d applications par jour Citriodiol PMD p-menthane-3,8-diol

Insectifuges cutanés chez l enfant et le nourrisson : actualités sur les critères de choix Insect repellents for children and infants: up to date criteria of choice F. Sorge* d un produit insectifuge cutané pour protéger un enfant contre les piqûres L utilisation d arthropodes vecteurs de maladies infectieuses graves est une pratique ancienne et fréquente (1). Sa prescription, rarement médicale, échoit le plus souvent au pharmacien par méconnaissance des produits applicables sur la peau d un jeune enfant. Le Groupe de pédiatrie tropicale de la Société française de pédiatrie (GP Trop) a élaboré des recommandations pragmatiques à partir de données de la bibliographie et d études de terrain (tableau I) [2]. Définition Un insectifuge est une substance destinée à repousser les insectes pour en prévenir les actions * Service de pédiatrie générale, groupe de pédiatrie tropicale, Société française de pédiatrie, hôpital Necker- Enfants Malades, Paris. Tableau I. Recommandations du Groupe de pédiatrie tropicale pour la protection individuelle contre les maladies graves transmises par les piqûres d arthropodes chez les enfants de moins de 12 ans. Protection sous moustiquaire imprégnée d insecticide pyréthrinoïde : Enfant avant l âge de la marche ou endormi 1 Enfant non protégé par une moustiquaire Port de vêtements amples et couvrant le maximum de peau, imprégnés de perméthrine, quel que soit l âge. Application d un insectifuge sur la plus petite surface de peau découverte non lésée, hors yeux, lèvres et mains : Âge Nombre max. d applications par jour Citriodiol PMD p-menthane-3,8-diol Concentration minimale efficace (%) DEET², 3 diéthyltoluamide IR 35 35 4 N-butyl-N-acétyl-3- éthylaminopropionate Icaridine KBR 3023 hydroxyéthylisobutyl pipéridine carboxylate De 6 mois à l âge 1 20-30 10-30 20 de la marche De l âge de la 2 20-30 10-30 20 marche à 2 ans 2 à 12 ans 2 20-30 20-30 20-35 20-30 > 12 ans 3 20-40 20-50 20-35 20-30 1 Par précaution, laver l enfant pour enlever l insectifuge résiduel appliqué avant la protection sous moustiquaire imprégnée. 2 CI relative du DEET : antécédents de convulsions. 3 Le DEET a fait l objet d une restriction d usage chez l enfant de moins de 2 ans au niveau européen. Cependant, en cas de risque élevé de transmission de maladie vectorielle, il est utilisable sur une courte période en respectant les règles d application pratique d usage chez l enfant. 4 Le fabricant de l IR 35 35 le préconise à partir de 12 mois. L Agence européenne du médicament (EMA) ne stipule pas de restriction d usage liée à l âge (directive biocide 98/8 CE). 134 La Lettre de l Infectiologue Tome XXVI - n o 4 - juillet-août 2011

Résumé La prescription d un produit insectifuge est une des 3 mesures de la prophylaxie d exposition aux piqûres d arthropodes vecteurs de maladies infectieuses graves, en complément de la moustiquaire et des vêtements imprégnés d insecticide pyréthrinoïde. Le choix d un produit insectifuge pour protéger un enfant dépend de son âge, de la substance active, de sa concentration et de sa tolérance. Les 4 substances insectifuges d efficacité durable recommandées par l Organisation mondiale de la santé et l Agence européenne du médicament sont le citriodiol, l IR 35 35, l icaridine et le diéthyltoluamide (DEET). Leur concentration optimale est de 20 à 30 %. Le citriodiol et l IR 35 35 sont utilisables dès l âge de 6 mois et exceptionnellement dès 2 mois, en 1 application par jour jusqu à l âge de la marche, 2 applications par jour entre 1 et 12 ans et jusqu à 3 applications par jour après 12 ans. Le risque d effet indésirable grave est lié au mésusage et à la neurotoxicité du DEET, qui est déconseillé avant l âge de 2 ans. La formation des parents à l usage pragmatique et sécuritaire de l insectifuge est essentielle. Mots-clés Moustique Insectifuge Enfant Nourrisson Dengue nuisibles par une action chimique ou biologique. Les insectifuges font partie des biocides. Ils sont aussi dénommés répulsifs (insect repellents en anglais). Ils repoussent de nombreux arthropodes comme les tiques, les poux, les phlébotomes et les mouches, qui peuvent transmettre des infections (borréliose de Lyme, encéphalite à tique, typhus exanthématique, leishmaniose, etc.) [3]. L activité des