Registre Des Cancers NORD-TUNISIE Données 2004 2006 Un village du Nord de la Tunisie MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE Institut Salah AZAIEZ Institut National de la Santé Publique MINISTERE DE L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE ET DE LA TECHNOLOGIE Unité de Recherche en Epidémiologie des Cancers en Tunisie
Registre Des Cancers NORD-TUNISIE Données 2004 2006 MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE Institut Salah AZAIEZ Institut National de la Santé Publique MINISTERE DE L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE ET DE LA TECHNOLOGIE Unité de Recherche en Epidémiologie des Cancers en Tunisie 1
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A LA MEMOIRE Du Professeur Sadok MTIMET Pionnier de la Médecine Nucléaire En TUNISIE 3
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EQUIPE DU REGISTRE DES CANCERS NORD-TUNISIE Personnel Scientifique Professeur Mansour BEN ABDALLAH Docteur Wided HIZEM BEN AYOUB Médecin Responsable du Registre Médecin Principal Collecte des données Trois Médecins vacataires Secrétariat et Saisie des Données Souad JOUINI A L ECHELON NATIONAL Professeur Mohamed HSAIRI Professeur Noureddine ACHOUR Médecin Chef de l Unité de Recherche en Epidémiologie des Cancers en Tunisie Médecin Directeur de l Institut National de la Santé Publique 5
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REMERCIEMENTS L équipe du Registre des Cancers Nord Tunisie (RCNT) tient à exprimer ses remerciements les plus sincères : - Au Ministère de la Santé Publique qui continue, depuis la création du RCNT en 1997, à appuyer l activité du registre ; - Au Ministère de L Enseignement Supérieur, de la Recherche Scientifique et de la Technologie pour son appui constant; - A l ensemble des confrères qui ont eu toute la patience nécessaire pour mettre leurs données à la disposition du RCNT. La qualité de ces données a permis d améliorer la fiabilité du registre ; - A la Direction Générale de l Institut Salah Azaïz qui a mis à la disposition de l équipe tous les moyens matériels nécessaires pour travailler dans les meilleures conditions ; - A l équipe de la Coopération Tuniso-Italienne Projet de soutien au Programme National de Lutte Contre le Cancer pour son appui ; - A l équipe du Centre Informatique du Ministère de la Santé Publique (CIMSP) qui a bien voulu mettre à la disposition du RCNT les données relatives à l identification des patients. L Equipe du RCNT 7
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TABLE DES MATIERES Introduction...11 Chapitre I Présentation de la région et du registre... 19 Chapitre II Qualité des données... 25 Chapitre III Données globales... 29 Chapitre IV Cancer de la lèvre, de la cavité buccale, du pharynx, et de l hypopharynx... 39 Chapitre V Le cancer du Nasopharynx... 43 Chapitre VI Le cancer de l Estomac... 47 Chapitre VII Le cancer du Côlon... 51 Chapitre VIII Le cancer du Rectum... 55 Chapitre IX Le cancer de la Vésicule et des voies biliaires... 59 Chapitre X Le cancer du Larynx... 63 Chapitre XI Le cancer du Poumon... 67 Chapitre XII Le cancer de la Peau... 71 Chapitre XIII Le cancer du Sein... 75 Chapitre XIV Le cancer du Col Utérin... 79 Chapitre XV Le cancer de l Ovaire... 83 Chapitre XVI Le cancer de la Prostate... 87 Chapitre XVII Le cancer de la Vessie... 91 Chapitre XVIII Le cancer du Rein... 95 Chapitre XIX Tumeurs malignes du Système nerveux central... 99 Chapitre XX Le cancer de la Thyroïde... 103 Chapitre XXI Maladie de Hodgkin... 107 Chapitre XXII Les Lymphomes Non Hodgkiniens... 111 Chapitre XXIII Les Cancers de l Enfant... 115 Chapitre XXIV Projections à l horizon 2024 (Rappel)... 117 Annexe I Termes Statistiques... 125 Annexe II Abréviations... 127 Références... 128 9
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INTRODUCTION Quarante-trois ans après la création du premier Centre Anti-Cancéreux du pays, la publication des données d incidence du cancer répond à un besoin de la communauté médicale et des décideurs pour une meilleure analyse de la situation de cette pathologie en Tunisie. Ainsi, ce rapport cherche à informer les professionnels de santé et éclairer les décideurs. Pour un nouvel élan dans la prise en charge du cancer, en Tunisie, il faudra mettre, en particulier, l accent sur : Une meilleure rationalisation des moyens de diagnostic et de traitement comme une source d économie La réduction des inégalités sociales (entre les régions, entre Homme-Femme, ) face au cancer La prise en charge sociale des malades cancéreux (rôle du Ministère mais aussi des ONG) La formation des jeunes pour répondre aux besoins grandissants d une population de plus en plus vieillissante et une incidence en nette augmentation L innovation dans le traitement (sans perdre de vue les contraintes du budget) La recherche en épidémiologie, Les incidences des cancers varient significativement d une région du monde à une autre et même d un pays à un autre. Les raisons en sont complexes : ethnique, comportementale, environnementale, Pour comparer les taux d incidence du Nord de la Tunisie à ceux des autres pays, on a utilisé les données du Cancer Incidence in Five Continents 2 (Volume IX). Les taux publiés dans ce volume portent sur les années 1998-2002. Pour chacune des localisations étudiées, on a comparé l incidence standardisée (population mondiale) observée dans le Nord Tunisie avec les incidences la plus élevée et la plus basse de chacune des 6 grandes régions du monde (Afrique, Amérique Centrale et du Sud, Amérique du Nord, Asie, Europe et Océanie). PRINCIPALES LOCALISATIONS Dans les 2 sexes, les taux les plus élevés des cancers de la cavité buccale sont observés au Pakistan (Registre de Karachi). Toutefois, chez l homme, les registres des pays (France, ), où l intoxication alcoolique est fréquente, signalent des taux aussi élevés. La femme tunisienne et la femme égyptienne présentent les incidences les plus élevées de l Afrique. L absence, dans la quasi-totalité des cas, de l intoxication alcoolo-tabagique (du moins chez la femme tunisienne) laisse croire à l existence d autres facteurs : utilisation de l écorce du noyer GUGLANS REGIA -, certaines pratiques sexuelles responsables d infection par le HPV?, Chez l homme tunisien, le tabac brun, fréquemment consommé en Tunisie, peut-il jouer un rôle aggravant? Le cancer du nasopharynx (essentiellement de type UCNT) présente une répartition géographique particulière : Il est endémique dans le Sud de la Chine, chez les chinois de Hong Kong, de Malaisie, de Singapour et des Etats-Unis (immigrants) Il est présent au Maghreb et chez les Esquimaux Il est presque absent dans les autres régions du monde (Europe, Amérique, Moyen-Orient, Afrique noire ) 11
