AIH - Virus neurotropes, arbovirus, zoonoses. Virus neurotropes, arbovirus, zoonoses

11/03/2015 OCANA Marine L2 CR : Victor Chabbert AIH Pr A.Nougairede 14 pages Virus neurotropes, arbovirus, zoonoses Plan : A. Les virus neurotropes B. Le syndrome méningé C. La méningite D. Les méningites virales pures E. Les encéphalites virales I. Encéphalites et méningo-encéphalites virales aiguës II. Encéphalites post-infectieuses III. Encéphalites subaiguës F. Les myélites G. Les principaux virus neurotropes I. L'Herpes simplex virus II. Le virus Varicelle Zona III. Le virus des oreillons IV. Les entérovirus H. Une zoonose : la rage I. Les arbovirus I. La fièvre jaune II. La dengue III. Le virus West-Nile IV. Le chikungunya V. Le virus toscana A. Les virus neurotropes Les virus neurotropes sont ceux qui vont infecter le système nerveux central (SNC). Le SNC est un compartiment fermé, ce qui lui confère une bonne protection contre les agents infectieux. Cependant ceci peut poser problème. En effet lorsque des agents infectieux parviennent à entrer dans le SNC, le fait qu'il soit fermé va souvent bloquer les effecteurs de la réponse immunitaire. La pénétration des virus dans le SNC se fait généralement par voie sanguine, mais peut parfois se faire par voie neuronale. Ces virus ont un tropisme différent pour les différentes cellules du SNC : les neurones, les astrocytes, les cellules microgliales et les oligodendrocytes. On a deux types d'infections : les infections virales aiguës généralement d'évolution rapide, avec une réplication importante du virus au niveau du SNC les infections virales latentes ou chroniques, qui peuvent aboutir à des atteintes généralement autoimmunitaires post-infectieuses, c'est-à-dire venant à distance de l'infection par le virus et entraînant une infection du SNC. 1/14

Les virus neurotropes sont responsables de la majorité des infections du SNC. Ce sont des infections dites aseptiques car elles ne sont pas bactériennes. Il y a trois types d'infections du SNC : les méningites, les encéphalites et les myélites. Ces infections peuvent être combinées, on aura des méningo-encéphalites ou des encéphalo-myélites. La méningite est une infection des méninges. Les méninges sont composées de 3 couches en partant de l'extérieur : la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère. Entre l'arachnoïde et la pie-mère se trouve l'espace sous arachnoïdien qui contient le liquide céphalo-rachidien (LCR). Donc lorsque l'on a une méningite on a une infection uniquement des méninges qui entourent le cerveau. Lorsque l'on a une encéphalite, le virus se réplique à différents endroits dans le cerveau ce qui lui permet de l'infecter. Ce phénomène peut être localisé, généralisé, uniquement au niveau de la substance blanche ou uniquement au niveau de la substance grise. Tout va dépendre du virus et du type d'infection. B. Le syndrome méningé Le patient qui a une méningite a un syndrome méningé. Clinique : On retrouve des signes fonctionnels qui sont des céphalées violentes, souvent une photophobie et des vomissements dits faciles «en jet». Il y a aussi des signes physiques. Le plus courant est la raideur de la nuque, avec une flexion passive de la tête sur le thorax limitée par la contracture douloureuse des muscles cervicaux postérieurs. On peut aussi trouver le signe de Kernig avec en position couchée une impossibilité de plier les cuisses sur le bassin les jambes tendues et une douleur obligeant à la flexion des genoux. Il y a aussi le signe de Brudzinski, lors de la tentative d'antéflexion de la tête on observe une flexion involontaire des membres inférieurs du patient. C. La méningite C'est l'association d'un syndrome méningé (signes fonctionnels et physiques) avec de la fièvre (signe d'infection). Il y a des formes cliniques particulières de méningites. On trouve des formes graves avec au premier plan des troubles de la vigilence, des confusions et parfois un coma. Selon l'âge on peut aussi avoir des formes cliniques particulières, notamment chez le nouveau-né où on n'a souvent pas de raideur de la nuque mais plus une hypotonie. Chez le nourrisson on peut avoir au premier plan des troubles digestifs, une somnolence ou une agitation et parfois des convulsions. Il est plus difficile de faire le diagnostic clinique chez le nouveau-né et le nourrisson que chez l'adulte et les enfants. Au niveau des méninges le LCR circule. La ponction de ce liquide, appelée la ponction lombaire est un bon moyen de détecter le microbe qui cause la méningite. Elle est utilisée pour rechercher tous les types de microbes tels que les bactéries, les virus et parfois aussi les champignons (rare). Elle permet de vérifier le LCR du patient qui doit être acheminé en urgence au laboratoire pour rechercher les agents pathogènes. On fait aussi des analyses cytologiques et biochimiques qui vont permettre de nous orienter sur l'agent causal de la méningite. 2/14

