Données 2004 2006. Registre NORD-TUNISIE. Des Cancers

Registre Des Cancers NORD-TUNISIE Données 2004 2006 Un village du Nord de la Tunisie MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE Institut Salah AZAIEZ Institut National de la Santé Publique MINISTERE DE L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE ET DE LA TECHNOLOGIE Unité de Recherche en Epidémiologie des Cancers en Tunisie

Registre Des Cancers NORD-TUNISIE Données 2004 2006 MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE Institut Salah AZAIEZ Institut National de la Santé Publique MINISTERE DE L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE ET DE LA TECHNOLOGIE Unité de Recherche en Epidémiologie des Cancers en Tunisie 1

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A LA MEMOIRE Du Professeur Sadok MTIMET Pionnier de la Médecine Nucléaire En TUNISIE 3

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EQUIPE DU REGISTRE DES CANCERS NORD-TUNISIE Personnel Scientifique Professeur Mansour BEN ABDALLAH Docteur Wided HIZEM BEN AYOUB Médecin Responsable du Registre Médecin Principal Collecte des données Trois Médecins vacataires Secrétariat et Saisie des Données Souad JOUINI A L ECHELON NATIONAL Professeur Mohamed HSAIRI Professeur Noureddine ACHOUR Médecin Chef de l Unité de Recherche en Epidémiologie des Cancers en Tunisie Médecin Directeur de l Institut National de la Santé Publique 5

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REMERCIEMENTS L équipe du Registre des Cancers Nord Tunisie (RCNT) tient à exprimer ses remerciements les plus sincères : - Au Ministère de la Santé Publique qui continue, depuis la création du RCNT en 1997, à appuyer l activité du registre ; - Au Ministère de L Enseignement Supérieur, de la Recherche Scientifique et de la Technologie pour son appui constant; - A l ensemble des confrères qui ont eu toute la patience nécessaire pour mettre leurs données à la disposition du RCNT. La qualité de ces données a permis d améliorer la fiabilité du registre ; - A la Direction Générale de l Institut Salah Azaïz qui a mis à la disposition de l équipe tous les moyens matériels nécessaires pour travailler dans les meilleures conditions ; - A l équipe de la Coopération Tuniso-Italienne Projet de soutien au Programme National de Lutte Contre le Cancer pour son appui ; - A l équipe du Centre Informatique du Ministère de la Santé Publique (CIMSP) qui a bien voulu mettre à la disposition du RCNT les données relatives à l identification des patients. L Equipe du RCNT 7

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TABLE DES MATIERES Introduction...11 Chapitre I Présentation de la région et du registre... 19 Chapitre II Qualité des données... 25 Chapitre III Données globales... 29 Chapitre IV Cancer de la lèvre, de la cavité buccale, du pharynx, et de l hypopharynx... 39 Chapitre V Le cancer du Nasopharynx... 43 Chapitre VI Le cancer de l Estomac... 47 Chapitre VII Le cancer du Côlon... 51 Chapitre VIII Le cancer du Rectum... 55 Chapitre IX Le cancer de la Vésicule et des voies biliaires... 59 Chapitre X Le cancer du Larynx... 63 Chapitre XI Le cancer du Poumon... 67 Chapitre XII Le cancer de la Peau... 71 Chapitre XIII Le cancer du Sein... 75 Chapitre XIV Le cancer du Col Utérin... 79 Chapitre XV Le cancer de l Ovaire... 83 Chapitre XVI Le cancer de la Prostate... 87 Chapitre XVII Le cancer de la Vessie... 91 Chapitre XVIII Le cancer du Rein... 95 Chapitre XIX Tumeurs malignes du Système nerveux central... 99 Chapitre XX Le cancer de la Thyroïde... 103 Chapitre XXI Maladie de Hodgkin... 107 Chapitre XXII Les Lymphomes Non Hodgkiniens... 111 Chapitre XXIII Les Cancers de l Enfant... 115 Chapitre XXIV Projections à l horizon 2024 (Rappel)... 117 Annexe I Termes Statistiques... 125 Annexe II Abréviations... 127 Références... 128 9

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INTRODUCTION Quarante-trois ans après la création du premier Centre Anti-Cancéreux du pays, la publication des données d incidence du cancer répond à un besoin de la communauté médicale et des décideurs pour une meilleure analyse de la situation de cette pathologie en Tunisie. Ainsi, ce rapport cherche à informer les professionnels de santé et éclairer les décideurs. Pour un nouvel élan dans la prise en charge du cancer, en Tunisie, il faudra mettre, en particulier, l accent sur : Une meilleure rationalisation des moyens de diagnostic et de traitement comme une source d économie La réduction des inégalités sociales (entre les régions, entre Homme-Femme, ) face au cancer La prise en charge sociale des malades cancéreux (rôle du Ministère mais aussi des ONG) La formation des jeunes pour répondre aux besoins grandissants d une population de plus en plus vieillissante et une incidence en nette augmentation L innovation dans le traitement (sans perdre de vue les contraintes du budget) La recherche en épidémiologie, Les incidences des cancers varient significativement d une région du monde à une autre et même d un pays à un autre. Les raisons en sont complexes : ethnique, comportementale, environnementale, Pour comparer les taux d incidence du Nord de la Tunisie à ceux des autres pays, on a utilisé les données du Cancer Incidence in Five Continents 2 (Volume IX). Les taux publiés dans ce volume portent sur les années 1998-2002. Pour chacune des localisations étudiées, on a comparé l incidence standardisée (population mondiale) observée dans le Nord Tunisie avec les incidences la plus élevée et la plus basse de chacune des 6 grandes régions du monde (Afrique, Amérique Centrale et du Sud, Amérique du Nord, Asie, Europe et Océanie). PRINCIPALES LOCALISATIONS Dans les 2 sexes, les taux les plus élevés des cancers de la cavité buccale sont observés au Pakistan (Registre de Karachi). Toutefois, chez l homme, les registres des pays (France, ), où l intoxication alcoolique est fréquente, signalent des taux aussi élevés. La femme tunisienne et la femme égyptienne présentent les incidences les plus élevées de l Afrique. L absence, dans la quasi-totalité des cas, de l intoxication alcoolo-tabagique (du moins chez la femme tunisienne) laisse croire à l existence d autres facteurs : utilisation de l écorce du noyer GUGLANS REGIA -, certaines pratiques sexuelles responsables d infection par le HPV?, Chez l homme tunisien, le tabac brun, fréquemment consommé en Tunisie, peut-il jouer un rôle aggravant? Le cancer du nasopharynx (essentiellement de type UCNT) présente une répartition géographique particulière : Il est endémique dans le Sud de la Chine, chez les chinois de Hong Kong, de Malaisie, de Singapour et des Etats-Unis (immigrants) Il est présent au Maghreb et chez les Esquimaux Il est presque absent dans les autres régions du monde (Europe, Amérique, Moyen-Orient, Afrique noire ) 11

Les données du RCNT avec celles de Sousse (Centre Tunisien), de Sétif (Algérie) et de Casablanca (Maroc) montrent bien que le Maghreb constitue une zone à risque intermédiaire. Toutefois, le RCNT a noté, ces dernières années, une certaine évolution favorable avec une baisse de l incidence des UCNT dans les 2 sexes. Mais d un autre côté, avec l épidémie de tabagisme qui sévit, actuellement dans notre pays, verra-t-on, dans les prochaines années, une augmentation de l incidence des tumeurs du nasopharynx de type kératinisant? Concernant les cancers du larynx, les taux les plus élevés sont observés en Europe du Sud (Espagne, ) mais aussi au Brésil et en Turquie. La Tunisie (Nord et Sousse) présente les incidences les plus élevées de l Afrique. A l échelle mondiale, le pays se situe dans la moyenne élevée. Comme pour les cancers de la bouche, il est très probable que le tabac brun, consommé en Tunisie, constitue un facteur de risque important. Enfin, il semblerait, sur une période de 13 ans, que l incidence de ce cancer, au Nord de la Tunisie, demeure relativement stable. Le Japon (Homme) et la Corée (Femme) constituent les pays où l incidence du cancer de l estomac est la plus élevée dans le monde. Aux Etats-Unis, les immigrants originaires de ces 2 pays continuent à présenter des taux très élevés. Avec des incidences standardisées de 6,1 chez les hommes et 3,7 chez les femmes, le Nord de la Tunisie se situe dans la moyenne basse des taux observés dans le monde. Concernant la tendance de l incidence, il semblerait qu elle est à la baisse, surtout, chez les patients de sexe masculin. Il faut rappeler que plusieurs auteurs pensent que la baisse de l incidence des cancers gastriques est probablement liée à la diminution des infections à Helicobacter Pylori induite par la réfrigération des aliments, de meilleures conditions d hygiène et le recours accru aux antibiotiques. Concernant le cancer du côlon, le Nord de la Tunisie se situe largement parmi les pays à faible incidence. Il est évident qu on est très loin des taux observés au Canada (Homme) et aux Etats-Unis (Femme). Il faut préciser que l Inde a l incidence la plus basse du monde. Dans le Nord de la Tunisie (probablement dans tout le pays), on assiste à une forte augmentation annuelle moyenne de l incidence standardisée (population mondiale) proche de 7% chez les hommes et légèrement inférieure à 5% chez la femme. Il faut préciser que cette augmentation n est nullement liée à une action de dépistage (organisé ou même individuel) menée dans le pays. Les augmentations du nombre de cas et des incidences brutes sont en grande partie expliquées par la croissance et le vieillissement de la population et secondairement par un meilleur diagnostic (développement de la coloscopie) et une meilleure exhaustivité dans la collecte des données. Toutefois, la forte augmentation de l incidence standardisée peut conduire à soupçonner des changements dans les facteurs de risque : déséquilibre nutritionnel avec son cortège de sujets obèses, la sédentarité qui gagne du terrain, Toujours dans le Nord du pays, la baisse du pourcentage des malades jeunes (moins de 40 ans) s explique, en grande partie, par l évolution de la pyramide des âges de la population tunisienne (vieillissement). Un travail de modélisation de type Age-Cohorte, effectué par l équipe du RCNT 6, a permis de montrer que la proportion des patients jeunes diminuera au fil des ans. Sur le plan topographique de la tumeur, les données du RCNT ont, toujours, montré que les tumeurs du côlon distal (côlon descendant et sigmoïde) restent les plus fréquentes (supérieures à 60%). En matière de cancer du rectum, le Canada détient le triste record du taux le plus élevé du monde dans les 2 sexes. Les taux les plus bas, chez l homme et chez la femme, sont retrouvés en Inde. Le Nord de la Tunisie, se situe dans la moyenne mondiale. Comme pour les cancers du côlon, entre 1994 et 2006, on a observé, chez l homme, une forte augmentation annuelle moyenne de l incidence standardisée (population mondiale). De même, comme pour les tumeurs coliques, l augmentation annuelle, chez la femme, est moins importante. 12

Enfin, le pourcentage des malades âgés de moins de 40 ans est passé de 14,2%, entre 1994 et 1998, à 10,7 % durant la période 2004-2006. Concernant le cancer du poumon, chez l homme, le taux le plus élevé du monde est observé aux Etats-Unis (Noirs de Louisiane). Le taux le plus bas est signalé par un registre africain (Ouganda). Le Nord de la Tunisie se situe dans la moyenne des taux observés dans le monde. Chez la femme, c est encore aux Etats-Unis, qu on trouve l incidence la plus élevée dans le monde. En Tunisie, malgré l assez forte augmentation annuelle de l incidence standardisée (+3,8%), le risque de cancer du poumon, chez la femme, reste un des plus faibles dans le monde. Enfin, il est évident que l importante augmentation du tabagisme, depuis les années 90, va causer, dans un futur proche, une véritable épidémie du cancer du poumon avec ses conséquences dramatiques. Concernant le cancer du sein de la femme, les taux les plus élevés sont observés aux Etats-Unis. La Suisse a l incidence la plus élevée en Europe. D une manière générale, ce cancer est très fréquent dans les pays à niveau économique élevé à l exception du Japon. Le Nord de la Tunisie, avec les autres pays en développement, a un taux relativement bas. Toutefois, selon une projection 6 à l horizon 2024, le risque pourrait augmenter de 80% pour atteindre le niveau d incidence actuelle de l Europe du Sud soit, aux alentours, de 50 cas pour 100.000 femmes. Le même travail de projection 6 a permis d étudier l évolution du pourcentage des patientes jeunes (âgée de moins de 35 ans). Il semblerait, selon le modèle utilisé dans cette projection, que sous l effet combiné du vieillissement de la population et de cohorte (génération), on assistera à une baisse continue de la proportion des femmes jeunes parmi l ensemble des patientes présentant un cancer du sein. ANNEE Evolution du pourcentage des femmes jeunes (<35 ans) ayant un cancer du sein % des patientes âgées de moins de 35 ans Selon le modèle Age-Cohorte 6 1994-1998 10,5 1999-2003 8,6 2004-2008 7,6 2009-2013 7 2014-2018 6,2 2019-2024 5,1 Concernant le cancer de la prostate (3 ème localisation chez le tunisien), les taux les plus élevés sont observés parmi la population noire des Etats-Unis et de la Martinique. Par contre, les taux les plus bas sont observés en Asie (Chine et Inde). L incidence de ce cancer, au Nord de la Tunisie, est parmi la plus basse dans le monde. Cependant, avec 2,8%, l augmentation annuelle de l incidence (standardisée monde), de 1994 à 2006, est significative. Sous l action conjuguée du vieillissement de la population et de l introduction progressive des pratiques de dépistage par dosage de PSA, on risque d assister, dans les prochaines années, à une augmentation importante de ce cancer. Dans certains pays d Amérique Latine et d Afrique, le cancer du col utérin pose un véritable problème de santé publique. D ailleurs, le registre du Zimbabwe (Harare) enregistre le taux le plus élevé dans le monde. Les taux les plus bas sont observés au Moyen-Orient, en Suisse, en Chine et dans le Nord de la Tunisie. 13

Entre 1994 et 2006, le RCNT a enregistré une diminution annuelle de l incidence standardisée (population mondiale) relativement importante (-4,3%). Néanmoins, en l absence d une véritable politique de dépistage de masse organisé, la surveillance et la vigilance sont recommandées. Enfin, il faut rappeler que contrairement aux autres pays maghrébins et même européens, le pourcentage des patientes jeunes (moins de 35 ans) demeure très faible (2,6%). Chez l homme et chez la femme, les lymphomes (lymphome hodgkinien et lymphome non hodgkinien) sont fréquents aux Etats-Unis (essentiellement dans la population blanche), en Italie et dans la population non juive d Israël. Le Nord de la Tunisie se situe dans la moyenne basse des taux observés dans le monde. Enfin, l incidence de ces 2 types de lymphomes reste stable chez l homme comme chez la femme. Le taux le plus élevé du cancer de l ovaire est observé en Pologne. Le taux le plus bas est observé en Algérie (Sétif). Par contre, le Nord de la Tunisie (proche géographiquement et culturellement de Sétif) présente un taux plus élevé et relativement stable dans le temps. Le cancer de la vessie chez l homme reste très fréquent en Europe du Sud (Italie, ). En Egypte, la bilharziose est le principal facteur de risque de cette pathologie tumorale. Le Nord de la Tunisie se situe dans la moyenne des taux observés dans le monde et reste assez loin de l Egypte. De plus, en Tunisie, le principal facteur de risque demeure le tabagisme responsable, essentiellement, de carcinomes de type transitionnel. Dans le monde, le cancer de la thyroïde a un rapport de masculinité inférieur à 1. Les taux les plus élevés sont observés chez la femme polynésienne. Chez les hommes, l incidence demeure élevée aux Etats-Unis (population blanche- Columbia), en Italie et en Polynésie Française. Les taux les plus bas, dans les 2 sexes, sont observés en Inde. Le Nord de la Tunisie se situe dans la moyenne basse des taux observés dans le monde. D un autre côté, on note une certaine disparité entre les différentes régions du Nord de la Tunisie, avec un risque plus important dans les zones éloignées des côtes (carence en iode?). En matière de tumeurs malignes cérébrales, on trouve les taux les plus élevés dans 2 pays de l Europe de l Est (Pologne et Croatie). Dans les 2 sexes, les taux les plus bas sont observés en Afrique Noire (problème de sous-diagnostic?) et en Asie. Le Nord de la Tunisie se situe dans la moyenne basse des taux observés dans le monde. Comme en Occident, les enfants (0 à 14 ans) sont essentiellement atteints par les leucémies, les lymphomes, les tumeurs à localisation cérébrale, rénale et osseuse. Néanmoins, on note quelques particularités : fréquences relativement élevées de certains carcinomes (nasopharynx, ), des rétinoblastomes et des lymphomes de Burkitt, AGE & CANCER En Occident, le cancer est une maladie qui touche principalement les personnes âgées. Au Nord de la Tunisie (certainement dans tout le pays), 80% des malades cancéreux ont un âge compris entre 35 et 75 ans. Ainsi la maladie, en Tunisie, frappe, essentiellement, les personnes, en activité, aux âges moyens de leur vie. De ce fait, il ne faut pas sous-estimer, pour le pays, le poids social et économique de la pathologie cancéreuse. De plus, le système sanitaire du pays doit tenir compte de cette donnée épidémiologique : développement, par exemple, de l hôpital de jour pour permettre à 14

ces malades relativement jeunes de garder, au cours de leur traitement, une vie sociale proche de la normale,... Chez les hommes français, de 15 à 44 ans, les cancers du testicule, le lymphome non hodgkinien, le lymphome hodgkinien, le mélanome et les cancers de la lèvre-bouche-pharynx occupent les 5 premières places. Ainsi, dans cette population, seule la 5 ème localisation est liée, essentiellement, à des facteurs comportementaux (tabagisme, alcoolisme, ). Par contre, chez les hommes tunisiens du même âge, les carcinomes du poumon et colorectaux, dont les principaux facteurs sont de type comportemental (tabagisme, alimentation, ), occupent largement les 2 premières positions. Il est clair que des actions de prévention nutritionnelle et, surtout, la lutte anti-tabac visant les jeunes, peuvent sauver de nombreuses vies! LA PROBLEMATIQUE DU DIAGNOSTIC TARDIF Malheureusement, on continue, dans notre pays, à diagnostiquer les tumeurs (toutes localisations confondues) assez tardivement. Les raisons en sont multiples : des facteurs sociodémographiques (le niveau d éducation faible, l âge avancé, ), des facteurs d ordre psychosocial (absence d inquiétude face à la maladie, ), l accès aux soins. Plusieurs études et travaux de recherche sont nécessaires pour mieux cerner cette problématique très complexe. Les conséquences de ce diagnostic tardif sont nombreuses et graves. En effet, face à des tumeurs évoluées, le traitement est souvent lourd pour le patient, coûteux pour la société et avec des résultats thérapeutiques médiocres. De plus, les améliorations dans ce domaine sont relativement minimes. Ainsi, en 40 ans, de 1969 à 2009, le diamètre clinique moyen des tumeurs du sein diagnostiquées à l ISA est passé de 6,5 cm à 4,5 cm. Ce gain s explique, essentiellement, par l évolution favorable des conditions socio-économiques et l amélioration du niveau d éducation des tunisiennes. Il est très probable que la part du système de santé et des différentes actions de sensibilisation et d éducation sanitaire, menées dans le pays durant cette période, sont encore assez faibles et restent insuffisantes. FACTEURS DE RISQUE & PREVENTION Chez l homme tunisien, le tabagisme est responsable d au moins 40% des cancers (poumon, vessie, bouche, ). Chez la femme, l augmentation annuelle de l incidence standardisée des cancers broncho-pulmonaires est relativement importante et inquiétante. L épidémie de tabagisme présage, dans un futur proche, d une flambée de cancers du poumon, de la vessie, La Convention-cadre de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), pour la lutte antitabac (CCLAT), ratifiée par la Tunisie en 2010, reste la meilleure réponse à la mondialisation de ce fléau. Ce traité concerne plusieurs champs d action : les avertissements sanitaires, la protection contre l exposition à la fumée, la lutte contre le commerce illicite des produits du tabac, la publicité, la fiscalité et l aide au sevrage. La Tunisie peut trouver dans ce traité toutes les mesures nécessaires pour instaurer une véritable stratégie de lutte contre le tabagisme. Contrairement au tabagisme, l alcoolisme ne pose pas, dans le pays, un problème de santé publique. Toutefois, associé à la consommation du tabac, l alcoolisme constitue un important facteur de risque de cancers de la bouche et du larynx. Concernant cette dernière localisation, le Nord de la Tunisie se situe dans la moyenne haute mondiale, largement avant des pays comme ceux d Europe du Nord. 15

