Service de radiodiagnostic Unité d'échographie L échographie du sein Introduction et systématique Pierre Frossard TRM 2003
Table des matières INTRODUCTION I RAPPEL ANATOMIQUE... p. 2 II LES INDICATIONS 1. But général... p. 4 2. Motifs à l échographie... p. 4 3. Les risques liés à l échographie... p. 6 III TECHNIQUE D EXAMEN 1. L équipement...p. 6 2. Protocole d exploration... p. 7 3. Conduite à tenir en présence d une image anormale... p. 10 4. Les ponctions et les biopsies... p. 12 5. Le repérage pré-opératoire... p. 14 6. Le contrôle de la pièce opératoire... p. 14 7. Apport du doppler couleur... p. 14 8. Apport des nouvelles techniques échographiques... p. 15 IV IMAGES ECHOGRAPHIQUES DU SEIN ET PATHOLOGIES 1. Les images normales... p. 17 2. Tableau de caractérisation des nodules... p. 19 3. Les images pathologiques...p. 26 BIBLIOGRAPHIE
1 INTRODUCTION Le cancer du sein est devenu l un des enjeux prépondérants dans le domaine de la santé publique. L échographie mammaire va donc jouer un rôle de plus en plus important et va intervenir à toutes les étapes de la prise en charge du cancer du sein: dépistage, diagnostic, ponction, biopsie, repérage préopératoire, intervention chirurgicale (contrôle des pièces opératoires) et surveillance. Parallèlement, les techniques échographiques ont beaucoup évolué ces dernières années: sonoct, Xres, sondes multiplanars, harmoniques, etc... Il devient donc de plus en plus intéressant d exploiter cette technique pour ses avantages (faible coût, absence d effets secondaire etc...). Malgré cela, sa généralisation dans le dépistage reste limitée pour diverses raisons: -le résultat reste opérateur-dépendant -difficulté à voir les microcalcifications -la nécessité d investir dans un appareil de dernière génération Il est donc extrêmement important de rester rigoureux et systématique lors d une échographie mammaire afin d en optimiser le résultat et le bénéfice.
2 I RAPPEL ANATOMIQUE Les seins sont constitués de tissu graisseux contenant les glandes mammaires. Ils reposent sur une couche musculaire, les muscles pectoraux, recouvrant eux-mêmes la paroi thoracique. Ils sont soutenus par un système constitué par la peau et des fibres pénétrant à l intérieur de la glande et participant ainsi à leur maintien. C est un tissu extrêmement hétérogène où coexistent des structures canalaires, glandulaires, fibro-conjonctives et adipeuses diversement enchevêtrées. L architecture de la glande mammaire comporte une vingtaine de lobes, eux-mêmes constitués de lobules au sein desquels se trouvent entre 10 et 100 acini ou Terminal Ductulo-Lobular Unit (TDLU), base de tout le raisonnement physiopathologique du sein. Tout ce système est organisé autour d un arbre galactophorique (fig.1). fig.1
3 Afin de pouvoir facilement situer les lésions, le sein a été divisé en quatre quadrants. De plus, on peut utiliser le système horaire pour affiner la précision de localisation (fig.2). (Sein droit) fig.2
4 II LES INDICATIONS 1. But général Le but principal d une écho est de confirmer ou d infirmer un diagnostic clinique ou mammographique et d éviter ou de guider un geste interventionnel (ponction ou biopsie). Il est également intéressant comme premier examen chez les femmes de moins de trente ans et permet de trouver des pathologies non vues sur la mammographie ou non détectées lors de l examen clinique. 2. Motifs à l échographie On va choisir une écho: a) En première intention lorsque l on est en présence d un nodule évocateur d un fibroadénome ou d un kyste chez une jeune femme, surtout si elle est enceinte. b) Le plus souvent en seconde intention devant une anomalie clinique ou mammographique et en cas de seins denses. En effet, tous âges confondus, 39% des femmes ont des seins denses, dont la majeure partie chez les femmes jeunes et les femmes post ménopausées sous traitement hormonal substitutif. Ceci pose des problèmes techniques à la qualité de la mammographie et un problème de perception d une lésion dû à la densité du tissu conjonctif et glandulaire. c) Lors de la présence d une masse ou d un nodule dans une zone difficilement accessible avec des clichés mammographiques (quadrant supéro-interne, paroi thoracique, creux axillaire). d) Lorsque la patiente porte des implants mammaires. e) Comme moyen de repérage lors d une ponction ou d une biopsie. f) Comme moyen de repérage préopératoire en marquant l emplacement du nodule. g) Comme moyen de contrôle d une pièce opératoire
5 3. Les risques liés à l échographie Bien que le rapport bénéfices / inconvénients soit en toutes circonstances favorable, il est préférable de connaître les risques liés à la mammographie; ne serait-ce que pour assurer une conservation des critères de qualité en ce qui concerne la dosimétrie, le positionnement et la compression. Aussi, faut-il s intéresser aux risques dus à l échographie mammaire. Statistiquement, bien qu avec les appareils de nouvelle génération il soit possible de découvrir de plus en plus de cancers infra-centimétriques, l échographie ne détecte que très rarement un cancer non vu à la mammographie. Cependant elle va permettre de mettre en évidence un grand nombre de lésions bénignes liquidiennes ou solides qui pourraient déboucher sur une surveillance accrue; ce qui générerait beaucoup d angoisse pour la patiente. III TECHNIQUE D EXAMEN 1. L équipement L équipement échographique s est beaucoup amélioré ces dernières années et on peut facilement apprécier la différence visuelle entre un examen pratiqué en 1990 et un examen pratiqué en 2000.
