Les enjeux du vieillissement

Les enjeux du vieillissement Quelle prise en charge sanitaire et médico-sociale des personnes âgées en 2003? Quelle anticipation des besoins futurs? Etude réalisée pour le Leem et le LIR par Véronique Toully Sylvie Grenêche Annie Chicoye Anne Laure Piard Marina Chauvenet

Editions de Santé 49, rue galilée 75116 Paris Tél. 01 40 70 16 15 isbn : 2-86411-165-9 by Editions de Santé

Sommaire Sommaire ANALYSE TRANSVERSALE 7 DEMOGRAPHIE ET PROTECTION SOCIALE : L ENJEU DES RETRAITES L ANTICIPATION DES BESOINS SANITAIRES : UN CHAMPS EN JACHERE UNE SITUATION PARADOXALE EN MATIERE DE SANTE DES INSUFFISANCES NOTABLES EN MATIERE DE COORDINATION LA DIFFICULTE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DU SUJET AGE QUELLE PLACE POUR LE MEDICAMENT? UN DEFI MEDICAL, SOCIAL ET FINANCIER LA PRISE EN CHARGE MEDICO-SOCIALE 10 12 23 31 42 56 70 82 DE LA CATARACTE AUX CANCERS ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE, MEDICALE ET ECONOMIQUE 93 LES CANCERS LES PATHOLOGIES OCULAIRES LIEES A L AGE LA CATARACTE LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L'AGE LE GLAUCOME L ATHEROTHROMBOSE LES CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX 95 109 113 117 123 127 131 139

L'ARTERIOPATHIE CHRONIQUE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS AUTRES PATHOLOGIES CARDIAQUES L'INSUFFISANCE CARDIAQUE LA FIBRILLATION AURICULAIRE LE DIABETE LES TROUBLES NEUROLOGIQUES ET MENTAUX LA MALADIE D ALZHEIMER LA MALADIE DE PARKINSON LA DEPRESSION LES TROUBLES DU SOMMEIL LES MALADIES DES OS ET ARTICULATIONS L'ARTHROSE L'OSTEOPOROSE LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE L INCONTINENCE URINAIRE 151 167 159 167 173 183 185 193 219 207 213 215 221 229 237 BIBLIOGRAPHIE 243

Maladie d Alzheimer, accident vasculaire cérébral, arthrose... Autant de pathologies que chacun d entre nous connaît, parce qu elles peuvent toucher une relation, un ami, un parent. Toutefois, la perception qu on peut en avoir lorsqu un de nos proches est affecté est largement indépendante du poids de la maladie dans la population générale même si elle est bien évidemment liée aux modalités actuelles de prise en charge. C est pourquoi nous avons tenté, sur la base d une analyse de la littérature médicale, économique et institutionnelle, de dresser un tableau des différents aspects de ces affections : nous avons colligé les données disponibles qui permettent de définir le besoin médical (caractéristiques médicales essentielles, fréquence, place au sein des politiques de santé publique), identifié les thérapeutiques disponibles et les recommandations, mis en évidence les circuits de soins et les coûts de prise en charge. Nous avons élargi notre analyse aux aspects médico-sociaux qui ne peuvent être dissociés de la dimension sanitaire lorsqu on s intéresse à la population âgée. Nous avons cherché à cerner dans quelle mesure les besoins actuels sont satisfaits et quelles sont encore les attentes, parfois importantes, pour améliorer qualité des soins, arsenal thérapeutique, prise en charge médico-sociale, face à ces situations toujours sévères, parfois vitales. Notre travail, centré sur les principales affections de la population âgée, s inscrit dans une approche populationnelle sans laquelle, selon J.F. Mattéi, Ministre de la Santé, «toute politique de santé publique est aveugle». Nous espérons qu il contribuera à éclairer les débats en la matière.

ANALYSE TRANSVERSALE

«Vieillir est encore la seule manière que l on ait trouvé de vivre longtemps» écrivait Sainte Beuve. C est bien cette aspiration partagée par la plupart d entre nous qui devient un défi social majeur. La réforme actuellement en cours du financement des retraites est d ailleurs un signe tangible de l enjeu auquel est confronté la société. Au-delà de ce sujet particulièrement sensible, car touchant directement aux conditions de vie de l ensemble des salariés et aux revenus des futurs retraités, le vieillissement de la population soulève d autres questions importantes et notamment celle des besoins spécifiques des plus âgés en matière sanitaire et médico-sociale. Cette nouvelle étude, qui s inscrit dans la droite ligne de la démarche d analyse des besoins de santé par pathologie que nous avons initiée en 2001, a ainsi pour ambition d apporter des éléments de réflexion sur les enjeux sanitaires et médico-sociaux de la prise en charge des personnes âgées. En l absence de définition univoque, ce rapport traite de la personne âgée au sens large du terme, c est-à-dire à partir de 60-65 ans. Mais les problèmes spécifiques au très grand âge (80 ans voire plus) font l objet d une attention particulière. Elle s appuie, comme dans nos précédents travaux, sur l analyse précise et documentée d une série de pathologies liées ou aggravées par le vieillissement. Chacune des 18 analyses réalisées est présentée dans le corps de la présente étude, assortie de toutes les références démographiques, médicales, économiques, institutionnelles publiées qui sont aujourd hui accessibles aux observateurs extérieurs que nous sommes. Elle intègre aussi une revue des dispositifs actuels de prise en charge médico-sociale au service des personnes âgées. Au-delà de l analyse de l existant, nous avons cette fois cherché à nourrir une vision prospective de l impact du vieillissement de la population. L approche adoptée dans cette étude nous a ainsi amenés à rappeler le contexte démographique français, caractérisé par une augmentation continue de la part des plus âgés dans la population, et à mettre en perspective l ensemble des moyens, tant en termes de structures, de coordination des différents acteurs que de financement, dédiés à la prise en charge sanitaire et médico-sociale des plus âgés. Les constats qui en découlent ne manquent de soulever des questions majeures en termes de choix collectifs, d allocation de ressources, d organisation des institutions et plus généralement d anticipation des besoins. Nous espérons que ces éléments contribueront à nourrir les prochains débats autour de la Loi relative à la politique de santé publique et de la réforme de l Assurance-Maladie annoncée par JF Mattéi. 9

1. DEMOGRAPHIE ET PROTECTION SOCIALE : L ENJEU DES RETRAITES 1.1. LE CONTEXTE DEMOGRAPHIQUE EN FRANCE Le contexte démographique est l un des éléments clés qui influencent notre système de protection sociale que ce soit au titre de la vieillesse, de la famille ou de la santé. 1.1.1. Les projections démographiques Rappelons les projections de l INSEE en matière d évolution de la population 2 : Part des personnes âgées dans la population totale Evolution de 1990 à 2050 % 30 25 20 15 10 5 0 85 ans et + 75-84 ans 5,6 6,9 3,6 65-74 ans 3,3 9,1 9,8 2,1 2,5 10,3 6,2 1,5 5 6,5 5,2 7,1 8,8 11,2 11,5 11,7 10,8 7,9 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Source: Dinh Figure 1 : Part des personnes âgées dans la population totale. Evolution de 1990 à 2050 20 000 15 000 10 000 5 000 0 Nombre de personnes en fonction de l'âge Evolution de 1990 à 2050 (en milliers) 85 ans et + 75-84 ans 65-74 ans 3 677 4 474 2 310 2 099 1 514 5 921 6 399 6 730 1 236 874 3 910 2 989 3 992 2 964 7 091 7 432 7 623 7 027 4 033 5 249 4 883 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Source: Dinh Figure 2 : nombre de personnes âgées dans la population totale. Evolution de 1990 à 2050 10

La part des 65 ans et plus a augmenté entre 1990 et 2000 de plus de 15% pour atteindre 9,4 millions de personnes. Entre 2000 et 2010, elle est appelée à passer de 15,9% à 16,9% (soit 10,4 millions) de la population générale pour atteindre 28% en 2050. Si nous analysons plus précisément les évolutions de la population âgée auxquelles il faudra faire face à court terme, c est-à-dire à l horizon 2010, les chiffres sont éloquents : 2000 en milliers de personnes 2010 en milliers de personnes Evolution en milliers de personnes 65 74 ans 5 219 4 883-336 75 84 ans 2 989 3 992 +1 004 85 ans et plus 1 236 1 514 +272 En 10 ans, on attend une croissance de 1,5 points de la population entre 75 et 84 ans soit un million de personnes en plus a dans cette tranche d âge et de 0,4 point pour celle âgée de plus de 85 ans, soit près de 280 000 personnes ; nous verrons plus loin que l alourdissement du poids de ces deux tranches de population est associé à un accroissement plus que proportionnel en termes de soins requis et de prise en charge sociale. 1.1.2. Le chantier des retraites ou comment intégrer l évolution démographique Prendre la mesure des enjeux liés à l évolution démographique n est pas chose aisée. Néanmoins, le gouvernement Raffarin, dès son arrivée, a ouvert une large concertation avec l ensemble des partenaires sociaux en préalable à la réforme très attendue des retraites. En effet, de nombreuses personnalités et groupes de travails se sont penchés sur la question et ont mis en évidence les enjeux auxquels le système de protection sociale va devoir faire face dans ce domaine. Citons par exemple le rapport Charpin 3 qui pose véritablement le problème : «d une génération à l autre, les progrès réalisés en matière de mortalité aux âges élevés se sont traduits par un allongement considérable de la durée qu un individu peut espérer passer en retraite», l autre facteur étant l abaissement de l âge légal de la retraite de 65 à 60 ans en 1986. «A âge légal de retraite inchangé, les générations nées en 1970 pourraient tabler sur une durée théorique de leur retraite de 23 ans», soit plus du double de celle de leurs aînés nés en 1910. Le rapport Charpin souligne par ailleurs que les inégalités sociales en termes d espérance de vie restent fortes. Enfin, le choc de l arrivée à la retraite des enfants du «baby-boom» à partir de 2006 est un facteur de déséquilibre majeur. Ainsi, selon les projections de la DREES 4, les prestations retraites qui représentent aujourd hui 12,2% du PIB, devraient atteindre, hors réforme, de 15,6% à 17% selon les scénarios envisagés. a Selon les prévisions de l INSEE (Quang-Chi Dinh, base RP 90, Horizons 1990-2050) cette population passera de 2,9 millions de personnes à 3,9 millions de personnes. 11

Le rapport Charpin met aussi en évidence la dégradation inéluctable de l indicateur dit de dépendance démographique, c est à dire le rapport entre actifs et retraités : il double quasiment entre 1995 et 2040, passant de 4 retraités pour 10 personnes d âge actif actuellement à 7 retraités pour 10 actifs. Plus largement, se posera la question du niveau de revenu des personnes de 60 ans et plus à l avenir. De 1979 à 1994, la situation des ménages dont la personne de référence a 60 ans ou plus s est améliorée assez nettement : leur niveau de vie a progressé et les inégalités entre eux ont diminué, du fait de l arrivée à l âge de la retraite de générations qui bénéficient de davantage de droits, du niveau d activité des conjoints et de la revalorisation des minima légaux b. Leur consommation, constamment réorientée au fur et à mesure de l avancée en âge, voit «un repli sur le corps et la sphère domestique», avec notamment une augmentation de la part consacrée à la santé, au chauffage et à l éclairage et aux services domestiques 5. Dès lors qu on admet une baisse probable de leur niveau de revenu, en raison du poids devenu insupportable du financement des retraites dans le cadre de la protection sociale obligatoire, la capacité des personnes âgées à financer des dépenses de santé de nature sanitaire ou médico-sociale qui ne seront pas prises en charge par la collectivité s en trouvera également réduite, alors que les besoins iront inéluctablement croissants. 2. L ANTICIPATION DES BESOINS SANITAIRES : UN CHAMP EN JACHERE Si le problème du financement des retraites est maintenant pris à bras le corps par le gouvernement, celui de l évaluation des dépenses sanitaires et médico-sociales à venir reste un champ en jachère et ne fait pas l objet de la même intensité d analyse prospective. On ne peut ainsi que s étonner de l écart entre le nombre important de travaux sur les retraites effectués par les organismes publics d études et les rares projections en matière de dépenses de santé socialisées émanant de la DREES ou du CREDES. Il est vrai qu il est sans doute plus difficile d établir des prévisions sur les dépenses de santé qu en termes de retraites. En effet, pour ce qui est des retraites par répartition, la question centrale est celle de l équilibre entre actifs et retraités. En matière de santé, de nombreux facteurs influencent l évolution des dépenses : modifications démographiques, variation de l état de santé des populations, progrès technologique, effet génération Ainsi, pour reprendre les propos de la Société Française de Santé Publique dans son document de réflexion «Questionnement et propositions sur la politique de santé en France» rendue publique en 2002 6, «la maladie n est plus ce qu elle était : le paysage épidémiologique a radicalement changé tout au long du 20ème siècle et c est une cause majeure de l inadaptation de l appareil de soins». Les auteurs soulignent le changement radical intervenu en quelque décennies : «Aujourd hui, le paysage pathologique a radicalement changé : il est dominé par des maladies chroniques. Ces affections surviennent de façon le plus souvent tardive, après 50 ans pour la majorité des cas, elles sont durables, exigent des soins prolongés, ne sont pas guérissables au sens strict du mot, elles laissent souvent des séquelles, sources d incapacité et de handicap, qui rendent nécessaires la réadaptation et la réinsertion b Bien que selon une étude menée par Eurostat en 1996, encore 16 % de la population des retraités se situent en dessous du seuil de pauvreté, avec une proportion plus importante pour les femmes seules (23%). 12

sociale». Ils soulignent également combien la sénescence, liée à la «transition démographique», c est à dire à une évolution rapide et très marquée de la configuration de la pyramide des âges, et «gros contributeur au développement des états chroniques» est une évolution démographique majeure. Vieillissement «normal», «pathologique» et expression des besoins. Le processus physiologique de vieillissement normal tend aujourd hui à être mieux connu, mais s accompagne toujours d un certain mystère. Il met en jeu des mécanismes biologiques spécifiques que différentes théories cherchent à cerner : implication de facteurs génétiques, production accrue de radicaux libres qui seraient impliqués dans certaines affections (cancer, athérosclérose, maladies neurodégénératives). Il est clair en tout cas que le vieillissement normal s accompagne d une diminution des réserves fonctionnelles de l organisme à l origine d une réduction des capacités à s adapter aux situations d agression : maladies aiguës, événement de vie à l origine d un stress En fonction de ces capacités de réserve, différents profils d avancée en âge pourront d ailleurs être définis. Les dimensions intellectuelle et sociale aussi jouent un grand rôle. Un vieillissement est dit «réussi» par les gérontologues lorsque les personnes auront «une involution très lente de leur fonctions sensorielles, motrices et intellectuelles, ayant développé au cours de leur vie des intérêts multiples, non exclusivement professionnels», et auront «conservé avec leurs enfants, petits-enfants et amis des rapports harmonieux». Un vieillissement dit «difficile» caractérise des personnes dont «l évolution sensorielle, motrice et intellectuelle sera plus marquée, avec un appauvrissement de la vie affective, des contacts sociaux ou des pôles d intérêt», qui s accompagnera dans ce cas «d une plus grande difficulté d adaptation aux situations nouvelles», induisant des sentiments d insécurité, un surinvestissement du présent, un désinvestissement affectif et dans certains cas des troubles mentaux 7. La prévention du vieillissement pathologique et donc le maintien dans une situation de vieillissement en bonne santé est un axe majeur d intervention en santé publique : il s agit de mettre en place des règles hygiéno-diététiques (nutrition équilibrée, abstinence tabagique, activité physique, photoprotection, prévention des déficiences auditives, de l incontinence, stimulation intellectuelle et intégration sociale) que peuvent venir compléter certains traitements à visée préventive, par exemple :!prise en charge des principaux facteurs de risque cardiovasculaire type hypertension artérielle, diabète non-insulino-dépendant, dyslipidémie, pour prévenir les cardiopathies ischémiques et certaines insuffisances cardiaques,!traitement hormonal substitutif de la ménopause pour prévenir l ostéoporose!vaccinations (notamment contre le virus de la grippe et certains pneumocoques, pour prévenir les complications parfois redoutables de ces affections) 2. Sur le versant curatif, l enjeu est le dépistage et le traitement précoce des pathologies du vieillissement ou accentuées par celui-ci. Il s agit notamment de la prise en charge thérapeutique d une insuffisance cardiaque déclarée, d une fibrillation auriculaire (destinée à prévenir un accident vasculaire cérébral), mais aussi des troubles cognitifs, 13

des troubles de l humeur, des cancers, des déficiences auditives et visuelles. Si le médicament joue clairement un rôle dans la prise en charge de toutes ces pathologies, son utilisation chez la personne âgée n est pas sans soulever des difficultés sur lesquelles nous reviendrons. 2.1. L EVOLUTION DES EFFECTIFS ET SES CONSEQUENCES ECONOMIQUES 2.1.1. Analyse de la consommation de soins de la population âgée Le CREDES 8 a publié en 2001 une analyse des consommations médicales calculées pour l année 1997 à partir des données de remboursement issues de la Sécurité Sociale. Les résultats c ont été déclinés dans leur ensemble et pour chaque type de soins selon, notamment, l âge de la population. Ils confirment la consommation médicale élevée observée chez les personnes de 65 ans et plus. Ainsi, tandis que la dépense annuelle moyenne se situe, tous âges confondus à environ 1 387 euros (9 100 francs par personne), elle est de 2 945 euros (19 321 francs) pour les personnes de 65 ans et plus, avec une forte augmentation entre la tranche d âge des 60-69 ans (2 400 euros 15 745 francs) et la tranche d âge comprise entre 70 et 79 ans (3 125 euros 20 499 francs) et une légère diminution ultérieurement. Figure 3 : Dépenses médicales totales par personne selon l âge en France en 1997 8 Il est intéressant d analyser plus précisément comment se répartissent les dépenses en fonction des postes et de l âge. c L enquête concerne les dépenses remboursables et individualisables des personnes vivant en «ménage ordinaire», excluant les personnes âgées hébergées en institution ou hospitalisées pour une longue période et qui engendrent des dépenses médicales très élevées 14

Figure 4 : Structure des dépenses médicales selon l âge en France en 1997 (francs/personne) 8 On observe que l hospitalisation est pour cette population comme pour les autres le premier poste de dépense, mais avec une augmentation très forte à partir de 60 ans pour atteindre un pic entre 70 et 79 ans d. Le médicament devient, à partir de 60 ans également, le second poste de dépense, alors qu il était en troisième position derrière ou au niveau des dépenses de praticiens de ville pour les âges précédents. En pondérant la dépense en fonction du poids de chacune des tranches d âge, on peut estimer que les personnes de 65 ans et plus, alors qu elles ne représentent que 17% de la population, génèrent plus du tiers de la dépense médicale totale et presque la moitié de celle du médicament. Des observations plus récentes (2001) sont faites par la CNAMTS et vont dans le même sens : les personnes âgées de 60 à 74 ans ont une dépense plus importante que la population générale (3 071 euros de dépenses contre 1 793 euros en moyenne) avec des frais élevés en prestations dentaires, en optique et en hospitalisation. Les personnes de 75 ans et plus sont les plus grands consommateurs de soins (5 238 euros en moyenne). Leur consommation se caractérise par de fortes dépenses hospitalières et de médicaments, ainsi que d auxiliaires médicaux, par rapport au reste de la population 9. 2.1.2. Une augmentation marquée du poids de la tranche d âge des forts consommateurs de soins Comme l indique le Haut Comité de la Santé Publique dans son recueil des principaux problèmes de santé en France 10, réalisé en décembre 2002 à la demande du ministre de la Santé dans le cadre de l élaboration de la Loi de programmation en santé publique, d En matière de soins de suites ou réadaptation, la population de 60 ans et plus représente plus des deux tiers des hospitalisations, avec une prédominance des femmes et plus particulièrement à partir de 75 ans, tranche d âge qui 15

le vieillissement de la population est un enjeu à moyen terme. En effet, selon les auteurs du rapport, «l importance accrue de la population âgée conduit à s interroger sur la nature et l ampleur des besoins à satisfaire en matière de soins ou de prise en charge de la dépendance». On observe en effet que les effectifs de la tranche des 65 74 ans (relativement moins génératrice de dépenses médicales) diminuent en valeur absolue, alors que les effectifs de 75 à 84 ans augmentent d un million de personnes : nous venons de voir que c est précisément cette tranche d âge qui est un fort consommateur de soins. 2.2. LES PATHOLOGIES ANALYSEES : VERS L ELABORATION D UN TABLEAU DE BORD? Le vieillissement ne s accompagne pas d une augmentation systématique de la fréquence de toutes les pathologies. Certaines augmentent, comme par exemple la cataracte qui atteint 5% des personnes de 60 à 69 ans, et touche près d une personne sur 3 au delà de 80 ans. D autres disparaissent ou s estompent, par exemple la migraine et d autres enfin perdurent telles qu état dépressif, troubles du sommeil 11. La cataracte : Si la cataracte apparaît souvent aux ophtalmologistes comme un problème bénin du fait de l existence d une intervention chirurgicale efficace et comportant peu de risques, elle représente un problème socioéconomique, du fait notamment de ses conséquences en matière de réduction potentielle de l autonomie des personnes touchées. De plus, malgré la possibilité d un traitement efficace, elle reste l une des causes principales de cécité dans les pays occidentaux, car toutes les personnes atteintes de cataracte ne se font pas aujourd hui opérer, notamment les sujets très âgés ainsi que les personnes vivant en institution. Compte tenu des prévisions démographiques, le besoin à couvrir en termes de chirurgie de la cataracte devrait augmenter dans les années à venir. Nous avons choisi dans cette étude d analyser des pathologies liées ou aggravées par le vieillissement. Elles ne couvrent pas, bien sur, l ensemble de celles qui touchent les plus âgés d entre nous mais font partie des motifs les plus fréquents de recours aux soins, d hospitalisation et d admission en affection de longue durée (ALD) chez les plus de 75 ans, rappelés par le Haut Comité de la Santé Publique dans son rapport «La Santé en France 2002» 12 :!ainsi, les maladies de l appareil circulatoire forment de très loin le motif de recours aux soins de ville la plus fréquent pour les plus de 75 ans : elles sont à l origine de plus de 50% des consultations de médecins généralistes par cette tranche d âge. Les affections endocriniennes et métaboliques, dont le diabète et les 16

dyslipidémies, sont retrouvées dans 14% des consultations de médecins. Les maladies ostéoarticulaires constituent un motif de consultation plus important pour les femmes (22%) que pour les hommes (14%), l arthrose étant la pathologie la plus souvent en cause.!en termes d origine des hospitalisations, les pathologies de l appareil cardiocirculatoire sont de nouveau en tête : elles sont responsables de près d un séjour hospitalier sur 5. Les affections ophtalmologiques constituent 10% des séjours, liés en particulier au traitement chirurgical de la cataracte. Les tumeurs sont à l origine de 13% des séjours hospitaliers masculins et de 8% des séjours féminins, les affections les plus fréquemment en cause étant le cancer de la prostate pour les hommes et les tumeurs colo-rectales pour les deux sexes.!chez les plus de 75 ans, les maladies cardiovasculaires sont de nouveaux pour les deux sexes le motif le plus fréquent d entrée en ALD (67 000 entrées en 1998). Les cancers sont à l origine d une admission en ALD sur 3 chez les hommes et d une sur 5 chez les femmes (43 000 entrées au total). Les pathologies mentales sont à l origine d une entrée en ALD sur 5 chez les femmes (18 000) et d une sur 10 chez les hommes (6 000). Enfin 12 000 admissions concernent des personnes atteintes de diabète et plus de 5 000 d insuffisance respiratoire chronique grave. La maladie de Parkinson est à l origine de 4 000 admissions en ALD. L ensemble de ces pathologies est retrouvé comme causes principales de décès du groupe d âge concerné, auxquels s ajoutent un nombre important de décès par traumatismes et mort violente suicide notamment qui nous a conduit à traiter ce dernier point au sein de notre analyse. A noter que nous n avons pas abordé le vaste champ des pathologies des personnes les plus âgées par l angle de la morbidité déclarée, qui nous aurait conduit à intégrer les atteintes les plus fréquemment rencontrées : ophtalmologique (presbytie, myopie, hypermétropie), troubles de l audition et affections de la bouche et des dents. Ces domaines nécessiteraient à eux seuls la réalisation d une nouvelle étude. Les pathologies étudiées ainsi que, chaque fois qu il est possible, leur prévalence et/ou incidence dans la population française sont présentées dans le tableau ci-après : 17

Données épidémiologiques disponibles en 2003 Estimations populations atteintes sur données démographiques 2000 Maladies cardiovasculaires Insuffisance cardiaque Troubles du rythme Cardiopathies ischémiques Artériopathies des membres inférieurs 500 000 cas estimés en France en 1998 (0,8% population totale) - 10 pour 1000 personnes âgées > 65 ans aux USA 500 000 cas estimés ; inférieure à 1% avant 60 ans, supérieure à 6% à 80 ans et plus Tous âges confondus : 120 000 infarctus par an, 49 000 décès Age = premier facteur de risque de mortalité - Claudication intermittente : prévalence estimée de 2 à 3% dans la sixième décennie et 5 à 7% dans la septième.! plus de 330 000 à 450 000 personnes atteintes - Formes asymptomatiques : 2 à 3 fois plus fréquente, >20% chez les 75 ans et plus Accidents vasculaires 360 000 cas en prévalence, 120 000 à 130 000 cas en incidence cérébraux (AVC) 2/1000 entre 50 et 64 ans, 2% au delà de 85 ans Maladies métaboliques 10 à 20% chez les plus de 65 ans selon source CNAMTS, diabète traité par ADB oraux : environ 1 064 000 patients : 11% Diabète entre 65 et 69 ans, 12% entre 70 et 74 ans, 14% entre 75 et 79ans, 8% à 80 ans et plus Maladies du système nerveux central Maladie d Alzheimer Dépression Parkinson Estimations successives : - Prévalence de 0,6% entre 65 et 69 ans à 22,2% après 90 ans Ë 430 000 cas en 1999 - Selon les dernières estimations 13, 600 000 personnes de plus de 75 ans Chiffres variables selon les sources. Maladie très mal diagnostiquée au grand âge et chiffres par défaut. Hommes : 5% à partir de 65 ans, 13% chez les plus de 80 ans Femmes : 14% chez plus de 65 ans 1,5% chez le sujet de plus de 65 ans, soit 145 000 personnes environ Augmentation avec l âge : 0,5% entre 65 et 69 ans à 6,1% pour les plus de 90 ans (formes atypiques de diagnostic difficile au grand âge) Plaintes exprimées par 30% à 50% des personnes âgées Troubles du sommeil Insomnies chez 20.4% des plus de 65 ans soit 1,9 million de personnes concernées Maladies de l œil Dégénérescence maculaire Plus de 50% après 80 ans liée à l âge (DMLA) Atteinte visuelle chez 800 000 à 1 million de personnes, 3 000 cécités par an Pas de données françaises disponibles - Selon données US : 18 à 29% entre 65 et 74 ans, 37% à 59% entre 75 et 84 a Cataracte ns, 60% à 67% à 85 ans et plus -Extrapolation à la population française : entre 5,4 et 6,2 millions de personnes atteintes Prévalence de 2% dans la population âgée de 40 ans. Augmentation avec Glaucome l âge : environ 4% chez les personnes de 80 ans Maladies ostéo-articulaires Ostéoporose Diverses estimations : - ensemble des femmes ménopausées : entre 20 et 30% des femmes ménopausées, - selon l âge : environ 25% des femmes après 60 ans et 50% des femmes après 75 ans soit 2,4 millions de femmes de 60 ans et plus 50 % des plus de 65 ans, 85 % des plus de 70 ans Arthrose soit au total environ 7 millions de personnes Autres maladies fréquentes chez les personnes âgées Bronchopneumopathies obstructives (PBCO) Incontinence urinaire Cancers - Prévalence estimée tous âges confondus : 2,5 millions de personnes - Augmentation de la prévalence avec l âge, mais non précisément documentée Selon différentes sources : - 30% chez les personnes de 65 ans et plus soit environ 2,8 millions de personnes - au-delà de 85 ans, 25% des personnes vivant à domicile - au moins 50% des personnes en institution Incidence, toutes localisations confondues, de 2 118 pour 100 000 à partir de 65 ans, soit environ 200 000 nouveaux cas par an 18

On peut constater, au simple rappel de ces chiffres qui ne sont, rappelons le, que des estimations à partir de la population de 65 ans et plus établie en 2000 par l INSEE, l importance des populations touchées par cette série de pathologies, depuis la plus fréquente comme l arthrose, jusqu aux plus redoutables, comme l accident vasculaire cérébral ou les cancers. La question se pose de l anticipation des populations atteintes, ne serait-ce que dans les 10 ans à venir, compte tenu de la croissance d ores et déjà connue de la population âgée de 65 ans et plus. Comme indiqué plus haut, cette dernière devrait augmenter en une seule décennie (2000 2010) de 10% pour passer, selon les projections de l INSEE de 9,44 millions à 10,39 millions. Or, on observe que très peu de maladies ont fait l objet de projections publiées afin de mieux anticiper les besoins médicaux spécifiques aux pathologies des personnes âgées :!la maladie d Alzheimer paraît la mieux étudiée, et les chiffres sont impressionnants : la prévalence en 1999 était estimée à 430 000 patients tous âges confondus et à 550 000 patients à l horizon 2010 (augmentation de 29%) ; une révision de cette estimation par la Direction Générale de la Santé à la lumière des données les plus récentes de la cohorte PAQUID conduit à un chiffre de 600 000 personnes de plus de 75 ans atteintes : soit plus de 700 000 patients tous âges confondus.!pour ce qui concerne le diabète, on peut s attendre à une augmentation du nombre de patients traités non seulement en raison de l évolution démographique des 65 ans et plus, mais également de l amélioration du dépistage et de l intensité de la prise en charge : à prise en charge égale, c est au moins 1,13 million de patients concernées ; à prise en charge améliorée, c est beaucoup plus, puisque la CNAMTS observe actuellement un rythme d augmentation de cette population de 3% par an ; le corollaire toutefois devrait être un effet modérateur sur l incidence des nombreuses et graves complications du diabète.!pour de nombreuses pathologies, nous ne disposons pas de données suffisamment fines par tranche d âge pour anticiper l impact qu aura non seulement l augmentation globale de la population des 65 ans et plus, mais aussi la déformation de la structure d âge à l intérieur de ce groupe ; une simple projection montre toutefois que pour 500 000 cas d insuffisance cardiaque estimés en 2000, ce serait au moins 550 000 à traiter en 2010, que pour 200 000 nouveaux cas de cancer en 2000 chez les 65 ans et plus, ce seront 220 000 nouveaux cas en 2010 ; on dénombrera 200 000 personnes atteintes de troubles du sommeil en plus, plus de 15 000 parkinsoniens de plus, plus de 3,1 millions de cas d incontinence urinaire contre 2,8 millions en 2000... 19

L incontinence urinaire : La fréquence de l incontinence urinaire, à nette prédominance féminine, augmente avec l âge. Elle touche en France plus de 2,5 millions de personnes. Tenant compte du vieillissement de la population, on conçoit l importance de ce problème, d autant qu il n est pas toujours exprimé par le sujet. Les conséquences physiques, psychiques et économiques sont aujourd hui mésestimées. Ce handicap est souvent responsable de dépression, d isolement et d institutionalisation. Pour beaucoup de familles, l incontinence urinaire est le facteur déterminant de la décision de placement en centre de soins. Ce problème majeur de santé, longtemps négligé, constitue l une des cibles d action du tout récent programme de prévention et d organisation des soins pour les personnes âgées fragiles. Sa mise en œuvre, si elle est effective, devrait contribuer à un meilleur dépistage et à une meilleure prise en charge puisque des possibilités thérapeutiques existent, en conjuguant, selon le cas, ré-autonomisation, méthodes comportementales,traitements physiques et rééducation, médicaments locaux ou généraux, recours chirurgicaux...!pour certaines pathologies, les données disponibles par tranche d âge, même disparates, permettent d avoir une notion de l impact de la déformation de la structure d âge : alors que la population de 65 ans et plus augmentera de 10% entre 2000 et 2010, le nombre d arthrosiques augmentera d au moins 12,6%, celui de femmes ostéoporotiques, de personnes atteintes d artériopathies des membres inférieurs ou de cataracte de près de 17% ; les atteintes en termes de troubles du rythme devraient accuser quant à elles une augmentation de 50%. L AOMI : L artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI) résulte du développement de lésions athéroscléreuses qui obstruent progressivement la lumière des artères et créent un obstacle à la vascularisation distale des membres inférieurs. L AOMI est une pathologie fréquente. Dans la population de plus de 60 ans, la prévalence des formes asymptomatiques est de l ordre de 15%, tandis que celle de la claudication intermittente est d environ 5%. L AOMI est à l origine d un handicap fonctionnel. Son évolution peut au pire se faire vers l ischémie critique des membres inférieurs qui comporte un risque d amputation. Mais surtout, l AOMI s intègre dans le cadre général de l athérothrombose et le pronostic vital des malades est alors engagé par l atteinte concomitante des coronaires et des artères cérébrales : c est là l enjeu majeur du dépistage de la maladie. La stratégie thérapeutique inclut hygiène de vie, contrôle des facteurs de risques, traitement impératif par antiagrégants plaquettaires et traitement symptomatique. 20

22 L augmentation de la part des personnes les plus âgées au sein de la population française est une réalité incontournable. Ainsi, selon les projections démographiques de l INSEE les plus récentes, la France compterait 10,4 millions de personnes âgées de plus de 65 ans en 2010 et près de 19 millions en 2050. Elles étaient 9,4 millions en l an 2000. Ce constat conduit tout naturellement à s interroger sur les besoins spécifiques en matière sanitaire et sociale, liés à cette évolution démographique, auxquels se trouve d ores et déjà confronté notre pays et sur les réponses apportées ou toujours attendues. L absence de vision prospective est dans ce domaine est patente, alors que la prise en charge des pathologies du vieillissement est complexe difficulté à distinguer les effets du vieillissement «normal» de ceux des pathologies fréquentes dans le grand âge, polypathologies et polymédication, iatrogénie et qu elle génère des consommations médicales élevées les plus de 65 ans qui ne représentaient en 1997 que 17% de la population généraient plus du tiers de la dépense médicale totale et presque la moitié de celle en médicaments. Nous avons choisi, dans le but d alimenter la réflexion, d analyser les besoins médicaux et les réponses actuelles en terme de prise en charge liés à 18 exemples de pathologies dont la fréquence augmente nettement en fonction de l âge ou est importante dans la population âgée, ou bien qui sont clairement spécifiques du vieillissement. Bien qu il soit très difficile dans certains cas, soit en raison de la pauvreté des données disponibles, soit de l évolutivité des pathologies et de leur prise en charge, d élaborer de façon fiable des projections d incidence et de prévalence de ces maladies, l élaboration d un «tableau de bord prévisionnel» de l évolution des besoins, en fonction de l évolution démographique, paraît un exercice salutaire à conduire, afin de prendre la véritable mesure des besoins et d éclairer les choix en termes d allocations de ressources. Nous verrons que les spécificités de la population concernée nous ont conduits à analyser en parallèle les éléments actuels de la prise en charge médico-sociale à destination des plus âgés.

3. VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION : UNE SITUATION PARADOXALE EN MATIERE D ETAT DE SANTE 3.1. PERSONNES AGEES : QUELLE DEFINITION? Il n y a pas de définition unique de la personne âgée, même à partir d un critère aussi simple que l âge. Suivant la perspective d analyse, celle-ci varie, de même que la segmentation mise en œuvre :!toute la réflexion menée sur les retraites est articulée autour de la population à partir de 60 ans, cet âge étant l âge théorique de la retraite depuis 1986 ; en pratique, pour des raisons économiques et selon les statuts des actifs, celui-ci est différent. Selon le rapport Charpin, alors même que la durée de la vie ne cesse de s allonger, les sorties d activité sont devenues de plus en plus précoces. Elles s effectuent aujourd hui en moyenne à 59 ans par rapport à plus de 66 ans dans les années cinquante.!la prise en charge sociale des personnes âgées retient communément l âge de 65 ans et les prestations sociales spécifiques ont cet âge comme référence (APA ). Les thérapeutes sont amenés, selon les thérapeutiques utilisées et les caractéristiques physiologiques des populations âgées, à utiliser différentes références : 65 ans, 70 ans, 80 ans et plus. La «nouvelle génération» des plus de 80 ans pose en effet de multiples questions d ordre médical : en plus de sa fragilité intrinsèque, il faut noter l absence relative de recommandations professionnelles de prise en charge adaptée notamment en matière d utilisation du médicament. D autres dimensions hormis l âge doivent être prises en compte, et c est précisément l intérêt d un outil comme la grille AGIRR (Autonomie Gérontologique Groupes Iso- Ressources) e d avoir une appréhension globale de la personne, au-delà du simple critère d âge. 3.2. DES GAINS MAJEURS EN ESPERANCE DE VIE ET EN QUALITE DE VIE Appréhender l évolution de l état sanitaire d une population en termes de morbi-mortalité n est pas chose aussi aisée qu il y paraît : différents indicateurs peuvent amener à dresser un tableau paradoxal. L espérance de vie est bien entendu le premier indicateur à retenir. La baisse générale de la mortalité aux âges élevés a été particulièrement marquée à partir du milieu des années 60. Selon l INSEE, en 1950, l espérance de vie à la naissance était de 63,4 ans pour les hommes et de 69,2 ans pour les femmes. En 1990, elle était respectivement de 72,7 ans et de 80,9 ans ; en 1998, de 74,6 ans et de 82,2 ans ; cette évolution considérable est appelée à se ralentir, compte tenu des niveaux élevés atteints e AGGIR est un outil multi-dimensionnel de mesure de l autonomie, au travers de l observation des activités qu effectue seule la personne âgée. A partir du résultat obtenu, chaque personne est classée dans un groupe isoressources (GIR). Il existe 6 groupes GIR I à GIR VI, GIR I regroupant les sujets les plus fortement dépendants et GIR VI les personnes qui n ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne. La grille AGGIR s est imposée comme grille nationale d évaluation de la dépendance depuis la loi du 24 janvier 1997 23

aujourd hui, mais les projections pour 2010 montrent que sur douze ans, un gain autour de deux années pleines est encore attendu (+1,8 ans pour les hommes et + 2,6 ans pour les femmes). L espérance de vie équivalent bonne santé est l indicateur développé par l OMS qui est le plus pertinent dans notre propos. Il est fondé sur l espérance de vie, mais intègre un ajustement pour le temps passé en mauvaise santé. Il mesure le nombre équivalent d année en bonne santé : en France, l espérance de vie en bonne santé à 60 ans serait de 16,1 ans pour les hommes et de 19,1 ans pour les femmes. Nous ne disposons malheureusement pas de séries historiques sur cet indicateur. Le CREDES a quant à lui développé deux séries d indicateurs incapacité et dépendance, qui reflètent en partie la qualité de vie associée à la prolongation de la vie. Malgré les difficultés méthodologiques liées au changement de méthodes au cours du temps, on peut observer à partir des données issues des enquêtes décennales sur la santé et les soins médicaux une évolution favorable entre 1970 et 1991 14. Tableau 1 : Evolution du taux de prévalence de l incapacité au déplacement ou du confinement au domicile selon l âge et le sexe de 1970 à 1991 14 Taux bruts (%) 1970 1980 1991 Incapacité au déplacement Hommes 65 79 ans 80 et plus 33.2 68.1 21.3 43.3 16 41.3 Femmes 65 79 ans 80 et plus 38.7 70.2 26.4 53.4 18.3 46.3 Confinement au domicile Hommes 65 79 ans 80 et plus 2.4 10.4 2 7 1.1 3.1 Femmes 65 79 ans 80 et plus 2.6 13.8 2.4 8.5 1.2 8.2 L évolution des différents indicateurs illustre bien les considérables progrès accomplis depuis plusieurs décennies. En termes de morbidité, on observe au contraire une augmentation de la morbidité déclarée, mais comme nous allons le voir il ne s agit que d un paradoxe apparent. 24

3.3. UN PARADOXE APPARENT : UNE AUGMENTATION DE LA MORBIDITE DECLAREE En termes de morbidité, l évaluation est encore plus délicate. Selon le CREDES, il n existe pas en France de sources permettant d avoir une vue d ensemble de la morbidité «réelle». On ne peut que s en tenir à la morbidité «déclarée» par la population générale, qui «est le reflet de deux facteurs principaux : la prévalence réelle des maladies et les modifications des déclarations». L analyse réalisée par le CREDES 14 sur la base des données issues des enquêtes décennales sur la santé et les soins médicaux aboutit aux résultats présentés dans la figure 5. M. sang M. infect. et parasit. Traumatismes M. syst. Nerveux Tumeurs M. de la peau Troubles mentaux M. génito-urinaires M. app. Respiratoire M. oreille M. app. Digestif Symptômes Autres M. endocriniennes M. ostéo-articulaires M. bouche et dents M. app. Circulatoire M. ophtalmologiques Hommes de 65 ans et plus 1970 1980 1991 0 20 40 60 80 100 120 140 M. sang M. infect. et parasit. Traumatismes M. syst. Nerveux Tumeurs M. de la peau Troubles mentaux M. génito-urinaires M. app. Respiratoire M. oreille M. app. Digestif Symptômes Autres M. endocriniennes M. ostéo-articulaires M. bouche et dents M. app. Circulatoire M. ophtalmologiques Femmes de 65 ans et plus 1970 1980 1991 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Figure 5 : Evolution de la prévalence par grands domaines pathologiques chez les hommes et les femmes de 65 ans et plus : nombre de maladies pour 100 personnes 14 25

Paradoxalement, la morbidité déclarée tend à augmenter pour la plupart des affections entre 1970 et 1990 chez les personnes de 65 ans et plus, avec toutefois quelques exceptions :!chez les hommes, les maladies de l appareil respiratoire, les maladies de l appareil digestif sont en régression ; les maladies endocriniennes sont en augmentation (taux passé de 27% à 55%) ; d autres affections connaissent une augmentation modérée mais régulière du taux de déclaration comme les maladies de l oreille, les maladies ostéo-articulaires, les maladies de la bouche et des dents, les maladies du système nerveux ;!chez les femmes, la différence principale avec les hommes est la diminution des maladies endocriniennes ainsi que des maladies osteo-articulaires ;!pour les deux sexes, on note une augmentation sensible des maladies de l appareil circulatoire (le taux de déclaration est passé de 55 en 1970 pour 100 hommes à 122 en 1990 et de 73 à 151 pour les femmes) de même que des maladies ophtalmologiques (taux passé de 92 à 122 chez les hommes et de 96 à 131 chez les femmes) ; à noter également l augmentation forte des maladies mentales incluant les démences (taux passé de 1 à 14 chez les hommes, et de 6 à 26 chez les femmes) et des cancers (taux passé de 6.7 à 7.5 chez les hommes et de 1.6 à 4.4 chez les femmes). D une manière générale, les déclarations tendent à augmenter et cette évolution est du reste tout à fait cohérente avec l observation faite par les économistes des effets «génération» et «progrès technologique» qui expliquent la croissance de la demande de soins et notamment de médicament 15. Toutefois, il faut noter qu entre 1980 et 1991, l'augmentation de la morbidité est essentiellement présente aux âges élevés et croît avec l âge. Ceci peut s expliquer en partie par une amélioration dans les méthodes de collectes des données, mais il s agit surtout de l expression d une meilleure prise en charge, sous l effet de différents facteurs : meilleure diffusion de l information médicale, accès aux soins facilité, progrès en termes de dépistage, augmentation du recours aux soins. L exemple le plus frappant est celui de la prise en charge des maladies cardiovasculaires : la morbidité déclarée a été presque multipliée par trois en 20 ans, mais l augmentation de la prévention secondaire des facteurs de risque s est traduite par une diminution de la mortalité par maladies ischémiques. Depuis 1991 la baisse de mortalité qui leur est imputable est sensible : 11% tous âges confondus, 15% pour les moins de 75 ans. Les femmes en ont particulièrement bénéficié. 26