Il faut rappeler que pour l OMS, la stratégie mondiale de prévention et de contrôle des maladies non transmissibles doit comporter quatre axes prioritaires : tabac, alimentation saine, activité physique et alcool. L OMS considère qu une alimentation saine est un facteur protecteur de plusieurs pathologies non transmissibles dont le cancer. De plus, des organismes 7 comme le World Cancer Research Fund (WCRF) et l American Institute for Cancer Research (AICR), avancent (niveau convaincant) que le surpoids et l obésité augmentent le risque des cancers de l œsophage, du pancréas, du côlon-rectum, du sein post-ménopausique, de l endomètre et du rein. Ces 2 organismes prétendent (niveau probable) que les 2 facteurs augmentent le risque de cancer de la vésicule biliaire. Toujours, selon WCRF/ AICR, la viande rouge augmente le risque de cancer colorectal (niveau convaincant), le sel et les aliments salés de celui de l estomac (niveau probable). Par contre, les fruits, les légumes et les aliments contenant des fibres diminuent le risque de cancer colorectal, estomac, (niveau convaincant ou probable selon la localisation). Des études tunisiennes 8 ont montré que le surpoids et l obésité gagnent du terrain en Tunisie. Chez une frange assez importante de la société tunisienne, les habitudes alimentaires ont changé avec l introduction d une alimentation riche en graisse, viande rouge,. Bref, les tunisiens risquent d abandonner le régime méditerranéen composé, essentiellement, de plats nationaux. Parallèlement à ces changements dans les habitudes alimentaires, on assiste à une augmentation du niveau de la sédentarité. Or, il est admis que le manque d activité physique augmente le risque des cancers colorectaux (niveau convaincant), du sein et de l endomètre (niveau probable). Entre 1994 et 2006, au Nord de la Tunisie, ces 3 localisations ont connu des augmentations significatives de l incidence standardisée. DEPISTAGE & DIAGNOSTIC PRECOCE Le dépistage correspond à la prévention secondaire du cancer. Il s adresse à une population a priori indemne. Ce dépistage va mettre en évidence la présence d un cancer en l absence de signe clinique. Il vient en amont du diagnostic précoce qui cherche des signes d alerte (une tumeur du sein de faible taille clinique, une rétraction récente du mamelon, un naevus d aspect inhabituel, ). Le dépistage de masse organisé doit obéir, au moins, aux conditions suivantes : La maladie constitue un problème de santé publique L histoire naturelle de la maladie est connue Un test de dépistage disponible, non dangereux, sensible, spécifique et de préférence peu coûteux Une forte adhésion de la population Même en respectant ces conditions, le dépistage peut induire des effets délétères non négligeables : Les faux positifs qui vont entraîner la multiplication d examens complémentaires et générer une anxiété pour la personne dépistée Les vrais faux négatifs et les cancers d intervalle Les sur-diagnostics Le coût souvent élevé lié au test lui-même mais également à l organisation d un dépistage de masse Dans la majorité des pays occidentaux, des programmes nationaux de dépistage organisé sont en vigueur. A ce jour, les programmes opérationnels, dans ces pays, concernent le dépistage du cancer du sein par mammographie, du cancer colorectal par Hemoccult et du col de l utérus par frottis. 16

Quant au diagnostic précoce, il cherche, essentiellement, à optimiser la prise en charge d une pathologie donnée et d améliorer son efficacité (moins de séquelles, meilleure survie, ). Comme le dépistage, la détection précoce s adresse à une population a priori indemne de l affection. Dans le cadre de la détection précoce, la clinique est, souvent, suffisante : Un examen clinique des seins, conforme à un référentiel, permet de détecter les petites tumeurs largement inférieures à 2 cm. Une inspection minutieuse de la bouche par des professionnels de santé (médecin, dentiste,..) permet de détecter les lésions précancéreuses et les tumeurs à un stade précoce L inspection de la peau, pratiquée par des professionnels de santé (médecins, masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers ) ayant bénéficié d une formation spécifique, permet de détecter précocement les tumeurs cutanées dont les mélanomes Un toucher rectal dans le cadre de la détection précoce du cancer du rectum et de la prostate Une stratégie nationale de détection précoce se base essentiellement sur : La médiatisation des signes d alerte auprès du grand public La sensibilisation des professionnels de santé (Médecin, Sage-femme, Infirmier, ) à ces mêmes signes d alerte Une formation spécifique de ces professionnels de Santé Enfin, il faut rappeler que l OMS recommande pour les pays à faibles et moyens revenus de développer, plutôt, des stratégies de détection précoce que de dépistage. 17

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CHAPITRE I PRESENTATION DE LA REGION ET DU REGISTRE Le Registre des Cancers Nord Tunisie (RCNT), crée en 1997, couvre la population de 11 gouvernorats : Tunis, Ariana Ben Arous et Manouba, qui constituent le Grand Tunis, Zaghouan, Bizerte, Nabeul, Jendouba, Béja, Kef et Siliana. Cette population de 4.805.900 habitants (Moyenne des estimations 5 de la population 2004-2006) réside dans la région la plus fertile du pays couvrant une superficie de 28162 km2 (carte I). PRESENTATION DE LA REGION Habituellement, on divise la Tunisie, pays du Nord de l Afrique de civilisation arabo-musulmane, en 3 grandes régions : le Nord, le Centre et le Sahel, et le Sud. Mais, l opposition, la plus importante, demeure entre une Tunisie Littorale et une Tunisie Intérieure. Ainsi, le Nord et les 2 autres régions opposent un littoral dont le relief, le sol et le climat sont plus favorables à ceux de l intérieur. La façade littorale du Nord concentre la majorité des activités industrielles, touristiques et de pêche. A l intérieur, les gouvernorats de Béja, Jendouba, Kef et Siliana se consacrent surtout à la production des céréales et à l élevage avec un mode de vie plus rural. En dehors de cette opposition géographique, il n existe pas des différences ethnique et religieuse ni une grande diversité dans les coutumes et les habitudes alimentaires. Toutefois, dans le district de Tunis, la capitale, on assiste à une urbanisation de plus en plus rapide avec un important changement dans le mode de vie de la population. Données démographiques Au dernier recensement général de la population, effectué en 2004, le Nord du pays comptait 4.466.800 habitants (environ la moitié de la population du pays) dont 2.262.100 de sexe masculin et 2.204.700 de sexe féminin. Pour calculer les incidences relatives à la période (2004-2006), on s est basé sur les différentes estimations de la population fournies par l INS 5. Jendouba 416,1 Kef 259,3 Bizerte 520,6 Béja 305,5 Siliana 234,5 G. Tunis 2223,1 Nabeul 686,9 Zaghouan 159,9 19

Figure I - 1 Population Nord Tunisie : Estimation 2004-2006 Source : INS 5 Femme Homme La carte sanitaire de la région Nord Tunisie La capitale (Tunis) est dotée d une importante infrastructure sanitaire comprenant : - Quinze CHU et Instituts dont l Institut National de Cancérologie (Institut Salah AZAÏZ - ISA) ; - Un hôpital régional ; - Un hôpital militaire principal d instruction de Tunis (HMPIT) ; - Un hôpital général dépendant du ministère de l Intérieur (FSI) ; - Une cinquantaine de Centres de Santé de Base (Dispensaire) ; - Plusieurs cliniques privées ; - Deux centres privés de Radiothérapie. Pour le reste de la région, on compte 10 hôpitaux régionaux disposant de services de chirurgie et des plateaux techniques. Dans chaque gouvernorat, on peut trouver plusieurs hôpitaux de Circonscription et des dizaines de Centres de Santé de Base. En matière de cancérologie, l ISA reste (depuis sa création en 1969) l unique centre public anticancéreux dans la région. La clientèle de ce centre est constituée, en majorité, par les patients originaires des gouvernorats du Nord mais aussi des autres régions du pays (15%). On verra plus loin, dans ce chapitre, comment le registre hospitalier de l ISA facilite le travail du RCNT. Outre l ISA, les hôpitaux généraux prennent en charge certains cancers (digestifs, vésicaux, bronchiques, hématologiques, ). Deux centres privés de radiothérapie participent, à côté des chirurgiens et autres spécialistes, dans la prise en charge des cancéreux de la région mais aussi du reste de la Tunisie. Plusieurs cancérologues et hématologues exercent dans le secteur privé. Au total, la région est dotée, en matière de diagnostic, de 18 laboratoires d anatomopathologie et de plusieurs laboratoires d hématologie. Pour le traitement par radiothérapie, on dispose d un centre public et de 2 autres dans le secteur privé. La chirurgie et la chimiothérapie sont largement pratiquées dans les secteurs étatique et privé. 20

PRESENTATION DU REGISTRE (RCNT) Le Registre des Cancers Nord Tunisie est une entité créée par un Arrêté Ministériel qui précise ses obligations légales notamment le respect de la confidentialité. Ce même Arrêté désigne le Service d Epidémiologie, d Informatique Médicale et de Biostatistique de l Institut Salah AZAÏZ comme le siège du RCNT. Le choix de ce siège procure au registre, au moins 3 avantages : - Le bénéfice d une infrastructure existante (locaux, moyens informatiques, ); - La disponibilité sur place d un personnel rodé aux techniques d enregistrement des données ; - L accès facile aux données du Registre de l ISA qui constituent 46,3% des cas recensés par le RCNT. Population de référence Les données de population sont disponibles à travers les recensements de la population générale effectués, tous les dix ans, par l INS 5. Il faut préciser que les flux migratoires ne sont pas assez importants pour fausser les estimations inter censitaires de la population. Sources Le RCNT pratique l enregistrement actif de tous les cas apparaissant dans la population du Nord de la Tunisie, en contactant les sources médicales et administratives. Les données du Registre hospitalier de l ISA et les éléments de la carte sanitaire de la Région ont permis à l équipe du RCNT d identifier les principales sources d information : - les laboratoires d anatomopathologie et d hématologie - le Registre de l ISA - certains services des différents hôpitaux de la région (chirurgie, médecine interne, dermatologie, ORL, rhumatologie, gastro-entérologie, pédiatrie, stomatologie, ) - les 2 centres privés de radiothérapie - les cancérologues et les hématologues installés en ville - le service d autopsie du CHU Charles Nicolle (Tunis) - un grand nombre de spécialistes du secteur privé - les services de radiothérapie carcinologique, de médecine carcinologique et d hématologie du CHU de Sousse (en vue de récupérer les éventuels cas, originaires des gouvernorats de Nabeul et Zaghouan, traités dans cette ville du Centre) - Laboratoire Médecine Légale Comme pour les précédentes publications, on n a pas pu utiliser 2 sources habituelles : - services d imagerie médicale, - Certificats de décès. L absence d adresse des patients sur les comptes rendus radiologiques ne permet pas d utiliser une source si importante. Quant aux certificats de décès, le système actuel d enregistrement continue à présenter des insuffisances. Toutefois, on continue à espère, pour les prochaines années, des données de mortalité plus fiables. Méthodologie Selon la méthode active, adoptée depuis 1997 par le RCNT, des médecins vacataires ont rendu visite à toutes les sources pour remplir des formulaires spéciaux ou récupérer des documents et parfois des supports informatiques. Cette méthode de travail a permis de constituer 2 fichiers séparés : 21

- un fichier «Anapath» qui comporte l ensemble des cas malins diagnostiqués par les différents laboratoires. - un fichier «RCNT» obtenu à partir de l ensemble des sources médicales. Au fur et à mesure que les données sont saisies, l équipe du registre procède : - à la recherche minutieuse des doublons ; - à la vérification de l exhaustivité des variables obligatoires : sexe, âge, lieu de résidence, - à l examen de la validité des données ; - à la confrontation entre les données des 2 fichiers «Anapath» et «RCNT». Ce travail est quotidien nécessitant une organisation rigoureuse et des manipulations informatiques assez nombreuses. Il faut remarquer que le registre de l ISA (partie intégrante du RCNT) facilite ce travail. En effet, les dossiers médicaux des malades de l ISA permettent, souvent, à l équipe du registre de compléter l information recueillie auprès des autres sources. La méthodologie, adoptée par le RCNT, n intègre pas les laboratoires d anatomopathologie et d hématologie comme une source à part entière. Ce choix a été dicté par une insuffisance des comptes rendus qui ne mentionnent jamais l adresse du patient. Ainsi, la confrontation entre les 2 fichiers permet de faire le lien entre les données histologique ou cytologique et l identification du patient correspondant. De plus, le fichier «Anapath» est un moyen supplémentaire pour détecter les cas non notifiés par une source donnée (service hospitalier, clinicien installé en ville). Ainsi, après consultation du fichier «Anapath», il arrive que le médecin enquêteur retourne à une source pour «réclamer» un ou plusieurs cas non notifiés auparavant. D un autre côté, pour compléter l adresse d un certain nombre de malades, on s est adressé à 3 types de sources administratives : - les services administratifs des cliniques privées - une caisse d assurance maladie (CNRSP) - les bases de données administratives des hôpitaux gérées par le Centre d Informatique du Ministère de la Santé Publique Informations recueillies L équipe du RCNT a mis l accent sur la qualité de l information recueillie plutôt que sur un nombre important d items. En effet, on a insisté sur l importance des variables d identification pour éviter l enregistrement multiple d un même patient. La description du cancer, elle aussi, a bénéficié d une attention particulière de la part des concepteurs de la base des données du registre. Identification du patient - Le code de la source (chaque source a un code) - Un numéro d enregistrement est attribué à chaque cas saisi sur ordinateur - Un numéro d Identité National (malheureusement disponible seulement pour un petit nombre de malades) - Un premier Nom de famille - Un deuxième Nom de famille (nom de jeune fille ou une orthographe différente, ) - Un prénom - La nationalité - Le sexe - La date de Naissance (ou âge au moment du diagnostic) - Le lieu de naissance (en clair) 22

- Le lieu de naissance (code du gouvernorat) - Le lieu de résidence (en clair) - Le lieu de résidence (code du gouvernorat) - Un numéro de sécurité sociale (malheureusement disponible seulement pour un petit nombre de malades) - La profession du malade, tabagisme, tabac à priser et alcoolisme (variables d intérêt épidémiologique mais elles peuvent aider à identifier un patient) - Le médecin traitant (pour cerner le «circuit» emprunté par le malade) - Les services hospitaliers (pour cerner le «circuit» emprunté par le malade) Identification de la Tumeur - La date d incidence (voir annexe 1) - La base de diagnostic (histologie, cytologie, imagerie médicale, biologie, clinique ) - Le code du laboratoire (chaque laboratoire a un code) - Le numéro du compte rendu histologique (il est très utilisé pour détecter les doublons) - La topographie de la tumeur (CIMO-3) - La morphologie (CIMO-3) - Le comportement tumoral (surtout pour différencier les tumeurs in situ des tumeurs invasives) - La différenciation histologique - Latéralité pour les organes pairs - La classification TNM - Le stade - L extension (in situ, localisée, régionale, distale) - Le siège de la métastase Evolution La date de la dernière nouvelle L état du malade à cette date Pour conclure cette présentation succincte du RCNT, 4 remarques s imposent : Remarque 1: Pour assurer la comparabilité des résultats du RCNT avec ceux des autres registres, on a respecté toutes les recommandations 12 du Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) relatives aux définitions de l incidence des tumeurs primitives multiples. Remarque 2 : Pour la publication actuelle on a adopté la Classification Internationale des Maladies pour l Oncologie version 3 (CIMO-3). Remarque 3 : les notifications dont la malignité n est pas certaine ne sont pas enregistrées Remarque 4: Concernant les tumeurs vésicales, l équipe du registre a décidé de ne pas comptabiliser les tumeurs superficielles (Le RCNT considère uniquement les PTa comme tumeurs superficielles). De même, pour le système nerveux, les tumeurs bénignes et non spécifiées ne sont pas rapportées avec les malignes. 23

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CHAPITRE II QUALITE DES DONNEES Dans un rapport technique 1, le CIRC regroupe les méthodes d évaluation d exhaustivité en 3 chapitres : - Sources de données - Vérification indépendante des cas - Méthode de suivi historique des données La jeunesse du RCNT ne permet pas, pour le moment, d utiliser les méthodes développées dans les 2 derniers chapitres. Par contre, les méthodes basées sur les sources de données vont permettre le calcul de 2 paramètres : 1. un indice indirect d exhaustivité qui est le nombre moyen de sources de notification par cas ; 2. un indicateur de non-exhaustivité qui est la vérification histologique du diagnostic. Dans ce même rapport, le CIRC propose plusieurs méthodes pour évaluer la validité des données enregistrées. Cette validité demeure un élément essentiel pour juger la qualité de l information. Comme pour les précédentes publications, on se contente d un seul indicateur : le taux de cas sans information pour les variables de référence (âge, sexe, lieu de résidence, site primitif inconnu). EXHAUSTIVITÉ Nombre moyen de sources de notification par cas Le calcul du nombre moyen de sources de notification par cas n a pas tenu compte des notifications en provenance des laboratoires d anatomopathologie et d hématologie. Le RCNT ne considère pas ces laboratoires comme source à part entière. En effet, l absence systématique de l adresse des patients sur les comptes rendus empêche toute décision sur l éligibilité du cas. Malgré cette restriction dans la définition de «source», on a recensé 19050 notifications pour 17113 nouveaux cas soit une moyenne de 1,1 (1,2 pour la période 1999-2003). Indicateur de non exhaustivité : pourcentage des cas vérifiés histologiquement (%VH) On lit à la page 26 du rapport technique 1 du CIRC : «Une très haute proportion de cas diagnostiqués histologiquement (plus haute que ce qui est raisonnablement attendu) peut résulter de 25

procédures de recueil des cas qui comptent trop sur les laboratoires d anatomopathologies comme source d information, si bien que des cas diagnostiqués par d autres moyens sont oubliés. Un très haut % VH conduit alors à une suspicion de sous enregistrement (non-exhaustivité)». Dans ce même rapport, les experts du CIRC donnent des valeurs moyennes de %VH par localisation et région du monde comme un guide de ce qui pourrait être attendu pour un registre donné. Le tableau II-1 montre bien que les cancers profonds (pancréas, vésicule, foie), souvent, diagnostiqués tardivement, possèdent des %VH très faibles. Pour les cancers gastriques, recto-coliques et pulmonaires, on n observe pas de différence significative des %VH entre l homme et la femme. Ces résultats sont conformes aux données publiées par le CIRC pour la région «Afrique». Tableau II - I Pourcentage des cas avec confirmation histologique/cytologique en fonction de la localisation et du sexe (moyennes 2004-2006) 26