Les données du RCNT avec celles de Sousse (Centre Tunisien), de Sétif (Algérie) et de Casablanca (Maroc) montrent bien que le Maghreb constitue une zone à risque intermédiaire. Toutefois, le RCNT a noté, ces dernières années, une certaine évolution favorable avec une baisse de l incidence des UCNT dans les 2 sexes. Mais d un autre côté, avec l épidémie de tabagisme qui sévit, actuellement dans notre pays, verra-t-on, dans les prochaines années, une augmentation de l incidence des tumeurs du nasopharynx de type kératinisant? Concernant les cancers du larynx, les taux les plus élevés sont observés en Europe du Sud (Espagne, ) mais aussi au Brésil et en Turquie. La Tunisie (Nord et Sousse) présente les incidences les plus élevées de l Afrique. A l échelle mondiale, le pays se situe dans la moyenne élevée. Comme pour les cancers de la bouche, il est très probable que le tabac brun, consommé en Tunisie, constitue un facteur de risque important. Enfin, il semblerait, sur une période de 13 ans, que l incidence de ce cancer, au Nord de la Tunisie, demeure relativement stable. Le Japon (Homme) et la Corée (Femme) constituent les pays où l incidence du cancer de l estomac est la plus élevée dans le monde. Aux Etats-Unis, les immigrants originaires de ces 2 pays continuent à présenter des taux très élevés. Avec des incidences standardisées de 6,1 chez les hommes et 3,7 chez les femmes, le Nord de la Tunisie se situe dans la moyenne basse des taux observés dans le monde. Concernant la tendance de l incidence, il semblerait qu elle est à la baisse, surtout, chez les patients de sexe masculin. Il faut rappeler que plusieurs auteurs pensent que la baisse de l incidence des cancers gastriques est probablement liée à la diminution des infections à Helicobacter Pylori induite par la réfrigération des aliments, de meilleures conditions d hygiène et le recours accru aux antibiotiques. Concernant le cancer du côlon, le Nord de la Tunisie se situe largement parmi les pays à faible incidence. Il est évident qu on est très loin des taux observés au Canada (Homme) et aux Etats-Unis (Femme). Il faut préciser que l Inde a l incidence la plus basse du monde. Dans le Nord de la Tunisie (probablement dans tout le pays), on assiste à une forte augmentation annuelle moyenne de l incidence standardisée (population mondiale) proche de 7% chez les hommes et légèrement inférieure à 5% chez la femme. Il faut préciser que cette augmentation n est nullement liée à une action de dépistage (organisé ou même individuel) menée dans le pays. Les augmentations du nombre de cas et des incidences brutes sont en grande partie expliquées par la croissance et le vieillissement de la population et secondairement par un meilleur diagnostic (développement de la coloscopie) et une meilleure exhaustivité dans la collecte des données. Toutefois, la forte augmentation de l incidence standardisée peut conduire à soupçonner des changements dans les facteurs de risque : déséquilibre nutritionnel avec son cortège de sujets obèses, la sédentarité qui gagne du terrain, Toujours dans le Nord du pays, la baisse du pourcentage des malades jeunes (moins de 40 ans) s explique, en grande partie, par l évolution de la pyramide des âges de la population tunisienne (vieillissement). Un travail de modélisation de type Age-Cohorte, effectué par l équipe du RCNT 6, a permis de montrer que la proportion des patients jeunes diminuera au fil des ans. Sur le plan topographique de la tumeur, les données du RCNT ont, toujours, montré que les tumeurs du côlon distal (côlon descendant et sigmoïde) restent les plus fréquentes (supérieures à 60%). En matière de cancer du rectum, le Canada détient le triste record du taux le plus élevé du monde dans les 2 sexes. Les taux les plus bas, chez l homme et chez la femme, sont retrouvés en Inde. Le Nord de la Tunisie, se situe dans la moyenne mondiale. Comme pour les cancers du côlon, entre 1994 et 2006, on a observé, chez l homme, une forte augmentation annuelle moyenne de l incidence standardisée (population mondiale). De même, comme pour les tumeurs coliques, l augmentation annuelle, chez la femme, est moins importante. 12
Enfin, le pourcentage des malades âgés de moins de 40 ans est passé de 14,2%, entre 1994 et 1998, à 10,7 % durant la période 2004-2006. Concernant le cancer du poumon, chez l homme, le taux le plus élevé du monde est observé aux Etats-Unis (Noirs de Louisiane). Le taux le plus bas est signalé par un registre africain (Ouganda). Le Nord de la Tunisie se situe dans la moyenne des taux observés dans le monde. Chez la femme, c est encore aux Etats-Unis, qu on trouve l incidence la plus élevée dans le monde. En Tunisie, malgré l assez forte augmentation annuelle de l incidence standardisée (+3,8%), le risque de cancer du poumon, chez la femme, reste un des plus faibles dans le monde. Enfin, il est évident que l importante augmentation du tabagisme, depuis les années 90, va causer, dans un futur proche, une véritable épidémie du cancer du poumon avec ses conséquences dramatiques. Concernant le cancer du sein de la femme, les taux les plus élevés sont observés aux Etats-Unis. La Suisse a l incidence la plus élevée en Europe. D une manière générale, ce cancer est très fréquent dans les pays à niveau économique élevé à l exception du Japon. Le Nord de la Tunisie, avec les autres pays en développement, a un taux relativement bas. Toutefois, selon une projection 6 à l horizon 2024, le risque pourrait augmenter de 80% pour atteindre le niveau d incidence actuelle de l Europe du Sud soit, aux alentours, de 50 cas pour 100.000 femmes. Le même travail de projection 6 a permis d étudier l évolution du pourcentage des patientes jeunes (âgée de moins de 35 ans). Il semblerait, selon le modèle utilisé dans cette projection, que sous l effet combiné du vieillissement de la population et de cohorte (génération), on assistera à une baisse continue de la proportion des