La maladie coronaire : La maladie coronaire, liée à l athérothrombose responsable d une ischémie myocardique, s exprime souvent par une évolution chronique ponctuée d épisodes de décompensation (ou syndrome coronaire aigu), parmi lesquels figure l infarctus aigu du myocarde. Malgré une diminution de la mortalité qui lui est imputable, récemment constatée en France grâce aux progrès de la prévention, la maladie coronaire reste une préoccupation majeure de santé publique en raison de sa prévalence (l une des toutes premières causes de décès), de sa sévérité et de son coût (notamment celui de l infarctus). La prise en charge fait appel aux traitements médicamenteux mais aussi aux techniques chirurgicales de revascularisation (angioplastie, pontage) et de façon préventive, à la lutte contre les facteurs de risque. Les médicaments anti-thrombotiques sont devenus la pierre angulaire de la prise en charge des syndromes coronaires aigus. Evaluant récemment l impact des recommandations des Sociétés Savantes Européennes sur les pratiques dans neuf pays européens (dont la France), l étude EUROASPIRE II a mis en évidence les progrès insuffisants de la prévention entre 1994 (Etude EUROASPIRE I) et 1999 : la prévalence du tabagisme et de l hypertension artérielle sont restées identiques, l hypercholestérolémie moyenne a diminué, l obésité a augmenté de façon importante. Il existe indéniablement un besoin à définir des recommandations françaises pour la prise en charge du risque cardiovasculaire global. Trop de patients à haut risque échappent encore à une prise en charge adaptée. Ceci nécessiterait de coordonner et de recentrer les recommandations existantes concernant les quatre facteurs de risque principaux, diabète, hypertension artérielle, dyslipidémies et tabagisme, sur le niveau de risque individuel d un patient donné. Le programme national de réduction des risques cardiovasculaires (2002-2005) ne le prévoit pas. Chez le sujet âgé, la prise en compte du rapport bénéfice/risque des différentes stratégies envisagées, en fonction de l âge physiologique, permettrait une meilleure prise en charge de cette population. Les voies de recherche comportent principalement le développement de nouvelles molécules anti-thrombotiques ainsi que l optimisation des techniques d angioplastie coronaire (stents enduits), pour réduire la resténose. Le profil de morbidité déclarée reflète aussi la polypathologie qui caractérise les populations âgées et rend si difficile leur prise en charge. Dans l enquête Santé, soins et protection sociale11 conduite tous les 2 ans par le CREDES, tous âges confondus les enquêtés déclarent être atteints en moyenne de 2,1 affections f en 2000, quant aux personnes de 65 ans et plus, elles déclarent présenter, en plus de leurs problèmes dentaires et visuels, 5,1 autres maladies. Selon d autres sources, les personnes âgées ont en moyenne de 3 à 5 maladies chroniques et/ou aiguësau. Chez les patients âgés f à l exclusion des problèmes dentaires et des troubles de la réfraction. 27

atteints de cancer, on observe notamment une prévalence de 20 à 30% des pathologies cardiaques, 21 à 36% des pathologies vasculaires, 14 à 25% des pathologies pulmonaires, 30 à 40% des pathologies de l appareil locomoteur et 25 à 30% d altération des fonctions cognitives 17. 3.4. UNE REALITE : L ACCROISSEMENT DE LA DEPENDANCE 3.4.1. L augmentation prévisible de la population dépendante Si l augmentation continue de l espérance de vie dans les pays développés est en soi une évolution favorable, l atteinte d un âge avancé se traduit, chez un nombre croissant de personnes, par un besoin d aide à l accomplissement des actes essentiels de la vie quotidienne (se lever, faire sa toilette, s habiller, se nourrir, se coucher ) et constitue indéniablement un enjeu majeur, au point que la perspective de création d un «5ème risque» est régulièrement évoquée. La perte d autonomie peut être quantifiée à l aide de nombreux indicateurs. En France, son appréciation se fonde sur l utilisation de la grille AGGIR déjà citée qui a été retenue comme grille nationale d évaluation de la dépendance. Selon l outil AGGIR, et sur la base des données de l enquête INSEE Handicaps- Incapacités-Dépendance (HID), environ 800 000 personnes seraient évaluées dans les GIR 1 à 4 : 530 000 personnes en équivalent GIR 1 à 3 qui correspondent aux degrés de dépendance les plus élevés et 260 000 en équivalent GIR-4 personnes nécessitant une aide pour le lever, la toilette et l habillage mais qui peuvent se déplacer seules à l intérieur du logement 18. Ces 800 000 personnes représentent 6,6% de la population des 60 ans et plus. La prévalence de la dépendance augmente de manière très forte avec l âge : entre 60 et 69 ans, seulement 2,1% des personnes sont dépendantes ; c est le cas de 10,5% des personnes de 80 ans, de 18,3% de celles de 85 ans et de 30,2% de celles de 90 ans. A partir de l enquête HID, la DREES a effectué des projections pour appréhender les effets des évolutions démographiques sur le nombre de personnes dépendantes 19. Notons que celles-ci, établies à partir de 3 hypothèses d évolution de la dépendance, aboutissent à différents scénarios qui illustrent remarquablement bien les évolutions probables du nombre de personnes âgées dépendantes et des aidants potentiels et ce jusqu en 2040. En termes d effectifs, on passerait ainsi à 980 000 personnes g évaluées dans les GIR 1 à 4 en 2020 et 1 225 000 en 2040. Au final, entre 2000 et 2040, le nombre de personnes dépendantes pourrait augmenter de 53%. Ce sont les tranches d âge de 80 ans et plus qui devraient très majoritairement contribuer à la hausse du nombre de personnes âgées dépendantes. 3.4.2. Un amoindrissement du rôle prévisible de la famille dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes Actuellement, la famille conjoint, enfants, les amis et les voisins jouent un rôle important dans l aide apportée aux personnes dépendantes. Ces aidants non professionnels ont généralement entre 50 à 79 ans et sont majoritairement des femmes. Or les projections de l INSEE permettent d estimer que sur la période 2000-2040, les effectifs de ces aidants potentiels vont augmenter nettement moins vite que le nombre g Scénario central : 980 000 personnes ; scénario optimiste : 910 000 ; scénario pessimiste : 1 050 000 28

de personnes âgées dépendantes (figure 6). Figure 6 : Evolution du nombre de personnes âgées dépendantes et du potentiel d aidants (base 100 en 2000) 19 On entrevoit d ores et déjà l impact de ces projections sur les besoins à venir d aide professionnelle à domicile et corollairement d hébergement en institutions, l absence d aidant identifié limitant singulièrement les possibilités de maintien à domicile. 29

30 Il n existe pas de définition univoque de la personne âgée : selon le point de vue adopté (démographes, institutions de retraites, gérontologues) le critère d âge sera variable ou ne sera même pas déterminant. Toujours est-il que personne ne niera qu une personne de 70 ans en 2003 n ait plus beaucoup de points communs avec une personne du même âge en 1950. L augmentation du nombre des «plus de 80 ans» est aussi une nouvelle donne à la fois au plan social, médical et économique. L évolution de différents indicateurs illustre bien les progrès considérables accomplis en matière d espérance de vie et surtout d espérance de vie en bonne santé au cours des dernières décennies : selon l INSEE, l espérance de vie à la naissance en 1950 était de 63,4 ans pour les hommes et 69,2 ans pour les femmes ; elle devrait être en 2010 de 76,4 ans pour les hommes et de 84,8 ans pour les femmes. Les indicateurs d incapacité et de dépendance développés par le CREDES reflètent quant à eux l amélioration nette de la qualité de vie associée à sa prolongation. Il peut à première vue paraître paradoxal que, sur la même période, le nombre de maladies déclarées par les plus de 65 ans soit en nette augmentation. En fait ce paradoxe n est qu apparent : l augmentation de la morbidité déclarée trouve en grande partie son explication dans l amélioration des conditions de prise en charge liée aux progrès thérapeutiques, à la diffusion des connaissances, à l amélioration de l accès aux soins, et elle influence certainement le recul de la mortalité dans certaines pathologies. Ainsi l augmentation de la prise en charge des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires s est traduite par un recul sensible de la mortalité par cardiopathie ischémique ou accident vasculaire cérébral. Néanmoins, ces éléments positifs ne doivent pas faire oublier que l atteinte d un âge avancé 80 ans et plus est accompagnée chez un nombre important de personnes par une dégradation de l état de santé qui signe l entrée dans la dépendance : aujourd hui 800 000 personnes âgées de plus de 60 ans sont dépendantes en France, selon les critères de la grille AGGIR. Selon les prévisions de l INSEE, elles pourraient être 1,2 millions en 2040, alors même que l aide apportée par les familles devrait diminuer du fait notamment de la forte augmentation de l activité professionnelle des femmes. On entrevoit d ores et déjà l impact de ces projections sur les besoins à venir en matière de coordination de la prise en charge des plus âgés, d aide professionnelle à domicile et d hébergement en établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes.

4. DES INSUFFISANCES NOTABLES EN MATIERE DE COORDINATION DES DIFFERENTS INTERVENANTS DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA POPULATION ÂGEE Les fondations du système français actuel de prise en charge médico-sociale et sanitaire des personnes âgées ont été posées en 1962 par le rapport de la Commission d étude des problèmes de vieillesse ou Rapport Laroque. Il s'agissait déjà de mettre à la disposition des personnes âgées «un ensemble coordonné de moyens et de services adaptés à leurs besoins». Depuis cette date, l offre de services aux plus âgés a bien évidemment grandement évolué tout en poursuivant l objectif premier de prise en charge globale et coordonnée, intégrant le sanitaire et le social, auquel est venu s ajouter, notamment au terme des réflexions menées dans le cadre de l Année Internationale des Personnes Agées (1999), le soutien à domicile comme axe prioritaire. La nécessité de pouvoir laisser le libre choix aux personnes de demeurer à leur domicile, aussi longtemps qu elles le peuvent et qu elles le souhaitent, a d ailleurs été réaffirmée par les gouvernements successifs h. De son côté, le Conseil Economique et Social dans son avis sur «Les personnes âgées et la société» rappelait, dans le contexte d accélération du vieillissement de la population, la nécessité de favoriser toute action de prévention de la dépendance et, lorsque celle-ci est avérée, de développer la prise en charge par la collectivité de la perte d autonomie. Face à cet enjeu majeur, la société française, par l intermédiaire de ses gouvernants successifs a fait le choix de favoriser, s ils le souhaitent, le maintien à leur domicile des plus âgés. Toute la question est d apprécier la capacité de notre organisation sanitaire et sociale à remplir ces objectifs. 4.1. UNE APPROCHE SANITAIRE ET SOCIALE TROP SEGMENTEE Les volets médico-social et sanitaire de la prise en charge restent toutefois aujourd hui globalement gérés par des institutions distinctes alors que le degré de dépendance est très lié à l état de santé, et que toute prise en charge de qualité demande une évaluation globale médico-psycho-sociale. Ce clivage apparaît dans les textes récents qui organisent la prise en charge des personnes âgés et est particulièrement visible lors de la mise en oeuvre sur le terrain des dispositifs créés au niveau national. Aussi les textes majeurs qui inaugurent les réformes entreprises intéressent-ils spécifiquement l un ou l autre volet médico-social ou sanitaire, avec des objectifs fort heureusement communs évaluation globale des personnes en vue d une orientation optimale en termes d aide sociale et de soins, préférence pour une prise en charge au domicile mais aussi des zones importantes de recouvrement et un déficit en coordination générale des acteurs des deux secteurs. Une illustration du clivage entre les versants sanitaire et sociaux de l offre vers les personnes âgées est la coexistence des schémas régionaux d organisation sanitaire qui ont, depuis 1991, vocation à identifier les grands problèmes de santé au niveau régional et à définir une réponse appropriée en matière d organisation des soins, et des schémas départementaux h Discours de M. Lionel Jospin sur l avenir des retraites. 21 mars 2000 ; Déclaration de M. Hubert Falco en Conseil des Ministres. 6 novembre 2002. 31

gérontologiques qui apprécient les besoins sociaux et médico-sociaux de la population âgée. Le manque de coordination entre les 2 approches a été régulièrement souligné. La loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale 20 insiste d ailleurs sur la nécessité de définir ces schémas en cohérence. Comment espérer dans ce cas que la mise en œuvre sur le terrain offre aux personnes âgées un accès simple et transparent à une prise en charge globale coordonnée? D autre part, la confrontation des besoins croissants tant en matière d aides à la vie courante, d hébergement qu en biens et services de santé et de l offre disponible et des financements amène à s interroger sur la cohérence des moyens alloués avec les ambitions affichées. Cette question est d autant plus aigue en matière de soins dans certaines régions où l organisation de l offre gérontologique n est pas affichée comme une priorité. En effet, une enquête réalisée en 2000 a permis d objectiver la place encore faible de la gérontologie dans les schémas régionaux d organisation sanitaire (SROS) 1999-2004. Cette enquête montre que seules 13 régions sur 26 ont retenu un thème explicitement gériatrique dans la liste de leurs priorités sanitaires. Bien qu une amélioration notable ait été notée par rapport aux SROS de première génération 1994-1999 la moitié des régions françaises n a toujours pas formellement intégré les conséquences générales de l évolution démographique en matière d organisation de l offre de soins. Le Programme de prévention et d organisation des soins pour les personnes âgées fragiles 2002-2005 impose d ailleurs aux ARH, sans doute en réponse, l intégration dans les SROS à venir d un volet spécifique entièrement consacré à la politique en faveur des personnes âgées. 4.1.1. Des ressources dispersées en matière d évaluation La nécessité d une évaluation globale médico-psycho-sociale comme préalable à toute orientation dans le système de prise en charge qu il soit médico-social ou sanitaire est affirmée dans l ensemble des textes qui restructurent l offre de services et de soins aux personnes âgées. Ainsi, la loi 21 du 20 juillet 2001 conditionne l attribution de l allocation personnalisée d autonomie (APA) à une évaluation de la perte d autonomie réalisée par une équipe médico-sociale à partir de la grille AGGIR. Les centres locaux d information et de coordination (CLIC), dont la création a été annoncée en mars 2000 22, sont de même en charge d une évaluation pluridisciplinaire permettant l élaboration d un plan d aide pour les personnes âgées. Un premier bilan 23 du fonctionnement de 5 de ces structures a d ores et déjà souligné le problème de l articulation entre les activités d évaluation dans le cadre de l APA et dans celui des CLIC : il semble que les zones de recouvrement existantes conduisent des personnes à subir 2 évaluations identiques puisque faites à partir de la grille AGGIR! Quand à l évaluation gériatrique, définie dans la circulaire DGS/DHOS du 18 mars 2002 24, elle est placée sous la responsabilité du secteur hospitalier au sein de consultations gériatriques avancées ou de pôles d évaluation gériatrique. Cette évaluation a pour objectif principal d aider le médecin généraliste, qui demeure le pivot 32

dans l organisation intervention. de la prise en charge médicale du sujet âgé, à ajuster son Evaluation préalable à l attribution de l APA, évaluation effectuée par l équipe médicosociale des CLIC en vue de l élaboration d un plan d aide, évaluation gériatrique en milieu hospitalier : est-il raisonnable de soumettre des personnes âgées souvent déjà fragilisées à cette succession d évaluations qui portent pour l essentiel sur les mêmes critères? Et comme nous l avons souligné dans une précédente analyse 25, est-il envisageable de créer de nouvelles structures hospitalières dans l état actuel de pénurie de ce secteur? Il est en effet reconnu que 10 000 à 12 000 postes d infirmières et 3 500 postes de médecins sont vacants et que la mise en œuvre des 35 heures accroît les tensions dans un contexte budgétaire serré. 4.1.2. Les difficultés de la coordination des acteurs sur le terrain Prise en charge globale implique coordination, d autant plus que les acteurs tant sur le plan médico-social que sanitaire sont nombreux à agir auprès des personnes âgées. Et comme le rappelait récemment Jeannette Gros, présidente de la caisse centrale de la MSA lors d un premier bilan du fonctionnement de 19 réseaux de santé gérontologiques «En gérontologie, on ne croit plus au médical seul, ni au social seul, qui aboutissent séparément à un échec. C est l alliance des deux qui nous intéresse» 26. Or, la coordination sur le terrain peine encore à se mettre en place. L implication de différentes administrations, responsables chacune de volets spécifiques de la prise en charge, n est sans doute pas étrangère aux difficultés rencontrées. Et l ajout de nouvelles structures pour pallier l absence de concertation ne peut dans ce contexte faire de miracles. Ainsi, les CLIC qui ont vocation à être des lieux de proximité d information et d intervention coordonnée, suffisamment nombreux pour assurer un maillage complet du territoire national font aujourd hui face à de nombreux écueils 27 :!comme nous l avons déjà rappelé, des zones de recouvrement avec les équipes médico-sociales de l APA,!une difficulté de positionnement dans le paysage déjà encombré de l ensemble des acteurs de la politique de vieillesse au niveau local,!l absence de coordination nationale de ces structures, qui évoluent individuellement souvent dans la continuité d actions antérieures, sans échange avec leurs pairs,!la vocation plus particulièrement sociale des CLIC dans lesquels la composante médicale est souvent absente. En effet leurs équipes sont majoritairement composées de travailleurs sociaux et les professionnels de santé sont peu présents ; la relation avec les professionnels de santé libéraux et hospitaliers est souvent inexistante. En termes de financement, les Conseils Généraux, co-financeurs des CLIC se sont dès 2002 interrogés sur la pérennité du financement des CLIC par l Etat. Le gel des crédits d Etat en faveur de ces structures en 2003 ne va pas manquer de nourrir leur crainte et certainement retarder la mise en place de nouvelles structures 28. 33

4.2. DES MOYENS ENCORE INSUFFISANTS ET INADAPTES A UNE PRISE EN CHARGE SANITAIRE DE QUALITE 4.2.1. Un besoin évident de formation en gériatrie La terminologie de «gériatrie» a fait son apparition en 1909 29, pour qualifier l émergence de cette discipline «qui s attache à adapter les connaissances médicales à la personne âgée malade». Il s agit bien d une discipline médicale à part entière, différente de la gérontologie, qui plus largement comme l indique A. Franco 30, peut qualifier des professionnels médecins, démographes, travailleurs sociaux qui se consacrent aux problèmes liés au vieillissement et aux personnes âgées malades ou non. Le Conseil National de l Ordre des Médecins (CNOM) lui-même remarquait en 1998 31 que «près des deux tiers de la clientèle d un généraliste sont âgés de plus de 60 ans. L importance d un enseignement gérontologique obligatoire et contrôlé saute aux yeux. Or il n y a pas en France plus de 25 professeurs de gériatrie». Le CNOM notait toutefois que depuis 1996 (seulement!) une circulaire introduit un séminaire de gériatrie d une dizaine d heures réparties sur deux jours (seulement!) au cours du deuxième cycle des études médicales, tout en remarquant que l enseignement en la matière n était malheureusement pas d une qualité homogène sur tout le territoire. Le rapport de la Direction Générale de la Santé de Juin 2001 sur la démographie médicale 32 reconnaissait quant à lui le rôle de pivot du médecin généraliste, «médecin de premier recours, et comme tel chargé de la coordination du patient» et évoquait la nécessité de mettre en place des modules de formation adaptés à des populations cibles spécifiques sans toutefois évoquer explicitement la gériatrie. Il faut noter que des initiatives toutes récentes ont permis des progrès en la matière :!Il a fallu attendre près de 80 ans pour que la gériatrie reçoive ses «lettres de noblesse» comme une spécialité à part entière i dans le cursus médical à coté de spécialités également consacrées à une population ciblée comme la pédiatrie et la gynécologie, le diplôme d études spécialisé complémentaire (DESC) de gériatrie n a été créé qu en 1988. Il est accessible aux spécialistes en cours de formation nommés après le 1 er novembre 1991 33. Dans les années à venir, quand la médecine générale prendra le statut de spécialité en 2008 ce DESC de gériatrie sera alors accessible également aux futurs médecins généralistes.!le terme de «gériatres» désigne des médecins titulaires du doctorat en médecine, médecins généralistes ou spécialistes nommés avant le 1 er novembre 1991, qui se forment à la médecine gériatrique par le biais de «la capacité de gérontologie». Cette capacité est également indispensable aux candidats s inscrivant au concours de praticien hospitalier en médecine polyvalente gériatrique ou pour devenir médecin coordinateur d un établissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes (EPHAD). i La gériatrie vient en général en complément d une autre spécialité (médecine interne, santé publique) 34

Aujourd hui, les statistiques de la CNAMTS relatives au secteur libéral ne permettent pas d identifier les gériatres alors que pédiatres ou gynécologues pour reprendre cette analogie sont identifiés. Les données du CNOM (qui ne correspondent pas complètement à celles de la CNAMTS) permettent toutefois d appréhender la réalité des qualifications en la matière. On recense en Ile de France (1,4 million de personnes de 65 ans et plus ) 201 médecins qualifiés en gériatrie, dont 9 n ont pas a priori d activité clinique, soit 1 gériatre pour 7 175 personnes de 65 ans et plus ; encore faut-il préciser ue seulement 25 % d entre eux exercent en ville. A titre de comparaison, le département de la Creuse, avec 2 médecins généralistes gériatres pour 35 213 personnes de 65 ans et plus, présente un ratio de 1 praticien formé pour 17 600 personnes. En l absence de référentiel à même de définir le ratio pertinent, on ne peut qu observer les chiffres et s interroger sur les différences géographiques, les modes d exercice et l absence d étude nationale exhaustive publiée en la matière, tout au moins à notre connaissance. En tout état de cause, il ne semble pas que les initiatives de formation à la gériatrie, encore très récentes, soient véritablement suffisantes au regard des besoins, ni que les cris d alertes des gériatres soient encore suffisamment entendus. 4.2.2. Quelle adaptation de l offre hospitalière aux évolutions des besoins? Il existe une volonté clairement affirmée par les décideurs politiques et institutionnels d adapter l offre hospitalière aux besoins par le développement du court séjour gériatrique. Il est en effet rappelé dans la circulaire DHOS/DGS relative à l amélioration de la filière gériatrique 24 que «à l occasion de leur séjour hospitalier, les patients gériatriques présentent des risques particuliers de décompensation, pouvant révéler des pathologies chroniques et invalidantes, risquant d entraîner l installation ou l aggravation d une dépendance». Il est de même souligné que les personnes âgées rentrent encore trop souvent dans le circuit de soins par les urgences et qu elles sont parfois dirigées vers des services de spécialités en fonction des lits disponibles, plutôt qu en fonction de leurs besoins réels. Pour mieux répondre à leurs besoins spécifiques et éviter un allongement injustifié des séjours hospitaliers, il est demandé aux ARH de transformer des lits hospitaliers existant en services ou unités de court séjour gériatrique. Cette circulaire ayant été publiée il y tout juste un an et compte tenu des difficultés d organisation du secteur hospitalier actuellement, il est difficile de savoir si ces recommandations ont été suivies d effets. Nous avons également indiqué plus haut que les patients pris en charge dans les soins de suites ou de réadaptation ont dans deux cas sur trois 60 ans et plus. Le développement des soins de suite ou de réadaptation est un objectif annoncé en cohérence avec la volonté de privilégier des hospitalisations de courte durée, moins «fragilisante» pour le patient âgé et de disposer de structures d accueil posthospitalisation lorsque le retour au domicile n est pas directement possible. 4.2.3. Le nombre trop faible de stuctures de soins à domicile Les services à domicile recouvrent une grande diversité de prestations et font intervenir de nombreux professionnels : il s agit, pour l aide dans la vie quotidienne, plus particulièrement des associations d aide à domicile et des techniciennes d intervention sociales et familiales et en termes de soins à domicile, des services de soins infirmiers 35

à domicile (SSIAD) et des services d hospitalisation à domicile (HAD). Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ont été créés pour les personnes âgées malades ou dépendantes. Ils dispensent sur prescription médicale les soins infirmiers et d hygiène générale, et le concours nécessaire à l accomplissement des actes essentiels de la vie. Ils sont financés par un forfait global et annuel correspondant à la prise en charge de personnes présentant des charges en soins moyennes. Une réforme annoncée depuis 1990 doit permettre d adapter au contexte actuel la réglementation datant de 1981 qui structure leur fonctionnement. L hospitalisation à domicile (HAD) est une " alternative à l'hospitalisation ". Elle est prescrite par un médecin hospitalier ou libéral et permet d'assurer au domicile du malade des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Elle a pour but d améliorer le confort du patient dans de bonnes conditions de soins. Elle ne répond pas au même besoin que les SSIAD mais à des situations dans lesquelles des soins plus techniques et complexes sont nécessaires. Aujourd hui, le nombre de places disponibles en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) demeure trop faible et l hospitalisation à domicile reste encore insuffisamment développée : 76 structures d HAD disposant de 4 000 places étaient recensées en novembre 2000. De surcroît l implantation de ces structures est inégale sur le territoire nationale : un département sur trois n est toujours pas équipé 35,36. La carence en structures d HAD entraîne ainsi un report des patients relevant de ce type de services vers les SSIAD, plus particulièrement adaptés à la prise en charge des patients gériatriques et qui de ce fait ne peuvent satisfaire l ensemble de la demande. De plus, ce secteur est complexe et très morcelé : il est en conséquence difficile pour les familles et les bénéficiaires de s orienter. Un sondage SOFRES réalisé en 2001 montrait ainsi que plus de 90% des Français étaient potentiellement intéressés par l aide à domicile en particulier pour l aide et les soins aux personnes âgées, handicapées ou malades. En revanche, 2/3 des personnes interrogées ne connaissaient pas la démarche à suivre pour en bénéficier 37. 4.2.4. Des efforts d adaptation aux besoins : le travail en réseau et la création de structures de soins dédiées à certaines affections Le travail des professionnels en réseaux autour du patient âgé dont l ambition ultime est-elle réaliste dans l état actuel de l organisation sur le terrain? est de permettre «l articulation contractualisée autour de la personne âgée fragile et de son entourage de toutes les institutions et acteurs des champs d intervention concernés : ville/hôpital, médical/paramédical, sanitaire/social, psychiatrie, associations d aide et de soins aux personnes âgées, usagers, familles» paraît tout particulièrement adapté à la prise en charge globale des personnes âgées. Son intérêt est d ailleurs rappelé dans la circulaire DGS/DHOS du 18 mars 2002 38. De plus, il peut permettre en partie de compenser le faible nombre de médecins formés à la gériatrie dans certaines régions. En 2001, 18 réseaux de soins dédiés à la population âgée ont bénéficié de financement 36

du FASQV 39 alloués sur 17 régions, avec pour certains des objectifs affichés en matière de formation, et pour d autres des actions engagées autour de la prévention de la dépendance chez les personnes âgées. En 2002, dans le contexte d une mise en place plus que tardive du nouveau dispositif de la «Dotation Nationale de Réseaux» introduit par la LFSS, 5 réseaux centrés autour de la population âgée ont déjà été financés sur ces fonds. Pour autant, nous avons vu que certaines pathologies demandent une adaptation spécifique des soins : l exemple le plus criant aujourd hui est celui de la prise en charge de l accident vasculaire cérébral dans sa phase aiguë pour lequel est nécessaire une prise en charge immédiate, dès l apparition des symptômes, afin de rendre possible l accès au traitement thrombolytique dans le respect strict de ses indications et plus largement de préserver les chances du malades par des soins de qualité. Dans ce cadre, l intérêt médical et économique de «Stroke Centers» a été largement établi dans d autres pays. Comme le Ministère de la Santé lui-même l indique dans le Programme national de réduction des risques cardiovasculaires, «ces unités neurovasculaires ayant une durée moyenne de séjour inférieure à celles des services non spécialisés, et aussi compte tenu du coût du handicap chronique évité, il est possible que leur création s accompagne d une réduction des coûts de prise en charge de ces patients. Il s agit d une des rares démonstrations en méde*cine de l efficacité de la prise en charge globale et structurée d une maladie». A noter qu au-delà de l organisation de la prise en charge de la phase aiguë, qui va peser pour beaucoup dans le pronostic d évolution à moyen et long terme, un relais coordonné en ambulatoire s impose également, afin notamment d instaurer les traitements de prévention secondaire qui doivent être suivis au long cours ; on ne note toutefois que deux réseaux financés en 2001 par le FAQSV autour de cette pathologie spécifique, et un réseau sur le budget 2002 de la cinquième enveloppe en Bourgogne. D autres pathologies particulières appellent une organisation spécifique de la prise en charge :!la dégénérescence maculaire liée à l âge (DMLA), du fait notamment de la mise à disposition d un traitement efficace pour certaines formes de cette affection, a suscité dans certaines régions une action spécifique de recensement des sites potentiels ou effectifs à même d administrer le traitement ; bien qu aucun programme de santé publique national n ait été diffusé sur cette pathologie, on note sur le budget du FASQV en 2001 un projet d enquête en Nord-Pas-de-Calais sur la pratique des orthoptistes de la région pour déterminer la part de la DMLA dans leur activité, les besoins de formation et de coopération pluriprofessionnelle ; en 2002, un réseau est financé sur la 5 ème enveloppe dans la région Pays-de-la-Loire pour la prise en charge de la basse vision avec une structure d éducation pour les patients atteints ; 37

La DMLA : La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une cause majeure de cécité dans les pays industrialisés. Elle atteint plus de la moitié des personnes âgées de plus de 80 ans. En France, la DMLA touche 800 000 à 1 million de personnes âgées. Le vieillissement de la population devrait augmenter significativement la prévalence de la DMLA dans les prochaines années. Une campagne de dépistage a été lancée à l'initiative d'associations et de sociétés savantes. Celle-ci devrait permettre d'améliorer le répérage des patients qui ne sont pas traités actuellement ou le sont trop tardivement, lorsque la maladie est déjà très handicapante. Les traitements disponibles concernent la forme exsudative, dont l'évolution, plus rapide que celle de la forme atrophique, conduit dans la majorité des cas à une acuité visuelle inférieure à 1/10. Pour certains patients atteints de cette forme de DMLA (patients présentant des néovaisseaux rétrofovéolaires à prédominance visible), la thérapie photodynamique, avec injection de vertéporfine, représente une avancée thérapeutique majeure, permettant de ralentir la progression de la pathologie. Aucun traitement ayant fait la preuve de son efficacité n est à ce jour disponible dans la forme atrophique de la DMLA. De nouvelles approches thérapeutiques sont en cours de développement et pourraient améliorer la prise en charge de la DMLA pour laquelle il n'existe aujourd'hui aucune solution curative définitive, alors que celle-ci affecte de façon majeure la qualité de vie et l'autonomie des patients. L'impact budgétaire de la DMLA en France a été estimé à 51,3 millions d'euros en 2001.!la maladie d Alzheimer ou plus généralement les démences chez les personnes âgées font l objet de plusieurs initiatives encore trop peu nombreuses qui, semble-t-il, vont au-delà des préconisations du plan national (formation des personnels, consultations mémoires) : en 2001, sur 17 régions, deux réseaux ont bénéficié d un soutien du FAQSV et deux réseaux en 2002 sur la 5ème enveloppe. Enfin, diabète et cancer font l objet de nombreuses initiatives de soins coordonnés. Il convient néanmoins de rappeler que les résultats de toutes ces initiatives ne seront pas immédiats : la création et l animation de réseaux est une entreprise longue et difficile, éprouvante pour les acteurs de santé qui ont eu le courage d en prendre l initiative. De plus, les nombreux réseaux dédiés à des pathologies spécifiques et qui devront cohabiter avec les réseaux de soins gériatriques sont à l origine de multiples sollicitations des médecins généralistes avec toutes les difficultés organisationnelles que cela peut entraîner. Enfin, le budget alloué par le gouvernement à l enveloppe réseau en 2003 (45 millions d euros) permettra-t-il de financer l ensemble des initiatives locales, toutes pathologies confondues? 38

4.3. EN MATIERE D HEBERGEMENT : UN RALENTISSEMENT DU DEVELOPPEMENT DU SECTEUR ET UN ARRET BRUTAL DE SA MEDICALISATION Le secteur de l hébergement des personnes âgées reçoit près de 650 000 personnes (hors soins de longue durée) auprès desquelles travaillent plus de 180 000 salariés. Les estimations actuelles, lorsqu elles sont regardées avec optimisme, permettent de considérer que, globalement, les places disponibles en hébergement sont aujourd hui en nombre suffisant mais qu il existe un déficit en lits dits «médicalisés» 40. Notons tout de même qu il n existe aujourd hui aucun excédent d offre qui permette de vérifier que la croissance à venir de la demande est anticipée : en effet, selon une enquête j menée chaque année par la Fédération Hospitalière de France sur un échantillon d établissements, le taux d occupation des maisons de retraites médicalisées ou non est proche de 99% et celui des logements-foyers dépasse 100%! Notons que les logements-foyers sont inadaptés à la prise en charge de personnes en grande perte d autonomie, ce qui conduit fréquemment à des transferts vers des établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). De plus, le taux général d équipement k en France accuse un fléchissement régulier depuis le début des années 90 : il était de 179 places pour 100 000 personnes âgées de 75 ans et plus en 1994, de 169 places pour 100 000 en 1996 et est de 138 pour 100 000 41 en 2001, soit une baisse de 23%. Il est loin d être certain aujourd hui, et nous l avons d ailleurs rappelé, que cette baisse soit compensée par le développement des services à domicile qui permettraient de continuer à assurer voire développer le soutien aux personnes dépendantes. En termes de répartition de l offre sur le territoire, elle ne correspond qu en partie à la distribution géographique des personnes âgées ; et le taux d équipement varie de 102 lits pour 100 000 en Languedoc à 166 lits pour 100 000 en Basse Normandie 42. De manière générale, les régions du Grand Ouest et de l Est sont mieux équipées en structures d hébergement que le Sud Ouest et le pourtour méditerranéen. En 2001, le gouvernement avait annoncé et inscrit dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale un plan pluriannuel sur 5 ans (2001-2005) de médicalisation des établissements financé à hauteur de 9,14 millions d euros (6 milliards de francs) par l assurance maladie. Cette allocation, qui augmentait de près de 30% les moyens alloués aux établissements, représentait environ la création de 90 000 places de section de cure médicale à comparer aux 160 000 existantes et le financement d environ 20 000 postes. La LFSS 2003 a vu l arrêt brutal de ce plan, mettant ainsi en péril la médicalisation du secteur, défini 2 ans auparavant comme une priorité. Il semble toutefois que le gouvernement, après arbitrage du Premier Ministre, serait revenu sur j Panel de 292 maisons de retraites publiques autonomes, ayant répondu volontairement en 2001 à un questionnaire visant à renseigner la Banque de Données Hospitalières de France (BDHF). k Le taux d équipement étant le nombre de lits d EHPA, en hébergement temporaire et de logements en foyers logements pour 100 000 personnes âgées de 75 ans et plus. 39

cette décision en dégageant en mai 2003 80 millions d euros 43. Les conséquences de cette politique erratique sont aisées à anticiper quant on connaît le taux de saturation du secteur et la montée en puissance dans le court terme de la population des plus de 80 ans, qui sont les personnes hébergées en EHPAD (la moyenne d âge à l entrée en établissement est de 83 ans j ). Rappelons ainsi l augmentation attendue des tranches de population les plus âgées : entre 2000 et 2010, on prévoit une croissance de 1,5 points de la population entre 75 et 84 ans soit un million l de personne en plus dans cette tranche d âge et de 0,4 points pour celle âgée de plus de 85 ans, soit 280 000 personnes. j Panel de 292 maisons de retraites publiques autonomes, ayant répondu volontairement en 2001 à un questionnaire visant à renseigner la Banque de Données Hospitalières de France (BDHF). l Selon les prévisions de l INSEE (Quang-Chi Dinh, base RP 90 Horizons 1990-2050) cette population passera de 2,9 millions de personnes à 3,9 millions de personnes 40

L ensemble des professionnels s accordent pour reconnaître la nécessité de coordonner les différents services auprès des personnes âgées, comme le prônait déjà le rapport Laroque il y a déjà 40 ans. Aujourd hui de nombreuses insuffisances perdurent. Tout d abord, force est de constater que les volets sanitaire et médico-social, gérés par des administrations distinctes au niveau national (bien que relevant du même ministère) et local, sont loin d être efficacement coordonnés. Le clivage entre le «sanitaire» et le «social» persiste bel et bien, au détriment des bénéficiaires : en témoignent les difficultés en termes d organisation de l évaluation médico-psycho-sociale recommandée en préalable à toute orientation dans le système de prise en charge et la quasi-absence de professionnels de santé au sein des Centres Locaux d Information et de Coordination (CLIC), structures supplémentaires «plaquées» sur le dispositif existant et chargés d assurer la coordination de l offre sanitaire et médico-sociale sur le terrain. De plus, la dispersion des financements des nombreux prestataires publics ou privés qui assurent l offre d hébergement en établissement, les services et les soins à domicile est un des obstacles forts à la mise en œuvre d une véritable coordination. Le dispositif en place demeure donc complexe, avec des zones de chevauchement de compétences historiques qui nuisent à la qualité des services offerts. Sur le terrain, l accès des personnes âgées et de leur famille aux services manque singulièrement de simplicité et de transparence. Sur le plan sanitaire, on note encore de nombreuses insuffisances ou inadaptations de l offre de soins. Les (rares) données disponibles qui renseignent sur le nombre de médecins formés spécifiquement à la prise en charge des patients âgés laissent à penser que les besoins ne sont pas véritablement couverts et mettent en évidence des disparités régionales fortes : 1 médecin gériatre ou gérontologue pour environ 7 000 personnes de 65 ans et plus en Ile de France à comparer à 1 pour 18 000 dans la Creuse, 25 professeurs de gériatrie en France en tout et pour tout! S il existe une volonté politique claire de privilégier des hospitalisations de courte durée, moins fragilisantes pour le patient âgé, il n est pas possible de savoir aujourd hui comment s organise l offre en court séjour gériatrique tant la situation générale du secteur hospitalier en France est confuse. Cette situation est d autant plus dommageable que l insuffisance des moyens en termes de soins à domicile, bien souvent relais de l hospitalisation, ne facilite pas un retour rapide vers le domicile, qu il s agissent principalement des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ou de l offre en matière d hospitalisation à domicile (HAD). La volonté de privilégier le domicile comme lieu de vie s est accompagnée dans les années 90 du ralentissement de la croissance du nombre de structures et de places disponibles en établissements d hébergement. Si leur médicalisation a commencé d être davantage développée, sans atteindre le niveau d offre nécessaire, elle a été brutalement freinée en 2003 par l arrêt du financement au sein de la LFSS du plan pluri-annuel sur 5 ans de médicalisation des établissements, pour être ensuite semble-t-il relancée suite à un arbitrage du Premier Ministre. Rappelons ici que le taux d occupation de ce secteur est proche de 100%, qu il accueille en majorité des personnes dépendantes de plus de 80 ans pour lesquelles une prise en charge à domicile est problématique voire impossible, et qu une politique erratique en la matière peut être lourde de conséquences dans le moyen terme. L objectif d offrir aux plus âgés «un ensemble coordonné de moyens et de services adaptés à leurs besoins» recommandé par le rapport Laroque il y a 40 ans est donc encore loin d être atteint. A l heure où la croissance des besoins à venir en matière de prise en charge de la population âgée est prévisible, compte tenu des prévisions de l INSEE jusqu en 2050, force est de constater que le besoin à couvrir, actuel et surtout à venir reste très important et n est pas complètement pris en compte dans l affectation des ressources publiques : en témoigne notamment, de façon particulièrement criante, le coup d arrêt brutal donné cette année à la médicalisation des établissements d hébergement. 41

5. LA DIFFICULTE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DU SUJET AGE 5.1. LA COMPLEXITE DU SUJET AGE SUR LE PLAN MEDICAL Le vieillissement s accompagne d une diminution des capacités fonctionnelles de l organisme. Mais l âge n est jamais à lui seul, du moins pas avant un âge très avancé et en l absence de maladie surajoutée, responsable de la décompensation d une fonction vitale (cerveau, cœur, rein, foie ). La vieillesse n est donc en aucun cas une maladie mais offre un terrain propice à leur développement, d autant que l examen du sujet âgé peut être rendu difficile du fait de déficiences habituelles : déficit auditif ou visuel, enraidissement articulaire... Il existe de plus et nous allons le voir, un risque avéré de banaliser des symptômes observés, en les mettant sur le compte de la seule vieillesse alors qu ils sont liés à une pathologie pour laquelle il existe un traitement. Les états dépressifs parfois banalisés du sujet âgé en sont une puissante illustration avec pour corollaire un risque évolutif vers le suicide. Les états dépressifs : Les états dépressifs sont fréquents chez le sujet âgé. Dans la population des plus de 65 ans, il est reconnu que la prévalence des épisodes dépressifs majeurs est d environ 3%, celle des symptômes dépressifs étant d environ 15%. Dans les institutions d hébergement, il est rapporté des prévalences allant jusqu à 30% et plus. Outre son impact négatif sur l autonomie, le risque évolutif majeur de la dépression est le passage à l acte suicidaire : la France, qui occupe la triste place de tête des pays européens en matière de suicide des personnes âgées près de 3000 suicides en 1999, est particulièrement concernée. Les états dépressifs sont de diagnostic difficile. Ils sont ainsi souvent méconnus, et de plus banalisés et considérés à tort comme une conséquence normale du vieillissement. La décision de traiter n est donc pas aujourd hui systématique alors même qu il existe des médicaments anti-dépresseurs qui ont fait la preuve de leur efficacité dans la prise en charge globale des patients âgés déprimés, aux côtés d autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, psychothérapies comportementales, ). Des recommandations professionnelles ont récemment été publiées par l ANAES qui sont d ailleurs en faveur du traitement médicamenteux de la dépression chez les personnes âgées. Notons ici qu aucun essai clinique n ayant été mené chez les plus de 80 ans, la mise en œuvre de traitements dans cette tranche d âge reste problématique. L importance du besoin médical à couvrir dans les prochaines années, conséquence du sous-traitement actuel et de l évolution démographique, en accord avec les recommandations officielles, devrait ainsi générer une croissance soutenue de la consommation de soins dans cette pathologie. Chez le sujet âgé malade, plusieurs facteurs augmentent la complexité de la prise en charge. Il s agit tout d abord, et nous l avons déjà évoqué, du contexte fréquent de polypathologies ; en effet, le sujet âgé malade est en moyenne traité pour 3 à 5 42

affections 16. La polypathologie complique l interprétation des symptômes et induit souvent une polymédication, source d effets iatrogènes (la prise de 4 médicaments ou plus par jour est associée à une augmentation de la fréquence des effets indésirables). La maladie est par ailleurs très souvent source d angoisse, car facteur déclenchant de la prise de conscience du vieillissement plus ou moins dénié jusque là. Si le très grand âge (plus de 85 ans) est en soi un facteur de risque en terme d entrée en institution gériatrique et de mortalité, d autres facteurs tels que la perte d autonomie fonctionnelle, l altération des fonctions cognitives, la dépression ont été identifiés. Ces sujets fragiles constituent une sous-population particulièrement difficile à prendre en charge en ambulatoire. On perçoit dès lors la difficulté d une prise en charge médicale de qualité du patient âgé. C est la raison pour laquelle le concept d évaluation gériatrique standardisée ou «geriatric assessment» a été développé 44. Cette évaluation est multidimensionnelle et porte sur les fonctions cognitives, l humeur, le degré d autonomie, le risque de chutes, le statut nutritionnel, et le cas échéant, pour les patients vivant à domicile, sur les conditions de vie du patient et sur le fardeau des aidants. Cette méthode, qui peut être mise en œuvre en centre de gériatrie, en hôpital de jour mais aussi dans le contexte de vie du patient (cabinet médical sous réserve d un temps de consultation allongé, domicile) est fondée sur l utilisation d outils spécifiques et validés qui permettent d évaluer le retentissement de certaines maladies sur la santé du patient. Toutefois elle demande du temps, de l expertise aux professionnels de santé (médecin et/ou équipe pluridisciplinaire) et une formation qui fait encore défaut. 5.2. DES RECOMMENDATIONS A DESTINATION DES PROFESSIONNELS ENCORE PARCELLAIRES Il existe encore actuellement en France peu de recommandations professionnelles concernant spécifiquement les modalités de traitement des patients âgés. Mais il faut souligner que cette situation évolue favorablement. Au cours des toutes dernières années et plus particulièrement en 2000 ont ainsi été publiés, dans le champ des pathologies que nous avons analysées :! un rapport d évaluation des traitements de la dégénérescence maculaire liée à l'âge, ANAES 2001,! un rapport sur l'ostéoporose chez les femmes ménopausées et chez les sujets traités par corticoïdes : méthodes diagnostiques et indications. ANAES 2001,!un rapport d évaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l adulte, ANAES 2000,!des recommandations professionnelles sur l évaluation et la prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale, ANAES 2000,!un rapport sur la stratégie de prise en charge du patient diabétique de type 2 à l exclusion de la prise en charge des complications. ANAES 2000,!des recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d Alzheimer, ANAES 2000,!une évaluation du pronostic de l insuffisance coronaire stable et modalités de suivi en dehors du traitement, ANAES 2000, 43