insectifuges varie au sein d une même famille et d un arthropode à l autre. Ils peuvent être appliqués sur un vêtement ou directement sur la peau. Maladies transmises par les arthropodes En Europe de l Ouest, la nuisance due aux arthropodes se limite à leur piqûre douloureuse ; dans les régions tempérées et dans les zones intertropicales, ils peuvent transmettre des maladies infectieuses graves, voire mortelles, comme l encéphalite à virus du Nil occidental ou d autres arboviroses comme la dengue, le chikungunya, l encéphalite japonaise, la fièvre jaune ou le paludisme. Les régions d endémie des principales maladies à transmission vectorielle sont indiquées sur le site de l OMS (http://gamapserver.who.int/maplibrary). Mesures préventives Le seul traitement efficace et commun à toutes ces infections est la prophylaxie d exposition aux piqûres d arthropodes (3). Au niveau individuel, elle se compose de 3 mesures complémentaires : la moustiquaire imprégnée d insecticide pendant le sommeil et avant l âge de la marche, les vêtements couvrants imprégnés d insecticide pyréthrinoïde, et l application d un produit insectifuge sur les espaces de peau découverts (tableau I). Indications d un produit insectifuge La prescription d un insectifuge est nécessaire pour les enfants qui vivent ou séjournent dans une région les exposant aux piqûres d arthropodes vecteurs de maladies graves. La période d agressivité des moustiques femelles est liée à leurs heures de repas sanguin, variable d une espèce à l autre et d une région à l autre. Elles peuvent piquer à l extérieur comme à l intérieur des lieux d habitation. Sur le lieu de séjour, les voyageurs s informeront des heures d agressivité des moustiques, pour éviter d exposer les enfants durant ces périodes. En général, les anophèles vecteurs du paludisme piquent dès la tombée de la nuit, avec une activité maximale entre 20 heures et 23 heures en Amazonie (4) comme dans certaines zones du Pakistan (5), et entre minuit et 5 heures dans certaines régions d Afrique. Les Aedes, vecteurs de la dengue et/ ou du chikungunya, piquent durant la journée avec une recrudescence en début de matinée et en fin d après-midi, le plus souvent à l extérieur des habitations. Les Culex, vecteurs du virus de l encéphalite du Nil occidental, piquent habituellement la nuit et le plus souvent à l extérieur. Mais le comportement des arthropodes reste imprévisible. Des informations précises sur ces maladies, leur prévention et, plus généralement, les risques associés au voyage, peuvent être obtenues en consultation de médecine des voyages (Société de médecine des voyages : http:// www.medecine-voyages.fr/liste_cvi.php5). Comment prescrire un insectifuge chez l enfant? Les produits insectifuges ne sont pas pris en charge par l Assurance maladie et peu de praticiens les prescrivent. La plupart du temps, les parents ne savent pas quel produit choisir, et les pharmaciens proposent ce dont ils disposent (1), sans toujours bien connaître les avantages et les inconvénients de ces produits pour le jeune enfant. Devant le nombre important de produits présumés insectifuges, le choix peut paraître difficile. Le tableau II, p. 136 liste les principaux critères à prendre en compte ; il s agit de choisir le produit disposant du meilleur rapport bénéfice/risque en fonction du niveau de protection désiré (le produit ne sera pas le même s il s agit d une simple prévention contre les piqûres nuisantes ou d une protection contre une infec- Summary The use of topical insect repellent is important in the prophylaxis of arthropod bite vector borne diseases, in association with impregnated clothing and mosquito netting. Repellent prescription for a child must take into account age, active substance concentration, topical substance tolerance, nature and surface of the skin to protect, number of daily applications, and the length of use in a benefit-risk ratio assessment perspective. The 4 repellents currently recommended by World Health Organisation and European Medicines Agency for their long lasting efficacy and patient tolerance are citriodiol, IR 35 35, icaridine and diethyltoluamide (DEET). Their optimal effective concentration against most arthropods is 20 30%. They are applied once daily in infants above 6 months to walking age. Only in severe