PRISE EN CHARGE DES ACCIDENTS D EXPOSITION A UN RISQUE VIRAL (AEV) Recommandations 2011du COREVIH de Franche-Comté Support de formation destiné aux médecins urgentistes
Référentiels utilisés Avis du 1 er décembre 2010 du Comité d éthique clinique du CHU de Besançon concernant la pratique des sérologies VIH et hépatites chez les patients inconscients ou déments lors d AES Arrêté du 9 novembre 2010 fixant les conditions de réalisation des tests rapides d orientation diagnostique de l infection par le VIH. Rapport d experts Yeni 2010 : Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Arrêté du 28 mai 2010 fixant les conditions de réalisation du diagnostic biologique de l infection par le VIH et les conditions de réalisation du test rapide d orientation diagnostique dans les situations d urgence. Circulaire interministérielle du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du VIH. Arrêté du 1 er août 2007 fixant les modalités du suivi sérologique des personnes victimes d accidents de travail entrainant un risque de contamination par le VIH. Notes valant avis du CNS du 12 octobre 2000 et du 12 mars 2009 Circulaire du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en oeuvre devant un risque de transmission du VHB et VHC.
Présentation du COREVIH : historique Création des CISIH ( Centres d Information et de soins de l immunodéficience Humaine ) en 1988 Caractéristiques actuelles de l épidémie : maladie chronique avec amélioration du pronostic, implication des secteurs extrahospitaliers, modification du profil des patients et des acteurs impliqués dans la PEC (complications des traitements, observance, aspects sociaux, désir d enfants ) Nécessité d un changement.
Présentation du COREVIH : définition COmité de COordination (REgionale) de la lutte contre l infection par le VIH (décret du 15 novembre 2005). Organisation de référence pour l ensemble des acteurs qui concourent à la prise en charge médicale, psychologique et sociale des patients infectés par le VIH et à la lutte contre le VIH en général.
Présentation du COREVIH : 3 missions 1. Favoriser la coordination des professionnels du soin, de l expertise clinique et thérapeutique, du dépistage, de la prévention et de l éducation pour la santé, de la formation, de l action sociale et médico-sociale et des associations de malades. 2. Participer à l amélioration de la qualité de la prise en charge, à l évaluation et à l harmonisation des pratiques. 3. Procéder à l analyse des données médicoépidémiologiques collectées.
Circulaire du 13 mars 2008 I) Dispositif local d accueil et de prise en charge Doit permettre de limiter le délai entre l exposition au VIH et la mise sous traitement si besoin. Repose aux heures ouvrables sur les consultations externes des hôpitaux prenant en charge les patients VIH et aux heures non ouvrables sur les services d urgences. Les urgentistes doivent pouvoir solliciter dans les situations difficiles un avis téléphonique auprès d un médecin référent.
Circulaire du 13 mars 2008 II) Information Les professionnels pouvant être exposés sont informés des précautions à prendre et des modalités de recours possible au TPE. Les professionnels de santé sont informés afin d orienter les personnes en cas de besoin. Autres acteurs impliqués dans le dispositif : médecins des services de Santé au Travail, CLIN, UCSA, médecins des établissements psychiatriques, COREVIH
Circulaire du 13 mars 2008 Cette circulaire demande aux services de l Etat, en lien avec les différents partenaires : De vérifier l adaptation aux besoins du dispositif de prise en charge des accidents d exposition au VIH. D informer les professionnels de santé sur l organisation de ce dispositif au niveau du département. De contrôler et d évaluer régulièrement l efficacité du dispositif.