!une conférence de consensus : la maladie de Parkinson, critères diagnostiques et thérapeutiques, ANAES et Fédération Française de Neurologie 2000,!un rapport sur la prise en charge de l incontinence urinaire de l adulte en médecine générale, ANDEM 1995,!des recommandations pour la prise en charge des bronchopneumopathies obstructives chroniques édictées par la Société de Pneumologie de Langue Française, réactualisées à la suite de du consensus GOLD défini sous l égide de l OMS,!une étude d évaluation économique sur les traitements du cancer localisé de la prostate, ANAES 2001. Des recommandations sont en cours d élaboration également par l ANAES sur la prise en charge initiale pluridisciplinaire et le retour à domicile de l accident vasculaire cérébral. Néanmoins, en termes de recommandations professionnelles sur lesquelles puisse s appuyer le médecin dans ses décisions thérapeutiques au quotidien, il subsiste d importantes zones d ombre qui font que les professionnels de santé n ont pas toujours une bonne appréciation des traitements pouvant être proposés à la population des plus âgés. La cancérologie en est un exemple, comme la dépression ou les troubles du sommeil. De plus, aucune de ces recommandations ne concerne spécifiquement la population des plus de 80 ans. Les troubles du sommeil : Environ 20% des personnes de plus de 65 ans souffrent de troubles du sommeil qui retentissent sur leurs activités diurnes et sur leur qualité de vie. Ce pourcentage est certainement plus important dans la population gériatrique institutionnalisée. Aujourd hui peu d entre elles se voient proposer une démarche diagnostique approfondie et une prise en charge thérapeutique globale qui intègre traitement médicamenteux, règles d hygiène de vie, thérapie comportementale. Ainsi, alors que l intérêt d un traitement par hypnotique sur une courte période est reconnu, trop nombreux sont les patients qui consomment ces médicaments sur de très longues périodes avec un risque d effets secondaires et d insomnie aggravée par cette consommation au long cours. Faute de recommandations émanant des autorités de santé qui apporteraient aux médecins une base scientifique validée sur laquelle fondée leur décision médicale, ceux-ci se trouvent confrontés à la résolution impossible d une équation entre des troubles chroniques qui affectent l état général et dégradent la qualité de vie, et des traitements médicamenteux qui, pris au long cours, ont des effets délétères. La publication et la diffusion de recommandations cliniques, comme l ANAES en a publié en 2001 pour la prise en charge du trouble anxieux généralisé de l adulte, permettraient certainement d aider les médecins dans leur démarche thérapeutique et appuieraient les initiatives prises par certains d entre eux qui proposent d ores et déjà une approche clinique globale et multidisciplinaire de l insomnie. 44

Des résultats récents ont pourtant spécifiquement montré, en cancérologie plus particulièrement, l intérêt de procédures de traitement spécifiques aux patients âgés. Ainsi, une équipe de l Institut Paoli Calmettes à Marseille, a examiné les effets de la chirurgie, de la radiothérapie, de la chimiothérapie et de la thérapie hormonale sur 179 femmes de plus de 70 ans. Le traitement est habituellement influencé par les choix du médecin et l âge de la patiente plutôt que par des facteurs standards tels que la taille de la tumeur, l atteinte ganglionnaire, la classification du cancer et l autonomie physique et mentale pré-opératoire. Toutefois, les choix des médecins ont été modifiés par la publication d une procédure sur la conduite thérapeutique à tenir afin que le traitement soit le mieux supporté possible 45. En France, des travaux sont en cours pour développer une approche thérapeutique commune en cancérologie du sujet âgé : projet Gerico de la FNCLCC, collaboration de plusieurs hôpitaux en Languedoc Roussillon. 5.3. Y-A-T-IL UNE DISCRIMINATION LIEE A L AGE? 5.3.1. Un refus explicite des institutions de discrimination liée à l âge La situation particulière des patients âgés s inscrit dans un contexte général de volonté, de la part des Etats, de maîtrise des dépenses publiques et d augmentation générale de la consommation des biens de santé. L ensemble des pays industrialisés est ainsi confronté à ce que Claude Le Pen a défini dans un ouvrage récent 46 comme «le paradigme du choix», choix en fait des besoins qui nécessitent d être couverts par une prise en charge financière collective. Des réflexions ont été menées dans de nombreux pays Pays-Bas, Espagne, Suède, Norvège, Nouvelle-Zélande sur la détermination de possibles critères objectifs de choix. Au-delà de paramètres purement médicaux, l âge, la situation de famille, le comportement personnel à l égard du risque et la situation financière des personnes sont parmi les critères non médicaux évoqués au cours d expériences étrangères. A ce jour à notre connaissance, aucun pays n a explicitement fixé de limite d âge qui exclurait les patients les plus âgés de tel ou tel type de traitement, au nom fort heureusement du respect de la dignité humaine. En France, le Comité Consultatif National d Ethique (CCNE) s est prononcé à plusieurs reprises contre toute discrimination liée à l âge en matière d accès aux soins. Il a ainsi très fermement affirmé que «toute personne humaine est éminemment respectable indépendamment de son âge et des conséquences que cet âge entraîne pour sa santé physique ou mentale. Dès lors, il serait contraire à toute éthique de prôner, sous couvert de contraintes économiques, l absence de diagnostic et la limitation de certains soins par mesure administrative. L âge et même l âge très avancé, ne doit être qu un paramètre dans l évaluation de l état d un individu. Il ne peut être un paramètre discriminant» 47,48. Le gouvernement britannique a pris en 2001 dans le National Service Framework for Older People 49 une position toute à fait comparable à celle du CCNE français. Il n existe donc aucune référence de décision collective, bien au contraire, justifiant de priver une personne d un traitement nécessité par son état de santé au motif de son âge. 45

5.3.2. Néanmoins une position explicite en matière de dépistage de certaines pathologies Il existe néanmoins un secteur de l offre de soins dans lequel sont explicitement fixées des limites inférieures et supérieures d âge en termes de population-cible : celui du dépistage systématique de certaines pathologies cancéreuses. En France, les campagnes nationales de dépistage du cancer du sein ciblent les femmes de 50 à 74 ans, en Grande-Bretagne, elles ciblent celles de 50 à 64 ans m, en Allemagne, celles de 50 à 69 ans depuis le 1er janvier 2003, aux Pays-Bas, les femmes de 50 à 70 ans. L accès au dépistage organisé du cancer colo-rectal et du cancer du col de l utérus est également restreint à certaines tranches d âge. On sait cependant que l incidence du cancer du sein au delà de 75 ans est comparable voire supérieure chez les femmes de 75 ans et plus à celle observée ches les femmes de 50 à 74 ans ( respectivement 273 cas pour 100 000 et 256 cas pour 100 000) 50. Récemment, un groupe de travail réuni par le Centre international de Recherche sur le Cancer (CIRC) de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) 51, constitué de 24 experts venus de 11 pays différents, a effectué une revue de l ensemble des essais d évaluation disponibles publiés : ils ont conclu que ceux-ci offraient des indications suffisantes de l efficacité du dépistage mammographique des femmes âgées de 50 à 69 ans. La réduction de la mortalité par cancer du sein chez les femmes choisissant de participer à des programmes de dépistage est en effet estimée à environ 35%. Pour les femmes âgées de 40 à 49 ans, le groupe ne disposait que d indications limitées d une réduction de la mortalité. Aucune mention dans cet avis n est fait des femmes de 70 ans et plus. Cette analyse récente rejoint celle faite en France par l ANAES en 1997 dans le cadre de l évaluation du Programme National de Dépistage Systématique du Cancer du Sein 52 : l Agence rapportait à l époque que les données relatives aux femmes de 70 ans et plus étaient trop peu nombreuses pour que des conclusions valides puissent être portées. La faiblesse des bases scientifiques disponibles a donc certainement contribué à cette exclusion des femmes les plus âgées du dépistage systématique du cancer ; on est aussi amené à s interroger sur l impact de la contrainte économique dans cette décision, sachant que certaines études suggèrent que le rapport coût/efficacité du dépistage audelà de 75 ans 53 est supérieur aux seuils communément admis en coût par année de vie sauvée. Il semble que, au-delà des pertes de chances individuelles liées à ce choix d une limite supérieure en termes d âge, celle-ci contribue à nourrir les idées reçues rencontrées dans la population âgée en matière de cancer, notamment celle qu il est trop tard pour bénéficier d un traitement curatif une fois le diagnostic établi 53. m Avec pour objectif d étendre le dépistage aux femmes de 65-70 ans en 2004 46

5.4. UN CONSTAT : LA SOUS MEDICALISATION OU L AGE COMME CRITERE DE CHOIX IMPLICITE DANS LA DECISION THERAPEUTIQUE Même si l ensemble des pays industrialisés, nous l avons vu, rejettent d une même voix toute discrimination liée à l âge au nom du respect de la dignité humaine, il n en demeure pas moins que des situations ont existé et existent encore aujourd hui dans lesquelles les patients les plus âgés ont été ou sont écartés de l offre de soins. L exemple le plus souvent cité est la limite d âge supérieure de 65 ans qui existait au Royaume-Uni dans les années 70 et limitait l accès à la dialyse en cas d insuffisance rénale chronique. Cette restriction plus ou moins assumée et avouée avait un fondement économique et était clairement liée à l époque à l insuffisance de postes d hémodialyse dans les hôpitaux anglais. La diffusion de la dialyse péritonéale a depuis permis de réajuster l offre de soins à la demande : aujourd hui, suivant les régions, entre 30 et 50% des nouveaux patients dialysés ont plus de 65 ans 54. Même s il n existe plus aujourd hui d exemple aussi tangible de discrimination liée à l âge au Royaume-Uni, Alan Minsberg, Secrétaire d Etat à la Santé, a reconnu récemment que les plus âgés étaient encore parfois sous-traités au sein du NHS 49. En France, les inégalités en termes d accès aux soins dont peuvent être victimes les personnes âgées sont de plus en plus souvent dénoncées par les professionnels de santé et par les Autorités sanitaires. Elles sont constatées dans la prise en charge de plusieurs pathologies, dont les suivantes : Cancers : De nombreux cliniciens 55 s accordent pour considérer que, dans la réalité clinique, les patients âgés ne bénéficient pas d une prise en charge optimale et qu ils sont souvent sous-traités sous le prétexte, non vérifié, qu ils supportent moins bien les traitements. La Commission d Orientation sur le Cancer souligne dans son rapport que «du point de vue de la prise en charge, la motivation souvent modeste des services de cancérologie à s occuper de patients octogénaires ou ayant une comorbidité notable, fait que beaucoup de ses patients ne sont pas admis dans ces services, sont traités dans des services de médecine ou de chirurgie générale, parfois de médecine gériatrique et n entrent dans aucun protocole de recherche». Plusieurs communications récentes rappelées ci-après le vérifient :!traitement du cancer des ovaires : au dernier congrès de l ESMO, qui s est tenu en octobre 2002, des cancérologues français ont rappelé que la plupart des femmes d un certain âge ayant un cancer des ovaires avancés ne reçoivent pas le traitement optimal par crainte des effets secondaires, bien qu il n y ait pas de preuves que le risque soit plus grand pour elles que pour les patientes jeunes 56.!traitement du cancer du sein : à ce même congrès, une équipe de cancérologues de la FNCLCC a présenté des résultats attestant que les traitements actuellement proposés aux patientes jeunes ayant un cancer du sein sont bien tolérés par les plus de 70 ans 56. Ces résultats ont contribué à l établissement d une procédure de prise en charge thérapeutique du sujet âgé dans un centre de la FNLCC qui a contribué à modifier l attitude des cliniciens envers les patientes les plus âgées. 47

!traitement des cancers digestifs : une communication récente faite au XIème journée scientifique de la Fondation Française de cancérologie digestive souligne qu il existe une tendance au sous-traitement des sujets âgés 57. L étude réalisée à partir du registre des tumeurs digestives de la Côte d Or est d ailleurs reprise par la Commission d Orientation du Cancer pour illustrer la discrimination dans l accès aux soins liée à l âge. Le cancer : Le cancer est avant tout une maladie de la personne âgée. L incidence des cancers, toutes localisations confondues, de l ordre de 256 pour 100 000 avant l âge de 65 ans, est multipliée par 8 et passe à 2118 pour 100 000 pour le groupe des plus de 65 ans. Dans la tranche d âge des 65-74 ans, les cancers sont de loin la première cause de mortalité (41,6% versus 26,1% pour les maladies cardiovasculaires). Dans les 20 dernières années, des progrès importants dans le traitements des cancers et notamment de ceux touchant les patients âgés ont été obtenus grâce aux stratégies thérapeutiques incluant chirurgie, radiothérapie et médicament. Le développement de molécules limitant la toxicité des chimiothérapies a notamment permis d envisager chez les sujets âgés des thérapeutiques identiques à celles des sujets plus jeunes Néanmoins, tout patient souffrant d un cancer en France reste confronté à un système dans lequel de fortes disparités régionales en terme de mortalité persiste et où l accès rapide aux médicaments les plus innovants n est pas garanti pour tous, faute d un financement public adapté ; Les patients âgés pâtissent de plus d un diagnostic souvent tardif et d un «sous-traitement», tous deux conséquences de préjugés liés notamment à un déficit d information du public et des professionnels de santé en termes de prise en charge des cancers chez les plus de 65 ans. Les évolutions perceptibles qui tendront à améliorer la prise en charge globale de ces patients et ainsi à augmenter la proportion de patients qui bénéficieront de traitements optimaux sont :!le Plan de mobilisation national contre le cancer paru en mars 2003 et la future de programmation quinquennale de santé publique qui devraient, au travers d une optimisation de l organisation du système de santé et d une hausse très forte des budgets affectés à ce poste, favoriser une amélioration de la prise en charge de tous les malades, y compris les plus âgés ;!la volonté d informer les patients, notamment au travers des campagnes nationales de dépistage qui s adressent aux 50-74 ans, sur le risque de cancer et sur l intérêt d un diagnostic plus précoce. Ces campagnes ne ciblant que deux des cancers (sein et colon) les plus fréquents chez les plus de 65 ans et n intéressant pas les plus de 74 ans, il reste à mettre en œuvre une information complémentaire adaptée;!la prise de conscience des instances internationales, relayée au plan national, de la nécessité de recommandations de bonne pratiques cliniques adaptées à la population des sujets âgés, prenant en compte son hétérogénéité, qui contribueront à diminuer les réticences des professionnels de santé à mettre en œuvre les traitements les plus efficaces ;!l inclusion récente de patients âgés dans les études réalisées au cours du développement des nouveaux médicaments qui permettra de disposer d évaluations objectives de l efficacité et de tolérance des innovations dans cette population spécifique. 48

Accident vasculaire cérébral Le groupe de travail AVC au sein de l ARH Ile de France fait état dans son rapport publié en juin 2002 58 d une inégalité de prise en charge selon l âge : «A la phase aiguë, les patients hospitalisés en médecine sont plus âgés, ont un AVC plus sévère et ont plus de comorbidité que ceux qui sont hospitalisés en neurologie. Il en est de même pour les patients dans les suites d AVC, les patients âgés trouvant difficilement une place en réadaptation MPR alors qu ils pourraient en bénéficier. Les AVC hospitalisés en soins de suite polyvalents à dominante gériatrique ont moins de personnel spécialisé pour la prise en charge des AVC que les services de neurologie et de réadaptation et ne peuvent assurer une réadaptation neurologique adaptée.» L AVC : L accident vasculaire cérébral (AVC) est une pathologie du vieillissement. Si l AVC d origine ischémique (infarctus cérébral) représente la majorité des AVC (80 à 85 % des cas), l accident hémorragique est moins fréquent mais plus grave encore. Chaque année en France, environ 120 000 personnes sont victimes d un AVC, dont schématiquement 30 000 vont mourir dans les jours ou mois qui suivent, 60 000 vont garder un handicap de sévérité variable et seulement 30 000 vont récupérer sans séquelles. Parmi les survivants, 50% vont avoir une dépression dans l année, 25% seront déments dans les 5 ans qui suivent et 40% seulement des actifs reprendront leur travail. De tels chiffres éclairent sur le poids économique et social que représente la maladie. Le rôle de l âge dans la maladie et le vieillissement de la population laisse envisager une augmentation de l incidence et du poids de cette maladie pour la société. Les AVC du sujet âgé sont des situations d extrême urgence. Après des années de nihilisme thérapeutique, la prise en charge de l certains AVC ischémiques a été est susceptible d être bouleversée par la mise à disposition du premier traitement thrombolytique à visée curative : le traitement de 8 patients permet de guérir un patient de plus par rapport à l évolution naturelle de la maladie. Cette prescription soigneusement encadrée ne s adressera qu à certains patients (âge limite de 75 ans en l absence de données au-delà, respect strict des contre-indications), confiés à des équipes entraînées et disposant d un plateau technique adapté. Cependant, la prise en charge des AVC ne s arrête pas à celle de la seule phase aiguë de l événement, une rééducation fonctionnelle des troubles moteurs et cognitifs d origine vasculaire est souvent nécessaire et un traitement de prévention secondaire, passant par l optimisation du traitement des facteurs de risque est impératif. Or, à ce jour, plusieurs études s accordent sur l insuffisance en France de la prise en charge des AVC caractérisée notamment par un grand retard à toutes les étapes de la prise en charge, une grande disparité de répartition géographique selon les départements et entre la phase aiguë et les suites, un nombre très insuffisant de structures spécialisées à toutes les étapes de la prise en charge et une discrimination selon l âge, les patients les plus âgés ne bénéficiant souvent pas d une prise en charge optimale. Il est ainsi évalué que la généralisation en France de la prise en 49

charge dans une unité neurovasculaire spécialisée représenterait une réduction d environ 7 000 décès ou dépendances par an. Cette situation justifie le volet AVC intégré dans le «Programme national de réduction des risques cardiovasculaires 2002-2005» lancé par B. Kouchner. Celui-ci se donne notamment pour objectif d améliorer la prise en charge globale des AVC sur l ensemble de la filière de soins, de sensibiliser les décideurs régionaux et les acteurs de soins hospitaliers et libéraux à l importance de structurer cette offre de soins, et de faciliter le suivi, la rééducation et l insertion sociale des patients atteints d AVC. Si de considérables efforts de recherche ont été développés dans ce domaine, malheureusement rares sont les projets couronnés de succès et plus de la moitié des projets ont été abandonnés : un seul traitement existe à ce jour pour la phase aiguë de l AVC et les antiagrégants se sont imposés en prévention secondaire. Dépression Les recommandations relatives à la «Prise en charge d un épisode dépressif isolé de l adulte en ambulatoire» reconnaissent en ces termes que la décision de traiter les patients dépressifs âgés n est pas systématique : «Enfin si les médecins reconnaissent mieux les signes dépressifs chez les personnes âgées que chez les sujets plus jeunes, ils peuvent hésiter à les traiter : soit parce qu ils perçoivent la dépression comme un signe normal et acceptable du vieillissement, soit parce qu il est toujours difficile de compliquer des traitements déjà complexes en raison du manque d expérience des interactions et des dosages chez les personnes âgées. Pourtant, chez la personne âgée, le traitement de la dépression est efficace et peut améliorer le pronostic global.» 59 Une étude française a été publiée en 2002 qui intéresse des patients institutionnalisés. Elle confirme le sous-traitement des patients âgés dépressifs. En effet, sur 515 patients de 84 ans d âge moyen, dans deux services de soins de suite et de longue durée, seuls 65% des patients présentant un syndrome dépressif majeur avaient reçu un traitement antidépresseur 60. 5.5. UNE COUVERTURE ENCORE INSUFFISANTE DES BESOINS MEDICAUX DES PERSONNES AGEES Sans lien direct cette fois avec une discrimination liée à l âge et alors même que des traitements efficaces existent et font l objet pour la plupart de recommandations officielles, divers exemples, analysés dans la deuxième partie de ce rapport, mettent en lumière la couverture encore insuffisante des besoins médicaux de la population âgée :!la Maladie d Alzheimer reste encore sous-diagnostiquée et sous traitée : la commission de la Transparence elle-même faisait remarquer dans un avis rendu en décembre 2002 que sur 270 000 à 350 000 patients diagnostiqués, sur environ 430 000 atteints, 100 000 environ étaient traités par un anticholinestérasique ; 50

La maladie d Alzheimer : La maladie d Alzheimer est la plus fréquente des démences. Les données les plus récentes, révisant à la hausse celles jusque là admises, évaluent à 600 000 cas le nombre de personnes de plus de 75 ans atteintes de la maladie. Le traitement de la maladie d Alzheimer est une bonne illustration d un secteur dans lequel l innovation thérapeutique, répondant à un besoin de Santé Publique encore insatisfait, a créé un nouveau marché. Après l échec du tout premier médicament destiné à la maladie qui ouvrait la voie des traitements pharmacologiques, ce n est qu à partir de 1998, date de la commercialisation en ville des anticholinestérasiques de seconde génération, que la prise en charge thérapeutique de ces patients a réellement débuté. Une troisième molécule a élargi l arsenal thérapeutique encore très étroit en 2001. L arrivée attendue sur le marché en 2003 d une molécule qui ouvre une nouvelle voie thérapeutique et offre le premier traitement indiqué dans les formes sévères de la maladie va certainement contribuer à soutenir la progression déjà forte de ce marché. Les progrès spectaculaires réalisés ces dix dernières années dans la compréhension, le dépistage de la maladie et son traitement, la mobilisation des pouvoirs publics face à la montée en puissance du nombre de personnes âgées associée à une forte prévalence des démences, laissent espérer une évolution favorable de la prise en charge de la maladie dans les prochaines années.!pour ce qui concerne la prévention de l ostéoporose, une expertise collective de l INSERM, confirmée par une enquête publiée en 1998 par Delanoë souligne qu un traitement préventif de l ostéoporose n est suivi que par un nombre limité de femmes. La situation est également déficitaire pour les femmes plus âgées en termes de traitement des premières fractures : sur les 2,1 à 2,4 millions de femmes qui présenteraient au moins une fracture vertébrale pouvant être diagnostiquée radiologiquement, seules 30 à 35 % ont fait l objet d un diagnostic clinique et environ 1,5 millions de femmes, justifiables d un traitement ne sont pas traitées, alors que le risque de nouvelles fractures vertébrales et périphériques (hanche, poignet) est accru ;!dans le domaine cardiovasculaire, des progrès notables ont été observés, mais il reste des carences de prise en charge. Dans l insuffisance cardiaque par exemple, une étude menée en 2000-2001 chez les cardiologues libéraux a montré que 82 % des malades recevaient une prescription d IEC, ce qui correspondrait à un progrès notable par rapport à des études antérieures (bien que non comparables), et 29 % des bêta-bloquants, mais dans les deux cas à des posologies souvent inférieures aux recommandations. 51

L insuffisance cardiaque : L insuffisance cardiaque (IC) touche 10 % de la population âgée de plus de 75 ans. Ses deux grandes causes sont la maladie coronaire et l hypertension artérielle. Les données épidémiologiques confirment que la maladie garde un pronostic réservé à 5 ans, malgré une amélioration de la survie liée aux progrès thérapeutiques des dernières années (particulièrement par inhibiteurs de l enzyme de conversion et bêta-bloquants). L insuffisance cardiaque reste aujourd hui une affection sévère et particulièrement coûteuse pour la société, avec un impact majeur sur la qualité de vie des patients. Une explosion de la pathologie est prévue dans les pays industrialisés, en raison du vieillissement de la population mais aussi d une moindre mortalité liée au progrès. Les ressources médicales mobilisées par le traitement de l IC sont très importantes et les dépenses qui lui sont rattachées en France représentent plus de 1% des dépenses médicales totales, la majeure partie des coûts concernant les hospitalisations. Depuis 20 ans, l insuffisance cardiaque a suscité de nombreuses recherches en physiopathologie et visant la mise au point d innovations en termes d outils diagnostiques et de traitements de la part de l industrie pharmaceutique. L innovation diagnostique et pronostique la plus utile au quotidien sera sans conteste la mise à disposition prochaine du dosage routinier du BNP (Brain Natriuretic Factor). La prévention de la majorité des IC passe par une meilleure prévention et prise en charge de la maladie coronaire. Le traitement des patients atteints reste sub-optimal, malgré un arsenal thérapeutique conséquent (médicamenteux et non médicamenteux). Cette situation tient avant tout à l organisation de la prise en charge de la pathologie, depuis son diagnostic jusqu à la mise en œuvre du traitement et de son suivi. Ceci s applique particulièrement au sujet âgé, dans une pathologie où l observance du régime et du traitement est essentielle. De plus, l IC du sujet âgé (dite à fonction systolique préservée) manque encore d évaluation. Une organisation plus coordonnée des soins entre les différents intervenants (personnel médical et para-médical, secteur public et privé) semble également nécessaire. Notons que de nombreux médicaments sont actuellement en développement, exploitant de nouvelles voies pharmacologiques.!en terme de prévention secondaire des infarctus du myocarde, l étude EUROASPIRE avait révélé en 1994, en France comme dans d autres pays d Europe, des chiffres inquiétants sur la qualité de la prise en charge et la maîtrise des facteurs de risque de récidive ; l étude EUROASPIRE II menée en 1999-2000 n a pas montré de progrès sur les facteurs de risque (tabagisme et hypertension artérielle restent stables), voire une dégradation (obésité accrue) à l exception de 52

l hypercholestérolémie moyenne qui a diminué ; en revanche, la couverture par aspirine ou autre anti-agrégants plaquettaire est devenue quasi-systématique, de même que la prescription des IEC et des statines, conformément aux recommandations. Cette amélioration se traduit bien évidemment par une augmentation des prescriptions médicamenteuses vers ces patients.!le dépistage des complications du diabète de type II, dont l apparition est liée à l ancienneté de la maladie et par conséquent à l âge, reste insuffisant. Une étude de la CNAMTS menée sur 830 000 diabétiques traités par antidiabétiques oraux en 1998 et 2000 a montré que bien qu en progression, le dépistage annuel des complications ophtalmologiques ne concernait toujours que 41% des patients et que seulement 30% avait un ECG dans l année. Plus grave encore lorsque les patients avancent en âge, le dépistage d une microalbuminurie, élément majeur de la prévention des complications cardiovasculaire et de la complication rénale, n est réalisé au moins une fois par an que chez 15 % des patients!certaines pathologies, alors qu il est admis que leur fréquence augmente avec l âge, sont encore très notablement sous diagnostiquées : c est le cas par exemple des BPCO (bronchopneumopathies chroniques obstructives) qui ne seraient, selon les (rares) sources disponibles, diagnostiquées que dans un cas sur quatre ; la population diagnostiquée ne ferait l objet d une prise en charge médicalisée que dans un cas sur deux. Ce sous-diagnostic est associé à une sous-estimation par les patients de la gravité de leur maladie. C est aussi le cas de l incontinence urinaire qui reste très sous-déclarée et tardivement prise en charge : les patients mettent de 5 à 7 ans avant de consulter après la survenue des premiers symptômes. De même, les états dépressifs du sujet âgé sont souvent méconnus, banalisés et considérés comme une conséquence du vieillissement. La BPCO : La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) pourrait toucher en France près d un million de personnes. Elle concerne le plus souvent des personnes âgées, est à l origine d un handicap important et est responsable d au moins 16 000 décès par an ; plus de 30 000 patients sont dépendants d une oxygénothérapie. La cause principale de la maladie est le tabac. En dépit du peu de travaux français sur le coût de la maladie, celui-ci est estimé élevé ; sur la base d estimations nord-américaines, le coût de la maladie serait plus de 2 fois celui de l asthme et plus important que celui de l insuffisance cardiaque. En France les dépenses de santé directement liées à la BPCO varient de 1 900 à prsè de 6 400 en fonction de la sévérité de la maladie. A l instar de ce qui fut fait pour l asthme au niveau international, l importance de la BPCO en termes de santé publique a justifié la mise en place d une initiative internationale, globale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la BPCO, dont les premières recommandations ont été publiées en 2001. Cette prise en charge est globale, associant médicament, et thérapies non médicamenteuses telles que rééducation, oxygénothérapie, contrôle de l environnement, chirurgie Cependant, 53

quelle que soit la sévérité de la maladie, seul l arrêt du tabac est susceptible d interrompre la progression de la maladie. C est parce qu elle évolue lentement, pendant des années en l absence de symptômes ou accompagnée de symptômes discrets que la maladie est sous-diagnostiquée moins de 1/3 des patients et révélée à un stade le plus souvent avancé. Différentes enquêtes françaises ont montré que au mieux 15% des patients bénéficient d une prise en charge médicale. Malgré la gravité de cette situation et son ampleur qui attire peu l attention aucune action nationale visible ne semble devoir modifier ces tendances.!enfin pour certaines pathologies comme la cataracte il est très difficile d évaluer la couverture actuelle, faute de données. Néanmoins, un récent rapport 61 de l Académie Nationale de Médecine indique que les sujets les plus âgés ne bénéficient pas encore tous des possibilités chirurgicales. Pour ce qui concerne le glaucome, on estime que 500 000 à 700 000 personnes atteintes l'ignorent ou le négligent. En matière de DMLA, il est avancé que 30% à 40% des patients atteints ne seraient pas diagnostiqués ; de plus, les opthalmologistes français estiment que le délai entre les premiers symptômes et le premier traitement, pour les formes où il est indiqué, est trop long et induit ainsi une perte de chances de conserver une acuité visuelle satisfaisante. 54

Chez le sujet âgé malade de multiples facteurs augmentent la complexité de la prise en charge médicale. Il s agit tout d abord du contexte fréquent de polypathologies le sujet âgé malade est en moyenne traité pour 3 à 5 affections qui complique l interprétation des symptômes et induit une polymédication, source d effets iatrogènes. Ceci s applique particulièrement au sujet très âgé (plus de 80 ans) ou fragilisé pour une raison autre que le grand âge. Ensuite, même si la situation s est améliorée au cours des toutes dernières années, il subsiste d importantes zones d ombre en termes de recommandations professionnelles qui font que les médecins n ont pas toujours une bonne appréciation des stratégies thérapeutiques pouvant être proposées à la population des plus âgés. La cancérologie en est un exemple comme la dépression ou les troubles du sommeil. Cette situation particulière des patients âgés s inscrit dans un contexte sociétal contradictoire dans certains de ses aspects. En effet, à notre connaissance, aucun pays n a explicitement fixé de limite d âge qui exclurait les patients les plus âgés de tel ou tel traitement, au nom fort heureusement du respect de la dignité humaine. Mais il existe néanmoins un secteur de l offre de soins dans lequel sont explicitement fixées des limites supérieures d âge en termes de population-cible : celui du dépistage de certaines pathologies cancéreuses. Or, en matière de cancer du sein plus particulièrement, les données épidémiologiques et les résultats des évaluations des programmes de dépistages sont insuffisants pour fonder le choix de la borne supérieure, fixée entre 64 et 74 ans selon les pays. Par manque de preuves, et peut-être en arrière plan pour des raisons économiques, il semble que les femmes les plus âgées aient été exclues des campagnes de dépistage systématique, alors que dans d autres domaines concernant des populations de tous âges, la faiblesse du niveau de preuve tendrait plutôt à tolérer des interventions médicales jusqu à ce que la preuve de leur inefficacité soit apportée. En France, d autres situations en matières d inégalités d accès aux soins auxquelles sont confrontées les personnes âgées sont de plus en plus souvent dénoncées par les professionnels de santé et par les Autorités sanitaires. Elles sont constatées notamment dans le traitement des cancers et rappelées par la Commission d Orientation sur le Cancer dans son rapport remis au gouvernement en janvier 2003. Elles ont été soulignées par différents acteurs dans la prise en charge thérapeutique de l accident vasculaire cérébral et dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs. Ainsi, il existe aujourd hui en France des patients qui sont, du fait de leur âge, écartés de l offre de soins la mieux adaptée. Au-delà de ces situations en contradiction avec le rejet unanime fait par l ensemble des pays industrialisés de toute discrimination liée à l âge, nous constatons que de nombreuses pathologies restent encore insuffisamment diagnostiquées et traitées alors même que des traitements efficaces existent et font l objet pour la plupart de recommandations officielles. 55

6. QUELLE PLACE POUR LE MEDICAMENT DANS LA PRISE EN CHARGE SANITAIRE DES PERSONNES AGEES? 6.1. UNE CONTRIBUTION A LA PROLONGATION DE LA VIE EN BONNE SANTE Si les facteurs environnementaux et l hygiène de vie restent les premiers déterminants de la santé, y compris pour les personnes âgées, il est indéniable que la médecine, et notamment le médicament, ont une contribution significative dans l amélioration de l espérance de vie 6.1.1. Les avancées pas à pas Le progrès thérapeutique est une démarche continue, faite d améliorations successives. Au-delà des «révolutions thérapeutiques» que nous évoquerons, les nouveaux médicaments sont souvent à l origine d amélioration incrémentale de l état de santé des patients. Rappelons ainsi que la plupart des pathologies ont une origine multifactorielle, font intervenir des mécanismes d action et de régulation complexes, et que dès lors, il est rare qu une molécule apporte une solution thérapeutique entière et définitive. Mais, chaque développement contribue à améliorer la connaissance physio-pathologique et joue un rôle dans la mise au point de nouveaux traitements plus efficaces ou mieux tolérés. Or la tolérance est un élément fondamental pour la population âgée du fait de caractéristiques liées au vieillissement favorisant la survenue d effets indésirables : modifications des paramètres pharmacologiques, altération de l homéostasie, co-morbidités, erreurs d observance 62. Ainsi, tout progrès sur ce plan peut avoir des conséquences importantes chez le sujet âgé. Les améliorations galéniques jouent de même un rôle dans l optimisation des traitements disponibles. Le nombre, la durée et la complexité des prescriptions sont des facteurs de mauvaise observance et d erreurs (par excès ou par défaut) : une prise unique ou biquotidienne, une association fixe (deux principes actifs associé dans un même médicament), une solution buvable au lieu de comprimés pour des patients ayant des difficultés à déglutir sont autant de progrès qui faciliteront le traitement médicamenteux et réduiront les risques associés. Quelques exemples, dont certains attendus très prochainement illustrent ces cas : une forme orale d un anti-cancéreux majeur qui permet le traitement des malades en ambulatoire, la mise au point d une insuline retard par exemple pour le traitement du diabète, des patchs transdermiques pour le traitement de la douleur ou de la maladie de Parkinson, des conditionnements piluliers pour des anti-ulcéreux, des collyres unidoses sans conservateur dans le traitement du glaucome, une pompe doseuse qui délivre d emblée une dose adéquate et reproductible pour une forme liquide d anti-dépresseur Les efforts des industriels en matière de conditionnement, de diversification des formes galéniques, d adaptation des dosages pour répondre aux besoins spécifiques des personnes âgées sont jugés par certains insuffisants : encore faudrait-il qu ils y soient encouragés, par une politique de prix qui reconnaisse la valeur ajoutée apportée. 56

Le glaucome : Le glaucome, qui recouvre plusieurs types de troubles, représente l'une des trois causes majeures de cécité dans les pays industrialisés avec la DMLA et la cataracte. L'âge et la pression intra-oculaire (PIO) élevée en sont les principaux facteurs de risque. Sa forme la plus fréquente est le glaucome à angle ouvert, dont l'évolution lente et asymptomatique pendant plusieurs années peut retarder le diagnostic. En France, le nombre de patients traités pour un glaucome est évalué à 650 000, soit 2% des Français de plus de 40 ans. On estime que 500 000 à 700 000 personnes atteintes de glaucome l'ignorent ou le négligent. Le médicament occupe aujourd hui une place centrale dans la stratégie thérapeutique du glaucome. L'arsenal thérapeutique actuel, renforcé par les différents produits développés ces dernières années ainsi que par les améliorations galéniques apportées,, permet de retarder ou de prévenir efficacement la perte du champ visuel. A noter que le caractère asymptomatique du glaucome chronique pendant la majeure partie de son évolution implique de sensibiliser le patient à la nécessité de poursuivre son traitement même s'il ne ressent pas, ou peu, d'atteinte du champ visuel. Il n'existe pas d'étude française permettant d'évaluer le coût de la prise en charge du glaucome en France. En 1994, les coûts médicaux directs liés à la prise en charge du glaucome au Royaume Uni s'élevaient à 62 millions de. Les coûts de traitement du glaucome semblent augmenter avec la sévérité de la pathologie et la fréquence des changements thérapeutiques. 6.1.2. Les grands progrès thérapeutiques Les progrès manifestes observés en France en matière de mortalité cardio-vasculaire sont l illustration majeure de l impact du progrès thérapeutique sur l espérance de vie en bonne santé. L arsenal thérapeutique développé en prévention secondaire voire tertiaire (antihypertenseurs, hypocholestérolémiants, anti-agrégants plaquettaires, anticoagulants, anti-angineux) a démontré son efficacité sur la survenue de complications ischémiques et sur la mortalité pour certains d entre eux. Pour ce qui concerne ces complications, l avènement des traitements thrombolytiques, instaurés dès les premières heures de l infarctus du myocarde vrai, a entraîné une réduction très significative de la mortalité. De la même façon, la mise à disposition du premier traitement thrombolytique à visée curative dans l accident vasculaire cérébral ischémique, permet de guérir un patient de plus sur 8 traités, par rapport à l évolution spontanée. Dans le domaine des maladies du système nerveux central, de véritables révolutions sont également liées au traitement médicamenteux : citons la lévodopa, pierre angulaire du traitement de la maladie de Parkinson depuis plus de 30 ans ou plus récemment l arrivée des anticholinestérasiques dans le traitement de la maladie d Alzheimer. Dans les deux cas, il ne s agit pas de traitements curatifs, mais leur impact sur la régression des symptômes ou la stabilisation de la maladie a été reconnu comme très important. Les avancées dans le traitement du cancer portent non seulement sur des progrès en termes d efficacité, mais aussi de tolérance, dont nous avons souligné déjà 57

l importance : dans le domaine du cancer, la tolérance des traitements chimiothérapeutiques est un facteur limitant qui peut avoir une portée vitale. Ainsi, les traitements associés aux complications liées à la maladie et aux chimiothérapies ont permis d envisager chez les sujets âgés des thérapeutiques identiques à celles des sujets jeunes, augmentant ainsi considérablement les recours thérapeutiques possibles : il s agit par exemple des facteurs de croissance hématopoïétiques, des antiémétiques, des traitements de la douleur ou de la nutrition artificielle. La maladie de Parkinson : On compte environ 10 000 nouveaux cas de maladie de Parkinson par an en France et entre 100 000 et 145 000 personnes malades selon les sources. L incidence de la maladie augmente fortement avec l âge, passant de 1 cas pour 100 000 avant 50 ans à 80 pour 100 000 au delà de 80 ans. La maladie de Parkinson n est pas une cause de mortalité prématurée, mais elle est considérée comme très invalidante par ses retentissements sur la qualité de vie du fait des troubles moteurs, des troubles de la marche et de l équilibre et des troubles cognitifs sévères qui l accompagnent. Des études menées en population générale montrent que 10 à 20% des malades ne sont pas diagnostiqués, proportion qui augmente fortement avec l âge. Cette donnée est d importance car les études disponibles indiquent que les malades régulièrement suivis et traités ont moins d incapacités. En effet, le médicament est un élément majeur du traitement, les dopaminergiques ayant depuis 30 ans révolutionné la prise en charge des patients. Le facteur épidémiologique est le principal facteur de croissance de la demande : compte tenu de la prévalence croissante en fonction de l âge, le vieillissement de la population entraîne une augmentation de la population à traiter, qui ne peut être ralentie, en l absence de prévention connue. 6.2. LE MEDICAMENT : UN PROGRES THERAPEUTIQUE COUT/EFFICACE L analyse des 18 pathologies menée dans ce rapport donne de nombreux exemples de l impact médico-économique favorable que peut avoir le médicament :!pour reprendre l exemple de la maladie d Alzheimer, dont les coûts directs de prise en charge ont été estimés à plus de 8 milliards d euros, divers travaux ont permis de montrer qu en retardant l évolution péjorative de la maladie, il était possible de différer l institutionnalisation et sa durée, réduisant ainsi les coûts globaux de prise en charge.!dans l ostéoporose, différents modèles économiques réalisés à l étranger ont montré que les interventions thérapeutiques tendant à prévenir les fractures en prévention primaire ou secondaire présentaient un ratio coût/efficacité acceptable par rapport à celui d autres interventions communément acceptées. Pour ce qui concerne la France, peu de travaux ont été publiés sur le sujet. 58

L ostéoporose : L ostéoporose, qui se caractérise par une perte de la densité minérale osseuse, affecte les personnes âgées de plus de 50 ans et en particulier les femmes dès la ménopause. L'ostéoporose est à l origine de fractures classiquement localisées au niveau vertébral puis plus tardivement dans l histoire naturelle de la maladie, de fractures du col du fémur, événement qui peut être le facteur déclenchant de l entrée d une personne âgée dans la dépendance. Le nombre annuel de fractures du col du fémur est 50 000. Il devrait atteindre 100 000 cas en 2050, du fait de la croissance globale de la population et des effets d âge. En matière de prévention de l ostéoporose, seules 1,5 millions de femmes dans la population des 5 millions de femmes âgées de 45 à 65 ans bénéficieraient d un traitement hormonal substitutif (THS). Les autres médicaments qui bénéficient d une indication en prévention, et qui pourraient notamment permettre de prévenir l apparition de la maladie chez les femmes ne souhaitant pas ou ne pouvant pas être traitées par un THS, ne sont pas inscrits à ce jour sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux. En matière de traitement :!seules 600 000 femmes, sur les 2,1 à 2,4 millions qui présenteraient au moins une fracture vertébrale diagnostiquable radiologiquement, feraient actuellement l objet d une prise en charge thérapeutique, alors que l AFSSAPS s est prononcée sur l intérêt du traitement dans la réduction de l incidence de nouveaux tassements vertébraux et des autres fractures ostéoporotiques (notamment la fracture du col du fémur) ;!les femmes qui présentent une ostéoporose sans fracture ne bénéficient aujourd hui d aucune prise en charge thérapeutique, bien qu il ait été démontré que le risque de survenue d une fracture ostéoporotique augmente avec la diminution de la densité minérale osseuse (DMO), et qu il existe des traitements ayant fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de l ostéoporose en l absence de fracture. Le constat réalisé dans le rapport publié par le SNIP (ancien LEEM) et le LIR en mai 2001 sur l'évaluation des besoins liés à 18 pathologies majeures peut être repris en 2003 : la couverture du besoin médical lié à la prévention et au traitement de l ostéoporose sans fracture est insuffisante. Cette insuffisance de prise en charge pose le problème du repérage des femmes justifiables des stratégies de traitement et de prévention. Ce problème pourrait en partie être résolu par le remboursement de l ostéodensitométrie, recommandée par l'anaes dans certaines conditions et pour différentes indications, que proposent déjà certains assureurs complémentaires. Notons que le coût direct hospitalier des fractures ostéoporotiques survenues chez des femmes de plus de 50 ans en France a été évalué en 1998 à 595 millions d euros. Le coût total des fractures ostéoporotiques chez les hommes de plus de 50 ans a été estimé, en 1999, à 197,5 millions d'euros. 59

