traitements traditionnels ou qui ne les tolèrent pas. Enbrel est administré une fois par semaine en injection sous cutanée, Humira une fois toutes les deux semaines, Cimzia une fois toutes les 2 ou 4 semaines et Simponi une fois par mois. Les patients peuvent facilement effectuer eux-mêmes ces injections. Les effets secondaires les plus fréquents (chez un tiers des patients) sont des réactions cutanées au site d injection; elles sont comparables à des piqûres d insectes. Cependant, ces ré actions disparaissent souvent au cours du traitement. Le Remicade est administré toutes les 6 à 8 semaines sous la forme d une perfusion d une à deux heures; en début de traitement, les intervalles entre les perfusions sont plus courts (2 e perfusion: après 2 semaines; 3 e perfusion: 6 se maines après la 1 re perfusion). Les effets secondaires perçus

24 Les traitements de fond Les traitements de fond 25 pendant la perfusion ressemblent à des réactions allergiques (rougeur, oppression thoracique, respiration difficile, etc.). Pour cette raison, la perfusion doit être constamment surveillée. Mais les réactions aux perfusions sont rares. Tous les inhibiteurs du TNFα peuvent être associés au méthotrexate ou à d autres traitements de fond conventionnels; ce faisant, l efficacité du traitement est améliorée. MabThera (Rituximab) Le MabThera (Rituximab) est un anticorps composé d une substance protéique issue de la biotechnologie. Il cible les lymphocytes B, qui produisent notamment des anticorps tels que le facteur rhumatoïde. MabThera est utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et d autres maladies auto-immunes. Administré en perfusion, ses effets apparaissent très lentement mais peuvent durer entre six mois et un an, voire encore plus longtemps. Il est recommandé d associer MabThera avec le méthotrexate ou avec d autres traitements de fond de synthèse. Il est bien toléré, les patients ne présentant que rarement des réactions suite à la perfusion. L Orencia (Abatacept) L Orencia est une protéine issue de la biotechnologie. Il a la propriété de se lier à la surface de certaines cellules immunitaires et, de ce fait, d inhiber l activation des lymphocytes T, des acteurs majeurs du processus inflammatoire. L Orencia est indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Il est administré sous la forme d une perfusion d une demi-heure, les trois premières fois toutes les deux semaines, puis toutes les quatre semaines. L Orencia existe aussi depuis peu sous forme injectable que le patient peut lui-même s administrer en sous-cutané une fois par semaine. Son action se manifeste au bout d un à deux mois. L Orencia est admi nistré en monothérapie ou en combinaison avec des traitements de fond de synthèse. Il est bien toléré, les patients ne présentant que rarement des réactions suite à la perfusion. L Actemra (Tocilizumab) L Actemra est un anticorps issu de la biotechnologie inhibant le récepteur de l interleukine 6, l un des principaux transmetteurs de l inflammation. En entraînant une diminution de l activité de l interleukine 6, il permet de réduire l inflammation des articulations et de limiter les conséquences systémiques (inflammation dans le sang). L Actemra est utilisé pour traiter la polyarthrite rhumatoïde et d autres affections inflammatoires. Il est administré sous la forme d une perfusion d une heure, dans la plupart des cas toutes les quatre semaines. Le médicament agit très rapidement sur l inflammation systémique (dans le sang), alors que le délai d action sur les articulations est d environ deux mois. Il est bien toléré, les patients ne présentant que rarement des réactions suite à la perfusion. Dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, l Actemra peut être administré seul ou associé à des traitements de fond de synthèse. Le Sandimmun (Cyclosporine A) Le Sandimmun a été développé pour les transplantations afin d éviter les rejets; on l utilise, par exemple, chez les patients ayant subi une greffe de rein. Dans le traitement des rhumatismes, il est prescrit en cas de collagénoses et de vasculites, accompagnées d une atteinte inflammatoire de certains organes; ceci est le cas lors d inflammations rénales ou oculaires. Le Sandimmun est un traitement de fond de synthèse qui se prend deux fois par jour sous forme de capsules. Son action s installe déjà

26 Les traitements de fond Les traitements de fond 27 au bout de quelques semaines. Les effets secondaires apparaissent sous la forme d une hyperpilosité, d un œdème gingival, de troubles de la fonction rénale ainsi que d hypertension. Les deux derniers effets secondaires nécessitent des contrôles réguliers du traitement à l aide de bilans sanguins et de la surveillance de la tension artérielle. L Imurek (Azathioprine) L Imurek représente également un médicament classique de la médecine de transplantation. En rhumatologie, ce traitement de fond de synthèse est essentiellement utilisé lors de collagénoses (maladies du tissu conjonctif) et de vasculites (maladies accompagnées d inflammations des vaisseaux sanguins); il est rarement administré pour soigner des inflammations articulaires. L Imurek est administré trois fois par jour sous forme de comprimés. Le médicament a un effet différé, souvent au bout de trois mois. Parfois, il cause des effets secondaires à type de nausées légères, de troubles de l hématopoïèse et d inflammation hépatique. Le traitement nécessite des bilans sanguins et urinaires réguliers. Le CellCept / le Myfortic (Mycophénolate mofétil / Mycophénolate) Le CellCept et le Myfortic inhibent la prolifération des lymphocytes B et T et bloquent leur migration vers les sites inflammatoires. Ils sont principalement utilisés dans le cadre de la médecine de transplantation. En rhu matologie, ils sont avant tout indiqués en cas d inflammation rénale (p. ex. lupus érythémateux), d inflammation des vaisseaux sanguins ou d inflammation oculaire. Ces deux traitements de base de synthèse sont administrés deux fois par jour sous forme de comprimés. S ils ont un effet inhibiteur immédiat sur le système immunitaire, l action sur l inflammation des organes est différée. Les principaux effets secondaires sont des troubles gastro-intestinaux et une prédisposition accrue aux infections. Les médicaments de base ont une influence positive sur le cours de la maladie. L Endoxan (Cyclophosphamide) Ce traitement de base de synthèse freine le système immunitaire de manière importante. Il est essentiellement utilisé dans le traitement des collagénoses (maladies du tissu conjonctif) et des vasculites (maladies accompagnées d inflammations des vaisseaux sanguins); ceci dans le cas où un organe est atteint de manière irréversible. Une fois la maladie contrôlée, l Endoxan est souvent remplacé par des traitements de fond moins puissants. Sous forme de comprimés, l Endoxan est administré quotidiennement; en perfusion, le rythme est, dans la plupart des cas, d une fois par mois. Le médicament a un effet plutôt rapide, c est-à-dire au bout de quelques semaines. Ses effets secondaires les plus importants sont des troubles de l hématopoïèse et une prédisposition élevée aux infections. La prise de ce médicament à long terme peut induire une stérilité, aussi bien chez l homme que chez la femme. Pour éviter l apparition de certaines infections, l Endoxan est souvent associé à un antibiotique: le Bactrim. Le traitement nécessite également des contrôles fréquents reposant sur des bilans sanguins.

