Le lymphome de Burkitt typique

Cas anatomoclinique Hématologie 2007 ; 13 (6) : 465-70 Les lymphomes malins non hodgkiniens avec amplification de c- ont un mauvais pronostic c- amplification confers a bad prognosis in patients with non Hodgkin s malignant lymphomas doi: 10.1684/hma.2007.0194 Hossein Mossafa 1 Diane Damotte 2 Arash Jenabian 3 Richard Delarue 4 Anne Vincenneau 5 Isabelle Amouroux 6 Roland Jeandel 5 Eli Khoury 7 Jean-Michel Martelli 8 Thierry Samson 9 Georges Flandrin 10 Xavier Troussard 11 1 Pasteur-Cerba, Cergy-Pontoise 2 Service d anatomo-pathologie, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris 3 Service d hématologie, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris 4 Service d hématologie, Hôpital Necker, Paris 5 Service d anatomo-pathologie, Centre hospitalier de Meaux 6 Service d hématologie, Hôpital Antoine-Béclère, Clamart 7 Service d hématologie, Centre hospitalier de Montfermeil 8 Service d hématologie, Centre hospitalier de Meulan 9 Service d hématologie, Hôpital d instruction des armées Percy 10 Service d hématologie, Hôpital Necker, Paris 11 Laboratoire d hématologie, Centre hospitalier de Caen <troussard-x@chu-caen.fr> Tirés à part : X. Troussard Le lymphome de Burkitt typique (LB) est caractérisé par la présence de lymphoïdes B anormales monomorphes de taille petite à moyenne, un cytoplasme basophile et vacuolé. Deux autres formes morphologiques ont été aussi décrites : le LB avec différenciation plasmocytoïde et le lymphome de Burkitt atypique (LB atyp) caractérisé par un pléomorphisme plus marqué dans la forme et la taille du composant tumoral. Les tumorales expriment des immunoglobulines de surface, CD10 et Bcl6. Une t(8;14)(q24;q32), t(2;8)(p12;q24) ou t(8;22)(q24;q11) est constamment détectée. Parmi 241 patients avec un lymphome malin non hodgkinien (LMNH), nous avons identifié 16 patients avec des aspects morphologiques et/ou cytologiques de LB, sans t(8;14)(q24;q32), t(2;8)(p12;q24) ou t(8;22)(q24;q11) mais avec une amplification du gène c- présente dans tous les cas. Le LMNH est de type B chez 15 patients (6 patients avec un lymphome folliculaire [LF], 4 avec un lymphome à du manteau [LCM], 2 avec un lymphome de la zone marginale [LZM] et 3 avec un lymphome B diffus à grandes [LDGC]). Il est de type T chez un seul patient. L identification de ces patients est extrêmement importante compte tenu du pronostic très défavorable de ces lymphomes. Matériels et méthodes Seize patients, avec des aspects morphologiques ou histologiques de LB, ont été inclus dans cette étude et identifiés parmi 60 patients avec un LF, 26 patients avec un LZM, 40 patients avec un LCM, 103 patients avec un LMNH non LF non LCM et non Burkitt, et enfin 12 patients avec un LB typique. L examen morphologique a été réalisé après coloration au May-Grünwald- Giemsa des frottis sanguins, médullaires, spléniques ou ganglionnaires : au moins 30 images non sélectionnées ont été numérisées (TRANSPATH) pour chaque cas. L histologie a été effectuée sur des prélèvements ganglionnaires dans 5 cas, médullaires dans 3 cas, ganglionnaires et médullaires dans 3 cas et spléniques dans le dernier cas. L analyse immunologique a été effectuée par cytométrie en flux sur les sanguines (4 cas), médullaires (4 cas), ganglionnaires (1 cas) ou spléniques (1 cas). L examen cytogénétique conventionnel a été réalisé au diagnostic sur des prélèvements ganglionnaires (5 cas), sanguins (4 cas), médullaires (3 cas), ganglionnaires et médullaires (3 cas) ou spléniques (1 cas) sans mitogènes et après culture pendant 72 heures après stimulation par le TPA-LPS. Un examen par FISH a été également réalisé chez tous les patients en utilisant la sonde LSI IgH//CEP 8 triple couleur double fusion s hybridant au niveau des bandes 14q32 (IgH) et 8q24 () 465

