Résumé Les traumatismes sur les incisives centrales supérieures peuvent avoir des conséquences sévères pour les germes des incisives permanentes. Cet article se propose de décrire deux cas cliniques de rétention de l incisive centrale supérieure permanente, séquelle d un traumatisme. L un en rapport avec une dilacération de l incisive, l autre avec le déplacement lingual du germe. TALEB B. : Professeur d Enseignement Supérieur Assistant en Odontologie Chirurgicale. CHHOUL H. : Professeur Agrégé en Odontologie Pédiatrique. CHBICHEB S. : Professeur d Enseignement Supérieur Assistant en Odontologie Chirurgicale. El WADY W. : Professeur d Enseignement Supérieur en Odontologie Chirurgicale. Faculté de Médecine Dentaire de Rabat. Mots clé : rétention - traumatisme des dents temporaires- incisive centrale supérieure permanente dilacérée- 1
Des facteurs génétiques et environnementaux sont impliqués dans le phénomène multifactoriel de l éruption dentaire.ce phénomène peut être perturbé à n importe quel stade du développement et aboutir à une rétention. Le terme de dent retenue est attribué aux dents dont le chemin d éruption a été entravé par un obstacle. Un manque d espace en rapport avec un encombrement, ou encore une perte prématurée de la dent temporaire avec fermeture de l espace qu elle occupait sont des étiologies fréquentes à l origine d une rétention totale ou partielle de la dent. Le traumatisme de la dent temporaire constitue un facteur parfois méconnu dans cette étiologie. Il représente plus de 15% [1] dans la prévalence des défauts d éruption des incisives supérieures permanentes. Les traumatismes en denture temporaire sont localisés pour 95% au maxillaire [NAULIN-IFI in7],ils concernent surtout les incisives centrales maxillaires [ANDREASEN et RAVN in7]. La rétention de l incisive centrale maxillaire est beaucoup plus fréquente que celle de l incisive latérale. Elle est généralement découverte lorsque les dents adjacentes ont rejoint le plan d occlusion [9]. Toutefois, en comparaison avec les dents permanentes les plus fréquemment incluses, cette anomalie d éruption des incisives supérieures reste rare. Elle est de 0,4% alors que les3 ème molaires et les canines maxillaires incluses (de 0,9% à 2,2%) [2]. Nous présentons deux cas de rétention de l incisive centrale supérieure suite à un traumatisme de la dent temporaire correspondante. CAS CLINIQUES Premier cas Hamza âgé de 12ans a été reçu en consultation pour l absence de la 11 sur l arcade. Le papa inquiet de la non évolution de cette dent consulta 7 mois auparavant un orthodontiste. L anamnèse médicale n a rien révélé de particulier l anamnèse dentaire précisa que l enfant a été sujet à un traumatisme à l âge de 4ans, une chute dans la cour de l école, une intrusion s est produite mais aucun suivi dentaire n a eu lieu. L examen clinique a montré que l enfant est en denture permanente stable avec absence de la 11 et présence d un espace entre la 12 et la 21, espace qui a été aménagé par l orthodontiste (fig.1). L incisive latérale droite et les deux incisives gauches maxillaires ont fait leur éruption normalement et ne présentent aucune anomalie. 2
L inspection de la zone présumée de l inclusion met en évidence après traction de la lèvre une voussure en situation haute dans le fond du vestibule. La palpation permet de percevoir le bord libre de l incisive incluse, haut située. L interprétation du cliché panoramique (fig.2) pris 7 mois auparavant par l orthodontiste montra l inclusion de la 11 située entre la ligne médiane et la racine de l incisive latérale droite qu elle déplace distalement sans image de résorption évidente. La couronne de la 11 parait entourée d une bande radioclaire de 1mm qui correspond au sac péricoronaire. Des radiographies rétroalvéolaires prises selon 2 incidences différentes (fig.3) ne révélèrent aucune complication en rapport avec l inclusion de la 11 par contre l incidence mesio-centrée (fig.4b) a permis de suspecter une angulation corono-radiculaire de la 11 et d évoquer le diagnostic d une dent dilacérée. Une radiographie de profil fût alors demandée (fig.4a). Elle confirma que la couronne de l incisive incluse est orientée en haut et en avant. C est le signe pathognomonique de l agent de police : bras levée, paume visible par analogie avec l orientation de la couronne, face palatine visible [3]. Aucun renseignement n a pu être déduit à propos de la racine. L ensemble des examens clinique et