VALIDITÉ Age inconnu, distribution d âge Selon les critères du CIRC, un pourcentage élevé d âge inconnu ou une distribution d âge qui montre des prépondérances marquées pour certaines valeurs peuvent entamer la validité des données. Le pourcentage d âge inconnu au cours de la période 2004-2006 est de 1,6%. D un autre côté, on n a pas observé des localisations qui présentent un pourcentage d âge inconnu important risquant de sous estimer les incidences spécifiques par tranches d âge. La distribution d âge ne montre pas, comme dans beaucoup de pays en développement, un excès de cas dont l âge finit par 0 ou 5. Le pourcentage des dates de naissance précisées (non seulement un âge) dépasse les 75% des cas. Sexe La variable sexe n est jamais manquante. Site primitif inconnu Selon Parkin et coll 1, la proportion de cas enregistrés avec un site primitif inconnu dépend d au moins deux facteurs : - une attitude du corps médical qui ne cherche pas à pousser les investigations, à la recherche du primitif, chez les malades métastatiques ; - une certaine insuffisance dans l extraction des données contenues dans les dossiers médicaux. On peut considérer un taux de 5%, enregistré par le RCNT, comme une preuve supplémentaire d une certaine exhaustivité. En effet, il est évident que dans un pays comme la Tunisie où on pratique très rarement l autopsie et où on a des moyens de diagnostic assez accessibles, un taux faible ne peut que suspecter un sous enregistrement. Lieu de résidence inconnu Malgré un effort considérable, le pourcentage de cas dont le lieu de résidence est inconnu demeure proche des 4%. Comme pour la période 1995-2003 et devant le risque important de compter des cas non incidents, on a préféré de ne pas les inclure dans le fichier «RCNT». 27

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CHAPITRE III DONNEES GLOBALES Durant la période 2004-2006, le RCNT a enregistré une moyenne annuelle de 5667 cancers invasifs dont 3203 chez les hommes et 2474 chez les femmes. Il faut rappeler qu entre 1999 et 2003, la moyenne était, seulement, de 5049 cas. La sur-représentativité des tumeurs chez les hommes, avec un sex-ratio de 1,3, est communément retrouvée dans le monde. Tableau III - 1 Toutes Localisations (In-situ exclus) Incidences (moyennes) sur la période 2004-2006 Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 3203 129,7 136,2 Femme 2474 101,9 102,3 * Population mondiale de référence UN RISQUE DE CANCER NETTEMENT INFÉRIEUR À CELUI DES PAYS OCCIDEN- TAUX Le risque de survenue d un cancer entre 0 et 74 ans, dans le Nord de la Tunisie sur la période étudiée, est de 1/7 chez les hommes et de 1/10 chez les femmes. En Europe, ces risques sont respectivement d un homme/2 et d une femme/3. L incidence standardisée (par rapport à une population mondiale de référence) est de 136,2/100.000 chez l homme et de 102,3/100000 chez la femme. Avec une moyenne annuelle de 734 nouveaux cas, le cancer du poumon reste de loin le cancer le plus fréquent chez l homme, devant le cancer colorectal (274 cas). Chez la femme, le cancer du sein, avec une moyenne annuelle de 785 cas, occupe largement la première place devant le cancer colorectal dont l incidence annuelle moyenne est de 229 cas. Figure III - 1 Principales Localisations chez l homme moyennes 2004-2006 Figure III - 2 Principales Localisations chez la femme moyennes 2004-2006 Poumon Vessie Prostate 8,9% 9,9% 22,9% Sein Peau Côlon 5,7% 5,7% 31,9% Peau 5,9% Col Utérus 4,3% Côlon 5,3% Ovaires 4,1% Estomac 4,5% LNH 3,7% Lymphome Non Hodgkinien Larynx Rectum Cavum 4,2% 4,0% 3,2% 2,8% Estomac Rectum Thyroïde Corps Utérus 3,6% 3,5% 3,4% 3,2% 29

REPARTITION DES CAS SELON L AGE ET LE SEXE Dans les pays occidentaux, le cancer est une maladie qui frappe principalement les personnes âgées. Environ 30% des malades ont 75 ans et plus. En Tunisie, son impact est très important aux âges moyens de la vie (voir figure III-3 & tableau III-2). Le système sanitaire du pays doit tenir compte de cet aspect de la pathologie cancéreuse. 1600 1400 1200 1000 Figure III - 3 Toutes Localisations (In-Situ Exclus) : Age en fonction du sexe 2004-2006 Cas 800 600 400 200 0 Age Tableau III - 2 Toutes Localisations (In-Situ Exclus) : Age/sexe (effectifs et pourcentages) 2004-2006 Age < 35 ans Age > 34 et < 76 ans Age > 75 ans Homme 685 (7,3%) 7310 (77,4%) 1445 (15,3%) Femme 798 (10,8%) 5829 (78,7%) 775 (10,5%) En termes d incidences spécifiques, la figure III-4 montre comme pour les périodes précédentes que les taux augmentent régulièrement avec l âge et qu en dehors de la tranche d âge 25-55 ans, l incidence reste plus élevée chez les hommes. Figure III - 4 Toutes Localisations (In-Situ Exclus) : Incidences spécifiques par tranches d âge en fonction du sexe 2004-2006 Echelle Log Age 30

CANCERS LES PLUS FREQUENTS PAR GROUPES D AGE CHEZ LES HOMMES (ENFANTS EXCLUS) Les cancers du poumon, les cancers colorectaux, les lymphomes non hodgkiniens, les lymphomes hodgkiniens et les cancers du nasopharynx constituent les 5 premières localisations chez les hommes de 15 à 44 ans. En France, dans le même groupe d âge, les cancers du testicule, le lymphome non hodgkinien, le lymphome Hodgkinien, le mélanome et les cancers de la lèvre-bouchepharynx occupent les 5 premières places. Il est intéressant de remarquer que les carcinomes du poumon et colorectaux, liés essentiellement à des facteurs comportementaux (tabagisme, alimentation, ), occupent la première et la deuxième place chez des patients tunisiens relativement jeunes. Figure III - 5 Principales Localisations (Homme 15-44 ans) moyennes 2004-2005 Poumon 10,4% Colorectal 9,2% Lymphome Non Hodgkinien 7,9% Lymphome Hodgkinien 7,7% Cavum 7,2% Système Nerveux 5,2% Dans le groupe des hommes, âgés de 45 à 74 ans, les cancers liés à des facteurs comportementaux, essentiellement le tabagisme, occupent, très largement, les premières places. Par contre, en occident, dans ce même groupe, le cancer de la prostate constitue, de loin, la première localisation. D un autre côté, on est frappé par le pourcentage, relativement élevé, des localisations métastatiques dont le primitif est inconnu. Le diagnostic tardif et les insuffisances du Système de Santé du pays constituent, une explication plausible. On verra, plus loin, que ce pourcentage est plus important, chez les personnes âgées de sexe féminin. Figure III - 6 Principales Localisations (Homme 45-74 ans) moyennes 2004-2006 Poumon 28,1% Vessie 10,6% Colorectal Prostate 8,6% 7,7% Primitif Inconnu Peau Larynx 5,4% 5,3% 4,7% 31

Dans le groupe des hommes âgés (> 74 ans), on trouve une répartition assez superposable à celle observée chez les patients occidentaux du même âge. Il est très probable que les habitudes de vie (tabac, alimentation, expositions professionnelles,..) et, surtout, le vieillissement constituent les mêmes facteurs de risque dans les 2 populations. Figure III - 7 Principales Localisations (Homme > 74 ans) moyennes 2004-2006 Prostate 19,4% Poumon 16,2% Vessie 13,5% Colorectal 8,8% Primitif Inconnu Peau Larynx 3,8% 5,4% 5,4% CANCERS LES PLUS FREQUENTS PAR GROUPES D AGE CHEZ LES FEMMES (ENFANTS EXCLUS) Avant 75 ans, les tumeurs du sein, colorectales, de la thyroïde, du corps utérin et les lymphomes constituent les premières localisations chez la femme tunisienne ainsi que chez la femme occidentale. Figure III - 8 Principales Localisations (Femme 15-44 ans) moyennes 2004-2006 Sein 41,7% Colorectal 7,7% Thyroïde 6,5% Lymphome Hodgkinien 4,5% Ovaires 4,4% Col Utérus 3,9% 32

Figure III - 9 Principales Localisations (Femme 45-74 ans) moyennes 2004-2006 Sein 32,8% Colorectal 9,7% Peau Col Utérus Primitif Inconnu Corps Utérus Ovaires Es t o m a c 5,4% 4,9% 4,7% 4,3% 4,3% 3,8% Chez la femme âgée (> 74 ans), on est frappé par le pourcentage très élevé (9,4%) de localisations métastatiques dont le primitif est inconnu. Des études sont nécessaires pour une meilleure compréhension de ce chiffre et de la différence observée avec les patients de sexe masculin (5,4% de tumeurs métastatiques dont le primitif est inconnu). S agit-il d une inégalité sociale face à la maladie? Figure III - 10 Principales Localisations (Femme > 74 ans) moyennes 2004-2006 Sein 15,0% Peau Colorectal 12,4% 12,2% Primitif Inconnu 9,4% Lymphome Non Hodgkinien Vésicule Biliaire Estomac 4,5% 5,6% 5,3% 33

EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Entre 1994 et 2006, l analyse Joinpoint 3 montre bien que l augmentation annuelle de l incidence globale (standardisée monde), a été chez l homme et chez la femme respectivement de 0,5% et de 0,4% (tableau III-3). Tableau III - 3 Toutes Localisations (In-situ exclus) Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); Annual Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006 0,4%* [-0,6 à 1,4] Femme 1994 2006 0,5%* [0 à 1] * Le CAMP est significativement différent de zéro ( =0,05) PROFIL CLINIQUE Malheureusement, on continue à diagnostiquer les tumeurs à un stade tardif. Les améliorations par rapport à la période précédente (1999-2003) sont très minimes. Tableau III - 4 Toutes Localisations* : Extension 2004-2006 Locale Régionale A distance Non Précisée Homme 1272 (15,9%) 1578 (19,7%) 1626 (20,3%) 3525 (44,1%) Femme 1497 (23,5%) 2042 (32,1%) 1033 (16,2%) 1798 (28,2%) *Spino et Baso cel de la peau, les in situ, Leucémies, Myélomes & Lymphomes sont exclus 34

COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure III - 11 Homme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Etats-Unis Michigan (Blanc) Italie (Brescia) Brésil (Cuiabá) Australie (Queensland) Japon (Hiroshima) Etats-Unis Hawaii (Chinois) Bulgarie Etats-Unis Los Angeles (Chinois) Zimbabwe (Harare) Pérou (Trujillo) Tunisie (Nord) Algérie (Sétif) Inde (Poona) 0 100 200 300 400 500 600 Figure III - 12 Femme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Brésil (Goicana) Suisse (Genève) Canada (British Columbia) Etats-Unis Hawaii (Blanche) Israël (juive) Etats-Unis Hawaii (Fillipinaise) Zimbabwe (Harare) Costa Rica Espagne (Albacete) Etats-Unis New Mexico (Indienne) Tunisie (Nord) Algérie (Sétif) Inde (Karunagappally) 0 100 200 300 400 500 35

CIM- O3 Localisation Tous âges Ag e inconnu 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-3940 - 44 45-4950 - 54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ C00 Lèvre 57 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,4 1,1 0,6 1,1 1,3 1,9 0,0 3,2 5,8 9,3 7,5 0,8 0,6 0,8 C01-02 Langue 28 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,8 0,0 1,9 1,9 1,0 2,2 2,6 1,0 1,2 0,4 0,3 0,4 C03-06 Bouche 81 1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,3 0,2 0,0 0,2 1,3 0,9 1,9 2,3 6,5 7,0 5,8 11,4 6,2 1,1 0,9 1,2 C07-08 Glandes Salivaires 31 1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,5 0,0 0,4 0,4 0,2 0,5 0,8 2,5 1,1 3,2 4,1 1,2 0,4 0,3 0,4 C09-10 Amygdales & Oropharynx 20 1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,6 0,5 0,8 1,0 1,1 1,9 3,1 0,0 0,3 0,2 0,3 C11 Nasopharynx 266 1 0,0 0,0 1,2 1,4 1,5 0,5 1,6 3,7 6,1 9,6 8,5 7,2 11,4 11,3 13,6 9,3 2,5 3,6 2,9 3,6 C12- C13 Hypopharynx 30 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,3 0,0 0,4 0,6 0,2 0,8 1,9 0,5 1,1 1,9 3,1 5,0 0,4 0,3 0,4 C14 Pharynx SAI* 6 0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,8 0,0 0,5 0,6 0,0 0,0 0,1 0,1 0,1 C1 5 œsophage 43 2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,4 0,6 0,2 0,9 0,8 0,8 2,0 3,2 3,2 6,2 5,0 0,6 0,5 0,6 C16 Estom ac 433 8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,5 3,6 1,5 4,2 6,0 12,7 15,5 21,4 36,6 37,0 53,7 42,3 5,8 4,8 6,1 C17 Intestin grêle 41 1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,2 0,7 0,8 0,2 1,9 0,8 1,0 1,6 4,5 4,1 5,0 0,6 0,5 0,5 C18 Côlon 510 14 0,0 0,0 0,0 0,0 1,2 0,3 2,7 3,9 4,8 8,8 13,8 20,8 30,3 32,3 36,4 66,0 43,6 6,9 5,6 7,1 C19-20 Rectum 312 4 0,0 0,0 0,0 0,1 0,3 0,2 0,7 3,4 2,1 4,7 6,4 12,9 22,9 23,7 32,5 22,7 36,1 4,2 3,5 4,5 C21 Anus 22 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,4 0,6 1,1 0,8 1,5 0,5 0,6 3,1 1,2 0,3 0,2 0,3 C22 Foie 121 1 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,4 0,4 1,7 1,6 4,2 8,4 12,9 13,6 20,6 7,5 1,6 1,3 1,8 C23-24 Vésicule, VB extra-hépat 105 2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2 0,8 0,6 1,9 3,8 7,5 12,4 9,7 13,4 13,7 1,4 1,2 1,5 C25 Pancréas 207 5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,6 2,7 3,4 8,0 7,6 9,4 21,6 19,5 20,6 11,2 2,8 2,3 2,9 C30-31 Nez,sinus,oreille 28 1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,2 0,4 0,9 0,0 1,5 0,5 2,7 2,6 2,1 2,5 0,4 0,3 0,4 C32 Larynx 384 2 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,2 0,0 0,6 3,1 6,2 17,0 15,9 24,3 32,3 33,8 40,2 32,4 5,2 4,2 5,6 C33-34 Poumon 2203 19 0,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 1,4 5,4 16,1 36,6 75,3 118,0 140,1 210,7 222,2 196,1 108,3 29,7 24,4 32,5 C37- C38 Plèvre,m édiastin 20 0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,2 0,0 0,4 1,1 0,5 1,1 0,5 0,5 1,3 1,0 0,0 0,3 0,2 0,3 C40-41 Os 82 0 0,4 1,4 1,5 2,8 1,1 1,4 0,5 1,1 0,6 0,4 0,5 0,0 1,5 0,5 0,0 3,1 1,2 1,1 0,9 1,1 C43 Mélanomes (Peau) 48 0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,4 0,4 0,6 0,6 1,9 1,1 2,0 3,8 4,5 5,2 5,0 0,6 0,5 0,7 C44 Peau (autres que mélanomes) 570 23 0,4 0,2 0,2 0,3 0,1 1,1 2,5 3,0 4,0 7,9 14,9 12,9 21,9 38,3 60,4 59,9 110,8 7,7 6,3 7,7 C46 Kaposi 82 7 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,0 0,2 0,9 1,3 1,9 1,5 4,8 13,0 5,2 23,7 1,1 0,9 1,1 C47- C49 Tissu Mou 114 2 1,4 0,3 0,8 0,7 0,8 2,0 0,9 0,9 1,5 1,3 2,7 1,1 5,5 4,8 3,9 3,1 8,7 1,5 1,3 1,6 C50 Sein 45 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 1,0 0,4 1,3 1,5 2,0 2,7 7,1 4,1 5,0 0,6 0,5 0,6 C60 Verge 2 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,5 0,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 C61 Prostate 859 39 0,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 1,5 7,4 11,3 43,7 77,6 122,8 182,7 191,8 11,6 9,5 11,8 C62 Testicule 57 0 0,0 0,2 0,0 0,4 0,9 1,5 1,8 1,1 1,5 1,1 0,8 0,0 0,5 0,0 1,9 0,0 0,0 0,8 0,6 0,7 C63 Organes génitaux masc. SAI* 1 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 C64-65-68Rein, organes urinaires 182 4 1,2 0,3 0,0 0,1 0,0 0,5 0,5 1,3 1,0 3,2 4,8 7,9 10,9 14,0 14,9 15,5 12,5 2,5 2,0 2,6 C67- C68 Vessie 952 18 0,2 0,0 0,0 0,0 0,3 0,5 0,4 1,9 2,7 7,9 20,7 37,4 53,2 88,4 120,9 132,1 128,3 12,9 10,5 13,7 C6 9 Œil, glande lacrymale 16 0 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,4 0,0 0,2 0,0 0,0 1,0 1,1 0,0 0,0 3,7 0,2 0,2 0,3 C70-72 Cerveau,système nerveux 197 2 1,9 0,8 0,9 0,8 0,4 1,4 1,1 3,2 4,0 5,6 7,7 6,1 9,9 7,0 1,9 1,0 3,7 2,7 2,2 2,8 C73 Thyroïde 74 0 0,0 0,0 0,3 0,1 0,0 0,6 1,1 1,5 0,8 0,9 3,2 2,6 4,0 2,2 3,9 5,2 3,7 1,0 0,8 1,0 C74 Glande Surrénale 14 0 0,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,6 0,2 0,3 0,8 0,0 0,5 0,0 1,0 0,0 0,2 0,2 0,2 C81 Maladie de Hodgkin 172 2 0,4 1,2 1,1 1,9 1,9 2,1 4,8 1,9 2,3 2,8 4,5 4,2 3,0 4,3 3,9 1,0 1,2 2,3 1,9 2,2 C82 Lymphome non-hodgkinien 400 5 0,5 1,5 1,2 1,5 1,3 2,4 3,4 2,4 4,8 7,9 9,5 14,4 17,9 17,8 33,8 33,0 21,2 5,4 4,4 5,5 C83 Myélom e m ultiple 61 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 1,1 0,9 1,6 4,9 3,5 4,3 7,1 4,1 1,2 0,8 0,7 0,9 C84 Leucémie lymphoïde 112 0 1,9 3,1 2,3 1,2 0,8 0,3 0,2 0,7 1,5 0,2 1,6 1,5 3,5 4,3 5,2 4,1 0,0 1,5 1,2 1,7 C85 Leucémie myéloïde 105 0 0,4 0,3 0,6 0,3 0,3 0,8 1,4 2,4 3,2 1,3 4,0 2,6 2,5 2,7 3,2 4,1 3,7 1,4 1,2 1,4 C87 Autres leucémies 5 1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2 0,2 0,0 0,0 0,0 0,5 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1 0,1 C88 Leucém ie SAI* 9 0 0,2 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,2 0,0 0,4 0,0 0,5 0,0 0,0 1,2 0,1 0,1 0,1 C99 Localisation Primitive Inconnue 502 3 0,5 0,5 0,3 0,1 0,3 0,6 1,1 2,4 5,9 7,5 15,6 20,0 24,8 40,9 44,2 61,9 41,1 6,8 5,6 7,2 TOUT Toutes localisations 9609 169 11,7 9,9 11,5 12,2 12,4 18,3 32,5 48,6 83,9 137,3 260,4 353,6 505,2 740,3 907,1 1017,5 900,4 129,7 136,2 Toutes localisations sauf C44 9039 146 11,4 9,7 11,3 11,9 12,2 17,3 30,0 45,6 79,9 129,4 245,6 340,8 483,4 702,0 846,7 957,7 789,5 122,0 100,0 128,4 *SAI : sans autres indications Cas "in situs" exclus Tau x brut % Taux stand 36

