Traumatologie orthopédie Rhumatologie RHUMATOLOGIE I. Généralités : 1. Définition : Maladie des os, des articulations, des muscles, des tendons, des ligaments des nerfs, de la synoviale et tissu graisseux. Grec : Rhéo=Inflammation L étude de Rhumatologie est beaucoup étudié grâce à l immunologie. Entre dans cette catégorie : - R A A ( Rhumatisme articulaire aigu a disparu grâce à ces progrès) - P R - Goutte qui a aussi pratiquement disparu dans ses complications Avec l apparition de la Cortisone en 1949 par HENCH on croit à la fin du rhumatisme. Symptôme effacé par la cortisone pendant la durée du traitement Pendant la grossesse, la polyarthrite rhumatoïde disparaît. 2. Le rhumatisme en France : 15 millions de personnes se plaignent de rhumatisme. Très grande diversification entre les rhumatismes - de sexe : Les femmes sont les plus touchés 64 % - Les personnes âgées touchées ( arthrose dégénérative) - Pathologie discale - Rhumatismes sont associés à d autres maladies. Les médicaments : - Anti-inflammatoires non stéroïdien : 45 % des traitements (Aspirine : 40000 tonnes d aspirine et A I N S vecteur de 3000 à 5000 décès par an entraîne 48000 hémorragies digestive3 à 5000 décès) - les antalgiques : Paracétamol - Les myorelaxants - La cortisone 7 à 10 % des cas - Les vitamines D2 contre le rachitisme (Le stérogyl) - Antimitotique : (cancer) Pour la polyarthrite rhumatoïde - Baume Pommade
3. Classification : A) Affection inflammatoire : 15 % des cas de rhumatisme. - R A A - P R 400000 cas - Spondyle arthropathie ( S P A spondyle arthrite Ankylosante) - P P R Pseudo polyarthrite RhumatoÏde ou poly pyalgie rhisomélique B) Affection dégénérative : 71% des cas Fini en ose C) Autres maladies : 14 % des cas - Ostéoporose - Ostéomalacie. (carence alimentaire) (Absence de fixation du calcium) - Maladie du collagène : Lupus érythémateux disséminé(atteinte du foie, cœur, os...) - Maladie métabolique : la goutte - Maladie de Paget : - Cancer - Rhumatisme ab articulaire - Fibrosité( maladie des gens qui ont mal partout) Rhumatisme entraîne 10 à 15 % des invalidités dont le coût est moindre lorsque les traitements sont précoces II. LA polyarthrite rhumatoïde : P R. 1. Définition Grave et invalidante maladie inflammatoire chronique de la synoviale des articulations des membres, très diversifiée dans ses aspects, maladie auto-immune qui demande une prise en charge complexe. 400000 cas en France 25 % des cas ne sont pas diagnostiqué Féminin : le plus touché 2 à 4 fois plus Age : 35 à 45 ans Hérédité : 4 à 6 fois plus de cas dans 1 million de famille Facteurs déclenchants : - Forte émotion - Infection - Perte d argent - Décès
2. Clinique : Féminin de 35 ans, un état de fatigue, une perte d appétit, de poids,un fébricule (température), douleur matinale et nocturne avec raideur nécessitant une déverrouillage. Douleur des Métacarpiens phalangiens 2, 3, 4 Interphalangiens proximale Atteinte bilatérale et Symétrique sans tendance à la régression. Réagit bien à l Aspirine. Tumor = tuméfaction Rubor= Rougeur Calor = Chaleur Radio= Absence de preuve Signe biologique : V S augmente supérieur a 10 à la première heure confirmer par les tests du facteur rhumatoïde de Waaler et Rose (à partir du 1/16) et du latex. Au bout de 3-4 mois, aggravation de m état général, de la température de l atteinte polyarticulaire entraîne une déformation destructive et ankylosante. Signe extra articulaire : - Sudation - Atrophie musculaire - Apparition de nodosités - Atteinte tendineuses - Ganglions Signes biologique - Anémie inflammatoire - Déminéralisation - VS augmente - Pincement - Test rhumatoïde Positif - Géode : Petite cavité dans l os - Cartilage qui se détruit - Epanchement du liquide synovial 10 à 15000 cellules / mm3 3. Evolution et pronostic : Maladie qui évolue par poussée entrecoupée de rémission sans guérison possible 53 % des PR sont améliorées 15% sont en rémission 13% reste en statu quo 34 % aggravées A) Classification de STEINBROCKER : 1) activité normale 2) Activité normale mais avec raideur 3) Activité limitée 4) Infirmité importante confinée au lit B) Evolution : - Grande exposition aux infections - Insuffisance rénale due aux médocs et à la maladie - Atteinte cardiaque