La ponction lombaire se fait au niveau du cul de sac méningé lombaire du canal rachidien (entre la 3ème et la 4ème vertèbre lombaire). Entre la 3ème et la 5ème vertèbre lombaire circule le LCR (il entoure le cerveau puis descend tout le long de la moelle épinière pour la protéger aussi), on n'a plus de moelle épinière à ce niveau là, il n'y a donc aucun risque de la léser en faisant une ponction à ce niveau là. La ponction lombaire est indiquée pour tout syndrome méningé. Il y a des contre-indications à la ponction lombaire : les signes d'engagement cérébral car il y a une hypertension intracrânienne avec lésion expansive au niveau du cerveau (ex : hématome), mais aussi les anomalies de l'hémostase parce que c'est un test invasif qui peut alors causer des hémorragies graves. Le LCR est un liquide limpide comme l'eau, c'est un ultra-filtrat du sang réalisé au niveau des plexus choroïdes au niveau des ventricules cérébraux. Il va circuler au niveau des ventricules où il est produit, puis des méninges qui entourent le cerveau et dans le canal de l'épendyme au centre de la moelle épinière. Il y a environ 150 ml de LCR chez un adulte. Il est renouvelé très fréquemment, 3 à 4 fois par jour, ce qui permet d'en prélever des quantités assez importantes chez les patients. Son rôle majeur est de protéger le SNC. Cette protection est notamment mécanique car ce liquide va amortir les chocs. Comment interpréter les résultats d'une ponction lombaire lorsque l'on a un patient avec une méningite? 3/14

Lorsqu'un patient est atteint d'une méningite on observe toujours la présence d'éléments. On va utiliser la microbiologie pour rechercher des pathogènes, les virus étant invisibles au microscope on ne peut pas les détecter avec cet instrument. On fait aussi des analyses biochimiques : la protéinorachie pour analyser les protéines et la glycorachie pour analyser le glucose dans le LCR. Si l'étiologie est bactérienne on aura une augmentation de la protéinorachie et une diminution de la glycorachie. Si la cause est un virus les deux seront normales. Normalement il n'y a quasiment pas de protéines dans le LCR et la glycorachie du LCR représente 1/3 de la glycémie du corps. On réalise aussi des analyses cytologiques qui ont pour but de rechercher les leucocytes. Si des lymphocytes panachés sont présents, il s'agira d'une méningite due à un virus (ou à une listériose). Si on retrouve des polynucléaires neutrophiles l'origine sera bactérienne. D. Les méningites virales pures L'atteinte est seulement méningée et ne touche aucune autre structure du SNC. Les signes majeurs sont la fièvre et un syndrome méningé parfois peu spécifique (on ne retrouve pas tous les symptômes). On retrouve dans le LCR 10 à 1000 GB/mm3 dont beaucoup de lymphocytes (panaché au début). Au niveau des analyses biochimiques la protéinorachie est normale (ou discrètement augmentée) ainsi que la glycorachie. Elles sont en général de bon pronostic mais le virus peut parfois atteindre l'encéphale et provoquer des lésions irréversibles du cerveau. On parle de méningo-encéphalites, elles sont très graves. Les virus impliqués sont les suivants : les Herpesvirus neurotropes, ils ont un tropisme important pour le SNC. On retrouve l'herpes Simplex Virus (HSV) responsable de la méningite herpétique et dont la présence est une urgence thérapeutique et diagnostique! Il y a aussi les virus de la varicelle et du zona (VZV) et le Human Herpes Virus 6 (HHV-6) certains virus associent parfois au syndrome méningé une éruption cutanée : HHV-6, le virus des oreillons (première cause de méningite virale et infectieuse mais non grave car n entraîne pas de coinfection, il permet le diagnostique d'exclusion, est rassurant et permet d'éviter l'hospitalisation), VZV, les entérovirus, les paréchovirus le CML qui est le virus de la méningite choriolymphocytaire transmis lors d'un contact avec les animaux et notamment les rongeurs (zoonose), c'est rare mais grave le Toscana virus, qui est un arbovirus transmis par les piqures d'arthropodes. 4/14

Le diagnostic : On va rechercher les génomes viraux par PCR dans le LCR. On s intéresse en première intention au HSV, au VZV, aux entérovirus. On peut également rechercher le virus des oreillons. Chez les enfants on va en plus rechercher le HHV-6 et le paréchovirus. On recherchera en dernière intention le virus Toscana. On réalise aussi des prélèvements périphériques au niveau pharyngé et dans les selles où l'on peut retrouver des entérovirus. On fait aussi des prélèvements cutanés si il y a une éruption concomitante pour rechercher le virus de la varicelle et du zona et parfois de l herpès. En effet on peut retrouver le même virus en plus grande quantité au niveau cutané que dans le LCR où celle-ci est plus limitée. On fait enfin une sérologie pour rechercher des anticorps dirigés contre le virus, avec deux sérums à 10-15 jours d'intervalle pour voir si il y a séroconversion. On recherche notamment les IgM qui témoignent d'une primo-infection dans le sérum du patient. E. Les