Les médicaments de base: Tableau récapitulatif Médicaments Délai d action Dose Grossesse possible Prédisposition aux infections Effets secondaires Méthotrexate 6 8 semaines 7,5 30 mg par semaine non légèrement élevée troubles du transit; modification de la peau et des muqueuses; légère chute de cheveux; rares inflam mations hépatiques et pulmonaires; troubles de l hématopoïèse Arava (Leflunomide) 4 6 semaines 10 20 mg par jour non légèrement élevée diarrhée; légère chute de cheveux; rares inflammations hépatiques et pulmonaires; troubles de l hématopoïèse; hypertension Salazopyrin EN (Sulfasalazine) 2 3 mois 2000 3000 mg par jour oui non troubles du transit; allergies cutanées, troubles de l hématopoïèse Plaquenil (Hydroxychloroquin) 3 4 mois 200 400 mg par jour oui non réaction de photosensibilisation (peau et yeux); rares lésions de la rétine Enbrel (Etanercept) plusieurs jours à plusieurs semaines 50 mg 1 fois par semaine non élevée réactions cutanées au point d injection Remicade (Infliximab) plusieurs jours à plusieurs semaines perfusions toutes les 6 8 semaines; plus souvent au début non élevée réactions aux perfusions rares Humira (Adalimumab) plusieurs jours à plusieurs semaines 40 mg toutes les 2 semaines non élevée réactions cutanées au point d injection Simponi (Golimumab) plusieurs jours à plusieurs semaines 50 mg par mois non élevée réactions cutanées au point d injection Cimzia (Certolizumab) plusieurs jours à plusieurs semaines 200 mg toutes les 2 semaines ou 400 mg toutes les 4 semaines; au début, des doses plus fortes non élevée réactions cutanées au point d injection, infections fréquentes MabThera (Rituximab) 1 3 mois 2 perfusions à 1000 mg non légèrement élevée réactions aux perfusions rares Orencia (Abatacept) plusieurs semaines perfusions toutes les 4 semaines, plus souvent au début ou injection sous-cutanée 1 fois par semaine non légèrement élevée réactions aux perfusions rares Actemra (Tocilizumab) plusieurs semaines perfusions toutes les 4 semaines non légèrement élevée réactions aux perfusions rares Sandimmun (Cyclosporine A) 1 3 mois 100 300 mg par jour oui légèrement élevée troubles du transit; hyperpilosité; œdèmes des gencives, hypertension; trouble de la fonction rénale Imurek (Azathioprine) 2 3 mois 50 150 mg par jour oui légèrement élevée troubles du transit et de l hématopoïèse; inflammation hépatique CellCept / Myfortic (Myco phéno latemofétil / Mycophénolate) 1 4 semaines 500 1500 mg par jour non élevée troubles du transit Endoxan (Cyclophosphamide) 1 4 semaines 50 150 mg par jour non très élevée troubles du transit et de l hématopoïèse; chute de cheveux; inflammation urinaire vésicale; stérilité

30 Les traitements de fond Les traitements de fond 31 Auto-injection de médicaments Certains médicaments doivent être injectés sous la peau. Ces injections dites sous-cutanées peuvent être pratiquées par des proches du patient, voire par le patient lui-même, ce qui lui confère une grande indépendance, et lui permet notamment de voyager plus librement. Ainsi, il existe pour la plupart des préparations des seringues préremplies ou des stylos, spécialement conçus pour les personnes à fonction digitale réduite. De même, il existe des dispositifs permettant d enlever facilement le capuchon de la seringue. En règle générale, les patients apprennent sans difficulté à s administrer leur médicament et dans la mesure où l injection est faite correctement, il n y a aucune complication à craindre. Si les patients éprouvent souvent une certaine anxiété au début, ils la surmontent rapidement dans la plupart des cas, après avoir reçu des instructions appropriées, insistant notamment sur l importance de faire pénétrer l aiguille rapidement dans la peau. Voici quelques-uns des médicaments qui se prêtent à l auto-injection: méthotrexate Enbrel Humira Simponi Cimzia Forsteo Orenica Instructions pour l autoinjection: Préparation de l auto-injection 1. Laissez le produit se réchauffer à température ambiante. 2. Lavez-vous les mains à l eau et au savon. Choix et préparation du point d injection 1. Sont appropriés comme points d injection la peau du ventre (sauf nombril) et les cuisses. Il est conseillé de changer de site d injection à chaque admini stration. 2. Nettoyez le point d injection avec un tampon imbibé de désin fectant. Injection du médicament 1. Pincez la peau entre le pouce et l index pour former un pli. 2. Piquez l aiguille sur toute sa longueur légèrement de biais (45 ). 3. Relâchez la peau une fois l aiguille enfoncée. 4. Injectez le médicament. 5. Retirez l aiguille en conservant le même angle que lors de la piqûre. 6. Comprimez le point d injection à l aide d une compresse. Il est indispensable de jeter les aiguilles usagées dans un conteneur imperforable prévu à cet effet (en vente en pharmacie ou fourni avec le produit).

