PCEM2 Fiches Sémiologie Chirurgicale By Puyraimond-Zemmour Jérémy
Abcès des parties molles Généralité Définition Abcès : - collection purulente bien délimitée et développée au cours d une inflammation - empyème = accumulation de pus dans un espace préformé ou naturel Différents types : abcès chaud - abcès associé à des signes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur ) - causé par des germes banals (staphylocoque, streptocoque) abcès froid - abcès se formant lentement en l absence de signes d inflammation - causé par une affection tuberculeuse Pathogénie Formation d un abcès : - nécrose tissulaire formant un liquide purulent (pus) - apparition d une membrane pyogène issue du tissu conjonctif empêchant la dissémination vers tissus voisins et permettant la cicatrisation après fistulisation - fistulisation (spontanée ou par incision) pour évacuer le contenu purulent - rétractation spontanée de la poche et cicatrisation rapide évolution centripète d un abcès chaud (centrifuge pour un abcès froid) Facteurs modulant la réaction naturelle : - antibiotiques, anti-inflammatoire, soins locaux (pour réduire l infection) - immunodépression acquise (risque de surinfection) Diagnostic Aspect clinique Inspection : tuméfaction (gonflement local) - chaleur - rougeur s effaçant sous la pression - douleur pulsatile et permanent, exacerbée au toucher Palpation : fluctuation - toucher la voussure avec deux doigts sur deux points diamétralement opposés manœuvre provoquant une sensation de déplacement de liquide Retentissement loco-régional Retentissement générale Lymphangite : - territoire de drainage lymphatique de la région atteint par l infection - visible par des trainées sous-cutanées inflammatoires et douloureuses Adénopathies : - inflammation d un ou plusieurs ganglions lymphatiques de la région - dans le territoire de drainage (membre sup. -> aisselle, membre inf. -> aine) - ganglions tuméfiés donc palpables, sensibles au toucher Péri-adénite : - inflammation du tissu conjonctif entourant un ganglion - ganglions douloureux pendant leur mobilité Adénophlegmon : - suppuration des ganglions (collection de pus au sein des ganglions) Cellulite : - dissémination de l infection dans les tissus celluleux sous cutanés aspect inflammatoire de la peau dépassant le pourtour de l abcès - risque d évolution vers une nécrose des tissus environnant (peau, graisse, m.) chez les sujets immunodéprimés, diabétiques, infection à germe anaérobie Signes généraux : - altération de l état général - céphalée, anorexie, fièvre avec frissons Signes biologiques : - hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles - protéines sériques de l inflammation élevées
Evolution et Traitement Etiologie Surinfection d un kyste sébacé Folliculite (ou furoncle) : - inflammation des follicules pilo-sébacés - bourbillon = tissu blanchâtre situé au centre du furoncle Piqûre septique : - clou, épine, insecte, corps étranger Morsure d un animale ou humaine Plaie non désinfectée Lésions cutanées, manipulées ou mal traitées : - acnés, herpès, varicelle, eczéma Surinfection d un hématome (bleu) Injections sous-cutanées, veineuse ou musculaires septiques Hidrosadénite : - abcès siégeant dans le creux de l aisselle (point de départ = glande sudoripare) Kyste pilonidal : - kyste au niveau du sillon inter-fessier Evolution Positive = fistulisation spontanée : - évacuation du pus incomplète par un ou plusieurs orifices Aggravation = vers la cellulite : - en cas d immunodépression, de prise d anti-inflammatoires ou d antibiotiques car pas de collection de l abcès Traitement Accélération de la collection ou régression : - en appliquant des pansements imbibés d alcools, de Bétadine, d hexamidine - incision de l abcès au bloc qd abcès collecté (+ signes généraux ou douleurs) Incision : - dans le sens des plis de Langer (= lignes de tension cutanée) - effondrement des logettes dans l abcès à la curette ou au doigt - drainage (évacuation du pus), détersion de la cavité par une mèche iodoformée effectuer un prélèvement à visée bactériologique Soins quotidiens : - nettoyer la cavité avec du sérum physiologique associé à des antiseptiques - laisser une compresse au niveau de l orifice superficiel pour éviter une fermeture trop rapide (cicatrisation devant se faire de dedans en dehors) Eviter les récidives : - par une prise en charge étiologique (exérèse d un kyste )
