Prise en charge pré-hospitalière des arrêts cardiorespiratoires

La mort subite cardiaque Mulhouse 12 décembre 2009 Prise en charge pré-hospitalière des arrêts cardiorespiratoires Dr Rifler Jean-Pierre Urgentiste Montbard (SMUR 21 ) Médecin commandant (SDIS 21)

«Le souffle de vie»

1960, Kouwenhoven et Knickerbocker décrivent le «massage cardiaque»

1958 Peter Safar décrit le bouche à bouche 1960 la méthode devient la référence pour la prise en charge de l arrêt cardiaque 1966 réglementation française du BAB

Guidelines 2005

Mort subite : Mort évitable 700 000 par an Europe 400 000 par an USA 40 % FV?, mais délai Concept de chaîne de survie Coob LA et al. JAMA 2002;288:3008-13.

Cardiopulmonary resuscitation alone vs cardiopulmonary resuscitation plus automated external defibrillator use by non-healthcare professionals : A meta-analysis on 1583 cases of out-of-hospital cardiac arrest RCP T Sanna et al Resuscitation (2008) 76, 226-232 RCP + AED

Delayed Time to Defibrillation after In-Hospital Cardiac Arrest 6789 FV/TV Survie significativement meilleure si défibrillation en moins de 2 min PS Chan et al N Engl J Med 2008;358:9-17

Survival in relation to VF Hollenberg J et al. Circulation 2008

The Resuscitation Outcomes Consortium 11 communautés urbaines et rurales aux USA et au Canada (10663 patients inclus)

The R O C Study Survie sans séquelle : Toutes prises en charge confondues : 7% Premier témoin a effectué GES : 9% Puis choc par secours : 15 % Premier témoin a mis en place le défibrillateur 23 % Choc délivré par le témoin : 36 % La pose du DAE est positivement associée avec la survie (odds ratio, 2.45; 95% CI, 1.73 3.47; P <.001) Myron L Weisfeldt et al. Circulation. 2007;116:II_385-II_386.

The R O C Study Rythme enregistré = FV/TV Par EMS : Par premier témoin (AED) : 28 % 79 % Pourtant le délai d arrivée des paramédics est très court Dans les zones sans PAD les taux de survie sont de 3 à 5% Myron L Weisfeldt et al. AHA 2008, New Orleans

Etude DEFI 77 Prise en charge de l arrêt cardiaque dans un département semi rural Registre prospectif des AC extra-hospitaliers 2001-05 (SDIS, SAMU, Hôpitaux, SFC, FFC, INSERM) Arrêts présumés d étiologie cardiaque : 1918 (92%) Age : 68 ± 20 ans 67% hommes Survenus au domicile : 80% > 20 min Délai arrêt-appel : 12 ± 43 min Délai appel-arrivée premiers secours : 9,5 ± 4 min (véhicule de secours et d assistance aux victimes) Présence de témoin : 72% des cas Pochmalicki G, Guize L et al Arch Mal Cœur 2007

Etude SDIS 87 (2006) Données litterature (1),(2), (3),(4),(5),(6) Survenue à domicile 78% 70 à 80% Age des patients H= 51, F=70 ans 50 à 70 ans Étiologie cardiaque 92,8% 75 à 80% Rythme initial:fv AS 18% 66,5% 20 à 40% (voire 45%) 60 à 70% Délai d accès à la DSA 15 min 8 à 17 min patients vivants à l issue de l intervention: tous rythmes confondus: si FV initiale: 11,5% 28% Patients sortant de l hôpital sans séquelle 25 à 35% 5 à 15% (1):GIOCANTI;JOST;RICHTER BSPP, PARIS 93-97 (2) BENAMEUR N,BESNARD L, GOLDSTEIN P, et al l expérience de la défibrillation française JEUR,1998, 4:124-131 (3) JOST D, JULIEN H, AUDFRAY V, FUILLA C: collectif des médecins départementaux référents (4) LANTELME S, MEYRAN D :la défibrillation semi-automatique au BMPM en 2005 URGENCE PRATIQUE, mars 2007, n 81 (5) DIF-LAJOIX L, thèse novembre 2005 (6) ROULEAU S, LARDEUR J-Y, POUMAILLOUX S, BAUDIER D: utilisation du défibrillateur externe semi-automatique en milieu rural JEUR, 2005, 18, 20-24 Dr C. BOURDEAUD 1ère journée du Service de santé et de secours médical de la Haute-Vienne 3 mai 2007