arthropod exposure, they can be applied briefly in nursing infants as young as 2 months. From walking age to 12 years, 2 applications daily may be recommended whereas 3 applications daily are possible after 12 years old. The side effects are mild, being limited to local irritative dermatitis and allergy. The risk of severe side effects is rare and has been related to DEET misused and neurotoxicity and it is not recommended to use below 2 years old. Parents must be trained for an efficient and a harm reduction use of repellents against Lyme borreliosis, dengue fever, chikungunya, West Nile virus infection and malaria, according to local epidemiological risks. Keywords Mosquito Insect repellent Children Infant Dengue La Lettre de l Infectiologue Tome XXVI - n o 4 - juillet-août 2011 135

Insectifuges cutanés chez l enfant et le nourrisson : actualités sur les critères de choix Tableau II. Critères de choix d un produit insectifuge pour enfant. Efficace contre une grande variété d arthropodes hématophages (moustiques, tiques, etc.) Durée de protection de plusieurs heures (au moins 3 heures) Faible absorption par la peau et non toxique pour l enfant Non irritant pour la peau Résistant au frottement Cosmétiquement acceptable : effet local, adhérence, diffusibilité, odeur N abîmant pas les matériaux en contact : vêtement, verre de montre et lunettes, plastique Coût abordable (en fonction de la durée d utilisation) Tableau III. Précautions d usage d un produit insectifuge cutané. Utiliser un produit insectifuge lorsque les insectes piqueurs sont présents et que l enfant n est pas protégé par une moustiquaire (imprégnée d insecticide). Appliquer le produit insectifuge avec la main d un adulte sur une petite surface de la peau de l enfant pour tester une éventuelle réaction secondaire (allergie, etc.) Appliquer le produit insectifuge uniquement sur la peau exposée de façon modérée et régulière. Ne pas appliquer le produit insectifuge sur les blessures, les coupures, les irritations, les yeux et la bouche, ni sur les mains de l enfant. Ne pas vaporiser le produit insectifuge directement sur le visage de l enfant, mais sur la main adulte qui l appliquera. Le produit peut être appliqué sur un vêtement, mais il ne faut pas utiliser de diéthyltoluamide (DEET) sur les synthétiques, qu il dissout (plastique, vernis, verre de montre et lunettes). Laver le produit insectifuge avec de l eau et du savon lorsqu il n est plus nécessaire. Réappliquer le produit lorsque son effet semble se réduire, si l âge de l enfant le permet. (La durée d efficacité du produit insectifuge n est pas toujours aussi longue que l annonce l étiquette du produit.) Appliquer l écran solaire 20 mn avant le produit insectifuge, si nécessaire. Si vous suspectez une réaction indésirable au produit insectifuge, laver la peau immédiatement et consulter un médecin ou le centre de toxicovigilance. Conserver le contenant du produit insectifuge hors de portée des enfants. tion potentiellement mortelle). Il n existe pas de sub stance insectifuge active sur tous les arthropodes, partout et dans toutes les conditions. Ces produits peuvent entraîner des effets indésirables, essentiellement cutanés (1, 6) et exceptionnellement graves (convulsions, encéphalopathie) [7]. Critères d efficacité Les études évaluant l effet insectifuge des principes actifs sur les différents arthropodes, que ce soit en laboratoire ou en conditions réelles, sont relativement codifiées, mais leurs résultats sont peu comparables (9). Des études randomisées contre placebo ont démontré que l application de citriodiol réduisait significativement l incidence du paludisme chez les enfants en Amazonie (4) et que l utilisation d un savon insectifuge (diéthyltoluamide [DEET] + perméthrine) diminuait significativement la morbidité palustre à Plasmodium falciparum (diminution de 56 % chez les enfants âgés de 5 à 10 ans au Pakistan) [5]. L efficacité dépend principalement de la substance insectifuge, de sa concentration et de l espèce d arthropode. En l occurrence, le moustique est influencé par des facteurs environnementaux tels que la lumière, la température, l humidité et l heure du nycthémère. Des paramètres dermato-cosmétologiques déterminent l étendue et la durée de l efficacité insectifuge du produit. Il s agit de la couverture