encéphalites virales Il y a une atteinte inflammatoire de l'encéphale. Clinique : Il y a des signes de dysfonctionnement du SNC. Elles peuvent se produire au moment de la phase aiguë de l'infection ou à distance d'un épisode infectieux viral, bactérien ou parasitaire. Lorsqu'elles sont associées à un syndrome méningé on parle de méningo-encéphalite. Physiopathologie : on distingue les encéphalites aiguës par agression directe de l'agent infectieux les encéphalites subaiguës ou post-infectieuses avec une composante immuno-allergique. I. Encéphalites et méningo-encéphalites virales aiguë Il s'agit d'une infection directe du tissu nerveux. L'encéphale est composé de substance grise et de substance blanche. La topographie de l'atteinte réalise des tableaux neurologiques divers : si l'atteinte est au niveau de la substance blanche c'est une leuco-encéphalite si l'atteinte est au niveau de la substance grise c'est une polio-encéphalite si l'atteinte est au niveau des deux substances c'est une pan-encéphalite Pour visualiser l'atteinte on utilise une technique d'imagerie, le scanner. Les signes cliniques : On parle de confusion fébrile associée à des anomalies neurologiques d'origine centrale avec des troubles de la conscience, des crises convulsives et des signes déficitaires variés (des déficits moteurs et des mouvements anormaux). Les signes d'accompagnement initiaux : Ils permettent d'orienter le diagnostic. On regarde si il y a une cicatrice de morsure pour la rage (celle-ci est particulière car elle n'entraîne pas de fièvre). On regarde aussi si le patient souffre de troubles digestifs, si il y a une éruption cutanée récente, si il y a des signes respiratoires,... 5/14

Les virus responsables : les Herpesvirus neurotropes : HSV (toujours une urgence thérapeutique et diagnostic), VZV, HHV-6, CMV, EBV (Epstein-Barr Virus) certains virus associent parfois une éruption cutanée : HHV-6, le virus de la rougeole, des oreillons, de la rubéole, VZV et les entérovirus (très rare) si voyage et/ou exposition aux piqûres d'arthropodes on peut être exposé aux arbovirus si contact avec des animaux : la rage et le CML Le diagnostic étiologique : Il est difficile de savoir quel virus est responsable, dans de nombreux cas on ne trouve pas l'agent causal. On va utiliser l'imagerie cérébrale avec l'eeg, l'irm et la scanner afin de mettre en évidence les lésions cérébrales et orienter le diagnostic. On réalise une ponction lombaire (microbiologie, biochimie, cytologie). On a des chances de retrouver le virus dans le LCR si on a une méningite associé (c'est le plus fréquent). On recherche les génomes viraux par PCR ou on fait la mise en évidence d'une synthèse intra-thécale d'anticorps, on réalise deux LCR (en phase aiguë et à distance) et on regarde l'augmentation du taux d'anticorps par rapport au sérum du patient. On fait des prélèvements périphériques pharyngés, dans les selles ou cutanés ainsi que des sérologies (deux sérums à 10-15 jours d'intervalle avec recherche d'igm). Cas des immunodéprimés : Ils sont sujets aux encéphalites aiguës. En cas de déficit immunitaire en anticorps, les γ-globulines, les entérovirus peuvent donner des encéphalites très graves notamment chez l'enfant. En cas de déficit de l'immunité cellulaire, innée ou acquise, ce sont les CMV, l'ebv et le VZV qui vont donner des encéphalites graves. Dans ces cas là, le pronostic est mauvais. II. Encéphalites post-infectieuses Elles sont très rares avant 2 ans. Elles sont secondaires à une primo-infection (par le virus de la rougeole, de la rubéole, des oreillons, VZV, EBV, CMV). Le virus va être réactivé car il peut être latent et ensuite se répliquer de nouveau (VZV dont la réactivation donne un zona). Elles peuvent apparaître aussi lors d'infections respiratoires virales (virus respiratoire syncytial VRS, adénovirus, grippe). Le diagnostic étiologique est extrêmement difficile car on ne retrouve jamais le virus dans le LCR. 6/14

III. Encéphalites subaiguës AIH - Virus neurotropes, arbovirus, zoonoses Elles peuvent survenir des années après la primo-infection de virus persistants dans le SNC (ex : la rougeole). Elles entraînent des troubles neurologiques sans syndrome infectieux, donc sans fièvre. Elles sont mortelles dans 100% des cas. Les principaux virus sont : PESS : Pan-encéphalite sclérosante subaiguë de la ROUGEOLE (1/10 000-100 000) LEMP : Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (JC virus, polyomavirus). Il y a une atteinte multifocale chez les patients immunodéprimés des substances blanche et grise (ex : patients avec VIH au stade SIDA). Pour le diagnostic on peut effectuer une biopsie cérébrale mais c'est difficilement réalisable. Il peut s'agir d'un rétrovirus ou du VIH au stade SIDA encéphalites dues à HTLV1 et HIV. F. Les myélites Les myélites aiguës sont des poliomyélites causées par le poliovirus qui est un entérovirus. Elles entraînent un syndrome paralytique de l'enfant dans les pays en voie de développement, enrayé