!dans le domaine cardiovasculaire, il existe de nombreux travaux qui ont permis d évaluer l impact médico-économique favorable du médicament : des études françaises conduites par exemple sur deux inhibiteurs de l enzyme de conversion dans l insuffisance cardiaque ont montré que le surcoût à consentir par année de vie gagnée était très modéré voire même plus que compensé par les économies réalisées en particulier en termes d hospitalisation ; le même type de conclusions a pu être apporté pour les bêta-bloquants. L impact potentiel du traitement des AVC aigus par altéplase jusqu à l âge de 75 ans (sous réserve que le système de prise en charge en urgence soit organisé de façon adéquate) peut être significatif, avec une réduction de la durée d hospitalisation mais surtout une augmentation du nombre de patients pouvant retourner à leur domicile sans passage en soins de suite et réadaptation : pour le système de santé américain, l économie a été estimée à 4 millions de US $ pour 1000 patients traités.!pour ce qui concerne le diabète de type II, une analyse coût/efficacité réalisée à partir de l étude prospective anglaise UKPDS a montré que le contrôle de la glycémie par traitement antidiabétique médicamenteux «intensif» (sulfonylurée ou insuline) augmente le coût de traitement mais réduit les complications et allonge leur délai d apparition, comparativement à un contrôle «conventionnel» de la glycémie par un régime : le coût par année de vie gagnée a ainsi été estimé à 1 166 soit moins de 1 700 euros. Le diabète : Près de deux millions de personnes diabétiques vivent en France et, pour plus de la moitié d entre eux, il s agit de personnes de 65 ans ou plus. La gravité du diabète de type 2 est liée à la fréquence et à la sévérité des complications qui lui sont associées : maladies cardio-vasculaires (augmentation de l incidence des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux, de l insuffisance cardiaque ), rétinopathie diabétique (grande cause de cécité chez les patients âgés), insuffisance rénale chronique, complications touchant le pied pouvant conduire à l amputation, vulnérabilité aux infections, neuropathies périphériques Le coût attribuable au diabète a été estimé, pour le seul régime général de l assurance maladie, à 2 milliards d en 1998 dont près de la moitié était consacré aux personnes de plus de 65 ans. L importance de la population touchée, sa gravité et son coût ont justifié la place de la maladie au sein des priorités de santé depuis plusieurs années. Ainsi, des recommandations ont été élaborées et largement diffusées, tant par l AFSSAPS que par l ANAES et de nombreuses initiatives ont été mises en place dont un programme d intervention en santé publique. Malgré ces actions, et bien qu en voie d amélioration, le dépistage et la prise en charge de la maladie sont loin d être optimaux en France :!plus de 300 000 diabétiques ne seraient pas dépistés,!quand il est réalisé, le dépistage est souvent trop tardif, un diabétique sur deux présentant déjà des complications de la maladie au moment du diagnostic,!parmi les diabétiques traités, seulement environ 1/3 des patients sont normalisés plan de la glycémie,!les facteurs de risque sont insuffisamment pris en charge. 60

A ces éléments s ajoutent les difficultés spécifiques de la prise en charge du sujet âgé : ses habitudes alimentaires sont plus difficiles à modifier des pathologies associées peuvent contre-indiquer certains traitements ; la gestion de l insulinothérapie peut être limitée par des problèmes visuels, de compréhension, de manipulation et doit ainsi souvent être confiée à une tierce personne (infirmière à domicile, famille, structure d accueil médicalisée ). De nombreuses évolutions en termes de gestion de la maladie sont à attendre dans les prochaines années. Elles tiennent principalement à l épidémiologie l augmentation de la prévalence observée depuis de nombreuses années associée à une amélioration du dépistage devrait conduire à une progression du nombre de diabétiques en France et à l intensification de la prise en charge, soutenue par les programmes nationaux mis en place. Cette évolution est une réalité elle a d ailleurs été objectivée par une étude d évaluation de la CNAMTS et elle a une traduction en terme économique : le coût différentiel attribuable au diabète a progressé de 19% entre 1998 et 2000. Cet accroissement concerne pour 80% les dépenses ambulatoires (318 M ) répartis de façon comparable entre augmentation du nombre de patients traités et modification de la prise en charge, sans augmentation des dépenses d hospitalisation. Le médicament est dans bien des cas un facteur qui contribue très clairement à l amélioration de l état de santé des plus âgés. De plus, il a souvent un impact modérateur de la croissance des dépenses de santé, notamment en traitant les facteurs de risques qui conduisent à des affections particulièrement coûteuses et en évitant de ce fait leur apparition : c est le cas du diabète de type 2, des autres facteurs de risques cardiovasculaires (hypertension, hyperlipidémie et plaque d athérome), de l ostéoporose ; dans le cas de la maladie d Alzheimer, il contribue à retarder l institutionnalisation et à différer les coûts afférents, notamment pour les familles. La portée de ces analyses économiques, qui sont désormais attendues dans la plupart des pays d Europe par les payeurs et requises par les assureurs américains, trouve malheureusement rapidement ses limites face à l immobilisme relatif de notre système et à la réserve de certaines autorités à véritablement prendre en compte ces résultats dans leur décision ; l absence de fongibilité des enveloppes (gestion du budget médicament de ville sans relation avec les budgets hospitaliers ou de soins ambulatoires), la rigidité des structures notamment hospitalières, l approche budgétaire de court terme ne facilitent pas l optimisation des choix. 61

6.3. DES INNOVATIONS EN DEVELOPPEMENT ORIENTEES VERS LES TRAITEMENTS DES PATHOLOGIES DU VIEILLISSEMENT Dans une étude publiée en 2002, nous nous étions interrogés sur les choix effectués par les laboratoires pharmaceutiques en matière de pathologies ciblées au cours des développements. L analyse réalisée à l époque avait été conduite à partir de la base PharmaPipelines (février 2002), éditée par Lehman Brothers 63. De cette base, qui renseigne l ensemble des produits sur le marché et en développement de 93 laboratoires représentant 87% du chiffre d affaires mondial de l industrie pharmaceutique, nous avions extrait les données relatives aux 35 principales entreprises du secteur, 22 étant des «laboratoires pharmaceutiques» et 13 des «sociétés de biotechnologies intégrées», c est à dire assurant en propre le développement et la commercialisation de leurs médicaments. Cette analyse nous avait notamment amenés à conclure que, contrairement à l idée communément répandue qu une grande partie des développements est concentrée sur les pathologies les plus répandues et pour lesquelles il existe d ores et déjà des traitements disponibles, les développements en cours ciblent principalement des pathologies pour lesquelles il existe actuellement peu de solutions thérapeutiques disponibles voire qui ne bénéficient d aucun traitement ayant fait la preuve de son efficacité. A partir de cette même base, nous avons cette fois extrait les données disponibles intéressant les développements dans des pathologies touchant plus particulièrement les sujets âgés. Sur les 977 couples «produits-pathologies» n en développement en février 2002, 550 soit 55% ont pour cible une pathologie du vieillissement. Parmi ces derniers, 462 soit 84% sont développés dans le traitement des 18 pathologies analysées dans le cadrede la présente étude. Sans omettre les taux d échecs importants en cours de développement, le nombre élevé de projets en cours plus de 10 développements entrepris dans 11 des principales pathologies du sujet âgé et à titre d illustration, 221 en cancérologie, 40 dans les pathologies ischémiques, 13 dans la maladie d Alzheimer (Figure 7) assure l arrivée de nouveaux médicaments qui permettront d améliorer la prise en charge thérapeutique des plus âgés. n Un produit développé dans plus d une indication thérapeutique représente dans la base d analyse autant de «couples produit/pathologie» qu il a d indications ; Développement est ici entendu au sens large et intègre la phase pré-clinique jusqu à la soumission du dossier d enregistrement. 62

Figure 7 : nombre de couples «produits-pathologies» en développement dans les principales pathologies du vieillissement (base Lehman Brothers février 2002) 6.4. MAIS LE COUPLE «PERSONNE AGEE MEDICAMENT» RESTE FRAGILE 6.4.1. La polymédication La prescription plurimédicamenteuse concerne le plus souvent la personne âgée. En 1994, les patients de plus de 70 ans prenaient en moyenne 4 à 5 médicaments par jour, qu ils soient à domicile ou en institution 64 (Figure 8). Une analyse 65 de la prescription médicamenteuse chez les plus de 65 ans réalisée en 1999 en Languedoc-Roussillon corrobore ces chiffres : en effet, les ordonnances analysées comportent ici en moyenne 4,4 médicaments chez la femme et 5,7 chez l homme. 28% des ordonnances destinées à un homme et 27% de celle destinées à une femme comportent plus de 5 médicaments. Figure 8 : Nombre moyen de ligne par ordonnance de généraliste en France en fonction de l âge du patient Credes, EPPM IMS Health 1994 63

Rappelons tout d abord que la polymédication est favorisée par la polypathologie et la polymorbidité qui caractérisent le sujet âgé. En effet, plus un patient a de maladies, plus il risque de prendre de nombreux médicaments. Mais elle accroît indéniablement la complexité du traitement, met en péril son équilibre et sa bonne observance et augmente les risques iatrogènes. Environ 10% des admissions hospitalières des sujets âgés sont pour tout ou partie liées à un accident médicamenteux 66. 6.4.2. La iatrogénie médicamenteuse Selon Doucet et col 16, «la iatrogénie est l ensemble des affections liées à la prescription médicale dans un but thérapeutique ou diagnostique. En réalité, la plupart des études épidémiologiques portent sur des affections iatrogènes dues au médicament», ce qui, du point de vue de l observateur extérieur, a pour effet de concentrer l attention sur celuici alors qu il existe bien d autres interventions médicales sources de iatrogénie. En tout état de cause, la iatrogénie gériatrique est fréquente et grave. Les accidents médicamenteux sont en moyenne deux fois plus fréquents qu avant 65 ans, et sont aussi plus graves : 20% des effets indésirables ont un retentissement clinique conduisant à l hospitalisation. De nombreux facteurs, souvent associés, favorisent les accidents médicamenteux mais selon les thérapeutes, 30 à 60% des effets indésirables sont évitables en limitant leurs facteurs favorisants. La iatrogénie médicamenteuse est favorisée par certaines modifications physiologiques (dénutrition accélérant l absorption et favorisant le surdosage, altération de la fonction rénale ralentissant l élimination du médicament et favorisant son accumulation, modifications de l homéostasie ) et pharmacologiques (rôle des interactions médicamenteuses). Les co-morbidités si fréquentes que nous avons décrites plus haut favorisent aussi la survenue d effets indésirables. Les erreurs d observance sont aussi très fréquentes (elles concernent plus de 60 % des personnes âgées) en particulier face à des ordonnances complexes. D autres facteurs sont directement liés au médicament : posologie optimale non déterminée chez les plus de 80-85 ans par exemple, nombre de médicaments associés et potentiel interactif (responsable de 15% à 20% des effets indésirables) ou marge thérapeutique étroite dans certains cas, par exemple le traitement par antivitamines K des fibrillations auriculaires. 64

La fibrillation auriculaire : La fibrillation auriculaire (FA), accélération du rythme cardiaque en rapport avec un dysfonctionnement des oreillettes, est typiquement une maladie du sujet âgé de plus de 65 ans. A cause des turbulences induites, elle peut être responsable d un accident vasculaire cérébral par embolie cérébrale, qui en fait toute la gravité. En France, plus de 500 000 personnes souffrent de FA, et la prévalence augmente de façon considérable avec l âge : inférieure à 1% avant 60 ans, elle dépasse 6% chez les patients au-delà de 80 ans. La FA est promise à un «bel avenir» dans les pays industrialisés où l on prévoit une explosion de la pathologie. A l instar des autres pathologies cardiovasculaires du sujet âgé, la FA est une pathologie qui pèse lourd dans les dépenses de santé hospitalières. Les moyens thérapeutiques associent des moyens pharmacologiques (antiarythmiques, antivitamines K) et non pharmacologiques (choc électrique). La prise en charge du sujet âgé requiert une approche individuelle tenant particulièrement compte des contre-indications, des co-morbidités associées (pathologies cardiaques) et du risque hémorragique, mais aussi du risque thrombo-embolique majoré. Si l anticoagulation par AVK ait a clairement démontré son bénéfice dans la prévention primaire et secondaire de l AVC avec un impact très favorable sur la mortalité, sans majoration excessive du risque hémorragique, elle est sous-prescrite chez la personne âgée qui pourtant en bénéficierait le plus, reste cependant d un maniement difficile tout particulièrement chez le sujet âgé, en raison des contraintes liées au traitement (suivi biologique, causes multiples de déstabilisation exposant au risque de sous ou surdosage). Outre les développements en cours des nouvelles techniques non pharmacologiques, une recherche industrielle active devrait permettre de proposer prochainement de nouvelles alternatives médicamenteuses. Enfin, il existe des facteurs dits «évitables» liés au prescripteur : la connaissance insuffisante du malade ou des médicaments prescrits, la prescription excessive de sédatifs ou de psychotropes sous la pression du malade ou de son entourage, la surveillance biologique ou clinique insuffisante ou relâchée de prescriptions au long cours, l absence de réévaluation de la pertinence de la prescription, l hésitation à interrompre un traitement prescrit par un autre prescripteur, l insuffisance de questionnement sur les autres prescriptions en cours ou sur l automédication, l information insuffisante du malade qui majeure les erreurs d administration... On le voit, une partie des facteurs de iatrogénie est inhérente aux évolutions physiologiques du vieillissement, mais certains pourraient être réduits par une meilleure connaissance scientifique des effets du médicament dans la population âgée, par une meilleure prescription, une meilleure délivrance et par un meilleur usage par les malades eux-mêmes. 65

Alors que la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé (ou non) est essentiellement perçue comme venant de la pratique ambulatoire et entraînant des hospitalisations évitables, il faut noter qu elle n est pas, loin s en faut, absente de l hôpital 67. Le médicament participe en effet de la iatrogénie nosocomiale, dans des proportions supérieures aux infections acquises à l hôpital. Si une partie des évènements indésirables liés au médicament prescrit à l hôpital est considérée comme inévitable (estimée à 0,2% à 5,3% des admissions, selon les études) une autre partie, estimée de 0,9% à 10,1% est évitable, sous réserve de mettre en place un circuit du médicament adéquat, depuis la prescription jusqu à l administration du médicament au malade et le cas échéant sa surveillance. Selon les personnels soignants, «la performance du circuit du médicament est étroitement corrélée à un faible taux d erreurs de médication. L erreur peut se révéler mortelle pour le patient» 68. La pierre angulaire de celui-ci est la dispensation nominative - dont il est établi qu elle réduit la iatrogénie médicamenteuse - associée à une informatisation du circuit, qui renforce la capacité des pharmaciens à exercer un contrôle pharmaceutique sur la prescription ; or on note en France un retard certain des pharmacies hospitalières à mettre en place de tels circuits, souvent faute de moyens adéquats. On voit que les enjeux de la iatrogénie chez les patients âgés sont considérables, à la fois en termes de santé et de coût. Si celle-ci peut être liée dans certains cas à l insuffisance d évaluation scientifique du médicament chez le sujet âgé, elle est souvent la conséquence des dysfonctionnement du système de santé et des mauvaises conditions de prescription, de délivrance et d administration des médicaments. 6.4.3. L insuffisance d évaluation clinique chez le sujet âgé La composante scientifique de la décision médicale s appuie aujourd hui essentiellement sur l «evidence based medicine» ou médecine factuelle, définie comme l'utilisation des meilleures données ou preuves actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient. Ces preuves proviennent d'études cliniques systématiques, telles que des essais contrôlés randomisés, des méta-analyses, éventuellement des études transversales ou de suivi bien construites. Or, nous l avons déjà souligné, ce type de preuves manque dans certaines pathologies du sujet âgé pour constituer une base scientifique sur laquelle s appuieraient les choix thérapeutiques. Ainsi, il apparaît aujourd hui que la population des plus de 65 ans et de façon encore plus criante celle des plus de 80 ans est sous représentée dans les études cliniques. Plusieurs publications ont mis en lumière ce problème en cardiologie, en cancérologie et en neurologie, spécialités où pourtant les personnes âgées sont fortement représentées 69. L ANAES a de même relevé qu il existe un nombre insuffisant d essais cliniques à long terme chez les personnes âgées au cours desquels aient été évalués les traitements de la douleur arthrosique 70. 66

L arthrose : L arthrose concerne plus de la moitié de la population des plus de 65 ans et atteint 85 % des plus de 70 ans. C est une pathologie à part entière qui altère de façon significative la qualité de vie, avec un retentissement d autant plus grand qu elle concerne principalement une population âgée pour laquelle elle peut être synonyme de perte d autonomie et d entrée dans la dépendance. L arthrose de la hanche (coxarthrose) fonctionnellement sévère, provoquant un handicap quotidien, est la principale indication de pose de prothèse totale de hanche en Europe. L arsenal thérapeutique existant permet une prise en charge adaptée, plus particulièrement de la douleur arthrosique, même s il existe peu d essais cliniques ayant été spécifiquement menés chez le sujet âgé. Néanmoins, l utilisation des outils d évaluation de la douleur essentielle à l instauration de tout traitement reste peu développée et les médicaments disponibles ne sont pas toujours utilisés à bon escient. En l absence de données récentes publiées, il est difficile de statuer sur le poids économique de la maladie. Toutefois, l arthrose pouvant être source de perte d autonomie, elle génère très vraisemblablement des coûts indirects élevés. L amélioration attendue dans la prise en charge de la pathologie n est pas ici d ordre quantitatif. Elle sera liée à un suivi plus strict des recommandations existantes en termes d évaluation de la douleur, à une amélioration de l évaluation des traitements chez le sujet âgé et à la personnalisation des traitements entrepris. Bayer 71 a montré récemment que, sur 155 études concernant des pathologies intéressant le sujet âgé, plus de la moitié avait comme critère d inclusion une limite d âge supérieure sans que celle-ci soit clairement justifiée. En cancérologie, une étude rétrospective 72 menée sur 164 essais cliniques montre que seuls 25% des patients inclus étaient âgés de plus de 65 ans, alors qu ils représentent près de 65% de la population des patients présentant les cancers ciblés dans ces études. La différence est encore plus frappante lorsque sont analysées les données des essais thérapeutiques dans le traitement du cancer du sein : 9% des patientes incluses avaient plus de 65 ans alors que celles-ci représentent 49% des patientes présentant un cancer du sein. Une étude des essais cliniques de traitement de la maladie de Parkinson, qui pourtant là aussi touche fortement les personnes âgées, aboutit au même type de constatation 73. 67

68 C est donc une attente forte des thérapeutes et en particulier des gériatres que soient conduits des essais thérapeutiques en milieu gériatrique. Il est en effet très difficile au prescripteur d extrapoler à sa pratique médicale courante les principes d utilisation établis à partir des malades sélectionnés dans les essais thérapeutiques. Des essais spécifiques doivent répondre aux critères de qualité des travaux conduits sur des populations non âgées (randomisation, double aveugle ), mais aussi tenir compte des particularités de la population : critères d inclusion permettant la co-existence de pathologies associées, dûment documentées, critères d évaluation adaptés, effectifs calculés en conséquence Des problèmes pratiques et éthiques aussi se posent : recueil du consentement, déplacement des patients, nombreux événements intercurrents qui demandent une forte mobilisation des cliniciens investigateurs mais qui devraient pouvoir être mieux surmontés, pour le bénéfice de cette population 74. Il s agit en effet, par l acquisition de ces connaissances de réduire plus particulièrement les risques de iatrogénie médicamenteuse et de mieux cerner le bon usage du médicament.

Le médicament occupe dans la prise en charge des pathologies du vieillissement, une place importante voire majeure dans certains cas, pour autant que les conditions de son accès et de son utilisation soient optimisées. L analyse effectuée sur 18 pathologies dans cette étude fournit de nombreux exemples de médicaments dont l arrivée a permis une réduction significative de la mortalité domaine cardiovasculaire, une stabilisation de la maladie maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson, une limitation voire une réduction du handicap et par conséquent un recul de l âge d entrée dans la dépendance DMLA, arthrose -. Le médicament, dans bien des cas, est un facteur qui contribue très clairement à l amélioration de l état de santé des plus âgés. Et les années à venir verront encore, comme l atteste l analyse des portefeuilles de produits actuellement en développement dans les laboratoires, la mise sur le marché de nouveaux médicaments qui permettront encore d améliorer la prise en charge thérapeutique du sujet âgé. Le médicament a de ce fait un impact modérateur de la croissance des dépenses de santé, notamment en traitant les facteurs de risques qui conduisent à des affections particulièrement coûteuses et en évitant de ce fait leur apparition : c est le cas du diabète de type 2, des autres facteurs de risques cardiovasculaires (hypertension, hyperlipidémie et plaque d athérome) de l ostéoporose ; dans le cas de la maladie d Alzheimer, il permettra de retarder l institutionnalisation et les coûts y afférant, notamment pour les familles. Néanmoins, nous avons rappelé que la prise en charge médicale du sujet âgé était complexe du fait du contexte fréquent de polypathologies qui induit une polymédication, source d effets iatrogènes. En effet, la iatrogénie gériatrique est fréquente et grave. Elle est due en partie à des facteurs physiologiques intrinsèques au vieillissement mais aussi à des facteurs évitables liés notamment à la formation insuffisante des prescripteurs, à l absence de recommandations professionnelles dans certains domaines, à l absence d information vers les patients eux-mêmes et leurs familles, à une méconnaissance du comportement spécifique du médicament chez le sujet âgé. Sur ce dernier point, c est une attente forte des thérapeutes et en particulier des gériatres que soient conduits plus systématiquement des essais cliniques incluant des sujets âgés, voire très âgés. 69

7. LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION : UN DEFI MEDICAL, SOCIAL ET FINANCIER Cette étude sur les enjeux liés au vieillissement s inscrit dans la droite ligne de la démarche d analyse des besoins de santé par pathologie que nous avons initiée en 2001 au travers de 2 études, la première sur «l évaluation des besoins médicaux liés à 18 pathologies majeures» et la seconde intitulée «les besoins médicaux liés à 3 familles de pathologies traitées en ville : quelle réalité?». Les pathologies analysées avaient alors été choisies en fonction notamment de leur caractère inter générations ; elles correspondaient de plus, pour la plupart, à des priorités gouvernementales affichées au cours des 10 années précédentes. Depuis, plusieurs analyses ont été publiées, suivies pour certaines d entre elles de plans d action gouvernementaux, qui abordent le vaste champ de la santé de la population par l angle des besoins liés à des pathologies ou à des problèmes de santé spécifiques. En 2001 et 2002, Bernard Kouchner a ainsi lancé 16 plans d action de santé publique traitant individuellement d une pathologie ou d un problème de santé ; en mars 2003, le rapport o préparé sous l égide de la Direction Générale de la Santé (DGS) dans le cadre de l élaboration de la loi relative à la politique de santé publique analyse quant à lui les connaissances disponibles sur plus de 70 problèmes de santé, leurs déterminants, et les stratégies de santé publique efficaces. Il propose a la suite cent objectifs quantifiés susceptibles d'être atteints dans les 5 prochaines années. L intérêt de l approche par pathologie, permettant à partir d un constat établi, de fixer des objectifs à atteindre en matière d amélioration de l état de santé de la population semble donc dorénavant reconnu. Elle trouve d ailleurs une traduction concrète dans le projet de loi relative à la politique de santé publique, présenté par JF Mattéi en Conseil des Ministres le 21 mai 2003. Nous avons choisi ici de centrer notre étude sur les pathologies liées au vieillissement, sans nous confiner à la sphère sanitaire mais en intégrant aussi une analyse du champ médico-social. En effet, les prévisions démographiques qui attestent de la forte augmentation à venir de la population des plus de 65 ans ils seront 10,4 millions en 2010 soit 1 million de plus qu en 2000 et près de 19 millions en 2050 conduisent à s interroger sur les besoins spécifiques en matière sanitaire et sociale et sur les réponses d ores et déjà apportées ou toujours attendues. 7.1. LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES PERSONNES AGEES : UN DEFI DE SANTE PUBLIQUE La lutte contre les pathologies infectieuses, qui touchaient volontiers des sujets encore jeunes, est au centre de l histoire de la médecine de la majeure partie du 20ème siècle. «Aujourd hui, le paysage pathologique a radicalement changé : il est dominé par des maladies chroniques. Ces affections surviennent de façon le plus souvent tardive, après 50 ans pour la majorité des cas, elles sont durables, exigent des soins prolongés, ne sont pas guérissables au sens strict du mot, elles laissent souvent des séquelles, sources d incapacité et de handicap, qui rendent nécessaires la réadaptation et la o Rapport du Groupe Technique national de Définition des Objectifs (GNTDO) réalisé dans le cadre de l élaboration de la Loi relative à la politique de santé publique, mars 2003 70

réinsertion sociale». Ces propos de la Société Française de Santé Publique (SFSP) dans son document de réflexion «Questionnement et propositions sur la politique de santé en France» rendue publique en 2002 illustrent la grande mutation à laquelle est confronté aujourd hui le système de santé. Le vieillissement de la population n est pas étranger à cette transformation profonde et radicale de l épidémiologie, en tant que contributeur, comme le rappelle la SFSP, au développement des états chroniques. Il a d ailleurs été perçu comme un enjeu important en France dès 1962, date à laquelle le rapport Laroque prenait acte de la nécessité d une prise en charge sanitaire et médico-sociale spécifique à la population âgée. Il s'agissait déjà de mettre à sa disposition «un ensemble coordonné de moyens et de services adaptés à leurs besoins». Depuis, une adaptation de l offre de soins et de services à cette population spécifique, à laquelle a contribué l ensemble des acteurs du système de santé a été initiée, sans aboutir aujourd hui à une situation satisfaisante pour les patients. Il convient de rappeler ici que le sujet est difficile et que chez la personne âgée, de multiples facteurs augmentent la complexité de la prise en charge. Au plan médical, il s agit tout d abord des conditions difficiles de diagnostic du fait de déficiences habituelles liées à l âge déficit auditif ou visuel, enraidissement articulaire et du contexte de polypathologies qui complique l interprétation des symptômes. Toute intervention médicale génère de plus chez la personne âgée un risque majoré de iatrogénie p, favorisée par les modifications physiologiques liées au vieillissement et liée à de multiples facteurs dont le nombre de médicaments administrés, les erreurs de prescription et d administration tant en ville qu à l hôpital, la mauvaise observance et l insuffisance d évaluation des traitements disponibles dans cette population spécifique. L analyse que nous avons conduite met en évidence que des pathologies du sujet âgé, sources de handicaps et de dépendance, sont encore insuffisamment traitées alors qu elles bénéficient de stratégies thérapeutiques efficaces. Les pathologies oculaires et plus particulièrement la cataracte sont une illustration particulièrement démonstrative de ce déficit en matière de prise en charge. Ainsi malgré la possibilité d un traitement efficace, la cataracte reste l une des causes principales de cécité en France. En effet, toutes les personnes atteintes ne bénéficient pas aujourd hui d un traitement chirurgical, notamment les sujets très âgés ainsi que les personnes vivant en institution. La situation en matière de traitement du glaucome, autre source majeure de cécité dans les pays industrialisés, amène au même constat : on estime qu en France 500 000 à 700 000 personnes atteintes de glaucome l'ignorent ou le négligent. Même si le Comité Consultatif National d Ethique (CCNE) s est prononcé à plusieurs reprises contre toute discrimination liée à l âge en matière d accès aux soins au nom du respect de la dignité humaine, il n en demeure pas moins que des situations ont existé et existent encore aujourd hui dans lesquelles les patients les plus âgés ont été ou sont écartés de l offre de soins. Ce constat est régulièrement fait en cancérologie, discipline dans laquelle de nombreux cliniciens affirment que les patients âgés sont souvent soustraités, alors que l adaptation des doses et les traitements limitant la toxicité permettent d envisager chez les sujets âgés des thérapeutiques identiques à celle des sujets jeunes. La Commission d Orientation sur le Cancer souligne d ailleurs dans son rapport que «du point de vue de la prise en charge, la motivation souvent modeste des services p Selon Doucet et col., " la iatrogénie est l ensemble des affections liées à la prescription médicale dans un but thérapeutique ou diagnostique. En réalité, la plupart des études épidémiologiques portent sur des affections iatrogènes dues au médicament ". 71

de cancérologie à s occuper de patients octogénaires ou ayant une comorbidité notable, fait que beaucoup de ses patients ne sont pas admis dans ces services, sont traités dans des services de médecine ou de chirurgie générale, parfois de médecine gériatrique et n entrent dans aucun protocole de recherche». La prise en charge de l accident vasculaire cérébral illustre cette discrimination de fait liée à l âge de même que ses insuffisances mettent en exergue l absence de coordination efficace des acteurs sanitaires et médico-sociaux sur le terrain. Ainsi, alors que la prise en charge des AVC ne s arrête pas à la seule phase aigue de l évènement, les patients âgés en suite d AVC trouvent difficilement une place en réadaptation MPR alors qu ils pourraient en bénéficier. Ce déficit de coordination est retrouvé lorsqu on aborde le chapitre des maladies neurodégénératives et notamment de la maladie d Alzheimer. Quand on s arrête sur les prévisions en terme d augmentation de prévalence 430 000 personnes atteintes en 1999, 700 000 personnes en 2010 et qu on assiste à l arrêt brutal du plan pluriannuel de médicalisation des établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes, il est difficile de penser qu une quelconque coordination puisse exister sur ce sujet. Les enjeux en matière de santé liés au vieillissement de la population demeurent ainsi importants. Une réponse satisfaisante à ces situations complexes ne sera trouvée qu au travers de la mobilisation de l ensemble des acteurs du système de santé. Assurer la prise en charge sanitaire et médico-sociale des personnes âgées est d ores et déjà un défi. Etre en mesure de répondre en 2010, c'est-à-dire demain, aux besoins d un million supplémentaire de personnes nécessite une adaptation des dispositifs de prise en charge qui ne pourra être réalisée sans une volonté politique forte. 7.2. OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE SANITAIRE ET MEDICO-SOCIALE DES PERSONNES AGEES : UN OBJECTIF AUXQUEL QUE LES ENTREPRISES DU MEDICAMENT PEUVENT CONTRIBUER Si les facteurs environnementaux et d hygiène de vie restent les premiers déterminants de la santé, y compris pour les personnes âgées, il est indéniable que la médecine, et notamment le médicament, ont une contribution significative dans l amélioration de l espérance de vie en bonne santé. L analyse que nous avons menée, fournit de nombreux exemples de médicaments dont l arrivée a permis une réduction de la mortalité domaine cardiovasculaire, cancérologie notamment, une stabilisation de la maladie maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson, une limitation voire une réduction du handicap et par conséquent un recul de l âge d entrée dans la dépendance glaucome, arthrose. Il reste néanmoins encore de nombreux champs touchant au médicament dans lesquels des progrès restent à accomplir. Ainsi, de nombreuses pathologies restent encore privées de moyen de prévention secondaire ou de traitement pouvant stopper l avancée inéluctable de la maladie : DMLA, maladie d Alzheimer, cancers pour ne citer que 3 exemples particulièrement éloquents. La iatrogénie médicamenteuse demeure un enjeu très important dans la population des plus âgés, notamment du fait de sa gravité et de sa fréquence plus élevée que dans la population jeune. Elle est certes favorisée par certaines modifications physiologiques liées à l âge et par la polymédication liée aux polypathologie et polymorbidité qui 72

caractérisent le sujet âgé. Pour autant, il est bien établi qu elle n est pas uniquement liée intrinsèquement au médicament mais aussi à ses conditions d usage. D importants progrès restent sur ce point à accomplir qui passeront par la mise en place d audits de pratique, l amélioration de la formation à la thérapeutique et en particulier appliquée à la gériatrie tant en ville qu à l hôpital et par l amélioration du circuit de dispensation du médicament dans ce dernier secteur. Enfin, l évaluation clinique chez les personnes âgées demeure insuffisante et de nombreux exemples en attestent, même s il convient de noter que le médicament demeure l intervention en santé qui est la plus soumise à «l evidence based medicine» et de loin par rapport aux procédures chirurgicales, actes paramédicaux. Les entreprises du médicament ont déjà pris la mesure de l impact à attendre de la transition démographique actuelle et adaptent leurs activités aux nouvelles exigences. Elles seront certainement prêtes à accroître leurs efforts, dans le cadre d une politique du médicament fondée sur le partenariat. De nombreux axes de travail sont possibles : 1. Intensifier les programmes de recherche dans les pathologies spécifiques du sujet âgé (cancer, maladies dégénératives du système nerveux central ). 2. Accroître l évaluation des sujets âgés dans les programmes de développement clinique, en construisant, avec les autorités de santé, des méthodologies adaptées. 3. Favoriser des développements galéniques originaux, spécialement adaptés au sujet âgé. 4. Contribuer à améliorer la connaissance des modes de prises en charge et de leurs coûts. 5. Participer à l analyse des modalités de prescription et d utilisation des médicaments dans la population âgée. 6. Participer activement à la formation au bon usage du médicament à l intention des prescripteurs et du personnel soignant. 7. Collaborer à des programmes collectifs d actions visant à aider la personne âgée à bien prendre ses traitements et à préserver son autonomie. 8. S impliquer, dans le cadre de partenariats, au niveau régional ou local, dans les actions de prévention, y compris précoces, que les pouvoirs publics mettent en œuvre avec les professionnels de santé. Or, l industrie pharmaceutique agit ainsi en France dans un contexte très contraint au sein duquel les incitations pour répondre en France aux attentes des gérontologues et surtout des patients sont pour le moins réduites. Comme nous l avons souligné dans une étude 75 traitant de l économie du secteur pharmaceutique parue en septembre 2002, l environnement économique en France, marqué par une inquiétante perte d attractivité au sein même de l Europe, est globalement peu favorable aux entreprises industrielles. Et l industrie pharmaceutique, fragilisée au plan mondial par la chute des brevets de ses «blockbusters» alors que le coût de mise au point d une innovation thérapeutique a été multiplié par 4 depuis 10 ans, est particulièrement pénalisée par les mesures de régulation des dépenses de l assurance maladie et par la lourdeur de l environnement législatif et administratif dans lequel elle opère. 73

Face à l'ampleur de la tâche se pose ainsi la question des ressources financières adaptées, alors que le médicament est à ce jour, en pratique, le seul poste de dépenses de santé dont le taux de croissance prenne un caractère opposable q auprès des fournisseurs de soins, opposabilité que certains appellent de leur vœux sur l ensemble des dépenses. Certes une optimisation de l allocation des ressources publiques affectées au médicament, visant à favoriser le financement des innovations à venir, peut certainement être faite : le développement des médicaments génériques est un facteur non contestable de modération de la croissance des dépenses or, les ventes de génériques en France ont augmenté de 31% en 2002 par rapport à 2001 ; au 2 ème semestre 2002, un conditionnement sur 2 délivré en officine était un générique 76 ; le déremboursement progressif sur 3 ans des médicaments à service médical rendu insuffisant, sous réserve que l évaluation de celui-ci ait été bien conduite, même s il s agit pour l essentiel de médicaments à bas prix et remboursés à 35%, est une mesure qui va également dans le sens d une modération de la dépense, si tant est qu il puisse être mis en oeuvre. Mais, l ensemble de ces mesures suffira-t-il à compenser les conséquences sur la consommation de l évolution des besoins? A la pression démographique, s ajoute le constat partagé par les experts aujourd hui du sous-traitement des plus âgés dans un certain nombre de pathologies AVC, cancer, dépression médicalement non fondé et moralement discutable et auquel il convient d apporter une solution qui passe par un accès aux soins les mieux adaptés sans limitation sur le seul critère d âge. 7.3. LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION CONDUIT-IL A UNE EXPLOSION INELUCTABLE DES BESOINS DE FINANCEMENT POUR LA SANTE? 7.3.1. L absence de données prospectives en matière de dépenses de santé Compte tenu du contexte budgétaire public contraint qui ne devrait pas s assouplir considérablement dans les années à venir, il semble essentiel de s interroger sur l impact du vieillissement de la population en termes de dépenses socialisées. Ainsi, la forte augmentation actuelle du nombre de personnes âgées 1 million supplémentaire de «plus de 65 ans» en 2010 en France par rapport à 2000 doit-elle, à l issue de ce travail, être avancée comme un facteur d explosion des dépenses de santé? Si les économistes considèrent que le facteur démographique au sens strict r n explique qu environ 1% de la croissance annuelle des dépenses de santé, ils s accordent sur le rôle complémentaire d autres facteurs, qui ne peuvent être ignorés : état de santé, exigences accrues en matière de santé des générations les plus récentes, progrès technologique, organisation de la prise en charge financière des dépenses et impact notamment de la gratuité apparente des prestations sur la consommation. q Au vu des taux K q fixés dans les Lois de Financement de la Sécurité Sociale jusqu à présent, en fort décalage avec la croissance des dépenses de médicament, et même si l année 2003 sera sans doute sur ce point une exception du fait notamment de l absence de mise sur le marché d innovation majeure et de l impact fort du développement du marché des médicaments génériques, la question reste posée à plus longue échéance de la prise en compte de l ensemble des besoins, y compris ceux liés à la prise en charge médicale des plus âgés. r Cette estimation repose sur une hypothèse de stabilité au cours du temps du profil de dépenses de soins par âge, qui ignore l effet génération et l impact du progrès technique. 74

Une toute récente analyse du CREDES 77 montre ainsi que la seule déformation de la pyramide des âges entraînerait mécaniquement une hausse «significative mais non explosive» de 0,9 point de la part du PIB consacrée aux dépenses de santé entre 2000 et 2020. Une première lecture de cette étude conduit ainsi à conclure que l impact du vieillissement de la population sur les dépenses de santé est faible. Toutefois, l auteur souligne lui-même que l hypothèse d un niveau de dépenses par tranche d âge maintenu identique sur l ensemble de la période, qui sous-tend ce scénario, est sans doute contestable. Il est en effet peu probable qu une personne âgée de 70 ans en 2020 soit à l origine de la même dépense pour sa santé qu une personne de 70 ans en 2000. Le scénario d une stabilité du profil de dépenses par âge est ainsi remis en cause dans l analyse du CREDES qui souligne qu au-delà du simple facteur démographique, l état de santé des personnes âgées va être l un des principaux moteurs d évolution des dépenses. Les conclusions de ce travail rejoignent notre analyse : «l impact du vieillissement sur la dépense médicale dépend en fait de l évolution future de la morbidité par âge. Si l allongement de la vie s accompagne d une amélioration de l état de santé, l accroissement de la proportion de personnes âgées conduira à une augmentation moindre de la dépense. Réciproquement, si l amélioration de l état de santé est «achetée» par un accroissement de l intensité des soins, l augmentation de la proportion de personnes âgées pourrait se traduire par une augmentation forte de la dépense par tête». Or, nous avons montré, sur la série des 18 pathologies étudiées que, sur la période 1970-1990, la tendance était à l augmentation de la morbidité déclarée pour la plupart des affections chez les plus de 65 ans et qu à partir des données épidémiologiques disponibles, on pouvait anticiper l augmentation plus que proportionnelle à celle de la population de certaines affections, due d une part au lien entre l incidence et l avancée en âge et d autre part à l absence de moyens de prévention (maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson, cataracte ). Inversement, d autres pathologies liées à l âge peuvent être repoussées, voire évitées par la mise en œuvre d une prévention primaire et secondaire efficace qui pourra correspondre à une «intensification» de la prise en charge de l adulte (maladies ischémiques, maladies respiratoires, certains cancers). Mais les données quantitatives disponibles sont aujourd hui bien pauvres et loin de permettre d évaluer la résultante de ces évolutions et les besoins futurs en matière sanitaire et médico-sociale liés au vieillissement de la population. Ainsi, alors que le problème du financement des retraites est maintenant pris à bras le corps par le gouvernement, celui de la prévision des dépenses sanitaires et médicosociales à venir reste un champ en jachère et ne fait pas l objet de la même intensité d analyse prospective. Il est vrai qu il est sans doute plus difficile d établir des prévisions sur les dépenses de santé qu en termes de retraites. En effet, pour ce qui est des retraites par répartition, la question centrale est celle de l équilibre entre actifs et retraités. En matière sanitaire et sociale, les données démographiques ne suffisent pas à dimensionner les besoins futurs, qui seront dépendants de plusieurs autres facteurs dont l état de santé de la population âgée, son attitude face à la santé et le progrès thérapeutique disponible. On entrevoit ici la difficulté de l exercice, néanmoins 75

nécessaire dès aujourd hui compte tenu du temps que requiert l adaptation du système sanitaire et social à une nouvelle donne : en effet, on ne forme pas du personnel qualifié et on ne construit pas des structures d hébergement pour personnes âgées en quelques mois. 7.3.2. De l intérêt «d un tableau de bord des besoins de santé» de la population âgée Une démarche de type «tableau de bord», telle que nous l avons initiée en 2001, est ainsi nécessaire pour révéler l importance des enjeux liés au vieillissement en matière sanitaire et médico-sociale. En effet, l analyse menée sur 18 pathologies chroniques qui sont parmi les motifs les plus fréquents de recours aux soins et d admission en affection de longue durée (ALD) chez les plus âgés permet d approcher les besoins spécifique de cette population au travers d une part de la taille des populations concernées à titre d illustration, 600 000 personnes de plus de 75 ans sont aujourd hui atteintes de la maladie d Alzheimer, entre 800 000 et 1 million de personnes souffrent de DMLA, 200 000 nouveaux cas cancers sont diagnostiqués chaque année chez les plus de 65 ans et d autre part de la mise en perspective des différents facteurs qui expliquent les difficultés actuelles de leur prise en charge dans le système de santé. On rejoint ici une démarche d analyse dont Jean-François MATTEI, Ministre de la santé, a rappelé l intérêt devant les instances appelées à participer à la consultation régionale sur la loi de programmation quinquennale en Santé Publique 78 : «sans regard populationnel, le système de santé est myope, il ne peut pas correctement se préparer aux évolutions futures». Dans son discours 79 prononcé lors de la séance d ouverture de la Commission des comptes de la santé en septembre 2002, il avait d ailleurs d ores et déjà noté que «le débat sur les dépenses, notamment au Parlement ne peut reposer uniquement sur la nécessité de financer les offreurs de soins et d équilibrer les finances publiques. Il doit prendre mieux en compte les besoins de nos concitoyens» ; et il s était félicité à cette occasion des premiers résultats de l étude sur la comptabilité des dépenses de santé par pathologies qui apportait «un éclairage totalement nouveau sur l activité de notre systèmes de santé». Ainsi, même s il est illusoire de chercher à définir le niveau de dépenses à allouer à la santé à l échelle nationale par simple addition des financements nécessaires à la couverture des besoins de santé par pathologie en effet, il est difficile voire impossible d allouer l ensemble des coûts observés à des pathologies spécifiques du fait notamment du contexte de polypathologies rencontrées chez de nombreux patients, une approche par les causes importantes de morbidité et de mortalité peut sans doute éclairer sur les choix à opérer. Et si l épidémiologie des maladies infectieuses est un facteur imprévisible, compte tenu de leur caractère parfois épidémique, celle des maladies chroniques et a fortiori des pathologies liées directement à l âge, sous réserve de disposer de données suffisantes (beaucoup de progrès sont actuellement faits dans ce sens) doit constituer un élément important d aide à la décision en matière d établissement de priorités de santé publique. Ainsi, la prise en compte non seulement des besoins existants mais aussi de l évolution à moyen terme de certaines pathologies paraît indispensable pour «médicaliser» les dépenses de santé et pour guider l évolution de l offre de soins : nous avons montré que 76

la prise en charge médicale d un nombre croissant de personnes âgées appelait à l augmentation du nombre de médecins gériatres ; l Académie Nationale de Médecine 61 a récemment rappelé que le nombre d'ophtalmologistes devrait diminuer de 44 % d'ici 2020 alors que les troubles de la vue devraient augmenter de 15 % ; nous avons vu que l orientation vers une prise en charge sanitaire des plus âgés hors du secteur hospitalier implique la mise à disposition et le financement de nombreux services, dans le domaine médico-social et sanitaire, dont certains comme les réseaux de santé sont spécifiques d affections données. Nous avons constaté que les soins aigus de certaines pathologies (cancers, AVC) qui concernent plus particulièrement les plus âgés doivent faire l objet d adaptation du système de soins. 7.4. L ABSENCE DE LIEN ENTRE LA DEMARCHE DE SANTE PUBLIQUE ET LA MEDICALISATION DE L ONDAM 7.4.1. Quel budget pour une politique ambitieuse de santé publique? Le projet de loi relative à la politique de santé publique, présenté par JF Mattéi en Conseil des Ministres le 21 mai 2003 est la traduction des choix opérés par le gouvernement en matière d objectifs principaux à atteindre en matière de santé en France. Ainsi, les objectifs d ores et déjà annoncés par le Ministre de la Santé J.F. Mattéi sont de renforcer les actions préventives, dans un système de santé au sein duquel «90 % de nos dépenses sont consacrées à l approche curative individuelle», d établir des «priorités explicitement et démocratiquement choisies» et de «doter notre pays d une véritable organisation pour mener les programmes de santé au niveaux national et régional». Il a également été fait allusion à plusieurs reprises à l importance de «produire des soins de qualité, justifiés et au meilleur coût pour la collectivité» en s appuyant sur des processus modernes de soins (réferentiels, dossier médical, coordination des acteurs, formation et évaluation) afin de révéler les gisements de productivité que notre système recèle. Les travaux considérables menés par la Direction Générale de la Santé en vue de la préparation du projet de loi et mis en consultation en février 2003 ont été salués par différentes instances telles que le Haut Comité de la Santé Publique et la Société Française de Santé Publique (SFSP). Ces travaux, dont il est intéressant de noter, nous l avons rappelé, qu ils sont présentés sous forme de fiches techniques, portent sur plus de 70 problèmes de santé et «traite(nt) donc à un même niveau certains déterminants de santé et des pathologies sélectionnées en fonction des objectifs de santé publique susceptibles d être atteints». Le nombre des sujets traités témoigne ainsi de la marge encore importante d amélioration de l état de santé de la population, dans un pays dont le système de santé est considéré par l OMS comme le plus performant, et alors même que les objectifs affichés semblent réalistes voire même modestes : se situer au moins dans la moyenne européenne en 2008 ou demeurer au moins au niveau actuel en 2008 lorsque la France se situe déjà dans les meilleurs pays européens. En matière spécifiquement de santé des personnes âgées, il y est traité des troubles psychiatriques chez le sujet âgé, des chutes, de la dénutrition et de la consommation médicamenteuse, plusieurs autres pathologies ostéoporose, cancers, maladie d Alzheimer étant traitées dans d autres chapitres. Notons que l approche privilégiée dans ces travaux est verticale il n est pas fait état de l intrication de certains problèmes 77

qui influence pourtant les stratégies d action à mettre en place et uniquement sanitaire, sans prise en compte de la dimension médico-sociale, fondamentale lorsqu on s adresse à la population des plus âgées. A ce stade préparatoire d élaboration du projet de la loi relative à la politique de santé publique, on observe que les analyses ont été explicitement conduites par le GNTDO sans chiffrage des besoins en matière de financement liés aux objectifs à atteindre. Le Haut Comité de la Santé Publique dans son avis rendu sur les travaux constate le manque assez général de données sur le coût des différentes actions envisagées et souligne que, de son point de vue, «il est primordial que le choix des actions de prévention à conduire puisse reposer sur une connaissance de l efficacité attendue et si possible sur une évaluation du rapport coût/efficacité. En effet, dans un contexte financier contraint, la politique de santé publique doit contribuer à accroître l efficience de l investissement collectif». La SFSP partage cette critique en ajoutant qu il faudra prendre en compte dans l évaluation des coûts une caractéristique fondamentale des actions de santé publique : leur inscription dans la durée. En tout état de cause, il n est donc aujourd hui fait aucun état des besoins financiers nécessaires à la mise en place des stratégies proposées pour atteindre les 100 objectifs repris dans le projet de loi. Seront-ils couverts en partie par le redéploiement de crédits affectés à partir de 2001 aux 16 plans de santé publique lancés par Bernard Kouchner, auxquels il n est d ailleurs fait aucune référence dans la nouvelle démarche? En tout état de cause, est-on en mesure d en assurer l ensemble du financement au sein de l ONDAM, dont un contexte où le gouvernement Raffarin a exclu l augmentation des prélèvements obligatoires? Si la réponse s avérait négative, à partir de quels critères seront définis les objectifs à financer de manière prioritaire? 7.4.2. Quelle place pour les priorités de santé publique au sein de l ONDAM médicalisé? Dans son discours 79 devant la Commission des Comptes de la Santé en septembre 2002, JF Mattéi affirmait la nécessité de «médicaliser (les dépenses de santé), c est à dire les relier à des données médicales concrètes». A la suite de cette déclaration, il a rapidement constitué un groupe de travail sur la médicalisation de l'ondam avec pour objectif d apporter au gouvernement les éléments de réflexion nécessaire à la détermination d un ONDAM 2004 reposant sur des critères médicaux. Or, le rapport 80 du groupe de travail présidé par Alain Coulomb sur la médicalisation de l ONDAM n apporte pas de réponse opérationnelle à cette question. Il fait en effet état de «déterminants fondamentaux objectifs», dont font partie vieillissement et épidémiologie, sur lesquels il est difficile d agir à court et moyen terme et qui expliquent 3 à 3,5 points en volume de l évolution des dépenses de santé. Cette approche agrégée exclut de fait, comme cela est d ailleurs précisé par les auteurs du rapport, la prise en compte dans la détermination de l ONDAM des besoins de santé ou des problèmes de santé et amène à s interroger sur sa possible articulation avec le projet de loi relative à la santé publique. Notons néanmoins que le groupe de travail n exclut pas totalement la fixation d objectifs et de priorités de santé publique au niveau national mais ne traite pas du processus au travers duquel ils seront financés au sein de l ONDAM médicalisé. 78