Tous âges Age inconnu 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ Taux brut % CIM-1O Localisations C00 Lèvre 9 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,5 0,7 3,2 3,6 0,12 0,13 0,12 C01-C02 Langue 26 1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,4 0,4 0,7 1,1 0,4 0,5 1,6 2,0 2,1 3,6 0,36 0,37 0,34 C03-C06 Bouche 51 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2 0,4 0,4 0,0 1,6 1,9 1,9 3,3 7,2 4,3 10,9 0,70 0,73 0,73 C07-C08 Glandes Salivaires 23 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,3 0,9 0,0 0,6 0,9 0,0 1,1 0,5 0,5 0,7 0,0 2,4 0,32 0,33 0,30 C09-C10 Amygdales & Oropharynx 4 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,4 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,05 0,06 0,06 C11 Nasopharynx 114 1 0,0 0,4 1,0 0,3 1,0 0,8 1,6 1,4 1,9 2,7 5,7 3,3 4,4 3,3 2,6 2,1 1,2 1,57 1,63 1,54 C12-C13 Hypopharynx 33 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,4 0,4 1,3 2,2 1,5 1,0 1,1 2,0 0,0 2,4 0,45 0,47 0,46 C14 Pharynx 2 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,5 0,7 0,0 0,0 0,03 0,03 0,03 C15 Œsophage 25 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,2 0,2 0,5 0,7 1,5 2,7 2,0 5,4 2,4 0,34 0,36 0,36 C16 Estomac 267 5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,7 1,1 1,0 3,4 3,2 7,1 5,5 7,8 14,1 15,9 23,0 28,9 17,0 3,67 3,81 3,67 C17 Intestin grêle 30 1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,2 0,3 0,0 0,2 0,2 2,5 0,0 0,5 1,6 2,0 2,1 6,1 0,41 0,43 0,40 C18 Côlon 423 5 0,0 0,0 0,2 0,4 0,0 0,6 1,4 2,7 8,3 11,3 14,2 15,2 16,6 25,8 34,2 33,2 42,5 5,81 6,03 5,89 C19-C20 Rectum 263 2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 2,0 1,6 2,0 5,1 5,6 8,2 10,4 14,1 10,4 15,8 23,6 25,5 3,61 3,75 3,64 C21 Anus 10 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,4 0,0 1,1 2,6 0,0 1,2 0,14 0,14 0,14 C22 Foie 81 1 0,2 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,3 0,2 0,6 1,1 1,1 3,0 4,4 6,6 9,9 12,8 8,5 1,11 1,16 1,17 C23-C24 Vésicule,VB extra-hépat 192 3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 1,9 1,6 6,3 4,8 9,3 19,8 20,4 32,1 21,9 2,64 2,74 2,75 C25 Pancréas 104 2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,3 0,0 0,8 2,4 3,6 3,3 2,4 8,2 9,9 11,8 19,4 1,43 1,48 1,45 C30-C31 Nez,sinus,oreille 9 0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2 0,2 0,3 0,7 0,0 0,0 0,0 2,1 0,0 0,12 0,13 0,12 C32 Larynx 24 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,2 0,8 1,9 0,5 2,2 2,0 5,4 1,2 0,33 0,34 0,34 C33-C34 Trachée,bronches, poumons 200 3 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2 1,2 2,6 2,9 7,1 10,0 9,7 18,1 15,8 18,2 15,8 2,75 2,85 2,88 C37-C38 Plèvre, médiastin 10 0 0,2 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,2 0,4 0,2 0,0 0,7 0,5 0,5 0,0 0,0 0,0 0,14 0,14 0,15 C40-C41 Os 48 0 0,4 0,0 1,1 1,1 0,8 0,8 0,7 0,4 0,6 0,2 1,1 0,0 0,5 0,5 0,7 1,1 2,4 0,66 0,68 0,63 C43 Mélanomes(peau) 40 1 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,2 0,0 0,5 0,9 0,9 0,5 0,0 1,0 2,2 3,3 3,2 9,7 0,55 0,57 0,53 C44 Peau (autres que mélanomes) 409 19 0,0 0,2 0,3 0,3 0,4 0,5 0,9 1,4 3,0 5,1 7,9 11,5 17,1 33,0 38,8 50,3 77,8 5,62 5,83 5,57 C46 Kaposi 24 2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,7 1,5 2,2 3,3 5,4 1,2 0,33 0,34 0,33 C47;C49 Tissu Conjonctif 93 1 0,7 0,0 1,1 1,1 0,1 1,4 0,9 0,9 1,7 2,7 1,6 2,2 2,9 0,5 3,3 5,4 3,6 1,28 1,33 1,25 C50 Sein 2354 7 0,0 0,0 0,0 0,4 0,3 6,2 20,2 39,2 72,4 92,5 90,7 85,1 90,6 81,3 88,8 83,5 66,8 32,33 33,57 31,84 C51 Vulve 40 1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,4 0,0 1,3 1,1 1,5 1,9 3,3 3,9 5,4 1,2 0,55 0,57 0,56 C52 Vagin 15 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2 0,6 0,4 0,3 0,4 0,5 0,0 2,0 2,1 0,0 0,21 0,21 0,20 C53 Col Utérin 299 7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,5 0,9 3,2 6,2 9,6 13,4 14,1 14,1 19,8 11,8 12,8 12,2 4,11 4,26 4,19 C54 Corps Utérin 239 4 0,2 0,0 0,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 1,9 5,6 6,8 14,5 20,0 19,2 18,4 8,6 20,7 3,28 3,41 3,58 C55 Utérus SAI* 33 1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2 0,5 0,2 0,4 1,9 0,4 2,4 1,6 3,3 0,0 3,6 0,45 0,47 0,46 C56 Ovaire 296 4 0,4 0,2 0,6 0,7 0,4 2,3 2,4 3,0 4,7 8,5 10,9 10,0 16,1 15,4 13,2 17,1 6,1 4,06 4,22 4,14 C57 Organes génitaux fém, SAI* 4 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,1 0,0 0,0 1,2 0,05 0,06 0,06 C58 Placenta 7 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,5 0,2 0,0 0,2 0,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,10 0,10 0,08 C64-C66 Rein, organes urinaires 108 1 0,9 0,9 0,2 0,0 0,1 0,3 0,7 1,1 0,4 2,0 3,0 3,3 5,4 9,3 7,9 7,5 6,1 1,48 1,54 1,60 C67-C68 Vessie 89 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,2 0,4 0,7 1,4 2,2 4,4 6,0 10,5 15,0 24,3 1,22 1,27 1,27 C69 Œil, glande lacrymale 7 0 0,4 0,4 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,7 0,0 1,2 0,10 0,10 0,12 C70-C72 Cerveau, système nerveux 170 3 1,7 1,1 1,3 1,4 0,8 1,1 1,2 2,5 4,3 2,7 4,9 6,3 5,8 4,9 5,3 1,1 0,0 2,33 2,42 2,35 C73 Thyroïde 255 4 0,0 0,0 0,2 0,6 2,1 2,7 4,1 3,7 7,7 5,3 7,4 7,4 5,4 9,9 7,2 11,8 6,1 3,50 3,64 3,26 C74 Glande Surrénale 10 0 0,6 0,0 0,2 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2 0,3 0,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,14 0,14 0,16 C81 Maladie de Hodgkin 113 1 0,0 0,4 1,1 2,8 3,2 2,7 1,6 1,6 1,1 1,1 1,4 1,5 0,0 0,5 1,3 1,1 0,0 1,55 1,61 1,38 C82 Lymphomes non-hodgkinien 276 9 0,0 0,5 0,2 0,6 1,4 1,2 2,6 1,6 2,6 4,7 5,2 6,3 16,1 19,2 17,8 26,8 31,6 3,79 3,94 3,80 C83 Myélomes multiples 62 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,9 0,9 1,9 4,1 3,9 3,8 7,9 4,3 3,6 0,85 0,88 0,91 C84 Leucémie lymphoïde 78 0 2,6 1,8 1,3 0,3 0,1 0,3 0,7 0,4 0,6 0,7 1,4 1,5 2,9 0,5 3,3 6,4 2,4 1,07 1,11 1,21 C85 Leucémie myéloïde 82 1 0,0 0,2 1,1 1,0 0,8 0,6 1,0 1,2 1,3 1,6 2,5 2,6 1,9 1,6 2,0 2,1 1,2 1,13 1,17 1,08 C87 Autres leucémies 1 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,01 0,01 0,01 C88 Leucémie SAI* 9 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2 0,2 0,0 0,0 0,5 1,6 1,3 0,0 0,0 0,12 0,13 0,13 C99 Localisation primitive inconnue 360 9 0,4 0,4 0,5 0,0 0,6 0,3 0,9 2,0 5,5 4,9 7,1 11,5 20,0 25,8 27,6 51,4 45,0 4,94 5,13 5,06 Toutes localisations 7421 99 8,7 6,3 10,8 11,5 13,9 26,8 48,3 77,7 144,4 191,8 234,5 255,7 317,7 387,9 436,8 509,6 514,0 101,91 102,31 Toutes localisations sauf C44 7012 8,7 6,1 10,5 11,2 13,5 26,3 47,4 76,3 141,4 186,7 226,6 244,1 300,7 354,9 398,0 459,3 436,2 96,30 100,00 96,74 * SAI : sans autres indications Cas ''in-situ'' exclus Taux stand 37

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CHAPITRE IV CANCER DE LA LEVRE, DE LA CAVITE BUCCALE, DU PHARYNX ET DE L HYPOPHARYNX De 2004 à 2006, 400 tumeurs de la lèvre, de la cavité buccale, du pharynx et de l hypopharynx (LCBPH) ont été observées dans la région. Le sex-ratio de cette pathologie est de 1,7 (1,8 lors de la période précédente 1999-2003). Il faut remarquer que dans plusieurs pays (France, Italie, ), où l intoxication alcoolotabagique est fréquente, le rapport de masculinité est souvent supérieur à 5. Tableau IV - 1 Cancers de LCBPH (moyennes annuelles sur la période 2004-2006) Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 84 3,4 3,5 F emme 49 2,02 2,1 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES L âge moyen est de 59,7 ans chez l homme et de 59,2 ans chez la femme. Comme lors de la période précédente (1999-2003), un fort pourcentage (30%) de malades a un âge supérieur ou égal à 70 ans. 40 35 30 25 Figure IV-1 Cancers LCBPH : Age en fonction du sexe 2004-2006 Cas 20 15 10 5 0 Age 39

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE Figure IV-2 Cancers LCBPH : Incidences spécifiques par tranches d âge en fonction du sexe (2004-2006) Echelle Log Age EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Entre 1994 et 2006 et chez les 2 sexes, l analyse Joinpoint 3 n a pas montré d évolution significative de l incidence (standardisée monde). Tableau IV - 2 Cancers de LCBPH Changement Annuelles Moyen en Pourcentage (CAMP); ANNUAL Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006-0,1% [-2 à 1,8] Femme 1994 2006-1% [-3,8 à 1,8] TYPE HISTOLOGIQUE Tableau IV - 3 Cancers LCBPH (Homme & Femme) : Histologie (moyennes 2004-2006) HOMME FEMME Type % % Carcinome Epidermoïde 74,7% 73,6% Adénocarcinome Carcinome Verruqueux 3,2% 3,9% 2% 2,7% Sarcome 4% 3,4% Autres Carcinomes 7,5% 13,5% Carcinome SAI* 5,5% 2,7% Sans preuve histologique 1,2% 2,1% *SAI = Sans autres indications 40

PROFIL CLINIQUE Chez la femme, on note, comme lors des périodes précédentes la prédominance de deux localisations : L hypopharynx et la gencive. Chez l homme, les tumeurs de la lèvre et de la langue, en relation avec l intoxication alcoolo-tabagique, sont les plus fréquentes. COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 On limite la comparaison, avec les autres pays, aux tumeurs de la bouche (C03-C06 de la CIM-O). Figure IV-3 Bouche (C03-C06). Homme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Pakistan Karachi France Somme Brésil (Sao Paulo) Etats-Unis Columbia (Noir) Australie (Nord) Uganda (Kyadondo) Etats-Unis Hawaii (japonais) Tunisie (Nord) Italie Milan Chine Nangang Algérie (Sétif) Etats-Unis Californie (Phillipain) Chili (Valdivia) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Figure IV-4 Bouche (C03-C06) : Femme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Pakistan Karachi Australie (Nord) Canda Nord Ouest Brésil Sao Paulo Suisse, Graubünden & Glarus Egypte Gharbiah Tunisie (Nord) Etats-Unis Hawaii (Chinoise) Italie Biella Chine Nangang Algérie (Sétif) Etats-Unis New Mexico (Indienne) Chili Valdivia 0 2 4 6 8 10 12 14 41

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CHAPITRE V LE CANCER DU NASOPHARYNX Depuis la création du RCNT, toutes les données confirment que le Nord de la Tunisie est une zone à risque intermédiaire pour le cancer du nasopharynx. Cette pathologie continue à toucher, surtout, l homme avec un rapport de masculinité de 2,3. Sur le plan histologique, le type UCNT (Undifferencied Carcinoma of Nasopharyngeal Type) demeure, de loin, le plus fréquent. Tableau V-1 Cancer du nasopharynx (moyennes annuelles sur la période 2004-2006) Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 88 3,6 3,6 Femme 38 1,6 1,6 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES Ce cancer frappe un peu plus tôt la femme avec une moyenne d âge de 44,8 ans alors que chez l homme cette moyenne est de 49,1 ans. On continue à observer une distribution des âges bimodale avec un premier pic entre 15 et 20 ans et un deuxième pic plus important à 50-55 ans. Chez l homme, les 2 pics sont bien individualisés (figure V-1). Figure V-1 Cancer Nasopharynx : Age en fonction du sexe 2004-2006 Cas Age 43

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSES D ÂGE FIgure V-2 Cancer nasopharynx : Incidences Spécifiques par tranches d âge en fonction du sexe (2004-2006) Echelle Log Age EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Chez l homme, l analyse Joinpoint 3 montre bien que la diminution annuelle de l incidence standardisée (population mondiale) a été de -1,8 % de 1994 à 2006. Durant la même période de 13 ans, chez la femme, la diminution est moins prononcée (-1,4%) (Tableau V-2). Tableau V-2 Cancer du nasopharynx. Changement Moyen en pourcentage (CAMP); ANNUAL Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006-1,8%* [-0,6 à 1,4] Femme 1994 2006-1,4%* [0 à 1] * Le CAMP est significativement différent de zéro ( =0,05) TYPE HISTOLOGIQUE Le type kératinisant continue à constituer un faible pourcentage. Toutefois, avec l épidémie de tabagisme qui sévit dans le pays on risque d assister, dans le futur, à une augmentation de l incidence de ce type histologique parallèlement à la baisse, déjà amorcée, de celle des UCNT. Tableau V-3 Cancer du Nasopharynx (les 2 sexes) : Histologie 2004-2006 TYPE EFFECTIF % UCNT 353 93,4% Carcinomes SAI* 14 3,7% Carcinomes épidermoïdes bien différenciés 8 2,1% Sans preuve histologique 3 0,8% * Sans autres indications 44

PROFIL CLINIQUE Les tumeurs classées T4 (envahissement de la base du crâne) continuent à représenter un fort pourcentage 43%. De même, l atteinte ganglionnaire (N3) est, toujours, observée chez une proportion importante de malades (proche de 30%). COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 FIgure V-3 Nasopharynx. Homme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Chine (Zhongshan) Etats-Unis Hawaii (Chinois) Etats-Unis Californie (Chinois) Algérie (Sétif) Tunisie (Nord) Italie (Biella) Brésil (Goiânia) Zimbabwe (Harare) Japon (Fukui) Australie (Capital) Etats-Unis New Mexico (Blanc) Estonie Pérou (Trujillo) 0 5 10 15 20 25 30 FIgure V-4 Nasopharynx. Femme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Chine (Zhongshan) Etats-Unis Californie (Chinoise) Algérie (Sétif) Tunisie (Nord) Etats-Unis Hawaii (Phillipinaise) Portugal (Sud) Zimbabwe (Harare) Suisse (Genève) Australie (Capital) Argentine (Bahia Blanca) Etats-Unis New Missouri (Blanche) Equateur, Quito Japon (Aichi) 0 2 4 6 8 10 12 45