4. Traitement : Accompagnement psychologique A partir du bilan bio et des tests on détermine le handicap. Calmer la douleur d abord l aspirine - A I N S 88% des traitements. - Cortisone - Antalgique : Paracétamol Le traitement de fond : - Sels d or - Metotrexate ( anti mitotique) - Antipaludéen de synthèse - Salazopyrine - Molécule anti T N F (tumor Nécrosis Factor) Traitement chirurgical : - Usure du cartilage de la hanche traitement par P T H - Usure du cartilage de la Genoux, raideur hors dune position de fonction - Mise en place d implant au niveau des doigts - Mise en place d orthèse Traitement local : - Infiltration de cortisone(2 à 3 fois pas plus) - Injection pour détruire la synoviale pour enlever l inflammation - Isotopes qui détruisent l inflammation Problème de la rééducation : - Economie articulaire apprise avec le kiné - Traitement par vessie de glace - Electrothérapie Prise en charge : Totale : Prise en charge du ticket modérateur, Aide ménagère, Invalidité, Par la communication III. Spondylarthropathies : (S P A) 1. Définition Arthrite: atteinte de l articulation. Mais dans la Spondylarthrite ankylosante c est ce qui entoure l articulation du trou vertébral Regroupe un ensemble d affections inflammatoires des articulations vertébrales qui ont en commun des inflammations des anthèses (attaches) Maladie qui concerne : La colonne, Le thorax, et les sacro-iliaques
2. Généralités : Forme bénigne dans 75% des cas pour les hommes dans 90% des cas Diagnostic à partir de 20 ans avec une évolution vers l ossification et l ankylose Fréquence 10fois moins que la P R Rôle de la génétique : H L A B 27 dans 80% des cas 3. Cliniques Femme de 20 ans qui se plaint du bas du dos, de la région fessière, qui le réveille dans la 2eme partie de la nuit et une raideur matinale du bas de la colonne Le diagnostic est rarement porté car ses symptômes sont pris pour des banalités 20 ans après, à 45 ans réapparition des douleurs avec une raideur plus significative, un caractère nocturne des douleurs, l apparition d une cyphose dorsale due à l ankylose Amplitude thoracique diminue (< 4 cm) Signe biologique - VS augmente - Confirmation par la recherche du marqueur HLA B27 Radiographie parlant : - Ossification sacro-iliaque Immobilisation donc Raideur - Corps vertébraux - Problèmes respiratoires : Ossification différente de l arthrite 4. Evolution : Pas de trop gros embarras pendant la phase de début Des poussées entrecoupées de rémission Affection associées avec le Calcanéum(talon) Avec l œil : Iridis d origine rhumatismal (oeil rouge) Avec l insuffisance aortique Psoriasis Atteinte de l intestin (maladie de Crown) 5. Traitement : Le traitement de fond et antalgiques : - Antipaludéen de synthèse - A I N S - Metotrexate ( anti mitotique) - Salazopyrine - Molécule anti T N F (tumor Nécrosis Factor) - Sels d or Physiothérapie : - Rééducation fonctionnelle - Mobilisation des articulations - Gym respiratoire - Massage décontracturant - Electrothérapie - Hydrothérapie - Thalassothérapie
IV. La goutte : Troubles des métabolismes des purines qui entraîne un excès d acide urique Hérédité dans 75 % des cas Sexe : Homme de 30 à 50 ans 2. Cliniques Atteinte du gros orteil entre le métatarse et la phalange Crise douloureuse et nocturne dans la deuxième partie accompagné de fébricule qui évolue de 8 à 10 j Signe biologique : VS et taux d acide urique augmente Tophi : Dépôt d acide urique voyant au niveau de l oreille, du coude, des mains Non voyant au niveau de l articulation (cristaux) Radiographie : - Pincement - Géode - Pied hérissé - Colchicine moins utilisée car toxique (digestif) - A I N S - Inhibiteur de la synthèse urique V. La Chondrocalcinose : 1. Définition : Trouble métabolique localisé aux seuls tissus articulaires à caractère familial Imprégnation calcique au niveau des ménisques A la radiographie opacité des ménisques due à l imprégnation de pyrophosphate de calcium 2. Clinique Crise d arthrite aigue avec fluxion
VI. L ostéoporose : 1. Définition : Maladie du squelette caractérisé par une masse osseuse réduite. Détérioration architecturale du tissu osseux qui aboutit à une fragilité, des fractures et des tassements qui ont des répercussions sociales économiques et humaines 2. Généralités : Dans le monde 200 millions de personne, 1/3 des femmes autour de la ménopause car diminution de 20 % en 20 ans après la ménopause 3. Clinique Femme de 60 ans ménopausée, terrain familial, douleur mécanique au dos, rigidité de la colonne vertébrale, gênée penchée en avant Signe biologique : - Calcémie - VS - Biopsie osseuse - Electrophorèse Signe radiologique : Hypertransparence osseuse Ostéodensitométrie Accentuation des douleurs, avec apparition de déformation, un tassement de la colonne vertébrale qui entraîne une diminution de la taille : Cunéiforme Diabolo Galette 4. Traitement : Contact psychologique important de confiance Apport de Ca 2+, Vit D 2 Stérogyl A (aqueux ou H bileux, Vit D 3 Dédrogyl D 3, de Calcitonine, de biphosphate Par oestrogène VII. Arthrose Lésion dégénérative et destructive du cartilage associé à des lésions prolifératrices à la périphérie de l articulation - Pas avant 40 ans - Instabilité articulaire - Hérédité - Rôle du facteur métabolique (Diabète) -Facteur vasculaire : arthrose secondaire - Facteurs mécaniques : Obésités, microtraumatismes - Facteur endocrinien : accélération à la ménopause
