DOSSIER D INSCRIPTION ANNÉE 2015-2016

CADRE RÉSERVÉ AU CNAM LIMOUSIN Reçu le / / par Mode de règlement Observations DOSSIER D INSCRIPTION ANNÉE 2015-2016 Enregistré le / / par N.B : Merci de bien vouloir remplir ce dossier en lettres capitales N oubliez pas de joindre à votre dossier : 2 photos d identité avec votre nom et prénom au dos 1 copie de votre pièce d identité Votre règlement semestriel (chèque libellé à l ordre de AGCnam Limousin VOS MODALITÉS D ENSEIGNEMENT Cochez une ou plusieurs modalités Présentiel Foad régionale Foad nationale VOS INFORMATIONS PERSONNELLES Madame Monsieur Nom Nom de jeune fille Prénom _ Né(e) le / / à Département de naissance Pays de naissance Nationalité (1) (1) Pour les ressortissants étrangers : joindre une photocopie de votre carte de séjour en cours de validité et couvrant la période de formation demandée, portant la mention «salarié» ou «étudiant» ou d un récépissé de demande de renouvellement. Avez-vous déjà été inscrit(e) au Cnam du Limousin? Oui Non VOS COORDONNÉES Adresse domicile Code Postal Ville Pays Téléphone domicile Téléphone portable Adresse de messagerie Comment avez-vous connu le Cnam? 01 Publicité ou article dans un journal d annonces 02 Article de presse locale 03 Article de presse nationale 04 Relations 05 Votre entreprise 06 Pôle Emploi 07 Internet 08 Mailing 09 Affiche 12 Cabinet conseil / CIBC 13 Tract 14 Radio 99 Autres J autorise le Cnam Limousin à me transmettre des informations administratives et pédagogiques par SMS oui non par courrier oui non Les informations recueillies par le Conservatoire national des arts et métiers du Limousin font l objet d un traitement informatique destiné à assurer la gestion administrative et pédagogique des élèves et auditeurs et à établir des statistiques pour le Cnam et le Conseil Régional du Limousin. Conformément à la loi «Informatique et Libertés», vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et être informé des données enregistrées vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de votre centre d inscription. le Cnam Limousin, à LIMOGES, 19 rue François Perrin. 05 55 43 69 60 fax 05 55 43 69 61 haute-vienne@cnam-limousin.fr à BRIVE, 8 rue Chateaubriand. 05 55 87 63 93 correze@cnam-limousin.fr page 1/7

VOTRE EMPLOYEUR INFORMATIONS Nom ou raison sociale _ Code NAF * *Figurent sur vos bulletins de salaire Numéro Siret * ACTIVITE Secteur privé Secteur public Fonction publique Secteur d activité 01 Agriculture, pêche 02 Agro-alimentaire 03 Industrie du bois, ameublement 04 Caoutchouc et matières plastiques 05 Chimie, verre 06 Construction automobile et matériel de transport terrestre 07 Construction mécanique 08 Construction navale, aéronautique, armement 09 Industrie du cuir et de la chaussure 10 Énergie (EDF-GDF, Pétrole, Gaz, Eau) 11 Construction de matériel électrique et électronique, électroménager 12 Industrie pharmaceutique et para chimique 13 Production de matériels de construction, minerais 14 Production de matériels informatiques 15 Métallurgie, sidérurgie 16 Recherche sur le nucléaire 17 Papier, carton 18 Imprimerie, presse, édition 19 Industrie, textile et de l habillement 20 Bâtiment, travaux publics, génie civils 21 Assurance 22 Banques, crédit-bail immobilier 23 Commerce 24 Hôtels, cafés, restaurants 25 Immobilier 26 Sociétés de services aux entreprises (y compris informatique) 27 Télécommunications et postes 28 Transports 29 Autres services marchands (services aux particuliers, réparation et commerce automobile) 30 Services non marchands (administration, enseignements, recherche publique, collectivités territoriales ) 31 Cas non