Physiopathologie Retentissement local Retentissement général Diagnostic Agent responsable et circonstances Brulologie Brûlure superficielle : (non chirurgicale) - réparation possible de la peau (à partir des c épithéliales basales) Brûlure profonde : (chirurgicale) - nécessité d une greffe car c épithéliales détruites en totalité Système hydro-électrolytique : - fuite de liquide plasmatique (eau, albumine) par suintement de la plaie et œdèmes risque d un choc hypovolémique (chute de la tension artérielle ) - fuite d albumine entrainant une hypoprotidémie générale responsable d une baisse de la pression oncotique sanguine (d où les œdèmes des zones non brûlées) Système métabolique : hypercatabolisme car - pertes en chaleur (plus d isolement cutané) - lutte contre le sepsis (rôle antiseptique de la peau) - stress lié à la douleur risques - dénutrition (avec fonte musculaire) responsable d une dépression immunitaire car bilan calorique et protidique négatif (hypercatabolisme + perte d albumine) - diabète de stress (car de la sécrétion d hormones stimulant la néoglucogenèse) Système immunitaire : - risque septique majeure mettant en jeu le pronostic vital du patient plus de protection par la peau des bactéries provenant du patient, de l entourage Type de brûlure : thermique - flamme, liquide, vapeur, contact électrique - brûlure électrique vraie = liée au passage de l électricité (atteinte cardiaque ) - brûlure par arc électrique = due à la chaleur dégagée par l éclair (brûlure thermique) chimique - définir la concentration, le temps de contact, la toxicité du produit - souvent un acide ou une base radiation - radiothérapie entrainant des dermites radiques aiguës Circonstances : - explosion, incendie, accident de voiture Profondeur Brûlure du 1 er degré : - atteinte de la couche cornée - érythèmes (rougeur s effaçant à la vitropression) avec douleurs - cicatrisation sans séquelles en moins de 7 jours Brûlures du 2 ème degré : superficiel - atteinte du derme sans lésion des cellules germinatives ni de la MB - phlyctène (cloque) parfois rompue et recouvrant une plaie érythémateuse - cicatrisation sans séquelles en moins de 15 jours intermédiaire léger - préservation de la majorité des cellules germinatives et des annexes - aspect d érythème moins vif et sensibilité diminuée - cicatrisation en moins de 21 jours avec cicatrice définitive de bonne qualité intermédiaire profond - destruction de la majorité des cellules germinatives et des annexes - aspect proche du 3 ème degré et persistance d une faible sensibilité - cicatrisation en plus de 21 jours avec cicatrice définitive de mauvaise qualité Brûlure du 3 ème degré : - atteinte de l intégralité du derme et des annexes - aspect variable, aucune sensibilité, aucun saignement à la scarification - aucune cicatrisation spontanée (nécessité d une greffe)
Localisation Brûlures profondes circulaires des membres : - parfois nécessité d incisions de décharges (incisions dans l axe du membre traversant le derme voire les aponévroses pour restaurer un flux vasculaire) - pronostic social et fonctionnel majeur des mains Brûlures du visage : - risque de gênes respiratoires et d alimentation, de brûlures oculaires Brûlures périnéales : - risque septique important, difficultés urinaires et fécales Surface Règle des 9 de Wallace : - pour évaluer en % la surface corporelle atteinte - tête et cou = membre supérieur 9 % - membre inférieur = face ant. du tronc = face post. du tronc = 18 % - organes génitaux = paume de la main = 1 % Lésions associées Atteinte pulmonaire : - brûlure pulmonaire par inhalation - intoxication au monoxyde de carbone, au cyanure Autres : - brûlure oculaire, fracture Terrain Pronostic aggravé : - pour les âges extrêmes de la vie (nourrissons, vieillards) - lors de toute pathologie