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CHAPITRE VI LE CANCER DE L ESTOMAC Selon les données de 2004-2006, le cancer de l estomac occupe, chez l homme et chez la femme, respectivement la 6 ème et la 7 ème position. Dans les 2 sexes, il ne constitue plus la première localisation digestive. Ainsi, la nette augmentation, au cours du temps, de l incidence des cancers colorectaux s accompagne, d une stabilisation et même d une certaine baisse de celle des tumeurs de l estomac. Le sex-ratio demeure inférieur à 2 (1,6) ce qui est conforme aux données de la littérature. Tableau VI - 1 Estomac Incidences (moyennes annuelles sur la période 2004-2006) Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 144 5,8 6,1 Femme 89 3,7 3,7 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES Comme lors des périodes précédentes, l âge moyen s avère significativement plus élevé chez l homme que chez la femme (62 ans versus 57,7 ans). De même, la proportion des malades âgés de moins de 50 ans demeure plus importante chez les femmes (32 % versus 19%). FIgure VI - 1 Cancer de l Estomac : Age en fonction du sexe 2004-2006 Cas Age 47

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE FIgure VI - 2 Cancer de l Estomac : Incidences spécifiques par tranches d âge en fonction du sexe (2004-2006) Echelle Log Age EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Chez l homme, l analyse Joinpoint 3 montre bien que la diminution annuelle de l incidence standardisée (population mondiale) est de -1,5 % de 1994 à 2006 (tableau VI-2). Durant la même période de 13 ans, chez la femme, la diminution est de -1,8%. Toutefois, cette baisse n est pas statistiquement différente de zéro (Tableau VI-2). Il faut rappeler que plusieurs auteurs pensent que la baisse de l incidence des cancers gastriques, signalée dans plusieurs pays occidentaux, est probablement liée à la diminution des infections à Helicobacter Pylori induite par la réfrigération des aliments, de meilleures conditions d hygiène et le recours accru aux antibiotiques. En Tunisie, on peut penser que ces mêmes explications restent très plausibles. Tableau VI - 2 Cancer de l Estomac. Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); Annual Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006-1,5%* [-2,9 à 0] Femme 1994 2006-1,8% [-4,1 à 0,6] * Le CAMP est significativement différent de zéro ( =0,05) 48

TYPE HISTOLOGIQUE Tableau VI - 3 Cancer de l Estomac. Histologie en fonction du sexe (moyennes 2004-2006) HOMME FEMME Type % % Adénocarcinome en bague à chaton 17,5 21,5 Adénocarcinome colloïde-muqueux 3,9 2,6 Adénocarcinome SAI* 59,8 52,8 Autres adénocarcinomes 6,6 8,3 Carcinome SAI* 4,4 4,8 Sarcome & Tumeurs stromales 4,8 5,6 Sans preuve histologique 3,0 4,4 *SAI = Sans autres indications PROFIL CLINIQUE Comme pour les périodes précédentes, les linites plastiques, avec leur pronostic effroyable, sont très fréquentes (10%). Tableau VI - 4 Cancer de l Estomac (2 sexes ) : extension 2004-2006 Nb de cas % Locale 47 6,7 Régionale 149 21,2 A distance 165 23,5 Non Précisée 341 48,6 49

COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure VI - 3 Estomac Homme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Japon (Hiroshima) Chili (Valdivia) Autriche (Vorarlberg) Etats-Unis Los Angeles(Japonais) Etats-Unis Hawaii (Japonais) Argentine (Bahia Blanca) Zimbabwe (Harare) France (Haut-Rhin) Tunisie (Nord) Etats-Unis Hawaii (Blanc) Etats-Unis Atlanta (Noir) Egypte (Gharbiah) Thaïlande (Songkhla) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Figure VI - 4 Estomac (Femme) : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Corée (Daejeon) Etats-Unis Los Angeles (Coréenne) Costa Rica Portugal (Porto) Zimbabwe (Harare) Etats-Unis Hawaii (Hawaiien) Argentine (Bahia Blanca) Tunisie (Nord) Danemark Etats-Unis Hawaii (Blanche) Egypte (Gharbiah) Inde (Madras) Etats-Unis New Mexico (Blanche) 0 5 10 15 20 25 30 35 50

CHAPITRE VII LE CANCER DU COLON Dans les 2 sexes, au fil des ans, l incidence de ce cancer n a pas cessé d augmenter. Il est très probable que le vieillissement de la population mais aussi les modifications du mode de vie (sédentarité, apports caloriques, ) ont favorisé cette évolution. Au cours des années 2004-2006, on a enregistré une moyenne annuelle de 311 cas. Il faut rappeler que lors de la période précédente (1999-2003), on avait recensé, seulement, une moyenne annuelle de 236 nouveaux cas. En 13 ans, le rapport de masculinité n a pas changé et demeure proche de 1,2. Tableau VII - 1 Cancer du Côlon (moyennes annuelles sur la période 2004-2006) Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 170 6,9 7,1 Femme 141 5,8 5,9 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES L âge moyen est de 60,4 ans chez l homme et de 58,7 ans chez la femme. Les malades âgés de moins de 40 ans constituent, toujours, un fort pourcentage (8,5%). Toutefois, il faut rappeler que lors de la période 1994-1998, ce pourcentage était plus important (13,2%). Dans un pays européen comme la France, la majorité des cas surviennent chez les personnes âgées de 50 ans et plus (71 % chez les hommes et 95 % chez les femmes). Figure VII - 1 Cancer du côlon : Age en fonction du sexe 2004-2006 Cas Age 51

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE Sur le plan des incidences spécifiques par tranches d âge, les taux évoluent de la même manière pour les 2 sexes. Figure VII - 2 Cancer du côlon : Incidences spécifiques par tranches d âge en fonction du sexe (2004-2006) Echelle Log Age EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 A la lumière des résultats obtenus à la suite de la régression Joinpoint 3, on constate chez l homme, de 1994 à 2006, une nette tendance à la hausse avec une augmentation annuelle moyenne de l incidence standardisée (population mondiale) proche de 7% (Tableau VII-2). Durant la même période de 13 ans, chez la femme, l augmentation est moins importante 4,9% (tableau VII-2). Tableau VII - 2 Cancer du Côlon Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); AN- NUAL Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006 6,9%* [5 à 8,9] Femme 1994 2006 4,9%* [3 à 7] * Le CAMP est significativement différent de zéro ( =0,05) TYPE HISTOLOGIQUE Conformément aux données de la littérature, les adénocarcinomes constituent la quasi-totalité des cas. 52

Tableau VII - 3 Cancer du Côlon : histologie en fonction du sexe 2004-2006 HOMME FEMME Type Effectif (%) Effectif (%) Adénocarcinome SAI* 422 (82,9%) 362 (85,6%) Adénocarcinome colloïde muqueux 44 (8,6%) 39 (9,2%) Carcinome SAI* 14 (2,8%) 6 (1,4%) Autres carcinomes & Malin SAI* 19 (3,7%) 9 (2,1%) Sans preuve histologique 10 (2%) 7 (1,7%) *SAI = Sans autres indications PROFIL CLINIQUE Comme au cours des périodes précédentes, les données de 2004-2006 montrent que les tumeurs du côlon distal (côlon descendant et le sigmoïde) restent les plus fréquentes (60%). Il faut préciser que plusieurs travaux ont montré l existence des différences dans la distribution des souslocalisations (côlon proximal, côlon distal et rectum), liées aux origines géographiques et ethniques des malades. COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure VII - 3 Côlon Homme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Canada (Nord Ouest) Italie (Modena) Nouvelle Zélande Israël (Juif) Argentine (Bahia Blanca) Etats-Unis New Mexico (Indien) Bélarusse Polynésie française Tunisie (Nord) Tunisie (Sousse) Equateur (Quito) Uganda (Kaydondo) Inde (Trivandrum) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 53

Figure VII - 4 Côlon Femme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Etats-Unis Missouri (Blanche) Nouvelle Zélande Israël (juive) Italie (Ferrara) Brésil (Brasilia) Etats-Unis New Mexique (Indienne) Serbie Tunisie (Sousse) Tunisie (Nord) Polynésie Française Pérou, Trujillo Egypte (Gharbiah) Inde Chennai (Madras) 0 5 10 15 20 25 30 35 54

CHAPITRE VIII LE CANCER DU RECTUM Au cours des années 2004-2006, les tumeurs rectales (Jonction recto-sigmoïdienne, rectum, canal anal et anus) représentent 39,3% de l ensemble des cancers colorectaux. Ces tumeurs rectales, comme les cancers coliques, présentent un rapport de masculinité supérieur à 1 (1,2). AGE DES MALADES L âge moyen est de 61,7 ans chez l homme et de 59 ans chez la femme (différence statistiquement significative). Comme pour le cancer du côlon, les malades âgés de moins de 40 ans constituent, toujours, un fort pourcentage (10,7%). Toutefois, il faut rappeler que lors de la période 1995-1998, ce pourcentage dépassait les 14%. Tableau VIII - 1 Cancer du Rectum : Age en fonction du sexe 2004-2006 Cas Age 55

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE Figure VIII - 2 Cancer du Rectum : Incidences spécifiques par tranches d âge en fonction du sexe (2004-2006) Echelle Log Age EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 A la lumière des résultats obtenus à la suite de la régression Joinpoint 3, on constate chez l homme, de 1994 à 2006, une nette tendance à la hausse avec une augmentation annuelle moyenne de l incidence standardisée (population mondiale) légèrement supérieure à 4% (Tableau VIII-2). Durant la même période de 13 ans, chez la femme, l augmentation est beaucoup moins importante 1,3% même si elle reste significativement différente de zéro (tableau VIII-2). Tableau VIII - 2 Cancer du Rectum : Changement Annuel Moyen en pourcentage (CAMP); ANNUAL Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006 4,1%* [1,2 à 7,1] Femme 1994 2006 1,3%* [-0,6 à 3,3] * Le CAMP est significativement différent de zéro ( =0,05) TYPE HISTOLOGIQUE Tableau VIII - 3 Cancer du Rectum : histologie en fonction du sexe 2004-2006 HOMME FEMME Type Effectif (%) Effectif (%) Adénocarcinome SAI* 277 (83,7%) 230 (84,3%) Adénocarcinome colloïde muqueux 21 (6,4%) 17 (6,2%) Carcinome Epidermoïde 13 (3,9%) 5 (1,8%) Autres Carcinomes 13 (3,9%) 15 (5,5%) Sans preuve histologique 7 (2,1%) 6 (2,2%) *SAI = Sans autres indications 56

PROFIL CLINIQUE Sur le plan topographique, on continue à enregistrer une atteinte, relativement fréquente (> 5%), du canal anal et de l anus (à l exclusion de la peau de l anus et de la peau péri-anale). COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure VIII - 3 Rectum. Homme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Canada (Nord Ouest) Tchéquie Japon (Miyagi) Etats-Unis Hawaii (japonais) Brésil (Sao Paulo) Island Etats-Unis Columbia (Blanc) Polynésie française Tunisie (Sousse) Tunisie (Nord) Equateur (Quito) Egypte (GHarbiah) Inde (Karunagrappally) 0 5 10 15 20 25 30 35 Figure VIII - 4 Rectum. (Femme) : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Canada (Nord Ouest) Tchéquie Nouvelle Zélande Japon (Miyagi) Brésil (Sao Paulo) Espagne (Asturias) Tunisie (Nord) Etats-Unis New Mexique (Indienne) Polynésie Française Tunisie (Sousse) Equateur, Quito Egypte (Gharbiah) Inde (New Delhi) 0 5 10 15 20 25 57

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CHAPITRE IX LE CANCER DE LA VESICULE ET DES VOIES BILIAIRES Les données des années 2004-2006 confirment le niveau d incidence observé au cours des périodes 1994-1998 et 1999-2003. Il est intéressant de signaler que selon le registre régional algérien de Sétif, l incidence standardisée de ce cancer, chez la femme, est de 10 cas /100.000. C est le deuxième taux le plus élevé dans le monde (Voir figure IX-4). Tableau IX - 1 Cancer de la Vésicules & des Voies Biliaires (moyennes annuelles sur la période 2004-2006 Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 35 1,4 1,5 Femme 64 2,6 2,7 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES Confirmant les résultats de 1994-2003, les données de la période 2004-2006 montrent bien que cette pathologie reste très peu fréquente avant 40 ans. Figure IX - 1 Cancer de la Vésicule & des Voies Biliaires : Age en fonction du sexe 2004-2006 Cas Age 59

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE Figure IX - 2 Cancer de la Vésicule & des Voies Biliaires : Incidences spécifiques par tranches d âge en fonction du sexe (2004-2006) Echelle Log Age EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Entre 1994 et 2006, l analyse Joinpoint 3 montre bien, chez les 2 sexes, une diminution annuelle de l incidence (standardisée monde). Toutefois, cette baisse n est statistiquement significative que chez la femme (tableau IX-3). Tableau IX - 2 Cancer de la Vésicules & des Voies Biliaires Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); Annual Paecent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006-1,2% [-4,2 à 2] Femme 1994 2006-4,1%* [-5,9 à -2,2] * Le CAMP est significativement différent de zéro ( =0,05) TYPE HISTOLOGIQUE Le pourcentage des cas, sans confirmation histologique, demeure élevé. Pour le reste, les adénocarcinomes constituent la quasi-totalité des cas. Tableau IX - 3 Cancer de la Vésicules & des Voies Biliaires histologie en fonction du sexe (moyennes HOMME FEMME Type % % Adénocarcinome SAI* 67,6% 61,4% Autres Adénocarcinomes 4,8% 10,9% Carcinome SAI* 3,8% 5,7% Sans preuve histologique 23,8% 22,0% *SAI = Sans autres indications 60

PROFIL CLINIQUE Tableau IX - 4 Cancer de la Vésicules & des Voies Biliaires (Les 2 sexes) : Extension 2004-2006 COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure IX - 3 Vésicule & Voies Biliaires : Homme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Chili, Valdivia Korey Daegu Etats-Unis Los Angeles (Coréen) Tchéquie Etats-Unis Hawaii (Hawaii) Algérie Sétif Tunisie (Nord) Equateur, Quito Etats-Unis Hawaii (Blanc) Belgique Antwerpen Etats-Unis Louisiane (Noir) Uganda (Kyadondo) Inde Karunnagappally 0 2 4 6 8 10 12 14 Figure IX - 4 Vésicule & Voies Biliaires : Femme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Chili, Valdivia Algérie (Sétif) Inde New Delhi Etats-Unis New Mexique (Indienne) Tchéquie Tunisie (Nord) Australie (Tasmania) Brésil Cuiaba Etats-Unis Hawaii (Blanche) Etats-Unis Atlanta (Noire) Angleterre Oxford Uganda Kayadondo Inde Trivandrum 0 5 10 15 20 25 30 61

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CHAPITRE X LE CANCER DU LARYNX Depuis la création du RCNT, les données ont, toujours, confirmé que le cancer du larynx occupe la première place parmi les tumeurs malignes des voies aérodigestives supérieures de l homme. Avec un sex-ratio de 16 (proche de 20 entre 1999-2003) cette pathologie demeure très peu fréquente chez la femme. Le tabagisme est retrouvé chez la quasi-totalité des patients et dans un degré moindre chez les patientes. La consommation de l alcool concerne au moins un-tiers des malades de sexe masculin. Tableau X - 1 Cancer du Larynx (Moyennes annnuelles sur la période 2004-2006) Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 128 5,2 5,6 Femme 8 0,33 0,34 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES L âge moyen est de 62,6 ans avec 25 % des patients qui sont âgés de plus de 70 ans. Les malades âgés de moins de 50 ans constituent un pourcentage non négligeable (13%). Figure X - 1 Cancer du Larynx (Homme) : Age 2004-2006 Cas Age 63

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE Figure X - 2 Cancer du Larynx (Homme) : Incidences spécifiques par tranches d âge Echelle Log Age EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Selon l analyse Joinpoint 3 on peut noter, entre 1994 et 2006, une faible diminution annuelle de l incidence standardisée (population mondiale). Toutefois, statistiquement cette diminution n est pas significativement différente de zéro. Tableau X - 2 Cancer du Larynx (Homme). Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); ANNUAL Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006 1,6% [-3.6 à 0.5] TYPE HISTOLOGIQUE Tableau X - 3 Cancer du Larynx (Homme) : histologie (moyennes 2004-2006) 64

PROFIL CLINIQUE Tableau X - 4 Larynx (Homme) : Extension - In Situ Exclu - 2004-2006 Locale Régionale A distance Non Précisée Homme 177 (47,2%) 105 (28%) 6 (1,6%) 87 (23,2%) COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure X - 3 Larynx Homme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Espagne Zaragoza Brésil (Sao Paulo) Etats-Unis Columbia (Noir) Turquie Izmir Australie (Nord) Tunisie (Sousse) Tunisie (Nord) Suède Etats-Unis Hawaii (Phillipain) Oman (Omani) Uganda (Kyadondo) Etats-Unis New Mexico (Indien) Chili Valdivia 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Figure X - 4 Larynx (Femme) : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Etats-Unis Michigan (Noire) Brésil Brasilia Pakistan Karachi Sud Australie (Nord) Pologne Cracow Zimbabwe (Harare) Tunisie (Nord) Italie Varese Etats-Unis Hawaii (Chinoise) Chili Valdivia Etats-Unis Californie (Chinoise) Japon Yamagata Algérie (Sétif) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 65

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CHAPITRE XI LE CANCER DU POUMON Avec une moyenne annuelle de 734 nouveaux cas et une incidence standardisée de 32,5 cas/100.000, le cancer du poumon occupe, largement, la première place parmi les tumeurs malignes de l homme. Chez la femme ce cancer demeure, toujours, très peu fréquent (12 ème place). Toutefois - même s il faut rester prudent dans l interprétation - on a noté, entre 1994 et 2006, un important changement annuel moyen en pourcentage de l incidence standardisée (Voir tableau XI-2). Tableau XI - 1 Cancer du Poumon Homme et Femme : (moyennes annuelles sur la période 2004-2006) Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 734 29,7 32,5 Femme 67 2,7 2,9 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES Chez l homme, l âge moyen est de 62,2 ans. Les patients âgés de moins de 50 ans constituent, toujours, un pourcentage non négligeable de 13,9% (17% lors de la période 1999-2003). Figure XI - 1 Cancer du Poumon : Age en fonction du sexe 2004-2006 cas Age 67

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE En termes d incidence, on continue à observer un décrochage, après 75 ans, en relation avec un sous-diagnostic et/ou un effet de génération (l intoxication tabagique ayant été moins importante chez les générations les plus anciennes). Figure XI - 2 Cancer du Poumon Homme : Incidences spécifiques par tranches d âge (2004-2006) 1000 100 Echelle Log 10 1 0,1 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 À la lumière des résultats obtenus à la suite de la régression Joinpoint 3, on constate que dans les 2 sexes, une tendance à la hausse s est manifestée, surtout, chez la femme avec un CAMP de 3,8%. Tableau XI - 2 Cancer du Poumon Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); ANNUAL Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006 1,2%* [0,2 à 2,2] Femme 1994 2006 3,8%* [0,9 à 6,8] * Le CAMP est significativement différent de zéro ( =0,05) TYPE HISTOLOGIQUE Comme pour la période précédente (1999-2003), il est intéressant de signaler que le pourcentage des adénocarcinomes, chez la femme, demeure important avec 27% (rôle du tabac blond?). 68

