Maitrise des BHRe : L expérience de l AP-HP Les nouvelles recommandations Sandra Fournier Equipe Opérationnelle d Hygiène DOMU / Siège AP-HP Bactéries Hautement Résistantes émergentes (BHRe) Bactéries commensales (composantes de nos flores), infections nosocomiales et communautaires risque de diffusion dans la population générale Résistantes à de nombreux antibiotiques = presque l impasse thérapeutique Résistance transférable à d autres bactéries Diffusion en France non encore établie : émergentes BHRe Entérocoques R aux glycopeptides: ERG Entérobactéries productrices de carbapénèmase : EPC (R à C3G,carbapénèmes, aminosides ± quinolones) 2
L Assistance Publique -Hôpitaux de Paris 1 établissement juridique 39 hôpitaux, regroupés en 12 groupes hospitaliers (GH): 22 courts séjours 16 SSR-SLD 1 HAD 21000 lits 7000000 journées d hospitalisation 90000 personnels Lutte contre les infections nosocomiales: 1 EOH dans chaque hôpital 1 CLIN par GH 1 CLIN central, 1 EOH centrale 3 Politique de maitrise des BHRe à l AP-HP 2004 : suivi prospectif des alertes EPC/ERG 2006 : Recommandations pour la maitrise des épidémies à ERG 2008 : Recommandations d isoler et dépister pour ERG et EPC tout patient transféréd un hôpital d un pays étranger 2009 : Recommandations pour la prévention de l émergence des EPC 4
Entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) Les entérocoques résistants à la vancomycine Endémiques aux USA 3 ème microorganisme impliqué dans les IN 75% des entérocoques isolés d hémocultures sont résistants à la vancomycine (Arias CID 2012) Gène de résistance transférable au staphylocoque rares cas de SARM résistants à la vancomycine - USA : Sievert CID 2008, - Portugal : Melo-Cristino Lancet 2013 6
ERG(E.faecium) à l AP-HP nombre de cas épidémiques août 2004 mars 2006 60 50 22 cas/mois 40 30 20 10 0 08.04 09.04 10.04 8 cas /mois 11.04 12.04 01.05 02.05 03.05 04.05 05.05 06.05 07.05 08.05 09.05 10.05 11.05 12.05 01.06 02.06 03.06 7 Isoler les porteurs en précautions contact Arrêter les transferts des porteurs et des contacts Dépister et isoler les contacts, y compris ceux déjà transférés au moment de la découverte du premier cas Dépister les contacts 1 fois/semaine jusqu à leur sortie En cas d épidémie, regrouper les patients dans 3 secteurs distincts avec du personnel dédié - patients porteurs («secteur des cas») - patients contacts («secteur des contacts») - nouveaux admis («secteur indemne») Identifier les réadmissions des cas et des contacts Généralisées au niveau national 8
Epidémies à ERV 2004-2007 Souche dite «Bicêtre» 10 épidémies, 8 hôpitaux, 226 cas 122 cas 9 Entérocoques résistants à la vancomycine AP-HP Cas épidémiques 184 alertes, 69 épidémies depuis 2004 Mesures renforcées 2006 24 cas / épidémie 7 cas / épidémie p<0.05 Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP 10 Fournier, Eurosurveillance 2012
Sophie Vaux, InVS 11 Entérocoques : Proportion de souches résistantes à la vancomycine (hémocultures) 5% < 1% 2004 2012 12
Entérobactéries productrices de carbapénèmase (EPC) Résistance des entérobactéries Bactéries commensales du tube digestif transmission fécale - orale Pyélonéphrites, bactériémies, infections nosocomiales Un patient porteur élimine chaque jour 10 milliards de bactéries dans les selles Entérobactéries sensibles Antibiotiques C3G, FQ Entérobactéries multirésistantes = EBLSE Carbapénèmes Entérobactéries résistantes aux carbapénèmes - Imperméabilité 14 - Carbapénèmase
Résistance aux carbapénèmes chez les entérobactéries en France Enquête ONERBA 2011-2012, Jérôme Robert SFM 2014 130 000 souches issues de prélèvements à visée diagnostique résistance aux carbapénèmes < 1% dont carbapénèmase 10% Incidence 2012 ~ EPC 0.004 / 1000 JH 15 K. pneumoniae : proportion de souches invasives résistantes aux carbapénèmes, EARSS 2012 Slovaquie : 6,3% France : 0,5% (N=1627) (N=331) Hongrie : 2,9% (N=481) Italie : 28,8% (N=841) Grèce : 60,5% (N=1460) Chypre : 9,2% (N=65) 16