préexistante (cardiaque, rénale, hépatique ) Bilans clinique et paraclinique Pronostic (index de gravité) Prise des constantes : - pouls, tension, température Prélèvements bactériologiques : - peau, ORL, anus Prélèvement sanguin : - NFS, ionogramme sanguin, protidémie, glycémie, urée, créatinémie Autres : - gaz du sang, radiographie du poumon - fibroscopie bronchique (si suspicion d une brûlure pulmonaire) Index de Baux : index prenant en compte le terrain et la surface brûlée - âge (années) + surface totale de la brûlure (%) - survie = 0 si index > 100 ; survie = 100 % si index < 50 Unit Burn Standart : (UBS) index prenant en compte la profondeur et la surface brûlée - surface totale de la brûlure (%) + [3 x la surface brûlée au 3 ème degré] Conduite à tenir : - traitement en ambulatoire = pr des brûlures superficielles (< 10 % de la SC) chez un sujet jeune, sans tare, ni lésion associée, dans des localisations non à risque - hospitalisation en chirurgie = si pronostic local mis en jeu - réanimation = si pronostic général mis en jeu
Sémiologie oromaxillofaciale Anatomie pratique de la face Examen clinique Squelette facial Parties molles du visage Anatomie dentaire Proéminence de certains reliefs : nez, os zygomatique (de la pommette), incisives supérieures - atteinte privilégiée de ces structures en cas de traumatisme facial (fractures) Mobilité de la mandibule : - os absorbant le choc lors de sa percussion en se déplaçant, luxant ou fracturant Plaie ou fragment osseux fracturé : pouvant léser un élément anatomique voisin - des nerfs (nerf facial, nerf trijumeau) - des vaisseaux (artère ou veine faciale) - des canaux excréteurs (canal de Sténon) - des muscles (muscle oculomoteur) Deux parties : visible = couronne - partie de la dente recouverte d émail (partie apparente émergeant de la gencive) - présentant des reliefs en forme pointes = les cuspides cachée = racine - partie de la dent recouverte de cément (partie cachée sous la gencive) - unique, double ou triple selon les dents et les individus Structure : pulpe - tissu conjonctif mucoïde situé dans la cavité dentaire (ou pulpaire) - riche en vaisseaux sanguins et nerfs sensitifs dent constituée de 3 tissus calcifiés - émail = matériau très résistant, acellulaire et minéralisé, recouvrant la couronne - cément = couche fine de tissu calcifié recouvrant la racine - dentine = substance calcifiée dure (ivoire) recouverte par de l émail ou du cément Articulation dento-alvéolaire : - alvéole dentaire = cavité osseuse creusée dans l os maxillaire ou la mandibule - syndesmose dento-alvéolaire = art. fibreuse entre la dent et l alvéole dentaire - desmodonte* = fibres de collagène tendu entre la paroi alvéolaire et le cément * ligament alvéolo-dentaire = desmodonte - périodonte = mur alvéolaire + desmodonte + cément + gencive Faces de la couronne des dents : - face occlusale = face sur laquelle on mord - face vestibulaire = face se trouvant à l extérieur, contre la joue - face orale = face située à l intérieur, orientée vers le palais ou la langue - face mésiale = face cachée entre les 2 dents et regardant vers l avant - face distale = face cachée entre les 2 dents et regardant vers l arrière Nomenclature Caractéristiques : - chiffre des 10 aines = cadrant 1 à 4 (dents définitives) ou 5 à 8 (dents lactéales) - chiffre des unités = place de la dent par rapport au milieu de l arcade (incisive = 1) Numérotation : (dents définitives) - hémi-arcade supérieure droite = cadrant numéro 1 - hémi-arcade supérieure fauche = cadrant numéro 2 - hémi-arcade inférieure gauche = cadrant numéro 3 - hémi-arcade inférieure droite = cadran numéro 4 Numérotation : (dents lactéales) - même numérotation (sens des aiguilles d une montre) en partant du chiffre 5 - pas de prémolaires ni de dents de sagesse chez l enfant Interrogatoire Histoire du patient : - sexe, âge, habitudes de vie du patient - antécédents personnels et familiaux - antécédents médicochirurgicaux, orthodontiques Histoire de la maladie : - date de début, évolution, durée, signes d accompagnement - motivation de la consultation?