radiographique ont permis de poser le diagnostic d une incisive centrale supérieure dilacérée. Le traitement orthodontique avait pour objectif la réouverture de l espace destiné à la 11. En raison de la difficulté que connut l orthodontiste dans la traction de cette dent, le traitement instauré fût l extraction de l incisive suivi ultérieurement par la mise en place d un implant en vue d une restauration prothétique. Ainsi, après anesthésie, dès que le lambeau muco-périosté fut décollé, la dent parut au fond du vestibule, face palatine, dirigée du côté vestibulaire. L extraction de la 11 ramenée intacte a montré une couronne dirigée vestibulairement par rapport à la racine ce qui a confirmé le diagnostic de la dent dilacérée. Afin de maintenir l espace aménagé et de restaurer temporairement l esthétique, le collage de la couronne de l incisive extraite entre la 12 et la 21 a été décidé après cicatrisation. Ce type d incisive retenue avec déformation radiculaire est appelé communément dent dilacérée. Bourdillat [3] la qualifie de dent en faucille également dénommée dent angulée et différencie la dent en faucille de la dent dilacérée. La dent dilacérée est caractérisée par [3] - Une couronne dirigée lingalement par rapport à la racine (fig.7); - A l examen direct, on observe une hypoplasie de l email encerclant la couronne. Par ailleurs, l email peut présenter des zones de dyschromies ; - L altération de la zone du collet ; 3
- A l examen histologique on observe une rupture dénommée «ligne calciotraumatique» correspondant à une coudure brutale des tubuli dentinaires cette ligne étant assez souvent perceptible sur les radiographies. Les caractéristiques de la dent en faucille correspondent à [3] : - Une coudure en forme de faucille dirigée vestibulairement (fig.8) ; - La couronne est normale, la zone du collet ne présente aucune perturbation. - La coudure résulte d un changement graduel dans la direction du développement de la racine : il n y a pas de ligne calcio-traumatique. La majorité des auteurs ne mentionnent pas cette différenciation entre dent dilacérée et dent en faucille. La terminologie qu on maintiendra dans notre travail est donc celle de dent dilacérée. Fig.1 : Vue endobuccale, absence de la 11 sur l arcade Fig.2 : Cliché panoramique, la 11 est incluse en position haute. 4
Fig.4a Fig.4b Fig.3 : La Téléradiographie de profil montre la position de la couronne de l incisive incluse, orientée en haut et en avant. Fig.3 Fig. 4a : Incidence rétroalvéolaire orthogonale :seule la couronne de la 11 est visible. Fig.4b : Incidence rétroalvéolaire mésio-centrée ; suspicion d une angulation corono-radiculaire Fig.5 : Décollement d un lambeau mucopériosté.la 11 apparaît dans le vestibule, dirigée en haut et en avant, face palatine visible 5
Fig.6a : La 11 dilacérée est extraite. Noter la coudure corono-radiculaire. Fig.6b : La couronne de la 11 est d aspect normale. Fig.6a Fig.6b Fig.7 : Différentes formes de dents dilacérées (inclinaison linguale de la couronne (d après Andreasen).Bourdillat [3] Fig.8 : Coupe d une dent en faucille, avec courbure graduelle de la racine sans discontinuité.la couronne est orientée vestibulairement. (D après Andreasen). Bourdillat [3] 6
Deuxième cas Naïma âgée de 18ans consulte pour une tuméfaction au fond du vestibule en regard de l incisive latérale gauche. L anamnèse médicale ne décela aucune pathologie. L anamnèse dentaire révéla que la patiente a connu des périodes de fistulisation. Un historique de traumatisme à un âge jeune en denture temporaire fût mentionné par la maman sans aucune précision de l âge. L examen clinique endobuccal montra une tuméfaction de consistance mole, située au fond du vestibule en regard de la 12 recouverte par une muqueuse d aspect bleuâtre Sur le plan dentaire, on nota l absence de la 21 avec déplacement de la 22 et la 11 vers la ligne médiane (fig.9). La radiographie panoramique montra la présence de la 21 hautement située entourée par une image limitée radioclaire qui entraîne l écartement en distale des racines de la 11 et 22 expliquant les versions mésiales coronnaires de ces dents (fig.10).le cliché rétroalvéolaire montra l inclusion de la 21 et confirma la présence d une image radioclaire, homogène, bien limitée. Aucune précision concernant la racine n a pu être déduite. La lumière canalaire de forme arrondie centrée au niveau de la couronne fait suspecter une anomalie d axe de la dent retenue (fig.11). On posa donc le