2. Cliniques Elle apparaît après 40 ans et la fréquence augment avec l âge L état général est peu touché, la lésion est irréversible unique ou plurielle, douleur mécanique calmée par le repos. Les mouvements limités avec des points douloureux et des craquements Signe biologique : VS normale Radiographie : - Pincement de l interligne - Géode, condensation - Ostéophytes (bec de perroquet) - Augmentation du volume de l articulation - Conseils hygièno-diététiques - Entretenir la marche, la bicyclette Traitement médical : - Antalgique : Paracétamol dans 40 % des cas +A I N S - Extrait de cartilage - Physiothérapie : ensemble des moyens physiques à réaliser : Rayons X, Ionisation, onde courte, hydrothérapie, kiné VIII. La coxarthrose : arthrose de la hanche : Lésion dégénérative et destructive du cartilage associé à des lésions prolifératrices à la périphérie de l articulation de la hache - Après 40 ans Homme = Femme - Soit primitif sans cause apparente - Soit secondaire dont la cause est une trop grande pénétration de la tête fémorale dans le cotyle ou suite à une maladie de paget 2. Cliniques Douleur de type mécanique, nécessité d un déverrouillage de mise en route, boiterie, ankylose, fonte musculaire Signe biologique : VS normale Radiographie : - Pincement de l interligne - Géode, condensation - Ostéophytes (bec de perroquet) - Augmentation du volume de l articulation Vers l aggravation, lente et progressive
- Conseils hygièno-diététiques - Entretenir la marche, la bicyclette Traitement médical : - Antalgique : Paracétamol dans 40 % des cas +A I N S Traitement Chirurgical : - PTH ou ostéotomie lors d une coxarthrose secondaire IX. La gonarthrose : arthrose du genou : - Après 40 ans Femme dans 80 % des cas, la gonarthrose est souvent bilatérale - Facteurs Obésité dans 50 % des cas - Trouble veineux dans 30 % des cas 2. Cliniques 40 ans et plus, Douleur de type mécanique et blocage, nécessité d un déverrouillage de mise en route, boiterie, craquement, ankylose, fonte musculaire, dérobage du genou à la marche. Point douloureux autour de l articulation, diminution du périmètre de marche, constitution d un épanchement intra articulaire donc la ponction fait apparaître peu de cellules et pas de germes - Conseils hygièno-diététiques - Entretenir la marche, la bicyclette Traitement médical : - Antalgique : Paracétamol dans 40 % des cas +A I N S Traitement Chirurgical : - PTG ou ostéotomie lors d une gonarthrose secondaire X. Arthrites à pyogènes de l adulte : Lié à un microbe (pyogène) : - Par inoculation directe (injection d un microbe par une infiltration ou une ponction. - Par blessure articulaire ouverte - Par inoculation indirecte : IVG non stérile, infection dentaire mal traité, l embole septique se localisera dans l articulation
2. Cliniques : Brusque 2-3 jours après inoculation, Douleurs +++, mobilité impossible, le T augmente Signes biologiques : - Hyperleucocytose - VS augmente - Signe inflammatoire Tumor, Rubor, calor - Recherche de MO dans l articulation Aggravation en septicémie voire en décès - Repos+ Vessie de glace - Antibiotique - Lavage de l articulation XI. Polyenthésopathie Fibrosités Fibromyalgies SPID ( Syndrome Polymyalgique idiopathique diffus ) : - 70 à 80 % de femme entre 20 35 ans représente 1 2 % de la pop - Ont mal partout 2. Cliniques : Point douloureux au niveau des18 zones d insertions : (Nuque, cou...) Durée des douleurs = 3 mois Femme de 35 ans avec des douleurs variables surtout à l effort qui est augmenté par le stress les émotions et la fatigue Tableau algique accompagné de maux de tête, de colopathie, trouble du sommeil... Même douleur qui évolue avec des hauts et des bas - Maintenir la personne dans le circuit - Sédatif - Conseils hygièno-diététiques - Soutien psychologique - Antalgiques : Paracétamol ou oligosol (homéopathie) - Gymnastiques douce