Examen facial Limites : - en haut = racine des cheveux - en bas = bord basilaire du corps de la mandibule Inspection : - de haut en bas des régions de la face - pour évaluer le morphotype (asymétrie, décalage, voussure, plaie) Palpation : - de la peau, du cuire chevelu, des structures osseuses - des orifices naturels (narines, conduits auditifs) - de l œil (vision, mobilité, recherche d une diplopie) Examen des nerfs : - du nerf facial = rechercher un déficit moteur (partiel, complet, centre ou périphérique) - du nerf trijumeau = évaluation de la sensibilité du visage (hypo-, hyper-esthésie) V1 = étage supérieur (front), V2 = étage moyen, V3 = étage inférieur Examen des articulations temporo-mandibulaires : bonne mobilité = ouverture buccale de 3,5-5 cm, absence de déviation au point inter-incisif mandibulaire, trajet rectiligne sans ressaut parfois avec craquement - palpation = ressaut, craquement, subluxation - contrôle de la cinétique = déviation, limitation d ouverture, douleur provoquée - auscultation = bruit anormal à l ouverture ou fermeture (craquement, grincement) Examen des glandes salivaires : - examen bi-digital des loges parotidiennes (dvt l oreille) et du plancher buccal - examiner les orifices des canaux excréteurs (quantité et qualité de la salive) au niveau du canal de Sténon (au regard de la 1 ère molaire supérieure) au niveau du canal de Wharton (de part et d autre du frein de la langue) Examen cervical Examen buccal Palpation : - des aires ganglionnaires au niveau du cou - de la loge thyroïdienne Si détection d une tuméfaction cervicale : - préciser le nombre, la taille, caractère inflammatoire - dure ou mou, mobile ou fixé, sensible ou non Conditions : - éclairage = lampe électrique, miroir frontal - instruments = miroir buccal, abaisse langue - protection = lunettes, gants Inspection : - examiner toutes les régions de la cavité buccale, même les plus inaccessibles en saisissant la langue avec une compresse pout la déplacer doucement Palpation : - des joues, des lèvres, des vestibules - de la langue et du plancher Percussion et pression : - des faces occlusale et vestibulaire d une dent - pour exacerber une douleur ressentie sur une dent ou la paroi alvéolaire - test de viabilité par vaporisation élective d aérosol réfrigérant Transillumination : - éclairage positionné derrière une dent pour visualiser une fêlure de l émail - pour explorer des tumeurs labio-jugales (au niveau du vestibule) Examiner la muqueuse : - et surtout du voile du palais, des amygdales, de la paroi postérieur du pharynx - muqueuse normale, inflammatoire, dysplasique ou tumorale inflammations - stomatite = de toute la muqueuse buccale - chéilite = des lèvres ; ouranite = du voile, de la muqueuse palatine - gingivite = de la gencive ; glossite = de la langue lésions - érosion = abrasion superficielle - ulcération = destruction plus profonde - nodules, vésicules, plage, plaque
Examens radiologiques Examen des dents Clichés endobuccaux Panorex et défilé mandibulaire Clichés ds le plan vertical Caractéristiques : - nombre = agénésie dentaire, dents incluses (dans la mâchoire), surnuméraires - position = vestibuloversion ou palatoversion (dents orientées vers l ext. ou l int.) - nature = lactéales ou définitives - état = usure, fractures, caries, tartre Etat du parodonte : - formation d un cul-de-sac pyorrhéique - dénudation gingivale - exposition de l os alvéolaire Révéler des lésions muqueuses cachées : - en enlevant des prothèses dentaires mobiles lors de l examen - noter la présence de prothèses fixes (couronnes, bridges) Examiner l apparition des dents : (lactéales puis définitives) dents lactéales (20 dents) - 6-12 mois = incisives centrales et latérales - 12-18 mois = premières molaires - 18-24 mois = canines - 23-30 mois = deuxièmes molaires dents définitives (32 dents) - 6 ans = premières molaires - 7-8 ans = incisives centrales et latérales - 9 ans = premières prémolaires - 10 ans = canines - 11 ans = deuxièmes prémolaires - 12 ans = deuxièmes molaires - 18 ans = dents de sagesse (3 èmes molaires) Cliché endobuccal rétrodentaire : - petits films placés en arrière des dents (incidence au film) - pour visualiser 3 ou 4 dents sur toute leur longueur Cliché