de la peau par le produit (périmètre d efficacité : R = 4 cm), l évaporation (chaleur) et la volatilité de la substance insectifuge, son absorption et sa pénétration transcutanée, et, enfin, son érosion, qui dépend de la sudation, des frottements, de la dilution ou du lavement (bain). La durée de protection varie d un individu à l autre pour une même dose. De plus, la dose appliquée est le plus souvent insuffisante. Il est donc important de former les patients à l utilisation de ces produits (tableau III). Substances insectifuges Les 4 principales substances insectifuges conseillées pour leur efficacité durable par le programme WHOPES (World Health Organisation Pesticide Evaluation Scheme) et par les principaux organismes nationaux de santé publique sont le citriodiol, l IR 35 35, l icaridine et le DEET (tableau I) [10-15]. Leur mécanisme d action reste toutefois mal connu. Le citriodiol Le citriodiol est un insectifuge semi-synthétique dérivé d Eucalyptus citriodora. Il est utilisé en Chine depuis 1974 et en Europe depuis 1994. Sa faible absorption cutanée (< 1 %), son faible pouvoir d irritation locale et l absence de toxicité aiguë ou chronique connue l ont fait recommander chez le nourrisson en janvier 2006 par l Institut de veille sanitaire (InVS) [16]. C est un irritant oculaire et un métabolite du menthol qui contient 0,35 % de dérivé terpénique (théoriquement proconvulsivant). C est pourquoi l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a limité depuis juin 2006 l usage du citriodiol aux enfants de plus de 30 mois sans antécédents de convulsions (11). Cependant, aucun cas de toxicité chez le jeune enfant n a été notifié depuis 16 ans que le citriodiol est préconisé, pour le nourrisson dès l âge de 3 mois et, jusqu en juin 2006, pour les femmes enceintes (6). En raison du manque d études spécifiques, l usage du citriodiol n est pas recommandé chez la femme enceinte, ni chez la femme allaitante, bien que la balance bénéfice/risque soit favorable à son utilisation (3). Le citriodiol peut également être appliqué sur les vêtements. 136 La Lettre de l Infectiologue Tome XXVI - n o 4 - juillet-août 2011

L IR 35 35 Le répulsif IR 35 35 est un analogue synthétique de l alanine, dont les effets indésirables signalés sont des réactions cutanées bénignes (1, 6). Le fabricant le recommande chez l enfant de plus de 12 mois et chez la femme enceinte, en raison de sa bonne tolérance depuis 40 ans, bien qu aucune étude n ait été réalisée chez la femme enceinte (16). Pour l Afssaps, en l absence d étude sur l animal juvénile, l IR 35 35 est réservé aux enfants de plus de 30 mois (11). Il n est pas contre-indiqué chez la femme enceinte, et son usage chez la femme allaitante n est ni recommandé, ni contre-indiqué. L Agence européenne du médicament (European Medicines Agency [EMA]) ne pose pas de restriction d âge ou d état de grossesse à son utilisation. L icaridine L icaridine est un dérivé synthétique de la pipéridine ; il est utilisé depuis 1993 (16). La fréquence des effets indésirables dans les cas d exposition signalés aux centres de toxicovigilance en France était proche de celle du DEET (40 % versus 43 %), alors que l icaridine était préconisée chez l enfant de plus de 2 ans jusqu en juin 2006 (6). L Afssaps ne le recommande pas avant l âge de 30 mois, en raison de l absence d étude chez l animal juvénile ; elle ne le recommande pas non plus chez la femme enceinte ni chez la femme allaitante, et limite sa durée d utilisation à 1 mois, en raison d une possible toxicité cumulative (11). Le DEET Le DEET est un insectifuge synthétique développé pour protéger les soldats américains contre les piqûres d arthropodes dans les années 1950. Son utilisation internationale est à la mesure de sa promotion, importante (www.deet.com). C est l insectifuge pour lequel les effets indésirables rapportés en France et à l étranger sont les plus fréquents (6, 17). Il peut avoir une toxicité cutanée, comme le rapportent plusieurs observations pédiatriques de dermite de contact (3). Son passage transcutané est rapide et peut être important avec certains excipients (16). Les études expérimentales d application cutanée de DEET à des doses préventives sur le rat pendant 60 jours montrent que le DEET entraîne des lésions cérébrales, des anomalies