Questionnaire Diagnostic Aquasite - Audit 2087

Questionnaire Diagnostic Aquasite - Audit 2087 I. Expert Prénom Nom de l'agent Société Organisme d'agrément N d'agrément : Adresse Code postal ville Téléphone Portable Fax E-Mail Date du diagnostic Commentaires du technicien....m............02/02/2015... II. Exploitant Prénom Nom de l'agriculteur Société Adresse Code postal Ville Téléphone Portable Fax E-Mail...M......LA JAILLIERE......0240986500... Nombre de salariés sur l'exploitation... La personne réalisant les traitements est l'exploitant La personne réalisant les traitements est un salarié de plus de 18 ans La personne réalisant les traitements est un prestataire de service La personne réalisant les traitements est autre (temporaire, stagiaire) Présence de la copie du certificat d'agrément du prestataire d'applications de produits phytosanitaires Au moins un des chefs d'exploitation est titulaire du certificat individuel pour les produits phytosanitaires (Certiphyto, catégorie Décideur en Exploitation Agricole) Date d'obtention du Certiphyto DEA Le(s) salarié(s) manipulant les produits phytosanitaires est(sont) titulaire(s) du certificat individuel pour les produits phytosanitaires (Certiphyto, catégorie Opérateur en Exploitation Agricole) Date d'obtention du Certiphyto OEA Observations. III. Environnement de l'exploitation III. Situation - Description Nom du bassin versant... 1 / 11

Le siège de l'exploitation est dans un périmètre de captage d'eau Nom du captage d'eau... Distance de la zone de captage... ( m ) Le siège de l'exploitation est près d'un cours d'eau Distance du cours d'eau... ( m ) Le siège de l'exploitation est a proximité d'une pisciculture Distance de la pisciculture... ( m ) Le siège de l'exploitation est dans un village Observations III. Entretien des abords des bâtiments d'exploitation Mode d'entretien des abords des bâtiments agricoles Outil utilisé pour l'entretien mécanique des abords Type de produits phytosanitaires utilisés pour l'entretien des abords Tous les herbicides utilisés pour l'entretien des abords ont l'usage "allées de parcs, jardins et trottoirs" Les produits phytosanitaires utilisés pour l'entretien des abords sont stockés dans le local réservé aux produits utilisés sur les cultures Type de pulvérisateur utilisé pour l'entretien des abords La préparation des bouillies pour l'entretien des abords est réalisée sur une zone sécurisée prévenant toute fuite de produits phytosanitaires Le nettoyage du matériel de pulvérisation utilisé pour l'entretien des abords est réalisé sur une zone sécurisée prevenant toute fuite de produits phytosanitaires Les eaux de rinçage du matériel de pulvérisation utilisé pour l'entretien des abords sont épandues sur la zone traitée Tout chimique Tout mécanique Chimique et mécanique autres (préciser dans commentaires) broyeur débroussailleuse tondeuse binette désherbage thermique balayeuse autres (préciser dans commentaires) herbicides fongicides insecticides autres (préciser dans commentaires) pulvérisateur à dos pulvérisateur attelé au tracteur autres (préciser dans commentaires) Nombre de traitements par an des abords avec des produits phytosanitaires... Epoques de traitement des abords avec des produits phytosanitaires Absence de traitement avec des produits phytosanitaires sur les zones à risque (à au moins 1 m des fossés, collecteurs d'eaux pluviales, caniveaux, puits, etc.) printemps été automne hiver Observations 2 / 11