Recommandations de l Académie Nationale de Médecine concernant la prise en charge extrahospitalière de l arrêt cardiocirculatoire A. VACHERON et L. GUIZE Recommandations pour l organisation de programmes de défibrillation automatisée externe par le public (CFRC) P.CARLI Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. NEJM 2004; 351: 637 International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2005; 112: III 1-136 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines. Eur Heart J 2006; 27: 2099-40 Recommandations formalisées d experts (P Carli - SFAR, SRLF, CFRC) Ann Fr Anesth Réa 2007 Rifler JP. Réanimation cardiopulmonaire. L expérience de Montbard. Responsabilité 2006; 6: 23 SOS-KANTO study group. Lancet 2007; 369: 920-26

Décret n 2007-705 du 4 mai 2007 relatif à l utilisation des défibrillateurs automatisés externes par des personnes non médecins Art. R. 6311-15 : Toute personne, même non médecin, est habilitée à utiliser un défibrillateur automatisé externe. Art. R. 6311-16 : Le ministre chargé de la santé organise une évaluation des modalités d utilisation des défibrillateurs automatisés externes par le recueil des données transmises par les équipes de secours. Ces données sont relatives, notamment, à la répartition géographique des défibrillateurs automatisés externes, à leurs modalités d utilisation ainsi qu aux données statistiques agrégées sur les personnes prises en charge (fixées par arrêté).

Ventilation?

Chest Compressions effectiveness 9e Berg et al. Circulation 2001 9e

Figure 3. Survival with chest compression with and without assisted ventilation. Five minutes after ventricular fibrillation, swine were treated for 8 additional minutes with simulated mouth-to-mouth exhaled gas ventilation (17% O2 and 4% CO2) plus chest compression (CC & vent), chest compression alone (CC alone), or no CPR. No differences could be detected between groups with or without ventilation if chest compression was provided. Both CPR groups tended toward improved survival compared with no CPR. Open bar indicates return of spontaneous circulation; solid bar, 24-hour survival. Data from Berg et al. Berg RA, Kern KB, Hilwig RW, Berg MD, Sanders AB, Otto CW, Ewy GA. Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model of single-rescuer bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation.. 1997;95:1635-1641.

Figure 4. Survival rates in comparison of good quality chest-compression-only CPR. The quality of bystander CPR was assessed by physician observers on ambulances. Comparisons of long-term survival rates are demonstrated after good quality chestcompression-only bystander CPR (CC alone), good quality chest-compression-plus-mouth-to-mouthventilation bystander CPR (CC&MMV), good quality mouth-to-mouth-ventilation-only CPR (MMV alone), and no bystander CPR. Outcome after chestcompression-only bystander CPR or chestcompression-plus-mouth-to-mouth-ventilation bystander CPR did not differ. Survival with either of these techniques was superior to survival with no bystander CPR (P<.001). Data derived from two studies of the Belgian Cerebral Resuscitation Study Group. Van Hoeyweghen RJ, Bossaert LL, Mullie A, Calle P, Martens P, Buylaert WA, Delooz H, Belgian Cerebral Resuscitation Study Group. Quality and efficiency of bystander CPR. Resuscitation.. 1993;26:47-52

Novembre 2003 Call 911 Chest compressions only No more mouth to mouth Use AED if availlable

Bénéfice du massage cardiaque seul Plus simple, mieux accepté, continu, échanges d air passifs SOS-KANTO study group. Lancet 2007; 369: 920-26

9 novembre 2007 Suppression du BAB pour le premier témoin dans les recommandations de l AHA

Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation by Emergency Medical Services for Out-of-Hospital Cardiac Arrest RCP conventionnelle vs MCE continu (MICR: 200 compr. DF 200 comp.) survie sortie hôpital 1.8 à 5.4% (OR:3) BJ. Bobrow et al. JAMA. 2008;299(10):1158-1165

Bobrow et coll, Circulation. 2009;120:S1443

A total of 506 patients (mean age 64 years; 80% men) were enrolled from seven sites and 78 agencies. All patients had confirmed ventricular fibrillation or ventricular tachycardia prior to EMS arrival between December 2005 and March 2007. In addition, 34% arrested in a public location, 71% were witnessed by bystanders, 51% received bystander CPR. The presence and frequency of chest compressions for each patient were measured with automated external defibrillators. Overall, 117 of the patients ( 23% ) survived to hospital discharge. Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, et al. Chest compression fraction determines survival in patients with out-ofhospital ventricular fibrillation. Circulation 2009;.