diagnostic d une inclusion de la 21 avec un axe perturbé compliquée par un kyste péricoronaire. On proposa à la patiente la traction de l incisive après marsupialisation du kyste. La jeune patiente refusa les contraintes de cette intervention ce qui nous a amené à opter pour l extraction de la dent. Après décollement d un lambeau mucopériosté (fig.12) on procéda à l énucléation du kyste (fig.13). La corticale vestibulaire, soufflée par le kyste laisse paraître une incisive avec la couronne en position palatine et la racine vestibulaire (fig.14). Cette direction palatine anormale de l axe de l incisive incluse sans anomalie mophologique (fig.15) n a pu être attribuée qu au traumatisme de l incisive temporaire qui a dû avoir lieu à un stade tardif de l évolution du germe permanent. L examen histologique du kyste confirma le diagnostic évoqué. 7
Fig.9 : Vue endobuccale. Noter l absence de la 21, fermeture de l espace de la 21 par la version mésiale de la 11 et la 22.Le fond du vestibule antérieur est comblé. Fig.10 : Le cliché panoramique montre l inclusion haute de la 21.Noter l écartement des racines de la 11et la 22 Fig.11 : cliché rétroalvéolaire.la lumière canalaire centrée au niveau de la couronne indique une anomalie d axe de l incisive. Une image radioclaire entoure la dent incluse. 8
Fig.12 : Décollement d un lambeau mucopériosté.la table externe est soufflée. Fig. 13 : Enucléation du kyste péricoronnaire Fig.14 : Vue peropératoire. L incisive est retenue en lingoversion.il s agit bien d une anomalie d axe. Fig.15 : Extraction de l incisive centrale. La dent ne présente pas d anomalie morphologique. Fig.15 9
DISCUSSION Ces deux cas d inclusion de l incisive centrale maxillaire mettent en évidence les conséquences sévères qui peuvent survenir secondairement à un traumatisme en denture temporaire. Un traumatisme à l âge de 4ans a été à l origine d une incisive centrale dilacérée alors qu un traumatisme plus tardif a entraîné une lingoversion à l origine d une rétention. Les séquelles des traumatismes en denture temporaire dépendent de [9] : 1. la proximité de l apex radiculaire de la dent temporaire avec le germe sous jacent ; 2. l intensité et la direction du choc (les intrusions entraînent des complications plus sévères que les autres traumatismes) ; 3. l âge du patient au moment du traumatisme qui conditionne le degré de minéralisation de la couronne et de la dent permanente. Ainsi quand le traumatisme de l incisive temporaire a lieu à un âge très précoce au stade de l édification de l organe de l émail, il se produit une plicature des tissus dentaires en formation ou encore un éclatement des structures embryonnaires qui peut être à l origine d odontomes multiples. Un traumatisme de l incisive temporaire entre 3 et 4ans est à l origine d une dilacération radiculaire. Ce qui correspond à la situation du 1 er cas. En effet, à ce stade la couronne est formée et le germe se trouve au dessus de l apex résorbé de la dent temporaire et non en situation palatine comme il s y trouvera plus tardivement. Le germe se trouvant au stade 5 ou 6 de NOLLA, stade auquel le germe roule facilement dans sa crypte [4]. Lors d un choc axial sur l incisive temporaire l apex entre en contact avec le bord incisif de la dent permanente qui se trouve en position très légèrement antérieure [4]. Un tel déplacement entraîne la bascule vers le haut et vers l avant du germe à l état de couronne déjà édifiée. Il se produit une effraction du bord libre dans le vestibule. Suite à ce déplacement, la portion radiculaire déjà formée suit le mouvement de la couronne alors que la partie non édifiée (gaine de Hertwig) s édifiera selon une orientation initialement programmée avant le déplacement du germe dentaire [13] (fig.16).ce qui confère à la racine cette coudure entre la portion pré-traumatique et post-traumatique de la racine [2]. Bassigny [1] attribue cette angulation de la racine à la corticale palatine qui constitue un obstacle contourné par la gaine de Hertwig. La racine prend une coudure plus ou moins prononcée, selon le degré d inclinaison initiale de la couronne et selon la forme de la voûte palatine [1]. Elle est pratiquement impossible à apprécier sur une téléradiographie de profil. 10