Les propositions du groupe consistent en effet essentiellement en la mise en œuvre d actions correctrices visant à réduire les 4 à 4,5 points de croissance des dépenses, non liés aux «déterminants fondamentaux objectifs», constatés ces dernières années. Les mesures visent à agir sur la responsabilisation des acteurs, l évaluation des pratiques et des prestations et sur l organisation des soins. Pour ce qui est de ce dernier point, on peut légitimement s interroger sur la capacité à adapter l organisation des soins aux besoins des populations sans avoir au préalable réalisé une évaluation de ces derniers. 7.4.3. Peut concilier les impératifs de financement à moyen terme et les contraintes de l ONDAM annuel? La question de l articulation entre la politique ambitieuse de santé publique d ores et déjà annoncée par Jean-François Mattéi et la définition de l ONDAM annuel reste donc entière, d autant qu en 2004 les débats parlementaires autour de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale précéderont vraisemblablement ceux liés à la loi relative à la santé publique. Or, le financement simultané d actions de court et de long terme va en effet contraindre le gouvernement à résoudre une équation particulièrement difficile : les actions de prévention mises en place au travers de la future loi relative à la politique de santé publique n auront un impact, pour la plupart d entre elles, que sur les générations à venir ; des actions visant à améliorer l organisation des soins n ont d impact qu à l issue de deux ou trois ans d activité, si l on en croit notamment les premières évaluations de réseaux de santé coordonnées ou d audits de pratiques dont on dispose ; et il n en demeure pas moins qu il faudra bien dans un plus court terme faire face aux besoins des populations déjà âgées, qui n auront pas su, faute de politique publique adéquate, se donner des moyens de «bien vieillir». Le système de santé se trouve donc confronté à une double exigence. Il est clair aujourd hui qu il faut investir dans des actions de prévention - dont le médicament est d ailleurs l un des instruments - génératrices de gains en morbidité et mortalité, susceptibles d alléger le fardeau d une population vieillissante et toujours plus exigeante. Dans le même temps, il faut être en mesure de faire face à des besoins qui dans les 10 ans à venir au moins paraissent quasi inéluctables. Au-delà de la question de l anticipation des besoins et de leur financement, se pose celle des choix que la collectivité et sa représentation nationale feront. Comme l indique Michel Grignon le résume ainsi dans l étude déjà citée du CREDES : «En tout état de cause, le vieillissement n augmente pas fatalement la dépense par un processus inéluctable mais est largement affaire de choix et d arbitrage sociaux». C est donc bien sur ce sujet que des éléments de réponse peuvent être apportés par la définition transparente et fondée scientifiquement du périmètre auquel se limite la prise en charge collective : de nombreuses instances se sont penchées sur la question, à commencer par la Conférence Nationale de Santé. Toutefois les trois rapports demandés par JF MATTEI afin d orienter sa réforme annoncée de l assurance maladie ne semblent pas avoir apporté d éléments très consistants pour avancer sur ce terrain dit de la définition du panier de soin. Il est en tout cas certain que la mise en perspective de l ensemble des défis liés au vieillissement de la population confirme l urgence d une réforme en profondeur des système français de santé et d assurance maladie. 79

Cette étude s inscrit dans la droite ligne de la démarche d analyse des besoins de santé par pathologie que nous avons initiée en 2001. Nous avons cette fois complété l analyse de l existant par une approche prospective des besoins à couvrir dans les années à venir. Notons que depuis cette date, l intérêt de l approche par pathologie a été réaffirmé au travers notamment de la publication par Bernard Kouchner de plans de santé publique traitant individuellement d une pathologie ou d un problème de santé et tout récemment au travers des travaux réalisés sous l égide de la Direction Générale de la Santé sur plus de 70 problèmes de santé en préparation au projet de loi relative à la politique de santé publique. Le choix du thème du vieillissement de la population comme sujet d analyse s inscrit dans le constat fait par la SFSP d une transformation profonde et radicale de l épidémiologie diminution des pathologies infectieuses et domination des maladies chroniques à laquelle le vieillissement de la population, en tant que contributeur au développement des états chroniques, n est pas étranger et à laquelle le système de santé actuel n est pas adapté. En termes de besoins à court terme, il est d ailleurs indéniable que de nombreux progrès restent à accomplir pour optimiser la prise en charge sanitaire et médicosociale des personnes âgées. En effet, des pathologies sources de handicaps et de dépendance restent insuffisamment traitées ; il existe en France une discrimination de fait liée à l âge en matière d accès aux soins ; la coordination des acteurs sanitaires et médicaux sociaux autour du patients, réclamée par les gériatres, reste très insuffisante. Pour répondre à ces enjeux complexes, l ensemble des acteurs du système de santé doit être mobilisé et la volonté politique doit être forte. Les entreprises du médicament sont déjà engagées dans différents domaines- recherche et développement, conduite de travaux épidémiologiques et médico-économiques, formation au bon usage du médicament et seront certainement prêtes à accroître leurs efforts dans le cadre d une politique du médicament fondée sur le partenariat. Mais face à l ampleur de la tache, la question reste posée et demeure aujourd hui sans réponse du financement à longue échéance de la dépense en médicament, d autant que les entreprises pharmaceutiques agissent en France dans un contexte très contraint au sein duquel les incitations pour répondre aux attentes des gérontologues et surtout des patients sont ainsi pour le moins réduites. Les prévisions en matière dévolution des dépenses de santé s appuient aujourd hui sur une approche essentiellement démographique qui ne prend pas en compte l état de santé des plus âgés et n anticipe pas l étendue de leurs besoins. L intérêt d une démarche fondée sur la prise en compte des besoins a pourtant été régulièrement rappelé par Jean-François Mattéi, Ministre de la Santé, au cours des derniers mois. Il s est ainsi félicité de la première analyse de la dépense nationale de santé par pathologie qui apportait «un éclairage totalement nouveau sur notre système de santé». En effet, des travaux de ce type peuvent contribuer à orienter les choix en matière d allocation de ressources. Les analyses menées par sous l égide de la DGS en préparation de la loi relative à la politique de santé publique s inscrivent d ailleurs dans une démarche d identification des besoins et de proposition d actions, selon une approche 80

verticale il n est pas fait état de l intrication de certains problèmes qui influence pourtant les stratégies d action à mettre en place et uniquement sanitaire, qui dans le cas de la prise en charge des personnes âgées est orpheline du versant médico-social. Néanmoins, d aucuns sont surpris d observer que ces travaux ne comportent que très peu d éléments économiques et ne font pas état des besoins financiers nécessaires à l atteinte des objectifs proposés. Sera-t-on en mesure d en assurer l ensemble du financement au sein de l ONDAM, dans un contexte ou le gouvernement Raffarin a exclu l augmentation des prélèvements obligatoires? Si la réponse s avérait négative, à partir de quels critères seront définis les objectifs à financer de manière prioritaire? La question de l articulation de la Loi relative à la santé publique avec la détermination du niveau de l ONDAM est donc d ores et déjà posée. Le rapport du groupe de travail présidé par Alain Coulomb relatif à la «médicalisation de l ONDAM» n y répond pas directement car s il n exclut pas la fixation d objectifs et de priorité de santé publique, il n aborde pas la question de leur financement au sein de l ONDAM. Elle est d autant plus cruciale, que l accent qui devrait être mis sur la prévention au sein de la future loi confronte le système à la double exigence du financement d actions qui n auront pour la plus part d entre elles d impact que sur les générations à venir et du financement conjoint des besoins des populations déjà âgées qui n auront pas su, faute de politique publique adéquate, se donner les moyens de «bien vieillir». Des éléments de réponse peuvent certainement être apportés par la définition transparente et fondée scientifiquement d un panier de soins, thème que les décideurs et leurs instances de réflexion paraissent encore contourner aujourd hui, malgré l urgence d y répondre enfin clairement. Il est en tout cas certain que la mise en perspective de l ensemble des défis liés au vieillissement de la population confirme l urgence d une réforme en profondeur des système français de santé et d assurance maladie. 81

Annexe LA PRISE EN CHARGE MEDICO-SOCIALE DES PERSONNES AGEES En bref... Un français sur 5 connaît dans son entourage proche une personne âgée dépendante. Les projections démographiques permettent de prévoir une croissance importante du nombre de personnes âgées dépendantes d ici à 2040 alors même que la participation des proches à l aide apportée va comparativement diminuer. Il apparaît ainsi essentiel de disposer rapidement de l ensemble des éléments permettant d offrir à ces personnes une prise en charge globale et adaptée à leurs besoins faisant appel, aux côtés des familles, à des professionnels formés en nombre suffisant. Les gouvernements successifs ont annoncé au cours des dernières années la mise en place de prestations et services destinés à assurer cette prise en charge globale. Où en est-on aujourd hui sur le terrain? L offre disponible que ce soit en matière d hébergement ou de services est assurée par de nombreux prestataires publics ou privés, qui font en général l objet de financements distincts. Faute de coordination parfaitement efficiente, le dispositif en place est complexe, avec des zones de chevauchement de compétences historiques qui nuisent à la qualité des services offerts. La volonté de privilégier le domicile comme lieu de vie s est accompagnée dans les années 90 d une croissance ralentie du nombre de structures et de places disponibles en établissements d hébergement. Leur médicalisation a été développée, sans atteindre le niveau d offre nécessaire et vient d être brutalement stoppée par l arrêt du plan de financement pluriannuel 2001-2005 dans la LFSS 2003. Parallèlement, l offre de services d aide à domicile reste insuffisante, plus particulièrement dans le domaine des soins. L hospitalisation à domicile est particulièrement peu présente en France avec 4 000 lits répartis de façon très inégale sur 2/3 des départements. La demande concernant les services de soins infirmiers à domicile est forte et le nombre de places disponibles demeure insuffisant. L objectif d offrir une prise en charge médico-sociale coordonnée et globale aux personnes âgées dépendantes n est donc pas encore atteint à ce jour. Le clivage entre le «sanitaire» et le «social» persiste, au détriment d une prise en charge sanitaire de qualité : en témoigne la quasi-absence de professionnels de santé au sein des Centres Locaux d Information et de Coordination (CLIC) qui sont censés assurer la coordination de l offre médico-sociale sur le terrain et l insuffisance de l offre en services de santé hospitalisation ou soins à domicile. A l heure où le vieillissement de la population est un fait avéré, le besoin à couvrir, actuel et surtout à venir, en matière d organisation de la prise en charge sanitaire des plus âgés reste très important. 82

1. LE BESOIN 1.1. LA DEPENDANCE EN CHIFFRES L atteinte du grand âge s accompagne pour certaines personnes d un besoin d aide pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne (faire sa toilette, s habiller, se lever, se coucher ). Même si cette perte d autonomie n est pas inéluctable, la forte proportion à venir des très âgés (plus de 80-85 ans) dans la population fait de la prise en charge des personnes âgées dépendantes un enjeu majeur actuellement et pour les années futures. La perte d autonomie peut être quantifiée à l aide de nombreux indicateurs. En France, la grille AGGIR s a été retenue comme grille nationale d évaluation de la perte d autonomie. Selon l outil AGGIR et à partir des données de l enquête Handicaps-Incapacitésdépendance (HID), environ 800 000 personnes seraient évaluées dans les GIR 1 à 4 : 530 000 personnes en équivalent GIR 1 à 3 qui correspondent aux degrés de dépendance les plus élevés et 260 000 en équivalent GIR 4 personnes nécessitant une aide pour le lever, la toilette et l habillage mais qui peuvent se déplacer seules à l intérieur du logement 81. Ces 800 000 personnes représentent 6,6% de la population des 60 ans et plus. La prévalence de la dépendance augmente de manière très forte avec l âge : entre 60 et 69 ans ; seulement 2,1% des personnes sont dépendantes ; c est le cas de 10,5% des personnes de 80 ans, de 18,3% de celles de 85 ans et de 30,2% de celles de 90 ans. 1.1.1. Une augmentation du nombre de personnes dépendantes dans les années à venir A partir de l enquête HID, la DREES a effectué des projections pour appréhender les effets des évolutions démographiques sur le nombre de personnes dépendantes 82. En termes d effectifs, on passerait ainsi à 980 000 personnes t évaluées dans les GIR 1 à 4 en 2020 et 1 225 000 en 2040. Ainsi entre 2000 et 2040, le nombre de personnes dépendantes pourrait augmenter de 53%. Ce sont les tranches d âge de 80 ans et plus qui devraient très majoritairement contribuer à la hausse du nombre de personnes âgées dépendantes. 1.1.2. Evolution du rôle de la famille dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes Actuellement, la famille conjoint, enfants, les amis et les voisins jouent un rôle important dans l aide apportée aux personnes dépendantes. Ces aidants non professionnels ont généralement entre 50 à 79 ans et sont majoritairement des femmes. s AGGIR est un outil multi-dimensionnel de mesure de l autonomie, à travers de l observation des activités qu effectue seule la personne âgée. A partir du résultat obtenu, chaque personne est classée dans un groupe iso-ressources (GIR). Il existe 6 groupes GIR I à GIR VI, GIR I regroupant les sujets les plus fortement dépendants et GIR VI les personnes qui n ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne. La grille AGGIR s est imposée comme grille nationale d évaluation de la dépendance depuis la loi du 24 janvier 1997 instaurant la prestation spécifique dépendance (PSD). 83

Or les projections de l INSEE permettent d estimer que sur la période 2000-2040, les effectifs de ces aidants potentiels vont augmenter nettement moins vite que le nombre de personnes âgées dépendantes (figure 1). Figure 7 : Evolution du nombre de personnes âgées dépendantes et du potentiel d aidants (base 100 en 2000) 19 On entrevoit d ores et déjà l impact de ces projections sur les besoins à venir d aide professionnelle à domicile et d hébergement en institutions. 2. LES DISPOSITIFS EN PLACE EN MATIERE DE FINANCEMENT, DE COORDINATION ET DE SERVICES Les fondations du système français actuel de prise en charge médico-sociale des personnes âgées ont été posées en 1962 par le rapport de la Commission d étude des problèmes de vieillesse ou Rapport Laroque. Il s'agissait déjà de mettre à la disposition des personnes âgées «un ensemble coordonné de moyens et de services adaptés à leurs besoins», à vocation majoritairement sociale à l époque. Depuis cette date, les modalités de mise en œuvre de l offre de services aux plus âgés ont bien évidemment grandement évolué tout en conservant l objectif premier de prise en charge globale et coordonnée, intégrant le sanitaire et le social, auquel est venu s ajouter, notamment au terme des réflexions menées dans le cadre de l Année Internationale des Personnes Agées (1999), le soutien à domicile comme axe prioritaire. L importance donnée à la nécessité de pouvoir laisser le choix aux personnes de demeurer à leur domicile aussi longtemps qu elles le peuvent et qu elles le souhaitent a depuis été réaffirmé par les gouvernements successifs u. Les objectifs visés au travers des dispositifs actuellement en place sont de permettre aux plus âgés de disposer des ressources nécessaires et de moyens coordonnés offrant une réponse aux problèmes de la vie quotidienne spécifiquement liés à l âge et à la dépendance, qu il s agisse des soins, de l accompagnement de la personne, de l aide dans les tâches courantes et de l hébergement. u Discours de M. Lionel Jospin sur l avenir des retraites. 21 mars 2000 ; Déclaration de M. Hubert Falco en Conseil des Ministres. 6 novembre 2002. 84

2.1. L ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE (APA) 83,84 : UN FINANCEMENT POUR LES PLUS AGES DES DEPENSES LIEES A LA DEPENDANCE La loi n 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie a mis en place une nouvelle prestation destinée aux personnes âgées dépendantes : l'allocation Personnalisée d'autonomie (APA). À compter du 1er janvier 2002, l'apa a remplacé la Prestation Spécifique Dépendance (PSD) qui avait été créée en 1997. La PSD avait fait l'objet de nombreuses critiques tenant, d'une part, au nombre relativement faible de ses bénéficiaires lié plus particulièrement aux conditions de ressources drastiques qu elle imposait, au recours sur les successions et sur les donations, au manque d'information des intéressés ) et, d'autre part, aux fortes inégalités existant d'un département à l'autre et entre les différentes caisses de retraite 85. L APA est destinée aux personnes âgées de 60 ans au moins, en perte d autonomie. La perte d autonomie est évaluée au cours d un bilan global à partir de la grille AGGIR. L APA n est attribuée qu aux personnes relevant des GIR I à IV. Cette prestation est destinée à financer les dépenses de toute nature hors dépenses médicales dans le cadre d un plan d aide élaboré par l équipe médico-sociale en charge du dossier. L'attribution de l'apa n'est pas liée à une condition de ressources. Toutefois, ces dernières sont prises en compte lors de l'établissement du montant qui est attribué. Son montant est calculé sur la base d'un barème national homogène sur tout le territoire. L objectif affiché à la création de l APA est qu elle bénéficie à environ 800 000 personnes en 2004. Les principaux financeurs de cette allocation sont les Conseils Généraux. S agissant d une prestation universelle, il est prévu un concours financier au titre de la solidarité nationale par l intermédiaire du «fonds de financemement de l APA» (FAPA). Les recettes du FAPA font appel à la CSG v et aux régimes obligatoires d Assurance Vieillesse. En 2002, la participation du FAPA est estimé au tiers du coût total de 2,5 milliards d euros. 2.2. LES CENTRES LOCAUX D INFORMATION ET DE COORDINATION (CLIC) : DES INTERLOCUTEURS PRIVILEGIES AU SERVICE DES PERSONNES AGEES EN CHARGE DE LA COORDINATION DES SERVICES SUR LE TERRAIN Le 21 mars 2000, Lionel Jospin, Premier Ministre, annonçait le lancement d un plan pluriannuel de création d un millier de Centres Locaux d Information et de Coordination pour couvrir l ensemble du territoire à un horizon de 5 ans. Les CLIC ont vocation à être des lieux de proximité d information et d intervention coordonnée, suffisamment nombreux pour assurer un maillage complet du territoire national. v CSG : contribution sociale généralisée 85

Les missions et compétences des CLIC ont été précisées en juin 2000 86. Ils doivent assurer au minimum les fonctions suivantes :!lieu d accueil de proximité et d écoute des personnes âgées et de leur entourage, sans considération de niveau de revenus, ni de critères de santé ou de dépendance,!lieu d information et guichet d entrée unique pour toute demande d aide,!lieu de coordination des dispositifs existants permettant l élaboration d un plan d aide pour les personnes âgées sur la base d une évaluation pluridisciplinaire par une équipe sanitaire et sociale. Ils peuvent assurer des fonctions supplémentaires si leur organisation le leur permet :!mise en œuvre des aides et coordination des intervenants,!suivi du plan d aide et adaptation de la prise en charge en fonction de l évolution des besoins de la personne. Les CLIC bénéficient d un label délivré par la DDASS (Direction Départementale de l'action Sanitaire et Sociale) ou le comité départemental de liaison des CLIC ou encore le CROSS (Comité Régional de l'organisation Sanitaire et Sociale). Le plan pluriannuel de création de 1000 CLIC à échéance 2005 devait être financé sur le budget de l Etat à raison de 15 millions d euros par an à partir de 2001. Il a été précisé lors du lancement que d autres financements devaient de même être sollicités pour assurer leur fonctionnement : CCAS, conseils généraux, caisses de retraites, fonds d aide à la qualité des soins de ville 2.3. LES SERVICES EN MATIERE D HEBERGEMENT ET D AIDE A DOMICILE : UNE VOLONTE DE PERMETTRE LE CHOIX EN MATIERE DE LIEUX DE VIE 2.3.1. Les établissements pour personnes âgés Les structures d hébergement pour personnes âgées se répartissent en 2 catégories, l une relevant du secteur social essentiellement établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes et foyers logements, l autre du secteur sanitaire services de soins de longue durée 87. Le secteur de l hébergement des personnes âgées reçoit près de 650 000 personnes (hors soins de longue durée) auprès desquelles travaillent plus de 180 000 salariés 88. 86

Tableau 2 : Les établissements pour personnes âgées lits ou places installées au 01.01.2001 (Source : DRASS Enquête EHPA FINESS SAE) 89 EHAPD Foyers Logements nombre d établissements nombre de lits dont lits «médicalisés» nombre d établissements nombre de logements dont logements «médicalisés» France métropolitaine 6 398 419 384 152 852 3 053 158 152 7 547 Hébergement temporaire nombre de lits 8 571 Soins de longue durée nombre de lits 83 527 La principale modification intervenue récemment dans ce secteur est la réforme de la tarification des établissements, qui intéresse toutes ces institutions sauf les foyers logements. Le système de tarification historique était fondé sur une répartition binaire des coûts entre hébergement et soins. Celle-ci d une part ne permettait pas d isoler les dépenses spécifiquement liées à la dépendance w, et d autre part conduisait à un remboursement forfaitaire des dépenses de soins, le plus souvent préjudiciable au patient car sans lien direct avec les besoins réels. Une nouvelle politique de la tarification a été mise en place par décret en 1999. Elle doit permettre, à terme, la tarification transparente des réels besoins des personnes. Les objectifs en sont les suivants :!clarifier les coûts (hébergement, soins et dépendances) et le champ de compétence de chaque financeur ;!réduire les inégalités tarifaires et rendre plus équitable l'allocation des ressources ;!offrir une qualité de prise en charge accrue dans chaque établissement à travers l'engagement d'une démarche qualité. Trois composantes sont maintenant distinguées dans le prix de journée d un EHPA :!l hébergement,!et la dépendance, le tarif de cette dernière étant différent pour chaque GIR s,!les soins. s AGGIR est un outil multi-dimensionnel de mesure de l autonomie, à travers de l observation des activités qu effectue seule la personne âgée. A partir du résultat obtenu, chaque personne est classée dans un groupe iso-ressources (GIR). Il existe 6 groupes GIR I à GIR VI, GIR I regroupant les sujets les plus fortement dépendants et GIR VI les personnes qui n ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne. La grille AGGIR s est imposée comme grille nationale d évaluation de la dépendance depuis la loi du 24 janvier 1997 instaurant la prestation spécifique dépendance (PSD). w Surcoût hôtelier et besoins d aide spécifiques (lever, toilette, habillage ) 87

Les deux premiers blocs tarifaires sont à la charge de la personne âgée, solvabilisés éventuellement dans le premier cas par l"aide sociale départementale, dans le second par l APA. Le remboursement des soins et des médicaments se fait par l assurance maladie sur la base des dépenses réelles engagées. 2.3.2. L accueil au domicile de particuliers à titre onéreux La loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 x a dressé le cadre réglementaire de l'accueil au domicile de particuliers à titre onéreux. Cette formule d accueil des personnes âgées ou handicapées est attractive du fait de sa souplesse, de sa dimension humaine, conviviale et familiale, et du confort psychologique et affectif qu'il peut offrir aux personnes concernées. Elle peut en effet permettre de maintenir des solidarités de voisinage et d'éviter un éloignement des personnes de leur environnement habituel. En outre, cet accueil à domicile peut présenter des avantages financiers significatifs pour les personnes âgées au regard des coûts souvent élevés des établissements spécialisés. La loi a instauré un statut d'accueillant familial et précisé les conditions d'agrément, les modalités de contrôle et de retrait de celui-ci. 2.3.3. Les services à domicile Les services d aide à domicile, en intervenant au domicile des personnes âgées ou au substitut de domicile (foyer-logement) permettent le maintien dans leur cadre habituel de vie des personnes âgées qui le souhaitent. Ils évitent, retardent ou écourtent les hospitalisations 87. Ces services recouvrent un grand nombre de prestations différentes et font intervenir de nombreux professionnels : il s agit, pour l aide dans la vie quotidienne, plus particulièrement des associations d aide à domicile et des techniciennes d intervention sociales et familiales et en termes de soins à domicile, des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et des services d hospitalisation à domicile (HAD). Selon le type d aide, les structures impliquées peuvent être associatives, privées ou dépendre des collectivités locales et les services rendus peuvent faire l objet de financements publics, émanant de sources multiples : Conseils Généraux, régimes de retraites, budget de l Etat, Assurance-Maladie...!L aide dans la vie quotidienne En 1997, 319 000 personnes avaient fait appel à un organisme d aide à domicile 87. La mise en place de l APA a vocation à permettre un essor de ce secteur en encourageant le recours à ces prestataires et en permettant le renforcement de leur professionnalisation sur les 85 000 salariés du secteur, moins de 20% sont titulaires aujourd hui d une certification professionnelle. Pour atteindre ce second objectif, un fonds de modernisation de l aide à domicile a été créé au sein du FAPA et doté dès 2002 de 53,36 millions d euros destiné à améliorer la qualification des personnels. x Loi de modernisation sociale n 2002-73 du 17 janvier 2002 88

! Les soins à domicile Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ont été créés pour les personnes âgées malades ou dépendantes. Ils dispensent sur prescription médicale les soins infirmiers et d hygiène générale, et le concours nécessaire à l accomplissement des actes essentiels de la vie. Ils sont financés par un forfait global et annuel correspondant à la prise en charge de personnes présentant des charges en soins moyennes. Une réforme annoncée depuis 1990 doit permettre d adapter au contexte actuel la réglementation datant de 1981 qui structure leur fonctionnement. L hospitalisation à domicile (HAD) est une «alternative à l'hospitalisation». Elle est prescrite par un médecin hospitalier ou libéral et permet d'assurer au domicile du malade des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Elle a pour but d améliorer le confort du patient dans de bonnes conditions de soins. Sa place dans le dispositif de prise en charge des personnes âgées à leur domicile est unanimement reconnue et la nécessité de développer de nouvelles structures d HAD a été rappelée par le Ministre de l Emploi et de la Solidarité en 2000 90. Tableau 3 : Les services de soins à domicile places installées au 01.01.2001 (Source : DRASS - Enquête EHPA - FINESS SAE) 91 Services de soins à domicile nombre de services nombre de place 1135 66 100 Hospitalisation à domicile 92 nombre de places 4 000 2.4. LA COUVERTURE DU BESOIN PAR LES STRUCTURES ET MOYENS ACTUELLEMENT EN PLACE 2.4.1. L APA : une prestation à la recherche de son financement Le coût total de l'apa était estimé à l origine à 2,5 milliards d'euros pour 2002 pour environ 500 000 bénéficiaires et devait atteindre en 2004 3,5 milliards d'euros pour 800 000 bénéficiaires. Or dès les 9 premiers mois de son entrée en vigueur, 878 000 dossiers de demandes d APA avaient été déposés et 542 000 d entre eux avaient déjà fait l objet d une décision favorable 93. Le nombre de dossiers de demande auprès des Conseils Généraux dès les premiers mois de mise en œuvre de l APA est un signe tangible de l importance du besoin auquel elle répond. Bien évidemment, il amène aussitôt la question du financement de la prestation et de l équilibre entre contribution nationale et locale. Ainsi, le poids de l APA avoisinerait 3,6 à 3,9 milliards d euros en 2003 et 4 milliards en 2004. Les budgets des départementaux 89

devraient en conséquence s alourdirent de plus d 1 milliard d euros en 2003 94 Cet afflux de demandes confirme le bien-fondé de l inquiétude des Conseils Généraux quant au financement futur de la prestation 95. 2.4.2. Les CLIC : des structures en quête de positionnement A titre expérimental, 25 CLIC ont été créés en 2000 pour tester le dispositif. Une première évaluation de 5 structures a été réalisée en 2002 à la demande de la Direction Générale des Affaires Sociales 96. Les conclusions tirées de cette première évaluation mettent plus particulièrement en lumière :!la difficulté de positionnement des CLIC dans le paysage déjà encombré de l ensemble des acteurs de la politique de vieillesse au niveau local,!l absence de coordination nationale de ces structures, qui évoluent individuellement souvent dans la continuité d actions antérieures, sans échange avec leurs pairs,!les interférence avec l APA : en effet, compte tenu des zones de recouvrement de leurs compétences respectives, se pose le problème de l articulation entre l activité d évaluation des personnes âgées des l équipes médico-sociales de l APA et celles des CLIC : il semble que cela conduisent des personnes à subir successivement plusieurs évaluations identiques, puisque faites à partir de la grille AGGIR!!la vocation plus particulièrement sociale des CLIC dans lesquels la composante médicale est souvent absente. En effet leurs équipes sont majoritairement composées de travailleurs sociaux et les professionnels de santé sont peu présents ; la relation avec les professionnels de santé libéraux et hospitaliers est souvent inexistante. En termes de financement, les Conseils Généraux, inquiets devant la montée en charge des bénéficiaires de l APA, se sont dès 2002 interrogés sur la pérennité du financement des CLIC par l Etat 96. Le gel des crédits d Etat en faveur des CLIC dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale en 2003 ne va pas manquer de nourrir leur crainte et certainement retarder la mise en place de nouvelles structures 95. 2.4.3. L hébergement des personnes âgées : un ralentissement du développement du secteur et un arrêt brutal de sa médicalisation!un secteur saturé dont l offre est inégalement répartie sur le territoire Les estimations actuelles, lorsqu elles sont regardées avec optimisme, permettent de considérer que, globalement, les places disponibles en hébergement se comptent aujourd hui en nombre suffisant mais qu il existe un déficit en nombre de lits dits «médicalisés» 88. Notons tout de même qu il n existe aujourd hui aucun excédent d offre y Panel de 292 maisons de retraite publiques autonomes, ayant répondu volontairement en 2001 à un questionnaire visant à renseigner la Banque de Données Hospitalières de France (BDHF) 90

qui permette de vérifier que la croissance à venir de la demande est anticipée : en effet, selon une enquête y menée chaque année par la Fédération Hospitalière de France sur un échantillon d établissements, le taux d occupation des EHPAD est proche de 99% et celui des logements-foyers dépasse 100%! De plus, le taux général d équipement z en France accuse en fléchissement régulier le début des années 90 : il était de 179 places pour 100 000 personnes âgées de 75 ans et plus en 1994, de 169 places pour 100 000 en 1996 et est de 138 pour 100 000 97 en 2001, soit une baisse de 23%. Il est loin d être certain aujourd hui, nous le verrons, que cette baisse soit compensée par le développement des services à domicile qui permettraient de continuer à assurer voire développer le soutien aux personnes dépendantes. En termes de répartition de l offre sur le territoire, elle ne correspond qu en partie à la distribution géographique des personnes âgées ; et le taux d équipement varie de 102 lits pour 100 000 en Languedoc à 166 lits pour 100 000 en Basse Normandie 89. De manière générale, les régions du Grand Ouest et de l Est sont mieux équipées en structures d hébergement que le Sud Ouest et le pourtour méditerranéen.!un arrêt brutal du financement de la médicalisation du secteur En 2001, le gouvernement avait annoncé et inscrit dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale un plan pluriannuel sur 5 ans (2001-2005) de médicalisation des établissements financé à hauteur de 6 milliards par l assurance maladie. Ces 6 milliards, qui majoraient de près de 30% les moyens alloués aux établissements, représentaient environ la création de 90.000 places de section de cure médicale à comparer aux 160.000 existantes et le financement d environ 20.000 postes. La LFSS 2003 a vu l arrêt brutal de ce plan, mettant ainsi en péril la médicalisation du secteur, défini 2 ans auparavant comme une priorité. Cette mesure pour le moins arbitraire est sans doute liée en partie à la lenteur de la mise en place de la mise en œuvre de la réforme de la tarification du secteur. Au 31 août 2002, plus de 3 ans après sa mise en œuvre, la réforme restait très largement inappliquée : seules 950 conventions tripartites ont été signées sur les 8 000 attendues 98! Le rythme lent de signature des conventions traduit les difficultés de mise en œuvre de la réforme en raison sans aucun doute de sa complexité mais aussi des chantiers simultanés liés à la mise en œuvre des 35 heures, de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de nouvelles règles comptables. L arrêt du financement prévu jusqu en 2005 est d autant plus surprenant qu un amendement a été adopté par le parlement à l automne 2002, qui reporte la date limite de signature de ces conventions à 2006. Il semble toutefois qu après arbitrage du Premier Ministre en mai 2003, le gouvernement soit revenu sur sa décision en dégageant une enveloppe de 80 millions d euros à cette fin. Les conséquences malheureuses de cette décision sont aisées à anticiper quant on y Panel de 292 maisons de retraite publiques autonomes, ayant répondu volontairement en 2001 à un questionnaire visant à renseigner la Banque de Données Hospitalières de France (BDHF) z Le taux d équipement étant le nombre de lits d EHPA, en hébergement temporaire et de logements en foyers logements pour 100 000 personnes âgées de 75 ans et plus. 91

connaît le taux de saturation du secteur et la montée en puissance dans le court terme de la population des plus de 80 ans, qui sont les personnes hébergées en EHPAD (la moyenne d âge à l entrée en établissement est de 83 ans y ). Rappelons ainsi l augmentation attendue des tranches de population les plus âgées : entre 2000 et 2010, on prévoit une croissance de 1,5 points de la population entre 75 et 84 ans soit un million aa de personne en plus dans cette tranche d âge et de 0,4 points pour celle âgée de plus de 85 ans, soit 280 000 personnes. 2.4.4. Les services à domicile : une déficit de coordination entre les prestataires et une offre encore partiellement inadaptée aux besoins Les services à domicile constitue un secteur complexe et très morcelé dans lequel il est difficile pour les familles et les bénéficiaires de s orienter. Un sondage SOFRES réalisé en 2001 montrait ainsi que plus de 90% des Français étaient potentiellement intéressés par l aide à domicile en particulier pour l aide et les soins aux personnes âgées, handicapées ou malades. En revanche, 2/3 des personnes interrogées ne connaissaient pas la démarche à suivre pour en bénéficier 99. En termes d organisation de l offre, la répartition des champs de compétences des différents intervenants, pas plus que le mode de coordination des différentes activités n apparaît clairement. Et la mise en place des CLIC n a pas encore aidé à clarifier cette complexité. En matières plus spécifiquement de soins, le nombre de places disponibles en SSIAD demeure trop faible et l HAD reste encore insuffisamment développée : 76 structures disposant de 4 000 places étaient recensées en novembre 2000. De surcroît l implantation de ces structures est inégale sur le territoire nationale : un département sur trois n est toujours pas équipé 100,92. La circulaire Aubry-Gillot du 30 mai 2000 relative à l HAD engage les Agences Régionales d Hospitalisation à favoriser leur développement notamment en milieu rural, sans que les résultats soient encore clairement visibles aujourd hui. Depuis Jean- François Mattei a annoncé la suppression du taux de change selon lequel la création d une place d HAD repose sur la fermeture de 2 lits hospitaliers de médecine et annoncé le lancement d une étude de la réforme du financement de l HAD, dont le prix de journée est aujourd hui forfaitairement fixé par les ARH 92. Aujourd hui la volonté gouvernementale n est pas réellement suivie d effets : il existe encore des structures d HAD menacées de fermeture notamment à cause d un prix de journée insuffisant bb. La carence en structures d HAD entraîne ainsi un report des patients relevant de ce type de services vers les SSIAD qui de ce fait ne peuvent satisfaire l ensemble de la demande. aa Selon les prévisions de l INSEE (Quang-Chi Dinh, base RP 90 Horizons 1990-2050) cette population passera de 2,9 millions de personnes à 3,9 millions de personnes bb Intervention du directeur de l unique structure d HAD des Ardennes à l occasion de la 6ème journée nationale de la FNEHAD. 92

DE LA CATARACTE AUX CANCERS Analyse épidémiologique, médicale et économique

1 Les cancers

LES CANCERS En bref... Le cancer est avant tout une maladie de la personne âgée. L incidence des cancers, toutes localisations confondues, de l ordre de 256 pour 100 000 avant l âge de 65 ans, est multipliée par 8 et passe à 2 118 pour 100 000 pour le groupe des plus de 65 ans. Dans la tranche d âge des 65-74 ans, les cancers sont de loin la première cause de mortalité (41,6% versus 26,1% pour les maladies cardiovasculaires). Dans les 20 dernières années, des progrès importants dans le traitement des cancers et notamment de ceux touchant les patients âgés ont été obtenus grâce aux stratégies thérapeutiques incluant chirurgie, radiothérapie et médicament. Le développement de molécules limitant la toxicité des chimiothérapies a notamment permis d envisager chez les sujets âgés des thérapeutiques identiques à celles des sujets plus jeunes. Néanmoins, tout patient souffrant d un cancer en France reste confronté à un système dans lequel de fortes disparités régionales en terme de mortalité persiste et/ou l accès rapide aux médicaments les plus innovants n est pas garanti pour tous, faute d un financement public adapté ; les patients âgés pâtissent de plus d un diagnostic souvent tardif et d un «sous-traitement», tous deux conséquences de préjugés liés notamment à un déficit d information du public et des professionnels de santé en termes de prise en charge des cancers chez les plus de 65 ans. Les évolutions perceptibles qui tendront à améliorer la prise en charge globale de ces patients et ainsi à augmenter le nombre d entre eux qui bénéficieront de traitements optimaux sont : <le Plan de mobilisation national contre le cancer paru en mars 2003 et la future loi relative à la politique de santé publique qui devraient, au travers d une optimisation de l organisation du système de santé et d une hausse très forte des budgets affectés à ce poste, favoriser une amélioration de la prise en charge de tous les malades, y compris les plus âgés ; <la volonté d informer les patients, notamment au travers des campagnes nationales de dépistage qui s adressent aux 50-74 ans, sur le risque de cancer et sur l intérêt d un diagnostic plus précoce. Ces campagnes ne ciblant que deux des cancers (sein et colon) les plus fréquents chez les plus de 65 ans et n intéressant pas les plus de 74 ans, il reste à mettre en œuvre une information complémentaire adaptée ; <la prise de conscience des instances internationales, relayée au plan national, de la nécessité de recommandations de bonne pratiques cliniques adaptées à la population des sujets âgés, prenant en compte son hétérogénéité, qui contribueront à diminuer les réticences des professionnels de santé à mettre en œuvre les traitements les plus efficaces ; <l inclusion récente de patients âgés dans les études réalisées au cours du développement des nouveaux médicaments qui permettra de disposer d évaluations objectives de l efficacité et de tolérance des innovations dans cette population spécifique. 96