comportementales, des déficits moteurs et des dysfonctions cognitives et sensitivomotrices. L effet dépend de la dose et de la durée. Le DEET entraîne aussi une diminution de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique (16, 18). Il agit comme une anticholinestérase dans le système nerveux des moustiques et des mammifères (19). Il est déconseillé par l Afssaps avant l âge de 30 mois et préconisé à des concentrations inférieures ou égales à 35 % entre 30 mois et 12 ans, en l absence d antécédents de convulsions. Cependant, en situation de prévention d une maladie grave, le Haut Conseil de la santé publique conseille l utilisation de DEET à 30 % 1 fois par jour à partir de l âge de 2 mois, pour une durée limitée (11). Concernant la femme enceinte, la seule étude randomisée contre placebo, réalisée chez les Karens, un groupe ethnique tibéto-birman, lors des deuxième et troisième trimestres de grossesse, ne montre pas plus de malformations chez les enfants de mères enduites de DEET que chez ceux dont les mères avaient reçu la cosmétique traditionnelle d origine végétale, le thanaka (20). L Afssaps déconseille néanmoins l usage du DEET chez la femme enceinte ou allaitante, en raison de sa neurotoxicité potentielle pour le nourrisson. La Société canadienne de pédiatrie et l Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire (ARLA, Canada) déconseillent le DEET chez les petits avant l âge de 6 mois, et chez la femme allaitante ou enceinte, sauf en cas de risque de transmission de maladie grave ; elles recommandent son utilisation à une concentration inférieure à 10 % 1 fois par jour de 6 mois à 2 ans et pas plus de 3 fois par jour de 2 ans à 12 ans (12). Cet insectifuge étant utilisé depuis 50 ans chez des millions d enfants, son coefficient chimiothérapeutique est jugé acceptable par les autorités de santé publique nordaméricaines, qui le conseillent à une concentration de 30 % dès l âge de 2 mois (14). L Agence de protection de la santé britannique, quant à elle, recommande l usage de DEET jusqu à 50 % dès l âge de 2 mois (13). En Suisse, le DEET est préconisé également à partir de l âge de 2 mois mais à une concentration de 20 % (15). L EMA, enfin, déconseille l usage du DEET chez l enfant de moins de 2 ans (directive biocide 98/8 CE). Outre son odeur puissante, le DEET présente l inconvénient d agir comme un dissolvant sur les fibres synthétiques des vêtements, les plastiques, les vernis et les verres organiques de montre et lunettes. Il faut donc se garder des pulvérisations diffuses et des fuites de flacon dans les bagages! Produits insectifuges En attendant la réglementation européenne, qui résultera de l évaluation des produits insectifuges par l EMA, il est nécessaire de vérifier la composition du produit, et particulièrement la présence de substance insectifuge à concentration efficace contre l arthropode dont il est censé protéger (tableau I). L étiquetage doit fournir les informations utiles et valides : concentration en substance active, tranches d âge La Lettre de l Infectiologue Tome XXVI - n o 4 - juillet-août 2011 137

Insectifuges cutanés chez l enfant et le nourrisson : actualités sur les critères de choix concernées, arthropodes sensibles, durée d efficacité, date de péremption, etc. Les huiles essentielles de plantes utilisées de façon traditionnelle (citronnelle, lavande, thym, géranium, clou de girofle, menthe, céleri, soja, neem, etc.) n ont ni l efficacité ni la rémanence des substances insectifuges de synthèse. Néanmoins, elles ont parfois permis de mettre au point des dérivés semi-synthétiques aussi efficaces et d un bon rapport bénéfice/risque, tel le citriodiol (21). Associations d insectifuges Ces associations visent à élargir le spectre d activité à un plus grand nombre d arthropodes. L absence habituelle d effet synergique doit pousser à bien vérifier que chaque insectifuge présente une concentration suffisamment efficace contre l arthropode qu il est censé repousser. Limitations de l usage des insectifuges chez l enfant L âge limite d usage, la concentration maximale et la fréquence d application des insectifuges chez le jeune enfant ne sont pas fondés sur des études menées chez l enfant mais sur des estimations toxicologiques résultant d études expérimentales menées chez l animal et chez l adulte, sur