femmes jeunes parmi l ensemble des patientes présentant un cancer du sein. ANNEE Evolution du pourcentage des femmes jeunes (<35 ans) ayant un cancer du sein % des patientes âgées de moins de 35 ans Selon le modèle Age-Cohorte 6 1994-1998 10,5 1999-2003 8,6 2004-2008 7,6 2009-2013 7 2014-2018 6,2 2019-2024 5,1 Concernant le cancer de la prostate (3 ème localisation chez le tunisien), les taux les plus élevés sont observés parmi la population noire des Etats-Unis et de la Martinique. Par contre, les taux les plus bas sont observés en Asie (Chine et Inde). L incidence de ce cancer, au Nord de la Tunisie, est parmi la plus basse dans le monde. Cependant, avec 2,8%, l augmentation annuelle de l incidence (standardisée monde), de 1994 à 2006, est significative. Sous l action conjuguée du vieillissement de la population et de l introduction progressive des pratiques de dépistage par dosage de PSA, on risque d assister, dans les prochaines années, à une augmentation importante de ce cancer. Dans certains pays d Amérique Latine et d Afrique, le cancer du col utérin pose un véritable problème de santé publique. D ailleurs, le registre du Zimbabwe (Harare) enregistre le taux le plus élevé dans le monde. Les taux les plus bas sont observés au Moyen-Orient, en Suisse, en Chine et dans le Nord de la Tunisie. 13
Entre 1994 et 2006, le RCNT a enregistré une diminution annuelle de l incidence standardisée (population mondiale) relativement importante (-4,3%). Néanmoins, en l absence d une véritable politique de dépistage de masse organisé, la surveillance et la vigilance sont recommandées. Enfin, il faut rappeler que contrairement aux autres pays maghrébins et même européens, le pourcentage des patientes jeunes (moins de 35 ans) demeure très faible (2,6%). Chez l homme et chez la femme, les lymphomes (lymphome hodgkinien et lymphome non hodgkinien) sont fréquents aux Etats-Unis (essentiellement dans la population blanche), en Italie et dans la population non juive d Israël. Le Nord de la Tunisie se situe dans la moyenne basse des taux observés dans le monde. Enfin, l incidence de ces 2 types de lymphomes reste stable chez l homme comme chez la femme. Le taux le plus élevé du cancer de l ovaire est observé en Pologne. Le taux le plus bas est observé en Algérie (Sétif). Par contre, le Nord de la Tunisie (proche géographiquement et culturellement de Sétif) présente un taux plus élevé et relativement stable dans le temps. Le cancer de la vessie chez l homme reste très fréquent en Europe du Sud (Italie, ). En Egypte, la bilharziose est le principal facteur de risque de cette pathologie tumorale. Le Nord de la Tunisie se situe dans la moyenne des taux observés dans le monde et reste assez loin de l Egypte. De plus, en Tunisie, le principal facteur de risque demeure le tabagisme responsable, essentiellement, de carcinomes de type transitionnel. Dans le monde, le cancer de la thyroïde a un rapport de masculinité inférieur à 1. Les taux les plus élevés sont observés chez la femme polynésienne. Chez les hommes, l incidence demeure élevée aux Etats-Unis (population blanche- Columbia), en Italie et en Polynésie Française. Les taux les plus bas, dans les 2 sexes, sont observés en Inde. Le Nord de la Tunisie se situe dans la moyenne basse des taux observés dans le monde. D un autre côté, on note une certaine disparité entre les différentes régions du Nord de la Tunisie, avec un risque plus important dans les zones éloignées des côtes (carence en iode?). En matière de tumeurs malignes cérébrales, on trouve les taux les plus élevés dans 2 pays de l Europe de l Est (Pologne et Croatie). Dans les 2 sexes, les taux les plus bas sont observés en Afrique Noire (problème de sous-diagnostic?) et en Asie. Le Nord de la Tunisie se situe dans la moyenne basse des taux observés dans le monde. Comme en Occident, les enfants (0 à 14 ans) sont essentiellement atteints par les leucémies, les lymphomes, les tumeurs à localisation cérébrale, rénale et osseuse. Néanmoins, on note quelques particularités : fréquences relativement élevées de certains carcinomes (nasopharynx, ), des rétinoblastomes et des lymphomes de Burkitt, AGE & CANCER En Occident, le cancer est une maladie qui touche principalement les personnes âgées. Au Nord de la Tunisie (certainement dans tout le pays), 80% des malades cancéreux ont un âge compris entre 35 et 75 ans. Ainsi la maladie, en Tunisie, frappe, essentiellement, les personnes, en activité, aux âges moyens de leur vie. De ce fait, il ne faut pas sous-estimer, pour le pays, le poids social et économique de la pathologie cancéreuse. De plus, le système sanitaire du pays doit tenir compte de cette donnée épidémiologique : développement, par exemple, de l hôpital de jour pour permettre à 14
ces malades relativement jeunes de garder, au cours de leur traitement, une vie sociale proche de la normale,... Chez les hommes français, de 15 à 44 ans, les cancers du testicule, le lymphome non hodgkinien, le lymphome hodgkinien, le mélanome et les cancers de la lèvre-bouche-pharynx occupent les 5 premières places. Ainsi, dans cette population, seule la 5 ème localisation est liée, essentiellement, à des facteurs comportementaux (tabagisme, alcoolisme, ). Par contre, chez les hommes tunisiens du même âge, les carcinomes du poumon et colorectaux, dont les principaux facteurs sont de type comportemental (tabagisme, alimentation, ), occupent largement les 2 premières positions. Il est clair que des actions de prévention nutritionnelle et, surtout, la lutte anti-tabac visant les jeunes, peuvent sauver de nombreuses vies! LA PROBLEMATIQUE DU DIAGNOSTIC TARDIF Malheureusement, on continue, dans notre pays, à diagnostiquer les tumeurs (toutes localisations confondues) assez tardivement. Les raisons en sont multiples : des facteurs sociodémographiques (le niveau d éducation faible, l âge avancé, ), des facteurs d ordre psychosocial (absence d inquiétude face à la maladie, ), l accès aux soins. Plusieurs études et travaux de recherche sont nécessaires pour mieux cerner cette problématique très complexe. Les conséquences de ce diagnostic tardif sont nombreuses et graves. En effet, face à des tumeurs évoluées, le traitement est souvent lourd pour le patient, coûteux pour la société et avec des résultats thérapeutiques médiocres. De plus, les améliorations dans ce