6 Cependant, les exigences en matière de senologie restent les mêmes: il faut des sondes hautes fréquences avec une bonne résolution spatiale (latérale et axiale) et une bonne résolution de contraste. Ces transducteurs seront bien sûr des barrettes droites. Bien qu il soit communément admis qu il est rare de diagnostiquer un cancer du sein sans signe mammographique ou clinique avec un examen échographique, si l on prend un appareil de nouvelle génération et que l on applique une technique d examen rigoureuse, certaines études démontrent que l on peut détecter de manière fiable des cancers infra-centimétriques non vus à la mammographie! 2 Protocole d exploration Il existe différentes façons de pratiquer une échographie mammaire. La plus classique est d installer la patiente en décubitus dorsal, le bras du côté à examiner derrière la tête. Ainsi le sein est étendu sur la cage thoracique et le creux axillaire facilement accessible. Si nécessaire, par exemple si la patiente à de volumineux seins, on peut mettre la patiente en légère oblique afin de mieux étaler le sein à examiner (OPD pour le sein gauche et inversement). Lorsque l on commence le balayage, il faut être systématique afin de ne pas laisser échapper le moindre centimètre de sein à l exploration. Il faut aussi veiller à laisser glisser son doigt en même temps afin de palper d éventuels nodules (fig.3). fig.3
7 On peut pratiquer plusieurs types de balayage: a) en ligne b) en zig-zag
8 c) convergent ou divergent Méthodologiquement, le plus simple est le balayage en zig-zag. Le point de départ en est le creux axillaire. Il faut être certain de bien sortir du sein à chaque aller-retour. Lors d un examen standard, on prend des images des ganglions axillaires ainsi que des quatre quadrants et du mamelon (fig.4). fig.4 Il est indispensable de réaliser ces prises d images de manière bilatérale afin que les deux seins soient entièrement explorés et imagés.
9 3. Conduite à tenir en présence d une image anormale Lors d un examen standard, il est fréquent de trouver des images nodulaires. Afin que l on puisse suivre la patiente dans le temps, il est nécessaire de: a) prendre des images avec des mesures du nodule b) noter son emplacement: -pictogramme -distance du mamelon (grâce aux images panoramiques (fig.5) c) mettre en évidence: -ses contours (flous ou nets, lobulés, spiculés, lisses) -sa forme (ronde, ovale à grand axe horizontal ou ovale à grand axe vertical) d) vérifier sa compressibilité e) éventuellement mettre la couleur (région très irriguée) f) poursuivre l examen jusqu au bout Attention en faisant les mesures, elles peuvent être trompeuses (fig.6) Il est important d exécuter ces opérations de façon assez rapide afin de ne pas inquiéter outre mesure la patiente.
10 fig.5 fig.6
11 4. Les ponctions et les biopsies On parlera de deux grands types de ponctions assistées par échographie: a) la ponction à l aiguille fine b) la ponction biopsie a) La ponction à l aiguille fine peut avoir deux fonctions: -antalgique lors de kyste(s) douloureux -diagnostique lors de nodule très hypoéchogène témoignant d un contenu liquide épais Elle se pratique simplement avec une aiguille conventionnelle et une rallonge semi-rigide permettant une aspiration avec une pression inverse suffisamment importante pour aspirer un contenu épais. La seringue peut être placée sur un pistolet d aspiration afin de faciliter la manœuvre (fig.7). Le contenu retiré sera, s il s agit d une intervention à but diagnostique, mis dans un liquide de conservation (ex. cytolite) pour une analyse cytologique. fig.7
12 b) La biopsie au trocart intervient généralement lorsque la lésion investiguée n est pas liquidienne. Elle se fait au moyen d un trocart (par exemple une biopince de 18 Gauge et de 10 cm). Le praticien devra faire attention à ce que l aiguille ne dépasse pas le sein lors du tir (proximité de la cage thoracique). Pour cela, la patiente sera installée de façon à ce que l accès tangentiel soit aisé. Ainsi on mettra, si nécessaire, la patiente en oblique postérieure droite ou gauche selon la partie du sein à biopsier (fig.8). fig.8 Toute ponction peut entraîner un déplacement cellulaire à distance de la lésion, le long du trajet de l aiguille. Bien qu il soit possible de distinguer certains signes caractérisant ce trajet (nécrose, microtraumatisme, hémorragie) lors de l analyse histologique, ceci pose un problème quand au diagnostic différentiel entre lésion in situ versus infiltrante. Il existe aussi la possibilité d une récidive sur le trajet de la biopsie mais celui-ci est faible (Celia Chao 2001: 3 cas).