dans les pays développés grâce à la vaccination. Le virus est transmis par les selles et on retrouve la myélite aiguë, et donc une paralysie, chez 1 à 2% des patients infectés (il y a lyse des neurones de la corne antérieure de la moelle épinière). Elles peuvent être causées par d'autres entérovirus mais c'est rare (entérovirus-71). L Herpès virus (HSV) peut donner des myélites chez les sujets immunodéprimés mais c'est rare. La rage donne une encéphalomyélite. G. Les principaux virus neurotropes I. Le Virus Herpes Simplex C'est un virus à ADN, enveloppé et appartenant à la famille des Herpesviridae. Il va d'abord être responsable d'une primo-infection, mais ce virus est latent dans les cellules qu'il infecte et des réactivations sont donc possibles. La contamination est respiratoire ou sexuelle. Deux types de virus vont donner des infections cutanéo-muqueuses : HSV 1 : qui touche la muqueuse oropharyngée et l'oeil. L Herpès de type 1 est transmis par la salive. HSV 2 : il entraîne des infections sexuellement transmissibles (IST) et touche la muqueuse génitale et le SNC. Les méningites pures : Les méningites pures à HSV représentent 1 à 5% des méningites pures. Le virus responsable sera plutôt HSV 2. On peut retrouver une méningite satellite dans 10 à 30% des primo-infections HSV 2, soit une méningite récurrente (surtout chez la femme). Dans les deux cas le pronostic est bon. On va rechercher le virus par PCR dans le LCR et le traitement se fait avec l'aciclovir par voie intraveineuse. La (Méningo)-Encéphalite à HSV : L'Herpes Simplex Virus peut être responsable d'encéphalites ou de méningo-encéphalites. Il s'agit de maladies rares puisqu'on ne retrouve que 100 cas par an en France (1ère cause d encéphalite aiguë focale nécrosante). Elles sont dues à une primo-infection ainsi qu'à une réactivation du virus pouvant survenir chez le nouveau-né, l'enfant et l'adulte. 7/14

L'atteinte virale est focale, prédominante au niveau du lobe temporal de l'encéphale. Le départ clinique est insidieux et progressif. Une association est possible avec des lésions herpétiques cutanéo-muqueuses. Le taux de mortalité est important puisqu'il est de 50%, ou on peut aussi avoir des séquelles majeures en absence de traitement. De manière générale le diagnostic s'effectue par imagerie scanner ou IRM. Pour ce qui est du diagnostic virologique on recherche le virus par PCR dans le LCR, ce qui permet le diagnostic du virus dans 95% des cas. Le traitement consiste à utiliser l'aciclovir par voie intra-veineuse. Celuici est indispensable et réalisable avant même la ponction lombaire et l'obtention du résultat de la PCR. Il peut aussi être continué suite à une PCR négative car la méningite herpétique n'est pas exclue. L'encéphalite à HSV du nouveau-né est la conséquence d'une infection par le HSV 2 principalement. En effet ce virus es généralement retrouvé au niveau génital chez la mère (qui peut être asymptomatique) et le nouveau-né va être contaminé lors de l'accouchement. Plus rarement elle peut être la conséquence d'une infection par le HSV 1 et la contamination s'effectue alors pendant les premiers jours de la vie (en post-partum). Dans les deux cas la dissémination du virus est hématogène (par voie sanguine) et les patients souffrent d'atteintes pluri-viscérales et cérébrales massives. C'est donc de très mauvais pronostic. II. Le virus de la varicelle et du zona Il appartient lui aussi à la famille des Herpesviridae. Chez les enfants au cours d'une primo-infection (ex : la varicelle) il peut entraîner une ataxie cérébelleuse (1/4 000). Pour ce qui est de l'adolescent et de l'adulte, sa réactivation entraîne la varicelle ou le zona et peut être responsable de méningites, d'encéphalites ou de méningo-encéphalites. Les lésions cutanées sont inconstantes et VZV est le plus souvent retrouvé dans un contexte d'immunodépression ou chez les personnes très âgées. On effectue une recherche par PCR dans le LCR pour le diagnostic et le traitement utilisé est l'aciclovir par voie intra-veineuse. III. Le virus des oreillons C'est un paramixovirus à ARN, simple brin, de polarité négative. Il est de plus en plus rare notamment en France où il a quasiment été éradiqué grâce à la vaccination. C'est un virus saisonnier, les cas sont surtout retrouvés de Janvier à Mai. Sa transmission s'effectue par voie respiratoire ou salivaire. Une primo-infection peut entraîner une éruption cutanée. Il peut être responsable d'une parotidite ourlienne et d'une méningite bénigne. Une atteinte neurologique est aussi parfois possible. Le diagnostic s'effectue par recherche par PCR dans le LCR et grâce aux analyses sérologiques. Avant la vaccination il était responsable d'un grand nombre de décès mais est aujourd'hui de bon pronostic. IV. Les entérovirus Ce sont des virus non enveloppés (nus) à ARN, très résistants dans le milieu extérieur. Ils comportent plus de 100 sérotypes humains. Ces nombreux différents types d'entérovirus permettent la réinfection. Les infections sont fréquentes chez les enfants et les nouveaux-nés. Les conséquences sont nombreuses et peuvent être cutanées, oculaires (conjonctivite), respiratoires, cardiaques (péricardite), ou causant des paralysies flasques,... Ces virus sont la première cause de méningites virales saisonnières, dont on retrouve des épidémies surtout l'été. C'est un diagnostic d'exclusion rassurant, c'est-à-dire qu'il se fait par l'élimination des autres possibilités plausibles, car l'atteinte est bénigne dans plus de 90% des cas (contrairement aux méningites bactériennes qui elles sont graves). Cependant les méningites virales sont gravissimes chez les patients immunodéprimés et les nouveaux-nés (rare). 8/14

