LE POINT SUR LES ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUES ET LEURS NOUVEAUX TRAITEMENTS

LE POINT SUR LES ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUES ET LEURS NOUVEAUX TRAITEMENTS Dr Nguyen Tang- Lévèque Centre d évaluation et de traitement de la douleur chronique - CHU de Reims Charleroi 26/11/2011

Le point sur les Accès s Douloureux Paroxystiques et leurs nouveaux traitements Introduction Les ADP : quelle définition? Les ADP : quels traitements? Les ADP : quelle stratégie thérapeutique? Conclusion

Introduction : épidémiologie La douleur chez les patients cancéreux symptôme fréquent Prévalence 40% population adulte prise en charge insuffisante En 2004, 56% patients ont eu des douleurs dans la semaine précédant l enquête dont 75% EN>5/10 (EFIC 2006) En 2007: 76% patients souffrent de douleurs EVA 5-10, impact sur la qualité de vie (EPIC 2008) Les Accès Douloureux Paroxystiques : prévalence 40-80% patients cancéreux

Introduction : épidémiologie Les Accès Douloureux Paroxystiques Fréquents Di Palma, 2005 : ét. Multi. Fr. portant sur 203 patients ttt de fond 81% patients ont rapporté au moins 1 ADP dans la semaine 34 % patients 1ADP /j 1 à 5 ADP/j 50% ADP intensité sévère à intolérable EPIC,2007 : 82% patients ayant un ttt antalgique présentent des ADP ADEPI, 2011 : 85% patients ADP 44% 2-4 ADP/j Traitement insuffisant Di Palma, 2005 : 1/3 ADP ttt jugé insuffisant EPIC, 2007 : 11% patients ayant ADP ttt de secours ADEPI, 2011 : 67% ttt systématique des ADP 40% non soulagés

Les ADP : quelle définition d? (1/2) PORTENOY et HAGEN, 1990 : 1 ère définition " Breakthrough Pain " Exacerbation douloureuse transitoire chez un patient cancéreux présentant une douleur de fond modérée, traitée par opioïdes. Caractéristiques : Rapidité d installation de ces douleurs Hétérogènéité clinique Problématique: pas définition d consensuelle

Les ADP : quelle définition d? (2/2) Terminologie "Incidental Pain","Episodic Pain", "Transient Pain", "Intermittent Pain" Douleur de fond le contrôle de la douleur de fond n est pas exigé par tous les auteurs Douleur de «fin de dose» PORTENOY : fait partie des ADP DAVIES : ne l incluent pas dans les ADP

Les ADP : quelle sémiologie s? Moyenne Intervalle Délai d'atteinte de l'acmé douloureuse 3-5 minutes 10 secondes à 180 minutes Intensité Sévère ou atroce Modérée à atroce Durée 15-30 minutes 1 seconde à plus de 24 h Nombre d'épisodes par jour 1-5 Moins de 1 à 3 600 Facteurs déclenchants 55 % - 60 % 52 % - 77 % Prévisibilité 50 % - 60 % 51 % - 81 % BENNETT D., BURTON A.W., FISHMAN S., FORTNER B., CARBERG B., MIASKOWSKI C. et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of Breakthrough Pain - Part I Assessment Pharm Therap 2005 ; 30 (5) : 296-301.

Les ADP : quelle sémiologie s? Intensité douleur ADP ADP? Douleur de fin de dose? ADP ADP Tt de fond Douleur de fond temps

Les ADP : quelle classification? Douleur de fond

Les ADP : quels traitements? Intérêt du Fentanyl Comparaison fentanyl aux autres opioïdes per os Hydrophile Opioide LI Morphine (oral) Oxycodone (oral) Délai de soulagement Durée effet antalgique 30-40 minutes 4 heures 30 minutes 4 heures idem morphine Avantages (A) / Inconvénients (I) A- disponible sous de nombreuses formes galéniques D- délai de soulagement lent pour les ADP idiopathiques Hydromorphone (oral) 30 minutes 4 heures D- délai de soulagement lent pour les ADP idiopathiques - pas de forme buvable Méthadone (oral) ~10-15 minutes 4-6 heures A- délai de soulagement rapide dans une seule étude D- complexité de la pharmacologie et de la pharmacocinétique Lipophile Fentanyl (transmucosal) ~5-10 minutes 1-2 heures A - délai de soulagement le plus rapide D - nécessité de la participation active du patient

Les ADP : quels traitements? Intérêt de la voie transmuqueuse Morphine po AD P ADP 3 10 30 60 90 temps (min)