2004 : 1 ère épidémie à K. pneumoniae VIM Classical MDR measures Reinforced measures 17 Kassis-Chikhani, Sandra Eurosurveillance Fournier, EOH DPM AP-HP 2010 Entérobactéries productrices de carbapénèmase (EPC) 259 alertes entre 2004 et 2013 Lien du cas index avec l étranger 140 Alertes EPC à l AP-HP : lien du cas index avec l étranger 120 100 80 60 40 France Pas de lien Lien Pays étranger 75% 20 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 18
Episodes d EPC, France, 2004 2013, Bilan au 14 mars 2014 (N= 913 épisodes) Sophie Vaux InVS 19 Evolution des alertes impliquant une EPC à l AP-HP Eurosurveillance 2014 Recommandations CLIN 20
Les mesures mises en place autour d un porteur de BHRe Varient selon que le patient est connu porteur àl arrivée, identifié à risque : ATCD d hospitalisation à l étranger, contact d un porteur découvert fortuitement au cours de l hospitalisation. Et selon la disponibilitédu personnel paramédical (dédiéou non àla prise en charge du porteur) Mesures appliquées: Personnel dédié dès l entrée ou Précautions complémentaires contact dès l entrée ou Précautions standard (retard à l isolement) 21 Etude des alertes BHRe à l AP-HP 2010-2013 373 alertes BHRe: 127 ERG/246 EPC Lien du cas index avec l étranger: 271/373(73%) 55 épidémies 619 cas 373 cas index 246 cas secondaires 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Précautions mises en place dans les 48 heures suivant l'admission d'un porteur de BHRe, selon son lien avec l'étranger 79 151 41 lien (N=271) 82 15 5 pas de lien (N=102) Précautions standard Précautions contact Personnel dédié
BHRe : proportion d épidémies (N= 55) parmi les alertes (N=373) selon les mesures mises en place 100% 1 p < 10-3 17 37 80% 60% 40% 45 149 124 20% 0% Personnel dédié Précautions contact Précautions standard epidémie alerte sans épidémie Alertes BHRe : proportion de cas secondaires selon les mesures mises en place dans les 48h suivant l admission du cas index 100% 90% 80% 3 54 p < 10-3 70% 189 60% 50% 40% 46 166 cas secondaires cas index 30% 20% 161 10% 24 0% Personnel dédié Précautions contact Précautions standard
Les points essentiels Dépister : les patients àrisque et les placer en PCC dès leur admission : antécédents d hospitalisation àl étranger, contacts àrisque élevé, ancien porteur => aide du système d information hospitalier +++ les contacts, même si le cas index est pris en charge en PCC dès son admission 25 Les points essentiels Rapidité: appliquer les mesures le plus tôt possible après l identification d un porteur Si épidémie : arrêt des transferts des cas et des contacts jusqu àce que la situation soit maitrisée rechercher les contacts déjàtransférés pour les mettre en PCC et les dépister regrouper Mesures générales : renforcer hygiène des mains, précautions autour de la gestion des excreta, le bionettoyage. Marche en avant pour personnel non dédié, soutien des équipes. 26
Les points essentiels Soutien - de la direction de l AP-HP - des autorités sanitaires 27 HCSP 2013 Situation épidémiologique Précautions hygiène Organisation des soins Antibiotiques Equipe dédiée dès l admission Admission d un patient connu porteur Chambre individuelle avec WC dès l admission PCC Renforcement en personnel paramédical. Personnel dédié PCC dès l admission sans équipe dédiée Admission d un patient connu porteur ou patient hospitalisé à l étranger Chambre individuelle avec WC dès l admission PCC Renforcement en personnel paramédical Personnel dédié. Si impossible, marche en avant Retard àla mise en place des PCC Découverte fortuite Chambre individuelle avec WC PCC Renforcement en personnel paramédical Personnel