IV. Assolement de l'exploitation SAU de l'exploitation... ( Ha ) Quantité de produits phytosanitaires utilisée par an... ( l ou kg ) Observations IV. Culture Nom de la culture... Surface (Ha) V. Transport... ( Ha ) Pourcentage de produits phytosanitaires transporté par l'agriculteur :... ( % ) Les produits sont exclusivement transportés par une personne habilitée soumise à l'arrêté dit ADR Le type de véhicule utilisé pour le transport des produits est un engin agricole Le type de véhicule utilisé pour le transport des produits est un véhicule routier Le transport des produits phytosanitaires est réalisé par l'exploitant ou un salarié de plus de 18 ans Le transport des produits phytosanitaires est réalisé par une autre personne (conjoint, stagiaire, ) Avec un véhicule routier, le transport est inférieur à 50 kg de produits phytosanitaires classés dangereux au transport, et conditionné pour la vente au détail. Avec un engin agricole, le transport est inférieur à 1 tonne de produits phytosanitaires classés dangereux au transport, avec des conditionnements de produits d'une capacité inférieure à 20 litres ou kg Oui Non Non Concerné Oui Non Non Concerné Observations VI. Stockage VI. Situation - Description Les produits sont actuellement stockés dans (réponse ouverte)... Les produits sont stockés dans un local (ou armoire) exclusivement réservé aux produits phytosanitaires. Le local est clairement identifié. Habitation (de l'exploitant ou de tiers) éloignée du local phytosanitaire (> 50 m). Distance entre l'habitation la plus proche et le local phytosanitaire... ( m ) Local phytosanitaire distant de plus de 35 mètres d'un point d'eau (puits, forage, mare ) Lieu de remplissage à proximité du local phytosanitaire (<20 m). Distance entre le local phytosanitaire et le lieu de remplissage... ( m ) Le local est fermé à clef. La porte du local s'ouvre vers l'extérieur, avec la possibilité de l'ouvrir de l'intérieur. Les consignes de sécurité sont affichées à l'entrée du local 3 / 11

Un téléphone (fixe ou portable) est disponible à proximité du local pour appeller en cas d'urgence. Observations VI. Conception Surface au sol du local... ( m² ) Si le local comprends une ou plusieurs armoires de stockage, quelle est la capacité totale de ce stockage? Le local dispose d'une rétention: sol et bas de murs étanches. Existence d'une rétention suffisante en cas de renversement accidentel.... ( l ) Capacité de rétention du local (ou de l'armoire) de stockage... ( l ) Le local est correctement ventilé et aéré. Le local de stockage dispose d'une isolation thermique : il est hors gel et protégé des fortes températures. Résistance au feu des matériaux de construction (murs, charpente, ) Installation électrique conforme à la norme NFC 15-100. Le local actuel peut-il faire l'objet d'un aménagement et être conservé? Observations VI. Aménagements Existence d'étagères de rangement en quantité suffisante Longueur des étagères... ( mètres ) Profondeur des étagères... ( cm ) Les étagères sont en matériaux non absorbants, lavables et incombustibles. Il existe dans le local de stockage une zone aménagée au sol, avec des palettes ou caillebotis, pour le stockage des emballages volumineux. Présence du matériel d'entretien réservé au local (pelle, balai, poubelle, ) Une réserve de matières absorbantes (ex: litière, vermiculite ) est stockée dans le local ou a proximiter pour gérer les fuites ou les renversements de bidons. Un point d'eau est situé à l'extérieur et à proximité du local. Un extincteur à poudre ABC est situé à l'extérieur et à proximité du local. Observations VI. Gestion des produits VI. Les toxiques : Quantité maximum stockée de produits très toxiques (T+) solides... ( kg ) Quantité maximum stockée de produits très toxiques (T+) liquides... ( l ) Quantité maximum stockée de produits toxiques (T) solides... ( kg ) Quantité maximum stockée de produits toxiques (T) liquides... ( l ) Durée maximum de stockage des produits T+... ( jours ) En cas de dépassement des quantités seuils, une déclaration ICPE est réalisée. 4 / 11