Les ADP : quels traitements? Les formes galéniques de fentanyl TM ACTIQ (OTFC ) Cephalon EFFENTORA ( FBT ) Cephalon/ Janssen-Cilag ABSTRAL Prostrakan INSTANYL Nycomed PECFENT ARCHIMEDES Forme Galénique Comprimé applicateur buccal avec Comprimé Oravescent gingival Comprimésublingual à dissolution rapide Spray nasal Spray nasal pectiné Dosages Disponibles Titration(1 ère ) 200µg, 400 µg, 600 µg, 800 µg, 1200, 1600 µg 200µg puis 30min après 200µg 100 µg, 200 µg, 400 µg, 600 µg, 800 µg 100 µg puis 30min après 200 µg 100 µg, 200 µg, 300 µg, 400 µg, 600 µg, 800 µg 100 µg puis 15-30 min après100 µg 50 µg, 100 µg, 200 µg (par pulvérisation) 50µg puis10min 50 µg 100 µg, 400µg 100µg puis 100µg 400µg ensuit Biodisponibilité 50% 25% dose absorbée par la muqueuse buccale 75% ingéré 65% +/- 20% pour le cpà400 µg selon laboratoire Non étudiée, estimée à70% par le laboratoire 70-89% selon laboratoire Délai d action 15 min 10-15 min 10-15 min 10min 10min Durée d action 60-120min 60-120min 60min 60min 60 min

Les ADP : quels traitements? Les effets indésirables de fentanyl TM Ceux de opioïdes Somnolence Nausées, vomissement Vertiges Constipation Dépression respiratoire

Les ADP : quels traitements? Les Indications fentanyl TM

Les ADP : quels traitements? Les Contre- Indications fentanyl TM Patients naïfs d opioïdes Hypersensibilité au fentanyl, aux excipients Douleurs aiguës Insuffisance respiratoire sévère Voie nasale : épistaxis, radiothérapie faciale, vasoconstricteur nasal

Les ADP : quelle stratégie thérapeutique? Réalisation de la titration HAS 2011

Les ADP : quelle stratégie thérapeutique? Recommandations d experts Evaluation de la douleur des ADP horaire, prévisibilité.. Optimisation du traitement de fond Traitement spécifique étiologique Douleurs neuropathiques.. Personnalisation du traitement Réévaluation régulière du traitement

Conclusion Les Accès Douloureux Paroxystiques fréquents, impact sur la qualité de vie nécessitent une définition consensuelle...les nouvelles formes de fentanyl permettent un soulagement rapide des ADP mais nécessitent des précautions et une éducation du patient ( des équipes, de l entourage ) leur prise en charge s inclue dans une prise en charge globale de la douleur et une personnalisation du traitement

Les Accès s Douloureux Paroxystiques et leurs nouveaux traitements : revue de la littérature et mise au point Introduction Les ADP : quelle définition? Les ADP : quels traitements? Les ADP : quelle stratégie thérapeutique? Conclusion Discussion

Bibliographie BENNETT D., BURTON A.W., FISHMAN S., FORTNER B., CARBERG B., MIASKOWSKI C. et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of Breakthrough Pain - Part I Assessment Pharm Therap 2005 ; 30 (5) : 296-301. BENNETT D., BURTON A.W., FISHMAN S., FORTNER B., CARBERG B., MIASKOWSKI C. et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of Breakthrough Pain Part 2 Management. Pharm Therap 2005 ; 30 (6) : 355-361. BREIVIK H., CHERNY N., COLLETT B., de CONNO F. FILBET M., FOUBERT A.J. et al. Cancer related-pain : a pan-european survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol 2009 ; 26 : 2-14. DAVIES A.N., DICKMAN A., REID C., STEVENS A.M., ZEPPETELLA G. The management of cancer-related breakthrough pain : recommendations of a task group of the science committee of the association for palliative medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain 2009 ; 13 (4) : 331-338. DAVIES A., ZEPPETELLA G., ANDERSEN S., DAMKIER A., VEJLGAARD T., NAUCK F. et al. Multi-centre european study of breakthrough cancer pain : pain characteristics and patient perceptions of current and potential management strategies. Eur J Pain 2011 ; 10 : 1016. DI PALMA M., POULAIN P., FILBET M., LAKDJA F., TOUSSAINT S., MINELLO C. et al. Evaluation et caractéristiques des accès douloureux paroxystiques chez les patients souffrants de douleurs d'origine cancéreuse. Douleurs 2005 ; 6 ; 2 : 75-80.

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Bibliographie ZEPPETELLA G. Dynamics of breakthrough pain vs. pharmacokinetics of oral morphine : implications for management. Eur J Cancer Care 2009 ; 18 (4) : 331-337. ZEPPETELLA G., O'DOHERTY C.A., COLLINS S. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in cancer patients admitted to a hospice. J Pain Symptom Manage 2000 ; 20 (2) : 87-92. Haute Autorité de Santé Les médicaments des accès douloureux paroxystiques du cancer. Mars 2010 The EPCRC project to revise the european association for palliative care (EAPC) guidelines on the use of opioids for cancer pain. Palliat Med 2011 ; 25 (5) : 389-390