domaine sont relativement minimes. Ainsi, en 40 ans, de 1969 à 2009, le diamètre clinique moyen des tumeurs du sein diagnostiquées à l ISA est passé de 6,5 cm à 4,5 cm. Ce gain s explique, essentiellement, par l évolution favorable des conditions socio-économiques et l amélioration du niveau d éducation des tunisiennes. Il est très probable que la part du système de santé et des différentes actions de sensibilisation et d éducation sanitaire, menées dans le pays durant cette période, sont encore assez faibles et restent insuffisantes. FACTEURS DE RISQUE & PREVENTION Chez l homme tunisien, le tabagisme est responsable d au moins 40% des cancers (poumon, vessie, bouche, ). Chez la femme, l augmentation annuelle de l incidence standardisée des cancers broncho-pulmonaires est relativement importante et inquiétante. L épidémie de tabagisme présage, dans un futur proche, d une flambée de cancers du poumon, de la vessie, La Convention-cadre de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), pour la lutte antitabac (CCLAT), ratifiée par la Tunisie en 2010, reste la meilleure réponse à la mondialisation de ce fléau. Ce traité concerne plusieurs champs d action : les avertissements sanitaires, la protection contre l exposition à la fumée, la lutte contre le commerce illicite des produits du tabac, la publicité, la fiscalité et l aide au sevrage. La Tunisie peut trouver dans ce traité toutes les mesures nécessaires pour instaurer une véritable stratégie de lutte contre le tabagisme. Contrairement au tabagisme, l alcoolisme ne pose pas, dans le pays, un problème de santé publique. Toutefois, associé à la consommation du tabac, l alcoolisme constitue un important facteur de risque de cancers de la bouche et du larynx. Concernant cette dernière localisation, le Nord de la Tunisie se situe dans la moyenne haute mondiale, largement avant des pays comme ceux d Europe du Nord. 15
Il faut rappeler que pour l OMS, la stratégie mondiale de prévention et de contrôle des maladies non transmissibles doit comporter quatre axes prioritaires : tabac, alimentation saine, activité physique et alcool. L OMS considère qu une alimentation saine est un facteur protecteur de plusieurs pathologies non transmissibles dont le cancer. De plus, des organismes 7 comme le World Cancer Research Fund (WCRF) et l American Institute for Cancer Research (AICR), avancent (niveau convaincant) que le surpoids et l obésité augmentent le risque des cancers de l œsophage, du pancréas, du côlon-rectum, du sein post-ménopausique, de l endomètre et du rein. Ces 2 organismes prétendent (niveau probable) que les 2 facteurs augmentent le risque de cancer de la vésicule biliaire. Toujours, selon WCRF/ AICR, la viande rouge augmente le risque de cancer colorectal (niveau convaincant), le sel et les aliments salés de celui de l estomac (niveau probable). Par contre, les fruits, les légumes et les aliments contenant des fibres diminuent le risque de cancer colorectal, estomac, (niveau convaincant ou probable selon la localisation). Des études tunisiennes 8 ont montré que le surpoids et l obésité gagnent du terrain en Tunisie. Chez une frange assez importante de la société tunisienne, les habitudes alimentaires ont changé avec l introduction d une alimentation riche en graisse, viande rouge,. Bref, les tunisiens risquent d abandonner le régime méditerranéen composé, essentiellement, de plats nationaux. Parallèlement à ces changements dans les habitudes alimentaires, on assiste à une augmentation du niveau de la sédentarité. Or, il est admis que le manque d activité physique augmente le risque des cancers colorectaux (niveau convaincant), du sein et de l endomètre (niveau probable). Entre 1994 et 2006, au Nord de la Tunisie, ces 3 localisations ont connu des augmentations significatives de l incidence standardisée. DEPISTAGE & DIAGNOSTIC PRECOCE Le dépistage correspond à la prévention secondaire du cancer. Il s adresse à une population a priori indemne. Ce dépistage va mettre en évidence la présence d un cancer en l absence de signe clinique. Il vient en amont du diagnostic précoce qui cherche des signes d alerte (une tumeur du sein de faible taille clinique, une rétraction récente du mamelon, un naevus d aspect inhabituel, ). Le dépistage de masse organisé doit obéir, au moins, aux conditions suivantes : La maladie constitue un problème de santé publique L histoire naturelle de la maladie est connue Un test de dépistage disponible, non dangereux, sensible, spécifique et de préférence peu coûteux Une forte adhésion de la population Même en respectant ces conditions, le dépistage peut induire des effets délétères non négligeables : Les faux positifs qui vont entraîner la multiplication d examens complémentaires et générer une anxiété pour la personne dépistée Les vrais faux négatifs et les cancers d intervalle Les sur-diagnostics Le coût souvent élevé lié au test lui-même mais également à l organisation d un dépistage de masse Dans la majorité des pays occidentaux, des programmes nationaux de dépistage organisé sont en vigueur. A ce jour, les programmes opérationnels, dans ces pays, concernent le dépistage du cancer du sein par mammographie, du cancer colorectal par Hemoccult et du col de l utérus par frottis. 16
Quant au diagnostic précoce, il cherche, essentiellement, à optimiser la prise en charge d une pathologie donnée et d améliorer son efficacité (moins de séquelles, meilleure survie, ). Comme le dépistage, la détection précoce s adresse à une population a priori indemne de l affection. Dans le cadre de la détection précoce, la clinique est, souvent, suffisante : Un examen clinique des seins, conforme à un référentiel, permet de détecter les petites tumeurs largement inférieures à 2 cm. Une inspection minutieuse de la bouche par des professionnels de santé (médecin, dentiste,..) permet de détecter les lésions précancéreuses et les tumeurs à un stade précoce L inspection de la peau, pratiquée par des professionnels de santé (médecins, masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers ) ayant bénéficié d une formation spécifique, permet de détecter précocement les tumeurs cutanées dont les mélanomes Un toucher rectal dans le cadre de la détection précoce du cancer du rectum et de la prostate Une stratégie nationale de détection précoce se base essentiellement sur : La médiatisation des signes d alerte auprès du grand public La sensibilisation des professionnels de santé (Médecin, Sage-femme, Infirmier, ) à ces mêmes signes d alerte Une formation spécifique de ces professionnels de Santé Enfin, il faut rappeler que l OMS recommande pour les pays à faibles et moyens revenus de développer, plutôt, des stratégies de détection précoce que de dépistage. 17