Les produits classés T+, T ou CMR sont rangés séparément dans le local. oui non non concerné VI. Les stocks : Tous les produits sont systématiquement rangés dès réception dans le local. Quantité maximum de produits stockés... ( l ou kg ) Existence d'une logique de classement (famille de produits, cultures ) VI. Usages réglementaires des produits Les produits sont conservés dans leurs emballages d'origine avec leurs étiquettes. Existence d'un inventaire annuel des stocks. Tous les produits utilisés ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) et sont appliqués en respectant les usages (culture, bioagresseur, mode de traitement). Respect des doses, des délais avant récolte, des ZNT et autres dispositifs de protection des cours d'eau et des zones adjacentes des produits utilisés (mentions figurant sur l'étiquette). Respect des prescriptions d'emploi particulières des produits utilisés (arrêté abeilles, règle des mélanges, protection du réseau d'eau lors du remplissage du pulvérisateur, gestion des effluents phytos,...). Tenue d'un registre consignant les traitements sur les cultures (parcelle ou îlot PAC, culture, nom du produit, dose, dates de traitement et récolte). Oui Non non concerné VII. Protection de l'utilisateur VII. Formation L'employeur a réalisé le document unique d'évaluation des risques professionnels, établi une fiche d'exposition pour chaque salarié et mets à jour annuellement ces documents. Connaissance des informations disponibles sur les étiquettes : Partie «Sécurité de l'utilisateur» (ex. conseil de protection) Une formation à la sécurité au travail a été réalisée pour l'exploitant, la main d'œuvre familiale et les salariés. Le salarié a reçu une formation spécifique sur les risques liés à l'utilisation des produits phytosanitaires. VII. Equipement de Protection Individuelle (EPI) Masque à cartouche ou filtre. Filtres au minimum A2 P3. Lunettes de protection Gants en nitrile ou néoprène Combinaison spécifique Bottes ou chaussures adaptées P-09 Les travailleurs exposés aux PP ont à leur disposition des EPI complets et adaptés. Les E.P.I. sont régulièrement contrôlés, entretenus et renouvelés.... Observations 5 / 11

VII. Rangement des EPI, vestiaires et sanitaires Les travailleurs exposés aux produits phytosanitaires ont à leur disposition un espace spécifique pour ranger les EPI. Cette pièce (ou armoire) spécifique est proche du local phytosanitaire. Distance entre cette pièce (ou armoire) et le local phytosanitaire.... ( m ) Séparation des vêtements de travail et des vêtements spécifiques pour les manipulations de produits phytosanitaires. Rangement des équipements de protection hors du local phytosanitaire. Les travailleurs exposés aux produits phytosanitaires ont à leur disposition un lieu pour se laver (toilettes, lavabo, douches). Observations VIII. Manipulations des produits Observations VIII. Préparation Port d'une combinaison spécifique Port de gants Port d'un masque pour les produits le nécessitant. Protection des yeux VIII. Pulvérisation Cabine du tracteur étanche et équipée d'un système de protection respiratoire adapté (filtre à charbon actif). La combinaison portée lors de la préparation de la bouillie est retirée. Gants disponibles pour intervenir (ex. débouchages de buses) sur le pulvérisateur. Présence d'un équipement pour débouchage des buses (ex. brosse souple ou soufflette). Une cuve d'eau claire (lave-main) est disponible au champ et son contenu est régulièrement renouvellé. VIII. Semis - épandages Port d'une combinaison spécifique Port de gants Port d'un masque pour les produits le nécessitant. Protection des yeux IX. Semoir Utilisation d'un semoir à maïs Semoir à maïs équipé d'un déflecteur de poussières X. Pulvérisateur Constructeur... 6 / 11

