GUIDE D ELABORATION DU PROJET DE SOINS D UN PATIENT A CE JOUR IDENTIFICATION DE LA PERSONNE Nom : Prénom : Age : (sur le document écrit, seules les initiales doivent apparaître: secret professionnel) Nationalité : Situation familiale : Habitation (type, ascenseur ) Profession : Sécurité sociale : Mutuelle : Forfait journalier : HOSPITALISATION Service : Spécialité : Date d hospitalisation : J : nombre de journées d hospitalisation à ce jour (exemple : J4) Modalités d entrée : Motif d entrée et histoire succincte de la maladie: Diagnostic : Intervention chirurgicale (s il y a lieu) : J : nombre de journées postopératoires (J0 = jour de l intervention) ELEMENTS SIGNIFICATIFS (en terme de source de difficulté et / ou de ressources) Physique : Taille, poids, handicaps, appareillages... Psychologique : Réseau de soutien : famille, amis, voisins, associations Page 1 sur 9
HABITUDES DE VIE : sommeil, alimentation, religion ANTECEDENTS : médicaux, chirurgicaux, psychiatriques.. Ayant et / ou pouvant avoir un intérêt (ou une incidence) dans la situation actuelle Préciser les traitements médicamenteux en cours ne relevant pas des problèmes du jour ainsi que leur évaluation. Facteurs de risques : allergies, alcool, tabac.. EVENEMENTS MARQUANTS AU COURS DE LA PRISE EN CHARGE : hospitalisation, suivi à domicile Exemples : examen(s) déterminant(s) dans la prise en charge, survenue de complications, chute.. Page 2 sur 9
GUIDE DE RECUEIL D INFORMATIONS À CE JOUR AU REGARD DES 14 BESOINS FONDAMENTAUX Page 3 sur 9
A partir de ce recueil d informations et de son analyse, dégagez le cas échéant, les problèmes de santé et / ou les diagnostics infirmiers (réels et /ou potentiels (ou risques)) du patient à ce jour afin d élaborer LE PROJET DE SOINS. Page 4 sur 9
LE PROJET DE SOINS Le projet de soins est élaboré par une équipe soignante pluridisciplinaire, avec si possible la collaboration du patient et/ou de sa famille et compte tenu de son projet de vie (devenir). Il est élaboré à partir des problèmes médicaux et /ou des problèmes de santé, et /ou des diagnostics infirmiers, réels et / ou potentiels (ou risques) du patient à ce jour. Ils sont hiérarchisés et argumentés. En lien avec ces problèmes, des objectifs de soins ainsi qu un plan d actions sont établis selon les tableaux guides suivants: Page 5 sur 9
PROBLÈME(S) RÉEL(S) (médical ou de santé) Lié(s) à (cause(s) et / ou facteur(s) favorisant(s)) Se manifestant par (signes) OBJECTIF(S) DE SOIN(S) (de l équipe soignante pour la personne soignée) ACTIONS (interventions) Relevant de la prescription médicale : Traitements médicamenteux Intérêt pour le patient Mise en œuvre Surveillance de l efficacité et évaluation à ce jour Surveillance de l innocuité et évaluation à ce jour Les actions visent à atteindre les objectifs Elles sont ciblées sur les causes et / ou les facteurs favorisants Examens complémentaires (biologiques, radiologiques ) Autres thérapeutiques (sondes, drainages, pansements, régime alimentaire ) Intérêt pour le patient Mise en œuvre Surveillance Résultats (évaluation) Intérêt pour le patient Mise en œuvre Surveillance et évaluation à ce jour Relevant du rôle propre infirmier : Interventions Intérêt pour le patient Mise en œuvre Evaluation à ce jour Relevant de la collaboration avec les autres partenaires paramédicaux : Interventions Intérêt pour le patient Mise en œuvre Suivi et planification Page 6 sur 9
PROBLÈME(S) POTENTIEL(S) (ou RISQUE(S)) Lié(s) à (cause(s) et / ou facteur(s) favorisant(s)) OBJECTIF(S) DE SOIN(S) (de l équipe soignante pour la personne soignée) ACTION(S) (interventions) Relevant de la prescription médicale : Traitements médicamenteux Intérêt pour le patient Mise en œuvre Surveillance de l efficacité et évaluation à ce jour Surveillance de l innocuité et évaluation à ce jour Les actions visent à atteindre les objectifs Examens complémentaires (biologiques, radiologiques ) Autres thérapeutiques (sondes, drainages, pansements, régime alimentaire ) Intérêt pour le patient Mise en œuvre Surveillance Résultats (évaluation) Intérêt pour le patient Mise en œuvre Surveillance et évaluation à ce jour Elles sont ciblées sur les causes et / ou les facteurs favorisants Relevant du rôle propre infirmier : Interventions Intérêt pour le patient Mise en œuvre Evaluation à ce jour Relevant de la collaboration avec les autres partenaires paramédicaux Interventions Intérêt pour le patient Mise en œuvre Suivi et planification Page 7 sur 9
DIAGNOSTIC(S) INFIRMIERS(S) Lié(s) à (cause(s) et / ou facteur(s) favorisant(s)) Se manifestant par un ou des signes (s il ne s agit pas d un risque) (La formulation d un diagnostic infirmier n est réalisable que si la personne soignée a la possibilité de participer activement à l atteinte d objectifs négociés avec elle). OBJECTIF(S) DE SOIN(S) (ils sont négociés avec le patient dans le cadre d un contrat de soins et formulés en terme de capacité à atteindre par la personne soignée) ACTION(S) (interventions) EVALUER LES FACTEURS FAVORISANTS Les actions visent à atteindre les objectifs Elles sont ciblées sur les causes et / ou les facteurs favorisants AIDER LA PERSONNE SOIGNEE ENSEIGNER Page 8 sur 9
DEVENIR DU PATIENT A court terme (le cas échéant) A moyen terme (le cas échéant) A long terme (le cas échéant) Page 9 sur 9