Les poliovirus : Ce sont des entérovirus comportant trois sérotypes. Ils sont responsables d'épidémie de paralysie infantile. Le réservoir de ces virus est strictement humain. On le retrouve surtout chez les enfants infectés exprimant ou non la maladie. Il a une excrétion à haut titre dans les selles des patients, parfois prolongée. De plus c'est un virus nu très résistant qui peut être persistant dans l'environnement. Sa transmission est féco-orale directe ou indirecte et s'effectue par l'intermédiaire des selles, des mains sales, des aliments, de l'eau contaminée ou des coquillages. Il y a donc moins de contamination dans les pays où les eaux usées sont traitées, mais ce n'est pas le cas en Afrique et en Asie, notamment en Inde et au Pakistan. Pour ce qui est de la clinique, l'incubation dure 2 semaines. Dans l'immense majorité des cas les infections à poliovirus sont asymptomatiques mais la transmission est importante. On a parfois une poliomyélite, c'est une myélite de la substance grise et plus précisément de la corne antérieure de la moelle épinière. Elle est caractérisée par des paralysies apparues au cours d'un syndrome infectieux environ deux semaines après le contage. Ces paralysies sont l'exception et ne représente qu'1 à 2% des infections par le poliovirus. Ce sont des paralysies périphériques, c'est-à-dire flasques entraînant une abolition des réflexes ostéo-tendineux. Elles laissent de nombreuses séquelles et peuvent entraîner la mort. Pour diagnostiquer un poliovirus on réalise : un diagnostic direct par l'intermédiaire de prélèvements (pharyngé, selles, LCR) ou par recherche du génome viral par RT-PCR en temps réel (méthode principale). un diagnostic indirect qui n'est pas systématique et basé sur la sérologie (réalisée par des laboratoires spécialisés uniquement), il se fait en neutralisation avec la souche du virus isolé chez le malade on peut aussi grâce à l'interrogatoire se renseigner sur le statut vaccinal du patient et lui demander si il a voyagé récemment. En ce qui concerne le traitement il n'y a à ce jour pas de chimiothérapie active (c'est un traitement par la chimie qui n'est pas spécifique au cancer) sur les poliovirus. Le seul traitement est donc préventif : des règles d'hygiène sont mise en place et on fait un traitement des eaux usées. Surtout la prévention passe par la vaccination. Elle est très efficace, le vaccin utilisé est trivalent : poliovirus 1+2+3. 9/14

Deux sortes de vaccins sont utilisés : le vaccin inactivé (tué) qui protège des formes graves dans les pays où le virus a été éradiqué. Il est utilisé en France. Cependant il ne permet pas l'élimination dans les selles et n'empêche pas la dissémination le vaccin atténué oral, qui lui est vivant, est utilisé dans les pays où le virus est présent. Il permet la mise en place d'une immunité locale au niveau du système digestif afin d'empêcher l'expression du virus pathogène. H. Une zoonose : la rage Le virus de la rage appartient à la famille des Rhabdoviridae, et au genre Lyssavirus. C'est un virus à ARN, simple brin et à polarité négative. Son incubation est longue, elle peut durer jusqu'à plusieurs années. Il est responsable d'encéphalo-myélites toujours mortelles (100%) et se transmet par léchage, morsure ou griffure d'un animal enragé. Dans le monde, la rage humaine se retrouve surtout en Asie et plus précisément en Inde, où l'on retrouve des milliers de morts chaque année. La contamination humaine s'effectue majoritairement par les chiens mais peut aussi se faire via les mangoustes, les renards et les loups. L'Afrique représente 1 à 2% des cas mondiaux, la contamination humaine s'effectue par l'intermédiaire des chiens, des chacals et des mangoustes. Quant à l'amérique Latine, elle représente 0,5 à 1% des cas mondiaux. Il y a plus de cas de rage animale que de rage humaine. Les chauves-souris hématophages contaminent les bovins qui par la suite contaminent à leur tour l'homme. En France, en ce qui concerne la rage animale, 20 cas importés illégalement ont été concernés de 1970 à 2003. Pour la rage humaine il n'y a pas eu de cas autochtone depuis 1924. Le processus d'infection : On a vu précédemment que la léchure, la morsure ou la griffure d'un animal enragé entraînait la contamination