Modèle Type... Porté Trainé Automoteur Atomiseur Année de 1ère mise service... Observations X. Description Largeur de la rampe... ( m ) Volume de la cuve principale... ( l ) Volume du fond de cuve (après désamorçage de la pompe)... ( l ) Clapet anti-retour sur le pulvérisateur Trémie d'incorporation Rince bidons Boite à outils (Clés, brosse ) Buses limitant la dérive (incluses dans la liste ZNT). «Lave mains» d'au moins 15 l. Buses(s) de rinçage intérieur de la cuve Cuve de rinçage d'au moins 10% du vol. de la cuve principale. Kit de lavage extérieur X. Contrôle et réglages Date du dernier contrôle obligatoire par un organisme spécialisé... Nom de l'organisme ayant réalisé le contrôle obligatoire :... Contrôle obligatoire de moins de 5 ans effectué par un organisme tiers et factures de réparation disponibles Oui Non A prévoir avant date d'échéance Date du dernier auto-contrôle (débit des buses, filtres, fuites )... Volume de bouillie... ( l/ha ) Vitesse d'avancement... ( km/h ) Pression au mano... ( bars ) Pression à la buse (connue ou estimée)... ( bars ) Calibre des buses (couleur, n ) : (Réponse ouverte)... Observations XI. Remplissage du pulvérisateur XI. Mode de remplissage Origine de la source d'eau (Liste de choix) le réseau public un forage un puits un cours d'eau 7 / 11

Par tuyau simple Par «raccord pompier» au pulvérisateur Présence d'un clapet anti- retour : Présence d'un dispositif de surverse avec rupture hydraulique (potence, tuyau suspendu ) Réserve d'eau intermédiaire : un plan d'eau une réserve d'eau pluviale Volume maximal de remplissage de la réserve... ( l ) Dispositif évitant la contamination de la source d'eau :... Les bidons vides sont correctement rincés à l'eau claire et l'eau de rinçage est versée dans la cuve du pulvérisateur Observations XI. Lieu de remplissage Le remplissage du pulvérisateur s'effectue (liste de choix) Surface imperméable avec rétention A la ferme à l'extérieur A la ferme sous abri Au champ Capacité de rétention de la plateforme... ( l ) Destination des eaux de débordement (liste de choix) Le poste de remplissage actuel peut-il faire l'objet d'un aménagement et être conservé? Fosse à lisier Réseau d'eaux pluviales Intérieur d'un hangar Le caniveau de la rue Retenues sur le poste de remplissage puis réincorporées dans le pulvé Un bassin d'eau pollué Un fossé Un puisard Une parcelle cultivée Collectées sur le poste de remplissage puis éliminées avec procédé de retraitement ou par un prestataire agréé. Observations XI. Contrôle du remplissage Graduation ou jauge de la cuve Volucompteur simple Volucompteur à arrêt automatique Dispositif évitant le débordement de la cuve.... Temps de remplissage de la cuve du pulvérisateur... ( minutes ) Observations 8 / 11

XII. Gestion des effluents phytosanitaires XII. Gestion des fonds de cuve XII. Opérations avant rinçage Volumes de bouillies préparés (liste de choix) Vidange du fond de cuve avant rinçage Lieu le plus fréquent pour la vidange du fond de cuve avant rinçage (Liste de choix) Rinçage systématique en fin de traitement Rinçage du pulvérisateur après désamorçage de la pompe Calcul exact (volume ha * surface) Plutôt plus que besoin Plutôt moins que besoin A la ferme sans récupération. Au champ Dans un procédé de retraitement. XII. Description du rinçage Lieu le plus fréquent pour le rinçage de la cuve du pulvérisateur (liste de choix) Les eaux de rinçage sont (liste de choix) Le volume d'eau total utilisé pour le rinçage est suffisant et la 1ère dilution du fond de cuve est 5 fois supérieure au volume du fond de cuve. Fractionnement du volume d'eau utilisé pour le rinçage en (liste de choix) Le rinçage est effectué dans la parcelle venant de faire l'objet du traitement En fin de rinçage et avant vidange, la concentration en matière active dans le dernier fond de cuve est divisée par 100. La vidange du dernier fond de cuve dilué est réalisée une seule fois par an au même endroit. Le lieu de vidange du fond de cuve dilué respecte les conditions réglementaires, notamment les distances aux zones sensibles (ex. 50 mètres à un point d'eau, 100 m d'une pisciculture). A la ferme et au champ A la ferme Au champ non collectées (envoyées vers un fossé, une parcelle) ou stockées sans traitement traitées avec un procédé agréé stockées puis éliminées via un prestataire agréé Pas de fractionnement En 2 fois En 3 fois et plus Observations XIII. Lavage extérieur du pulvérisateur Nombre de lavage par an de l'extérieur du pulvérisateur (inclus «petits» lavages).... Lieu le plus fréquent pour le lavage du pulvérisateur (Liste de choix) Le lavage de l'extérieur du pulvérisateur est réalisé après avoir effectué un rinçage de Au champ A la ferme 9 / 11