Transmission VIH SEXE SANG MERE ENFANT
Risque de transmission Concentration virale dans le liquide biologique incriminé «Affinité» de la Porte d entrée
LES EXPOSITIONS PROFESSIONNELLES
AES : définition Tout contact avec : - du sang - un liquide biologique contaminé par du sang Et comportant : - une effraction cutanée (piqûre, coupure ) - une projection sur muqueuse ou peau lésée
AES : fréquence chez les soignants IDE : environ une exposition tous les 3 ans (1990) plus fréquent dans les services hébergeant des VIH+ problème de la sous-déclaration Chirurgien : une «exposition» par 50 actes
Hiérarchisation du risque d accident en fonction des procédures RISQUE MAJEUR MINEUR Chambre implantable Hémocultures Pose et dépose de perfusions Prélèvement IV Injection Prélèvement sur KT Prélèvement capillaire
Risque de transmission Risque VIH : -exposition percutanée : 0,32 % Risque VHB : -exceptionnel grâce à la vaccination des personnels de santé -6 à 45 % en l absence de vaccination Risque VHC -0,5 %
Prise en charge immédiate (1) 1) Désinfecter immédiatement (ne pas faire saigner) Nettoyage de la plaie à l eau et au savon Rinçage Antisepsie : Dakin (ou eau de javel 9 diluée au 1/5) ou polyvidone iodée (Bétadine dermique ) Respecter un temps de contact d au moins 5 min En cas de projection muqueuse et oculaire : -Rinçage à l eau et/ou au sérum physiologique Respecter un temps de contact d au moins 5 min
Prise en charge immédiate (2) 2) Rechercher le statut sérologique VIH de la personne source dans le dossier ou à l aide des tests rapides d orientation diagnostique si nécessaire après son consentement (hors coma ou perte de connaissance prolongée; si le patient source est majeur protégé, contacter son représentant légal ou sa personne de confiance : si le recueil du consentement est impossible, le dépistage est autorisé et les démarches entreprises pour contacter la personne de confiance sont notifiées dans le dossier du patient) (préciser «urgent-aev» sur la demande). 3) Documenter la sérologie VHC ainsi que la sérologie VHB complète de la personne source si la victime n est pas vaccinée contre le VHB. 4) Faire remplir le certificat médical d accident de travail par un praticien du service. 5) Contacter le médecin référent de l établissement ou le service des Urgences la nuit pour évaluation du risque.
Sérologie VIH chez la personne source Soit par un test Elisa VIH combiné de 4 ème génération (anticorps anti-vih + Ag P24) si les résultats téléphoniques peuvent être disponibles dans les 4 heures après l AEV. Soit par un test rapide à orientation diagnostique VIH ainsi qu un test de dépistage classique de confirmation
Evaluation du risque (1) Si sérologie VIH du patient source négative : Déclaration d accident de travail dans les 24H RDV dans le service de Santé au Travail dans les 8j pour éventuellement suivi biologique et enquête GERES Dossier «Prise en charge-consultation initiale» type InVS à remplir (feuillet vert à envoyer au COREVIH de Franche-Comté) Pas de traitement post-exposition (TPE)
Evaluation du risque (2) * AES Dans le cas d un patient source connu comme infecté par le VIH, suivi et traité, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, le TPE pourra être interrompu à 48-96h lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale du patient source s avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l exposition)
Si décision de traitement Le traitement doit être débuté le plus tôt possible au plus tard dans les 48H après l accident 1) Bilan pré-thérapeutique : NFS, créatininémie, ALAT, amylasémie, sérologie VIH, VHC, VHB, BHCG pour les femmes 2) Dossier «Prise en charge-consultation initiale» type InVS à remplir (feuillet vert à envoyer au COREVIH de Franche-Comté) 3) Traitement post-exposition : Truvada (1/j)-Kalétra (2-0-2) 4) La victime doit contacter un médecin référent dans les 48H qui jugera de la poursuite ou non du traitement pendant 28 jours 5) Si le patient source est porteur du VIH et avec son accord, contacter son médecin ou le médecin d astreinte de Maladies Infectieuses du CHU de Besançon ou du CHBM Belfort pour adapter le traitement 6) Déclaration d accident de travail dans les 24h 7) RDV dans le service de Santé au Travail dans les 8j pour enquête GERES 8) Suivi biologique de 4 mois
En l absence de traitement 1) Bilan initial chez la victime : sérologies VIH, VHB, VHC, ALAT 2) Dossier «Prise en charge-consultation initiale» type InVS à remplir (feuillet vert à envoyer au COREVIH de Franche-Comté) 3) Déclaration d accident de Travail dans les 24 h 4) RDV dans le service de Santé au Travail dans les 8 j pour suivi biologique et enquête GERES 5) Suivi sérologique de 3 mois dans le service de Santé au Travail