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CHAPITRE I PRESENTATION DE LA REGION ET DU REGISTRE Le Registre des Cancers Nord Tunisie (RCNT), crée en 1997, couvre la population de 11 gouvernorats : Tunis, Ariana Ben Arous et Manouba, qui constituent le Grand Tunis, Zaghouan, Bizerte, Nabeul, Jendouba, Béja, Kef et Siliana. Cette population de 4.805.900 habitants (Moyenne des estimations 5 de la population 2004-2006) réside dans la région la plus fertile du pays couvrant une superficie de 28162 km2 (carte I). PRESENTATION DE LA REGION Habituellement, on divise la Tunisie, pays du Nord de l Afrique de civilisation arabo-musulmane, en 3 grandes régions : le Nord, le Centre et le Sahel, et le Sud. Mais, l opposition, la plus importante, demeure entre une Tunisie Littorale et une Tunisie Intérieure. Ainsi, le Nord et les 2 autres régions opposent un littoral dont le relief, le sol et le climat sont plus favorables à ceux de l intérieur. La façade littorale du Nord concentre la majorité des activités industrielles, touristiques et de pêche. A l intérieur, les gouvernorats de Béja, Jendouba, Kef et Siliana se consacrent surtout à la production des céréales et à l élevage avec un mode de vie plus rural. En dehors de cette opposition géographique, il n existe pas des différences ethnique et religieuse ni une grande diversité dans les coutumes et les habitudes alimentaires. Toutefois, dans le district de Tunis, la capitale, on assiste à une urbanisation de plus en plus rapide avec un important changement dans le mode de vie de la population. Données démographiques Au dernier recensement général de la population, effectué en 2004, le Nord du pays comptait 4.466.800 habitants (environ la moitié de la population du pays) dont 2.262.100 de sexe masculin et 2.204.700 de sexe féminin. Pour calculer les incidences relatives à la période (2004-2006), on s est basé sur les différentes estimations de la population fournies par l INS 5. Jendouba 416,1 Kef 259,3 Bizerte 520,6 Béja 305,5 Siliana 234,5 G. Tunis 2223,1 Nabeul 686,9 Zaghouan 159,9 19
Figure I - 1 Population Nord Tunisie : Estimation 2004-2006 Source : INS 5 Femme Homme La carte sanitaire de la région Nord Tunisie La capitale (Tunis) est dotée d une importante infrastructure sanitaire comprenant : - Quinze CHU et Instituts dont l Institut National de Cancérologie (Institut Salah AZAÏZ - ISA) ; - Un hôpital régional ; - Un hôpital militaire principal d instruction de Tunis (HMPIT) ; - Un hôpital général dépendant du ministère de l Intérieur (FSI) ; - Une cinquantaine de Centres de Santé de Base (Dispensaire) ; - Plusieurs cliniques privées ; - Deux centres privés de Radiothérapie. Pour le reste de la région, on compte 10 hôpitaux régionaux disposant de services de chirurgie et des plateaux techniques. Dans chaque gouvernorat, on peut trouver plusieurs hôpitaux de Circonscription et des dizaines de Centres de Santé de Base. En matière de cancérologie, l ISA reste (depuis sa création en 1969) l unique centre public anticancéreux dans la région. La clientèle de ce centre est constituée, en majorité, par les patients originaires des gouvernorats du Nord mais aussi des autres régions du pays (15%). On verra plus loin, dans ce chapitre, comment le registre hospitalier de l ISA facilite le travail du RCNT. Outre l ISA, les hôpitaux généraux prennent en charge certains cancers (digestifs, vésicaux, bronchiques, hématologiques, ). Deux centres privés de radiothérapie participent, à côté des chirurgiens et autres spécialistes, dans la prise en charge des cancéreux de la région mais aussi du reste de la Tunisie. Plusieurs cancérologues et hématologues exercent dans le secteur privé. Au total, la région est dotée, en matière de diagnostic, de 18 laboratoires d anatomopathologie et de plusieurs laboratoires d hématologie. Pour le traitement par radiothérapie, on dispose d un centre public et de 2 autres dans le secteur privé. La chirurgie et la chimiothérapie sont largement pratiquées dans les secteurs étatique et privé. 20
PRESENTATION DU REGISTRE (RCNT) Le Registre des Cancers Nord Tunisie est une entité créée par un Arrêté Ministériel qui précise ses obligations légales notamment le respect de la confidentialité. Ce même Arrêté désigne le Service d Epidémiologie, d Informatique Médicale et de Biostatistique de l Institut Salah AZAÏZ comme le siège du RCNT. Le choix de ce siège procure au registre, au moins 3 avantages : - Le bénéfice d une infrastructure existante (locaux, moyens informatiques, ); - La disponibilité sur place d un personnel rodé aux techniques d enregistrement des données ; - L accès facile aux données du Registre de l ISA qui constituent 46,3% des cas recensés par le RCNT. Population de référence Les données de population sont disponibles à travers les recensements de la population générale effectués, tous les dix ans, par l INS 5. Il faut préciser que les flux migratoires ne sont pas assez importants pour fausser les estimations inter censitaires de la population. Sources Le RCNT pratique l enregistrement actif de tous les cas apparaissant dans la population du Nord de la Tunisie, en contactant les sources médicales et administratives. Les données du Registre hospitalier de l ISA et les éléments de la carte sanitaire de la Région ont permis à l équipe du RCNT d identifier les principales sources d information : - les laboratoires d anatomopathologie et d hématologie - le Registre de l ISA - certains services des différents hôpitaux de la région (chirurgie, médecine interne, dermatologie, ORL, rhumatologie, gastro-entérologie, pédiatrie, stomatologie, ) - les 2 centres privés de radiothérapie - les cancérologues et les hématologues installés en ville - le service d autopsie du CHU Charles Nicolle (Tunis) - un grand nombre de spécialistes du secteur privé - les services de radiothérapie carcinologique, de médecine carcinologique et d hématologie du CHU de Sousse (en vue de récupérer les éventuels cas, originaires des gouvernorats de Nabeul et Zaghouan, traités dans cette ville du Centre) - Laboratoire Médecine Légale Comme pour les précédentes publications, on n a pas pu utiliser 2 sources habituelles : - services d imagerie médicale, - Certificats de décès. L absence d adresse des patients sur les comptes rendus radiologiques ne permet pas d utiliser une source si importante. Quant aux certificats de décès, le système actuel d enregistrement continue à présenter des insuffisances. Toutefois, on continue à espère, pour les prochaines années, des données de mortalité plus fiables. Méthodologie Selon la méthode active, adoptée depuis 1997 par le RCNT, des médecins vacataires ont rendu visite à toutes les sources pour remplir des formulaires spéciaux ou récupérer des documents et parfois des supports informatiques. Cette méthode de travail a permis de constituer 2 fichiers séparés : 21