et du centromère du chromosome 8 (Vysis) et la sonde LSI double couleur «break apart» qui permet de détecter des réarrangements en 8q24 (Vysis). De plus, nous avons aussi utilisé, en fonction des cas, la sonde LSI IgH/CCND1 double couleur, double fusion qui s hybride en 14q32.3 (IgH) et en 11q13 (CCND1) (Vysis) ou la sonde IgH/Bcl2 double couleur, double fusion qui s hybride en 14q32.3 (IgH) et 18q21 (Bcl2) (Q-Biogen). Les signaux ont été évalués sur les noyaux des en métaphase et interphase (minimum de 10 métaphases et analyse de 500 noyaux interphasiques). La présence d au moins 4 signaux, chacun correspondant à une copie de c-, a été considérée comme amplification. Nous avons aussi testé les échantillons de 12 patients avec un LB, 9 avec une t(8;14), 2 avec une t(2;8)(p12;q24) et 1 avec une t(8;2)(q24;q11). Le seuil de positivité a été fixé à 5 % pour toutes les sondes utilisées. Résultats Seize patients (9 femmes, 7 hommes) avec un âge médian de 67 ans (29-92 ans) ont été étudiés (tableau 1). Quatorze d entre eux ont un mauvais indice de performance et aucun patient n est positif au VIH. Une splénomégalie est présente dans 4/16 cas et des adénopathies superficielles dans 15/16 cas. L hémoglobine est à 11 g/dl (6,4-15,1 g/d), les leucocytes à 9,9 x 10 9 /L (3,2-141), les lymphocytes à 1,6 x 10 9 /L (0,34-135,3 g/l) et les plaquettes à 186 x 10 9 /L (16-538). L examen morphologique ou histologique a identifié dans tous les cas la présence de de Burkitt (CB) : les tumorales, de taille moyenne à grande, ont un noyau ovale contenant un petit nucléole et un cytoplasme basophile avec des vacuoles cytoplasmiques (figure 1). L infiltration tumorale est diffuse : il existe aussi de nombreuses en apoptose ou en mitose, et un aspect de ciel étoilé est présent (figure 2). Figure 2. Histologie ganglionnaire, HES (x 1 000). Cellules de taille moyenne avec un cytoplasme basophile et des vacuoles cytoplasmiques. Des histiocytes et des apoptotiques sont également présentes. Le marquage au Ki67, réalisé chez 10 patients, est > 85 % dans tous les cas sauf un (70 % de Ki67 positives) (figure 3). Un caryotype complexe est présent dans 13/16 cas (80 %) (figure 4) et un caryotype normal dans les 3 autres cas. Les données de l examen cytogénétique conventionnel sont présentées dans le tableau 1. À noter chez tous les patients une absence de t(8;14)(q24;q32), t(2;8)(p12;q24) ou t(8;22) (q24;q11). Une translocation t(11;14)(q13;q32) est présente chez les 4 patients avec un LCM et une t(14;18) (q32;q21) chez les 6 patients avec un LF. L utilisation de sondes triple couleur double fusion c- 8q24, IgH 14q32 et alpha-satellite 8q11 n a pas permis de détecter de signal pour c-/igh permettant d exclure chez ces patients la présence d une t(8;14), d une trisomie ou polysomie du 466 Figure 1. Cellules de Burkitt. Les ont une taille moyenne et possèdent un cytoplasme basophile et vacuolé. Des histiocytes et des apoptotiques sont également présents. Figure 3. Les sont très proliférantes avec une expression du Ki67 supérieure à 85 % (x 200).