Prise en charge des autres risques 1) Si le patient source est VHC + : suivi biologique nécessaire (Santé au Travail) pour une durée de 3 ou 4 mois 2) Si le patient source est VHB + (Ag HBs +) et victime non immunisée contre le VHB : réaliser une sérovaccination par Ig anti- HBs (500 UI) et débuter la vaccination dans les 72 H 3) Si la victime n est pas vaccinée et/ou non immunisée contre le VHB : débuter la vaccination 4) recommander les rapports protégés et exclure du don du sang durant 3 ou 4 mois (si TPE)
Suivi biologique des AES professionnels J0 J15 J30 AES traité NFS, ALAT, créatinine, Test de grossesse Sérologies VIH et VHC Ac anti-hbs si vacciné sans taux connu NFS, ALAT Créatinine si ténofovir AES non traité Sérologie VIH Sérologie VHC + ALAT Ac anti-hbs si vacciné sans taux connu Pas de bilan biologique NFS, ALAT Pas de bilan biologique Créatinine si ténofovir PCR VHC si PCR VHC+ chez le patient source S6 Pas de bilan biologique Sérologie VIH PCR VHC + ALAT si PCR VHC + chez le patient source M2 Sérologie VIH Pas de bilan biologique M3 Pas de bilan biologique Sérologie VIH Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Ac anti-hbc si non répondeur ou non vacciné M4 Sérologie VIH Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Ac anti-hbc si non répondeur ou non vacciné Pas de bilan biologique
Intérêts de la déclaration des AES Clinique : prise en charge précoce et mise à jour des vaccinations Préventif : analyse détaillée des circonstances de survenue des AEV (enquête GERES) afin d améliorer la prévention Médico-légal : prise en charge en AT d une éventuelle séroconversion par le VIH et d une hépatite virale en AT ou en maladie professionnelle
LES EXPOSITIONS NON PROFESSIONNELLES
Risque de transmission sexuelle Risque VIH : -0,04 % lors d un rapport oral (fellation réceptive) -0,1 % lors d un rapport vaginal -0,82 % lors d un rapport anal réceptif entre hommes -la circoncision diminue le risque d infection chez l homme Risque VHB : -30 à 80 % Risque VHC : -moins important mais significatif en cas de relations sanglantes
Quantification du risque de transmission VIH 1. Stade de l infection du partenaire 2. Existence d une infection ou d une lésion génitale 3. Rapport sexuel durant les règles 4. Saignement au cours du rapport sexuel
Demander à la personne exposée de venir si possible avec son partenaire afin de tester ce dernier (test rapide VIH) et d éviter ainsi la prescription d un TPE
Evaluation du risque (1) Risque et nature de l exposition Rapports anaux Rapports vaginaux Fellation Infecté par le VIH Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée * Prophylaxie recommandée * Patient source De sérologie inconnue Prophylaxie recommandée si personne source ou situation reconnue à risque 1 Ou si rapport homosexuel masculin quel que soit le résultat du TROD Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque 1 Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque 1 * : Si PS suivi, CV indétectable «ancienne», contrôlée indétectable à J0 ; arrêt H48/96 (1) Notion de personne source à risque : UDIV ; HSH ; personne appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l infection est supérieure à 1 % Notion de situation à risque : prise de substances psycho-actives; partenaires sexuels multiples.
Evaluation du risque (2) chez les usagers de drogue Risque et nature de l exposition Infecté par le VIH Patient source De sérologie inconnue Important : - partage de l aiguille, de la seringue et/ou de la préparation Intermédiaire : - partage du récipient, de la cuillère, du filtre ou de l eau de rinçage Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée
En l absence de traitement 1) Bilan initial : sérologies VIH, VHB, VHC, TPHA-VDRL 2) La victime doit contacter un médecin référent dans les 48h 3) Suivi biologique de 6 semaines
Si décision de traitement Le traitement doit être débuté le plus tôt possible au plus tard dans les 48H après l accident 1) Bilan pré-thérapeutique : NFS, créatininémie, ALAT, amylasémie, sérologie VIH, VHC, VHB, BHCG pour les femmes, TPHA-VDRL. 2) Traitement par trithérapie : Truvada (1/j)-Kalétra (2.0.2). 3) La victime doit contacter un médecin référent dans les 48H. 4) Si le patient source est porteur du VIH et avec son accord, contacter son médecin ou le médecin d astreinte de Maladies Infectieuses du CHU de Besançon ou du CHBM Belfort pour adapter le traitement. 5) Suivi biologique de 4 mois.