- un fichier «Anapath» qui comporte l ensemble des cas malins diagnostiqués par les différents laboratoires. - un fichier «RCNT» obtenu à partir de l ensemble des sources médicales. Au fur et à mesure que les données sont saisies, l équipe du registre procède : - à la recherche minutieuse des doublons ; - à la vérification de l exhaustivité des variables obligatoires : sexe, âge, lieu de résidence, - à l examen de la validité des données ; - à la confrontation entre les données des 2 fichiers «Anapath» et «RCNT». Ce travail est quotidien nécessitant une organisation rigoureuse et des manipulations informatiques assez nombreuses. Il faut remarquer que le registre de l ISA (partie intégrante du RCNT) facilite ce travail. En effet, les dossiers médicaux des malades de l ISA permettent, souvent, à l équipe du registre de compléter l information recueillie auprès des autres sources. La méthodologie, adoptée par le RCNT, n intègre pas les laboratoires d anatomopathologie et d hématologie comme une source à part entière. Ce choix a été dicté par une insuffisance des comptes rendus qui ne mentionnent jamais l adresse du patient. Ainsi, la confrontation entre les 2 fichiers permet de faire le lien entre les données histologique ou cytologique et l identification du patient correspondant. De plus, le fichier «Anapath» est un moyen supplémentaire pour détecter les cas non notifiés par une source donnée (service hospitalier, clinicien installé en ville). Ainsi, après consultation du fichier «Anapath», il arrive que le médecin enquêteur retourne à une source pour «réclamer» un ou plusieurs cas non notifiés auparavant. D un autre côté, pour compléter l adresse d un certain nombre de malades, on s est adressé à 3 types de sources administratives : - les services administratifs des cliniques privées - une caisse d assurance maladie (CNRSP) - les bases de données administratives des hôpitaux gérées par le Centre d Informatique du Ministère de la Santé Publique Informations recueillies L équipe du RCNT a mis l accent sur la qualité de l information recueillie plutôt que sur un nombre important d items. En effet, on a insisté sur l importance des variables d identification pour éviter l enregistrement multiple d un même patient. La description du cancer, elle aussi, a bénéficié d une attention particulière de la part des concepteurs de la base des données du registre. Identification du patient - Le code de la source (chaque source a un code) - Un numéro d enregistrement est attribué à chaque cas saisi sur ordinateur - Un numéro d Identité National (malheureusement disponible seulement pour un petit nombre de malades) - Un premier Nom de famille - Un deuxième Nom de famille (nom de jeune fille ou une orthographe différente, ) - Un prénom - La nationalité - Le sexe - La date de Naissance (ou âge au moment du diagnostic) - Le lieu de naissance (en clair) 22
- Le lieu de naissance (code du gouvernorat) - Le lieu de résidence (en clair) - Le lieu de résidence (code du gouvernorat) - Un numéro de sécurité sociale (malheureusement disponible seulement pour un petit nombre de malades) - La profession du malade, tabagisme, tabac à priser et alcoolisme (variables d intérêt épidémiologique mais elles peuvent aider à identifier un patient) - Le médecin traitant (pour cerner le «circuit» emprunté par le malade) - Les services hospitaliers (pour cerner le «circuit» emprunté par le malade) Identification de la Tumeur - La date d incidence (voir annexe 1) - La base de diagnostic (histologie, cytologie, imagerie médicale, biologie, clinique ) - Le code du laboratoire (chaque laboratoire a un code) - Le numéro du compte rendu histologique (il est très utilisé pour détecter les doublons) - La topographie de la tumeur (CIMO-3) - La morphologie (CIMO-3) - Le comportement tumoral (surtout pour différencier les tumeurs in situ des tumeurs invasives) - La différenciation histologique - Latéralité pour les organes pairs - La classification TNM - Le stade - L extension (in situ, localisée, régionale, distale) - Le siège de la métastase Evolution La date de la dernière nouvelle L état du malade à cette date Pour conclure cette présentation succincte du RCNT, 4 remarques s imposent : Remarque 1: Pour assurer la comparabilité des résultats du RCNT avec ceux des autres registres, on a respecté toutes les recommandations 12 du Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) relatives aux définitions de l incidence des tumeurs primitives multiples. Remarque 2 : Pour la publication actuelle on a adopté la Classification Internationale des Maladies pour l Oncologie version 3 (CIMO-3). Remarque 3 : les notifications dont la malignité n est pas certaine ne sont pas enregistrées Remarque 4: Concernant les tumeurs vésicales, l équipe du registre a décidé de ne pas comptabiliser les tumeurs superficielles (Le RCNT considère uniquement les PTa comme tumeurs superficielles). De même, pour le système nerveux, les tumeurs bénignes et non spécifiées ne sont pas rapportées avec les malignes. 23
