1 FORMULAIRE A RENVOYER A L'ASSOCIATION NATIONALE POUR LE LOGEMENT DES PERSONNES HANDICAPEES - Rue de la Fleur d'oranger 1 - Bte 213 à 1150 Bruxelles FORMULAIRE : ECHELLE DES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE (A.V.J.) Nom :... Prénoms :... Adresse :... Code Post. :... Ville :... Téléphone :... Date de naissance :... Etat civil : O Marié O Célibataire O Séparé Nature de votre handicap :... Utilisation O un fauteuil roulant électrique O un fauteuil roulant commandé à la main O un cadre de marche O des béquilles O une voiture (adaptée - non adaptée) * Lieu d'hébergement actuel : O Parents-Famille O Hôpital O Institution O Autre Colonne 1 : Colonne 2 : Colonne 3 : Colonne 4 : Colonne 5 : Colonne 6 : autonome besoin d'assistance fréquence par jour durée par jour (heures et minutes) fréquence par semaine Durée par semaine (heures et minutes) Biffer la mention inutile
2 I HYGIENE CORPORELLE la toilette... prendre un bain... aller au WC... rangement lié à l'activité... 1 2 3 4 5 6 auton. besoin fréquence assist. semaine fréquence par jour durée heures minutes durée par semaine II III IV HABILLAGE s'habiller et se déshabiller... REPAS ET PREPARATION DU REPAS Préparation du repas... cuire ou réchauffer des aliments... manier les ustensiles de cuisine... servir et couper les aliments prise du repas... boire... vaisselle du repas... rangement et vaisselle... MOBILITE ET TRANSFERTS lit < > chaise... chaise < > fauteuil... chaise < > toilette... chaise < > voiture... autres... V MOBILITE ET DEPLACEMENTS l'intérieur du logement... l'extérieur (environs proches) VI MANIPULATIONS téléphone... matériel audio-visuel... parlophone... chauffage... ascenseur... ouvrir-fermer : rideaux, fenêtres, portes...... petite réparation : changer ampoule, fusible...... écrire... changer de position : lit. mise en condition pour une activité... coudre un bouton... ramasser un objet... vider un sac à provision... aider à fumer... autres... Estimation du nombre d'heures d'aide A.V.J. :... heures / semaine. Fait, le Signature
3 FICHE ANALYTIQUE HYGIENE CORPORELLE (X= ne sait pas faire) + la toilette O se laver : O le visage O le cou O les bras O le dos O le siège O les jambes O les pieds O se raser O se maquiller O se brosser les dents O se couper les ongles : - des mains - des pieds O se coiffer O se laver les cheveux O se sècher les cheveux + prendre un bain O entrer dans la baignoire O se tenir dans la baignoire O sortir de la baignoire O se doucher + aller au WC O s'asseoir sur le siège du WC O se relever du siège du WC O utiliser le papier WC O utiliser la chasse O vider la vessie O tapoter O mettre un laxatif O changer la protection hygiénique + rangement lié à l'activité O plier les vêtements O faire le lit O vider l'urinal O ranger le linge O rincer l'évier ou la baignoire HABILLAGE + mettre ou ôter O un pyjama / chemise de nuit
4 O un soutien-gorge O un slip O des chaussettes O des bas O des chaussures O des pantoufles O une chemise/ un chemisier O une jupe O une robe O un pantalon O un pull O un foulard/ une écharpe O une veste/ un manteau O un chapeau/ un bonnet O des gants O lacer des chaussures O monter et descendre une fermeture éclair O boutonner O agraffer O une prothèse/ un appareil orthopédique REPAS ET PREPARATION DU REPAS + préparation du repas O éplucher les aliments O nettoyer les aliments O égoutter les aliments + cuire ou réchauffer des aliments O utiliser un four O se servir d'allumettes O préparer le café ou le thé + manier les ustensiles de cuisine O ouvrir/ fermer un robinet O tourner les boutons des appareils électroménagers (cuisinière, lave-vaisselle, machine à laver...) O utiliser l'électroménager O porter une ou plusieurs assiettes O porter une casserole O se servir d'un ouvre-boîtes O ouvrir un bocal O ouvrir une bouteille + servir et couper les aliments O couper la viande dans l'assiette O couper le pain O beurrer une tartine O se servir à table
5 + prise du repas O porter les aliments à la bouche O manger avec une cuillère O manger avec une fourchette O manger un fruit + boire O boire dans un verre O boire dans une tasse O se verser à boire + rangement + vaisselle du repas O laver la vaisselle O essuyer la vaisselle O prendre/ mettre la vaisselle dans l'armoire O prendre/ mettre les aliments dans le frigo O mettre la table O débarrasser la table MOBILITE ET TRANSFERTS O lit <---> chaise O chaise <---> fauteuil O chaise <---> toilette O chaise <---> voiture MOBILITE ET DEPLACEMENTS O à l'intérieur du logement O à l'extérieur dans les environs proches O pour descendre les escaliers O pousser un fauteuil roulant O appeler/ actionner l'ascenceur O tenir par le bras MANIPULATIONS O téléphoner O faire fonctionner le matériel audio-visuel O mettre/ enlever une cassette/ un CD O utiliser un parlophone O utiliser un système d'alarme/ d'appel O chauffage O interrupteur O utiliser une commande à distance O brancher une prise de courant O ouvrir-fermer: rideaux, volets, fenêtres, portes...
6 O petite réparation: changer ampoule, fusible... O écrire O utiliser une machine à écrire/ un ordinateur O changer de position (lit...) O mise en condition pour une activité O coudre un bouton O ramasser un objet O porter des objets O vider un sac à provision O aider à fumer O vider la poubelle O vider la boîte aux lettres TOTAL HEURES / SEMAINE :... Fait le... Signature