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE Le cancer est avant tout une maladie de la personne âgée : plus de la moitié des cancers surviennent chez les plus de 65 ans et les projections pour les années à venir montrent que 60 à 65% des personnes traitées pour cancer dans la Communauté européenne auront plus de 65 ans, du fait du vieillissement de la population 1. Les personnes âgées sont donc concernées en priorité par le cancer. Malgré les progrès incontestablement réalisés dans la prise en charge des cancers, le pronostic chez les sujets âgés reste en général plus péjoratif que chez les sujets jeunes : ainsi les taux de survie sont plus bas chez les personnes âgées pour la plupart des cancers au même stade 2. 1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES L âge est le principal facteur qui favorise les cancers 3. A part les tumeurs de l enfant qui ont des caractéristiques particulières et ne représentent que 1% de l incidence de l ensemble et de rares cancers qui touchent plus particulièrement le sujet jeune lymphomes, cancers du testicule et de la thyroïde, mélanome l incidence et la mortalité des pathologies cancéreuses augmentent de façon quasi-exponentielle avec le vieillissement 4. Les cancers sont ainsi essentiellement une maladie du 3ème âge puisque 56% sont diagnostiqués après 65 ans alors que cette tranche d âge ne correspond qu à 15% de la population 5. Le vieillissement démographique explique ainsi l augmentation en valeur absolue des cancers alors que leur incidence a peu varié à âge égal au cours des dernières années. FIGURE 1 : LES CANCERS EN FRANCE EN 1997 : INCIDENCE ET MORTALITE PAR TRANCHE D AGE 4 97

Mortalité Les données de mortalité sont extraites de la base du SC8 de l'inserm qui, depuis 1968, est chargé d'élaborer tous les ans la statistique nationale des causes médicales de décès en collaboration avec l'insee 6. Les cancers représentent en France chez les plus de 65 ans près d un décès sur 4 (23,9%) et occupent donc, comme en population générale, le second rang des causes de décès après les maladies de l appareil circulatoire (34,8%). Néanmoins, dans la tranche d âge des 65-74 ans, ils sont de loin la première cause de mortalité (41,6% versus 26,1% pour les maladies cardiovasculaires). TABLEAU 1 : NOMBRE DE DECES EN FRANCE EN 1999 DANS LA TRANCHE D AGE DES PLUS DE 65 ANS ET PRINCIPALES CAUSES DE DECES PAR TRANCHE D AGE 6 1999 65-74 ans 75-84 ans 85-94 ans + 95 ans Total des décès toutes causes confondues 97 347 136 874 165 869 26 899 Total des décès par cancers (part du total des décès en %) 40 459 soit 41,6% 37 059 soit 27,1% 22 747 soit 13,7% 1 743 soit 6,5% Total des décès par maladies cardiovasculaires (part du total des décès en %) 25345 soit 26,1% 47115 soit 34,4% 66141 soit 39,9% 10193 soit 37,9% Les cancers retrouvés le plus fréquemment comme principale cause de décès chez les personnes âgées sont ceux intéressant la prostate, l appareil digestif, le sein et l appareil respiratoire 6. Les plus de 65 ans sont d ailleurs ceux chez lesquels la mortalité par ces cancers est la plus importante : ils concentrent ainsi 92% des décès par cancer de la prostate, 80% des décès par cancer de l intestin, 61,7% des décès par cancer de l appareil respiratoire et 59,6% des décès par cancer du sein. TABLEAU 2 : POURCENTAGE DES DECES PAR CANCERS EN POPULATION GENERALE IMPUTE ALA TRANCHE D AGE DES PLUS DE 65 ANS 6 % des décès par cancers en population générale imputé à la tranche d âge 65 ans-95 ans + Cancer de la prostate 92% Cancer de l intestin 80% Cancer de l appareil digestif et du péritoine (hors œsophage, estomac, 77% intestin et pancréas) Cancer du pancréas 74,1% Cancer de la trachée, des bronches et du poumon 61,7% Cancer du sein 59,6% 98

Morbidité L incidence des cancers peut être appréciée à partir des 16 registres du cancer existant en France (8 registres généraux et 8 registres spécifiques d une localisation tumorale). La population âgée concentre 56% des nouveaux cas de cancer diagnostiqués chaque année : elle rassemble notamment plus de 60% des nouveaux cas du pancréas, du foie, de la vessie et plus de 70% des nouveaux cas de cancer du colon/rectum, de l estomac et de la prostate. Les cancers du sein et de l ovaire sont généralement considérés comme des cancers de la post-ménopause immédiate alors que 38% des premiers et 48% des seconds sont découverts chez les femmes de plus de 65 ans. L incidence des cancers, toutes localisations confondues, de l ordre de 256 pour 100 000 avant l âge de 65 ans, est multipliée par 8 et passe à 2 118 pour 100 000 pour le groupe des plus de 65 ans 4. tous sites (hors cancers cutanés) leucémie myélome multiple lymphome non hodgkinien rein vessie prostate utérus poumon pancréas foie colon/rectum estomac œsophage 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% FIGURE 2 : CAS INCIDENTS DE CANCER EN FRANCE EN 1999 : POURCENTAGES IMPUTES A LA POPULATION AGEE DE PLUS DE 65 ANS PAR TYPE DE CANCER (ANALYSE LIMITEE AUX CANCERS DONT LES DIAGNOSTICS ONT ETE REALISES A PLUS DE 50% DANS CETTE POPULATION) 4 99

1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE Au cours des années 90 et plus particulièrement suite aux travaux de la Conférence Nationale de Santé, le cancer a été érigé en France au rang de priorité de santé publique. Les rapports annexés annuellement aux lois de financement de la sécurité sociale expriment ainsi depuis 1998 la volonté du gouvernement et du parlement d améliorer les performances du système français de lutte contre le cancer. Dans son allocution du 14 juillet 2002, le Président de la République a qualifié le cancer de «véritable drame national», classant la lutte contre cette maladie parmi l'un des grands chantiers de son quinquennat, au même titre que la diminution de l'insécurité routière et la meilleure intégration des handicapés dans la société. Une Commission d orientation sur la lutte contre le cancer a été consécutivement mise en place et a rendu ses conclusions début 2003 7. Elle met en exergue une discrimination implicite dans l accès soins sur la base de l âge des patients et de leur localisation géographique. En matière d oncogériatrie, elle insiste sur la nécessité de tenir compte dans la définition du projet thérapeutique non seulement des aspects cliniques mais des caractéristiques psychosociales des patients. La commission propose concrètement la création de 5 à 10 centres pilotes en oncogériatrie qui devront traiter de façon pluridisciplinaire les personnes âgées, auront en charge la création de structures de recherche oncogériatrique, la promotion d essais thérapeutiques, l enseignement de l oncogériatrie et l information du grand public. Ces propositions ont inspiré la mesure n 38 du Plan de mobilisation nationale contre le cancer de mars 2003 qui annonce l identification, au sein de l Institut National du Cancer, d une «mission d oncogériatrie chargée de la promotion et de la coordination de travaux en épidémiologie, prévention, adaptation des traitements et essais cliniques sur la population âgée». Le second volet de cette mesure concerne la nécessité d établir des référentiels particuliers répondant aux problèmes spécifiques posés par la prise en charge des personnes âgées. La Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2003, dans la ligne des propos du chef de l état, réaffirme le cancer comme une «priorité particulière» de santé. 2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES 2.1. L OFFRE DE SOINS ACTUELLE La prise en charge des patients âgés atteints de cancer, qui inclut chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie utilisées seules ou en association, diffère souvent de celle des patients plus jeunes alors même que l efficacité des traitements semble la même quel que soit l âge, tout comme la tolérance des chimiothérapies est identique si l on tient compte de l état des fonctions vitales. Il faut néanmoins garder en tête que le vieillissement normal s accompagne d une diminution des réserves fonctionnelles de l organisme à l origine d une réduction des capacités à s adapter aux situations d agression et que, chez les personnes âgées, le cancer s ajoute fréquemment à d autres pathologies : on observe ainsi, chez les patients âgés atteints de cancer, une prévalence de 20 à 30% de pathologies cardiaques, 21 à 36% de pathologies vasculaires, 14 à 25% de pathologies pulmonaires, 30 à 40% de pathologies de l appareil locomoteur et 25 à 30% d altération des fonctions cognitives 2. 100

Comme l a rappelé la Commission d orientation sur la lutte contre le cancer : «ce sont donc particulièrement les personnes âgées «fragiles» - polypathologiques, très âgées, ayant des troubles des fonctions supérieures - qui posent le plus de difficulté dans la prise en charge oncologique» 2. 2.1.1. La chirurgie En population générale, la chirurgie demeure le traitement central de la majorité des cancers. Les progrès de l anesthésie permettent dorénavant à des patients considérés comme «fragiles» d accéder à ce traitement. Des données relativisant le risque de la chirurgie même à un âge avancé, et rapportant des mortalités péri-opératoires peu différentes de celles observées chez des populations plus jeunes, commencent d ailleurs à être publiées, notamment dans le traitement chirurgical du cancer colorectal, du cancer de l estomac et du cancer du sein 1. Les risques de chirurgies particulièrement lourdes chez des patients de plus de 70 ans hépatectomie partielle chez des malades opérés pour un hépatocarcinome, chirurgie thoracique curative pour cancer du poumon ont de même fait l objet d évaluations : la mortalité opératoire, qui est toutefois plus importante que dans la population générale, reste modérée 1. Au regard des données disponibles aujourd hui, la chirurgie carcinologique ne semble donc pas entraîner de surmortalité inacceptable chez les personnes âgées et conserve une place fondamentale dans la stratégie thérapeutique. 2.1.2 La radiothérapie Le développement des techniques modernes de radiothérapie permet de l envisager comme un élément à part entière de la stratégie thérapeutique, en population générale et chez les sujets âgés. Il est d ailleurs fréquent que les malades âgés récusés par le chirurgien soient confiés au radiothérapeute, d autant qu au plan strictement radiobiologique, il n existe pas d argument selon lequel l âge des tissus sains serait déterminant pour leur tolérance à l irradiation 8. Ainsi, les personnes traitées dans les services de radiothérapie ont tendance à être plus âgées de 5 à 10 ans que dans les départements de chirurgie ou même d oncologie médicale 9. En termes de toxicité potentielle de la radiothérapie, pour des malades sélectionnés sans comorbidités importantes, l observation clinique n a pas montré de corrélation entre l âge et les effets indésirables précoces ou tardifs de la radiothérapie 1. La radiothérapie peut donc jouer ainsi un rôle important dans le traitement des tumeurs fréquentes chez le sujet âgé : cancer de la prostate, du rectum, de la vessie, du poumon, du sein, de la sphère ORL et dans une moindre mesure du pancréas et de l estomac. Le choix du plan thérapeutique proposé fractionnement classique ou traitements hypofractionnés peut donc être relativement indépendant de l âge du patient, mais doit bien évidemment prendre en compte les aspects psychosociaux liés à un patient donné : en effet, la conduite d une radiothérapie normalement fractionnée implique de nombreuses venues dans le service de radiothérapie et une longue durée de traitement. Ainsi la réduction de la mobilité, les handicaps locomoteurs ou les déficits neurologiques sont des obstacles à la conduite normale d une radiothérapie 9. 101

Le choix entre le bien-être immédiat du patient qui justifierait de privilégier des traitements hypofractionnés, pour réduire le nombre de venues et raccourcir la durée totale du traitement et les résultats en termes de contrôle tumoral, qui sont en général meilleurs lors d un traitement à plus long terme doit ainsi être fondé sur une analyse fine de la situation personnelle du patient. 2.1.3. Les traitements médicamenteux des cancers Les traitements médicamenteux anticancéreux font appel à plusieurs classes pharmacologiques et on distingue ainsi : <les cytotoxiques utilisés le plus souvent en association, qui constituent la chimiothérapie au sens courant du terme, <les cytostatiques : traitements hormonaux le plus souvent, utilisés dans le traitement des tumeurs hormonaux sensibles (cancer du sein et de la prostate essentiellement), <les traitements biologiques, le plus souvent modificateurs de la réponse immunitaire. Les traitements associés à des complications liées aux cancers et/ou aux traitements anticancéreux font partie intégrante de la prise en charge du cancer : la possibilité de traitements limitant la toxicité permettent d ailleurs d envisager chez les sujets âgés des thérapeutiques identiques à celles des sujets plus jeunes. Ces traitements incluent notamment : <des facteurs de croissance hématopoïétiques destinés à traiter les désordres hématologiques, <des chimioprotecteurs destinés à protéger certains organes de la toxicité chronique des chimiothérapies, <des biphosphonates, traitement des hypercalcémies secondaires à certains cancers, <des anti-émétiques, traitements des nausées et vomissements induits par les chimiothérapies et la radiothérapie, <des traitements de la douleur, <la nutrition artificielle, destinée à corriger anorexie et perte de poids liées au cancer et/ou à son traitement. La chimiothérapie La chimiothérapie est un élément essentiel de la stratégie thérapie de plusieurs des cancers touchant plus particulièrement le sujet âgé, notamment cancer colorectal, cancer des ovaires, hémopathies malignes. La toxicité de la chimiothérapie est au cœur de la décision de son utilisation chez le sujet âgé. 102

Dans le cas du traitement d une maladie d ores et déjà métastatique, le choix de mettre en œuvre une chimiothérapie palliative impose d en considérer la toxicité potentielle au regard de l état général du patient si le bénéfice thérapeutique est limité. La problématique en cas de chimiothérapie adjuvante, ayant pour but de diminuer le taux de récidives, n est pas la même. En effet, l adaptation des doses en fonction de l état des fonctions vitales et la possibilité de traitements limitant la toxicité permettent d envisager chez les sujets âgés des thérapeutiques identiques à celles des sujets plus jeunes. Ainsi : <l utilisation de facteurs de croissance hématopoïétique (érythropoïétine, G-CSF) peut permettre de compenser la diminution de régénération de l activité médullaire, avec cependant par rapport aux sujets jeunes une diminution de la réponse aux facteurs de croissance liée à une altération du stroma tissulaire ; <le desrazoxane permet de prévenir la toxicité cardiaque par diminution des radicaux libres dans les cellules musculaires du cœur ; <l amifostine permet de modérer la toxicité rénale et neurologique des sels de platine. Aucune étude ne permet d objectiver une différence d efficacité ou de tolérance des chimiothérapies strictement liée à l âge. Ainsi, en termes de toxicité à proprement parlé liée à l âge, une étude rétrospective de l Organisation européenne pour la recherche sur le traitement des cancers (EORTC), prenant en compte différents essais de phase II, n a pas trouvé un taux de complications supérieur chez les patients de plus de 65 ans, en dehors d un accroissement minime du risque de mucite orale ou d alopécie 10. L hormonothérapie L hormonothérapie est un des éléments du traitement de cancers hormonodépendants comme le cancer de la prostate et le cancer du sein. L hormonothérapie, généralement bien tolérée n entraîne que peu de complications, quelque soit l âge des patients et trouve donc toute sa place dans la stratégie thérapeutique des cancers des sujets âgés. Les traitements biologiques des cancers De nouveaux traitements ont été enregistrés au cours des dernières années qui sont issus de la connaissance de la biologie et de l immunologie des tumeurs. Ces traitements biologiques, qui agissent de façon spécifique, complètent aujourd hui l arsenal thérapeutique des oncologues médicaux et contribuent aux progrès notés dans le traitement de certains cancers du sein et de certaines hémopathies malignes. 2.2. LES RECOMMANDATIONS Il existe en France des protocoles de prise en charge des patients atteints de cancer validés scientifiquement 11 émanant principalement de l Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé (ANAES) et de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC). Aucune de ces recommandations ne concerne plus spécifiquement le sujet âgé. 103

2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES Il existe de nombreuses données relatives au poids économique du cancer en général mais peu sont spécifiques du sujet âgé. Néanmoins une étude récente 12 renseigne avec précision sur les coûts liés aux cancers chez les patients de plus de 65 ans aux Etats-Unis à partir des données de la base SEER-Medicare. Cette base contient l ensemble des paiements faits aux professionnels de santé et aux structures hospitalières après un diagnostic de cancer pour les patients inscrits à Medicare. Notons que Medicare ne finance pas en général les dépenses en médicaments mais couvre celles relatives à certaines chimiothérapies et aux traitements associés. De plus, entre 8 et 40% des dépenses afférentes à certains postes restent à la charge des patients ou d assurances privées. Les dépenses présentées dans l étude sont donc loin de représenter l ensemble des coûts directs liés aux cancers chez les plus de 65 ans aux Etats-Unis. Les résultats obtenus indiquent que les dépenses supportées par Medicare en 1996 dans ces pathologies sont supérieures à 20 milliards de dollards (figure 3) : les cancers qui génèrent les dépenses les plus élevés sont ceux de la prostate, de l appereil digestif, des poumons et du sein qui à eux génèrent plus de 12 milliards de dollard de dépenses. Les dépenses liées aux cancers représentent ainsi environ 10% du budget de Medicare. FIGURE 3 : DEPENSES DE MEDICARE EN 1996 LIEES AUX CANCERS EVALUEES A PARTIR DE LA BASE SEER-MEDICARE 3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN Comme tout patient souffrant d un cancer en France, les patients de plus de 65 ans sont confrontés à un système dans lequel de fortes disparités régionales en termes de mortalité persistent +26% en Nord-Pas-de-Calais et -19% en Midi Pyrénées, par rapport à la moyenne nationale et ou l accès rapide aux techniques de soins les plus innovantes n est pas garanti pour tous 11. La Commission d Orientation sur le Cancer rappelait ainsi récemment que, dans les établissements hospitaliers publics, «en dépit des améliorations apportées pour le financement des chimiothérapies, les modalités d allocation de ressources par la dotation globale constituent un frein au développement de l activité et à l introduction des innovations thérapeutiques coûteuses» 2. 104

Les patients âgés pâtissent de plus de situations spécifiquement liées à leur âge : Un retard au diagnostic Plusieurs facteurs contribuent aujourd hui à retarder le diagnostic de cancer, plus particulièrement chez les plus de 75 ans 3. Le retard au diagnostic constaté peut en partie s expliquer par la méconnaissance des personnes âgées de leur risque de cancer faute d information. De plus, l existence de comorbidités parfois lourdes et multiples, peut masquer les symptômes initiaux du cancer et rendre le diagnostic difficile 13. Il peut aussi exister un refus par le patient âgé ou par sa famille, et aussi par les médecins, de pratiquer des examens complémentaires, plus particulièrement s ils sont traumatisants fibroscopie, cytoponction, biopsie, ponction transpariétale 14. Des choix thérapeutiques fondés sur un critère d âge peu pertinent La population âgée est très hétérogène en termes d état général. Or cette hétérogénéité reste, de l avis de nombreux cancérologues, peu prise en compte dans les options thérapeutiques face à un patient âgé atteint de cancer 1;14;13. Une évaluation appropriée des patients devrait être faite systématiquement dans le contexte d une approche globale gériatrique intégrant la biologie de la tumeur, l état physiologique et psychologique du patient ainsi que son environnement social et économique. Une tendance au sous-traitement De nombreux cliniciens 15 s accordent pour considérer que, dans la réalité clinique, les patients âgés ne bénéficient pas d une prise en charge optimale et qu ils sont souvent sous-traités sous le prétexte, non vérifié, qu ils supportent moins bien les traitements. La Commission d Orientation sur le Cancer souligne dans son rapport que «du point de vue de la prise en charge, la motivation souvent modeste des services de cancérologie à s occuper de patients octogénaires ou ayant une comorbidité notable, fait que beaucoup de ses patients ne sont pas admis dans ces services, sont traités dans des services de médecine ou de chirurgie générale, parfois de médecine gériatrique et n entrent dans aucun protocole de recherche» 2. Ainsi, la France ne se différencie pas des autres pays industrialisés sur ces critères, comment le confirment les récentes communications rappelées ci-après : <traitement du cancer des ovaires : au dernier congrès de l ESMO, qui s est tenu en octobre 2002, des cancérologies français ont rappelé que la plupart des femmes d un certain âge ayant un cancer des ovaires avancés ne reçoivent pas le traitement optimal par crainte des effets secondaires, bien qu il n y ait pas de preuves que le risque soit plus grand pour elles que pour les patientes jeunes 16. <traitement du cancer du sein : à ce même congrès, une équipe de cancérologues de la FNCLCC a présenté des résultats attestant que les traitements actuellement proposés aux patientes jeunes ayant un cancer du sein sont bien tolérés par les plus de 70 ans 16. Ces résultats ont contribué à l établissement d une procédure de prise en charge thérapeutique du sujet âgé dans un centre de la FNLCC qui a contribué à modifier l attitude des cliniciens envers les patientes les plus âgées. 105

<traitement des cancer digestifs Une communication récente faite au XIème journée scientifique de la Fondation Française de cancérologie digestive souligne qu il existe une tendance au soustraitement des sujets âgés 17. L étude réalisée à partir du registre des tumeurs digestives de la Côte d Or est d ailleurs reprise par la Commission d Orientation du Cancer pour illustrer la discrimination dans l accès aux soins liée à l âge. 4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4.1. EN TERMES DE BESOINS Il existe aujourd hui des barrières qui limitent l accès des personnes âgées atteintes de cancer aux soins les mieux adaptés. Les personnes âgées ont globalement une idée fausse du cancer notamment qu à partir d un certain âge, il est trop tard pour bénéficier d un traitement curatif une fois le diagnostic établi, qui les conduit à consulter tardivement, certainement du fait du peu d information qui leur étaient spécifiquement destinées jusqu à récemment. La mise en place de programmes de dépistage performants devrait contribuer à améliorer le niveau d information d une partie de cette population, du moins pour les deux programmes qui ont pour objectif : <de faire bénéficier l ensemble des 7 400 000 femmes âgées de 50 à 74 ans d un programme de dépistage organisé du cancer du sein, <de proposer aux 12 millions de personnes ayant entre 50 et 74 ans un programme national de dépistage du cancer du colon. Ces campagnes ne ciblant que 2 des cancers les plus fréquents chez les plus de 65 ans et la population des moins de 75 ans, il reste à mettre en œuvre une information adaptée pour les patients qui n entrent pas dans le cadre des ces dépistage. Les constats effectués par la Commission d Orientation du Cancer ainsi que le futur Plan National de Lutte devraient permettre d améliorer l information disponible vers le grand public et les soignants. 4.2. EN TERMES D OFFRE Les innovations thérapeutiques attendues L examen des portefeuilles de produits en développement des laboratoires permet d espérer un flux soutenu d innovations dans le traitement des cancers touchant plus particulièrement les sujets âgés. Ainsi une extraction des données de la base PharmaPipelines 18 (février 2002), éditée par Lehman Brothers, relative à 35 entreprises du secteur pharmaceutique a permis d identifier 212 couples «produit-pathologie» a en développement dans une indication «cancérologie», dont 47 en phase III ou évaluation par les Autorités d enregistrement européennes et/ou américaines. a Un produit développé dans plus d une indication thérapeutique représente dans la base d analyse autant de «couples produit/pathologie» qu il a d indications ; Développement est ici entendu au sens large et intègre la phase pré-clinique jusqu à la soumission du dossier d enregistrement. 106

Parmi ces derniers, 18 sont développés dans le traitement des cancers qui frappent particulièrement le sujet âgé (sein, prostate, appareil digestif, appareil respiratoire). L impact du futur Plan National de Lutte contre le Cancer et de la loi relative à la politique de santé publique Le Plan de mobilisation nationale contre le Cancer a pour objectif de permettre d améliorer la prise en charge thérapeutique et devrait ainsi augmenter le nombre de patients âgés bénéficiant de traitements adaptés. Le projet de loi de relative à la politique de santé publique devrait être présenté par le gouvernement au parlement au printemps 2003. Il a d ores et déjà été annoncé qu il comporterait un important volet sur l amélioration du dispositif français de lutte contre le cancer, accompagné d une «hausse très forte des crédits budgétaires affectés à la lutte contre le cancer» 19. La publication de recommandations de prise en charge spécifiques De leur côté, les médecins n ont pas toujours une bonne appréciation des possibilités thérapeutiques offertes. Des résultats récents montrent l intérêt de procédures de traitement spécifiques aux patients âgés. Ainsi, une équipe de l Institut Paoli Calmettes, Marseille, a examiné les effets de la chirurgie, de la radiothérapie, de la chimiothérapie et de la thérapie hormonale sur 179 femmes de plus de 70 ans. Le traitement est habituellement influencé par les choix du médecin et l âge de la patiente plutôt que par des facteurs standards tels que la taille de la tumeur, l atteinte ganglionnaire et la classification du cancer. Toutefois, les choix des médecins ont été modifiés par la publication d une procédure sur la conduite thérapeutique à tenir afin que le traitement soit le mieux supporté possible 16. En France, des travaux sont en cours pour développer une approche thérapeutique commune en cancérologie du sujet âgé : projet Gerico de la FNCLCC, collaboration de plusieurs hôpitaux en Languedoc Roussillon. Une adaptation des méthodologies d évaluation aux contraintes épidémiologiques Il apparaît aujourd hui que la population des plus de 65 ans est sous représentée dans les études cliniques en cancérologie. Ainsi une étude rétrospective 20 menée sur 16 396 patients inclus dans 164 essais cliniques entre 1993 et 1996 montre que seuls 25% d entre eux étaient âgés de plus de 65 ans, alors qu ils représentent près de 65% de la population des patients présentant les cancers ciblés dans ces études. La différence est encore plus frappante lorsque sont analysées les données des essais thérapeutiques dans le traitement du cancer du sein : 9% des patientes incluses avaient plus de 65 ans alors que celles-ci représentent 49% des patientes présentant un cancer du sein. Les auteurs évoquent diverses raisons pouvant expliquer cette situation : critères d inclusion très stricts qui excluent les patients présentant des comorbidités, contraintes logistiques, crainte des patients et de leur famille face à un traitement «expérimental», absence d incitation de la part des agences d enregistrement allant dans le sens de l inclusion de patients âgés. Il semble néanmoins que la situation évolue : en effet, des études commencent à être publiées, en Europe et aux Etats-Unis, qui ciblent spécifiquement la population des patients âgés 21,22. 107

Une prise de conscience des instances internationales L EORTC a identifié le besoins en recommandations de bonne pratiques «evidencebased» en termes de diagnostic et de traitements des cancers des sujets âgés et créée en son sein un groupe de travail sur le sujet. L objectif de cette «cancer in elderly task force 23» est de coordonner l ensemble des recherche précliniques et cliniques intéressant le sujet âgé. Ce groupe assurera entre autre la promotion de méthodes standardisées d évaluation du risque, qui sont d ores et déjà utilisées en gériatrie. Il est de même en charge de proposer des protocoles particulier d évaluation clinique dans la population concernée. A titre d illustration de ses travaux, il s est donné comme objectif à court terme d évaluer l utilisation de la formule de Cockcroft mesure de la fonction rénale chez le sujet âgé. Le groupe travaille en collaboration avec le National Cancer Institute (EU) plus particulièrement sur les modalités permettant d améliorer l évaluation clinique des traitements des cancers chez les patients âgés et sur la formation des médecins à une prise en charge optimale du patient âgé cancéreux. 108

2 Les pathologies oculaires liées à l âge

LA CATARACTE LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L AGE LE GLAUCOME La cécité est un problème très fortement lié à l âge : le risque de cécité est dix fois plus élevé après 65 ans et 20 fois plus élevé après 75 ans que chez les personnes plus jeunes. Ceci s explique par l existence de pathologies liées au vieillissement des différentes structures de l œil : cristallin (cataracte), rétine (dégénérescence maculaire liée à l âge), nerf optique (glaucome). Ces pathologies touchent la fraction de la population qui va augmenter le plus rapidement dans les années à venir. On peut donc s attendre à voir les besoins en soins ophtalmologiques croître de manière importante. Déjà, les maladies oculaires occupent une place particulière dans l ensemble des maladies invalidantes, puisque seules les incapacités dues aux maladies oculaires et aux maladies mentales ont progressé en France de 1980 à 1991, celles dues aux autres causes étant en régression (maladies cardio-vasculaires, ostéo-articulaires, ) ou stables (maladies endocrines, auditives, respiratoires ) b. b Delcourt C. Les pathologies oculaires liées à l âge. Actualité et Dossier en Santé Publique 1997 ;21 : XX-XXII. 111

LA CATARACTE En bref... Si la cataracte apparaît souvent aux ophtalmologistes comme un problème bénin, du fait de l existence d une intervention chirurgicale efficace et comportant peu de risques, elle représente un problème socio-économique, du fait notamment de ses conséquences en matière de réduction potentielle de l autonomie des personnes touchées. De plus, malgré la possibilité d un traitement efficace, elle reste l une des causes principales de cécité dans les pays occidentaux, car toutes les personnes atteintes de cataracte ne se font pas aujourd hui opérer, notamment les sujets très âgés ainsi que les personnes vivant en institution. Compte tenu des prévisions démographiques, le besoin à couvrir en termes de chirurgie de la cataracte devrait augmenter dans les années à venir. 112

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE La cataracte peut être définie comme une opacification du cristallin (lentille intra-oculaire normalement transparente), qui entraîne une dégradation progressive de la vision 24. L ANAES, dans son rapport d évaluation du traitement chirurgical de la cataracte 25 retient comme définition de la maladie la présence d'opacités cristalliniennes responsables d'une diminution de vision significative, entraînant une réduction de l'activité fonctionnelle. La cataracte est la première cause de cécité au monde 25. La cataracte du sujet âgé est presque toujours bilatérale et évolue spontanément vers l aggravation progressive de l opacité cristallinienne et vers la diminution de l acuité visuelle. Outre l âge, de nombreux autres facteurs de risque de la maladie ont été décrits, en particulier les radiations ultraviolettes, le diabète, le tabac, l alcool et certains médicaments. 1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Il n existe pas, à notre connaissance de données épidémiologiques françaises relatives à la cataracte. Selon diverses études épidémiologiques (menées aux Etats-Unis ou dans les pays nordiques), la prévalence de la cataracte est inférieure à 10% avant l'âge de 64 ans, de 18% à 29% entre les âges de 65 et 74 ans, de 37% à 59% entre les âges de 75 et 84 ans et de 60% à 67% à 85 ans et plus 25. 2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES 2.1. L OFFRE DE SOINS ACTUELLE Il n existe actuellement aucun traitement préventif de la cataracte. Des programmes de prévention de la cataracte par la lutte contre les facteurs de risque potentiellement évitables pourraient avoir un impact sur l épidémiologie ; cependant aucune mesure préventive n a montré à ce jour d efficacité sur des critères cliniques. Il n existe actuellement aucun traitement médical préventif ni curatif de la cataracte. Le seul traitement curatif est l extraction chirurgicale du cristallin et son remplacement. Le traitement chirurgical se pratique actuellement par phaco-émulsification aux ultrasons (qui permet de fragmenter et d'aspirer le noyau du cristallin à travers une incision de 3 à 3,2 mm), sous anesthésie locale ou loco-régionale. Il s agit d une chirurgie réalisée dans le cadre d une hospitalisation courte dans la majorité des cas ou en ambulatoire (environ 1/4 des séjours). La chirurgie de la cataracte est une chirurgie très bien tolérée. Certaines complications post-opératoires, notamment l inflammation, ont été considérablement réduites grâce au progrès technique (incisions étroites), à l utilisation systématique de corticostéroïdes et/ou d anti-inflammatoires non stéroïdiens, ainsi qu au développement d implants intraoculaires performants 24,26. 113

2.2. LES RECOMMANDATIONS Il n existe pas en France de recommandations officielles sur la stratégie thérapeutique de la cataracte. Il est actuellement établi que le seul traitement curatif est la chirurgie, intervention réputée efficace et bien tolérée. La chirurgie est en général proposée lorsque la baisse de l acuité visuelle devient gênante, en général inférieure à 5/10 Une évaluation de ce traitement a été publiée par l ANAES en 2000 25. 3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN En France, 392 000 opérations de la cataracte ont été réalisées en 1998, ce qui place cette intervention au premier rang des interventions chirurgicales. En 15 ans, le nombre d interventions a été multiplié par 3, il était de 120 200 en 1984 27. La grande majorité de ces interventions (85%) concerne des personnes âgées de 65 ans et plus. Des effectifs tout à fait comparables (397 000), bien qu utilisant une méthodologie différente, sont rapportés par le CREDES pour l année 1999 28. Il n y a pas de moment précis pour traiter une cataracte, l intervention est proposée en général lorsque l acuité visuelle descend en dessous de 5/10. Cependant, certains patients très actifs peuvent être gênés bien avant et motiver une intervention plus précoce. A l inverse, certains patients très sédentaires et souvent plus âgés ne ressentiront une gêne visuelle que bien plus tard 29. Compte tenu de cette caractéristique et en l absence de données épidémiologiques françaises, il n est pas possible d attribuer l augmentation du nombre de chirurgies de la cataracte en France soulignée par l ANAES au vieillissement de la population, à une modification de la demande ou à un rattrapage de besoins auparavant négligés, ni de définir dans quelle mesure les besoins sont satisfaits. On ne dispose pas de données sur la variabilité de la prévalence de la cataracte mais l'on observe des disparités géographiques fortes dans le taux de recours à la chirurgie de la cataracte : 0,47% dans la Nièvre, 1,46% dans les Bouches-du-Rhône. L indice de recours le plus élevé à âge et à sexe corrigés est mesuré dans les régions PACA et Languedoc-Roussillon. Des facteurs explicatifs de natures très diverses ont été proposés tels que l ensoleillement ou les variations régionale de la densité médicale (recours à la chirurgie insuffisant dans certaines régions par manque d ophtalmologistes). Le taux de recours à la chirurgie varie ainsi de 2,9% à 3,6% parmi les personnes âgées de plus de 65 ans résidant dans les régions des côtes atlantique et méditerranéenne 30. 4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4.1. EN TERMES DE BESOIN Comme la cataracte est liée au vieillissement, et que l espérance de vie de la population ne cesse de s accroître, un accroissement des besoins en chirurgie pour cataracte est à attendre. Cet accroissement devrait de plus être amplifié par une augmentation des attentes en termes de capacités visuelles. L ANAES souligne en effet que les attentes des patients 114

dépendent des possibilités techniques perçues, mais aussi de l'évolution des besoins sociaux. Par exemple, aux Etats Unis, les recommandations concernant le traitement de la cataracte se sont appuyées sur la réglementation concernant l'aptitude à la conduite automobile. En France, l'arrêté du 7 mai 1997 fixe la liste des incapacités physiques incompatibles avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire pour les véhicules légers, et définit notamment l acuité visuelle nécessaire. La proportion croissante de personnes âgées conduisant un véhicule automobile pourrait entraîner une augmentation de la demande d'une vision performante et donc une augmentation du recours au traitement. 115

LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L AGE En bref... La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une cause majeure de cécité dans les pays industrialisés. Elle atteint plus de la moitié des personnes âgées de plus de 80 ans. En France, la DMLA touche 800 000 à 1 million de personnes âgées. Le vieillissement de la population devrait augmenter significativement la prévalence de la DMLA dans les prochaines années. Une campagne de dépistage a été lancée à l'initiative d'associations et de sociétés savantes. Celle-ci devrait permettre d'améliorer la prise en charge des patients qui souvent ne sont pas traités ou le sont trop tardivement, lorsque la maladie est déjà très handicapante. Les traitements actuellement disponibles concernent la forme exsudative, dont l'évolution, plus rapide que celle de la forme atrophique, conduit dans la majorité des cas à une acuité visuelle inférieure à 1/10. Pour certains patients atteints de cette forme de DMLA (patients présentant des néovaisseaux rétrofovéolaires à prédominance visible), la thérapie photodynamique, avec injection de vertéporfine, représente une avancée thérapeutique majeure, permettant de ralentir la progression de la pathologie. Aucun traitement ayant fait la preuve de son efficacité n est à ce jour disponible dans la forme atrophique de la DMLA. De nouvelles approches thérapeutiques sont en cours de développement et pourraient améliorer la prise en charge de la DMLA pour laquelle il n'existe aujourd'hui aucune solution curative définitive, alors que celle-ci affecte de façon majeure la qualité de vie et l'autonomie des patients. L'impact budgétaire de la DMLA en France a été estimé à 51,3 millions d'euros en 2001. 116

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une maladie chronique évolutive et invalidante définie par la Société française d'ophtalmologie comme «l'ensemble des lésions de la région maculaire, dégénératives, non inflammatoires, acquises, survenant sur un œil auparavant normal, apparaissant après l'âge de cinquante ans et entraînant une altération de la fonction maculaire et de la vision centrale» 31. La DMLA représente la cause principale de malvoyance dans les pays industrialisés chez l'adulte, l'acuité visuelle devenant inférieure à 1/10è en 1 à 10 ans 32. La diminution de la vision centrale se manifeste par des difficultés dans toutes les situations où la vision des détails est nécessaire. Si la vision périphérique des patients est conservée, la perte de vision centrale entraîne une réduction importante de leurs déplacements et une réduction de leurs capacités à réaliser les activités de la vie quotidienne. Ainsi, la DMLA a un impact majeur sur la qualité de vie des patients, leur état psychologique et est un facteur d entrée dans la dépendance 32. Selon un rapport de l'anaes paru en 2001, on peut distinguer trois formes histopathologiques de la DMLA 32 : la forme précoce (20-30% des cas) et deux formes évolutives : la forme atrophique (50-60% des cas) et la forme exsudative (10-30% des cas). La forme atrophique, d'évolution lente (de 5 à 10 ans) 33, est marquée par la disparition progressive des cellules de l'épithélium pigmentaire de la rétine. La forme exsudative est caractérisée par la formation de néovaisseaux sous-rétiniens (néovaisseaux choroïdiens ou NCV) visibles (classiques) ou occultes, dont la localisation est variable par rapport à la fovéa. Les formes à néovaisseaux visibles sont associées à une baisse de la vision plus rapide que les formes à néovaisseaux occultes, l'acuité visuelle pouvant passer de la normalité à moins 1/10 ou moins, en seulement quelques semaines 32. Il est reconnu que dans 70% des cas, les patients atteint de DMLA exsudative présenteront une perte sévère de la vision centrale dans les deux ans suivant le diagnostic 34. Selon Chopdar, la forme exsudative de la DMLA est responsable de 90% des cas de perte sévère de la vision chez les personnes âgées 35. La DMLA peut s'accompagner de décollements et déchirures de l'épithélium pigmentaire de la rétine et d'hémorragies rétiniennes et sous rétiniennes (pour ce qui concerne les formes exsudatives) qui aggravent le pronostic 32. Ainsi, au bout de 24 mois, dans 80% des cas, les patients présentant des hémorragies sous rétiniennes ont une acuité visuelle inférieure à 2/10ème. 117

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES L'âge est le principal facteur de risque de la DMLA. Les facteurs génétiques et certains facteurs environnementaux (notamment le tabac) jouent également un rôle dans la survenue de la maladie 35. La prévalence de la DMLA est faible avant 50 ans, augmente progressivement entre 50 et 80 ans et est estimée à plus de 50% après 80 ans. En France, la DMLA provoquerait une atteinte visuelle chez 800 000 à 1 million de personnes 33, et entraînerait 3 000 nouveaux cas par an de cécité 32. Selon le rapport du Haut Comité de la Santé Publique paru en 2002, la DMLA représenterait, dans les pays industrialisés, la moitié des cas de cécité chez les 75-84 ans et plus de deux cas sur trois après 85 ans 36. 1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE La DMLA n'a, jusqu'à présent, fait l'objet d'aucun plan ou programme de santé publique en France. 2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES 2.1. L OFFRE DE SOINS ACTUELLE Il n'existe actuellement aucun traitement ayant fait les preuves de son efficacité dans la forme atrophique de la DMLA 33. Dans la forme exsudative, s'il n'existe aucun traitement curatif définitif, différents traitements ont été développés ralentissant la dégradation de la vision chez certains patients : <la photocoagulation au laser, qui a pour but d'occlure les néovaisseaux par une élévation thermique localisée, est une des solutions thérapeutiques privilégiées des formes exsudatives de DMLA avec néovaisseaux extra et juxta fovéolaires visibles 32 ; <la thérapie photodynamique consiste en une perfusion intraveineuse d'une substance photosensible, la vertéporfine, qui se fixe préférentiellement dans les néovaisseaux, suivie d'une photo-illumination laser. La thérapie photodynamique a montré son efficacité dans deux essais multicentriques versus placebo : l'étude TAP 37,38 menée sur des patients présentant des néo-vaisseaux choroïdiens (NVC) rétrofovovéolaires classiques, et l'étude VIP 39, chez des patients présentant des NCV rétrofovéolaires occultes. Selon l'anaes, la thérapie photodynamique est une technique efficace pour ralentir ou limiter la baisse d'acuité visuelle chez certains patients 32. En 2000, une Amélioration majeure du Service Médical Rendu (ASMR de niveau I) a été attribuée à la vertéporfine dans l'indication «traitement de la DMLA exsudative avec une néovascularisation choroïdienne rétrofovéolaire à prédominance visible» 40 ; <la thermothérapie transpupillaire ou TTT, est un traitement encore en cours d'évaluation. Ce traitement utilise un laser à diodes dont le rayonnement est proche de l'infrarouge. La faible hyperthermie induite par ce type de laser provoquerait une fibrose des membranes néovasculaires, il en résulterait une diminution des phénomènes d'exsudation 32 ; 118

<la chirurgie d'exérèse des membranes néovasculaires (retrait de la lésion sous la rétine) et la translocation maculaire rétinienne sont en cours de développement 32,41 ; <la radiothérapie externe. Plusieurs techniques ont été décrites dans la littérature. En irradiant très précisément la rétine, on espère entraîner un arrêt ou une diminution de la prolifération des néo-vaisseaux. Selon la Fondation pour la Recherche Médicale et selon l'anaes, les résultats des études publiées sur cette technique ne permettent pas aujourd hui de considérer la radiothérapie externe comme un traitement d'efficacité démontrée de la DMLA 32,41. En complément de ces traitements, la rééducation orthoptique et les aides visuelles c sont utilisées afin de développer au mieux les capacités visuelles fonctionnelles restantes et permettre au patient de conserver le plus longtemps possible son autonomie malgré son handicap visuel. Si les porteurs d'aides visuelles semblent apprécier leurs aides et rapportent un bon taux d'utilisation, il apparaît que l'association d'une rééducation à la prescription des ces aides est essentielle. Cette rééducation nécessite de prendre en compte les attentes des patients, et doit être réalisée par une équipe pluridisciplinaire 32. 2.2. LES RECOMMANDATIONS Un rapport d'évaluation des technologies publié par l'anaes en septembre 2001 sur les traitements de la DMLA indique que seuls les patients atteints de formes exsudatives (15%) sont susceptibles de bénéficier d'un traitement. Le schéma thérapeutique des formes exsudatives est le suivant : <en cas de lésion périfovéolaire, le traitement de choix est la photocoagulation au laser, dont les effets à long terme sont mieux connus ; <en cas de lésion rétrofovéolaire, le seul traitement applicable est la thérapie photodynamique, avec injection de vertéporfine. Lorsque l'acuité visuelle est inférieure ou égale à 2/10, les indications respectives du laser et de la thérapie photodynamique ne sont pas clairement démontrées. Les conclusions du National Institute for Clinical Excellence (NICE, UK) présentées en décembre 2002 concernant la thérapie photodynamique indiquent qu'il n'existe pas de données permettant de définir un seuil en deçà duquel il ne faut plus traiter les patients par cette technique. Selon le Comité d'évaluation, la thérapie photodynamique est indiquée chez les patients présentant une acuité visuelle corrigée au mieux de 6/60 ou plus (niveau minimum d'acuité visuelle requis pour l'inclusion des patients dans l'étude TAP) 34. c Les aides visuelles peuvent être optiques ou non optiques. Les aides optiques sont plutôt destinée aux travaux en vision rapprochée et plus spécialement la lecture (lunettes à vision excentrique, loupes, agrandisseurs électroniques ). Les aides visuelles non optiques sont très diverses : guide main pour écrire, dispositif d'éclairage 119

