NOM : Prénom : Projet Individuel de Formation (ref. circ. 2009-060 du 24 avril 2009 révisée le 26 mars 2010) 1
SOMMAIRE Etat civil et informations administratives Parcours scolaire Aides, projets et prises en charge Bilan scolaire et compétences acquises (points d appui) Positionnement de l élève Priorités pour l année en cours Récapitulatif des rencontres avec les familles ou responsables légaux Bilan / récapitulatif des stages effectués Bilan / récapitulatif des lieux de formation ou d information visités Documents annexes (à joindre) - LPC - Bulletins scolaires - Attestations - PAI - PPS - PPRE & PPRE passerelle 2
ETAT CIVIL et INFORMATIONS ADMINISTRATIVES Prénom : Date de naissance : NOM : Lieu de naissance : Père : Adresse : Mère : Adresse : Profession : Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone travail : Profession : Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone travail : Responsable légal (préciser nom et coordonnées si autre que parents) :.... Lieu de vie de l élève : Chez ses parents En famille d accueil Chez son père En foyer Chez sa mère Autre (préciser) : Adresse du lieu de vie et coordonnées (si autre que parents ou responsable légal mentionné plus haut) :.... Suivi éducatif oui (préciser coordonnées de l éducateur) : non L élève a une notification MDPH oui non 3
PARCOURS SCOLAIRE Années scolaires Classe fréquentée et dispositif éventuel CP Ecoles et Etablissements fréquentés CE1 CE2 CLIS CM1 CLIS CM2 6 ème Ens. Général 5 ème Ens. Général CLIS SEGPA EREA SEGPA EREA ULIS ULIS 4 ème SEGPA EREA ULIS 3 ème SEGPA / EREA Informations complémentaires : 4
AIDES, PROJETS et PRISES EN CHARGE L élève est signalé : dyslexique dyspraxique Autre (préciser) L élève porte des lunettes ou des lentilles de contact oui non L élève porte un appareil auditif oui non L élève a (a eu) une aide matérielle en classe oui (préciser laquelle : ordinateur, plan incliné, ) :. Non L élève a (a eu) un projet ou un programme ou un accompagnement particulier Projet d accueil individuel (PAI) Programme personnalisé de réussite éducative (PPRE) et/ou PPRE passerelle Projet personnalisé de scolarisation (PPS) Projet d accompagnement scolaire (PAS) EVS / AVS RASED L élève a (a eu) une prise en charge extérieure Orthophonie CMPI Autre (préciser) Autres informations connues : 5
BILAN SCOLAIRE ET COMPETENCES ACQUISES Livret Personnel de Compétences Palier 1 Compétences Validée Date Maîtrise de la langue française Principaux éléments de mathématiques Compétences sociales et civiques Livret Personnel de Compétences Palier 2 Maîtrise de la langue française Compétences Validée Date Pratique d une langue vivante étrangère (anglais) Principaux éléments de mathématiques, Culture scientifique et technologique Techniques usuelles de l information et de la communication Culture humaniste Compétences sociales et civiques Autonomie et initiative Pratique d une autre langue vivante étrangère :. Niveau : A1 A2 B1 B2 B2i - Ecole : acquis non acquis - Collège : acquis non acquis ASSR 1 obtenu en. ASSR 2 obtenu en.. Autres compétences : sportive :. artistique : Premier secours civique (niveau 1) Sauveteur secouriste au travail Liaison CM2 6 ème (résultats aux évaluations nationales) CE1 CM2 Evaluations diagnostiques à l entrée en SEGPA (en % de réussite) Français Mathématiques Français Mathématiques Bilan transmis par la CDOEA :... 6
POSITIONNEMENT DE L ELEVE Année scolaire Mon projet Mes points forts Mes compétences Mes points faibles Autres éléments personnels : 7
PRIORITES RETENUES POUR L ANNEE EN COURS Année scolaire Contrat d objectifs par période (à partir du bilan scolaire et du positionnement de l élève) Période n Date de début Date de fin Engagement 1 au niveau du comportement Engagement 2 au niveau du travail Signature de l élève Signature du professeur de référence Bilan engagement 1 Bilan engagement 2 Entretien avec l élève et évaluation en date du.. Réalisé Non réalisé A poursuivre Observations (rencontres en lien avec le contrat d objectifs): Signature du responsable légal : 8
RECAPITULATIF DES RENCONTRES AVEC LES FAMILLES OU LES RESPONSABLES LEGAUX RENCONTRES Dates Objets A l initiative de Observations 9
BILAN / RECAPITULATIF DES STAGES EFFECTUES Stage Lieu Appréciation Commentaires Stage 1 semaine 4 ème Stage 1 semaine Stage 2 semaines 3 ème Stage 2 semaines Stage 3 semaines 10
FICHE BILAN Stage en entreprise du au Stagiaire Nom et prénom : Date de naissance :. Classe :. Etablissement scolaire : Entreprise : Adresse : Directeur/directrice : Professeurs : Téléphone :. Responsable :.. Tuteur :.. Objectifs du stage : -.. -.. Stage mené à son terme : oui non (interrompu le : ) Absences : Nombre :.. Justifiées : oui non Horaire total hebdomadaire :. Heures Ponctualité (arrivée à l heure) / Assiduité (présence) Motivation et dynamisme Intégration au sein de l équipe Respect des consignes d hygiène et de sécurité Acceptation des observations / Correction des erreurs Bilan de stage Par l encadrement Par l élève moyen bien Très bien moyen bien Très bien De l encadrement : Remarques particulières Doit-on encourager le stagiaire dans son choix professionnel? oui non choix non défini De l élève : Je me sens encouragé dans mon choix professionnel : oui non choix non défini Dates et signatures (encadrement et élève) 11
RECAPITULATIF DES LIEUX DE FORMATION OU D INFORMATION VISITES Date Lieux de formation ou d information visités / rencontres Champ des métiers CAP proposés 12