PLACE DE LA CHIRURGIE VISCÉRALE, DIGESTIVE CHIP Dr Turco Service de chirurgie viscérale, digestive et cancérologique Unité de Transplantation Hépatique CHU Minjoz Besançon
INTRODUCTION 20 % de l ensemble des nouveaux cas de cancers/an 25% de la mortalité Prédominance masculine Tendance à l augmentation Problème de santé publique
INTRODUCTION Les plus fréquents : - cancer colorectal - cancer de l estomac - cancer primitif du foie (homme) - cancer pancréas (femme) Les plus mortels : - cancer du pancréas - cancer primitif du foie - cancer de l œsophage
INTRODUCTION Prise en charge pluri-disciplinaire : oncologues, radiothérapeutes, gastro-entérologues, radiologues, anatomopathologistes et chirurgiens! Plan de soins coordonné autour du patient Nécessite une coopération étroite pour permettre une prise en charge rapide et appropriée
QUAND INTERVIENT LA CHIRURGIE? Opérabilité? NON OUI Résécabilité? NON OUI Traitement médical Traitement palliatif chirurgical Chirurgie curative
Opérabilité - âge : facteur limitant? - statut OMS - comorbidités QUAND INTERVIENT LA CHIRURGIE? - grandes fonctions physiologiques (cardiaque, rénale, respiratoire) risques chirurgical et anesthésique
CHIRURGIE CURATIVE Accessibilité de la tumeur : œsophage, foie colon
CHIRURGIE CURATIVE Taille : pas forcément un facteur limitant
Diffusion métastatique CHIRURGIE CURATIVE
CHIRURGIE PALLIATIVE Chirurgie de confort - stomie - dérivation interne Pas ou peu de chirurgie de réduction tumorale
POURQUOI LA CHIRURGIE EN CANCÉROLOGIE? Guérir le patient Améliorer la survie Obtenir une preuve anatomopathologique Rétablir une fonction Agir sur des symptômes ou des douleurs
TIMING Traitement unique Ttt néo-adjuvant (CT, RT) Associée à la chimiothérapie et/ou radiothérapie Chirurgie Rattrapage schémas thérapeutiques multiples Ttt adjuvant
PRINCIPES : VOIES D ABORD Laparotomie Cœlioscopie - colo-rectal, hépato-biliaire - pancréatique : plus anecdotique
Principes généraux PRINCIPES : VOIES D ABORD - limiter toute manipulation tumorale avec les instruments - protection de la paroi avec une jupe ou extraire la pièce opératoire dans un sac - pas d ouverture de la tumeur dans l abdomen
PRINCIPES : TECHNIQUES Exérèse carcinologique - monobloc +/- élargir organes voisins - marges - résection R0 Curage ganglionnaire +++ Préservation fonctionnelle examen anatomopathologie tumorothèque
COMPLICATIONS POST- OPERATOIRES Médicales - cardiaques, respiratoires - infections urinaires - embolie pulmonaire et TVP +++ Chirurgicales - paroi abdominale : hématomes, suppurations, désunion, éviscération - cavité péritonéale : hémorragie, fistule, péritonite - tube digestif : hématémèse, méléna, occlusion
CANCER COLO-RECTAL Le plus fréquent : + de43000 nouveaux cas par an Survie globale à 5 ans : 56% Principaux facteurs de risque : - âge supérieur à 50 ans - maladies inflammatoires intestinales - antécédent personnel ou familial d adénome/de CCR - prédisposition génétique - consommation excessive de viande rouge ou de boissons alcoolisées - tabagisme, obésité Sporadiques dans 80 % des cas, surviennent dans un contexte familial dans 15 % des cas et liés à une prédisposition génétique dans 5 % des cas
CANCER COLO-RECTAL Colectomie droite Colectomie gauche
CANCER COLO-RECTAL Spécificité du rectum - techniques particulières selon localisation : TME AAP
PRINCIPES : TECHNIQUES Rétablissement de continuité si possible - anastomose manuelle
PRINCIPES : TECHNIQUES Rétablissement de continuité - anastomose mécanique
CANCER COLO-RECTAL Spécificité du rectum - problème des récidives locales - séquelles fonctionnelles : * problème de la conservation sphinctérienne * séquelles génito-urinaires
14000 nouveaux cas par an CANCER DU PANCRÉAS 90 % = cancer du pancréas exocrine ou adénocarcinome canalaire pancréatique 10 % = types histologiques plus rares (ampullomes, cystadénomes, tumeurs endocrines ) Facteurs étiologiques peu connus
Diagnostic tardif CANCER DU PANCRÉAS 5% de survie à 5 ans tous stades confondus
20% sont opérables CANCER DU PANCRÉAS
2/3 des CP sont d origine digestive : - 50% d origine colo-rectale - 20% d origine gastrique - 20% d origine pancréatique CARCINOSE PERITONEALE 1/3 des CP est d origine non digestive (50% d origine ovarienne) Pronostic des CP d origine colo-rectale ou ovarienne > CP d origine gastrique ou pancréatique
Score de Sugarbaker (PCI) CARCINOSE PERITONEALE
Plusieurs temps opératoires : CARCINOSE PERITONEALE - chirurgie d exérèse carcinologique complète comprenant : * la tumeur primitive * un curage ganglionnaire extensif * un nettoyage de la carcinose péritonéale * métastasectomie éventuelle absence de résidus macro et microscopiques = facteur pronostique +++
Plusieurs temps opératoires : CARCINOSE PERITONEALE - chimiothérapie intrapéritonéale en hyperthermie (CHIP)
CONCLUSION Prise en charge des cancers digestifs doit être multidisciplinaire Chirurgie : toute sa place Sur-spécialisation Objectif = guérison des malades