Tableau 1 Données des 16 patients avec un aspect type Burkitt et une amplification de c- Cas ÂgeÉchantillonDiagnostic Immunophénotype Ki-67 Examen cytogénétique conventionnel FISH Suivi c- amplification IgH/ Bcl-2 IgH/ CCND 1 IgH, IgL,IgK/ (J820) - 92% - 4 à 5 copies dans 69% 100 % 51-55,XY,+X,+5,+6,del(6)(q15q22), +8,+9,+11,t(11;14)(q13;q32),4xdm [CP 13] 1 29 G LCM CD19+, CD20+, CD5-, Bcl2- (J425) - 69% - > 7 copies dans 23 % cellule 80 % 40-43,XY,-3,dic(5;13)(q35;p11), der(6)(q?),-6, add(8)(q24),der(9)t(9;?)(q34;?),der(11),-12, der(14)(q?),del(15)(q13q24), der(16)t(16;?)(p11;?),der(17) t(8;17)(q11;q11), r(?),+mar1,+mar2 [CP 13] 2 76 M LCM CD19+, CD20+, CD5+, CD23-, FMC7- (J38) - 73% - 5 à 7 copies dans 42 % ND 45-46,XX,del(1)(p34),i(6)(p10),10,t(11;14)(q13;q32), +mar1 [CP 06] 3 92 S LCM CD19+, CD20+, CD5+, CD23-CD79b+, FMC7+ (J45) ND 43,XY,-9,t(11;14)(q13;q32),-12,-15,-17,-21, -22,+2-3mar [CP 10] - 78% - > 7 copies dans 17 % 4 83 M LCM CD19+, CD20+, CD22+, CD5+, CD23+, FMC7+, CD79b+ RC 60 mois après Spénectomie - - - > 7 copies dans 47 % 85 % 47-49,XY,del(6)(q14q25), der(8)dup(8)(q23qter),der(10)(q?), +18,+mar [CP 10] 5 61 R MZL CD20+, CD5-, CD10-, Bcl-2- RP 24 mois après (R-CHOP) - - - 5 à 7 copies dans 17 % ND 48,XY,der(2)t(2;?)(p13;?),+3,der(8)t(8;?)(q24;?),+18 CP [03] 48,XY,+3,der(8)t(8;?)(p23;?), +der(8)t(8;?)(p23;?),der(22)t(22;?)(q13;?) [CP 03] 6 47 S MZL CD19+, CD20+, CD22+, CD23+, CD5-, FMC7+ CD10-, CD103- (J24) - - 52% 4 à 5 copies dans 19 % ND 46,XX,del(2)(p12),der(3)t(3;?)(q26;?), t(14;18)(q32;q22)[01] 46,XX,der(1)t(1;?)(q44;?),del(2)(p12), der(3)t(3;?)(q26;?),t(14;18)(q32;q22) [02] 7 66 S LF CD19+, CD20+, CD10-, CD22+, CD79a+ (J145) - - 81% 4 à 6 copies dans 22 % 90 % 46,XY,t(14;18)(q32;q22) [02] 47,XY,t(14;18)(q32;q22),+21[18] 48,XY,t(14;18)(q32;q22),+21,+4 [01] 8 53 G LF CD20+, CD5-, CD10-, Bcl2+ (J73) 90 % 46,XX[30] - - 53% > 7 copies dans 10 % 9 68 G, M LF CD20+, CD5-, CD10+,Bcl2+ (J270) 90 % 46,XX[30] - - 64% > 7 copies dans 11 % 10 72 G LF CD20+, CD5-, CD10-,Bcl2+ (J575) - - 83% > 5copies dans 43 % 100 % 46,XX,t(14;18)(q32;q22) [02] / 48,XX,+X,der(12)t(12;?)(p13;?), add(13)(q14), t(14;18) (q32;q22), +mar1 [cp 07] 11 79 G, M LF CD20+, CD5+, CD10+, Bcl2+ (J545) - - 45% > 7 copies dans 10 % ND 48,XY,der(3)t(3;?)(p25;?),del(8)(q24.3), der(9)t(9;?)(q34;?),t(12;16)(p13;q11), t(14;18) (q32;q22), +mar1x2 [CP 05] 46,XY [15] 12 59 M LF CD19+, CD20+, CD5, CD10+, CD79b+ (J450) - - - > 7 copies dans 77 % 90 % 47-49,XX,+X,+X,add(1)(p36), del(3)(p24),t(4;15)(q35;q14),+der(17),-8,+mar1 [CP 02] / 47-49,XX,+X,+X,add(1)(p36), del(3)(p24),t(4;15)(q35;q14), del(14)(q21q31), +der(17),-8, +mar1 [CP 11] 13 72 G LDGC CD20+,CD5-,CD10-, Bcl2+ (J500) Rechute après auto - - - > 5 copies dans 11 % 14 57 G LDGC CD20+, CD19+ 85 % 47,XX,+X [01] / 47,XX,+X,der(12) t(12;?)(q24;?), del(13) (q12q14) [01] 48,XX,+X,der(12)t(12;?)(q24;?),del(13) (q12q14),+20 [CP 02] 43-46,XX,+X,der(12)t(12;?)(q24;?), del(13)(q12q14), +20 [CP 03] (J3) ND 46,XY - - - > 7 copies dans 27 % 15 75 PB LMNH-T CD2+, CD3-, CD4+, CD7+, CD8-, CD16-, CD25-, CD30+, CD56- (J3) - - - 5 à 6 copies dans 22 % 100 % 45-46,XX,del(1)(p35),-2,-3,del(3)(p21),del(5)(q35),del(6)(p22),-7, -8,der(9) t(9;?)(p23;?),der(14)t(14;?)(p11;?),-21,+3-4mar [CP 07] 16 56 G, M LDGC CD20+, CD10-, CD5-, Bcl-2- G : ganglion ; M : moelle ; S : sang ; R : rate ; LCM : lymphome à du manteau ; LZM : lymphome de la zone marginale ; LF : lymphome folliculaire ; LDGC : lymphome diffus à grandes ; RC : rémission complète ; RP : rémission partielle ; : décédé ; J : jour ; ND : non fait. 467