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CHAPITRE II QUALITE DES DONNEES Dans un rapport technique 1, le CIRC regroupe les méthodes d évaluation d exhaustivité en 3 chapitres : - Sources de données - Vérification indépendante des cas - Méthode de suivi historique des données La jeunesse du RCNT ne permet pas, pour le moment, d utiliser les méthodes développées dans les 2 derniers chapitres. Par contre, les méthodes basées sur les sources de données vont permettre le calcul de 2 paramètres : 1. un indice indirect d exhaustivité qui est le nombre moyen de sources de notification par cas ; 2. un indicateur de non-exhaustivité qui est la vérification histologique du diagnostic. Dans ce même rapport, le CIRC propose plusieurs méthodes pour évaluer la validité des données enregistrées. Cette validité demeure un élément essentiel pour juger la qualité de l information. Comme pour les précédentes publications, on se contente d un seul indicateur : le taux de cas sans information pour les variables de référence (âge, sexe, lieu de résidence, site primitif inconnu). EXHAUSTIVITÉ Nombre moyen de sources de notification par cas Le calcul du nombre moyen de sources de notification par cas n a pas tenu compte des notifications en provenance des laboratoires d anatomopathologie et d hématologie. Le RCNT ne considère pas ces laboratoires comme source à part entière. En effet, l absence systématique de l adresse des patients sur les comptes rendus empêche toute décision sur l éligibilité du cas. Malgré cette restriction dans la définition de «source», on a recensé 19050 notifications pour 17113 nouveaux cas soit une moyenne de 1,1 (1,2 pour la période 1999-2003). Indicateur de non exhaustivité : pourcentage des cas vérifiés histologiquement (%VH) On lit à la page 26 du rapport technique 1 du CIRC : «Une très haute proportion de cas diagnostiqués histologiquement (plus haute que ce qui est raisonnablement attendu) peut résulter de 25
procédures de recueil des cas qui comptent trop sur les laboratoires d anatomopathologies comme source d information, si bien que des cas diagnostiqués par d autres moyens sont oubliés. Un très haut % VH conduit alors à une suspicion de sous enregistrement (non-exhaustivité)». Dans ce même rapport, les experts du CIRC donnent des valeurs moyennes de %VH par localisation et région du monde comme un guide de ce qui pourrait être attendu pour un registre donné. Le tableau II-1 montre bien que les cancers profonds (pancréas, vésicule, foie), souvent, diagnostiqués tardivement, possèdent des %VH très faibles. Pour les cancers gastriques, recto-coliques et pulmonaires, on n observe pas de différence significative des %VH entre l homme et la femme. Ces résultats sont conformes aux données publiées par le CIRC pour la région «Afrique». Tableau II - I Pourcentage des cas avec confirmation histologique/cytologique en fonction de la localisation et du sexe (moyennes 2004-2006) 26
VALIDITÉ Age inconnu, distribution d âge Selon les critères du CIRC, un pourcentage élevé d âge inconnu ou une distribution d âge qui montre des prépondérances marquées pour certaines valeurs peuvent entamer la validité des données. Le pourcentage d âge inconnu au cours de la période 2004-2006 est de 1,6%. D un autre côté, on n a pas observé des localisations qui présentent un pourcentage d âge inconnu important risquant de sous estimer les incidences spécifiques par tranches d âge. La distribution d âge ne montre pas, comme dans beaucoup de pays en développement, un excès de cas dont l âge finit par 0 ou 5. Le pourcentage des dates de naissance précisées (non seulement un âge) dépasse les 75% des cas. Sexe La variable sexe n est jamais manquante. Site primitif inconnu Selon Parkin et coll 1, la proportion de cas enregistrés avec un site primitif inconnu dépend d au moins deux facteurs : - une attitude du corps médical qui ne cherche pas à pousser les investigations, à la recherche du primitif, chez les malades métastatiques ; - une certaine insuffisance dans l extraction des données contenues dans les dossiers médicaux. On peut considérer un taux de 5%, enregistré par le RCNT, comme une preuve supplémentaire d une certaine exhaustivité. En effet, il est évident que dans un pays comme la Tunisie où on pratique très rarement l autopsie et où on a des moyens de diagnostic assez accessibles, un taux faible ne peut que suspecter un sous enregistrement. Lieu de résidence inconnu Malgré un effort considérable, le pourcentage de cas dont le lieu de résidence est inconnu demeure proche des 4%. Comme pour la période 1995-2003 et devant le risque important de compter des cas non incidents, on a préféré de ne pas les inclure dans le fichier «RCNT». 27
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CHAPITRE III DONNEES GLOBALES Durant la période 2004-2006, le RCNT a enregistré une moyenne annuelle de 5667 cancers invasifs dont 3203 chez les hommes et 2474 chez les femmes. Il faut rappeler qu entre 1999 et 2003, la moyenne était, seulement, de 5049 cas. La sur-représentativité des tumeurs chez les hommes, avec un sex-ratio de 1,3, est communément retrouvée dans le monde. Tableau III - 1 Toutes Localisations (In-situ exclus) Incidences (moyennes) sur la période 2004-2006 Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 3203 129,7 136,2 Femme 2474 101,9 102,3 * Population mondiale de référence UN RISQUE DE CANCER NETTEMENT INFÉRIEUR À CELUI DES PAYS OCCIDEN- TAUX Le risque de survenue d un cancer entre 0 et 74 ans, dans le Nord de la Tunisie sur la période étudiée, est de 1/7 chez les hommes et de 1/10 chez les femmes. En Europe, ces risques sont respectivement d un homme/2 et d une femme/3. L incidence standardisée (par rapport à une population mondiale de référence) est de 136,2/100.000 chez l homme et de 102,3/100000 chez la femme. Avec une moyenne annuelle de 734 nouveaux cas, le cancer du poumon reste de loin le cancer le plus fréquent chez l homme, devant le cancer colorectal (274 cas). Chez la femme, le cancer du sein, avec une moyenne annuelle de 785 cas, occupe largement la première place devant le cancer colorectal dont l incidence annuelle moyenne est de 229 cas. Figure III - 1 Principales Localisations chez l homme moyennes 2004-2006 Figure III - 2 Principales Localisations chez la femme moyennes 2004-2006 Poumon Vessie Prostate 8,9% 9,9% 22,9% Sein Peau Côlon 5,7% 5,7% 31,9% Peau 5,9% Col Utérus 4,3% Côlon 5,3% Ovaires 4,1% Estomac 4,5% LNH 3,7% Lymphome Non Hodgkinien Larynx Rectum Cavum 4,2% 4,0% 3,2% 2,8% Estomac Rectum Thyroïde Corps Utérus 3,6% 3,5% 3,4% 3,2% 29