prévu REPRÉSENTANT NOM _ ÉFFECTIFS Taille de l établissement : de 1 à 9 salariés de 10 à 49 salariés de 50 à 499 salariés de 500 à 999 salariés 1000 salariés et plus Cette entreprise appartient à un groupe : oui non Taille du groupe : de 1 à 9 salariés de 10 à 49 salariés de 50 à 499 salariés COORDONNÉES de 500 à 999 salariés 1000 salariés et plus Adresse Code Postal Ville Pays Téléphone Fax Courriel PERSONNE À CONTACTER DANS L ENTREPRISE Nom et prénom Titre / Fonction Téléphone VOUS CONTACTER DANS L ENTREPRISE Téléphone Poste Courriel page 2/7

VOS DIPLÔMES DIPLÔMES OBTENUS EN FRANCE DIPLÔME DE L ENSEIGNEMENT SECONDAIRE Choisir un diplôme 00 Aucun diplôme 11 CAP, BEP, BEPC 12 CFPA 1er degré 13 Brevet professionnel 20 Autre diplôme homologué de niveau inférieur au Bac 4F ESEU (série A ou B) examen spécial d entrée en université ou DAEU 4G BAC général 4P BAC professionnel 4T BAC technologique Spécialité Année d obtention Codez la spécialité de votre diplôme en vous reportant au tableau 1, en bas de cette page DIPLÔME DE L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR DIPLÔME DE L ENSEIGNEMENT SUPERIEURDIDDD Choisir un diplôme L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR 62 CFPA 2ème degré 63 DEUG, DEUST 64 BTS 65 DUT 67 Autre diplôme homologué de niveau BAC+2 70 Licence 71 Autre diplôme homologué de niveau BAC+3 73 Maîtrise, Master 1 74 Autre diplôme homologué de niveau BAC+4 80 École supérieure de commerce 81 Diplôme d ingénieur 82 DEA, DESS, Master 2 (professionnel ou recherche) 84 Doctorat 90 Autre diplôme homologué de niveau BAC+5 Spécialité Année d obtention Codez la spécialité de votre diplôme en vous reportant au tableau 1, en bas de cette page DIPLÔME OBTENUS A L ETRANGER DIPLÔME OBTENUS A L ETRANGER Choisir un diplôme OBTENU A L ETRANGER 4E BAC ou diplôme de même niveau 60 Diplôme d enseignement supérieur de niveau BAC+2 65 Diplôme d enseignement supérieur de niveau BAC+3 71 Diplôme d enseignement supérieur de niveau BAC+4 79 Diplôme d enseignement supérieur de niveau BAC+5 ou plus Spécialité Année d obtention Codez la spécialité de votre diplôme en vous reportant au tableau 1, en bas de cette page DIPLÔMES PRÉPARÉS DIPLÔMES PRÉPARÉS Merci d indiquer le plus haut diplôme que vous ayez préparé sans l obtention de ce dernier. Choisir un diplôme 30 Terminale sans succès au baccalauréat 52 Préparation FPA 2ème degré 53 Préparation DEUG 54 Préparation BTS 55 Préparation DUT 57 Préparation autre diplôme homologué de niveau Bac+2 70 Préparation Licence 71 Préparation autre diplôme homologué de niveau Bac+3 73 Préparation Maîtrise 74 Préparation autre diplôme homologué de niveau Bac+4 75 Préparation École Supérieure de Commerce 76 Préparation Diplôme d ingénieur 78 Préparation DEA, DESS, Master 2 83 Préparation Doctorat 90 Préparation autre diplôme homologué de niveau au moins égal à bac+5 Merci de nous indiquer si vous avez obtenu un second diplôme de l enseignement supérieur Code du diplôme Reportez-vous à la liste ci-dessous Spécialité Année d obtention Codez la spécialité de votre diplôme en vous reportant au tableau 1, en bas de cette page TABLEAU 1 - CODES DES SPÉCIALITÉS 00 - Aucune 01 - Mathématiques, informatique (scientifique ou de gestion) 02 - Électricité, électronique 03 - Mécanique 04 - Chimie 05 - Autres sciences physiques (matériaux, thermique, génie civil) 06 - Biologie, biochimie, physiologie, agro 07 - Médecine, pharmacie, odontologie, carrière santé 08 - Autres formations industrielles ou scientifiques 09 - Droit, sciences politiques, carrières juridiques 10 - Sciences économiques, AES, gestion, commerce, GEA 11 - Lettres, langues, arts, histoire, géographie 12 - Sociologie, psychologie, information, communication, carrières sociales 13 - Autre formation tertiaire page 3/7