dédié. Si impossible, marche en avant Transfert porteur Limité au strict nécessaire Limité au strict nécessaire Limité au strict nécessaire Arrêté Dépistages contact Transferts contacts Non obligatoire, selon appréciation et l analyse de risque de l EOH Possibles Hebdomadaires, tant que le porteur est présent + 1 dépistage hors exposition Possibles Si transfert, PCC + 1 dépistage hors exposition Hebdomadaires, 3 fois, puis selon modalités de prise en charge du porteur Arrêtés jusqu à3 dépistages des contacts Possibles après 3 dépistages négatifs: PCC + 1 dépistage hors exposition Epidémie Au moins un cas secondaire Chambre individuelle avec WC PCC Renforcement en personnel paramédical 3 secteurs distincts avec personnels dédiés pour les porteurs, les contacts, les indemnes Hebdomadaires Arrêtés jusqu au contrôle de l épidémie (cf. fiche 4) Admissions Poursuivies Poursuivies Poursuivies Poursuivies dans le secteur «indemnes» Arrêtées dans secteurs «porteurs»et«contacts» Identification informatique en cas de réadmission Porteur Porteur Porteur et contacts non dépistés Limités au strict nécessaire Après avis référent Limités au strict nécessaire Après avis référent Limités au strict nécessaire Après avis référent Porteurs et Contacts 28 Limités au strict nécessaire Après avis référent
Pourquoi appliquer ces mesures? Entérobactéries BLSE à l AP-HP BLSE = résistantes aux C3G, sensibles aux pénèmes Entérobactéries BLSE en MCO Incidence pour 1000 JH 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Prélèvements à visée diagnostique environ 5000 patients par an, 400 bactériémies X 9 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Source Collégiale Bactériologie-Virologie-Hygiène 30
Epidémie E.coli BLSE réa néonatale Hôpital Trousseau 2009 Epidémie de 27 cas en 6 semaines Taux d attaque 46 % 2 infections dont 1 méningite souches clonales TEM-52 Quinet Arch Paed 2010 ; Moissenet JCM 2010 31 Evolution de l incidence des SARM et EBLSE /1000 JH Cohorte 2008-2012 (n=535) 0,60 0,57 0,50 0,47 0,43 0,42 0,50 p = 10-3 Incidence / 1000 JH 0,40 0,30 0,20 0,30 0,35 0,42 SARM EBLSE 0,39 0,38 p = 10-3 0,10 0,00 2008 2009 2010 2011 2012 32
Lutte contre la résistance aux antibiotiques chez les entérobactéries : quelles mesures? Diminuer la pression de sélection diminuer la consommation des antibiotiques chez l homme et l animal Prévenir la transmission croisée de bactéries résistantes 33 Evolution de la consommation des C3G et des pénèmes à l AP-HP Source AGEPS Ceftriaxone - Cefotaxime Carbapénèmes 25 20 Ceftriaxone Cefotaxime 16 14 12 Carbapénèmes DDJ/1000 jh 15 10 DDJ/1000 JH 10 8 6 5 4 2 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 34
Hygiène des mains Occasions de frictions hydro-alcooliques (FHA) pour un malade présent un jour donné en médecine Source étude U44 DGS Nombre de FHA par 24 heures Objectifs 1 FHA pour gestes invasifs ou septiques 8 ICSHA2 1 FHA pour gestes invasifs ou septiques + contacts peau saine 2 FHA (avant et après) pour gestes invasifs ou septiques + contacts peau saine 2 FHA (avant et après) pour gestes invasifs ou septiques + contacts peau saine + contacts environnement 21 35 72 CLIN central Gestion des excreta Chambres seules à privilégier : pour les patients porteurs de BMR lors des rénovations ou construction de nouveaux services Equipements: Lave-bassins efficaces, maintenance Douchettes rince-bassins à supprimer Utiliser les sacs de recueil pour bassins Formation des équipes paramédicales 36
Conclusion Mesures de contrôle des épidémies àbhre sont efficaces d autant plus qu elles sont appliquées tôt Niveau d hygiène actuellement insuffisant pour contrôler la diffusion des entérobactéries multi résistantes dans nos hôpitaux Renforcer l hygiène des mains Améliorer la gestion des excreta Maitriser l antibiothérapie 37