13 5. Le repérage préopératoire Le repérage échographique est réalisé afin de délimiter une lésion que l on veut exciser. Le marquage se fait en général le jour précédent l intervention chirurgicale. Le radiologue fera un marquage au feutre indélébile de la zone où se situe la tumeur. 6. Le contrôle de la pièce opératoire Ce contrôle vise à savoir si la ou les lésions repérées par échographie ont bien été enlevées et donc si on les retrouve dans la pièce opératoire excisée. Lorsque la pièce arrive, il faut l installer dans les plus brefs délais car la patiente attend sur la table d opération. Pour investiguer le tissu, on le placera dans un bassinet réniforme rempli d eau désoxygénée. La sonde sera emballée dans un gant (non stérile) retenu par un élastique. Le radiologue procédera à la reconnaissance de la lésion en fonction des précédents clichés. 7. Apport du doppler couleur Il existe deux façons d approcher le doppler en senologie: a) recherche de modifications hémodynamiques des pédicules artériels b) détection de l angiogenèse tumorale ou des modifications vasculaires accompagnant les phénomènes inflammatoires. La majorité des auteurs privilégie la deuxième approche. Quelques travaux ont montré l apparition précoce autour et à l intérieur des tumeurs mammaires, surtout malignes, de néovaisseaux. L importance de cette néo-angiogenèse serait corrélée au risque métastatique. Ces données sont déjà utilisées dans l imagerie IRM avec l injection de produit de contraste. Cependant, devant une lésion focale du sein, la majorité des auteurs considère l examen doppler comme suspect ou positif lorsque l on voit: a) un flux intra-lésionnel b) au moins deux pédicules péri-lésionnels immédiats.
14 L enregistrement vélocimétrique et les courbes ne sont pas retenus comme significatifs. La découverte de ces flux ne signifie pas avec assurance la malignité de la tumeur, mais peut constituer un critère d évolutivité. 8. Apport des nouvelles techniques échographiques Nous assistons ces dernières années à de fulgurants progrès en ce qui concerne les applications informatiques utilisées en échographie. Ainsi, il est possible de réaliser des images multiplanars 3D et des images panoramiques. Ces dernières apportent un petit plus pour l examen des glandes mammaires, puisqu elles permettent de mesurer facilement les distances qui séparent le mamelon du nodule suspect même si cette distance dépasse la longueur de la sonde (fig.5). C est également un bon moyen d apprécier la glande dans son ensemble. Quant aux images tridimensionnelles, elles n apportent qu un intérêt ludique. Par contre, le fait de pouvoir visualiser trois plans de la zone d intérêt simultanément peut s avérer intéressant.
Bien que les techniques sonoct et Xres soient un plus quant à la qualité de l image, il faut rester attentif au fait que certaines images traduisant une pathologie (cône d ombre...) peuvent plus ou moins disparaître. Si l on a le moindre doute sur une région, il est bien d essayer de regarder cette région avec et sans ces techniques. 15
16 IV IMAGES ECHOGRAPHIQUES DU SEIN ET PATHOLOGIES 1. Les images normales Sur une coupe échographique normale, on distingue, de la superficie à la profondeur, le plan cutané, la graisse sous-cutanée, le tissus fibro-glandulaire, la graisse pré-pectorale, le muscle pectoral et les côtes (fig.9 p.17). 2. Tableau de caractérisation des nodules Malin Présence d au moins une de ces caractéristiques spiculation halo épais échogène microlobulation contours anguleux hyperéchogénicité marquée extension intracanalaire ombre acoustique aspect de branchement plus haut que large Indéterminé Pas d aspect malin Bénin Pas d aspect malin et une de ces trois caractéristiques forme élipsoïde et pseudo capsule fine 2 ou 3 lobulations et pseudo capsule fine échogène hyperéchogénicité homogène
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18 3. Les images pathologiques a) Le kyste bénin: Il a une paroi fine, un contenu anéchogène et présente un net renforcement postérieur. Il peut être unique ou multiple. S il est enflammé, sa paroi s épaissit et on a des échos internes. Il y a également la présence plus ou moins visible d un œdème péri-lésionnel. Il est possible que son contenu soit hypoéchogène si le kyste est butyreux ou s il a saigné. b) le fribroadénome: C est un nodule rond ou ovalaire à grand axe parallèle à la peau. Il est hypoéchogène, homogène avec, parfois, des travées fibreuses. Il peut être régulier ou polylobé, unique ou multiple.