Tableau XI - 3 Cancer du Poumon histologie en fonction du sexe (moyennes 2004-2006) HOMME FEMME Type % % Carcinome Epidermoïde 23 15,5 Carcinome à petites cellules 13,6 7,5 Adénocarcinome SAI* 16,1 27 Autres Adécarcinomes & Carcinome SAI* 8,9 14 Carcinome Non à petites cellules 18,6 18,5 Carcinoides 2,3 4,5 Malin SAI* 4,4 2,5 Sans preuve histologique 13,1 10,5 *SAI = Sans autres indications PROFIL CLINIQUE Le profil clinique demeure catastrophique : en tenant compte des cas dont l extension a été précisée, on note 55% de métastatiques d emblée. Tableau XI - 4 Cancer du Poumon. Extension les 2 sexes 2004-2006 Nb de cas % Locale 66 2,7 Régionale 543 22,6 A distance 754 31,4 Non Précisée 1040 43,3 COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure XI - 3 Poumon. Homme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Etats-Unis Louisiane (Noir) Pologne Kielce Turquie Izmir Etats-Unis Hawaii (Hawaii) Argentine (Bahia Blanca) Tunisie (Sousse) Tunisie (Nord) Australie (Capital) Etats-Unis Californie (Hispanique) Suède Inde Poona Pérou (Trujillo) Uganda (Kyadondo) 0 20 40 60 80 100 120 69

Figure XI - 4 Poumon Femme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Etats-Unis Kentucky Etats-Unis Hawaii (Hawaii) UK Scotland Chine Harbin City Australie (Capital) Brésil Sao Paulo Zimbabwe (Harare) Equateur, Quito Etats-Unis New Mexico (Indienne) Espagne Grenade Tunisie (Nord) Inde Trivandrum Algérie (Sétif) 0 10 20 30 40 50 60 70

CHAPITRE XII LE CANCER DE LA PEAU (A l exclusion des Mélanomes) Les données du RCNT de 2003 à 2006 confirment que les cancers de la peau (mélanomes exclus), représentent aux environs de 6% de l ensemble des tumeurs malignes (Voir chapitre III). Tableau XII - 1 Cancer de la Peau - Mélanomes Exclus - (moyennes annuelles sur la période 2004-2006) Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 190 7,7 7,7 Femme 136 5,6 5,6 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES La moyenne d âge des malades se situe autour de 65 ans avec un fort pourcentage (45%) de malades âgés de 70 ans et plus. Figure XII - 1 Cancer de la Peau (Mélanomes Exclus) : Age en fonction du sexe 2004-2006 100 90 80 70 60 Homme Femme cas 50 40 30 20 10 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ 71

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE Figure XII - 2 Cancer de la Peau (Mélanomes Exclus) : Incidences spécifiques par tranches d âge en fonction du sexe (2004-2006) 1000 Homme Femme 100 Echelle Log 10 1 0,1 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Entre 1994 et 2006 et dans les 2 sexes, l analyse Joinpoint 3 n a pas montré d évolution significative de l incidence (standardisée monde). Tableau XII - 2 Cancer de la Peau - Mélanomes Exclus - Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); ANNUAL Percent (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006-1,3% [-2,9 à 0,3] Femme 1994 2006 0,0 [-1,7 à 1,6] TYPE HISTOLOGIQUE Avec un pourcentage proche de 65%, les basocellulaires demeurent le type histologique dominant. Toutefois, on peut noter le pourcentage non négligeable des dermato-fibrosarcomes (5%). Tableau XII - 3 Cancer de la Peau - Mélanomes Exclus - (les 2 sexes) : Histologie (moyennes 2004-2006) TYPE Homme Femme Basocellulaire 62,3% 70,9% Epidermoïde 26,3% 17,1% Autres Carcinomes 5,3% 5,6% Malin SAI* 0,1% 1,5% Dermatofibrosarcome 5,2% 4,2% Sans preuve histologique 0,8% 0,7% * Sans autres indications 72

PROFIL CLINIQUE Conformément à la littérature, dans la majorité des cas, la tumeur est observée au niveau de la face. Le cuir chevelu constitue près de 11% des cas (antécédents de teigne traitée par Radiothérapie). Tableau XII - 4 Cancer de la Peau - Mélanomes Exclus - & Cas dont le Siège Sans Précision Exclus - les 2 sexes (moyennes 2004-2006) TYPE Homme & Femme Face 71,3% Crâne et Cou 10,7% Peau du Tronc 5,9% Membre Supérieur 3,8% Membre Inférieur 5,9% Multiple* 2,4% * Surtout Xeroderma Pigmentosum dégénéré COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure XII - 3 Cancer de la Peau (Mélanomes Exclus). Homme : Comparaisons Internationales Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Brésil (Goiânia) Suisse, Graubünden & Glarus Canada, Manitoba Chypre Australie (Ouest) Tunisie (Sousse) Tunisie (Nord) Zimbabwe (Harare) Chine (Nan gang) Colombie, Cali Etats-Unis Carolina Sud (Noir) Australie New South Wales Grande Bretagne Angleterre West Midlands 0 50 100 150 200 250 Figure XII - 4 Cancer de la Peau (Mélanomes Exclus). Femme : Comparaisons Internationales Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Brésil, Goiânia Suisse Graubünden & Glarus Canada Manitoba Chypre Tunisie (Sousse) Australie Western Tunisie (Nord) Uganda Kyadondo Colombie, Cali Chine Nan gang Canada Ontario Grande Bretagne Angleterre Oxford Australie New South Wales 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 73

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CHAPITRE XIII LE CANCER DU SEIN CHEZ LA FEMME Le cancer du sein demeure le cancer féminin le plus fréquent, nettement, devant celui du côlon. Il représente 33% de l ensemble des nouveaux cas de la femme. Au cours de la période 2004-2006, on a enregistré une moyenne annuelle de 785 cas (in-situ exclus). Tableau XIII - 1 Cancer du sein - Femme - (in-situ exclus) - moyennes annuelles sur la période 2004-2006 AGE DES MALADES L âge moyen des patientes, au moment du diagnostic, est de 51,5 ans (lors de la période 94-98, il était de 49,9 ans). De plus, il est tout aussi intéressant de remarquer que le pourcentage de femmes jeunes âgées de moins 35 ans est passé de 10%, lors de la période 94-98, à, seulement, 7% entre 2004 et 2006. Figure XIII - 1 Cancer du sein - Femme - (In-Situ Exclus) : Age 2004-2006 450 400 350 300 Cas 250 200 150 100 50 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSES D ÂGE En termes d incidence (Fig. XIII-2), les taux augmentent régulièrement pour atteindre, à 50 ans, un plateau. 75

Figure XIII - 2 Cancer du sein - Femme - Incidences spécifiques par tranches d âge 2004-2006 100 Echelle Log 10 1 0,1 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 L analyse Joinpoint 3 montre bien que l augmentation annuelle de l incidence (standardisée monde) a été de 1,9 % de 1994 à 2006 (tableau XIII-2). Tableau XIII - 2 Cancer du sein Changement Annuel Moyen en pourcentage (CAMP); Annual Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% 1994 2006 1,9%* [1 à 2 8] * Le CAMP est significativement différent de zéro ( =0,05) TYPE HISTOLOGIQUE Le profil histologique (tableau XIII-2) est conforme aux données de la littérature : les carcinomes canalaire sont les plus fréquents, les médullaires sont très rares, Tableau XIII - 3 Cancer du sein (femme) : histologie (moyennes 2004-2006) FEMME Type % Carcinome canalaire infiltrant 85,3 Carcinome lobulaire infiltrant 3,0 Carcinome médullaire infiltrant 1,0 Carcinome canalaire infiltrant & Paget 1,0 Carcinome Trabéculaire 1,0 Carcinome SAI* 1,1 Sarcome malin & Phyllode Maligne 0,5 Autres carcinomes infiltrant 2,2 Malin SAI* 0,9 Carcinome in situ 2,0 Sans preuve histologique 2,0 *SAI = Sans autres indications 76

PROFIL CLINIQUE Au cours du temps, on ne note pas une amélioration significative. Les métastases d emblée constituent, toujours, un fort pourcentage supérieur à 10%. Par contre, dans les pays industrialisés, sous l action conjuguée du dépistage et des progrès thérapeutiques, la mortalité par cancer du sein a fortement baissé. Tableau XIII - 4 Sein Femme (in-situ exclu) : Extension 2004-2006 Locale Régionale A distance Non Précisée Effectif & (%) 756 (32,3%) 1030 (44%) 285 (12,2%) 268 (11,5%) COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure XIII - 3 Cancer du sein - Femme - Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Etats-Unis Hawaii (Hawaiien) Etats-Unis Columbia (Blanche) Suisse (Graubünden & Glarus) Israël (juive) Argentine (Bahia Blanca) Etats-Unis Hawaii (Chinoise) Egypte (Gharbiah) Etats-Unis New Mexico (Indienne) Belarus Tunisie (Nord) Pérou (Trujillo) Algérie (Sétif) Oman (Omani) 0 20 40 60 80 100 120 140 77

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CHAPITRE XIV LE CANCER DU COL DE L UTERUS De 2004 à 2006, 299 cancers invasifs et 23 cancers in situ du col de l utérus ont été recensés par le RCNT. Parmi les tumeurs de la femme, ce cancer occupe, loin derrière le cancer du sein, la quatrième place. Il faut rappeler que dans certains pays d Amérique Latine et d Afrique, le cancer du col utérin pose un véritable problème de santé publique. En occident, la baisse de l incidence de ce cancer serait liée au dépistage et à la détection précoce des lésions précancéreuses. Ainsi, un registre français (Isère) a enregistré de 2004 à 2006, 134 cancers invasifs et 385 cancers in situ du col de l utérus, soit un nombre de cancers in situ presque trois fois plus important 4. Tableau XIV - 1 Cancer du Col de l utérus (In-situ exclus) moyennes annuelles sur la période 2004-2006 Effectif Taux Brut Taux Standardisé* 100 4,1 4,2 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES L histoire naturelle de ce cancer peut expliquer aisément la différence des âges moyens, au diagnostic, des lésions in situ et invasives (44,2 ans versus 55,4 ans). Le cancer invasif reste très peu fréquent avant 35 ans (2,6%). Il faut signaler que, dans la majorité des pays occidentaux, ce cancer est relativement fréquent chez la femme jeune. En France, Plus de 3 nouveaux cas sur 4 estimés en 2011 sont diagnostiqués chez les 15-64 ans et 1 cas sur deux chez les 15-49 ans. Figure XIV - 1 Cancer du Col de l utérus (In-situ Exclus) : Age 2004-2006 60 50 40 Cas 30 20 10 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ 79

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE Figure XIV - 2 Cancer du Col de l utérus. Incidences spécifiques par tranches d âge 2004-2006 100 Echelle Log 10 1 0,1 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ Age EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Entre 1994 et 2006, l analyse Joinpoint 3 montre bien que la diminution annuelle de l incidence standardisée (population mondiale) a été relativement importante (-4,3 %). Tableau XIV - 2 Cancer du Col de l utérus. Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); Annual Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% 1994 2006-4,3%* [-6,6 à -1,9] * Le CAMP est significativement différent de zéro ( =0,05) TYPE HISTOLOGIQUE Comme lors des périodes précédentes (94-98 et 99-2003), le pourcentage des adénocarcinomes demeure relativement faible (9,9%). Toutefois, on note, au fil du temps, une légère augmentation que la classification histologique peut expliquer, au moins, en partie. Tableau XIV - 3 Cancer du Col de l utérus : histologie (moyennes 2004-2006) Type % Carcinome Epidermoïde invasif 74,5 Adénocarcinome invasif 9,9 Autres carcinomes 5,5 Sarcome 1,5 Carcinome in situ SAI* 7,1 Malin SAI* 1,2 Sans preuve histologique 0,3 * SAI = Sans autres indications 80

PROFIL CLINIQUE Comme pour les périodes précédentes, le tableau XIV-4 montre que les tumeurs relativement avancées (extension régionale) demeurent très fréquentes. Tableau XIV - 4 Cancer du Col de l utérus : extension de la tumeur 2004-2006) Extension Cas % Tumeur in situ 23 7,1 Tumeur localisée 52 16,1 Extension régionale 176 54,7 Extension à distance 14 4,4 Non précisée 57 17,7 COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure XIV - 3 Cancer du Col de l utérus : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Zimbabwe (Harare) Brésil (Brasilia) Thaïlande Chiang Mai Slovaquie Argentine (Bahia Blanca) Polynésie Française Etats-Unis Los Angeles (Hispanique) Etats-Unis Hawaii (Phillipaine) Etats-Unis Californie (Japonaise) Tunisie (Nord) Suisse (St Gall-Appenzell) Chine (Jiashan) Egypte (Gharbiah) 0 10 20 30 40 50 81

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CHAPITRE XV LE CANCER DE L OVAIRE De 2004 à 2006, le RCNT a recensé 296 tumeurs malignes de l ovaire («borderline» exclu) représentant 4,1% des cancers féminins. Entre les deux périodes 1999-2003 et 2004-2006, le nombre de cas a augmenté de 20%. Tableau XV - 1 Cancer de l Ovaire (Bordelines exclus) moyennes annuelles sur la période 2004-2006 Effectif Taux Brut Taux Standardisé* 99 4 4,1 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES L âge moyen des patientes, au moment du diagnostic, est toujours proche de la cinquantaine (51,7 ans). La distribution des âges montre bien que ce cancer est relativement fréquent (15%) chez la femme jeune âgée de moins 35 ans. Figure XV - 1 Cancer de l Ovaire (Bordelines Exclus) : Age 2004-2006 45 40 35 30 Cas 25 20 15 10 5 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ 83

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE Figure XV - 2 Cancer de l Ovaire (Bordelines Exclus) : Incidences spécifiques par tranches d âge 2004-2006 100 Echelle Log 10 1 0,1 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ Age EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Selon l analyse Joinpoint 3 on peut noter, entre 1994 et 2006, une augmentation annuelle de l incidence standardisée (population mondiale). Toutefois, statistiquement, cette augmentation n est pas significative. Tableau XV - 2 Cancer de l Ovaire (Bordelines exclus) Changement Annuel Moyen en pourcentage (CAMP; Annual Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% 1994 2006 0,8% [-1,3 à 3] TYPE HISTOLOGIQUE Tableau XV - 3 Cancer de l Ovaire (Bordelines exclus) histologie (moyennes 2004-2006) Type % Cystadénocarcinome SAI* 6,1 Cystadénocarcinome Séreux 13,6 Cystadénocarcinome Séreus & Papillaire 10,1 Adénocarcinome Endométroïde 7,4 Adénocarcinome SAI* 12,8 Carcinome SAI* 5,7 Cystadénocarcinome mucineux/papillaire 13,6 Tératome Malin 5,1 Malin SAI* 3,3 Tumeur de Krükenberg 4,7 Tumeur de la Granulosa 2,4 Tumeur Germinale 2,4 Autres Adénocarcinomes 7,4 Sans preuve histologique 5,4 *SAI = Sans autres indications 84

PROFIL CLINIQUE Tableau XV - 4 Ovaire (Bordelines exclus) : Extension 2004-2006 Locale Régionale A distance Non Précisée 46 (15,5%) 114 (38,5%) 64 (21,6%) 72 (24,3%) COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure XV - 3 Cancer de l Ovaire Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Pologne Cracow Philippines Manille Etats-Unis Los Angeles (Blanche) Brésil Sao Paulo Etats-Unis Hawaii (Japonaise) Uganda, Kyadondo Etats-Unis Hawaii (Chinoise) La Martinique Portugal Porto Tunisie (Nord) Canada Nord Ouest Israël (Non juive) Algérie (Sétif) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 85

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CHAPITRE XVI LE CANCER DE LA PROSTATE De 2004 à 2006, le RCNT a enregistré 858 cancers de la prostate soit une moyenne annuelle de 286 cas. Par rapport à la période 1999-2003, le nombre de cas a augmenté de 40%. Ce cancer continue à occuper la troisième position parmi les tumeurs de l homme. En France, avec 71 000 nouveaux cas estimés, le cancer de la prostate reste de loin le cancer le plus fréquent chez l homme, devant le cancer du poumon (27 500 cas). Au Maghreb, il constitue, souvent, le 3 ème cancer de l homme. Tableau XVI - 1 Cancer de la prostate (moyennes annuelles sur la période 2004-2006) Effectif Taux Brut Taux Standardisé* 286 11,6 11,8 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES L âge moyen des patients, au moment du diagnostic, de ce cancer est de 72,4 ans. En occident, à cause de la généralisation du dépistage, le diagnostic se fait de plus en plus précocement. Figure XVI - 1 Cancer de la prostate : Age 2004-2006 200 180 160 140 120 Cas 100 80 60 40 20 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE En termes d incidence, les taux augmentent régulièrement pour atteindre, chez les personnes âgées de 80 ans et plus, un taux supérieur à 190 cas pour 100000 hommes 87

Figure XVI - 2 Cancer de la prostate : Incidences spécifiques par tranches d âge 2004-2006 1000 100 Echelle Log 10 1 0,1 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 L analyse Joinpoint 3 montre bien que l augmentation annuelle de l incidence (standardisée monde) a été de 2,8% de 1994 à 2006 (tableau XVI-2). Tableau XVI - 2 Cancer de la prostate Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); ANNUAL percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% 1994 2006 2,8%* [0,8 à 4,8] * Le CAMP est significativement différent de zéro ( =0,05) TYPE HISTOLOGIQUE Tableau XVI - 3 Cancer de la prostate : histologie (2004-2006) Type Effectif (%) Adénocarcinome SAI* 769 (89,6%) Autres Carcinomes et Carcinomes SAI* 57 (6,7%) Sans preuve histologique 32 (3,7%) *SAI = Sans autres indications PROFIL CLINIQUE Comme pour les périodes précédentes, le pourcentage très élevé des cas «SANS PRECI- SION» ne permet pas une analyse de l extension de la maladie au moment du diagnostic. 88

Tableau XVI - 4 Prostate : Extension - Nombre de cas & pourcentages (2004-2006) Locale Régionale A distance Non Précisée 120 (14%) 42 (4,9%) 118 (13,7%) 578 (67,4%) COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure XVI - 3 Prostate : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence standardisée) Etats-Unis Michigan (Black) France (Martinique) Autriche (Tyrol) Polynésie française Australie (Nord) Israël Etats-Unis New Mexico ( Indien) Zimbabwe (Harare) Pérou (Trujillo) Serbie Tunisie (Nord) Algérie (Sétif) China (Jiashan) 0 50 100 150 200 250 89