humaine. L'incubation du virus peut alors durer jusqu'à 1 an et aboutit à une méningo-encéphalo-myélite mortelle dans 100% des cas. L'entrée du virus se fait donc par exemple via une morsure, le virus est sécrété dans la salive et l'entrée se fait grâce à la lésion provoquée par la morsure. Ce virus va se répliquer dans les muscles du site de la morsure, cette réplication est donc d'abord locale. Les virus infectent ensuite le système nerveux périphérique (SNP) et vont progresser par transport rétrograde axonal, c'est un phénomène lent qui explique l'incubation longue. Une fois dans les ganglions des racines dorsales les virus s'y répliquent et voyagent via la moelle épinière (infection de la moelle épinière) jusqu'au cerveau qui va être à son tour infecté. Les virus voyagent enfin du cerveau, via les nerfs, vers les organes périphériques comme les yeux, les glandes salivaires ou les reins. Ce processus peut prendre plusieurs années mais peut aussi être plus court, tout va dépendre de la localisation de la morsure. Le diagnostic est effectué exclusivement par des centres nationaux de référence (CNR). On réalise une immuno-fluorescence directe ou une PCR sur une biopsie de peau pour rechercher le virus. A partir de la salive on peut isoler le virus et réaliser une PCR. On réalise des examens sérologiques à partir du sérum et du LCR du patient. Il y a un traitement possible avant l'atteinte du cerveau. Ce traitement post-exposition est réalisé dans un centre antirabique uniquement qui prend en charge le patient en cas de suspicion de rage. Il consiste en une vaccination comportant 4 à 5 injections du même vaccin. Cette méthode est très efficace puisque le virus voyage très lentement. Le but est d'éviter (ou du moins de ralentir) la progression du virus jusqu'au SNC. On 10/14

peut aussi faire une sérothérapie. Plusieurs schémas sont possibles en fonction du résultat de l'évaluation du risque. La prévention s'effectue par la vaccination des personnes souvent exposées à la rage. Il peut s'agir de personnes qui travaillent dans des laboratoires qui consacrent leurs recherches à la rage, ou encore qui exercent des métiers en contact avec les animaux. I. Les arbovirus Qu'est ce qu'une arbovirose? Les arbovirus possèdent une définition non taxonomique, c'est-à-dire qu'ils regroupent des virus de familles différentes, avec des organisations génomiques différentes. Arbovirus est la forme condensée de Arthropod-borne virus. Ce sont des virus transmis par la piqûre des vecteurs arthropodes hématophages tels que les moustiques, les tiques et le phlébotomes (sorte de moucherons miniature). Le virus possède un cycle de réplication dans l'arthropode. Ce vecteur ne permet pas seulement le transport du virus, il sert également de réservoir. Le virus possède 2 cycles réplicatifs : un cycle dans l'arthropode un cycle dans le vertébré (animal ou humain) Le cycle de l'arthropode quant à lui règle la saisonnalité de la maladie (saison sèche/saison des pluies ou saison chaude/saison froide). Plus de 500 de ces virus sont connus et sont tous responsables de zoonoses. 50 à 100 sont pathogènes pour l'homme. Ce sont des virus à ARN, ils peuvent subir un grand nombre de mutations et possèdent une grande variabilité génétique plus importante que les virus à ADN, du fait de l'action la transcriptase inverse du virus. Ils ont donc une très grande plasticité et de bonnes capacités d'adaptation. En effet on peut retrouver une coadaptation entre un vecteur et un hôte vertébré, mais aussi ces virus vont pouvoir vite s'adapter à un nouveau vecteur ou à un nouvel hôte et seront alors qualifiés de virus émergents. Leur répartition géographique est dictée par celle du vecteur, on ne les retrouve donc pas seulement dans les tropiques. Il y a trois principales familles qui ont un intérêt médical, ce sont : les flaviridae, les togaviridae et les bunyaviridae. dans la famille des flaviridae, on retrouve le genre flavivirus parmi lequel se trouve les espèces de la fièvre jaune, de la dengue et du West-Nile dans la famille des togaviridae, on retrouve le genre alphavirus parmi lequel se trouve l'espèce du Chikungunya dans la famille des bunyaviridae, on retrouve le genre phlébovirus parmi lequel se trouve l'espèce de la fièvre de la vallée du Rift et le virus Toscana; le genre nairovirus parmi lequel se trouve l'espèce de la fièvre hémorragique de crimée-congo ; le genre orthobunyavirus parmi lequel se trouve l'espèce oropouche. Le pouvoir pathogène des arbovirus : En ce qui concerne le tableau clinique, ils sont responsables d'encéphalites, de fièvres éruptives et de fièvres hémorragiques. La virémie (= les symptômes) est caractéristique des arbovirus car ils se répliquent dans le sang 11/14