32 Les médicaments contre l arthrose chondroprotecteurs ou médicaments qui protègent le cartilage Définition des chondroprotecteurs Les articulations sont soumises à un processus de vieillissement et d usure. Le résultat de ce processus définit l arthrose. Les anti-arthrosiques sont administrés par voie orale ou par injection. On distingue deux formes de substances: celles à absorber (par exemple le sulfate de chondroïtine), et celles à injecter en intra-articulaire (par exemple les préparations à base d acide hyaluronique). Ces préparations, administrées en cures, ne produisent leur effet qu au bout de plusieurs semaines à mois. Les chondroprotecteurs ne possèdent pas d effet antalgique propre. Le sulfate de chondroïtine Définition du sulfate de chrondroïtine Le cartilage, composé de nombreuses substances, sert de couche protectrice en recouvrant les extrémités osseuses des articulations. Il comprend des cellules et une substance de base qui est fabriquée par ces cellules car ti lagineuses. Un des composants principaux de cette substance de base du cartilage est le sulfate de chondroïtine. Il retarde l activité des protéines qui dégradent le cartilage (= enzymes). L absorption L arthrose peut être accompagnée de douleurs et causer, selon l articulation concernée, un handicap. Heureusement, tout processus de vieillissement articulaire ne provoque pas de douleurs. Néanmoins, le rêve de l homme, selon lequel le vieillissement peut être évité ou tout au moins retardé, ne peut être réalisé que dans une certaine mesure: cet idéal pourrait être approché par le biais des chondroprotecteurs, médicaments qui activent le métabolisme du cartilage et en retardent la destruction. du sulfate de chondroïtine favorise la fabrication de cette substance de base; de plus, il rend le cartilage plus résistant. Le sulfate de chondroïtine est un produit naturel, extrait d animaux; soit de poissons (Condrosulf ), soit de poules (Structum ). Quand et comment le sulfate de chondroïtine est-il utilisé? Le Condrosulf est disponible en capsules, comprimés ou granulés solubles; le Structum en capsules. Un traitement par sulfate de chondroïtine n est efficace qu en présence d un cartilage «actif». Pour cette raison, il est impératif d administrer ces préparations surtout dans les premiers stades de l arthrose; ces médicaments sont

34 Les médicaments contre l arthrose Les médicaments contre l arthrose 35 également utiles chez les adolescents atteints de gonalgies dues à la croissance. Au bout de quelques semaines de traitement, le sulfate de chondroïtine a un effet antalgique, et parfois même entraîne une amélioration de la mobilité. Cependant, à ce jour, l arrêt de l évolution de la maladie n a pas été démontré. Plusieurs études scientifiques ont été menées sur ces questions de l action antalgique du sulfate de chondroïtine et de son influence sur l évolution de la lésion articulaire. Loin d être unanimes, les résultats sont parfois même contradictoires. Les traitements sont généralement bien tolérés, et si l ampleur de leur effet thérapeutique n a pas encore été déterminée, les résultats obtenus ont néanmoins été jugés probants par beaucoup de médecins et de patients. Les effets secondaires Le sulfate de chondroïtine est une substance physiologiquement fabriquée par le corps humain. Les effets secondaires dus à un traitement par Condrosulf ou Structum sont rarissimes; il s agit pour la plupart de troubles digestifs légers (diarrhée). A savoir: Le sulfate de chondroïtine ne produit ses effets bénéfiques qu au bout de quelques semaines. Pour cette raison, il est conseillé de suivre le traitement sur une durée minimale de 3 mois. Le Condrosulf et le Structum sont pris en charge par les caissesmaladie. Les préparations à base d acide hyaluronique L hyalurone, le sodium de l acide hyaluronique, est une molécule qui ressemble au sucre et qui porte également le nom de polysaccharide. Dans sa structure moléculaire, l hyalurone est représenté par une longue chaîne composée de nombreux maillons; il est un composant essentiel du liquide articulaire appelé «liquide synovial» (lubrifiant articulaire); l hyalurone est fabriqué par les cellules de la muqueuse articulaire (synoviale). Dans cet espace articulaire, il contribue à lubrifier l interface entre les deux surfaces cartilagineuses. La longueur des chaînes hyaluroniques influence les propriétés de lubrification (viscoélasticité). L hyalurone a, en plus, un effet anti-inflammatoire. Il s agit d une substance biologique très répandue dans le règne animal. Les préparations à base d acide hyaluronique ont un rôle de lubrifiant articulaire artificiel. Quand et comment les produits à base d acide hyaluronique sont-ils utilisés? Les produits à base d acide hyaluronique sont prioritairement administrés pour traiter l arthrose du genou, et plus rarement l arthrose de la hanche ou de la cheville. Le plus grand nombre d études scientifiques a été effectué chez des patients atteints d arthrose du genou. Le produit à base d acide hyaluronique est injecté dans l articulation atteinte. Un traitement par ces substances est en général indiqué si les mesures les plus simples restent inefficaces, et si une intervention chirurgicale ne s impose pas encore. Selon la préparation choisie, une cure comprend plusieurs injections, administrées à une semaine d intervalle. Si l effet thérapeutique ne s installe souvent qu au bout de quelques semaines, il peut persister plusieurs mois. Selon l évolution de l affection, une nouvelle série d injections peut être proposée quelques mois plus tard (8 à 12). L acide hyaluronique est un com posé important du liquide synovial. En Suisse, plusieurs préparations sont disponibles: Sinovial, Supla