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CHAPITRE XVII LE CANCER DE LA VESSIE Il faut rappeler, ici, que le RCNT, depuis sa création, a choisi de ne pas comptabiliser les tumeurs superficielles. De plus, il faut préciser que, contrairement à d autres registres, l équipe du RCNT exclu les pt1 de sa définition des tumeurs superficielles. Ainsi, pour le Registre Nord-Tunisie, la définition «tumeurs superficielles» s applique, seulement, aux tumeurs classées pta. Le rapport de masculinité de cette pathologie demeure très élevé (proche de 10). La faible prévalence du tabagisme chez les femmes tunisiennes, explique ce sex-ratio. Tableau XVII - 1 Cancer de la Vessie (moyennes annuelles sur la période 2004-2006) Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 317 12,9 13,7 Femme 30 1,2 1,3 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES Concernant l âge moyen au moment du diagnostic (66,6 ans), on ne note pas de différence significative entre les 2 sexes. Le pourcentage des malades âgés de moins de 50 ans est, seulement, de 7,5%. Figure XVII - 1 Cancer de la Vessie : Age en fonction du sexe 2004-2006 200 180 160 140 120 Homme Femme cas 100 80 60 40 20 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ 91

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE Figure XVII - 2 Cancer de la Vessie : Incidence spécifiques par tranches d âge en fonction du sexe (2004-2006) 1000 Homme Femme 100 Echelle Log 10 1 0,1 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Selon l analyse Joinpoint 3 on peut noter dans les 2 sexes, entre 1994 et 2006, une diminution annuelle de l incidence standardisée (population mondiale). Toutefois, statistiquement, dans les 2 groupes, le CAMP n est pas significativement différent de zéro. TYPE HISTOLOGIQUE Tableau XVII - 2 Cancer de la Vessie. Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); Annual Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006-0,6 [-1,9 à 0,7] Femme 1994 2006-1,5% [-8,2 à 3] Tableau XVII - 3 Cancer de la Vessie. histologie en fonction du sexe (moyenne 2004-2006) HOMME FEMME Type % % Carcinome épidermoïde 2,6 5,6 Carcinome transitionnel & papillaire 86,3 77,6 Autres Carcinomes 2,0 5,6 Carcinome SAI* 5,8 5,6 Malin SAI* 1,9 2,2 Sans preuve histologique 1,4 3,4 *SAI = Sans autres indications 92

PROFIL CLINIQUE Tableau XVII - 4 Vessie (Les 2 sexes) : Extension 2004-2006 Homme & Femme Locale Régionale A distance Non Précisée 280 (27,2%) 107 (10,4%) 42 (4,1%) 599 (58,3%) COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure XVII - 3 Vessie : Homme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Italie Nord Est Etats-Unis Rhode Island Israël (Juif) Egypte, Gharbiah Australie, Sud Brésil Sao Paulo Tunisie (Nord) France, Vendée Etats-Unis Hawaii (Philippin) Pérou, Trujillo Etats-Unis New Mexico (indien) Uganda (Kyadondo) Inde, Trivandrum 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Figure XVII - 4 Vessie : Femme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Italie Sondrio Etats-Unis Maine Australie (Sud) Egypte (Gharbiah) Israël (Juive) Brésil Sao Paulo France Bas Rhin Tunisie (Nord) Pérou Trujillo Etats-Unis New Mexico (Indienne) Australie (Nord) Algérie (Sétif) Inde Karunagappally 0 2 4 6 8 10 12 93

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CHAPITRE XVIII LE CANCER DU REIN Entre 2004 et 2006, le RCNT a recensé 290 cancers du rein avec un sex-ratio de 1,7. Les enfants représentent 8% de l ensemble des malades. Tableau XVIII - 1 Cancer du Rein (moyennes annuelles sur la période 2004-2006) Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 61 2,5 2,6 Femme 36 1,5 1,6 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES L âge moyen de ce cancer, chez les adultes, est de 60 ans ; on ne note pas de différence significative entre les 2 sexes. Figure XVIII - 1 Cancer du Rein : Age en fonction du sexe 2004-2006 30 25 Homme Femme 20 cas 15 10 5 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ 95

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE Figure XVIII - 2 Cancer du Rein : Incidences spécifiques par tranches d âge en fonction du sexe (2004-2006) 100 Homme Femme Echelle Log 10 1 0,1 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Selon l analyse Joinpoint 3 on peut noter dans les 2 sexes, entre 1994 et 2006, une augmentation annuelle de l incidence standardisée (population mondiale). Toutefois, statistiquement, dans les 2 groupes, le CAMP n est pas significativement différent de zéro. Tableau XVIII - 2 Cancer du Rein. Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); Annual Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006 2,4% [-0,9 à 5,9] Femme 1994 2006 1,5% [-2,5 à 5,7] TYPE HISTOLOGIQUE Tableau XVIII - 3 Cancer du Rein : histologie en fonction du sexe (moyennes 2004-2006) HOMME FEMME Type % % Adénocarcinome à Cellules Claires 40,0 42,6 Adénocarcinome SAI* 2,7 3,7 Néphroblastome 4,9 11,1 Carcinome épidermoïde 0,5 1,8 Carcinome transitionnel 20,2 15,7 Autres Carcinomes 8,2 4,7 Carcinome SAI* 10,9 9,3 Malin SAI* 5,0 1,8 Sans preuve histologique 7,6 9,3 *SAI = Sans autres indications 96

PROFIL CLINIQUE Tableau XVIII - 4 Cancer du Rein (Les 2 sexes) : Extensions 2004-2006 Homme & Femme Locale Régionale A distance Non Précisée 72 (24,8%) 50 (17,2%) 46 (15,9%) 122 (42,1%) COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure XVIII - 3 Cancer du Rein. Homme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Tchéquie Etats-Unis Louisiane (Blanc) Israël (Juif) Australie, Sud Argentine, Bahia Blanca Polynésie Française Espagne Les Canaries Etats-Unis Los Angeles (Chinois) Tunisie (Sousse) Tunisie (Nord) La Martinique Thaïlande Songkhla Uganda (Kyadondo) 0 5 10 15 20 25 Figure XVIII - 4 Cancer du Rein. Femme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Croatie Etats-Unis Michigan (Noire) Australie (Tasmania) Israël (Juive) Argentine Bahia, Blanca Bulgarie Polynésie Française Etats-Unis Los Angeles (Chinoise) Zimbabwe (Harare) Tunisie (Nord) Pérou Trujillo Uganda Kayadondo Inde Trivandrum 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 97

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CHAPITRE XIX TUMEURS MALIGNES DU CERVEAU & DU SYSTEME NERVEUX De 2004 à 2006, le RCNT avait recensé une moyenne annuelle de 122 tumeurs malignes du système nerveux central (SNC) avec un sex-ratio de 1,2. La proportion des enfants (moins de 15 ans) est, seulement, de 12,2%. Il faut rappeler que lors de la période précédente (1999-2003), les enfants représentaient 19% de l ensemble des cas. Cette baisse s explique-t-elle par l évolution de la pyramide des âges de la population générale? Tableau XIX - 1 Cerveau & Système Nerveux (moyennes sur la période 2004-2006) Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 65 2,7 2,8 Femme 56 2,3 2,4 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES L âge moyen, chez les adultes, est de 47,6 ans; on ne note pas de différence significative entre les 2 sexes. Figure XIX - 1 Cerveau & Système Nerveux : Age en fonction du sexe 2004-2006 35 30 25 Homme Femme cas 20 15 10 5 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ 99

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE Figure XIX - 2 Cerveau & Système Nerveux : Incidences spécifiques par tranches d âge en fonction du sexe (2004-2006) 10 Homme Femme Echelle Log 1 0,1 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Entre 1994 et 2006 et dans les 2 sexes, l analyse Joinpoint 3 n a pas montré d évolution significative de l incidence (standardisée monde). Tableau XIX - 2 Cerveau & Système Nerveux. Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); ANNUAL Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006-0,2 [-1,8 à 1,5] Femme 1994 2006-0,1 [-4,3 à 4,4] TYPE HISTOLOGIQUE Tableau XIX - 3 Cerveau & Système Nerveux (les 2 sexes) : Histologie (moyennes 2004-2006) TYPE HOMME FEMME Gliome 3% 3,5% Astrocytome 14,7% 21,3% Glioblastome 50,3% 35,1% Malin SAI* 2,5% 2,4% Médulloblastome 8,1% 7,9% Ependymome 3,1% 3% Méningiome Malin 5,6% 5,7% Oligodendrogliome 4,6% 4,2% Neurinome malin 1,5% 3,5% Autres 2,5% 5,7% Sans preuve histologique 4,1% 7,7% * Sans autres indications 100

COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure XIX - 3 Cerveau Système Nerveux : Homme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Croatie Etats-Unis Hawaii (Blanc) Brésil (Sao Paulo) Canada New Brunswick Israël Egypte (Gharbiah) Italie, Biella Province Tunisie (Nord) La Martinique Etats-Unis Californie (Coréen) Etats-Unis Hawaii (Chinois) Thaïlande, Lampang Uganda, Kyadondo 0 2 4 6 8 10 12 Figure XIX - 4 Cerveau Système Nerveux : Femme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Pologne, Kielce Brésil (Sao Paulo) Chine Shanghai Canada Nova Scotia Etats-Unis Hawaii (Blanche) Egypte (Gharbiah) Espagne, Albacete Tunisie (Nord) La Martinique Etats-Unis Hawaii (Phillipaine) Etats-Unis Los Angeles (Japonaise) Bahreïn (Bahreïnie) Uganda, Kyadondo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101

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CHAPITRE XX LE CANCER DE LA THYROIDE De 2004 à 2006, 329 tumeurs malignes de la thyroïde ont été observées dans la région. Le sex-ratio de cette pathologie demeure largement inférieur à 1 (0,29). Tableau XX - 1 Cancer de la Thyroïde (moyennes annuelles sur la période 2004-2006) Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 25 1 1 Femme 85 3,5 3,3 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES C est une pathologie qui touche un peu plus tôt la femme avec des moyennes d âge de 46,7 et 52,3 ans (p= 0,01). Toujours, chez la femme, les patientes âgées de moins de 35 ans constituent un fort pourcentage de 23%. (30% lors de la période 1999-2003). Figure XX - 1 Cancer de la Thyroïde : Age en fonction du sexe 2004-2006 45 cas 40 35 30 25 20 15 10 5 Homme Femme 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ 103

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE Figure XX - 2 Cancer de la Thyroïde : Incidences spécifiques par tranches d âge en fonction du sexe (2004-2006) 100 Homme Femme Echelle Log 10 1 0,1 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Selon l analyse Joinpoint 3 on peut noter dans les 2 sexes, entre 1994 et 2006, une augmentation annuelle de l incidence standardisée (population mondiale). Toutefois, statistiquement, dans les 2 groupes, le CAMP n est pas significativement différent de zéro. Tableau XX - 2 Cancer de la Thyroïde. Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); Annual Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006 2,5% [-0,1 à 5,2] Femme 1994 2006 0,6% [-2,1 à 3,3] TYPE HISTOLOGIQUE Tableau XX - 3 Cancer de la Thyroïde. Histologie en fonction du sexe (moyennes 2004-2006) HOMME FEMME Type % % Adénocarcinome papillaire 65,0 67,1 Adénocarcinome médullaire 10,8 4,3 Adénocarcinome vésiculaire 8,2 9,4 Adénocarcinome papillaire et vésiculaire 2,7 4,7 Carcinome épidermoïde 1,0 0,4 Carcinome anaplasique 4,1 2,7 Carcinome SAI* 4,1 10,2 Malin SAI* 1,4 0,8 Sans preuve histologique 2,7 0,4 *SAI = Sans autres indications 104

PROFIL CLINIQUE Si on tient, uniquement, compte des cas dont l extension a été précisée, les métastases d emblée constituent un pourcentage relativement important 12,6%. Tableau XX - 4 Thyroïde. (les 2 sexes) : Extension 2004-2006 Locale Régionale A distance Non Précisée Homme & Femme 97 (29,5%) 62 (18,8%) 23 (7%) 147 (44,7%) COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure XX - 3 Thyroïde. Homme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Etats-Unis Columbia (Blanc) Italie Ferrara Polynésie Française Korey Gwangju Brésil Sao Paulo Etats-Unis Hawaii Algérie Sétif Tunisie (Nord) Irlande Argentine, Bahia Blanca Canada Prince Edward Island Uganda (Kyadondo) Inde Nagpur 0 1 2 3 4 5 6 7 Figure XX - 4 Thyroïde. Femme : Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Polynésie Française Korey Gwangju Italie Ferrara Etats-Unis Los Angeles (Phillipaine) Brésil Sao Paulo Australie (Nord) Etats-Unis San Francisco (Noire) Algérie (Sétif) Tunisie (Nord) Bélarusse Argentine Bahia, Blanca Uganda Kayadondo Inde Nagpur 0 5 10 15 20 25 30 35 40 105

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CHAPITRE XXI LA MALADIE DE HODGKIN Au cours de la période 2004-2006, le RCNT a recensé, dans le Nord du pays, une moyenne annuelle de 95 cas de lymphomes Hodgkiniens. Comme lors des périodes précédentes (1994-1998 et 1999-2003), le sex-ratio demeure inférieur à 2 (1,5). Tableau XXI - 1 Maladie de HODGKIN (moyennes sur la période 2004-2006) Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 57 2,3 2,2 Femme 37 1,5 1,4 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES Comme lors des périodes précédentes, l âge moyen du patient adulte s avère significativement plus élevé chez l homme que chez la femme (40,8 ans versus 31,1 ans). Figure XXI - 1 Maladie de HODGKIN : Age en fonction du sexe 2004-2006 30 25 Homme Femme 20 cas 15 10 5 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ 107

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE Figure XXI - 2 Maladie de HODGKIN : Incidences spécifiques par tranches d âge en fonction du sexe (2004-2006) 10 Homme Femme Echelle Log 1 0,1 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Entre 1994 et 2006 et dans les 2 sexes, l analyse Joinpoint 3 n a pas montré d évolution significative de l incidence (standardisée monde). Tableau XXI - 2 Maladie de HODGKIN Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); ANNUAL Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006 3,1% [-0,2 à 6,4] Femme 1994 2006 2,7% [-0,1 à 5,6] TYPE HISTOLOGIQUE Tableau XXI - 3 Maladie de HODGKIN (les 2 sexes) : Histologie (moyennes 2004-2006) TYPE HOMME FEMME Lymphome hodgkinien SAI* 30,8% 30,1% Lymphome hodgkinien à Cellularité Mixte 11,6% 8% Lymphome hodgkinien Sclérose Nodulaire Phase Cellulaire 48,3% 59,3% Lymphome hodgkinien Sclérose Nodulaire Grade I 4% 1,7% Autres Lymphomes hodgkiniens 5,2% 0,9% * Sans autres indications 108

COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure XXI - 3 Maladie de HODGKIN : Homme Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence standardisée) Italie (Biella) Etats-Unis Maine Israël Tunisie, Sousse Brésil (Cuiabá) Australie (Nord) Tunisie (Nord) Espagne Cuenca Etats-Unis Hawaii (Chinois) Zimbabwe (Harare) Pérou (Trujillo) Etats-Unis New Mexico (Indien) Thaïlande Lampag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Figure XXI - 4 Maladie de HODGKIN : Femme Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence standardisée) Italie Parma Israël Non Juive Etats-Unis Vermont Australie New South Wales Brésil Sao Paulo Uganda, Kyadondo Tunisie (Nord) Suisse Graubünden & Glarus Pérou, Trujillo Zimbabwe (Harare) Etats-Unis Californie (Chinoise) Japon Yamagata Canada Nord Ouest 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 109

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CHAPITRE XXII LYMPHOME MALIN NON HODGKINIEN Pour les 2 sexes, les Lymphomes Malins Non Hodgkiniens (LMNH) représentent près de 4% de l ensemble des tumeurs diagnostiquées. On note, comme lors des périodes précédentes, une prédominance masculine avec un sex-ratio proche de 1,5. Tableau XXII - 1 LMNH (moyennes annuelles sur la période 2004-2006) Effectif Taux Brut Taux Standardisé* Homme 133 5,4 5,5 Femme 92 3,8 3,8 * Population mondiale de référence AGE DES MALADES Les enfants, âgés de 0 à 14 ans, représentent 3,6% de l ensemble des malades atteints par cette pathologie. Les malades âgés de 60 ans et plus représentent 48% de l ensemble des patients. Figure XXII - 1 LMNH : Age en fonction du sexe 2004-2006 60 50 Homme Femme 40 cas 30 20 10 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ 111

TAUX SPÉCIFIQUES PAR CLASSE D ÂGE Figure XXII - 2 LMNH : Incidences spécifiques par tranches d âge en fonction du sexe (2004-2006) Homme Femme 100 Echelle Log 10 1 0,1 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Age 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ EVOLUTION ENTRE 1994 ET 2006 Entre 1994 et 2006 et dans les 2 sexes, l analyse Joinpoint 3 n a pas montré d évolution significative de l incidence (standardisée monde). Tableau XXII - 2 LMNH Changement Annuel Moyen en Pourcentage (CAMP); ANNUAL Percent Change (APC) Début Période Fin Période CAMP IC 95% Homme 1994 2006 0,7 [-1,1 à 2,5] Femme 1994 2006 0,7 [-1,9 à 3,3] TYPE HISTOLOGIQUE Les formes «agressives» constituent le pourcentage le plus important (LMNH à grandes cellules : 45%). Toutefois, le RCNT continue à recenser de plus en plus les formes folliculaires. S agit-il d une vraie évolution ou un simple problème de classification? Tableau XXII - 3 LMNH Histologie en fonction du sexe (moyennes 2004-2006) Homme Femme Type % % Lymphome à Grande Cellule 45% 45,7% Lymphome à Petite Cellule 15% 11,2% Lymphome SAI* 32% 34,4% Burkitt 2% 0,7% Lymphome Folliculaire 3% 5,1% Autres Lymphomes 4% 2,9% *SAI = Sans autres indications 112

COMPARAISONS INTERNATIONALES 2 Figure XXII - 3 LMNH : Homme Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Etats-Unis Californie (Blanc ) Italie Varese Israël Non Juif Egypte Gharbiah Australie Tasmania Brésil Brasilia Nouvelle Zélande Etats-Unis Californie (Coréen) Tunisie (Nord) Algérie Sétif Brésil (Cuiabá) Bulgarie Chine, Nangang 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Figure XXII - 4 LMNH : Femme Comparaisons Internationales & Nord-Tunisie 2004-2006 (Incidence Standardisée) Israël Non Juive Italie Nord Est Etats-Unis New Jersey Australie (Sud) Egypte Gharbiah Brésil Sao Paulo Polynésie Française Canada Nord Ouest Tunisie (Nord) Tunisie (Sousse) Brésil Cuiabá Bulgarie Chine, Nangang 0 2 4 6 8 10 12 14 16 113