de l'hôte vertébré, et cette étape fait partie du cycle de transport et de transmission. On peut donc les rechercher dans le sang. Pour les prodromes (ou signes généraux) on retrouve de la fièvre, des frissons et des algies. Ils témoignent d'un syndrome pseudo-grippal. L'incubation est courte (une semaine ou moins). Pour les encéphalites : l'organe cible est le SNC. Ce sont des maladies graves qui peuvent entraîner la mort, comme les méningo-encéphalites. Les virus responsables sont le virus de l'encéphalite transmise par les tiques, le virus de l'encéphalite japonaise et le virus West-Nile. Pour la fièvre éruptive : les organes cibles sont la peau, les muscles et les articulations. Les virus responsables sont ceux de la dengue et du Chikungunya. Pour la fièvre hémorragique : les organes concernés sont la peau ainsi que certains organes spécifiques comme le foie. La symptomatologie est due au virus de la fièvre jaune et de la dengue. Les arbovirus à bien connaître sont les suivants : pour le genre flavivirus : le virus de la dengue, avec fièvre et FHV. Les virus West-Nile et Usutu, avec atteinte du SNC. Le virius TBE (transmis par les tiques, surtout en Europe de l'est, donne des encéphalites parfois très graves avec soit des séquelles irréversibles, soit la mort) SNC pour le genre alphavirus : le virus du chikungunya avec fièvre et FHV pour le genre phlebovirus : le virus Toscana, avec atteinte du SNC. Le diagnostic biologique : Pour les arbovirus (sauf dengue) on a une période d'incubation plutôt courte avec réplication virale dans le sang de l'hôte vertébré (patient virémique durant 1-2 semaines). Au moment des symptômes on retrouve le virus dans le sang. Puis on a apparition d'anticorps dans le sang (d'abord les IgM, qui disparaissent ensuite pour laisser place aux IgG qui restent à vie). Donc avant 7 jours on peut rechercher par RT-PCR le virus dans le sang du patient et l'isoler. A partir de 5 jours on réalise une sérologie afin de détecter les IgM qui témoignent d'une infection aiguë et les IgG (si ils sont seuls ils ne sont pas informatifs). La sérologie nécessite deux prélèvements dont un tardif (> ou égal à 15 jours). Les arbovirus de la famille des flaviridae mesurent 45 nm, possèdent une enveloppe, une capside à symétrie icosaédrique. Ce sont des virus à ARN, simple brin, à polarité positive, composés de 6 à 7 gènes et allant de 9,5 à 11 kb. Les représentants du genre flavivirus sont : le virus de la fièvre jaune, pour lequel il existe un vaccin le virus de la dengue le virus West-Nile le virus de l'encéphalite transmise par les tiques, présent en europe et pour lequel il existe un vaccin I. La fièvre jaune On la retrouve principalement en Afrique noire et en Amérique intertropicale. Son vecteur est un moustique, l'aedes aegypti. L'infection des vertébrés se fait surtout dans les forêts pour les cas sporadiques. Mais on peut aussi se retrouver avec des épidémies urbaines dues à la présence très importante de moustiques dans certaines villes, permettant ainsi une forte transmission. La durée d'incubation du virus dure de 3 à 6 jours. La fièvre jaune est composée de une ou deux phases. La première est la phase aiguë, souvent présente. On retrouve de la fièvre, des myalgies, des céphalées, des frissons et des nausées. Ces symptômes sont les témoins d'un syndrome pseudo-grippal. La plupart du temps ces symptômes disparaissent au bout de 3-4 jours. 12/14

La deuxième est la phase toxique et ne se retrouve que chez 15% des patients. Elle survient dans les 24h suivant la rémission initiale. On retrouve de la fièvre et plusieurs systèmes organiques sont touchés, notamment le foie avec l'apparition d'un ictère, il peut y avoir des saignements mais aussi une atteinte rénale... Elle peut aboutir à une fièvre hémorragique. Le taux de mortalité est d'environ 10% et la vaccination par un vaccin vivant atténué permet la prévention et est obligatoire dans certains pays. II. La dengue Elle est décrite pour la première fois en 1779. Elle est responsable d'épidémies urbaines et péri-urbaines explosives si les conditions climatiques sont favorables. Le virus appartient au genre flavivirus, il contient 4 sérotypes (DEN 1, 2, 3 et 4), on peut donc être infecté plusieurs dans la vie. Sa distribution est tropicale et subtropicale (Amérique, Afrique, Asie). Il est transmis par Aedes aegypti (comme la fièvre jaune), ce moustique est absent en France. Pour ce qui est de la clinique, la période d'incubation est d'environ une semaine et dans 75% des cas les patients sont asymptomatiques. Il s'agit d'une affection fébrile, la dengue est un syndrome pseudo-grippal avec de la fièvre entraînant une fatigue importante. Un rash cutané peut parfois y être associé. Au niveau biologique on retrouve fréquemment une thrombopénie et une leucopénie. Les formes graves représentent 1 à 2%. Il s'agit de la dengue hémorragique, où l'on a une fièvre hémorragique avec ou sans choc, et la mortalité est entre 0,5 et 5%. Il y a de plus grandes chances de développer une forme grave si l'infection antérieure est due à un virus de la dengue d'un autre sérotype, notamment pour les autochtones (les personnes qui ne partent pas en vacances) des zones tropicales. Pour