1 2 3??? 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 X Y Figure 4. Caryotype complexe (RHG) chez un patient avec un lymphome à du manteau (LCM) et une t(11;14)(q13;q32). 468 chromosome 8. De plus, la sonde double couleur «break apart» a permis d exclure avec certitude le remaniement de c-. Nous n avons jamais détecté de IgL/c-, IgK/c- ou X-c-. En revanche, une amplification constante de c- en utilisant la sonde double couleur c- 8q24 (figure 5) a permis d objectiver la présence de plusieurs copies de c- dans 10 à 77 % des. Nous n avons jamais détecté d amplification de c- chez les 12 patients avec un LB typique. L analyse par FISH a permis d identifier 4 patients avec une t(11;14) et 6 patients avec une t(14;18). L amplification de c- a été détectée dans les mêmes que celles portant la t(14;18)(q32;q21) ou la t(11;14)(q13;q32). Six des 60 patients (10 %) avec un LF présentent une amplification de c-, avec dans deux cas un aspect nodulaire et dans un autre cas une transformation localisée. Le diagnostic de LF a été établi sur la présence d une prolifération tumorale B CD5- et CD10+ chez 2 patients, la détection d une t(14;18) dans 4/6 cas et la présence d un transcrit de fusion IgH/BCL-2 par FISH dans tous les 6 cas. 4/40 (10 %) patients ont été classés LCM, de type blastique dans 3/4 cas. Une prolifération CD5+ et CD23- est présente dans 3 cas, une t(11;14)(q13;q32) dans 3 cas, un gène de fusion IgH/BCL-1 détecté par FISH dans les 4 cas étudiés. 2/26 (7,6 %) patients avec le diagnostic de LZM présentent aussi des CB avec un caryotype complexe, incluant une +3 et +18 chez un patient, et une +18 et del(6)(q14q25) dans le second cas. Parmi les 103 patients avec un diagnostic de LMNH non LF, non LCM et non Burkitt, seulement 7 patients présentent un LDGC et 3/7 une amplification de c-. Les 3 cas de LDGC sont CD5- CD20+ et ont des aspects homogènes de LB dans 2 cas et de LMNH-T riche en B avec présence de CB dispersées dans le dernier cas. Aucun de ces patients ne présente de translocation c-. Des CB sont aussi détectées dans le cas du LMNH-T CD2+ et CD4+ positif associé à des réarrangements du récepteur des lymphocytes T (TCR-R). Quinze patients ont reçu en première ligne une chimiothérapie du CHOP, dont trois patients du R-CHOP. Deux patients ont été traités par autogreffe : un patient a rechuté 5 mois plus tard. Un patient avec LZM a été splénectomisé : il est en rémission complète (RC) persistante sans traitement. Le second patient avec un LZM a été perdu de vue. Après un suivi médian de 15 mois, 14 patients sont décédés, dont 7 dans les 6 mois suivant le diagnostic (2/4 avec LCM, 2/6 avec un LF et1/3 avec un LDGC, 1/1 avec LMNH-T), trois patients 15 mois après le diagnostic, et enfin, 4 patients plus de 15 mois après le diagnostic (tableau 1). Discussion Cette étude a permis rétrospectivement d identifier 16 patients avec un LMNH avec présence de de type Burkitt, amplification de c- et absence de t(8;14) (q24;q32), t(2;8)(p12;q24) ou t(8;22)(q24;q11) [1]. Il est important d identifier ces patients : 14/16 (87,5 %) patients sont décédés rapidement. Ce profil est observé quels que soient le type de lymphome B ou T [2] et le diagnostic d hémopathie maligne B. Il a été identifié chez 6 patients avec un LF, 4 avec un LCM, 2 avec un LZM et 3 patients avec un LDGC. Chez les patients avec un LZM, l amplification c- pourrait être de moins mauvais pronostic, 1 des 2 patients étant en RC un an après la splénectomie.