Return to spontaneous circulation was achieved 58% of the time when the CCF was 0% to 20%, 73% when the CCF was 21% to 40%, 76% when the CCF was 41% to 60%, 73% when the CCF was 61% to 80%, 79% when the CCF was 81% to 100%. ROSC % 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 ROSC % 0-20 21-40 41-60 61-80 Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, et al. Chest compression fraction determines survival in patients with out-ofhospital ventricular fibrillation. Circulation 2009;. 81-100

Survival to hospital discharge occurred in 12% of the patients when the CCF was 0% to 20%, 22.9% when the CCF was 21% to 40%, 24.8% when the CCF was 41% to 60%, 28.7% when the CCF was 61% to 80%. 25% when the CCF was 81% to 100%. STHD % 35 30 25 20 STHD % 15 10 5 0 0-20 21-40 41-60 61-80 Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, et al. Chest compression fraction determines survival in patients with out-ofhospital ventricular fibrillation. Circulation 2009;. 81-100

Et l oxygène?

Débit cardiaque Perfusion tissulaire (%) min 0 10 4 AC RACS 100 50 Réanimation post RACS DAE MCE + O2 Phase de RCP Hypothermie 0 No flow Phase électrique Low flow Phase circulatoire Reperfusion Phase métabolique

Estimated Probability of Survival to Hospital Discharge Plotted Against Response Time AED first Wik, L. et al. JAMA 2003;289:1389-1395. Copyright restrictions may apply. CPR first

VOIE IV > IO > IT

DISPOSITIFS AUTOMATIQUES LUCAS AUTOPULSE LUCAS

Sérum salé 30 ml/kg Pré-hospitalier 4 C

Circulation extra-corporelle artérioveineuse (ECMO)

Scoop and Run vs Stay and Play Le défibrillateur ne guérit pas, il fait repartir le cœur en attendant les réanimateurs En France, il faut améliorer les maillons faibles sans affaiblir le seul maillon fort actuel = la réanimation spécialisée (SMUR)

La force française : le SMUR

H Matsumoto et al. Role of resuscitative field thoracotomy in the Japenese helicopter emergency medical service system. Resuscitation 2009; : -.

Le DEA est-il mieux? 39 pompiers formés au DSA (4 heures par an) 41 enfants < 10 ans (formation DEA en 1 heure ; évaluation 3 mois après) Temps du premier choc : 126 s +/- 72,1 s vs 70,5 s +/- 22,7 s ; p < 0.0001 Facile à utiliser: génération «Game Boy» Pas d appui sur un bouton = réduit le temps de délivrance du choc = réduit le sentiment de responsabilité = le témoin peut appeler les secours dès qu il a posé les électrodes JP RIFLER, Cardiostim Nice 2006 Evaluation de la pertinence d une formation au DA pour les enfants de moins de 10 ans JP Rifler et Coll ; la Revue des SAMU Médecine d urgence ; 2006-88

Survivants à un an sans séquelle après un AC pris en charge par le SMUR 2002-2004: 4 / 33 AC 2005: 1 / 7 AC 2006: 2 / 6 AC (+1 DCD à 1 mois) 2007: 4 / 9 AC Tous: -GES par le premier témoin -Défibrillés moins de 7 min après l effondrement -Montbard intra muros 2002 : 30% pop formée 2005 : Pose des dea Avant pose des DEA Survie : 12 % (4/33) Après pose des DEA Survie : 31 % (7/22) JP RIFLER, ERC Ghent 2008

2010.

Mai 2003 à Avril 2008 1183 ACR 916 randomisés 3 min RCP avant CEE hypothermie

Quand on a un défibrillateur à disposition, le message à diffuser au premier témoin doit être simple : «Allumez le défibrillateur, écoutez et faites ce qu il dit»