Les médicaments contre l ostéoporose 36 Les médicaments contre l arthrose 37 syn, Synvisc et Ostenil. En Suisse, ces préparations ne sont pas prises en charge par l assurance de base (LAMAL). Le médecin a besoin d une formation spéciale pour les injections articulaires. Les effets secondaires Les préparations à base d acide hyaluronique sont, en général, bien tolérées. Les réactions d intolérance locale sont rares et se manifestent, par exemple, sous forme d inflamma tion articulaire qui s atténue au bout de quelques jours, sans laisser de séquelles. Le Synvisc et le Hyalgan contiennent des composants protéiques animaux qui peuvent provoquer des allergies. En principe, toute injection dans l articulation, indépendamment de la substance administrée, peut engendrer une infection ou un hématome ce qui est extrêmement rare. La technique d injection intra-articulaire est une question d expérience et requiert une formation particulière. Définition de l ostéoporose Pendant toute notre vie, notre os se détruit et se construit, ceci en parfait équilibre. L ostéoporose est le résultat d une destruction de l os qui est plus importante que sa construction. Plus la masse osseuse est réduite, plus l incidence de fracture est élevée. Tout traitement prophylactique ou thérapeutique vise en premier lieu à prévenir ces fractures. Le traitement de l ostéoporose comprend plusieurs modalités, les médicaments ne représentent qu une partie de l approche thérapeutique: Alimentation équilibrée, riche en calcium, vitamine D et protéines. Arrêt du tabac et modération de la consommation d alcool. Activité physique régulière. Prévention de chutes (mesures pour éviter les chutes). Médicaments. Le but principal de tout traitement contre l ostéoporose est la prévention des fractures. Les médicaments aident à retarder la raréfaction osseuse et favorisent la construction osseuse. En général, pour réduire la fréquence des fractures, les médicaments contre l ostéoporose doivent être pris pendant plusieurs années. Le calcium et la vitamine D Le calcium est un minéral qui représente un des plus importants composants de l os. La quantité de calcium dont l organisme a besoin, est fournie par la nourriture. La vitamine D est indispensable, pour que le calcium puisse être absorbé par l organisme et incorporé dans l os. Elle est en partie apportée par l alimentation; l autre partie est synthétisée par la peau, sous l influence des rayons solaires. Pour cette raison, il est recommandé d avoir une alimentation saine et équilibrée, mais également d avoir une exposition aux rayons solaires d une durée suffisante.

38 Les médicaments contre l ostéoporose Les médicaments contre l ostéoporose 39 L apport journalier nécessaire en calcium est le suivant: environ 800 mg pour le jeune enfant entre 800 et 1200 mg pour l adolescent entre 800 et 1000 mg pour l adulte en bonne santé environ 1200 mg pendant la grossesse et l allaitement entre 800 et 1200 mg pour la femme en postménopause A l heure actuelle, il reste à déterminer si un apport journalier supérieur à 1500 mg de calcium présente un risque pour le système cardio-vasculaire. Cette question fait actuellement l objet de nouvelles études. Les sources de calcium les plus importantes se trouvent dans le lait, les fromages et dans certaines eaux minérales. 1 litre de lait fournit environ 1200 mg de calcium et couvre ainsi, dans la plupart des cas, l apport journalier. 100 g de fromage à pâte dure (par exemple Emmental, Gruyère) contiennent environ 1200 mg de calcium. La teneur en calcium varie beaucoup selon les diverses eaux minérales: Henniez ne contient que 100 mg de calcium par litre, tandis que la teneur en calcium dans l eau de Valser est de 450 mg. Tenez compte des informations imprimées sur les étiquettes! L apport journalier en vitamine D est de 400 à 800 unités. Cette vitamine est également contenue surtout dans les produits laitiers. Les personnes âgées ont souvent des difficultés à couvrir leur apport journalier en calcium et vitamine D par le seul apport alimentaire. C est pour cela qu elles sont obligées de consommer en plus des préparations contenant ces deux sub stances. Quand et comment le calcium et la vitamine D sont-ils utilisés? Un apport suffisant en calcium et vitamine D est primordial, à titre prophylactique et thérapeutique de l ostéoporose. Si l apport journalier n est pas couvert par le seul biais de l alimentation, ces deux substances doivent être apportées en complément, soit en comprimés à mastiquer, soit en comprimés effervescents ou sous forme de gouttes. Les préparations les plus souvent utilisées sont: CalDe3f (500 mg de calcium / 400 u de vitamine D) et CalDe3ff, en granulés (1000 mg de calcium / 800 u de vita mine D). Calcimagon D3 en comprimés à mâcher (500 mg de calcium / 400 u de vitamine D). Calperos D3 (500 mg de calcium / 400 u de vitamine D). Vi-De 3 en gouttes (uniquement de la vitamine D, environ 100 u par goutte). Vitamine D3 Wild (667 u par goutte). Certaines notices précisent que le calcium a une meilleure absorption digestive quand chaque dose administrée ne dépasse pas 500 mg et que l apport journalier est réparti en deux prises. Les effets secondaires En général, le calcium et la vitamine D sont très bien tolérés. Le calcium peut provoquer une pesanteur gastrique, des bal lonnements et une diarrhée. A savoir: En cas d effets secondaires indésirables, il est préférable d opter pour une autre préparation à base de calcium. Parfois, la répartition de la dose nécessaire, en plusieurs prises, permet d améliorer la tolérance de manière considérable. Certains patients supportent mieux les comprimés effervescents, tandis que d autres préfèrent les comprimés à mâcher. Par ailleurs, presque toutes les préparations sont disponibles avec différents goûts.

