Centre organisateur : Centre de gestion de la fonction publique territoriale de Loire-Atlantique 10 boulevard de la Loire BP 66225 44262 NANTES Cedex 2 Tél : 02 40 20 00 71 Fax 02 40 89 00 65 Cadre réservé au Centre organisateur Reçu le : Dossier d inscription n Examen professionnel D ADJOINT D ANIMATION TERRITORIAL DE 1 ère CLASSE Session 2012 Ce formulaire d inscription est à retourner complété et accompagné des pièces nécessaires au Centre de gestion de Loire-Atlantique. Date limite de dépôt du dossier : jeudi 8 décembre 2011 (le cachet de la poste faisant foi) le dossier doit être complet à la clôture des inscriptions. IDENTIFICATION DU CANDIDAT GENRE :... NOM:... Prénom :... Nom de jeune fille :... Autres prénoms :... Né(e) le (jj/mm/aaaa) :... à :... N Département :... Nationalité :... Adresse :... Complément d adresse :... Code postal :... Ville :... Tél personnel :... Mobile :... Professionnel :... Adresse e-mail :... EMPLOYEUR Nom de la collectivité :... Code postal :... Ville :... 1/6
CANDIDAT HANDICAPE Si vous êtes reconnu travailleur handicapé par la Commission du Droit et de l Autonomie des Personnes Handicapées, vous pouvez bénéficier d un aménagement des épreuves ( * ) sur présentation des documents mentionnés à la page 6 du présent dossier Tiers temps supplémentaire...... Particularité du support...... Conditions matérielles spécifiques...... CONDITIONS D INSCRIPTION À L EXAMEN L examen professionnel est ouvert aux adjoints territoriaux d animation de 2 ème classe ayant atteint le 4 ème échelon et comptant au moins 3 ans de services effectifs dans ce grade. Toutefois, en application de l article 13 du décret n 85-1229 du 20 novembre 1985, les candidats peuvent subir les épreuves d un examen professionnel au plus tôt un an avant la date à laquelle ils doivent remplir les conditions d inscription au tableau d avancement ou sur la liste d aptitude au grade d accueil ou au cadre d emplois d accueil fixées par le statut particulier. Par conséquent, sont admis à se présenter à cet examen, les adjoints d animation territoriaux de 2 ème classe qui auront atteint le 4 ème échelon (sur la base d un avancement à la durée maximum) et qui compteront au moins 3 ans de services effectifs dans ce grade au 31 décembre 2013. DEMANDE DE CANDIDATURE DECLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e)... certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis et sollicite mon inscription sur la liste des candidats admis à prendre part à l examen professionnel D ADJOINT D ANIMATION TERRITORIAL DE 1 ÈRE CLASSE ouvert par le Centre de gestion de Loire-Atlantique. Je déclare avoir été informé(e), qu en cas de succès, je devrais justifier de mon aptitude physique à l emploi considéré. Je déclare avoir été averti(e) que toute déclaration inexacte ou tout agissement frauduleux peut me faire perdre le bénéfice de mon éventuelle admission à l examen. Fait à... Signature du candidat précédée de la mention «Lu et approuvé» Le... La loi n 78-17 du 16 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites au présent dossier d inscription. Elle garantit aux personnes concernées un droit d accès et de rectification pour les données les concernant à l exclusion des choix de spécialités ou d épreuves formulés au moment de l inscription. 2/6
Examen professionnel d ADJOINT TERRITORIAL D ANIMATION DE 1 ère CLASSE ETAT DETAILLE DES SERVICES PUBLICS EFFECTIFS (à remplir par la collectivité ou l établissement public employeur) Je soussigné(e),... (Nom Prénom) agissant en qualité de... (Maire, Président.) au nom de... (Collectivité ou établissement public employeur) téléphone... (Collectivité ou établissement public employeur) certifie que Mme Mlle Mr... (Nom Prénom du candidat) né(e) le (jj/mm/aaaa)..... /.. /....... à... (Lieu) est employé(e) dans mes services depuis le :... Les périodes de disponibilité et de congé parental doivent impérativement être mentionnées dans le tableau ci-dessous. Reconstitution de la carrière depuis le recrutement en qualité de stagiaire dans un grade de catégorie C de la filière animation (document à dupliquer si nécessaire) A temps Période Au grade de En qualité de Complet Non complet : durée (3) (1) Du Au (ou dans l emploi de) (2) Hebdo. Mensuelle Partiel (4) Durée (5) Ans Mois Jours TOTAL et totalise ainsi.. année(s).. mois.. jours de services publics effectifs au 31 décembre 2011*, et sera en fonction le jour des épreuves écrites, le 20 mars 2012. Joindre obligatoirement la copie du dernier arrêté précisant l échelon détenu dans le grade d adjoint territorial d animation de 2 ème classe. Fait à... le... (cachet et signature originale de l'autorité employeur) (1) préciser la qualité (stagiaire, titulaire) (2) indiquer "TC" si l'agent est à temps complet (3) préciser la durée hebdomadaire ou mensuelle (4) préciser le pourcentage (5) compte non tenu des périodes de stage ou de formation dans une école ou un établissement donnant accès à un grade de la fonction publique, ainsi que des périodes de disponibilité ou de congé parental * Pour vérifier les conditions d admission à concourir, le service concours du CDG44 procèdera à une extrapolation au 31 décembre 2013. Rappel : le candidat devra avoir atteint le 4 ème échelon (sur la base d un avancement à la durée maximum) et compter au moins 3 ans de services effectifs dans ce grade au 31 décembre 2013. 3/6