la pratique clinique et les données de toxicovigilance (6, 17). En Occident, ces limitations d usage varient selon les organismes de réglementation des pays en fonction de l appréciation de la balance bénéfice/risque. Les arguments définissant les limites d âge sont souvent énigmatiques et d une logique critiquable. Ces recommandations sont en train de se standardiser grâce à l évaluation européenne en cours (directive biocide 98/8 CE). L Afssaps déconseille l usage des insectifuges chez les enfants de moins de 30 mois en raison de "l absence d étude chez l animal juvénile et d une immaturité du système enzymatique et de la barrière hémato-encéphalique avant 30 mois" (11). Mais les connaissances actuelles sur la maturation enzymatique de l enfant et la compréhension des mécanismes de physiopathologie et de neuroprotection cérébrale chez le nourrisson relativisent ces précautions (16). Le Center for Disease Control (CDC) d Atlanta, relayant la position de l Association américaine de pédiatrie et du principal fabricant de DEET, place sa limite d usage à l âge de 2 mois, en raison de l hyperperméabilité de la peau avant cet âge (16). L ARLA limite l usage habituel du DEET à l âge de 6 mois (12), mais ne pose pas de limite d âge pour prévenir transitoirement une maladie grave transmissible (22). Le GP Trop considère que les facteurs limitant l usage des insectifuges cutanés chez le nourrisson sont essentiellement ses capacités métaboliques hépatiques et rénales en cas de pénétration cutanée importante, ce qui définit une limite d usage à l âge de 6 mois et, exceptionnellement, à l âge de 2 mois (16). Il est nécessaire d utiliser une concentration d insectifuge suffisante pour obtenir une efficacité durable sur le ou les moustiques ciblés, en privilégiant les substances peu absorbées par la peau et bien tolérées, tels que le citriodiol 20 % et l icaridine 20 %, qui sont en outre peu toxiques. L IR 35 35 à 20 % est notablement absorbé (40 %) mais peu toxique. Le DEET est rapidement absorbé et rarement neurotoxique. Le nombre d applications quotidiennes est conditionné par les durées d exposition, l efficacité et l absorption cutanée du produit. Selon une estimation toxicologique, l ARLA limite l application de DEET à 10 % par jour pour l enfant de 6 mois à 2 ans, et à 3 applications par jour de 2 ans à 12 ans (22). Cette argumentation est pertinente, mais l impact toxique potentiel du nombre d applications dépend aussi de la surface enduite. Si celle-ci ne concerne que les chevilles, le cou et le visage, 2 ou 3 applications quotidiennes d un produit insectifuge peu absorbé ne semblent pas plus toxiques et sont plus pragmatiques dans le cadre d une exposition aux piqûres étalée sur 12 à 16 heures (dengue et paludisme par exemple), compte tenu des multiples facteurs jouant un rôle dans l efficacité de l insectifuge (sudation, température, lavage, bain, frottements, ventilation, etc.). L intervalle recommandé entre les applications sur les étiquettes des produits commerciaux n est fourni qu à titre indicatif. Appréciation de la balance bénéfice/risque Le risque qu un enfant succombe ou soit affecté par une infection transmise par un moustique est beaucoup plus important que le risque d effets indésirables graves lié à l application normale d insectifuge. Il existe un consensus international sur l usage des insectifuges chez le nourrisson pour la protection contre les moustiques vecteurs d infections graves. Le risque toxique des insectifuges chez le jeune enfant est diversement apprécié selon les pays et selon les individus. Pour le GP Trop, ce risque est surtout lié au mésusage d insectifuges potentiellement toxiques, comme le DEET chez les nourrissons, d où l importance de l information des parents. Dans la mesure 138 La Lettre de l Infectiologue Tome XXVI - n o 4 - juillet-août 2011