2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES On dispose actuellement de très peu de données permettant d'appréhender le poids économique et social de la DMLA. Sur la base des données épidémiologiques existantes, une estimation de l'impact budgétaire annuel de la prise en charge de la DMLA dans 4 pays européens (France, Allemagne, Italie et Royaume-Uni) a été réalisée. Considérant les coûts du diagnostic, du traitement (par photocoagulation au laser ou thérapie photodynamique), de la rééducation basse vision et des aides visuelles, les auteurs 33 évaluent à 51,3 millions d'euros le coût total de la DMLA en France, en 2001. Une autre étude, publiée en 2003, a estimé les coûts directs et indirects liés à la prise en charge de la DMLA en France. Sur la base d'une enquête menée auprès de 105 patients de 79,3 ans en moyenne présentant une DMLA exsudative, Bonastre 42 évalue le coût annuel par patient de la prise en charge de leur pathologie à 3 660,29 euros, la moitié de ces coûts pouvant être attribués aux coûts médicaux, les autres principaux postes de coûts étant liés aux aides à domicile et aux transports. Cette étude a mis en évidence une corrélation entre le niveau d'acuité visuelle et les coûts non-médicaux. En effet, ces coûts étaient significativement plus élevés chez les patients dont le niveau d'atteinte était plus sévère. Concernant l'évaluation du rapport coût/efficacité des traitements, seules des données concernant la thérapie photodynamique ont été publiées. Le NICE, sur la base d'une étude menée par le Comité d'évaluation, estime que le coût/qaly de cette technique, pour le traitement des NVC classiques (sans lésions occultes), s'élève à 26 000 à deux ans. 3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN L impact de la DMLA sur la qualité de vie et l'autonomie des patients, son début insidieux et son évolution inéluctable vers une perte de la vision sévère soulignent l'importance d un dépistage précoce pour pouvoir intervenir avant que des lésions irréversibles ne se soient constituées. La prise en charge de la DMLA nécessiterait de disposer d'un ou plusieurs tests permettant d'évaluer au mieux la vision fonctionnelle des patients. L'ANAES souligne que si les mesures objectives de la vision (telle que l'acuité visuelle de près ou de loin) permettent de suivre l'évolution de la pathologie et de décider de la mise en place d'un traitement, elles ne suffisent pas pour rendre compte de la gène réelle perçue par les patients. En effet, la corrélation entre mesures objectives de la vision et mesure subjective de la qualité de cette vision a été observée dans plusieurs études, cependant l'impact d'acuité visuelle sur la vie quotidienne et sur le ressenti des patients reste peu évalué 32. 120

Face à ce problème de santé fréquent avec l'allongement de la durée de vie, différentes associations et sociétés savantes d ont décidé de s'associer dans une grande campagne de dépistage de la DMLA. Cette initiative repose sur deux constats : le délai entre les premiers symptômes de la maladie et le premier traitement est souvent trop long, et quatre patients sur dix reçoivent ce traitement à un moment tardif, au stade où les deux yeux présentent une acuité visuelle effondrée. Par ailleurs, environ 30 à 40 % des DMLA ne seraient pas diagnostiquées. La sensibilisation du grand public et des professionnels de santé a pour objectif de faire bénéficier les personnes âgées d'un dépistage relativement simple de la DMLA (par un fond d'œil) dès les stades initiaux de la maladie 43. 4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4.1. EN TERMES DE BESOINS L'épidémiologie de la DMLA est mal connue en France. Compte tenu des prévisions démographiques la DMLA devrait concerner 2 millions de personnes en 2050 en France 44. 4.2. EN TERMES D OFFRE Actuellement, la forme de DMLA la plus courante ne dispose d'aucune solution thérapeutique. En effet, seules les formes exsudatives concernant environ 15% des cas peuvent bénéficier du progrès majeur constitué par la thérapie photodynamique. De nouveaux traitements sont encore en cours d'évaluation et devraient permettre de traiter une plus large part des patients. Parmi les innovations médicamenteuses en développement, on peut citer l'injection intravitréenne d'un anti-vegf (Vascular endothelial growth factor). Le VEGF stimule la division des cellules endothéliales des vaisseaux rétiniens et une augmentation de son expression a été démontrée dans l'épithélium pigmentaire d'yeux atteints de DMLA ainsi que dans les membranes néovasculaires rétrofovéolaires 45. Une série d'autres molécules, comme l'anecortave, les antagonistes des intégrines alpha-2-bêta-5, et la DHEA sont en cours d'évaluation 32. d L'Association RETINA FRANCE, la Société Française d'ophtalmologie (S.F.O.), le Syndicat National des Ophtalmologistes Français (S.N.O.F.) et l'association Représentative des Initiatives en Basse-vision (ARIBA) 121

LE GLAUCOME En bref... Le glaucome, qui recouvre plusieurs types de troubles, représente l'une des trois causes majeures de cécité dans les pays industrialisés avec la DMLA et la cataracte. L'âge et la pression intra-oculaire (PIO) élevée en sont les principaux facteurs de risque. Sa forme la plus fréquente est le glaucome à angle ouvert, dont l'évolution lente et asymptomatique pendant plusieurs années peut retarder le diagnostic. En France, le nombre de patients traités pour un glaucome est évalué à 650 000, soit 2% des Français de plus de 40 ans. On estime que 500 000 à 700 000 personnes atteintes de glaucome l'ignorent ou le négligent. Le médicament occupe aujourd hui une place centrale dans la stratégie thérapeutique du glaucome. L'arsenal thérapeutique actuel, renforcé par les différents produits développés ces dernières années, permet de retarder ou de prévenir efficacement la perte du champ visuel. A noter que le caractère asymptomatique du glaucome chronique pendant la majeure partie de son évolution implique de sensibiliser le patient à la nécessité de poursuivre son traitement même s'il ne ressent pas, ou peu, d'atteinte du champ visuel. Il n'existe pas d'étude française permettant d'évaluer le coût de la prise en charge du glaucome en France. En 1994, les coûts médicaux directs liés à la prise en charge du glaucome au Royaume Uni s'élevaient à 62 millions de. Les coûts de traitement du glaucome semblent augmenter avec la sévérité de la pathologie et la fréquence des changements thérapeutiques. 122

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE Cause majeure de troubles de la vision et de cécité, le glaucome ne fait pas référence à une maladie unique mais à un groupe de troubles irréversibles, associant une altération progressive du champ visuel, une excavation de la papille optique et une élévation non constante de la pression intraoculaire (supérieure à 22 mm Hg) 46. Son évolution conduit à une destruction progressive et irréversible des fibres nerveuses de la tête du nerf optique. Dans la pratique, on distingue les glaucomes à angle ouvert (forme chronique) des glaucomes par fermeture de l'angle irido-cornéen (forme aiguë) : <Le glaucome chronique, le plus fréquent (environ 80% des cas), évolue de façon lente et insidieuse. Une acuité visuelle longtemps conservée et l'absence de signes d'appels expliquent le retard diagnostique fréquent. Seuls des examens réguliers peuvent aider à déceler le glaucome chronique. <Le glaucome aigu apparaît de façon soudaine et se manifeste par de violentes douleurs, un œil rouge et une baisse rapide de l'acuité visuelle 47. Il s'agit d'une urgence thérapeutique. Pour chacune des formes, le glaucome peut-être primitif, ou secondaire à une pathologie oculaire (rétinopathie diabétique, cataracte, myopie sévère ) ou extraoculaire (troubles cardiovasculaires). Enfin, il existe un glaucome congénital, rare, parfois héréditaire, au pronostic sévère s'il n'est pas diagnostiqué. L'âge est le facteur de risque principal du glaucome, qui se manifeste surtout à partir de quarante ans. Les antécédents familiaux jouent aussi un rôle important. Parmi les autres facteurs de risque, on distingue l'hypertension oculaire, les antécédents de diabète et la forte myopie. La détection précoce de l'augmentation de la pression intraoculaire et la mise en place d'un traitement adapté permettent dans le meilleur des cas d éviter, sinon de ralentir, les altérations du champs visuel 48. 1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Le glaucome est l'une des premières causes de cécité dans les pays développés avec la dégénérescence maculaire liée à l'âge et la cataracte 49. Différentes études ont estimé la prévalence du glaucome dans le monde, les résultats variant entre 1 et 4% de la population âgée de plus de 40 ans, la proportion des personnes atteintes de glaucome augmentant avec l'âge 50. En France, le nombre de patients traités est évalué à 650 000, soit 2% des Français de plus de 40 ans 51. 1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE Le glaucome n'a fait l'objet d'aucun plan ou programme spécifique de santé publique en France. 123

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES 2.1. L OFFRE DE SOINS ACTUELLE Les traitements actuellement disponibles ne permettent pas de traiter définitivement cette pathologie. Les médicaments, le laser et la chirurgie sont destinés à limiter la progression du glaucome en luttant contre son facteur causal essentiel : l'augmentation de la pression intraoculaire (PIO) 47. Les traitements médicaux disponibles agissent selon deux mécanismes : la diminution de la sécrétion de l'humeur aqueuse et/ou l'augmentation de son écoulement. L'arsenal thérapeutique actuel est le suivant : <Les collyres sympathomimétiques <Les collyres parasympathomimétiques <Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, par voie topique (collyre) ou par voie générale <Les collyres bêta-bloquants <Les collyres analogues de la prostaglantine Les résultats de l'étude OHT (Ocular Hypertension Treatment) publiés en 2002 ont montré l'efficacité des traitements topiques hypotenseurs pour retarder ou prévenir l'apparition du glaucome primaire à angle ouvert 52. Cette étude a inclus 1 636 patients âgés de 40 à 80 ans, ne présentant pas d'altération glaucomateuse, avec une PIO élevée. Ces patients étaient randomisés en deux groupes : un groupe traité par instillation intraoculaire de composé hypotenseur disponible sur le marché américain et un groupe non traité (suivi). A 5 ans, la probabilité cumulative de développer un glaucome primaire à angle ouvert était de 4,4% dans le groupe traité versus 9,5% dans le groupe contrôle (HR 0,40; IC 95% 0,27-0,59; p<0,0001). Le traitement chirurgical La chirurgie repose essentiellement sur la trabéculectomie. Une alternative à cette technique peut également être proposée, il s'agit de la sclérectomie profonde non perforante. La chirurgie est principalement indiquée si les autres traitements ne sont pas suffisamment efficaces pour contrôler la pression intraoculaire ou s'ils ne sont pas adaptés au type de glaucome. Elle s'effectue souvent sous anesthésie locale lors d'une courte hospitalisation 47. Le traitement au laser Trois grandes techniques utilisent le laser pour faire baisser la pression intraoculaire : la trabéculoplastie, l'iridotomie (réservée au traitement du glaucome par fermeture de l'angle), le cycloaffaiblissement (s'adresse aux cas très particuliers, notamment aux glaucomes secondaires et en cas d'échec des autres traitements) 47. 124

L'étude contrôlée randomisée AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) a été menée sur 591 patients (789 yeux examinés), afin d'évaluer les effets à long terme de deux stratégies chirurgicales : trabéculoplastie au laser argon, suivie d'une trabéculectomie puis d'une seconde trabéculectomie (stratégie ATT) OU une trabéculectomie, suivie d'une trabéculoplastie puis une trabéculectomie (stratégie TAT). La seconde et la troisième interventions étaient réalisées seulement en cas d'échec de la première et de la seconde interventions, respectivement. Pour l'ensemble des patients, les résultats du suivi à 7 ans ont montré que la diminution moyenne de la PIO était supérieure pour la stratégie TAT et la probabilité cumulative d'échec de la première intervention était supérieure lors de la stratégie ATT. Une analyse en sous-groupe a montré que les résultats différaient selon la race des patients (noirs versus caucasiens) 53. La place du médicament Le médicament occupe une place centrale dans la prise en charge thérapeutique du glaucome. Dans la pratique, le traitement du glaucome à angle ouvert repose principalement sur celui de l'hypertonie oculaire qui lui est fréquemment associée. Hormis les cas les plus graves où la chirurgie s'impose en première intention, la thérapeutique est d'abord médicale. Le caractère asymptomatique du glaucome chronique pendant la majeure partie de son évolution implique de sensibiliser le patient à la nécessité de poursuivre son traitement même s'il ne ressent pas, ou peu, d'atteinte du champ visuel. La mise sur le marché de nouvelles classes thérapeutiques a permis de renforcer l'arsenal thérapeutique existant. Par ailleurs, des améliorations galéniques sont constamment apportées aux produits (par exemple les collyres unidoses, sans conservateur) afin d'en faciliter l'utilisation et d'en améliorer la tolérance. Concernant le glaucome à angle fermé, le traitement curatif de la crise aiguë est également médicamenteux, associant, en urgence, des collyres (myotiques, bêtabloquants, acétazolamide) et de l'acétazolamide (en IV puis per-os). Le traitement spécifique pour éviter les récidives est avant tout chirurgical ou par laser et peut également reposer sur la prescription de myotiques 54. 2.2. LES RECOMMANDATIONS OFFICIELLES Aucune recommandation française n'a été publiée sur le traitement du glaucome. 2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES La recherche documentaire n'a mis en évidence aucune étude française publiée concernant le poids économique du glaucome. Une étude présentée en 2002 à l'académie américaine d'ophtalmologie aux Etats Unis a montré l'influence de la sévérité de la pathologie sur les coûts de la prise en charge du glaucome 55. 125

Cette étude, menée sur 151 patients, a évalué les coûts annuels de traitement selon les stades de sévérité du glaucome définis par le système de Bascom Palmer. Les coûts totaux passaient ainsi de 523 US $ au stade 0 (hypertension oculaire/glaucome suspecté), à 2 200 US $ au stade V (stade final/cécité). En 1994, les coûts médicaux directs liés à la prise en charge du glaucome au Royaume Uni s'élevaient à 62 millions de 56. Si les coûts des traitements médicaux représentent le principal poste des dépenses liées à la prise en charge du glaucome 55, différentes études suggèrent l'intérêt économique de la prise en charge des patients par les traitements médicaux dans la mesure où ceux-ci permettraient d'éviter la consommation d'autres biens et services médicaux tels que les consultations, les interventions chirurgicales ou le traitement au laser 50. Au-delà de la sévérité de la pathologie, le coût de la prise en charge du glaucome semble être influencé par la fréquence des changements de traitements 57. Selon Denis P., le coût additionnel du changement de traitement s'élèverait à 127,62. Ce coût a été évalué dans le cadre d'une étude réalisée en France auprès de 84 ophtalmologues suivant 337 patients présentant soit une hypertension oculaire, soit un glaucome 58. 3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN Le dépistage du glaucome chronique s'appuie sur la mesure de la pression intraoculaire (tonométrie), l'analyse de la papille optique par le fond d'œil et l'évaluation du champ visuel par périmétrie qui mesure l'atteinte de la vision 47. Un dépistage régulier permet de diagnostiquer au plus tôt la pathologie et de mettre en place un traitement adapté. Il n'existe pas de dépistage systématique du glaucome, même si une mesure de la PIO est généralement réalisée auprès des patients qui consultent leur ophtalmologiste pour des problèmes de presbytie. Le Comité de Lutte contre le Glaucome estime que 500 000 et 700 000 personnes atteintes de glaucome l'ignorent ou le négligent 51. 4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4.1. EN TERMES DE BESOINS Le vieillissement de la population va logiquement entraîner une augmentation du nombre de patients atteints de glaucome. 4.2. EN TERMES D OFFRE Le médicament occupe une place centrale dans la prise en charge du glaucome. L'arsenal thérapeutique actuel permet de proposer des solutions efficaces aux patients atteints de cette pathologie pour lutter contre la baisse de leur champ visuel. 126

3 L athérothrombose

LES CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX ISCHEMIQUES L ARTERIOPATHIE CHRONIQUE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS Les lésions d athérothrombose, associant à l athérosclérose un phénomène thrombotique, sont le résultat d une réponse inflammatoire complexe à une agression multifactorielle (facteurs génétiques et acquis). Elle touche de nombreux territoires artériels, les trois principaux étant les territoires coronaire, cérébrovasculaire et des membres inférieurs. Le rôle respectif des facteurs de risque cardinaux (hypertension artérielle permanente, hypercholestérolémie, diabète de type 2 et tabagisme) est différent suivant le territoire concerné. La même maladie s exprime donc de façon différente suivant la localisation. La principale caractéristique évolutive de l athérosclérose est la progression, d abord lente, des lésions sur plusieurs décennies. Durant cette période, les symptômes sont habituellement absents ou traduisent simplement le caractère progressivement «sténosant» des plaques. Toute la gravité de la maladie réside dans le risque de complication thrombotique aiguë, qui peut survenir à tout moment sur une plaque évoluée. Ces manifestations sont à l origine des cardiopathies ischémiques et notamment de l infarctus du myocarde, d une proportion importante des accidents vasculaires cérébraux et des ischémies périphériques qui touchent les membres inférieurs. 129

LES CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES En bref... La maladie coronaire, liée à l athérothrombose responsable d une ischémie myocardique, s exprime souvent par une évolution chronique ponctuée d épisodes de décompensation (ou syndrome coronaire aigu), parmi lesquels figure l infarctus aigu du myocarde. Malgré une diminution de la mortalité qui lui est imputable, récemment constatée en France grâce aux progrès de la prévention, la maladie coronaire reste une préoccupation majeure de santé publique en raison de sa prévalence (l une des toutes premières causes de décès), de sa sévérité et de son coût (notamment celui de l infarctus). La prise en charge fait appel aux traitements médicamenteux mais aussi aux techniques chirurgicales de revascularisation (angioplastie, pontage) et de façon préventive, à la lutte contre les facteurs de risque. Les médicaments antithrombotiques sont devenus la pierre angulaire de la prise en charge des syndromes coronaires aigus. Evaluant récemment l impact des recommandations des Sociétés Savantes Européennes sur les pratiques dans neuf pays européens (dont la France), l étude EUROASPIRE II a mis en évidence les progrès insuffisants de la prévention : la prévalence du tabagisme et de l hypertension artérielle sont restées identiques, l hypercholestérolémie moyenne a diminué, l obésité a augmenté de façon importante. Il existe indéniablement un besoin à définir des recommandations françaises pour la prise en charge du risque cardiovasculaire global. Trop de patients à haut risque échappent encore à une prise en charge adaptée. Ceci nécessiterait de coordonner et de recentrer les recommandations existantes concernant les quatre facteurs de risque principaux, diabète, hypertension artérielle, dyslipidémies et tabagisme, sur le niveau de risque individuel d un patient donné. Le programme national de réduction des risques cardiovasculaires (2002-2005) ne le prévoit pas. Chez le sujet âgé, la prise en compte du rapport bénéfice/risque des différentes stratégies envisagées, en fonction de l âge physiologique, permettrait une meilleure prise en charge de cette population. Les voies de recherche comportent principalement le développement de nouvelles molécules anti-thrombotiques ainsi que l optimisation des techniques d angioplastie coronaire (stents enduits), pour réduire la resténose. 130

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. GRAVITE DE LA PATHOLOGIE 1.1.1. Expression de la maladie, rôle de l âge et étiologie L ischémie myocardique résulte d une inadéquation entre les besoins du cœur en oxygène et l apport d oxygène au myocarde, assuré par le flux coronaire. La cause en est l athérosclérose (ou athérothrombose) coronaire. La maladie coronaire s exprime de multiples façons : <par un angor stable, défini par une douleur rétrosternale, présente depuis au moins un mois, sans aggravation récente ; <par un épisode de syndrome coronaire aigu (SCA), caractérisant une décompensation. Ceux-ci comprennent, selon les nouvelles définitions internationales 59,60,61,62 les états «pré-infarctus» ou bien l infarctus vrai. Ces accidents correspondent à un phénomène d ulcération ou de rupture d une plaque athéromateuse instable, à l origine de la formation d un thrombus. Si l obstruction coronaire est brutale et complète, c est l infarctus du myocarde ; <par une insuffisance cardiaque ; <par une mort subite. Outre le rôle essentiel de l âge et du sexe (prépondérance masculine jusqu à la ménopause, après quoi la femme atteint un niveau de risque similaire), quatre facteurs de risque cardinaux sont identifiés : l hypertension artérielle, le diabète non insulinodépendant, l hypercholestérolémie et le tabagisme. L étiologie de la maladie athéromateuse elle-même, qu elle touche le cœur, le cerveau ou l artère périphérique, reste débattue (rôle de l inflammation et de l infection chronique). 1.1.2. Une maladie qui met en jeu le pronostic vital La maladie coronaire est un problème de santé publique en raison de sa prévalence, de sa sévérité et de son coût. Les études épidémiologiques indiquaient de façon constante une mortalité globale de 30 à 50 % dans le premier mois suivant l infarctus, la moitié des décès survenant dans les deux premières heures. Grâce aux progrès thérapeutiques introduits dès les années 80 (raccourcissement du délai d hospitalisation, procédures de prise en charge plus agressives dans des unités spécialisées comprenant angioplastie coronaire et recours aux thrombolytiques, large usage de l aspirine et des bêta-bloquants), la mortalité hospitalière a chuté considérablement ces 10 dernières années et la mortalité à 1 mois n est plus que de 6 à 7% 62. Si la mortalité précoce des «pré-infarctus» est en général moindre, le taux d événements à 6 mois est le même que celui de l infarctus. Les décès survenant à la phase aiguë de l infarctus sont liés au retard dans la prise en charge ou à un échec de la reperfusion de l artère concernée (angioplastie ou thrombolyse). En France, la maladie coronaire constitue la troisième famille de pathologies, avec l insuffisance cardiaque et les maladies cérébrovasculaires, qui sont à l origine de près de 75% des 170 000 décès cardiovasculaires observés chaque année en France 63. 131

Elle représente 28,8% (environ 49 000 cas/an) de ces décès. La mortalité croît avec l âge. Cependant, depuis 1991 la baisse de mortalité qui lui est imputable est sensible, grâce aux progrès effectués dans la prise en charge : 11% tous âges confondus, 15% pour les moins de 75 ans. Les femmes en ont davantage bénéficié. Différentes études européennes 64 ont par ailleurs montré que chez le sujet âgé de 65 à 84 ans, le cholestérol total et le tabagisme étaient les facteurs les plus prédictifs de la mortalité coronaire. Au-delà de cette limite d âge, le rôle du cholestérol n est pas établi. 1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES En France, le nombre d infarctus annuels est estimé à 120 000 cas. La France a participé au projet MONICA e, avec trois villes de référence, Lille, Strasbourg et Toulouse, qui présentent des différences prononcées : le risque est par exemple nettement plus élevé à Lille qu à Toulouse et le gain de mortalité hospitalière n est pas retrouvé à Lille. Un registre 65 a mis en évidence les variations régionales du taux d infarctus du myocarde, les plus fortes incidences étant observées dans le Nord-Pas-de-Calais, la Champagne-Ardenne, la Lorraine, la Franche-Comté et le Limousin. Le rôle prépondérant du milieu socio-économique (bas) et de certains facteurs psychiques (dépression), a également été souligné. Une étude épidémiologique prospective française 66, réalisée en 1995 dans les unités de soins intensifs cardiologiques (USIC), a permis d identifier l âge comme facteur prédictif principal de la mortalité à 1 an (19,5 %) : celle-ci augmente de 6% par année d âge. L existence d une insuffisance cardiaque compliquant l infarctus est elle aussi prédictive. 1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE Compte tenu de l ampleur de la maladie aux Etats-Unis, il existe une mobilisation assez coordonnée des autorités de santé, des sociétés savantes et des associations de patients, relayée par les media, pour lutter contre les facteurs de risque. En Europe en 1994, plusieurs sociétés savantes (de Cardiologie, d Athérosclérose et d Hypertension artérielle) ont édité conjointement des recommandations sur la prévention de la maladie coronaire 67 et proposé comme priorité la réduction des facteurs de risque, en privilégiant la réduction du risque cardiovasculaire global chez le patient coronarien (prévention secondaire f ). Afin de pouvoir évaluer les bénéfices éventuels d une telle politique européenne, la Société Européenne de Cardiologie a lancé une vaste étude internationale sur la prévalence et la prise en charge des facteurs de risque chez les patients coronariens, le programme EUROASPIRE 68 (voir chapitre 3). e L étude MONICA (Multinational MONitoring of trends and determinants in Cardiovascular disease) est un essai collaboratif promu par l OMS, de 37 équipes, réparties dans 21 pays, collaborant depuis plus de 10 ans. Grâce à la standardisation des données, cette étude permet des comparaisons entre les différents pays. f La prévention primaire concerne des patients qui n ont pas développé une pathologie, la prévention secondaire s applique à des patients qui ont présenté l événement ou la pathologie, elle a dans ce cas pour objectif de prévenir une récidive. 132

En France, le programme national de réduction des risques cardiovasculaires (2002-2005) lancé par B. Kouchner prévoit la mise en œuvre des actions suivantes : <un programme de surveillance épidémiologique des maladies cardiovasculaires au sein de l Institut de Veille Sanitaire, avec notamment un renforcement des moyens alloués aux trois registres de Lille-Strasbourg-Toulouse, <un programme de prévention axé sur certains facteurs de risque (tabac, dyslipidémies, obésité, hypertension artérielle par réduction des apports en sel, obésité), <un programme d évaluation des pratiques professionnelles (en particulier de l angioplastie coronaire), <un programme éducationnel vis-à-vis des professionnels de santé, du patient (en améliorant notamment le contrôle tensionnel par l auto-mesure) et de son entourage familial et professionnel. 2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES 2.1. L OFFRE DE SOINS ACTUELLE Les objectifs du traitement sont : <de prévenir la survenue d événements cardiovasculaires graves (SCA) et de réduire la mortalité cardiovasculaire et globale, <d améliorer la qualité de vie du coronarien, en particulier du sujet âgé (réduction du handicap fonctionnel, augmentation du seuil ischémique). La prise en charge fait appel aux traitements médicamenteux mais aussi aux techniques chirurgicales de revascularisation (angioplastie coronaire et pontage aorto-coronaire) et, de façon préventive, à la lutte contre les facteurs de risque : o les médicaments anti-angineux (bêta-bloquants, antagonistes calciques, dérivés nitrés ou apparentés, trimétazidine) soulagent les symptômes et améliorent la qualité de vie ; o les médicaments anti-thrombotiques sont devenus la pierre angulaire de la prise en charge des SCA 69 : les anti-coagulants (héparine non fractionnée de plus en plus supplantée par les héparines de bas poids moléculaire, antivitamines K) et les anti-agrégants plaquettaires ont ainsi montré leur efficacité sur les complications ischémiques survenant au décours des SCA. La stratégie thérapeutique est associative ; o le bénéfice des statines dans cette indication est en cours d évaluation ;. o un traitement thrombolytique, instauré dans les premières heures de l infarctus du myocarde «vrai», entraîne une réduction très significative de la mortalité ; o les inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) ont montré un bénéfice à la phase aiguë de l infarctus, ainsi qu une réduction de la mortalité en traitement chronique après un premier infarctus en cas de dysfonction ventriculaire gauche ; 133

o si l intérêt diagnostique et thérapeutique de l angioplastie est incontestable, son inconvénient majeur reste la resténose coronaire, estimée à 30% à 6 mois sans endoprothèse (stent), à 15% avec prothèse endocoronaire ou stent ; o le contrôle de l hypertension artérielle en prévention primaire par certaines classes d antihypertenseurs a montré une réduction de la morbi-mortalité coronaire et surtout vasculaire cérébrale, alors que les statines prescrites en prévention primaire et secondaire ont aussi entraîné un bénéfice sur ces critères ultimes d efficacité. De la même façon, un contrôle rigoureux de la glycémie par certains hypoglycémiants s est accompagné d un bénéfice clinique. 2.2. LES RECOMMANDATIONS Parallèlement aux Etats-Unis 59,60, il existe en Europe des recommandations professionnelles récentes pour la prise en charge des SCA, émanant de la Société Européenne de Cardiologie 61,62. Les recommandations sur la prévention de la maladie coronaire de 94 ont été actualisées 70. Ces documents ont été avalisés par la Société Française de Cardiologie, mais n ont pas été publiés dans une revue française à ce jour. Leur transposition à l échelon national peut donc paraître encore limitée. Il existe par ailleurs des recommandations de l ANAES 71 pour l angor, mais les aspects thérapeutiques n y sont pas traités. 2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES Le coût de la maladie coronaire g, du point de vue de la société, a été évalué en Grande Bretagne 72. Les auteurs ont estimé le coût total de la maladie pour l année 1999 de 7,06 milliards de : dont 1,73 milliard de coût médicaux directs dont la moitié de coûts hospitaliers, 2,42 milliards de soins informels et 2,91 milliards pour les pertes de productivité. Aux Etats Unis le coût de la maladie coronaire a été évalué par l American Heart Association à 130 milliards de US $, dont 61 milliards de coût médicaux directs dont un peu plus de la moitié de coûts hospitaliers et 69 milliards pour les pertes de productivité 73. Malgré l importance des ressources en jeu, la maladie coronaire n a pas fait l objet, à notre connaissance, d évaluation économique globale en France. Angor stable et syndrome coronaire aigu, les deux principales expressions de la maladie coronaire, ont des modes de prise en charge différents, et c est essentiellement l infarctus du myocarde qui a fait l objet d études de coût. Le coût global annuel de la prise en charge médicale (coûts médicaux directs) des infarctus du myocarde a été estimé en France à 13,2 Md de FF (3Md ), l hospitalisation représente les deux tiers de ces coûts 74. Les coûts hospitaliers (courts et moyen séjours) de la prise en charge des patients présentant un infarctus aigu du myocarde (IDM) h et une angine de poitrine (code I20) ou une cardiopathie ischémique chronique (code I25) peuvent être estimés à partir des données de la base du PMSI. g codes I20-I25 de la CIM 10 h codes I21 (infarctus du myocarde), I22 (infarctus du myocarde à répétition), I23 (certaines complications récentes d infarctus du myocarde) et I 24 (autres cardiopathies ischémiques aigues) de la CIM10. 134

Sur la base du nombre de séjours hospitaliers, publics et privés, comptabilisés en 2000, valorisés à l aide de l échelle nationale de coûts pour les séjours publics (année 2002) et à l aide de l échelle privée 2001 pour le privé, les coûts totaux hospitaliers liés aux cardiopathies ischémiques sont estimés à 1,06 milliard d euros i. Une étude portant sur le seul IDM, a précisé qu aux coûts hospitaliers correspondant à la phase au cours de laquelle les patients sont traités soit chirurgicalement, soit médicalement, il convenait d ajouter les coûts liés à la rééducation cardiologique et les coûts de la phase de suivi, qui inclut le suivi post-hospitalier 75. Il a été estimé que 20% des patients étaient ensuite hospitalisés en service de rééducation cardiologique ou en moyen séjour, le coût de ces séjours est estimé à 4 000 par patient. Au total les coûts moyens de prise en charge hospitalière d un IDM, incluant la rééducation hospitalière et la seconde hospitalisation quand elle a lieu, sont estimés à 10 000 environ 75. Ces coûts sont comparables à ceux d un autre travail français qui avait estimé à plus de 9 000 les coûts totaux d une angioplastie primaire dans l IDM aigu 76. Dans son analyse, Durand-Zaleski évalue à 7 200 le coût de la première année de suivi (600 pour le suivi de routine, 450 pour les médicaments et 6 100 pour les réhospitalisations). Ces coûts de suivis sont élevés la première année, en raison des complications et de la répétition de certaines procédures ; ils sont nettement moindres, de l ordre de 800 la deuxième année. Les inhibiteurs du récepteur IIb/IIIa plaquettaire ont montré leur intérêt économique au cours des procédures de revascularisation percutanée : le coût d acquisition du traitement est pratiquement compensé par les coûts évités. De même, leur utilisation en traitement des SCA, avec un coût par année de vie sauvée de 16 000 US $ représente un coût comparable à de nombreuses autres interventions médicales 77. 3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN 3.1. LA PREVENTION RESTE INSUFFISANTE EN FRANCE COMME EN EUROPE Concernant la prise en charge des facteurs de risque modifiables en Europe après l infarctus (prévention secondaire), l étude EUROASPIRE a révélé en 1994 des chiffres inquiétants, confirmés à l échelon français 78 : au moment de l hospitalisation, 42% des patients étaient fumeurs et 23% obèses. Six mois après l hospitalisation, 28% d entre eux continuaient à fumer, 48% présentaient des chiffres de pression artérielle élevés, 49% avaient une cholestérolémie encore trop élevée et 34% étaient obèses. La limite d âge retenue dans l étude était de 70 ans. Evaluant en 1999/2000 l impact des recommandations de 94 sur les pratiques dans les mêmes 9 pays européens (dont la France), EUROASPIRE II a mis en évidence les progrès insuffisants de la prévention 79 : la prévalence du tabagisme et de l hypertension artérielle sont restées identiques, l hypercholestérolémie moyenne a diminué, l obésité a augmenté de façon importante (globalement, 32,8 % au lieu de 25,3 %). En revanche, la couverture par aspirine ou autre anti-agrégant plaquettaire est devenue quasi systématique (83,9%) et l implantation des classes de référence progresse bien, en particulier pour les IEC et les statines. i Hors honoraires médicaux du secteurs privé 135

Ceci est essentiel car la prise en charge médicamenteuse à la sortie de l hôpital (bêtabloquants, aspirine, IEC, statines), associée à la correction des facteurs de risque, est un complément indispensable aux stratégies de revascularisation de l infarctus. Une étude conduite par l URCAM j Ile-de-France conduit à un constat similaire chez des patients de 75 ans au plus admis en ALD pour infarctus du myocarde, en particulier les prescriptions médicamenteuses pourraient être améliorées, la réadaptation cardiaque ne concerne qu un patient sur 3 et constate enfin que la prise en charge des facteurs de risque est encore largement insuffisante 80. 3.2. L ORGANISATION DES SOINS PEUT ENCORE S AMELIORER, EN FRANCE ET EN EUROPE Le délai entre le début de la douleur et le premier appel médical est décisif. Les campagnes d information font défaut pour un appel privilégié vers le 15, en cas de suspicion d infarctus 81. La thrombolyse, applicable facilement en l absence de contreindication par tous les acteurs de l urgence médicale, ne devrait souffrir d aucun retard de mise en œuvre, surtout à distance d un centre d angioplastie. Le registre international GRACE 82 (notamment USA/Europe) a mis en évidence des différences régionales fortes dans les modalités de pris en charge des SCA et des écarts notables par rapport aux recommandations : ainsi, si l utilisation de l aspirine et des bêtabloquants est similaire (respectivement 90% et 75% environ des cas), le recours à l angioplastie et aux nouveaux anti-agrégants plaquettaires est significativement plus élevé dans les centres universitaires européens disposant d un plateau technique performant, ainsi qu aux Etats-Unis où la stratégie de revascularisation précoce est plus agressive. Bien qu à plus haut risque de complications ischémiques, le sujet âgé bénéficie moins des stratégies de revascularisation et reçoit moins de traitement bêta-bloquant et antiagrégant plaquettaire, dans un certains nombre de cas en raison de la crainte d effets secondaires notamment hémorragiques 83. La prise en compte pour un patient donné du rapport/bénéfice risque des différentes stratégies envisagées, en fonction de l âge physiologique, permettrait une meilleure prise en charge de cette population. 4. LES EVOLUTION ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE 4.1. EN TERMES DE BESOIN En termes de prévalence, la diminution de la mortalité par maladie cardio-vasculaire a pour conséquence d augmenter la moyenne d âge des patients, ainsi que la fréquence de l angor instable et de l insuffisance cardiaque. En amont, au plan de la prévention, il existe indéniablement un besoin à définir des recommandations françaises pour la prise en charge du risque cardiovasculaire global. j Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie. 136

Trop de patients à haut risque semblent encore échapper à une prise en charge adaptée, alors que des patients à faible risque sont traités de façon peut-être trop agressive. Ceci nécessiterait de coordonner et de recentrer les recommandations existantes concernant les quatre facteurs de risque principaux, diabète, hypertension artérielle, dyslipidémies et tabagisme, sur le niveau de risque individuel d un patient donné. Une telle approche devrait prendre en compte les disparités géographiques françaises, ce qui posera des problèmes pratiques. L individualisation récente du syndrome plurimétabolique, associant au moins trois critères parmi les suivants : hypertension artérielle, hypertriglycéridémie, HDLcholestérol bas, adiposité abdominale et insulino-résistance, devrait permettre d identifier un nouveau groupe de patients à haut risque cardiovasculaire, candidats à développer un diabète de type II 84. Les sociétés savantes américaines et européennes ayant défini la place de nouveaux marqueurs de l ischémie myocardique (CK-MB et troponines), une augmentation de l incidence de la maladie est prévisible 85. Mais leur validation dans la démarche diagnostique pose encore des problèmes pratiques 86. 4.2. EN TERME D OFFRE Si l on ne doit pas s attendre à des investissements industriels notables dans le traitement symptomatique de l angor, de nouvelles molécules anti-thrombotiques sont actuellement en développement pour améliorer encore la prise en charge des SCA et plus généralement de la maladie coronaire elle-même, dont l évolution naturelle reste imprévisible. Bien que les techniques de revascularisation aient connu ces dernières années de grandes évolutions technologiques (nouveaux stents, greffons artériels, interventions de pontage sans circulation extra-corporelle), il reste des progrès à faire pour réduire davantage le taux de resténose coronaire après angioplastie. Dans cette perspective, les stents contenant une substance chimique anti-prolifération se développent rapidement. Le premier stent de ce type est en cours d agrément européen. Les perspectives d avenir portent également sur les techniques d irradiation endo-coronaire et sur le recours à la thérapie génique. Par ailleurs, une nouvelle approche multifactorielle de la prévention coronaire semble intéresser aujourd hui à la fois les industriels et les pouvoirs publics, du moins aux Etats- Unis. Elle consisterait à associer dans un même comprimé un traitement antihypertenseur et un hypolipémiant par exemple, pour favoriser l observance médicamenteuse et donc mieux garantir le succès de la prévention. Cette approche semble particulièrement prometteuse en prévention secondaire où, de fait, une quadrithérapie est recommandée. 137

LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX En bref... L accident vasculaire cérébral (AVC) est une pathologie du vieillissement. Si l AVC d origine ischémique (infarctus cérébral) représente la majorité des AVC (80 à 85% des cas), l accident hémorragique est moins fréquent mais plus grave encore. Chaque année en France, environ 120 000 personnes sont victimes d un AVC, dont schématiquement 30 000 vont mourir dans les jours ou mois qui suivent, 60 000 vont garder un handicap de sévérité variable et seulement 30 000 vont récupérer sans séquelles. Parmi les survivants, 50% vont avoir une dépression dans l année, 25% seront déments dans les 5 ans qui suivent et 40% seulement des actifs reprendront leur travail. De tels chiffres éclairent le poids économique et social que représente la maladie. Le rôle de l âge dans la maladie et le vieillissement de la population laisse envisager une augmentation de l incidence et du poids de cette maladie pour la société. Les AVC du sujet âgé sont des situations d extrême urgence. Après des années de nihilisme thérapeutique, la prise en charge de certains AVC ischémiques est susceptible d être bouleversée par la mise à disposition du premier traitement thrombolytique à visée curative : le traitement de 8 patients permet de guérir un patient de plus par rapport à l évolution naturelle de la maladie. Cette prescription soigneusement encadrée ne s adressera qu à certains patients (âge limite de 75 ans en l absence de données au-delà, respect strict des contre-indications) confiés à des équipes entraînées et disposant d un plateau technique adapté. Cependant, la prise en charge des AVC ne s arrête pas à celle de la seule phase aiguë de l événement, une rééducation fonctionnelle des troubles moteurs et cognitifs d origine vasculaire est souvent nécessaire et un traitement de prévention secondaire, passant par l optimisation du traitement des facteurs de risque est impératif. Or, à ce jour, plusieurs études s accordent sur l insuffisance en France de la prise en charge des AVC caractérisée notamment par un grand retard à toutes les étapes de la prise en charge, une grande disparité de répartition géographique selon les départements et entre la phase aiguë et les suites, un nombre très insuffisant de structures spécialisées à toutes les étapes de la prise en charge et une discrimination selon l âge, les patients les plus âgés ne bénéficiant souvent pas d une prise en charge optimale. Il est ainsi évalué que la généralisation en France de la prise en charge dans une unité neurovasculaire spécialisée représente une réduction d environ 7 000 décès ou dépendances par an, et que ce bénéfice est immédiat et se maintient encore 10 ans après l épisode aigu. Cette situation est à l origine du «Programme national de réduction des risques cardiovasculaires 2002-2005» lancé par B. Kouchner qui se donne notamment pour objectif d améliorer la prise en charge globale des AVC sur l ensemble de la filière de soins, de sensibiliser les décideurs régionaux et les acteurs de soins hospitaliers et libéraux à l importance de structurer cette offre de soins, et de faciliter le suivi, la rééducation et l insertion sociale des patients atteints d AVC. De considérables efforts de recherche ont été développés dans ce domaine, malheureusement rares sont les projets couronnés de succès et plus de la moitié des projets ont été abandonnés : un seul traitement existe à ce jour pour la phase aiguë et les antiagrégants se sont imposés en prévention secondaire. 138

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. GRAVITE DE LA PATHOLOGIE 1.1.1. Définition, rôle de l âge et étiologie L accident vasculaire cérébral (AVC), encore communément désigné «attaque cérébrale», est une pathologie du vieillissement: globalement l incidence double par tranche de 10 ans et, après 65 ans, par tranche de 5 ans. L âge moyen de survenue est de 73 ans, donc nettement plus élevé que celui de l infarctus du myocarde (autour de 50 ans). L Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l AVC comme «le développement rapide de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale, avec des symptômes durant plus de 24 heures pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparente qu une origine vasculaire.» Cette définition écarte les Accidents Ischémiques Transitoires (AIT), qui se manifestent par une symptomatologie similaire et résolutive en moins de 24 heures, mais appellent une démarche diagnostique et thérapeutique comparable. Le cerveau est étroitement dépendant d un débit sanguin important. Aussi, la brusque occlusion d une artère cérébrale et la diminution du débit sanguin de 50% ou plus qui en résulte, compromettent-ils le métabolisme cérébral : des mécanismes compensatoires sont immédiatement mis en œuvre pour préserver les structures et la viabilité, qui sacrifient la fonction électrophysiologique normale. L AVC d origine ischémique (ou infarctus cérébral) représente la majorité des AVC (80 à 85% des cas) 87, les formes hémorragiques étant moins fréquentes mais en règle générale plus graves. Compte tenu de sa prépondérance, de la recherche intense dont il a fait l objet et des progrès thérapeutiques majeurs des dernières années, l AVC d origine ischémique dominera notre propos. Mais il faut savoir qu il en existe en fait 5 types bien distincts (AVC lié à l athérosclérose ou par exemple un embol cardiaque). Cette hétérogénéité de l AVC ischémique rend compte des difficultés diagnostiques et thérapeutiques rencontrées. Il est important de souligner que l hypertension artérielle (HTA) est le facteur de risque n 1 de l AVC quel que soit son type (ischémique ou hémorragique) et ce, quel que soit l âge. Les autres facteurs de risque, outre le sexe masculin et l âge, sont le tabagisme, le diabète et l obésité 88. 1.1.2. Un accident dramatique pour l individu et la société Les AVC constituent un problème majeur de santé publique, de par les handicaps et la mortalité qu ils engendrent. En terme de morbi/mortalité Ils représentent la troisième grande cause de mortalité générale dans les pays industrialisés après les cancers et les cardiopathies ischémiques, et la deuxième cause de mortalité aux âges avancés, responsable de 10 à 20% de l ensemble des décès survenant après 65 ans. En France, ils ont été à l origine de près de 40.000 décès en 1999 89. 139