EXAMEN PROFESSIONNEL D ADJOINT TERRITORIAL D ANIMATION DE 1 ère CLASSE DOCUMENT RETRAÇANT L EXPÉRIENCE DU CANDIDAT À retourner obligatoirement au Centre de gestion avec le dossier d inscription NOM et prénom du candidat :... Date de naissance :... Date d entrée dans la fonction publique :... Date d entrée dans la fonction publique territoriale (si différente) :... Autre expérience professionnelle que dans la fonction publique : OUI NON Si oui, préciser la durée :... Expérience professionnelle dans la fonction publique ou dans le secteur privé EMPLOYEUR (désignation, adresse, téléphone, domaine d intervention) SERVICE D AFFECTATION (désignation, nombre d agents ou de salariés) PÉRIODE D EMPLOI (date de début et de fin) INFORMATIONS SUR LES EMPLOIS OCCUPÉS PAR LE CANDIDAT INTITULÉ DE L EMPLOI NATURE DES ACTIVITÉS (principales missions, responsabilités confiées, réalisations, publics visés, outils ou méthodes employées, travail en équipe ) 4/6
Formation initiale ou validation des acquis de l expérience du candidat DIPLÔME PRÉPARÉ (intitulé précis) SPÉCIALITÉ éventuelle NIVEAU de certification du diplôme (*) OBTENU (oui/non) ANNÉE d obtention PAYS de délivrance du diplôme (*) niveau V : BEP, CAP, diplôme national du brevet ; niveau IV : baccalauréat, brevet de technicien ; niveau III : BTS, DUT ; niveau II : licence, master 1 ; niveau I : doctorat, master 2. Formation continue INTITULÉ PRÉCIS DU STAGE SUIVI ORGANISME DE FORMATION ANNÉE NOMBRE DE JOURS Attestation établie le :... Signature du candidat : Vous devez conserver une copie de ce document. Aucun duplicata ne vous sera délivré par nos services. Cette attestation est la propriété exclusive du candidat, qui en certifie l authenticité des informations. Elle est faite pour servir et valoir ce que de droit. A retourner au Centre de gestion de la Loire-Atlantique Service concours 10 boulevard de la Loire BP 66225 44262 NANTES cedex 2 5/6
PAGE A CONSERVER PAR LE CANDIDAT PIÈCES A JOINDRE AU DOSSIER D INSCRIPTION Le présent dossier complété, daté et signé état détaillé des services effectifs certifié par l employeur, comportant le cachet et la signature originale et mentionnant la durée, le grade, la qualité document retraçant l expérience du candidat dûment complété et signé : il vous appartient de conserver une copie de ce document, aucun duplicata ne vous sera délivré par nos services (aucun CV ne sera accepté) photocopie du dernier arrêté précisant l échelon détenu dans le grade d adjoint territorial d animation 4 timbres autocollants à validité permanente (lettre 20g) EN OUTRE, LES CANDIDATS RECONNUS TRAVAILLEURS HANDICAPES DEVRONT FOURNIR : Si vous êtes reconnu travailleur handicapé par la Commission du Droit et de l Autonomie des Personnes Handicapées, vous pouvez bénéficier d un aménagement des épreuves. Dans ce cas vous devez, en plus des documents demandés ci-dessus, fournir : une photocopie de la notification de décision de la Commission, vous reconnaissant la qualité de travailleur handicapé et vous orientant en milieu ordinaire de travail. un certificat médical délivré par un médecin agréé mentionnant que le handicap est compatible avec l emploi d adjoint administratif territorial de 1 ère classe et, le cas échéant, précisant l aménagement nécessaire. Il vous est recommandé de vérifier attentivement les différents éléments de votre dossier. Il vous est également recommandé de vérifier que vous remplissez les conditions d inscription. Votre dossier doit être retourné complet et correctement rempli pour le JEUDI 8 DECEMBRE 2011 au plus tard, à l adresse suivante : Centre de gestion de la fonction publique territoriale de Loire-Atlantique Service concours 10 boulevard de la Loire BP 66225 44262 NANTES Cedex 2 - soit par la poste, le cachet de la poste faisant foi tout pli insuffisamment affranchi sera refusé - soit en le déposant au service concours du Centre de gestion de 9H00 à 12H30 et de 13H30 à 17H00 (du lundi au vendredi, sauf le vendredi 11 novembre 2011). TOUT DOSSIER D INSCRIPTION DÉPOSÉ OU POSTÉ HORS DÉLAI SERA IRRECEVABLE ET REJETÉ. L inscription à un examen constitue une démarche individuelle. En conséquence, il appartient au candidat de transmettre personnellement son dossier original, complet et suffisamment affranchi, dans le délai imparti. Aucun dossier photocopié, transmis par télécopie ou messagerie électronique ne sera accepté. Tout incident (retard, perte) dans la transmission du dossier, qu elle qu en soit la cause, engage la responsabilité de l émetteur et entraîne un refus systématique d admission à concourir. IMPORTANT Les épreuves écrites se dérouleront le MARDI 20 MARS 2012 à la Carrière à Saint-Herblain. Votre convocation vous parviendra par courrier environ 10 jours avant l épreuve écrite. L état d instruction de votre dossier peut-être consulté Avec votre code d accès confidentiel (login :, mot de passe : ) Sur le site Internet : www.cdg44.fr menu préinscription en ligne, cliquer sur «accès sécurisé» 6/6