où il existe d autres insectifuges parfois plus efficaces que le DEET et qui ne présentent pas ce risque, si minime soit-il, autant en faire profiter les enfants. D autre part, si l usage occasionnel du DEET ou de l icaridine est probablement peu risqué pour l enfant, des doutes subsistent quant à leur innocuité en usage prolongé de plus de 3 mois (16, 18, 23). La prescription d un insectifuge pour protéger individuellement l enfant contre les nuisances bénignes des moustiques en Europe devrait privilégier un produit d un très bon coefficient chimio-thérapeutique (citriodiol, IR 35 35, icaridine), en respectant les règles d utilisation (tableau III). Présentation du produit La forme galénique du produit insectifuge influe sur la durée d efficacité. Il faut également tenir compte du goût de l enfant (et de ses parents) vis-à-vis d un produit dont on lui enduira la peau quotidiennement, pendant une durée pouvant atteindre plusieurs mois par an (pour les résidents des zones intertropicales par exemple). Les lotions et formes liquides sont faciles à appliquer. Toutefois, elles sont relativement encombrantes en voyage et présentent un risque de fuite. Les flacons pulvérisateurs ou vaporisateurs à pompe sont faciles à appliquer, mais ont tendance à diffuser l aérosol en dehors des zones cutanées ciblées. On veillera à éviter de pulvériser à proximité des yeux et on veillera à ne pas laisser les enfants jouer avec les flacons (risque de contact oculaire ou buccal avec l insectifuge). Les gels, crèmes, bâtons ou roll-on répandent un produit plus épais qui permet une plus longue efficacité. Les gels et les crèmes supportent mal la chaleur. Application pratique Pour minimiser la surface cutanée exposée aux moustiques et à l insectifuge, même le plus anodin, il est recommandé de couvrir l enfant de vêtements imprégnés d insecticide pyréthrinoïde au niveau du tronc, de la tête, des fesses et des membres, ce qui protège efficacement et sans danger au moins 80 % de sa surface corporelle. L insectifuge doit être étalé par la main du parent, sur le visage (hormis le pourtour de la bouche et des yeux), sur le cou et les chevilles de l enfant, en quantité modérée mais suffisante pour éloigner le moustique et uniforme. Durant les heures d exposition solaire, les vêtements protègent également contre les ultraviolets. Pour ne pas réduire l efficacité de l écran solaire cutané, il est préférable d appliquer la crème solaire 20 minutes avant l insectifuge (3). Logistique La quantité d insectifuge nécessaire et son coût sont des questions importantes à aborder pour favoriser l observance. L ordre de prix actuel en Europe pour un flacon de 50 à 100 ml de lotion insectifuge ou l équivalent en bâton ou en gel est d environ 10 euros. Pour estimer le volume de lotion insectifuge à 20 %, on peut compter, avec 2 applications par jour limitées aux surfaces de peau découvertes (visage, cou, chevilles), pour un enfant de 60 kg (surface cutanée estimée : 180 cm 2 ), 10 ml par jour, soit 5 ml par jour pour un enfant de 30 kg et 3 ml par jour pour un enfant de 15 kg. Ces estimations sont approximatives ; il est préférable de prévoir une quantité largement supérieure pour faire face aux aléas. Communication Ces mesures de prévention sont d autant mieux comprises lorsque la communication est cohérente entre tous les acteurs de santé (professionnels de santé, organismes de santé publique, médias, etc.) et elles sont d autant mieux appliquées qu elles sont simples, pratiques, efficaces et adaptées aux réalités locales. La mission des médecins consiste à faire comprendre aux parents la pertinence de ces mesures afin qu ils les appliquent réellement. Les recommandations de bonne pratique clinique de protection personnelle antivectorielle à l attention des voyageurs les y aideront (24). Conclusion Pour protéger les enfants contre les piqûres d arthropodes, qu ils soient simplement nuisants ou vecteurs de maladies graves, il est nécessaire de prescrire et d expliquer les mesures de prophylaxie individuelle d exposition, dont l usage pragmatique et sécurisé d un insectifuge cutané durant les activités à l extérieur. Dans des conditions normales d utilisation, il n y a pas de risque à employer occasionnellement les insectifuges cutanés pour les nourrissons (tableau I). Les effets indésirables graves des insectifuges sont rares et liés à un usage excessif de DEET. L information des familles et des éducateurs est un élément important de l observance de la prévention antivectorielle des enfants. 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Insectifuges cutanés chez l enfant et le nourrisson : actualités sur les critères de choix MISE AU POINT Références bibliographiques 1. Sorge F, Tamburro M, Depertat T. Usage des insectifuges cutanés chez les nourrissons lors de l épidémie de chikungunya à la Réunion en 2005-2006 : étude transversale rétrospective BEH 2010. 