VOTRE INSCRIPTION SITUATION GEOGRAPHIQUE Distance entre votre domicile et votre centre d enseignement AG Agglomération < 20 Moins de 20 km < 50 Moins de 50 km <100 Moins de 100km >100 Plus de 100km DIPLOME CNAM ENVISAGE Code diplôme Intitulé Merci de vous reporter aux codes et intitulés figurant sur nos brochures, notre catalogue ou le site internet www.cnam.frpldiplome CN TYPE DE FINANCEMENT par l employeur/opca par le particulier par le demandeur d emploi Le montant de votre inscription peut être pris en charge en totalité ou en partie par votre employeur, dans ce cas, merci de remplir l annexe 1. VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE Année d entrée dans la vie active SITUATION PROFESSIONNELLE 11 En emploi : Agriculteurs, horticulteurs, éleveurs, etc. (exploitants et salariés) 21 En emploi : Artisans 22 En emploi : Commerçants et assimilés 23 En emploi : Chefs d entreprise 31 En emploi : Professions libérales 33 En emploi : Cadres de la fonction publique ou territoriale, y compris officiers et ingénieurs (sauf enseignement et recherche) 34 En emploi : Professeurs certifiés ou agrégés, chercheurs, professions scientifiques (sauf ingénieurs) 35 En emploi : Journaliste, informations, arts, spectacles, bibliothèques 37 En emploi : Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 En emploi : Ingénieurs ou cadres techniques d entreprise (y compris technico-commerciaux) 42 En emploi : Instituteurs, professeurs des écoles, maîtres auxiliaires et assimilés 43 En emploi : Professions intermédiaires de la santé et du travail 44 En emploi : Clergé, religieux 45 En emploi : Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 46 En emploi : Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 En emploi : Techniciens et agents techniques 10 Agriculteurs exploitants 21 Artisans 22 Commerçants et assimilés 23 Chefs d entreprise de 10 salariés ou + 31 Professions libérales et assimilés 32 Cadre de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques 36 Cadres d entreprise 41 Professions intermédiaires de l enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 Techniciens Statut de l emploi 01 Profession libérale, indépendant ou chef d entreprise 02 Emploi stable (CDI, fonctionnaire) 03 Profession libérale, indépendant ou patron 04 CDD 05 Intérim 48 Contremaîtres, agent de maîtrise 51 Employés de la fonction publique 54 Employés administratifs d entreprise 55 Employés de commerce 56 Personnels des services directs aux particuliers 61 Ouvriers qualifiés 66 Ouvriers non qualifiés 69 Ouvriers agricoles 71 Anciens agriculteurs exploitants 72 Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise 73 Anciens cadres et professions intermédiaires 76 Anciens employés et ouvriers 81 Chômeurs n ayant jamais travaillé 82 Inactifs divers (autres que retraités) 48 En emploi : Contremaîtres et agents de maîtrise 49 En emploi : Techniciens supérieurs 52 En emploi : Employés civils et agents de service de la fonction publique 53 En emploi : Policiers et militaires (sauf officiers) 54 En emploi : Employés administratifs d entreprises, banques, assurances, secrétaires, employés de services comptables, 55 En emploi : Employés de commerce (vendeurs, caissiers) 56 En emploi : Personnels de service aux particuliers (gens de maison, serveurs, gardiens etc.) 62 En emploi : Ouvriers qualifiés de type industriel 63 En emploi : Ouvriers qualifiés de type artisanal 64 En emploi : Chauffeurs 65 En emploi : Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 67 En emploi : Ouvriers non qualifiés de type industriel 68 En emploi : Ouvriers non qualifiés de type artisanal 69 En emploi : Ouvriers agricoles 90 Mère/père au foyer 91 Étudiant 94 En recherche d un nouvel emploi 95 Retraité ou préretraité 96 En recherche d un premier emploi 97 Autre inactif 06 Emploi aidé (Contrat emploi solidarité, Contrat de professionnalisation, etc ) 07 Apprenti sous contrat 08 Autre 1 Temps complet 2 Temps partiel (moins d un mi-temps) 3 Temps partiel (mi-temps ou plus) PROFESSION Statistiques INSEE 10 Agriculteurs exploitants 21 Artisans 22 Commerçants et assimilés 23 Chefs d entreprise 10 salariés et + 31 Professions libérales et assimilés 32 Cadre de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques 36 Cadres d entreprise 41 Professions intermédiaires de l enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 Techniciens 48 Contremaîtres, agent de maîtrise 51 Employés de la fonction publique 54 Employés administratifs d entreprise 55 Employés de commerce 56 Personnels des services directs aux particuliers 61 Ouvriers qualifiés 66 Ouvriers non qualifiés 69 Ouvriers agricoles 71 Anciens agriculteurs exploitants 72 Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise 73 Anciens cadres et professions intermédiaires 76 Anciens employés et ouvriers 81 Chômeurs n ayant jamais travaillé 82 Inactifs divers (autres que retraités) page 4/7

Tarifs 2015-2016 Droit d inscription annuel : 125 Auquel s ajoute un coût selon la modalité d enseignement et de financement : PRISE EN CHARGE DU FINANCEMENT PAR L EMPLOYEUR OU L OPCA (nous consulter pour obtenir un devis de formation) En présence UE de 4 crédits : 480 UE de 6 crédits : 720 UE de 8 crédits : 960 Préparation d un diplôme d ingénieur À distance UE de 4 crédits : 480 UE de 6 crédits : 720 UE de 8 crédits : 960 Examen d admission EICnam : 320 Préparation mémoire : 480 Langues cours collectifs : 480 Anglais Espagnol (40 heures) : (d autres cours de langue sont possibles sous condition d un nombre suffisant d inscrits) DAEU option B Français 60h : 480 Mathématiques 75h : 600 Chimie 75h : 600 Langues cours individuels : 58 TTC /heure de face à face individualisé Anglais Espagnol Allemand Italien Arabe Physique 75h : 600 Sciences de le Vie et de la Terre 100h : 800 PRISE EN CHARGE DU FINANCEMENT PAR LE PARTICULIER En présence (5 le crédit) UE de 4 crédits : 20 UE de 6 crédits : 30 UE de 8 crédits : 40 À distance Attention : au-delà de 2 enseignements à distance par an, les tarifs sont : UE de 4 crédits : 90 UE de 6 crédits : 110 UE de 8 crédits : 140 4 crédits : 130 6 crédits : 170 8 crédits : 210 Préparation d un diplôme d ingénieur Examen d admission EICnam : 40 Préparation mémoire : 40 Langues cours collectifs : 80 Anglais Espagnol (40 heures) (D autres cours de langue sont possibles sous condition d un nombre suffisant d inscrits) Test Bulats : 80 DAEU option B Français 60h : 12 Mathématiques 75h : 15 Chimie 75h : 15 Langues cours individuels en face à face individualisé (nous consulter) Anglais Espagnol Allemand Italien Arabe Physiques 75h : 15 Sciences de le Vie et de la Terre 100h : 20 CAS PARTICULIER DU DEMANDEUR D EMPLOI INDEMNISE OU PAS Droit d inscription annuel : 60 Auquel peut se rajouter un droit à la formation selon le volume horaire et la modalité. 2 unités d enseignement en présence ou 1 unité d enseignement à distance sont offertes par semestre L intéressé doit obligatoirement fournir une copie de sa notification de droits, valide pour la période de formation concernée. page 5/7