Pour une bonne évaluation de cette coudure, un examen tomographique ou tomodensitométrique est nécessaire [3]. Van Gool [in8], Bassigny [1] et Bourdillat [3] associent toute dilacération de dents permanentes à un traumatisme des dents temporaires. Cependant, l origine traumatique de ces dents dilacérées reste non admise par tous les auteurs. Fig. a : Un choc axial provoque l intrusion de la dent temporaire Fig. b : Le germe de l incisive centrale dont seul la couronne est édifiée roule dans sa crypte et prend une direction en haut et en avant. Fig.c : La dent continue son évolution et la gaine de Hertwig vient au contact de la corticale palatine Fig.d : La racine poursuit son évolution en épousant les contours de la corticale palatine avec un changement graduel. Fig.16 : Chronologie des mécanismes d apparition d une dent dilacérée. Bourdillat [3] 11
How (1971) [in2] incrimine le déplacement du germe par un odontoïde, une dent surnuméraire ou encore un kyste sans aucun historique de traumatisme. Stewart (1978) [in14] a effectué une étude sur 41 cas d incisives dilacérées.il a trouvé que les antécédents de traumatisme n existait que dans 9 cas (22%).Les 32 cas restants ne présentaient aucune trace microscopique ou macroscopique de traumatisme. Il attribue cette anomalie dentaire à une position ectopique primitive du germe dentaire. Dans notre cas clinique l étiologie traumatique semble la seule à l origine de la malformation radiculaire expliquant ainsi la rétention de l incisive permanente. En matière de thérapeutique une revue de la littérature a montré que ces dents peuvent être mises sur l arcade.toutefois leur mise en place pose des problèmes apicaux de type fenestration et des problèmes parodontaux de type absence de gencive attachée [1]. Une deuxième tentative de mise en place de l incisive sur l arcade aurait pu être discutée mais l échec du premier traitement ne motiva pas les parents. Ce qui nous a amené à opter pour un traitement radical. Dans le 2ème cas, le traumatisme s est produit à un stade plus tardif, le germe étant situé plus bas, il se trouve en position palatine par rapport à la racine de l incisive temporaire qu il résorbe en sifflet, le traumatisme aboutit systématiquement à une version palatine localisée du germe sans conséquence radiculaire [4]. Selon D.RIBES [11] cette évolution ectopique palatine peut se produire au stade 2 ou 3 de la dent temporaire, suite à une luxation ou une intrusion partielle par compression du germe entre la racine de la dent temporaire et la table osseuse palatine. L incisive centrale, sans anomalie radiculaire se trouve alors retenue à cause de son axe perturbé qui interdit toute évolution spontanée [5]. Dans notre cas la rétention de la dent s est compliquée par un kyste dentigère, kyste odontogène relativement fréquent. Mais représente t-il une cause ou une conséquence de la rétention dentaire? La théorie intrafolliculaire dans la formation du kyste dentigère n apporte aucune réponse à cette question. La théorie extrafolliculaire par contre incrimine l infection de la dent lactéale [9].La pénétration microbienne peut se faire indirectement par le canal gubernaculaire qui s ouvre au sommet de la crypte osseuse ou directement par voie radiculaire à la suite d une inflammation pulpaire ou d un traitement canalaire [9].Chose qui peut expliquer la formation du kyste chez notre patiente ; l inflammation pulpaire de la dent temporaire traumatisée pourrait expliquer l origine du kyste. Face à une dent retenue associée à un kyste dentigère, la décision thérapeutique vise, dans la plupart des cas à la mise en place de la dent sur l arcade. Cette éventualité n a pu être envisagée chez notre patiente qui manifesta un refus par rapport à la marsupialisation. De 12
plus, en raison de ses difficultés pécuniaires, un traitement orthodontique n a pu être entrepris. L énucléation du kyste et l avulsion de la dent ont constitué les gestes thérapeutiques réalisés. CONCLUSION Le traumatisme des dents temporaires est un facteur à ne pas méconnaître dans l étiologie des défauts d éruption des incisives centrales supérieures permanentes. Selon l age du patient et le type de traumatisme subi par la dent temporaire,les séquelles peuvent être une dilacération de l incisive permanente ou une bascule vestibulaire ou palatine du germe. Les défauts d éruption qui en résulte peuvent être prévenus par : - la connaissance des répercussions souvent ignorées du traumatisme des dents temporaires sur les incisives permanentes et donc par une prise en charge précoce ; - un suivi radiologique régulier avant la date supposée de l éruption. 13
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