Prise en charge des autres risques (1) 1) Si le patient source est VHB + et victime non immunisée contre le VHB : réaliser une sérovaccination par Ig anti-hbs et débuter la vaccination dans les 72 H. 2) Si la victime n est pas vaccinée et/ou non immunisée contre le VHB : débuter la vaccination. 3) Recommander les rapports protégés et exclure du don du sang durant 6 semaines ou 4 mois (si TPE).
Prise en charge des autres risques (2) Pour les accidents sexuels : -Evaluer le risque de survenue d une autre IST. -Prescrire une contraception d urgence (hormonale par lévonorgestrel ou DIU au cuivre) en l absence de contraception. -Faire le point avec la personne exposée sur ses pratiques à risque afin d améliorer ses stratégies de prévention. -Proposer une consultation spécialisée en cas d expositions répétées et de conduites à risque.
Suivi biologique des expositions non professionnelles J0 J15 Exposition sexuelle traitée NFS, ALAT, créatinine Test de grossesse, sérologie VIH, Ac anti-hbs ou dépistage par anti-hbc TPHA, VDRL NFS, ALAT Créatinine si ténofovir Exposition sexuelle non traitée NFS, ALAT Sérologie VIH, Ac anti-hbs ou dépistage par anti-hbc TPHA, VDRL Pas de bilan biologique J30 NFS, ALAT Pas de bilan biologique Créatinine si ténofovir TPHA, VDRL Chlamydia S6 Pas de bilan biologique Sérologie VIH TPHA, VDRL Chlamydia M2 Sérologie VIH Pas de bilan biologique M3 Pas de bilan biologique Ac anti-hbc si non répondeur ou non vacciné M4 Sérologie VIH Ac anti-hbc si non répondeur ou non vacciné
Pour joindre un médecin référent VIH par les urgentistes ou médecins référents des autres ES (si patient source VIH ou doute sur la CAT) Besançon : En semaine, aux heures ouvrables : -Dermatologie : 03 81 21 84 64 (poste 18 464) -Maladies Infectieuses : 03 81 21 87 73 (poste 18 773) -Médecine Interne : 03 81 66 90 26 (poste 69 026) La nuit, jours fériés et week-end : -Maladies Infectieuses : 03 81 21 87 73 Belfort : En semaine, aux heures ouvrables : -Maladies Infectieuses : 03 84 98 50 65 ou 03 84 98 56 84 La nuit, jours fériés et week-end : -Service des Urgences : 03 84 98 50 01
Prise en charge des situations d exposition au risque viral chez l adulte : points forts du rapport d experts Yeni 2010 Les urgences hospitalières sont en première ligne du dispositif de prise en charge des AEV. Les situations d exposition à faible risque (sanguin ou sexuel) au contact de patients traités et à charge virale indétectable, peuvent faire discuter l arrêt du traitement antirétroviral. Le suivi des sérologies virales (VIH et VHC) est allégé par rapport à 2008.
Prise en charge des situations d exposition au risque viral chez l adulte : Recommandations du rapport d experts Yeni 2010 Les COREVIH doivent participer à l organisation du dispositif et à son évaluation et mettre en place des commissions spécifiques chargées de coordonner ces actions Réduire à 6 semaines la durée de suivi des AEV non professionnels en l absence de traitement antirétroviral, selon les recommandations de la HAS Elargir la prise en charge des AEV dans des lieux non hospitaliers, en coordination avec un établissement de proximité référent pour le VIH S assurer de : la disponibilité de kits d urgence dans toutes les UCSA, la formation des personnels soignants et pénitentiaires l information des personnes incarcérées ; Raccourcir le suivi de l exposition au VHC en ayant recours à la PCR VHC Prescrire préférentiellement l association tenofovir/emtricitabine + lopinavir/ritonavir sauf circonstances particulières.