endobuccal occlusal : - film radiographique mordu par le patient (incidence sup. ou inf. et au film) - incidence sup. = pour explorer le maxillaire, la voûte palatine, le plancher nasal - incidence inf. = pour explorer l arcade mandibulaire et le plancher de la bouche Panoramique dentaire : (panorex) - tomographie circulaire de l arc mandibulaire et maxillaire - permettant de montrer sur un seul film toute la denture déroulée et déformée Défilé mandibulaire : - cliché plus centré sur la lésion - permettant une analyse osseuse plus fine De face haute : (nez-front-plaque) - malade en position assise, bouche ouverte, avec appui nez-front-plaque - rayon oblique formant un angle de +25 (au dessus) avec le plan orbitoméatal - pour explorer la voûte, l étage antérieur de la base du crâne, le massif facial De face basse : (nez-front-plaque) - malade en position assise, bouche ouverte, avec appui nez-front-plaque - rayon oblique formant un angle de -15 (en dessous) avec le plan orbitoméatal - pour explorer la mandibule (branches horizontales, montantes, angles, condyles) Cliché de Waters : (nez-front-plaque) - malade en position assise, bouche ouverte, avec appui nez-front-plaque - rayon oblique formant un angle de -45 (en dessous) avec le plan orbitoméatal Cliché de semi-axiale de Worms : (nuque-plaque) - sujet en position assise et tête fléchie en avant (film placé derrière la tête) - rayon oblique formant un angle de +25 (au dessus) avec le plan orbitoméatal - pour explorer l écaille occipito-pariétale, l étage moyen de la base du crâne Cliché de Blondeau : (menton-plaque) - sujet en position assise et tête fléchie en arrière (film placé contre le menton) - rayon oblique formant un angle de -50 (en dessous) avec le plan orbitoméatal - pour explorer les étages moyens et inférieurs de la face, les orbites, les sinus, l arcade zygomatique, la mandibule
Clichés ds le plan sagittal Clichés ds le plan horizontal Profil de crâne ou de la face : - sujet en position assise, film placé contre l oreille (parallèle au plan sagittal médian) - rayon dirigé à proximité du tragus (saillie aplatie permettant de boucher l oreille) - pour explorer le crâne (voûte et base) et les 3 étages de la face Téléradiographie de profil : - cliché de face donnant des images en grandeur réelle - pour évaluer morphotype, faire une étude céphalométrique du crâne et de la face Autres clichés : - défilé mandibulaire (ou maxillaire) -> étude de l hémi-mandibule - radiographie des os propres du nez Incidence axiale de Hirtz : - sujet en position assise, tête hyperfléchie vers l arrière (film plaqué sur le vertex) - rayon incidence centré au niveau de la ligné biauriculaire - pour explorer les étages moyens et postérieurs de la base du crâne Autres examens radiologiques Examens non radiologiques Tomographie : - non prescrite aujourd hui Tomodensitométrie : - pour faire des coupes axiale, coronales (et sagittales par reconstruction 3D) - indiqué chez patient polytraumatisé (car mobilité de la tête pouvant être dangereuse) Imagerie par résonance magnétique : - pour étudier des pathologies des tissus mous (infiltration, tumeurs) - pour évaluer des dysfonctions des articulations temporo-mandibulaires Angiographie des vaisseaux du cou : - pour visualiser le réseau vasculaire cervico-facial (vascularisation tumorale ) - réaliser une artériographie des MI en cas de réalisation d un lambeau libre de MI lambeau libre = transfert de tissus (peau ) du membre inf. au niveau de visage Echographie : - pour explorer le contenu d une masse atypique (tumeur) Scintigraphie : - pour étudier les glandes salivaires ou thyroïdienne, les os (inflammation, tumeur) - pour vérifier une bonne vascularisation d un lambeau libre micro-anastomosé TEP-scanner : - pour visualiser une lésion consommant du glucose (tumeur primitive, métastase) Sialographie : - méthode d exploration des glandes salivaires (parotide, submandibulaire) - cathétérisme du canal au niveau de l ostium glandulaire (Sténon ou Wharton) - pour rechercher une éventuelle lithiase salivaire (calcul calcique dans le conduit) Anatomo-pathologie : - pour l étude des tumeurs malignes en vue d exérèse chirurgicale - permettant de confirmer un diagnostic (preuve médico-légale)