40 Les médicaments contre l ostéoporose Calcitriol (Rocaltrol ) La vitamine D est présente sous deux formes: dans l alimentation et dans l organisme, où elle est synthétisée par une provitamine issue elle aussi des aliments. Celle-ci est transformée une première fois dans le foie, puis une seconde fois dans les reins, en calcitriol, forme active de la vitamine D. Rocaltrol (calcitriol) est utilisé lorsqu une maladie hépatique ou rénale empêche l organisme de fabriquer suffisamment de vitamine D. La prescription de calcitriol est donc peu indiquée en cas de fonctionnement normal du foie et des reins. Le traitement hormonal de substitution Les hormones sexuelles féminines, en premier lieu les œstrogènes, retardent la perte de la masse osseuse. A la ménopause, qui est accompagnée d une diminution du taux d hormones sexuelles féminines, la densité osseuse des femmes est peu à peu réduite; environ 1 femme sur 3 est concernée par l ostéoporose au cours de sa vie. Le traitement hormonal, qui lutte contre la perte de la masse os seuse, comprend, soit des œstro gènes extraits des urines de cheval (Premarin ), soit des œstrogènes synthétiques (par exemple Kliogest, Estraderm TTS ). Quand et comment le traitement hormonal est-il utilisé? Le but d un tel traitement est, d une part, de soulager des désagréments occasionnés par la ménopause et, d autre part, de prévenir l ostéoporose. Si celle-ci s est déjà manifestée et qu elle a provoqué des fractures, le traitement hormonal seul est souvent insuffisant. Grâce aux œstrogènes, la masse osseuse peut soit être maintenue soit sa diminution retardée. Au cours des dernières années, des études scientifiques ont révélé qu un traitement hormonal de substitution pris pendant plusieurs années présentait des risques non négligeables: risque accru d embolies pulmonaires, de thromboses vasculaires et de cancer du sein. Les troubles de la ménopause sont la principale indication du traitement hormonal de substitution. Les œstrogènes interviennent aujourd hui beaucoup moins dans la prévention et le traitement de l ostéoporose. Actuellement, les hormones de substitution peuvent se prendre de différentes manières: Comprimés à avaler quotidiennement (par exemple Premarin, Kliogest, Trisequens ). Patchs à coller sur la peau deux fois par semaine (par exemple Estraderm TTS). Gel pour applications cutanées (par exemple Œstrogel ).

42 Les médicaments contre l ostéoporose Les médicaments contre l ostéoporose 43 Comme les œstrogènes stimulent également le tissu de la muqueuse utérine, les femmes avec un utérus normal sont obligées d associer à leur traitement œstrogénique une autre hormone (la progestérone). Certaines préparations contiennent les deux hormones, l œstrogène et la progestérone. Le Livial (Tibolon), substance de synthèse, est apparenté aux œstrogènes. Cependant, il n a pas d action stimulante sur la muqueuse utérine et évite ainsi les pertes sanguines. Les effets secondaires Prise de poids (environ 2 à 3 kilogrammes), rétention d eau plus importante dans le corps, jambes lourdes, seins tendus, davantage de céphalées et de thromboses veineuses. Variables souvent d une personne à l autre, les effets secondaires peuvent être évités dans de nombreux cas grâce à un changement de médicament. A savoir: Suite aux conclusions de récentes études, l utilisation des œstrogènes dans le traitement et la prévention de l ostéoporose a été sensiblement réduite. Le traitement hormonal par œstrogènes est généralement prescrit pour pallier les troubles de la ménopause. Souvent, ce type de traitement se révèle insuffisant pour traiter l ostéoporose avec fractures osseuses. Les femmes ayant eu un cancer du sein ne doivent pas prendre d œstrogènes. Les modulateurs sélectifs des récepteurs d œstrogènes (SERM) Les œstrogènes agissent non seulement sur la formation osseuse, mais aussi sur le métabolisme des graisses; ils stimulent également la muqueuse utérine et le tissu mammaire. Utilisés sur une période prolongée, ils augmentent le risque de cancer. Evista (Raloxifen) est une substance apparentée aux hormones; ses effets sur le métabolisme osseux sont les mêmes que ceux déclenchés par les œstrogènes, sans pour autant stimuler le tissu mammaire et le tissu utérin. Avec ce médicament, le risque de cancer est donc réduit. Quand et comment Evista est-il utilisé? En Suisse, pour prévenir et traiter l ostéoporose, Evista (Raloxifen) est autorisé dans les cas où la densité osseuse est manifestement en dessous de la valeur moyenne. Une grande étude a démontré qu un traitement par Evista permet, en trois ans, de réduire le risque de fractures des corps vertébraux d environ 40 %. Mais, la preuve que les fractures du col du fémur peuvent être évitées grâce à ce médicament, n a pas été apportée à ce jour. Contrairement au traitement hormonal, Evista ne soulage pas les désagréments dus à la ménopause. Pour cette raison, Evista n est généralement administré qu aux femmes dont le début de la ménopause remonte à cinq ans minimum. Evista est administré sous forme de comprimés une fois par jour, indépendamment des repas. Les effets secondaires On note des bouffées de chaleur légères et des crampes des mollets; attention au risque élevé de thrombose. A savoir: Evista n agit pas sur les désagréments causés par la ménopause. Il est déconseillé de prendre ce médicament à la suite d une thrombose veineuse ou d une embolie pulmonaire. Il n existe pas encore d études basées sur l association Evista + œstrogènes. La prise en charge du médicament par la caisse-maladie dépend de la valeur de la densité osseuse (preuve que celle-ci est en dessous de la norme (T-Score < 1)). (T-Score < 1).