le diagnostic on effectue une sérologie à partir du sérum du patient. On recherche la présence d'anticorps, notamment les IgM et les IgG. On recherche également l'antigène NS1 du virus grâce à un test rapide facile à réaliser, donnant un résultat en 15-30 minutes. On peut aussi rechercher le virus par PCR à partir du sérum du patient. III. Le virus West-Nile Le moustique pique l'homme par erreur. La majorité des formes sont asymptomatiques. Pour les formes classiques, la période d'incubation dure 2 à 3 semaines, en moyenne 10 jours. On retrouve un syndrome pseudo-grippal, avec parfois un rash cutané, des symptômes respiratoires et parfois une méningite lymphocytaire aseptique bénigne. La guérison est généralement sans séquelle. Les formes méningo-encéphalitiques représentent moins de 1% des cas, elle sont plus rares. Elles sont principalement retrouvées après 65 ans ou en période post-transfusionnelle. Elles vont débuter comme la forme classique, puis vont apparaître des signes d'encéphalites avec une faiblesse musculaire. Peuvent par la suite suivre un coma et un arrêt respiratoire. La mortalité va de 5 à 15% et est supérieure à 30% pour les personnes de plus de 70 ans. Parfois on a aussi une atteinte d'autres organes entraînant des hépatites, des pancréatites ou des myocardites. Le virus West-Nile a progressivement envahi le continent nord-américain où il est aujourd'hui très présent car la faune sauvage est peu immunisée, l'infection est émergente puisque c'est un virus à ARN. Il est endémique en Europe, il n'y a quasiment jamais de cas. 13/14

IV. Le chikungunya Le vecteur est un moustique du genre Aedes. On retrouve l'a.aegypti et Albopictus (moustique tigre). Il infecte l'homme, les mammifères, les oiseaux et les reptiles. En Swahili «chikungunya» signifie «marcher courbé», en effet la maladie provoque des arthralgies très invalidantes. Cette maladie touche les pays d'afrique, d'asie du sud-est, et depuis 2005 elle touche aussi l'océan indien (Réunion, Maurice, Comores,...). Depuis 2013 elle touche aussi le continent américain. Pour ce qui est de la clinique, la période d'incubation est courte et dure 4 à 7 jours en moyenne. En ce qui concerne les symptômes, la maladie est dite dengue-like, c'est à dire qu'elle ressemble beaucoup à la dengue. Elle se déclare généralement par une forte fièvre témoignant d'un syndrome pseudo-grippal, allant parfois au delà de 40 et durant environ 3 jours. On retrouve des érythèmes, des nausées, des vomissements et des myalgies. Le malade souffre également d'arthralgie qui le cloue au lit. La maladie évolue vers la guérison mais les douleurs articulaires peuvent tout de même persister ou réapparaître pendant plusieurs mois, voire plusieurs années. Ce virus a émergé dans l'océan indien en 2005 et a donné une épidémie à la Réunion. Il a conduit à de nouvelles épidémies en Asie, et il est apparu en Novembre en Amérique et aux Antilles. Il a pour particularité d'être transmis par un vecteur tropical, mais il s'est adapté à un nouveau vecteur, le moustique tigre, très répandu dans la plupart des régions tempérées comme en Europe, Amérique du nord, etc. Il y a donc un risque d'émergence autochtone en France. Cette crainte d'émergence a été vérifiée en 2007 en Italie (par le commerce de pneus usagé formant un réservoir d'eau stagnante) avec plus de 100 cas par infections autochtones. La surveillance des patients revenant de régions contaminées est donc fortement renforcée en France. V. Le virus Toscana C'est un arbovirus de la famille des bunyaviridae et du genre phlebovirus. C'est un virus enveloppé, son ARN est segmenté, simple brin et de polarité négative. En ce qui concerne l'épidémiologie, sa transmission se fait par des phlébotomes (petits moustiques). Le phlebotomus perniciosus est le vecteur de la Leishmaniose viscérale. La distribution géographique du virus est liée à celle du vecteur et se retrouve donc surtout dans le bassin méditerranéen. C'est le premier arbovirus autochtone en France et plus de 10% de la population du sud-est de la France a des anticorps. Son pouvoir pathogène : le virus a un tropisme pour le SNC, il est responsable de méningites et plus rarement d'encéphalites. Il ne donne pas d'épidémie explosive comme la dengue ou le chikungunya. Il est considéré comme un pathogène émergent car on a de nouveaux cas chaque année. En ce qui concerne la clinique, la période d'incubation est courte, elle dure de 3 à 7 jours, la majorité des formes sont asymptomatiques. Le virus entraîne un syndrome aigu fébrile appelé «grippes d'été». Il est responsable de méningites bénignes. Dédicace à mon enregistrement bien existant mais trop timide pour oser sortir un son audible et à mon petit moment de stupeur et de panique suite à cette découverte inattendue. Je fais aussi une dédicace spéciale aux personnes qui m'ont apportée leur aide, merci beaucoup à vous, vous êtes super! Et comme il n'y en a jamais deux sans trois, dédicace à tous les p2! :) 14/14