REPARTITION DES CAS SELON L AGE ET LE SEXE Dans les pays occidentaux, le cancer est une maladie qui frappe principalement les personnes âgées. Environ 30% des malades ont 75 ans et plus. En Tunisie, son impact est très important aux âges moyens de la vie (voir figure III-3 & tableau III-2). Le système sanitaire du pays doit tenir compte de cet aspect de la pathologie cancéreuse. 1600 1400 1200 1000 Figure III - 3 Toutes Localisations (In-Situ Exclus) : Age en fonction du sexe 2004-2006 Cas 800 600 400 200 0 Age Tableau III - 2 Toutes Localisations (In-Situ Exclus) : Age/sexe (effectifs et pourcentages) 2004-2006 Age < 35 ans Age > 34 et < 76 ans Age > 75 ans Homme 685 (7,3%) 7310 (77,4%) 1445 (15,3%) Femme 798 (10,8%) 5829 (78,7%) 775 (10,5%) En termes d incidences spécifiques, la figure III-4 montre comme pour les périodes précédentes que les taux augmentent régulièrement avec l âge et qu en dehors de la tranche d âge 25-55 ans, l incidence reste plus élevée chez les hommes. Figure III - 4 Toutes Localisations (In-Situ Exclus) : Incidences spécifiques par tranches d âge en fonction du sexe 2004-2006 Echelle Log Age 30
CANCERS LES PLUS FREQUENTS PAR GROUPES D AGE CHEZ LES HOMMES (ENFANTS EXCLUS) Les cancers du poumon, les cancers colorectaux, les lymphomes non hodgkiniens, les lymphomes hodgkiniens et les cancers du nasopharynx constituent les 5 premières localisations chez les hommes de 15 à 44 ans. En France, dans le même groupe d âge, les cancers du testicule, le lymphome non hodgkinien, le lymphome Hodgkinien, le mélanome et les cancers de la lèvre-bouchepharynx occupent les 5 premières places. Il est intéressant de remarquer que les carcinomes du poumon et colorectaux, liés essentiellement à des facteurs comportementaux (tabagisme, alimentation, ), occupent la première et la deuxième place chez des patients tunisiens relativement jeunes. Figure III - 5 Principales Localisations (Homme 15-44 ans) moyennes 2004-2005 Poumon 10,4% Colorectal 9,2% Lymphome Non Hodgkinien 7,9% Lymphome Hodgkinien 7,7% Cavum 7,2% Système Nerveux 5,2% Dans le groupe des hommes, âgés de 45 à 74 ans, les cancers liés à des facteurs comportementaux, essentiellement le tabagisme, occupent, très largement, les premières places. Par contre, en occident, dans ce même groupe, le cancer de la prostate constitue, de loin, la première localisation. D un autre côté, on est frappé par le pourcentage, relativement élevé, des localisations métastatiques dont le primitif est inconnu. Le diagnostic tardif et les insuffisances du Système de Santé du pays constituent, une explication plausible. On verra, plus loin, que ce pourcentage est plus important, chez les personnes âgées de sexe féminin. Figure III - 6 Principales Localisations (Homme 45-74 ans) moyennes 2004-2006 Poumon 28,1% Vessie 10,6% Colorectal Prostate 8,6% 7,7% Primitif Inconnu Peau Larynx 5,4% 5,3% 4,7% 31
Dans le groupe des hommes âgés (> 74 ans), on trouve une répartition assez superposable à celle observée chez les patients occidentaux du même âge. Il est très probable que les habitudes de vie (tabac, alimentation, expositions professionnelles,..) et, surtout, le vieillissement constituent les mêmes facteurs de risque dans les 2 populations. Figure III - 7 Principales Localisations (Homme > 74 ans) moyennes 2004-2006 Prostate 19,4% Poumon 16,2% Vessie 13,5% Colorectal 8,8% Primitif Inconnu Peau Larynx 3,8% 5,4% 5,4% CANCERS LES PLUS FREQUENTS PAR GROUPES D AGE CHEZ LES FEMMES (ENFANTS EXCLUS) Avant 75 ans, les tumeurs du sein, colorectales, de la thyroïde, du corps utérin et les lymphomes constituent les premières localisations chez la femme tunisienne ainsi que chez la femme occidentale. Figure III - 8 Principales Localisations (Femme 15-44 ans) moyennes 2004-2006 Sein 41,7% Colorectal 7,7% Thyroïde 6,5% Lymphome Hodgkinien 4,5% Ovaires 4,4% Col Utérus 3,9% 32
Figure III - 9 Principales Localisations (Femme 45-74 ans) moyennes 2004-2006 Sein 32,8% Colorectal 9,7% Peau Col Utérus Primitif Inconnu Corps Utérus Ovaires Es t o m a c 5,4% 4,9% 4,7% 4,3% 4,3% 3,8% Chez la femme âgée (> 74 ans), on est frappé par le pourcentage très élevé (9,4%) de localisations métastatiques dont le primitif est inconnu. Des études sont nécessaires pour une meilleure compréhension de ce chiffre et de la différence observée avec les patients de sexe masculin (5,4% de tumeurs métastatiques dont le primitif est inconnu). S agit-il d une inégalité sociale face à la maladie? Figure III - 10 Principales Localisations (Femme > 74 ans) moyennes 2004-2006 Sein 15,0% Peau Colorectal 12,4% 12,2% Primitif Inconnu 9,4% Lymphome Non Hodgkinien Vésicule Biliaire Estomac 4,5% 5,6% 5,3% 33
EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Entre 1994 et 2006, l analyse Joinpoint 3 montre bien que l augmentation annuelle de l incidence globale (standardisée monde), a été chez l homme et chez la femme respectivement de 0,5% et de 0,4% (tableau III-3). Tableau III - 3 Toutes Localisations (In-situ exclus) Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); Annual Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006 0,4%* [-0,6 à 1,4] Femme 1994 2006 0,5%* [0 à 1] * Le CAMP est significativement différent de zéro ( =0,05) PROFIL CLINIQUE Malheureusement, on continue à diagnostiquer les tumeurs à un stade tardif. Les améliorations par rapport à la période précédente (1999-2003) sont très minimes. Tableau III - 4 Toutes Localisations* : Extension 2004-2006 Locale Régionale A distance Non Précisée Homme 1272 (15,9%) 1578 (19,7%) 1626 (20,3%) 3525 (44,1%) Femme 1497 (23,5%) 2042 (32,1%) 1033 (16,2%) 1798 (28,2%) *Spino et Baso cel de la peau, les in situ, Leucémies, Myélomes & Lymphomes sont exclus 34
COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure III - 11 Homme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Etats-Unis Michigan (Blanc) Italie (Brescia) Brésil (Cuiabá) Australie (Queensland) Japon (Hiroshima) Etats-Unis Hawaii (Chinois) Bulgarie Etats-Unis Los Angeles (Chinois) Zimbabwe (Harare) Pérou (Trujillo) Tunisie (Nord) Algérie (Sétif) Inde (Poona) 0 100 200 300 400 500 600 Figure III - 12 Femme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Brésil (Goicana) Suisse (Genève) Canada (British Columbia) Etats-Unis Hawaii (Blanche) Israël (juive) Etats-Unis Hawaii (Fillipinaise) Zimbabwe (Harare) Costa Rica Espagne (Albacete) Etats-Unis New Mexico (Indienne) Tunisie (Nord) Algérie (Sétif) Inde (Karunagappally) 0 100 200 300 400 500 35