2. Sorge F, Imbert P, Moulin F et al. Protection antimoustique chez l enfant. Recommandations du Groupe de pédiatrie tropicale. Arch Pediatr 2009;16:771-3. 3. Sorge F, Imbert P, Laurent C et al. Protection antivectorielle de l enfant: insecticides et insectifuges. Arch Pediatr 2007;14:1442-50. 4. Hill N, Lenglet A, Arnez AM, Carneiro I. Plant based insect repellent and insecticide treated bed nets to protect against malaria in areas of early biting vectors: doubleblind random ised placebo controlled clinical trial in Bolivian Amazon. BMJ 2007; 335:1023. 5. Rowland M, Downey G, Rab et al. DEET mosquito repellent provides personal protection against malaria: a household randomized trial in an Afghan refugee camp in Pakistan. Trop Med Int Health 2004;9:335-42. 6. Saviuc P, Garnier R, Cochet A. Expositions par répulsifs antimoustiques enregistrées par les Centres antipoison et de toxicovigilance, France, 2000-2006. Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire 2008;23-4:222-4. 7. Briassoulis G, Narlioglou M, Hatzis T. Toxic encephalopathy associated with use of DEET insect repellents: a case analysis of its toxicity in children. Hum Exp Toxicol 2001;20:8-14. 8. Barnard DR. Biological assay methods for mosquito repellents. J Am Mosq Control Assoc 2005;21(Suppl.):12-6. 9. Constantini C, Badolo A, Ilboudo-Sanogo E. Field evaluation of the efficacy and persistence of insect repellents DEET, IR3535 and KBR 3023 against Anopheles gambiae complex and other afrotropical vector mosquitoes. Trans R Soc Trop Med Hyg 2004;98:644-52. 10. Barnard D. Repellents and toxicants for personal protection WHO/CDS/CPE/WHOPES/GCDPP/2000.5. OMS, Genève 2000. 11. Haut Comité de santé publique. Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2009. Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire 2009;23-24:237-563 (www.invs.sante.fr/ beh/2009/23_24/beh_23_24_2009.pdf). 12. Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV). Déclaration relative aux mesures de protection individuelle pour prévenir les piqûres ou morsures d arthropodes. CCDR MTC 2005;31;DCC4 (www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdrrmtc/05pdf/acs-dcc3104.pdf). 13. www.hpa.org.uk/publications/infectiousdiseases/trav elhealth/0701malariapreventionfortravellersfromtheuk 14. www.atsdr.cdc.gov/consultations/deet/guidelines.html 15. www.safetravel.ch/safetravel 16. Sorge F. Prévention par insectifuge chez l enfant. Arch Ped 2009;16:S115-22. 17. Bell JW, Veltri JC, Page BC. Human exposures to N,Ndiethyl-m-toluamide insect repellents reported to the American Association of Poison Control Centers 1993-1997. Int J Toxicol 2002;21:341-52. 18. Abdel-Rahman A, Shetty AK, Abou-Donia MB. Subchronic dermal application of N,N-diethyl m-toluamide (DEET) and permethrin to adult rats, alone or in combination, causes diffuse neuronal cell death and cytoskeletal abnormalities in the cerebral cortex and the hippocampus, and Purkinje neuron loss in the cerebellum. Exp Neurol 2001;172: 153-71. 19. Corbel V, Stankiewicz M, Pennetier C et al. Evidence for inhibition of cholinesterases in insect and mammalian nervous systems by the insect repellent deet. BMC Biol 2009;7:47. 20. McGready R, Hamilton KA, Simpson JA et al. Safety of the insect repellent N,N-diethyl-M-toluamide (DEET) in pregnancy. Am J Trop Med Hyg 2001;65:285-9. 21. Moore SJ, Darling ST, Sihuincha M, Padilla N, Devine GJ. A low-cost repellent for malaria vectors in the Americas: results of two field trials in Guatemala and Peru. Malar J 2007;6:101. 22. Santé Canada, lutte antiparasitaire : décision de réévaluation : insectifuges corporels contenant du DEET (N,Ndiéthyl-m-toluamide et composés apparentés) : www. pmra-arla.gc.ca/francais/pdf/rrd/rrd2002-01-f.pdf 23. Antwi FB, Shama LM, Peterson RK. Risk assessments for the insect repellents DEET and picaridin. Regul Toxicol Pharmacol 2008;51:31-6. 24. Société de médecine des voyages, Société française de parasitologie. Recommandations pour la pratique clinique : protection personnelle antivectorielle à l attention du voyageur, des expatriés, des résidents et des nomades (2010). La Lettre de l Infectiologue Tome XXVI - n o 4 - juillet-août 2011 157