44 Les médicaments contre l ostéoporose Les bisphosphonates Les bisphosphonates sont des médicaments de synthèse capables d inhiber l activité des cellules responsables de la résorption osseuse (ostéoclastes). Comme parallèlement la construction osseuse naturelle n est guère influencée, la masse osseuse augmente au cours du traitement. La partie osseuse renouvelée présente la même structure que l os naturel sain. Quand et comment les bisphosphonates sont-ils utilisés? Les bisphosphonates peuvent être administrés sous forme de comprimés une fois par jour (Actonel, Fosamax ), une fois par semaine (Actonel, Fosamax, Fosavance ) ou une fois par mois (Bonviva ), sous forme d injection tous les trois mois (Bonviva ) ou sous forme de perfusion rapide une fois par an (Aclasta ). Désormais, il existe aussi plusieurs génériques du Fosamax. Les comprimés présentent l avantage de pouvoir être pris par le malade sans que la présence d un médecin soit requise, mais les injections et les perfusions sont mieux tolérées et permettent une meilleure assimilation des substances par l organisme. Un traitement de trois à quatre ans par bisphosphonates réduit de 40 à 50 % le risque de fracture de l avant-bras, des vertèbres et du col du fémur. Du fait de leur simplicité et de leur tolérance plus élevée, les comprimés à prendre une fois par semaine et les injections sont les traitements les plus couramment utilisés. Les bisphosphonates freinent l érosion des os. A l heure actuelle, les bisphosphonates sont les médicaments utilisés en premier recours pour traiter l ostéoporose. Ceci tient à leur efficacité scientifiquement prouvée, et au fait qu ils sont bien tolérés par une très grande majorité de patients. Ils sont employés aussi bien pour prévenir que pour traiter l ostéoporose, mais ne sont pas pris en charge par l assurance maladie dans le premier cas. L introduction en Suisse des premiers bisphosphonates remontant à 1996, on dispose aujourd hui d une grande expérience de ces substances. Par ailleurs, les bisphosphonates sont utilisés pour traiter d autres maladies liées à une activité élevée des cellules diminuant la masse osseuse (ostéoclastes) (par exemple la maladie de Paget). Les effets secondaires Les bisphosphonates sont, en général, très bien tolérés, à condition que le protocole de la prise médicamenteuse soit strictement respecté. Des irritations des muqueuses œsophagienne et

46 Les médicaments contre l ostéoporose Les médicaments contre l ostéoporose 47 gastrique sont possibles; les ulcères sont rares. A savoir: Les bisphosphonates ne pénètrent dans l organisme via la muqueuse gastrique que si l estomac est vide. En outre, le comprimé ne doit pas rester dans l œsophage. C est la raison pour laquelle ce médicament doit être pris le matin à jeun, au moins 30 minutes avant de manger, avec un grand verre d eau. Il ne faut pas s allonger dans la demi-heure qui suit la prise du médicament. Actonel peut également être pris au cours de la journée, au moins deux heures avant ou après un repas. La calcitonine La calcitonine (par exemple le Miacalcic ) est une hormone naturelle; elle est synthétisée dans les glandes parathyroïdes. Sa fonction est de réguler le métabolisme du calcium. La calcitonine est l antagoniste de la parathormone, synthétisée par les mêmes glandes. Elle n est pas apparentée aux hormones sexuelles (œstrogènes). De nombreux animaux synthétisent une calcitonine, dont la structure ressemble à la calcitonine humaine. Ainsi, il est possible de traiter l être humain à l aide de calcitonine extraite de saumon (par exemple Miacalcic ). La calcitonine peut également être fabriquée artificiellement. La parathormone est sécrétée par les glandes parathyroïdes. Quand et comment la calcitonine est-elle utilisée? La calcitonine est utile pour le traitement de certaines maladies accompagnées d une modification importante de la masse osseuse, entre autres l ostéoporose. La calcitonine freine l activité des cellules qui détruisent l os (ostéoclastes). A ce jour, ce médicament n a pas montré de façon formelle une réduction du nombre de fractures causées par l ostéoporose. La plus importante étude menée jusqu à présent a montré une réduction du nombre de fractures vertébrales de 36 %, après 5 ans de traitement; aucune diminution n a été démontrée dans les cas de fractures du col du fémur. Dotée également de propriétés antalgiques, la calcitonine est souvent administrée dans les premières semaines (les plus douloureuses) d une fracture vertébrale. Sachant qu il s agit d une substance protéique détruite par la sécrétion gastrique, la calcitonine n est pas administrée sous forme de comprimés, mais en spray nasal ou en injections sous-cutanées. Aujourd hui, c est souvent le traitement de 2 e ou 3 e choix; elle est utilisée en cas d intolérance aux autres médicaments plus puissants. Les effets secondaires La calcitonine est en général bien tolérée. L apparition d une irritation (démangeaisons) de la muqueuse nasale pour le spray est possible; une sensation de chaleur passagère accompagnée de flush (rougeur du visage) de même qu une réaction au site d injection sous-cutanée ont également été observées. A savoir: Comparée aux autres médicaments contre l ostéoporose, la calcitonine est onéreuse; de plus, les preuves de son efficacité sont insuffisantes. Parathormone Vitale pour l homme, la parathormone est une hormone qui se forme dans les glandes parathyroïdes. En association avec la calcitonine, elle régule le métabolisme du calcium et du phosphate. Une surproduction continue de cette hormone en cas de tumeur des glandes parathyroïdes entraîne l apparition d ostéoporose. En revanche, un