A Cellules avec amplification de c- B Cellules avec amplification de c- Cellule normale Figure 5. Amplification de c- sur les en métaphase (A) et en interphase (B). Visualisation des signaux d hybridation avec la sonde LSI double couleur «break apart» permettant de mettre en évidence des réarrangements en 8q24 (Vysis). La classification WHO a identifié plusieurs sous-types de LB : une forme classique (la plus fréquente), une forme avec différenciation plasmocytoïde et la forme «Burkitt-like» avec un pléomorphisme plus important [3]. Ces aspects ne peuvent être appliqués à nos cas sachant que ces termes sont réservés aux formes avec t(8;14)(q24;q32), t(2;8)(p12;q24) ou t(8;22)(q24;q11). Le LDGC peut être difficile à distinguer du LB, les deux entités ayant une population tumorale homogène et un taux élevé de en apoptose ou mitose [4]. L examen cytogénétique peut dans ces cas aider à préciser le sous-type exact du lymphome. Dans une étude rétrospective, le Southwest Oncology Group a comparé les aspects morphologiques du LB et du LDGC : un index de prolifération plus élevé (88 %) a été 469

constamment observé dans le LB [5]. Le marquage du Ki67 réalisé chez 10 patients a été supérieur à 85 % dans la plupart des cas et le pourcentage est similaire à celui observé dans l étude du SWOG [5]. Un marquage élevé de Ki-67 est associé à un risque élevé de décès précoce [6], ce que nous avons aussi confirmé dans notre étude. Nous montrons également la présence d une amplification de c- sans détecter néanmoins de t(8;14), t(2;8) ou t(8;22). Cette amplification est associée à la présence d une t(11;14)(q13;q32) et/ou d un gène de fusion IGH/CCND1 chez les patients avec un LCM et d une t(14;18)(q32;q21) ou d un gène de fusion IGH/Bcl2 chez les patients avec un LF. Les sondes utilisées LSI, IgH//CEP 8 et LSI, double couleur «break apart» permettent d exclure une translocation cryptique impliquant le locus (IgH/, IgL/, IgK/ or X/). Pour les patients avec un LCM ou un LF, le pourcentage de tumorales (noyaux en métaphases et interphases) avec t(11;14) ou t(14;18) est supérieur au pourcentage de avec une amplification de. Ces données suggèrent que l amplification de c- pourrait être un événement secondaire. Conclusion Des aspects morphologiques, cytologiques/histologiques évocateurs d un LB mais sans t(8;14)(q24;q32), t(2;8)(p12;q24) ou t(8;22)(q24;q11) doivent faire rechercher la présence d une amplification de c-. Cette amplification pourrait être de mauvais pronostic et son existence devrait inciter à la mise en place de nouveaux protocoles thérapeutiques chez ces patients. RÉFÉRENCES 1. Mossafa H, Damotte D, Jenabian A, et al. Non-Hodgkin s lymphomas with Burkitt-like cells are associated with c-myc amplification and poor prognosis. Leuk Lymphoma 2006 ; 47 : 1885-93. 2. Ohno H, Fukuhara S, Arita Y, et al. Establishment of a peripheral T-cell lymphoma cell line showing amplification of the c- oncogene. Cancer Res 1988 ; 48 : 4959-63. 3. Diebold J, Jaffe ES, Raphael M, Warnke RA. In : Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. World Health Organization classification of tumours. Lyon : IARC Press, 2001 : 181-4. 4. Nakamura N, Nakamine H, Tamaru J, et al. The distinction between Burkitt lymphoma and diffuse large B-Cell lymphoma with c- rearrangement. Mod Pathol 2002 ; 15 : 771-6. 5. Braziel RM, Arber DA, Slovak ML, et al. The Burkitt-like lymphomas : a Southwest Oncology group study delineating phenotypic, genotypic, and clinical features. Blood 2001 ; 97 : 3713-20. 6. Miller TP, Grogan TM, Dahlberg S, et al. Prognostic significance of the Ki-67 associated proliferation antigen in aggressive non-hodgkin s lymphomas : a prospective Southwest Oncology Group Trial. Blood 1994 ; 83 : 1460-6. 470