l'intérieur de la cuve. Le lavage de l'extérieur du pulvérisateur est réalisé dans une parcelle cultivée ou enherbée. Le pulvérisateur est lavé une seule fois par an au même endroit. Le lieu de lavage de l'extérieur du pulvérisateur respecte les conditions réglementaires, notamment les distances aux zones sensibles (ex. 50 mètres à un point d'eau, 100 m d'une pisciculture). A la ferme les eaux de lavage sont (liste de choix) non collectées (envoyées vers un fossé, une parcelle) ou stockées sans traitement traitées avec un procédé agréé stockées puis éliminées via un prestataire agréé Observations XIV. Procédés de traitement des effluents Les effluents liquides non réutilisables sont traités à l'aide d'un procédé de traitement homologué (liste de choix) Phytobac Evapophyt Osmofilm Héliosec Phytopur Sentinel Stockés puis éliminés par l'intermédiaire d'un centre agréé. Autre (préciser dans commentaires) Non concerné Observations XIV. Conception du procédé de traitement L'implantation du procédé respecte les distances réglementaire: 10 m d'une limite de propriété si le procédé est installé à l'extérieur, 5 m d'une limite de propriété si le procédé est dans un local fermé. Présence d'un bac de rétention sous le procédé de traitement (pour les procédés qui le nécéssitent) La capacité du procédé est suffisante pour permettre le stockage des effluents avant traitement et des déchets après traitement, ou l'agriculteur dispose d'un stockage tampon de capacité suffisante. Le procédé de traitement est à plus de 50 m d'un point d'eau ou d'un point de collecte des eaux pluviales. Le procédé est conçu avec des matériaux étanches pour éviter les risques d'infiltration. XIV. Utilisation du procédé de retraitement L'agriculteur respecte le cahier des charges d'utilisation du procédé de retraitement. L'agriculteur consigne sur un registre toutes les opérations du procédé de traitement : apports d'effluents (date, volume, nature du produit), suivi, entretien et épandage. L'agriculteur porte des Equipements de Protection Individuelle (EPI) pour toutes les manipulations liées au procédé de traitement. 10 / 11

XIV. Déchets ultimes du procédé de retraitement L'épandage des effluents générés par le procédé de traitement respecte les conditions réglementaires, notamment les distances aux zones sensibles (ex. 50 mètres à un point d'eau, 100 m d'une pisciculture). Les déchets finaux (non épandables) générés par le procédé de traitement sont éliminés (liste de choix) L'agriculteur dispose des bordereaux d'enlèvement des déchets finaux par un prestataire ou de dépôt dans un centre agréé. Par un prestataire qui les prend en charge Elimination par une filière agréée. Autres modes d'élimination: déchetterie, ordures ménagères, fossé Stockés sans élimination XV. Gestion des déchets XV. Déchets phytosanitaires Les EVPP sont vidés, rincés et rangés dans un lieu sécurisé. Destination des EVPP (liste de choix) Existence de PPNU PPNU conservé dans leur emballage d'origine en les séparant des produits utilisables. Destination des PPNU (liste de choix) Les déchets souillés (EPI usagés, matières absorbantes) sont conservés dans un endroit abrité ou dans le local de stockage. Destination des déchets souillés (liste de choix) Collecte ADIVALOR Collecte par prestataire agréé Déchetterie Ordures ménagères Pas d'évacuation Brûlage Non Concerné Collecte Adivalor via la distribution Collecte par prestataire agréé Déchetterie Ordures ménagères Pas d'évacuation Brûlage Collecte par prestataire agréé Déchèterie Ordures ménagères Pas d'évacuation Brûlage 11 / 11