CHOIX DES UNITÉS D ENSEIGNEMENT SEMESTRE 1 LISTES DES UNITES D ENSEIGNEMENTS MODALITES (1) FINANCEMENT CODE ET INTITULE DES UNITES D ENSEIGNEMENT (se reporter au codes et intitulés des UE figurant sur nos brochures ou les sites internet www.cnam-limousin.fr ou www.cnam.fr ) ECTS HTT FOAD REGIONALE (2) FOAD NATIONALE EMPLOYEUR PARTICULIER DEMANDEUR D EMPLOI SOUS TOTAL (EN ) DROIT D INSCRIPTION DE BASE ANNUEL (EN ) 125 125 60 COUT TOTAL SEMESTRE 1 (EN ) SEMESTRE 2 LISTES DES UNITES D ENSEIGNEMENTS MODALITES (1) FINANCEMENT CODE ET INTITULE DES UNITES D ENSEIGNEMENT (se reporter au codes et intitulés des UE figurant sur nos brochures ou les sites internet www.cnam-limousin.fr ou www.cnam.fr ) ECTS HTT FOAD REGIONALE (2) FOAD NATIONALE EMPLOYEUR PARTICULIER DEMANDEUR D EMPLOI SOUS TOTAL (EN ) DROIT D INSCRIPTION DE BASE ANNUEL (si pas réglé au semestre 1) (EN ) 125 125 60 COUT TOTAL SEMESTRE 2 (EN ) (1) : HTT : hors temps de travail. / FOAD régionale : enseignement accessible uniquement à distance et pour les auditeurs Limousins. Conditions particulières ; nous consulter. / FOAD nationale : enseignement accessible à distance. (2) : préciser le centre d enseignement choisi AQU : Aquitaine ALS : Alsace AUV : Auvergne BNO : Basse Normandie BRT : Bretagne CEN : centre CHA : Champagne Ardenne COR : Corse FCO : Franche comté HNO : Haute Normandie IDF : Ile de France REU : Réunion LGR : Languedoc Roussillon LOR : Lorraine MPY : Midi Pyrénées NPC : Nord Pas de Calais PAR : paris PDL : Pays de la Loire PIC : Picardie PCH : Poitou Charentes PAC : Provence alpes cote d azur RHA :Rhône alpes UA EXAMEN DE L EXPERIENCE PROFESSIONNELLE OU STAGE Pour obtenir la délivrance d un diplôme du Cnam, il faut justifier d une expérience professionnelle dans la spécialité étudiée d une durée et d un niveau suffisant PAIEMENT Dans le cas d une prise en charge par le particulier ou le demandeur d emploi : le règlement doit impérativement être joint au dossier d inscription. Chèque à l ordre de l AGCnam Limousin Mandat cash Espèces Dans le cas d une prise en charge par l entreprise ou l OPCA: l accord préalable de prise en charge par l entreprise ou l organisme payeur - annexe 1 - doit être joint au dossier. Lieu Signature précédée de la mention «Lu et approuvé» Date / / page 6/7

ANNEXE n 1 CONVENTION DE FORMATION ACCORD PRÉALABLE Une fois l inscription enregistrée et validée, une convention définitive sera établie en double exemplaire. Prise en charge d une inscription Cnam dans le cadre de la formation continue (loi de juillet 1971) ou de la réforme de la formation professionnelle continue (loi du 4 mai 2004) par l employeur ou l organisme financeur EMPLOYEUR ET ORGANISME FINANCEUR COORDONNEES DE L EMPLOYEUR Nom ou raison sociale Adresse Code postal Ville Téléphone PERSONNE RESPONSABLE DE LA FORMATION Nom Prénom ORGANISME FINANCEUR Nom ou raison sociale COORDONNEES DE FACTURATION Adresse de facturation Code postal Ville FORMATION CHOISIE SALARIE Nom Prénom LIEU D EXERCICE Lieu d exercice FORMATION PREPAREE Merci de reporter l intitulé et le code diplôme de la formation choisie (complétés en page 4) Code diplôme Intitulé FINANCEMENT Formation préparée dans le cadre du DIF de la professionnalisation autres MONTANT DE LA CONVENTION Montant (Merci de reporter le montant calculé en page 5) REMARQUE Enseignement à Distance : A l exception des séances de regroupement qui se déroulent à Brive ou à Limoges, les enseignements FOAD sont dispensés à distance via Internet. Réaliser un émargement manuscrit n est pas possible à distance. BON POUR ACCORD Lieu Signature du responsable et cachet de l entreprise Date / / page 7/7