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CHAPITRE XXIII LES CANCERS DE L ENFANT Entre 2004 et 2006, le RCNT a recensé, chez l enfant âgé de moins de 15 ans, une moyenne annuelle de 115 cas. Le rapport de masculinité est de 1,3. Tableau XXIII - 1 Cancers de l enfant (moyennes sur la période 2004-2006) Effectif Taux Brut Garçon 65 10,9 cas /100000 Fille 49 8,7 cas /100000 AGE DES MALADES Figure XXIII - 1 Cancers de l enfant : répartition de l âge en fonction du sexe (moyennes 2004-2006) 80 70 60 Garçon Fille Cas 50 40 30 20 10 0 0-4 ans 5-9 ans 10-14 ans Age 115

DISTRIBUTION PAR GROUPES DIAGNOSTIQUES Le profil épidémiologique des cancers de l enfant tunisien demeure peu différent de ce qu on observe en Occident (les leucémies occupent la première place devant les tumeurs cérébrales). Toutefois, on continue à noter les mêmes caractéristiques propres : Le cancer du nasopharynx a une incidence relativement élevée (4 cas / 1.000.000 enfants par an). Les rétinoblastomes sont, aussi, relativement fréquents. Tableau XXIII - 2 Cancers de l enfant : classification en fonction du sexe (moyennes 2004-2006) Garçon Fille Type % < Leucémies 27,9% 26,8% Système nerveux central 11,2% 15,4% Lymphome malin Hodgkinien 8,1% 6% Lymphomes malins non Hodgkiniens 10,1% 3,2% Tumeurs du rein 4,5% 7,3% Carcinomes 6,5% 7,3% Tumeurs osseuses 10,1% 6% Système nerveux sympathique 2% 2,6% Tumeurs des tissus mous 7,6% 7,4% Rétinoblastomes 2,5% 2,7% Autres 3% 4% Malin SAI* 4% 4,7% Tumeurs du foie 0,5% 0,6% Tumeurs germinales 1% 5,3% Thyroïde 1% 0,7% *SAI = Sans autres indications 116

CHAPITRE XXIV PROJECTIONS A L HORIZON 2024 (Rappel) Dans le cadre de la précédente publication (1999-2003), l équipe du Registre des Cancers Nord-Tunisie a fait un travail de projection pour estimer le nombre de cas de plusieurs localisations et de leurs taux d incidence (dans le Nord du pays) à l horizon de 2024. Les projections ont été basées sur les cas observés dans le Nord du pays (entre 1994 et 2003) et en utilisant le modèle âge-période-cohorte. Cette modélisation est une régression de Poisson, élément de la famille des modèles linéaires généralisés, dont la variable à expliquer est le nombre de cas et dont les variables explicatives sont l âge au moment du diagnostic, la période du diagnostic et la cohorte de naissance (génération). Ce modèle peut-être complet (âge-période-cohorte «APC») ou partiel (Age-période «AP» ; Âge cohorte «AC» ;) Dans l actuelle publication, l équipe du RCNT a jugé utile de reprendre, dans un chapitre dédié, les principaux résultats de cette étude de projection. Population Tunisienne : Une croissance faible et un vieillissement qui se poursuit En 2024, en supposant que l indice de fécondité se maintient, la Tunisie compterait environ 12 millions d habitants, soit 3 millions de plus qu en 1994. En 2024, 15,2% des habitants seraient âgés de 60 ans ou plus, contre 8,3% en 1994. La part des enfants (0 à 14 ans) diminuerait, de 35% en 1994 à 21% en 2024. Il semblerait que le vieillissement est inéluctable. Tableau XXIV - 1 Population Tunisienne (les 2 sexes) 1994 et 2024 Estimation INS 5 0-4 ans 5-14 ans 15-59 ans > = 60 ans 1994 11% 23,8% 56,9% 8,3% 2024 6,8% 14,6% 63,3% 15,2% Toutes localisations : homme, femme (Nord Tunisie) Tableau XXIV - 2 Toutes Localisations - Homme - : Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre de cas moyen Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 2283 2282 (2159-2406) 101,25 (95,79-106,75) 1999-2003 2851 2795 (2654-2936) 117,30 (111,39-123,22) 2004-2008 - 3380 (3085-3675) 133,43 (121,79-145,08) 2009-2013 - 4100 (3579-4620) 154,26 (134,66-173,83) 2014-2018 - 5095 (4251-5939) 182,58 (152,33-212,83) 2019-2024 - 6510 (5191-7829) 222,66 (152,79-230,43) 117

Tableau XXIV - 3 Toutes Localisations - Femme - : Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre moyende cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 1702 1706 (1600-1812) 78,58 (73,70-83,47) 1999-2003 2165 2157 (2034-2281) 93,04 (87,73-98,39) 2004-2008 - 2608 (2357-2859) 102,88 (92,98-112,79) 2009-2013 - 3162 (2726-3597) 117,65 (101,43-133,84) 2014-2018 - 3828 (3152-4504) 134,53 (110,77-158,28) 2019-2024 - 4670 (3673-5688) 129,57 (101,91-157,82) Les Principales Incidences en augmentation (Nord Tunisie) Prostate Tableau XXIV - 4 Prostate Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre moyen de cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 149 148 (129-166) 6,57 (5,72-7,37) 1999-2003 197 196 (174-219) 8,23 (7,30-9,19) 2004-2008 - 263 (211-314) 10,38 (8,33-12,40) 2009-2013 - 325 (226-424) 12,23 (8,50-15,95) 2014-2018 - 412 (232-591) 14,76 (8,31-21,18) 2019-2024 - 547 (223-872) 18,71 (6,56-25,67) Poumon (Homme & Femme) Tableau XXIV - 5 Poumon - Homme : Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre moyen de cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 497 497 (447-547) 22,05 (19,83-24,27) 1999-2003 612 613 (637-670) 25,73 (26,73-28,12) 2004-2008 - 758 (632-883) 29,92 (24,95-34,86) 2009-2013 - 981 (739-1223) 36,91 (27,80-46,02) 2014-2018 - 1327 (876-1777) 47,55 (31,39-63,68) 2019-2024 - 1858 (1018-2699) 63,55 (29,96-79,44) 118

Tableau XXIV - 6 Poumon - Femme : Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre de cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 33 33 (25-40) 1,52 (1,15-1,84) 1999-2003 53 51 (40-61) 2,20 (1,73-2,63) 2004-2008 - 73 (51-95) 2,88 (2,01-3,75) 2009-2013 - 101 (56-146) 3,76 (2,08-5,43) 2014-2018 - 136 (53-220) 4,78 (1,86-7,73) 2019-2024 - 185 (9-360) 5,13 (0,25-9 99) Côlon (Homme & Femme) Tableau XXIV - 7 Côlon - Homme : Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre moyen de cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 70 69 (58-81) 3,06 (2,57-3,59) 1999-2003 124 123 (104-141) 5,16 (4,36-5,92) 2004-2008 - 210 (166-254) 8,29 (6,55-10,02) 2009-2013 - 346 (240-452) 13,02 (9,03-17,00) 2014-2018 - 559 (330-787) 20,03 (11,82-28,20) 2019-2024 - 894 (430-1358) 30,58 (12,66-39,97) Tableau XXIV - 8 Côlon - Femme : Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre moyen de cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 65 64 (52-75) 2,95 (2,40-3,45) 1999-2003 106 105 (89-121) 4,53 (3,84-5,22) 2004-2008 - 164 (123-206) 6,47 (4,85-8,13) 2009-2013 - 254 (155-352) 9,45 (5,77-13,10) 2014-2018 - 387 (178-596) 13,60 (6,26-20,95) 2019-2024 - 588 (165-1011) 16,31 (4,58-28,05) 119

Rectum (Homme & Femme) Tableau XXIV - 9 Rectum - Homme : Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre moyen de cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 63 62 (50-75) 2,75 (2,22-3,33) 1999-2003 100 101 (84-119) 4,24 (3,53-4,99) 2004-2008 - 162 (111-213) 6,40 (4,38-8,41) 2009-2013 - 251 (127-376) 9,44 (4,78-14,15) 2014-2018 - 393 (127-659) 14,08 (4,55-23,62) 2019-2024 - 624 (94-1154) 21,34 (2,77-33,97) Tableau XXIV - 10 Rectum - Femme : Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre moyen de cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 58 79 (66-93) 3,64 (3,04-4,28) 1999-2003 83 109 (92-127) 4,70 (3,97-5,48) 2004-2008 - 145 (111-179) 5,72 (4,38-7,06) 2009-2013 - 195 (129-260) 7,26 (4,80-9,67) 2014-2018 - 265 (148-382) 9,31 (5,20-13,42) 2019-2024 - 367 (166-568) 10,18 (4,61-15,76) Sein (Femme) Tableau XXIV - 11 Sein - Femme : Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre moyen de cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC AC 1994-1998 470 468 (420-516) 21,56 (19,35-23,77) 1999-2003 651 651 (590-711) 28,08 (25,45-30,67) 2004-2008 - 843 (709-977) 33,26 (27,97-38,54) 2009-2013 - 1099 (838-1359) 40,89 (31,18-50,57) 2014-2018 - 1415 (961-1868) 49,73 (33,77-65,65) 2019-2024 - 1821 (1074-2569) 50,53 (29,80-71,28) 120

Thyroïde (Femme) Tableau XXIV - 12 Thyroïde - Femme : Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre moyen de cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 63 62 (48-77) 2,86 (2,21-3,55) 1999-2003 87 86 (68-105) 3,71 (2,93-4,53) 2004-2008 - 115 (72-158) 4,54 (2,84-6,23) 2009-2013 - 153 (65-242) 5,69 (2,42-9,00) 2014-2018 - 205 (43-367) 7,20 (1,51-12,90) 2019-2024 - 277 (28-555) 7,69 (0,78-15,40) Endomètre Tableau XXIV - 13 Endomètre : Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre moyen de cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 39 38 (28-47) 1,75 (1,29-2,16) 1999-2003 63 62 (48-76) 2,67 (2,07-3,28) 2004-2008 100 (63-136) 3,94 (2,49-5,37) 2009-2013 164 (73-255) 6,10 (2,72-9 49) 2014-2018 270 (63-478) 9,49 (2,21-16,80) 2019-2024 449 (26-872) 12,46 (0,72-24,19) Les Principales Incidences en baisse (Nord Tunisie) Nasopharynx (Homme & Femme) Tableau XXIV - 14 Nasopharynx - Homme : Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre moyen de cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 78 78 (61-94) 3,46 (2,70-4,17) 1999-2003 74 70 (55-85) 2,94 (2,31-3,57) 2004-2008 - 62 (41-84) 2,45 (1,62-3,04) 2009-2013 - 77 (39-114) 2,90 (1,48-4,29) 2014-2018 - 51 (18-85) 1,83 (0,65-3,05) 2019-2024 - 50 (9-91) 1,71 (0,26-2,68) 121

Tableau XXIV - 15 Nasopharynx - Femme : Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre de cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 31 32 (22-41) 1,47 (1,01-1,89) 1999-2003 34 33 (23-43) 1,42 (0,99-1,85) 2004-2008 - 34 (22-46) 1,34 (0,87-1,81) 2009-2013 - 34 (19-49) 1,27 (0,71-1,82) 2014-2018 - 34 (15-53) 1,19 (0,88-1,86) 2019-2024 - 34 (5-63) 0,94 (0,14-1,75) Col de l utérus Tableau XXIV - 16 Col utérin - Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre moyen de cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 105 102 (84-120) 4,70 (3,87-5,53) 1999-2003 112 113 (94-133) 4,87 (4,05-5,74) 2004-2008 - 119 (86-152) 4,69 (3,39-6,00) 2009-2013 - 127 (75-179) 4,73 (2,79-6,66) 2014-2018 - 135 (60-211) 4,74 (2,11-7,42) 2019-2024 - 145 (41-249) 4,02 (1,14-6,91) Estomac (Homme & Femme) Tableau XXIV - 17 Estomac - Homme - : Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre moyen de cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 115 114 (96-133) 5,06 (4,26-5,90) 1999-2003 123 125 (105-145) 5,25 (4,41-6,09) 2004-2008 - 135 (97-174) 5,33 (3,83-6,87) 2009-2013 - 146 (83-209) 5,49 (3,12-7,87) 2014-2018 - 162 (65-260) 5,81 (2,33-9,32) 2019-2024 - 188 (37-339) 6,43 (1,09-9,98) 122

Tableau XXIV - 18 Estomac - Femme - : Nombre de cas annuel observé et estimé en fonction des périodes. Incidence brute estimée en fonction des périodes Nombre moyen de cas Observé Nombre de cas annuel moyen estimé par le modèle AC Intervalle de prédiction à 95% selon le modèle AC Incidence Brute selon le modèle AC Intervalle de prédiction de l'incidence brute selon le modèle AC 1994-1998 68 66 (56-77) 3,04 (2,58-3,55) 1999-2003 76 77 (65-89) 3,32 (2,80-3,84) 2004-2008 - 85 (67-103) 3,35 (2,64-4,06) 2009-2013 - 93 (65-121) 3,46 (2,42-4,50) 2014-2018 - 102 (62-142) 3,58 (2,18-4,99) 2019-2024 - 112 (58-167) 3,11 (1,61-4,63) 123

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ANNEXE 1 TERMES STATISTIQUES Cas incident (nouveau cas) : nouvelle tumeur maligne diagnostiquée chez une personne qui réside dans la région couverte par le registre. Date d incidence : la date de la première consultation ou d hospitalisation pour le cancer en question. Quand on ne dispose pas de cette date, on considère celle du premier rapport histologique mentionnant le mot «cancer». Pour les cas découverts à l autopsie ou notifiés seulement par les certificats de décès, on prend en compte la date du décès. Taux brut d incidence (T b ) : Pour une période donnée on a : Où : Nombre de nouveaux cas Tb = ----------------------------------- x 100.000 Population à risque Population à risque : population masculine ou féminine de la région couverte par le registre. Il faut préciser que le taux brut est souvent exprimé pour 100.000 personnes sur une base annuelle. Taux spécifique par tranche d âge (a i ) : c est le taux pour 100.000 personnes en divisant le nombre de nouveaux cas dans une classe d âge (ri) par le nombre correspondant de personnesannées exposées (ni) ai= (r i / n i ) x 100.000 Taux standardisé sur l âge (TSA) : c est le taux théorique qui aurait été obtenu si les taux spécifiques observés (ai) étaient appliqués à une population standard appelée population de référence. Dans ce rapport, on a utilisé la Population Mondiale de Référence proposée par Segi en 1960 et modifiée par Doll et coll en 1966. TSA = (Σa i p i ) / Σp i Où : p i = classe d âge de la Population Mondiale de Référence 125

Taux cumulé (0-74) : c est la somme, pour chaque année d âge, des taux d incidence spécifiques, en prenant de la naissance à 74 ans pour le taux 0-74. Ce taux est habituellement exprimé sous forme d un pourcentage plutôt que pour 100.000. L indice i varie de 1 à 15 car il y a 15 classes d âge de 5 ans dans l intervalle 0-74 ans ; Risque cumulé (0-74) : 100 x [ 1- exp(- Taux cumulé (0-74) /100)] Ratio Standardisé d Incidence (RSI) : il s agit d une comparaison entre un nombre de cas observés et attendus : Où : O : nombre de cas observés (O/E ) x 100 E (expected en anglais) : nombre de cas attendus qui est calculé en appliquant les taux par âges spécifiques de la population du Nord de la Tunisie à la population étudiée, par exemple, la population d un gouvernorat donné. Où : A ei i = 1 = A i= 1 ai ni /100.000 ei, le nombre de cas attendus dans la classe d âge i, est le produit du taux spécifique et du nombre de personnes dans la classe d âge i dans la population Le ratio standardisé (M) est calculé en comparant le nombre de cas observé Sri avec celui attendu M = A ri i = 1 A ei i = 1 = A i = 1 A ri i = 1 ai ni/100.000 Ce ratio est exprimé sous forme de pourcentage en multipliant par 100. La Régression JOINPOINT L analyse de régression Joinpoint identifie les points correspondant à un changement statistiquement significatif dans une série temporelle après transformation logarithmique. L analyse de régression Joinpoint sélectionne le modèle présentant le meilleur ajustement et identifie le nombre de points de jonction statistiquement significatifs à l aide de tests de permutation effectués sur un échantillon tiré selon la méthode Monte-Carlo. Le logiciel Joinpoint est disponible gratuitement à l adresse suivante : <http://srab.cancer.gov/joinpoint/> 126

ANNEXE I1 ABREVIATIONS CAMP CHU CIM-O CIRC HR INS INSP ISA JRCA LCBPH LMNH OMS RCNT SBCP UCNT Changement annuel moyen en Pourcentage Centre Hospitalo-universitaire Classification Internationale des Maladies - Oncologie Centre Internationale de la Recherche sur le Cancer Hôpital Régional Institut National de la Statistique Institut National de la Santé Publique Institut Sala AZAIZ Jonction Recto-Sigmoïdienne, Rectum, Canal anal et Anus Lèvre Cavité Buccale, Pharynx Hypopharynx Lymphomes Malins Non Hodgkiniens Organisation Mondiale de la Santé Registre des Cancers Nord Tunisie Spino & Baso Cellulaire de la Peau Undifferenciated Carcinoma Of Nasopharyngeal Type 127

REFERENCES 1 Parkin D.M.,Chen V.W.,Ferlay J., Galceran J.,Storm H.H.et Whelan S.L. Comparabilité et Contrôle de Qualité dans l Enregistrement des Cancers. Rapport Technique du CIRC N 19 Lyon, 1996 2 Curado. M. P., Edwards, B., Shin. H.R., Storm. H., Ferlay. J., Heanu. M. and Boyle. P., eds (2007). Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IX. IARC Scientific Publications No. 160, Lyon, IARC. 3 <http://srab.cancer.gov/joinpoint/>. 4 Situation du cancer en France en 2011 INCA France www.e-cancer.fr 5 Institut National de la Statistique INS www.ins.tn 6 Registre des Cancers NORD-TUNISIE (Données 1999-2003; Evolution 1994-2003; Projections à l horizon 2024) Iriscom Janvier 2009 7 World Cancer Research Fund (WCRF)/American Institute for Cancer Research (AICR), «Food,nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective». Washington DC:AICR 2007. 517 p. 8 Etude de la surcharge pondérale et de l obésité dans une population d enfants et d adolescents scolarisés en milieu urbain à Sousse en Tunisie R Gaha, H Ghanem, I Harrabi, A Ben Abdelaziz, F Lazreg, A Hadj Fredj Archives de Pédiatrie, Volume 9 Issue 6 june 2002, Pages 566-571 128

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Achevé d imprimer sur les presses de FINZI USINES GRAPHIQUES Août 2012 132

Sce d Epidémiologie, Biostatistique et Informatique Médicale ISA Bv. du 9 Avril Bab Saadoun 1006 Tunis - Tunisie Tél. : 216 71 577 885 - Fax : 216 71 574 725 E-mail : mansour.benabdallah@ms.tn