Appareil respiratoire Conduite a tenir devant un nodule pulmonaire 21/10/2013 LEONART Valérie L3 F. BARLESI 6 pages CONDUITE A TENIR DEVANT UN NODULE PULMONAIRE Plan A. Définition et Physiopathologie I. Définition II. Physiopathologie B. Diagnostics I. Les circonstances de découvertes II. Diagnostic positifs III. Diagnostic étiologique C. Conclusion Objectif : Devant une opacité ou une masse intra-thoracique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. A. Définition et Physiopathologie I. Définition Un nodule pulmonaire, est un petit point blanc, une petite opacité blanche arrondie visible sur une radiographie ou un scanner. Cette opacité est inférieure à 30mm et si elle est inférieure à 6mm, on l'appelle micro-nodule. Au delà de 30mm, ce ne sont plus des nodules mais des masses pulmonaires. II. Physiopathologie Toutes les structures intra-thoraciques (bronches, vaisseaux, tissus de soutien, le cœur, la plèvre, la paroi thoracique...) peuvent être à l'origine ou être le siège de nodule. B. Diagnostics I. Les circonstances de découvertes Fortuite (car le poumon «ne fait pas mal») Apparition de symptômes généraux (anorexie, amaigrissement...) symptômes respiratoires (toux, dyspnée,...) symptômes extra-respiratoires Chez un Fumeur, il va falloir penser en priorité au cancer du poumon. Donc, jusqu'à preuve du contraire, un nodule chez un fumeur est un cancer. C'est un nodule spiculé, avec un aspect en verre +/- dépoli, il est unique, et le plus souvent est évolutif. 1/6
Appareil respiratoire Conduite a tenir devant un nodule pulmonaire II. Diagnostic positifs a. Radiographie standard Technique : torse nu, inspiration profonde En radiographie, les nodules ne sont pas faciles à observer contrairement aux masses. Cet examen n'est pas très sensible pour la détection de nodule. b. Tomodensitométrie thoracique injectée Le scanner est plus sensible que la radiographie. Il permet de mieux : préciser la taille du nodule (on peut le mesurer sur le scanner) préciser sa localisation analyser les contours du nodule (arrondis ou spiculés : petites pointes qui partent du nodule) analyser le contenu (calcification, verre dépoli : mauvais pronostic). Avec le scanner, on peut mesurer la densité du nodule. Si celle-ci est de densité graisseuse, alors le nodule est bénin. révéler le caractère multiple ou unique détecter les éventuelles lésions ganglionnaires Les contours des nodules de l'image de droite sont spiculés. A gauche, les contours sont arrondis. 2/6
Appareil respiratoire Conduite a tenir devant un nodule pulmonaire Images illustrant des nodules dont le contenu est en verre dépolie. Caractère multiple des nodules. III. Diagnostic étiologique a. Tumeurs malignes : Un nodule pulmonaire chez un fumeur est jusqu'à preuve du contraire un cancer. Broncho-pulmonaire primitif : nodule spiculé, en verre dépoli, évolutif, unique Métastase pulmonaire : opacité ronde, multiple et de localisation périphérique b. Tumeur bénigne : Hamartochondrome : possède souvent des calcifications, densité graisseuse 3/6
Appareil respiratoire Conduite a tenir devant un nodule pulmonaire c. Étiologies non tumorales : Granulomatose ou maladie de Wegener : maladie de système (ici, le nodule est plutôt excavé) Nodules rhumatoïdes survenant en cas de polyarthrites rhumatoïdes Abcès pulmonaire : opacité avec un niveau hydro-aérique : liquide dans le fond et de l'air au dessus Aspergillome : colonisation d'une caverne tuberculeuse par un champignon Tuberculome : opacité de tuberculose kyste hydatique : dans le foie ou dans le poumon atélectasie ronde : ce n'est pas vraiment un nodule, mais une partie du poumon qui se tord à cause d'un épaississement de la plèvre. Silicose : maladie professionnelle, exposition à la silice dans les mines. Elles peut donner des nodules pulmonaires arrondis ou des masses pulmonaires. Vasculaires : les vaisseaux anormaux peuvent donner des opacités. Donc, en gros, on a des maladies de système (granulomatose, polyarthrite...), des infections (abcès, aspergillome, tuberculose), des causes professionnelles (masse silicotique)... Tumeurs malignes Cancers broncho-pulmonaires primitifs Tumeurs secondaires (métastases): broncho-pulmonaire colon rein thyroïde ORL mélanome testicule sein, prostate primitif osseux Tumeurs bénignes Hamartochondrome Opacités non tumorales Maladie de Wegener Nodules rhumatoïdes Kyste hydatique Aspergillome Abcès Tuberculome Atélectasie ronde Masse silicotiques Vasculaires Pour orienter le diagnostic étiologique, il faut : une anamnèse bien conduite un examen clinique PET-scan permet d'évaluer l'activité des nodules, afin de les surveiller (évolution). Le PET-Scan est, dans cette situation, un examen d'orientation. C'est un examen sensible, mais non spécifique, puisqu'il détecte aussi des zones inflammatoires et sites d'infection (par détection d'une hyperactivité métabolique). Le seul intérêt du PET-scan est la surveillance de certains nodules suspects. Les facteurs de risques de cancer du poumon : Avoir plus de 50ans Fumeur Nodules spiculés Attraction des structures environnantes Envahissement des structures environnantes par les nodules (vertèbres...) Évolution du nodule dans le temps Nodule non calcifié Nodule fixant le FDG au TEP (PET-scan) 4/6
Appareil respiratoire Conduite a tenir devant un nodule pulmonaire Le diagnostic du cancer n'est pas radiologique mais histologique : Prélèvement histologique par fibroscopie bronchique Ponction trans-pariétale sous scanner Thoracoscopie chirurgicale ou thoracotomie Médiastinoscopie permet de faire indirectement le diagnostic par prélèvement des ganglions C. Conclusion A RETENIR Opacités : micronodules (< 6mm) nodules (<30mm) et masses (< 30mm) Examens clefs : TDM thoracique et TEP-FDG Diagnostic étiologique : fibroscopie bronchique, ponction / TDM, chirurgies Étiologies multiples (tumeur maligne ++) 5/6
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