Les médicaments contre l ostéoporose 49 apport ponctuel sous forme d injection sous-cutanée quotidienne provoque l effet contraire: l hormone lutte alors contre l ostéoporose et stimule la formation osseuse. L effet thérapeutique est supérieur à celui des bisphosphonates. On trouve la parathormone sur le marché sous forme de teriparatide (Forsteo ). Quand et comment la parathormone est-elle utilisée? Forsteo est habituellement administré dans les cas graves d ostéoporose. Le traitement n excède pas un an et demi, au maximum deux ans, puis il est possible de passer à une préparation à base de bisphosphonate. Comme pour le traitement par insuline pour les diabétiques, l administration de Forsteo s effectue sous forme d injection sous-cutanée une fois par jour (se reporter à la section «Auto-injection de médicaments» en pages 30 31). Les effets secondaires Forsteo est généralement bien toléré. On observe parfois une légère réaction passagère au site d injection sous-cutanée. Il arrive que les patients soient pris d une sensation de malaise ou de nausées. A savoir: La parathormone (Forsteo ) est actuellement la substance la plus efficace dans le traitement de l ostéoporose. Mais c est un traitement coûteux (injection sous-cutanée) réservé aux cas graves. Le denosumab (Prolia ) Les ostéoclastes sont des cellules spécialisées responsables de la destruction osseusse. Leur activité est en partie contrôlée par une protéine, une enzyme appelée RANKL. Le denosumab est un anticorps qui a la propriété d inhiber la fonction de cette protéine. Ainsi, cette substance disponible sur le marché depuis 2010 permet de lutter contre la résorption osseuse. Son effet préventif sur les fractures est comparable à celui des biosphosphonates. Quand et comment le denosumab est-il utilisé? Le desonumab est autorisé pour traiter, et non pour prévenir, l ostéoporose chez la femme. La substance est administrée deux fois par an en injection sous-cutanée. Si elles le souhaitent et si elles maîtrisent la technique, les patientes peuvent réaliser elles-mêmes les injections. Ce traitement est deux fois plus onéreux que les comprimés de bisphosphonate les moins chers. Les effets secondaires Comme tout traitement par injection cutanée, ce médicament comporte un faible risque d infection bactérienne. Dans de rares cas, les patients font une allergie au caoutchouc contenu dans le capuchon protecteur de l aiguille.

Liste des principaux médicaments disponibles en Suisse 50 Les médicaments contre l ostéoporose 51 A savoir: Cette substance n agit qu à condition d un apport suffisant en calcium et en vitamine D. Il convient de respecter les règles d hygiène. Si l injection est conservée au réfrigérateur, il est nécessaire de laisser le produit se réchauffer à température ambiante avant usage. Ranélate de strontium Cette substance favorise la formation osseuse et inhibe la résorption osseuse. Disponible sur le marché de l UE depuis 2004 sous le nom de Protelos, la préparation n est cependant pas autorisée en Suisse. Son efficacité est légèrement inférieure à celle des bisphospho nates. Le médicament, dont la posologie est d un comprimé deux fois par jour, est bien toléré. Les os ont quo tidiennement besoin d une dose suffisante de calcium et de vitamine D. 1. Les antalgiques 1.1. Les antalgiques non-opiacés Acétalgine Ben-u-ron Codicontin Contre-douleurs Dolprone Novalgine Treuphadol Tylenol Zolben 1.2. Les antalgiques opiacés Co-Dafalgan Association paracétamol et codéine Codol Association paracétamol et codéine Depronal retard Durogesic Fortalgesic Morphine MST Continus Opidol Oxycontin Palexia Palladon Péthidine Sevredol Targin Temgesic Tramadol Transtec Tramal Treuphadol plus Association paracétamol et codéine Valoron Vilan Zaldiar Association paracétamol et tramadol

52 Liste des principaux médicaments disponibles en Suisse Liste des principaux médicaments disponibles en Suisse 53 2. Les médicaments antirhumatismaux non stéroïdiens (AINS) 2.1. Les AINS conventionnels Optifen Piroxicam Ponstan Proxen Lodotra Millicortène Prednisolone Prednisone Ridaura Salazopyrin EN Sandimmun Neoral Simponi Apranax Seractil Spiricort Tauredon Arthrotec Aulin Balmox Bonidon Brufen Clotam Ecofénac Felden Flector Froben Tilcotil Tilur Voltarène Xefo 2.2. Les inhibiteurs COX-2 Arcoxia Celebrex 3. Les stéroïdes inhibiteurs de l inflammation (préparations corticoïdes) 4. Les traitements de fond Actemra Arava CellCept Chloroquine Cimzia Enbrel Endoxan Humira 5. Les médicaments antirhumatismaux (chondroprotecteurs ou médicaments qui protègent le cartilage) 5.1 Chondroïtin-sulfate Condrosulf Structum 5.2 Préparations à base d acide hyaluronique Hyalgan Indocid Cortisone Imurek Ostenil Inflamac Betnesol MabThera Suplasyn Irfen Calcort Mercaptyl Sinovial Lodine Mobicox Naproxène Nisulid Olfen Celestone Dexacortin Diprophos Fortecortin Hydrocortone Kenacort Methotrexat Nivaquine Orencia Plaquenil Remicade Synvisc 6. Les médicaments contre l ostéoporose 6.1 Calcium Calcium Sandoz Calperos