19 c) le papillome: Il s agit d un nodule discrètement échogène au sein d un canal galactophore dilaté (ou canal tubulaire) entouré d un manchon échogène. Il peut également se trouver dans un kyste et peut être unique ou multiple. d) la tumeur phyllode: C est une masse ovoïde, hyperéchogène avec, souvent, un contenu hétérogène.
20 e) l hamartome ou adénofibrome: C est une masse volumineuse de même aspect que le sein normal (un sein dans le sein). f) le lipome: C est un nodule graisseux peu différentiable du lobule graisseux car leurs échogénicités sont souvent proches.
21 g) le ganglion intra-mammaire: C est une lacune hypoéchogène ovalaire à centre hyperéchogène. h) l abcès: C est une formation hypoéchogène hétérogène avec une paroi plus échogène et épaisse.
22 i) l hématome: C est une formation hypoéchogène hétérogène. j) la gynécomastie: Visualisation d un tissu glandulaire chez l homme. Cette glande peut développer, dans de rares cas, un cancer généralement de type canalaire infiltrant.
23 k) le carcinome: Il existe deux formes typiques de carcinome: - l adénocarcinome canalaire - l adénocarcinome lobulaire Ils peuvent être in situ ou infiltrants. C est une image irrégulière, floue, hypoéchogène, souvent unilatérale et unique. Parfois, l image irrégulière infiltre le tissu graisseux sous-cutané. Elle est également non compressible avec une atténuation postérieure. On peut parfois repérer des calcifications intratumorales. l) les lésions inflammatoires: Elles peuvent être d origine physique, chimique, bactérienne, virale ou cancéreuse. Le processus inflammatoire se traduira par: -l épaississement cutané sous forme d une bande hyperéchogène supérieure à 2 mm d épaisseur -la dilatation des canaux lymphatiques visibles dans le derme sous forme de structure hypoéchogène cheminant plus ou moins parallèlement à la peau. -l éventuelle lésion tumorale responsable.
24 Cytostéatonécrose: kyste atypique Cancer inflammatoire à paroi interne pseudovégétante m) les prothèses mammaires: En plus du contrôle normal d un sein posant une difficulté supplémentaire d interprétation au niveau mammographique, on peut rechercher une rupture de la prothèse, un affaissement de celle-ci ou un hématome périprothétique. Si l enveloppe de cette prothèse est régulière et le contenu anéchogène, cela signe l absence de rupture. Si elle est déformée avec des plis accentués, c est un affaissement de la prothèse. aspect normal, anéchogène d une prothèse de silicone rupture d une prothèse de silicone
BIBLIOGRAPHIE Principes d anatomie et de physiologie: 2ème édition française; Tortora & Grabowski Le sein radiodiagnostic clinique: Medsi, ed.1986 Echographie du sein: diagnostique et interventionnelle; J. Michelin, L. Lévy; Masson Guide pratique d ultrasonographie mammaire: M Rombaut, E Pluygers; Masson Seins inflammatoires: AF Bertrand, centre Paul Papin, Angers, www.med.univrennes1.fr Pathologies bénignes du sein: www.med.univ-rennes1.fr Evolution du sein dans le temps: indication de l imagerie; B. De Korvin CHRU- Rennes; www.med.univ-rennes1.fr Exploration doppler couleur du sein: A.Carsin; Centre Eugène Marquis - Rennes www.med.univ-rennes1.fr Conduite à tenir en pratique sénologique quotidienne: B. De Korvin, CHRU- Rennes; www.med.univ-rennes1.fr Les risques de l imagerie en sénologie: Newsletter de sénologie de février 2002, www.pro.gyneweb.fr Cancers infracentimétriques du sein: Valeur primordiale de l échographie; P.David, M.-C. Guer, C. Lecoanet, R. Derosene, E. Dissay; Centre d imagerie médicale le bois fleuri, Albertville; www.pro.gyneweb.fr Pathologies du sein: www.frankpaillard.chez.tiscali.fr