Bibliographie 54 Liste des principaux médicaments disponibles en Suisse 55 Calsan Pidocal 6.2 Vit D Rocaltrol Vi-De 3 Vitamine D3 Streuli Vitamine D Wild 6.3 Calcium + Vit D Calcimagon D3 Calcium D Sauter Cal-D3 ff Calperos D3 7. Hormones Estraderm Kliogest Livial Œstradiol Œstrogel Premarin Premella Progynon Progynova Trisequens 8. SERM Evista 9. Bisphosphonates Aclasta Actonel Alendron-Mepha 70 Aredia Bonviva Fosamax Fosavance (= Fosamax+Vit D) 10. Inhibiteur du RANKL Prolia 11. Parathormone Forsteo 12. Strontium Protelos 13. Calcitonin Miacalcic Liste de publications de la Ligue suise contre le rhumatisme (F 001) gratuit Brochures de la Ligue suisse contre le rhumatisme: L arthrose (F 301) gratuit La polyarthrite rhumatoïde (F 341) gratuit L ostéoporose (F 305) gratuit Le mal de dos (F 311) gratuit La fibromyalgie (F 371) gratuit Magazine: Magazine forumr Abonnement, paraît 4 fois par an (F 402) CHF 16.40

56 La Ligue suisse 57 contre le rhumatisme La Ligue suisse contre le rhumatisme vient en aide aux personnes souffrant de maladies rhumatismales et con centre ses efforts sur la promotion de la santé. Elle propose ses services dans toute la Suisse aux patients, aux professionnels de la santé, aux médecins et au grand public. Domiciliée à Zurich, la Ligue suisse contre le rhumatisme est l organisation faîtière de 20 ligues cantonales et régionales contre le rhumatisme et de six organisations nationales de patients. Fondée en 1958, elle a reçu le label de qualité ZEWO pour les organisations d utilité publique. La Ligue suisse contre le rhumatisme vous propose les services suivants: Information Cours de gymnastique Conseil Groupes d entraide Formation des patients Moyens auxiliaires Prévention et promotion de la santé Soutenez le travail de la Ligue suisse contre le rhumatisme grâce à vos dons! Nous vous remercions de votre soutien. Compte postal 80 237 1 Banque UBS Zurich IBAN CH83 0023 0230 5909 6001 F

58 Adresses utiles Ligue suisse contre le rhumatisme Josefstrasse 92, 8005 Zurich, Suisse, tél.: 044 487 40 00, fax: 044 487 40 19, commandes: 044 487 40 10, info@rheumaliga.ch, www.rheumaliga.ch Ligues cantonales contre le rhumatisme Argovie, tél.: 056 442 19 42, info.ag@rheumaliga.ch Les deux Appenzell, tél.: 071 351 54 77, info.ap@rheumaliga.ch Les deux Bâle, tél.: 061 269 99 50, info@rheumaliga-basel.ch Berne, tél.: 031 311 00 06, info.be@rheumaliga.ch Fribourg, tél.: 026 322 90 00, info.fr@rheumaliga.ch Genève, tél.: 022 718 35 55, laligue@laligue.ch Glaris, tél.: 055 640 40 20, info.gl@rheumaliga.ch Jura, tél.: 032 466 63 61, info.ju@rheumaliga.ch Lucerne et Unterwald, tél.: 041 377 26 26, rheuma.luuw@bluewin.ch Neuchâtel, tél.: 032 913 22 77, info.ne@rheumaliga.ch Schaffhouse, tél.: 052 643 44 47, rheuma.sh@bluewin.ch Soleure, tél.: 032 623 51 71, rheumaliga.so@bluewin.ch St-Gall, Grisons, Principauté du Liechtenstein, Secrétariat: tél.: 081 302 47 80, hess.roswitha@hin.ch Service social: tél.: 081 303 38 33, sg.rheumaliga@resortragaz.ch Tessin, tél.: 091 825 46 13, segretariato@ltcr.ch Thurgovie, tél.: 071 688 53 67, info.tg@rheumaliga.ch Uri et Schwyz, tél.: 041 870 40 10, rheuma.uri-schwyz@bluewin.ch Valais, tél.: 027 322 59 14, ligue-vs-rhumatisme@bluewin.ch Vaud, tél.: 021 623 37 07, info@lvr.ch Zoug, tél.: 041 750 39 29, rheuma.zug@bluewin.ch Zurich, tél.: 044 405 45 50, info.zh@rheumaliga.ch Impressum Auteurs Dr Adrian Forster, Clinique St. Katharinental, Diessenhofen, Dr Jörg Jeger, Lucerne, Dr Thomas Langenegger, Hôpital cantonal de Zoug, Baar Adaptation française Dr Etienne Roux, Genève Conception Oloid Concept GmbH, Zurich Photographies Alexan24 Dreamstime.com (p. 50), blackred istockphoto.com (p. 25), davidp istockphoto.com (p. 26), Floortje istockphoto.com (p. 16, 38), Grafitstock Dreamstime.com (p. 35), Inhabitant istockphoto.com (p. 36), Ksena2009 Dreamstime.com (p. 42), magnetcreative istockphoto.com (p. 6), Natika Dreamstime.com (p. 23), Pjmorley Dreamstime.com (p. 19), Oloid Concept GmbH, Zurich (p. 1, 2, 5, 9, 12, 20, 33, 41, 45, 48, 59), Veniamin Kraskov Dreamstime.com (p. 30), Wavebreakmedia Ltd. Dreamstime.com (p. 47) Responsable du projet Katrin Bleil & Dr Claudia Hagmayer, Ligue suisse contre le rhumatisme Editeur by Ligue suisse contre le rhumatisme, 7 e édition, publiée en 2012

Vivre avec le rhumatisme F 303 2000 / AVD / 07.2012 Vos experts concernant les maladies rhumatismales Ligue suisse contre le rhumatisme Josefstrasse 92 8005 Zurich Tél. 044 487 40 00 Fax 044 487 40 19 E-mail info@rheumaliga.ch www.rheumaliga.ch www.rheuma-net.ch