On observe depuis quelques années une diminution de la mortalité, parallèle à la tendance observée pour les cardiopathies ischémiques vraisemblablement liée à une meilleure prise en charge des facteurs de risque modifiables (HTA, diabète, hyperlipidémie, tabac). La mortalité augmente globalement avec l âge avec une surmortalité masculine ainsi que dans certaines catégories socio-professionnelles (3 fois plus élevée chez les «ouvriers-employés» que chez les «cadres supérieurs-professions libérales» 90 ). Après un accident ischémique, la récupération dépend de la gravité initiale évaluée par l altération de la conscience, l âge, la rapidité d installation et l étendue du déficit hémiplégique. La mortalité précoce est estimée à environ 20% à un mois, de 25% à 40% à un an et de 32% à 60% à trois ans 87. Pour les survivants, le risque de récidive est estimé à 30% dans les cinq années suivantes, le patient ayant un antécédent d AVC ischémique étant à haut risque coronaire. La mortalité de l AVC hémorragique est encore supérieure. En terme de handicap Mais l AVC ischémique représente aussi la première cause de handicap acquis et de dépendance du sujet âgé. Pour un bref instant de désordre circulatoire, moins de 30% des survivants pourront reprendre une activité au niveau antérieur 91. La conséquence majeure en est la détérioration de la qualité de vie liée au handicap fonctionnel généré. Dans les deux semaines suivant la survenue d un infarctus cérébral, entre 20 et 60% des patients auront besoin d une aide dans leurs activités quotidiennes. Une détérioration de l activité socio-professionnelle est également observée chez 60 à 70% des patients. Sur les 75% à 80% des patients qui survivent à leur accident vasculaire cérébral, 15 à 30% sont placés en institution, 5 à 20% sont placés en unités de rééducation fonctionnelle, et 35 à 60% retournent chez eux 92. En terme de déstabilisation de l individu Les pertes de mémoire et la dépression sont d autres conséquences fréquentes de l AVC ischémique. L altération de la mémoire a des répercussions sur l observance des traitements, le suivi des soins mais également sur l entourage qui ne reconnaît plus le malade. La dépression, présente chez 30 à 50% des patients à 6 mois, est en partie la conséquence du handicap. Environ un tiers des patients est encore dépressif à un an. La dépression a un important impact social car il faut la soigner mais en plus elle handicape la réhabilitation des patients par manque de motivation 92. 1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Selon les études françaises, l incidence des AVC est de 1,5 à 2 pour 1000 habitants, on estime le nombre de nouveaux cas survenant en France annuellement entre 120 000 93 et 130 000 94. La prévalence est de l ordre de 4 à 8 pour 1 000 habitants, soit environ 360 000 cas en France. Comme l incidence, la prévalence augment exponentiellement avec l âge. En raison du vieillissement progressif de la population, les AVC ont un poids de plus en plus important sachant que leur fréquence augmente avec l âge, passant de 2 0 / 00 entre 50 et 64 ans à 2% au-delà de 85 ans. 140

Mais au total les données épidémiologiques varient selon le pays, voire même les régions (surmortalité par exemple en France dans le Sud-Ouest et en Bretagne), la communauté ethnique et les études, car celles-ci dépendent des populations recrutées (ville ou hôpital où les accidents sévères sont probablement sur-représentés). En Europe, il existe de grandes différences dans les taux de mortalité, avec un gradient Est- Ouest net 95. 1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE Depuis plusieurs années aux Etats-Unis, où une puissante association représente les malades (the National Stroke Association), des unités neuro-vasculaires spécialisées dans la prise en charge des AVC («Stroke Centers») se sont développées, rassemblant le matériel diagnostique nécessaire, des spécialistes des soins relatifs aux AVC et des lits dédiés. Un programme éducationnel de la population générale s était mis en place ces dernières années, avec la commercialisation du premier thrombolytique dans cette indication, l alteplase ou rtpa. Un programme fédéral a été adopté en février 2002 destiné à financer la recherche, les programmes de soins et l éducation à hauteur de 40 millions de US $, et 425 millions de US $ sont dévolus à la mise en place des systèmes de soins dédiés. Au Royaume-Uni, l amélioration de la prise en charge des AVC a été un axe prioritaire dès les années 90, dans le cadre du plan «Health of the Nation» et il existe une forte mobilisation des patients notamment (the Stroke Association) pour aider les familles et obtenir des ressources médicales dédiées. Certains pays européens depuis plusieurs années se sont également dotés de «Stroke Centers» comme la Hollande, l Allemagne, la Suède. En France, ces années 90 semblent avoir été celles d une prise de conscience des dysfonctionnements de la prise en charge, notamment au décours des essais thérapeutiques visant le traitement aigu et le «Programme national de réduction des risques cardiovasculaires 2002-2005 94» lancé par B. Kouchner lui accorde une importance toute particulière. Il se donne pour objectif d améliorer la prise en charge globale des AVC sur l ensemble de la filière de soins, de sensibiliser les décideurs régionaux et les acteurs de soins hospitaliers et libéraux à l importance de structurer cette offre de soins, et de faciliter le suivi, la rééducation et l insertion sociale des patients atteints d AVC. Les actions comprennent la préparation par l ANAES de recommandations (en cours), la désignation du Pr Marc HOMMEL comme responsable national, et de coordonnateurs régionaux au niveau des Agences Régionales d Hospitalisation (ARH) et l intégration d un axe AVC dans les SROS (Schémas Régionaux d Organisation des Soins) de troisième génération. Toutefois, aucun financement spécifique ni calendrier n est indiqué dans le plan. A saluer enfin, le colossal travail d analyse et de synthèse réalisé par le Groupe de travail sur les AVC, groupe d experts réuni par l Agence Régionale d Hospitalisation d Ile de France et publié en juin 2002 93. 141

1.4. LE COUT DE LA MALADIE Le poids économique et social de la maladie est considérable, bien qu il soit assez mal évalué. En France, on recensait en 2000, pour les AVC dits «constitués» selon la base du Programme Médicalisé des Systèmes d Information ( PMSI) pour le groupe homogène de malades n 18 (GHM 18 : «AVC non transitoires»), 72 345 séjours hospitaliers en soins aigus, dont 93% en secteur public, pour une moyenne d âge pondérée entre les deux secteurs de 72,8 ans. A noter le poids relatif important des patients de 80 ans et plus, qui représentaient 34% des séjours du secteur public. Le coût global de ces hospitalisations peut être estimé k à 276 millions d euros (1,8 milliard de francs). Il faudrait y ajouter le coût des hospitalisations pour AIT (29 948 hospitalisations jusqu à 80 ans [GHM 11] et 10 626 après 80 ans [GHM 12], année 2000) évaluées à 98 millions d euros (642 millions de francs). Au total, ceci représente près de 0,6% de la dépense hospitalière. Toutefois ces coûts d hospitalisation aigus ne représentent que la partie immergée de l iceberg : il faut y ajouter les soins de suite et de réadaptation (SSR) et la prise en charge ambulatoire ultérieure. Une rééducation post-avc a un coût total estimé en France entre 4 600 et 19 000, correspondant à une durée d hospitalisation variant de 3 semaines à 3 mois 96. Une évaluation du coût d un AVC en France réalisée, selon le mode de prise en charge du patient, met en évidence l importance des coûts engagés 96. TABLEAU 3 : COUT DE LA PRISE EN CHARGE, AU COURS DE LA PREMIERE ANNEE, D UN PATIENT AYANT PRESENTE UN AVC. Coûts en euros Coût en AP-HP Coûts en CHU Hospitalisation initiale 6 200 4 500 Moyen séjour (3 semaines à 3 mois) 5 000 à 20 000 4 000 à 15 000 Suivi ambulatoire : - sans rééducation - avec rééducation 1 200 6 800 Non estimé Non estimé Long séjour (par an) 50 000 Non estimé AP-HP : Assistance Publique Hôpitaux de Paris, CHU : Centre hospitalier universitaire. Le coût total par patient a été calculé par une équipe française à partir d une cohorte de 494 patients successifs suivis sur une période allant jusqu à 40 mois 97. Les auteurs ont évalué le coût moyen de la prise en charge d un AVC à 19 513 sur une période de 18 mois, et plus le handicap est lourd (jugé par le score de Rankin modifié) plus les coûts augmentent : de 10 530 pour les patients sans handicap (score de Rankin de 0 ou 1) à 34 809 pour les patients présentant un handicap sévère (score de 4 à 5). k Le coût unitaire d un séjour en secteur public était de 24 989,9 FF selon l Etude Nationale de Coût nous avons extrapolé au secteur privé, les coûts unitaires de ce secteur n étant pas disponibles. 142

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES 2.1. L OFFRE DE SOINS ACTUELLE Les AVC du sujet âgé sont des situations d extrême urgence. Les objectifs thérapeutiques sont différents, suivant que l on se situe à la phase aiguë ou après celleci : - de la rapidité et de la qualité de la prise en charge, dès l apparition des premiers signes cliniques d appel, dépendra en grande partie le pronostic futur du malade : celle-ci doit comprendre le transport en urgence dans un service spécialisé, pour établir au moyen d un scanner ou d une IRM, le diagnostic différentiel entre AVC ischémique et hémorragique et permettre la mise en œuvre du traitement; - la prise en charge à la phase post-aiguë et chronique comprend de multiples aspects : convalescence, rééducation, actions palliatives vis-à-vis du handicap et traitements à visée de prévention secondaire : à l échelon individuel, prévention des récidives et de l infarctus du myocarde. 2.1.1. Phase aiguë Les premiers soins reposent sur les techniques de réanimation non spécifiques et associent oxygénothérapie, traitements symptomatiques d une poussée tensionnelle, d une hyperthermie, de troubles de déglutition. L AVC hémorragique peut justifier d un traitement chirurgical (seul traitement curatif disponible aujourd hui), qui exige au plus vite un avis spécialisé. Mais dans nombre de cas, le traitement sera purement symptomatique et visera à prévenir les complications, notamment thrombo-emboliques et respiratoires. Après des décennies de nihilisme thérapeutique, la prise en charge de certains AVC ischémiques est susceptible d être bouleversé par la mise à disposition du premier traitement thrombolytique à visée curative, l alteplase (rtpa), administré par voie intraveineuse. En désobstruant l artère occluse, il permet une reperméabilisation immédiate. Différents thrombolytiques avaient fait l objet de nombreux essais cliniques, sans qu il soit possible de conclure à un rapport bénéfice/risque favorable. Après plusieurs années de commercialisation aux Etats-Unis (1996) puis au Canada (1999), l altéplase a enfin reçu des autorités européennes d enregistrement un avis favorable dans cette indication, après son indication originelle à la phase aiguë de l infarctus du myocarde. Bien qu elle s adresse à une population restreinte et que ses conditions d utilisation soient drastiques, la thrombolyse cérébrale offre pour de nombreux experts, un véritable progrès thérapeutique : traiter 8 patients permet de guérir un patient de plus par rapport à l évolution spontanée 93, au prix toutefois d un risque hémorragique qui justifie une organisation très rigoureuse des soins : prise en charge adaptée dès les premiers signes pour permettre, après certitude de l origine ischémique, une administration dans les 3 heures suivant l apparition des symptômes ce qui est un délai extrêmement court. Le bénéfice n est aujourd hui pas établi au-delà de cette fenêtre. Son utilisation dans cette indication ne s applique cependant pas à tous les malades (cf Couverture actuelle du besoin). 143

Différents traitements symptomatiques (anti-oedémateux, neuroprotecteurs, vasodilatateurs et oxygénateurs) ont été utilisés mais ne sont plus aujourd hui recommandés, en raison d une efficacité insuffisante voire de possibles effets délétères. En dehors des thrombolytiques, la place des autres traitements anti-thrombotiques est la suivante 98 : - en plus de son efficacité bien établie en prévention secondaire, l aspirine (160-325 mg/j) est le seul anti-agrégant évalué à la phase aiguë. Elle permet surtout de diminuer les récidives précoces 99. - l héparine à dose curative est réservée à des situations précises, où le rapport bénéfice/risque est évalué au cas par cas. En revanche, un traitement prophylactique par héparine de bas poids moléculaire est indiqué pour prévenir le risque de thrombose veineuse, qui est de plus de 30% chez les patients hémiplégiques et ce dès les premiers jours. 2.1.2. Phase post-aiguë et chronique Les traitements de prévention secondaire après un AVC ou un AIT ischémique 100 <Si l AVC était d origine athéromateuse, l optimisation du traitement des facteurs de risque est fondamentale et parmi eux, le contrôle tensionnel prime, le traitement antihypertenseur diminuant d environ 30% le risque de récidive. o Les antiagrégants plaquettaires diminuent d environ 23% les récidives d AVC non mortels, de 36% l incidence des infarctus du myocarde et de 14% la mortalité vasculaire.; o l endartérectomie carotidienne l est indiquée à distance de l épisode aigu, en cas de sténose importante. <Si l AVC était d origine embolique, le traitement anti-coagulant oral par antivitamines K a montré son efficacité préventive. Il ne faut pas négliger enfin la prise en charge de la dépression post-avc, complication fréquente qui aggrave en général le pronostic vital et fonctionnel de l AVC 93. La rééducation Bien que la rééducation fonctionnelle des troubles moteurs et cognitifs d origine vasculaire doive débuter à la phase aiguë de l infarctus cérébral, on parle de phase de rééducation après stabilisation du malade, soit environ 10 jours plus tard. Les soins de réhabilitation font appel à des équipes pluridisciplinaires : kinésithérapeutes, ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste Parallèlement la situation sociale du patient doit être évaluée et accompagnée. Cette prise ne charge à plus long terme ne doit pas être mésestimée, elle joue un rôle fondamental dans la qualité de vie des patients et l adaptation à leur handicap. l Procédure chirurgicale visant à retirer la plaque d athérome 144

2.2. LES RECOMMANDATIONS Des recommandations pour la pratique clinique (RBP) sont en cours d élaboration à l ANAES sur le thème de la prise en charge initiale pluridisciplinaire de l AVC, à la demande de plusieurs sociétés savantes. Elles ne sont pas à ce jour publiées. Toutefois, une conférence de consensus sur le thème de la prise en charge des AVC dans les services d accueil et d urgence avait eu lieu en France en 1997 90. L espoir qu a fait naître le rtpa parmi la communauté neurologique française et internationale a conduit à l élaboration de recommandations professionnelles 101,102 pour garantir son utilisation dans les meilleures conditions de sécurité pour les patients. 2.3. L IMPACT ECONOMIQUE D UNE PRISE EN CHARGE OPTIMISEE Les stratégies préventives, qui visent à éviter l AVC ou à réduire le risque de récidive sont particulièrement coût/efficaces. Une étude économique conduite au Royaume-Uni a montré sur la base d une étude clinique conduite en ville qu un traitement par aspirine ou aspirine associée au dipyridamole permettait, par rapport à l absence de traitement, de réaliser des économies substantielles sur une période de 5 ans (de 37 000 à 275 000 pour 1000 patients traités) en évitant des récidives 103. De la même façon, une étude française a mis en évidence un effet cost-saving ou très coût/efficace selon la dose, de l aspirine utilisée pendant trois ans par des malades avec antécédent d AVC 104. L impact économique de la thrombolyse par rtpa a pu être appréhendé au décours des essais cliniques, avec un raccourcissement de la durée d hospitalisation en soins aigus et une augmentation de la proportion de patients pouvant retourner à leur domicile sans un passage en soins de suite et réadaptation. Du point du vue du système de santé américain, le recours à ce traitement se traduit par une augmentation relative des coûts d hospitalisation aiguë, mais une diminution en soins de suite et de réadaptation et en maison de retraite médicalisée ; les économies attendues à un an sont de 4 millions de US $ pour 1 000 patients traités, et le traitement permet un gain de 363 années de vie sous l hypothèse forte que les conditions de prise en charge immédiate sont réunies 105. Au-delà de leur intérêt médical (cf évolution de la prise en charge), l intérêt économique des «Strokes Centers» a été souligné par les autorités 94 : «Ces unités neurovasculaires ayant une durée moyenne de séjour inférieure à celle des services non spécialisés, et aussi compte tenu du coût du handicap chronique évité, il est possible que leur création s accompagne également d une réduction des coûts de prise en charge de ces patients. Il s agit d une des rares démonstration en médecine de l efficacité de la prise en charge globale et structurée d une maladie». 145

3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN 3.1. L ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE 3.1.1. En phase aiguë Une des premières difficultés pour optimiser la qualité des soins est la rapidité d une prise en charge spécialisée. Le premier obstacle est lié aux patients eux-même et à leur entourage, qui ne reconnaissent pas toujours les signes et tardent à faire appel au médecin généraliste (ce sera souvent le cas en zone rurale) ou à un service d urgence (en zone urbaine) 106. De plus celle-ci reste très inégale en France, comme une étude multicentrique réalisée en décembre 1996 l a montré. Les patients étaient admis en moyenne 8 heures 20 après le début des troubles et le scanner cérébral, réalisé pour 76% des malades, 7 heures (médiane) après l arrivée à l hôpital ; ils étaient orientés pour la moitié vers une unité d hospitalisation de courte durée et un tiers en neurochirurgie. Les patients les plus âgés (moyenne d âge 82 ans) étaient orientés en gériatrie. Les auteurs constatent que les examens complémentaires réalisés sont dépendants de l équipement des centres et s étonnent qu un AVC sur 5 n ait pas fait l objet d un scanner en urgence. Ils observent également des déficits de prise en charge, notamment de l hypertension artérielle 107. Un constat encore plus sombre est rapporté par l ARH d Ile de France 93. Selon les données de la base du PMSI, la durée moyenne de séjour en hospitalisation complète en soins aigus pour AVC est d environ 12 jours. 3.1.2. Soins de suite et de réadaptation Concernant les soins de suite, les mêmes inégalités sont à déplorer et la conclusion du rapport de l ARH d Ile de France est illustratif : «ces données suggèrent qu il existe en Ile de France une carence en nombre de lits dédiés aux accidents vasculaires cérébraux, notamment en réadaptation pour les patients chez lesquels le retour à domicile est possible, mais aussi en soins de suite et en SLD m. Il s y ajoute : <une inégalité de répartition géographique des lits de SSR obligeant de nombreux patients à être rééduqués en dehors de leur département d origine, en particulier en dehors de Paris. <une discrimination selon l âge, les patients les plus âgés ne bénéficiant souvent pas d une prise en charge en réadaptation <une insuffisance de l alternative à l hospitalisation traditionnelle (HDJ, HAD n ), tant pour la rééducation que pour la prise en charge au long cours des séquelles. <la nécessité d améliorer les possibilités de prise en charge d aval dans le secteur sanitaire et médico-social m SLD : soins de longue durée n HDJ : hospitalisation de jour, HAD : hospitalisation à domicile 146

<la nécessité d un meilleur fléchage des filières pour la prise en charge des AVC, entre l aigu, les services de médecine physique et de réadaptation, les services de Soins de Suite polyvalents à orientation gériatrique et les Soins de Longue Durée.» Au total, pour l exemple de l Ile de France, les caractéristiques de la prise en charge de l AVC sont : <une très grande prépondérance du secteur public ; <une grande disparité de répartition géographique selon les départements et entre la phase aiguë et les suites ;, <un nombre très insuffisant de structures spécialisées à toutes les étapes de la prise en charge ; <une inégalité de prise en charge en fonction de l âge ; <un grand retard à toutes les étapes de la prise en charge 93. 3.2. LA COUVERTURE PAR TRAITEMENT MEDICAMENTEUX 3.2.1. En prévention primaire Le bénéfice du traitement de l HTA a été clairement démontré en prévention primaire o, avec les classes de référence suivantes : diurétiques thiazidiques, bêta-bloquants, inhibiteurs de l enzyme de conversion, antagonistes calciques de longue durée d action, inhibiteurs de l angiotensine II 100. Malheureusement, les études observationnelles montrent également l insuffisance du contrôle des chiffres tensionnels : seulement 20 à 30% des hypertendus traités en France ont une pression artérielle contrôlée (< 140/90 mmhg) 108. Le traitement anti-coagulant par antivitamine K est recommandé dans des situations à haut risque. Mais en raison du risque hémorragique et de la difficulté à équilibrer un traitement par antivitamine K 109, particulièrement chez la personne âgée, bon nombre de prescripteurs hésitent à prescrire cette classe de référence. L alternative par aspirine est toujours controversée 100. 3.2.2. Pour la phase aiguë L innovation que représente l altéplase a ses limites propres (âge maximal de 75 ans retenu pour son administration, contre-indications). La contrainte des «3 heures» pourrait être surmontable, comme elle l a été pour la prise en charge des infarctus aigus du myocarde, au prix d une réorganisation de la prise en charge aiguë. Ainsi, selon les références disponibles aux Etats-Unis, ce traitement ne devrait concerner que 10% des patients qui en seraient théoriquement redevables. o La prévention primaire concerne des patients qui n ont pas développé une pathologie, la prévention secondaire s applique à des patients qui ont présenté l événement ou la pathologie, elle a dans ce cas pour objectif de prévenir une récidive. 147

3.2.3. En prévention secondaire Aucune donnée publiée n a été retrouvée concernant la couverture des besoins en prévention secondaire. Une étude de la prescription d un anti-agrégant plaquettaire récente menée par la CNAMTS a montré que parmi les patients traités par le médicament, le tiers le sont au motif d un AVC seul ou associé à une autre pathologie. Au total, dans 70% des cas la prescription était respectait l AMM ou était médicalement justifiée 110. 4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4.1. DES PROGRES DIAGNOSTIQUES La mise au point prochaine d une nouvelle technique d imagerie (par résonance magnétique de perfusion-diffusion) devrait permettre d optimiser le diagnostic et de mieux sélectionner la population redevable d un traitement thrombolytique. 4.2. LE CHALLENGE FRANÇAIS POUR LA PRISE EN CHARGE C est l un des enjeux que de mettre en place l organisation nécessaire pour développer la prise en charge spécifique des patients victimes d un AVC. De nombreux travaux ont permis d évaluer l intérêt de ce type d organisation sur les taux de décès, les taux d institutionnalisation et de dépendance par rapport aux prises en charge conventionnelles. Une revue des essais cliniques 111 comparant la prise en charge conventionnelle à la prise en charge par les «Stroke Centers» a montré que les patients pris en charge par ces unités spécialisées avaient plus de chance de survivre, de récupérer leur autonomie et de retourner à la maison que ceux pris en charge de façon traditionnelle ; ce bénéfice n était pas lié à certains sous-groupes de patients, ni à l organisation de l unité. Apparemment, la volonté politique est maintenant là puisque leur potentialité a été soulignée par les autorités dans leur Programme national de réduction des risques cardiovasculaires : «Ceci, généralisé à la France, représente une réduction d environ 7 000 décès ou dépendances par an. Ce bénéfice est immédiat et se maintient encore 10 ans après l épisode aigu» 94. 4.3. DES DEVELOPPEMENTS LOURDS ET DIFFICILES Les entreprises du médicament ont, compte tenu du besoin médical majeur que représente le traitement des AVC, fait de considérables efforts de recherche et développement dans ce domaine, couronnés, hélas, par peu de succès notables, un seul traitement ayant à ce jour émergé pour la phase aiguë. Mais les anti-agrégants se sont imposés en prévention secondaire. Ainsi, sur les 15 dernières années, 242 produits sont apparus dans la base de données Pharmaproject comme en développement dans l indication AVC 112. Le développement de 129 d entre eux, soit 53,3%, a été interrompu ou reporté, en particulier pour les neuroprotecteurs. 148

Les mécanismes d action faisant toujours l objet de recherche ne sont pas pour autant assurés de permettre la mise à disposition de produits efficaces. Si l intrication de différents mécanismes d action dans le processus de l AVC est admis, la mise au point d un médicament couvrant différents mécanismes présente des difficultés extrêmes : seuls 20 produits sont recensés dans la base de Pharmaproject présentent plus d un mécanisme d action, parmi lesquels 50% ont vu leur développement interrompu. A l instar de ce qui s est fait pour l infarctus du myocarde, des essais sont néanmoins en cours en prévention secondaire, qui associent deux anti-antiagrégants plaquettaires de mécanisme d action complémentaire 113. 149

L ARTERIOPATHIE CHRONIQUE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS En bref... L artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI) résulte du développement de lésions athéroscléreuses qui obstruent progressivement la lumière des artères et créent un obstacle à la vascularisation distale des membres inférieurs. L AOMI est une pathologie fréquente. Dans la population de plus de 60 ans, la prévalence des formes asymptomatiques est de l ordre de 15%, tandis que celle de la claudication intermittente est d environ 5%. L AOMI est à l origine d un handicap fonctionnel. Son évolution peut au pire se faire vers l ischémie critique des membres inférieurs qui comporte un risque d amputation. Mais surtout, l AOMI s intègre dans le cadre général de l athérothrombose et le pronostic vital des malades est alors engagé par l atteinte concomitante des coronaires et des artères cérébrales : c est là l enjeu majeur du dépistage de la maladie. La stratégie thérapeutique inclut hygiène de vie, contrôle des facteurs de risques, traitement impératif par antiagrégants plaquettaires et traitement symptomatique. La prise en charge de l AOMI devrait faire partie intégrante de la stratégie globale de prise en charge du risque cardiovasculaire alors qu elle n est que rarement mentionnée. Compte tenu de la symptomatologie de la maladie, un sous-diagnostic est probable, d autant que la claudication intermittente peut être absente chez le sujet très âgé et fragile, dont le périmètre de marche est réduit par d autres maladies. Compte tenu également du manque d agressivité en France de la prise en charge globale du risque cardiovasculaire, on peut supposer que cette localisation de l athérosclérose est insuffisamment diagnostiquée et traitée. Manifestation périphérique de l athérosclérose, la prévalence de l AOMI devrait progresser sous l influence de l augmentation de l espérance de vie et du vieillissement de la population, mais également de la modification du mode de vie et des comportements. A l inverse, cette progression pourrait être ralentie par l amélioration de la prise en charge globale du risque cardiovasculaire. 150

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE L athérosclérose peut toucher divers territoires artériels. Les plus fréquemment concernés sont le myocarde, le cerveau et les membres inférieurs. Dans ce dernier cas, on parle d artérite des membres inférieurs ou encore artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI). La maladie est caractérisée par le développement de lésions athéroscléreuses qui obstruent progressivement la lumière des artères et créent un obstacle à la vascularisation distale des membres inférieurs 114. On distingue plusieurs stades fonctionnels : le stade I représenté par l absence de signes cliniques, puis le stade II en cas de signes d effort lors de la marche (ou claudication intermittente), le stade III lorsque les signes apparaissent au repos (douleurs de decubitus) et enfin le stade IV, caractérisé par des troubles trophiques (ulcère, gangrène). Les deux derniers stades sont regroupés sous la dénomination d ischémie critique 114. Une classification plus récente prend en compte, en plus de cette symptomatologie, les résultats d examens non invasifs (épreuve du tapis roulant, pression à la cheville). La particularité de l athérosclérose des membres inférieurs réside en ce qu elle est souvent compensée par le développement d une circulation collatérale de suppléance ; de sa qualité dépend le retentissement clinique. C est pourquoi la maladie ne devient symptomatique qu à un stade avancé des lésions vasculaires. Contrairement aux autres territoires vasculaires concernés par l athérothrombose, à savoir le myocarde et le cerveau, les déterminants de l AOMI ont été moins étudiés. On sait cependant que le diabète et le tabagisme sont deux facteurs de risque majeurs dans la survenue d une AOMI ; l intolérance au glucose multiplie par exemple par 3 le risque de survenue d une claudication intermittente ; le tabac est plus fortement associé au risque d AOMI qu au risque coronaire, l hypertension artérielle (HTA) et l hypercholestérolémie augmentent significativement le risque 115. L AOMI est fréquente dans le grand âge, souvent diffuse, associée à une diminution de la qualité de vie liée à ses conséquences : perte d autonomie fonctionnelle, syndrome douloureux, troubles trophiques. Elle est souvent associée à une diminution de l espérance de vie car elle témoigne souvent d une maladie athérothrombotique étendue à d autres territoires 116. La maladie reste stable pour la moitié des patients, mais dans 10% des cas, elle évolue vers une ischémie critique des membres inférieurs et 5% des patients auront recours à une amputation 117. 151

Globalement, la mortalité des patients ayant une claudication est deux à trois fois plus élevée que dans les groupes contrôle appareillés pour le sexe et l âge 118. Le risque de mortalité cardiovasculaire pour les patients symptomatiques est 11 fois supérieur à celui de patients sans AOMI. La survie moyenne à 5 et 10 ans est respectivement de 63% et 46%, tandis qu elle est respectivement de 90% et 77% pour les patients exempts de la maladie 116. 1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES C est parce que cette pathologie évolue longtemps en l absence de complications sévères et qu elle est souvent découverte à l occasion d une complication dans un autre territoire, que les données épidémiologiques sont difficiles à colliger. La prévalence de l AOMI diffère selon la définition retenue et le type de population étudiée. La définition de la maladie peut être clinique et/ou hémodynamique avec mesure des indices de pression systolique p (IPS) : en effet, la prévalence de l AOMI hémodynamique est beaucoup plus importante que celle détectée par la recherche d une AOMI symptomatique ou par questionnaire. De plus les protocoles de mesure et les chiffres d IPS considérés comme anormaux sont variables dans la littérature. La prévalence de la claudication intermittente varie selon l âge, le sexe et la localisation géographique. Elle est de 3 à 6% chez les hommes de plus de 60 ans Elle augmente de façon importante avec l âge : dans les pays occidentaux elle est évaluée globalement à 0,3% dans la quatrième décennie, 2 à 3% dans la sixième et 5 à 7% dans la septième. Elle est plus importante chez l homme que chez la femme. Une étude française montre de même une prévalence q faible entre 40 et 49 ans (0,8 %) et de 3,7% entre 60 et 69 ans 119. Les formes asymptomatiques de l AOMI sont 2 à 3 fois plus fréquentes et leur prévalence serait vraisemblablement comprise entre 3,5 et 12,1%, et jusqu à 17% dans certaines études 118 et de plus de 20% chez le sujet de 75 ans et plus 119. 1.3. COUT DE LA PATHOLOGIE Une étude française a été conduite pour évaluer le coût de la maladie, sur l année 1995, le point de vue adopté ayant été celui du payeur 121. En s appuyant sur une prévalence de 675 000 personnes présentant une AOMI au stade de claudication intermittente, ce travail évalue les coûts médicaux directs totaux (comprenant consultations, traitements, examens de laboratoire, hospitalisations et cures thermales) entre 3,9 MdFF (594 M ) et 4,6 MdFF (701 M ) selon les sources utilisées pour valoriser les hospitalisations. Pour moitié, ces coûts concernaient les hospitalisations. p Les IPS sont définis par le rapport de la pression artérielle systolique mesurée à la cheville sur celle mesurée au bras. q Prévalence de la claudication intermittente + abolition du pouls. 152

1.4. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE Bien que l artériopathie des membres inférieurs soit une manifestation à part entière de la maladie athérothrombotique et un très bon marqueur du risque artériel global, elle a été souvent été reléguée au second plan. L AOMI ne figure pas d ailleurs pas explicitement dans le Programme national de réduction des risques cardiovasculaires 2002-2005, sinon par le biais des actions de prévention. 2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES Des recommandations de sociétés savantes ont été publiées 122,123 sur la prise en charge thérapeutique de l AOMI. Les recommandations officielles de l ANAES concernent principalement la place de l échodoppler dans le diagnostic 114 et des vasoactifs dans la stratégie thérapeutiques 119. 2.1. L OFFRE DE SOINS ACTUELLE Le traitement de l AOMI est largement détaillé par le TASC Working Group 123. La prise en charge repose sur l hygiène de vie, les traitements médicaux et les traitements chirurgicaux. 2.1.1. L hygiène de vie En prévention primaire, comme en prévention secondaire, l arrêt du tabac, considéré comme le principal facteur de risque acquis et l entraînement à la marche (dont l objectif est de stimuler le développement de la circulation collatérale) sont les premières mesures à mettre en œuvre. Au stade de claudication, l entraînement à la marche demeure essentiel 124. Cette mesure exige chez le sujet âgé, dans les limites bien sûr de sa mobilité, le maintien d une activité physique régulière. 2.1.2. Les traitements médicaux Le traitement médical repose principalement sur le contrôle des facteurs de risque vasculaire, la prescription d antiagrégants plaquettaires et le traitement ymptomatique 117. <Le contrôle des facteurs de risque comprend : o la prise en charge adaptée d une HTA et d une dyslipidémie ; o l équilibre du diabète ; cependant, l étude UK Prospective Diabetes Study (UKPS) 125 n a pas objectivé qu un contrôle de la glycémie par un traitement médicamenteux du diabète entraîne une diminution des complications macrovasculaires dont l AOMI ; <Le traitement préventif des complications par anti-agrégant plaquettaire doit, selon l ANAES 114, être systématique. Certaines molécules ont montré une réduction significativement le risque de survenue d un accident vasculaire cérébral ou d infarctus du myocarde ; <Le traitement symptomatique fait intervenir les médicaments vaso-actifs 122,126. Les autres médicaments antithrombotiques (héparine, prostanoïdes et antivitamines K ne sont utilisés que dans des cas très spécifiques, en particulier en cas d ischémie critique aiguë) 124. 153

2.1.3. Le traitement chirurgical Ces dernières années ont vu se développer les techniques chirurgicales de revascularisation, à l instar de ce qui s est fait pour le myocarde. La décision du recours à la revascularisation par chirurgie conventionnelle ou par voie endovasculaire repose sur la gêne clinique, la sévérité, le type et le niveau anatomique de la lésion, l âge et le contexte clinique général du patient, notamment les pathologies associées. Le choix du mode de revascularisation, chirurgie conventionnelle ou voie endovasculaire, est lié aux caractéristiques de la lésion, à sa topographie, à son caractère isolé ou non. L association des deux modalités, voie endovasculaire et chirurgie conventionnelle, peut être envisagée. Au stade de claudication, l indication de revascularisation est portée d autant plus volontiers qu il s agit de lésions iliaques et/ou fémorales communes. Le traitement d une lésion fémorale superficielle est plus discuté. Enfin, au stade d ischémie critique, la revascularisation doit être tentée 114. La prise en charge globale de la maladie répond donc à une approche multidisciplinaire, adaptée à l évolution (médecin vasculaire, radiologue interventionnel, chirurgien vasculaire etc ). 2.2. LES DONNEES ECONOMIQUES Etant donné que les patients présentant une claudication intermittente sont à haut risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaire, l objectif de la prise en charge de ces patients est la réduction de ce risque. Ainsi, la diminution du risque cardiovasculaire associée aux traitements anti-agrégants améliore la survie globale, réduit le risque de survenue d infarctus du myocarde et d accident vasculaire cérébral et sans doute également le risque d ulcère et d amputation, et ceci avec un ratio coût efficacité sans doute acceptable 127. 3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN Aucune donnée publiée ne permet, à notre connaissance, d évaluer le nombre de patients souffrant d AOMI et pris en charge. Cependant, compte tenu de la symptomatologie de la maladie, un sous-diagnostic est probable, d autant plus que la claudication intermittente peut être absente chez le sujet très âgé et fragile, dont le périmètre de marche est réduit par d autres maladies. Compte tenu également du manque d agressivité en France de la prise en charge globale du risque cardiovasculaire, on peut supposer que cette localisation de l athérothrombose est insuffisamment diagnostiquée et traitée 128,129. 154

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4.1. EN TERMES DE BESOINS Les facteurs de risque de l athérothrombose présentent la caractéristique commune de voir leur prévalence progresser sous l influence de l augmentation de l espérance de vie et du vieillissement de la population, mais également de la modification du mode de vie et des comportements. L AOMI, manifestation périphérique de l athérothrombose, profitera, conjointement avec les autres localisations de la maladie, de l amélioration de la prise en charge du risque cardiovasculaire attendu à la suite de la mise d un programme d actions national. 155

4 Autres pathologies cardiaques

L INSUFFISANCE CARDIAQUE En bref... L insuffisance cardiaque (IC) touche 10% de la population âgée de plus de 75 ans. Ses deux grandes causes sont la maladie coronaire et l hypertension artérielle. Les données épidémiologiques confirment que la maladie garde un pronostic réservé à 5 ans, malgré une amélioration de la survie liée aux progrès thérapeutiques des dernières années (particulièrement par inhibiteurs de l enzyme de conversion et bêta-bloquants). L insuffisance cardiaque reste aujourd hui une affection sévère et particulièrement coûteuse pour la société, avec un impact majeur sur la qualité de vie des patients. Une explosion de la pathologie est prévue dans les pays industrialisés, en raison du vieillissement de la population mais aussi d une moindre mortalité liée au progrès. Les ressources médicales mobilisées par le traitement de l IC sont très importantes et les dépenses qui lui sont rattachées en France représentent plus de 1% des dépenses médicales totales, la majeure partie des coûts concernant les hospitalisations. Depuis 20 ans, l insuffisance cardiaque a suscité de nombreuses recherches en physiopathologie et visant la mise au point d innovations en termes d outils diagnostiques et de traitements de la part de l industrie pharmaceutique. L innovation diagnostique et pronostique la plus utile au quotidien sera sans conteste la mise à disposition prochaine du dosage routinier du BNP (Brain Natriuretic Factor). La prévention de la majorité des IC passe par une meilleure prévention et prise en charge de la maladie coronaire. Le traitement des patients atteints reste sub-optimal, malgré un arsenal thérapeutique conséquent (médicamenteux et non médicamenteux). Cette situation tient avant tout à l organisation de la prise en charge de la pathologie, depuis son diagnostic jusqu à la mise en œuvre du traitement et de son suivi. Ceci s applique particulièrement au sujet âgé, dans une pathologie où l observance du régime et du traitement est essentielle. De plus, l IC du sujet âgé (dite à fonction systolique préservée) manque encore d évaluation. Une organisation plus coordonnée des soins entre les différents intervenants (personnel médical et para-médical, secteur public et privé) semble également nécessaire. Notons que de nombreux médicaments sont actuellement en développement, exploitant de nouvelles voies pharmacologiques. 158

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. GRAVITE DE LA PATHOLOGIE 1.1.1. Définition, rôle de l âge et étiologie L insuffisance cardiaque (IC) se définit par l incapacité du cœur à assurer un débit suffisant pour faire face aux besoins de l organisme. Elle se caractérise principalement par une insuffisance ventriculaire gauche. Si la dyspnée d effort est un symptôme classique au stade d insuffisance cardiaque chronique, il est souvent difficile de porter le diagnostic à un stade précoce. La sévérité fonctionnelle est évaluée par la classification américaine de la New York Heart Association (NYHA) : le stade I sans limitation de l activité physique passe souvent inaperçu, le stade II est déjà source de handicap pour le patient, le stade III s accompagne d une limitation marquée de l activité physique et le stade IV est défini par une symptomatologie de repos. La mise en jeu de phénomènes compensateurs fait qu il s agit d une affection auto-aggravante. La maladie coronaire et l hypertension artérielle représentent dans les pays industrialisés les deux grandes causes d insuffisance ventriculaire gauche chronique. L IC est devenue au fil des années, une pathologie affectant très majoritairement le sujet âgé, puisque sa prévalence avoisine les 10% de la population de plus de 75 ans. L IC du sujet âgé se caractérise par une dysfonction à prédominance diastolique (ou à fonction systolique préservée), en rapport avec des anomalies structurales et fonctionnelles du myocarde qui s ajoutent aux facteurs de risque cardiovasculaires déjà fréquents avec l âge. 1.1.2. Une maladie qui met en jeu le pronostic vital L IC est une maladie grave mettant en jeu le pronostic vital. La mortalité est corrélée à la sévérité (classe NYHA). Ainsi, selon les données de l étude de Framingham 130 : <moins de la moitié des patients chez lesquels le diagnostic d IC chronique a été porté survivront à 4 ans ; <au stade fonctionnel le plus détérioré (stade IV de la classification fonctionnelle américaine de la NYHA, défini par la présence de symptômes au repos), le taux de mortalité à 1 an est d au moins 50% ; <l incidence de la mort subite est élevée, de 30 à 60% selon les séries. Des données épidémiologiques européennes 131 couvrant la période 1990-1999 confirment que la maladie garde un pronostic réservé à 5 ans, malgré une amélioration de la survie liée aux progrès thérapeutiques des dernières années. La survenue d une insuffisance cardiaque aiguë, notamment en rapport avec la survenue d un infarctus du myocarde, reste également une complication redoutable. En France, l IC constitue la troisième famille de pathologies cardiovasculaires, avec les cardiopathies ischémiques et les maladies cérébrovasculaires, qui sont à l origine de 159

près de 75% des 170 000 décès cardiovasculaires observés chaque année en France 132. Elle représente environ 19% (32 000 cas par an) de ces décès. L incidence de la mortalité par insuffisance cardiaque croît de façon très sensible au-delà de 65 ans et par tranche d âge au-delà de cette limite : 14 447 décès/an par exemple pour les [85-94] ans. Elle touche plus les femmes (60%) que les hommes (40%). 1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Des données épidémiologiques internationales précises ont longtemps fait défaut, du fait de l absence de consensus sur les critères diagnostiques. Les estimations proviennent encore majoritairement de l étude de Framingham. Aux Etats-Unis, environ 4.8 millions d américains sont touchés par la maladie pour une population estimée en 1998 de 269 millions d habitants, soit une prévalence estimée à 1,7% ; on enregistre 400 000 nouveaux cas par an. L incidence estimée (nombre de nouveaux cas sur une durée de temps généralement annuelle) est de 10 pour 1 000 patients âgés de plus de 65 ans. Une explosion de la pathologie y est attendue dans les prochaines années, en rapport avec le vieillissement de la population et une moindre mortalité lié au progrès thérapeutique. En Europe, les estimations actuelles de la prévalence varient entre 0,4 et 2% au sein des populations 133,134. En France, malgré son impact considérable sur le système de santé français, la prévalence de l IC reste encore mal connue du fait de l absence de données épidémiologiques précises. Elle se situerait néanmoins à un niveau bien inférieur à celui observé aux Etats-Unis. Elle peut être estimée sur la base de deux enquêtes françaises 133,135, et des données de Framingham : <elle serait de 500 000 cas (chiffre également retenu par la Commission de Transparence) avec une augmentation exponentielle avec l âge ; rapportée à la population de 1998 (59 millions d habitants), ceci correspond à une prévalence de 0,8% ; <l incidence annuelle serait de 120 000 nouveaux cas ; <toujours selon la Commission de Transparence, environ 10% des IC sont asymptomatiques et 10% sont à un stade «instable» ou à un stade très évolué ; Par ailleurs : <l âge moyen de survenue est 73,5 ans ; <il y a environ 3,5 millions de consultations et 150 000 hospitalisations pour IC par an. La durée moyenne du séjour est de 11 jours. 160

1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE Aux Etats-Unis, le NHLBI soutient un vaste programme de recherche fondamentale, clinique et épidémiologique sur l insuffisance cardiaque. Il existe notamment une recherche ciblée sur la mise au point de nouveaux dispositifs implantables. Il n existe pas de programme de santé officiel européen sur ce thème. Cependant la Société Européenne de Cardiologie mène un programme d actions éducatives. En France, le programme national de réduction des risques cardiovasculaires (2002-2005) lancé par B. Kouchner prévoit la mise en œuvre d un programme de surveillance des maladies cardiovasculaires au sein de l Institut de Veille Sanitaire, qui inclut la surveillance de la mort subite et la création d un groupe de travail pour mieux connaître l incidence et la prévalence de l angor, antichambre de l insuffisance cardiaque. L essentiel du programme est toutefois axé sur la prévention, par des actions ciblées sur les facteurs de risque. 2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES 2.1. L OFFRE DE SOINS ACTUELLE Les objectifs thérapeutiques sont multiples : <prévenir la progression de la maladie et tout particulièrement le passage des formes asymptomatiques aux formes symptomatiques ; <améliorer la tolérance à l effort et les performances physiques ; < améliorer la qualité de vie en réduisant les symptômes et le nombre d hospitalisations ; <in fine, réduire la mortalité (dont la mort subite). La stratégie thérapeutique repose principalement sur le traitement médicamenteux. Elle comprend une association de plusieurs médicaments (stratégie dite en «add-on»), liée à l historique de la prise en charge. L arsenal thérapeutique actuel comprend principalement les diurétiques, les inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC), plus récemment les bêta-bloquants et éventuellement les digitaliques. Les IEC et les bêtabloquants ont représenté un progrès thérapeutique majeur, avec un bénéfice démontré sur la mortalité de l ordre de 20% pour les IEC 136, avec une réduction supplémentaire de la mortalité globale de 35% sous traitement bêta-bloquant associé 137. Il faut insister sur l extraordinaire percée des bêta-bloquants, longtemps contre-indiqués dans cette affection. Un traitement par diurétique a également entraîné une réduction significative de la mortalité de l ordre de 32% chez des patients sévères (stades III/IV), en association notamment à un traitement par IEC 138. Ces trois types de traitements (IEC, bêta-bloquants et spironolactone) s accompagnent également d une diminution des taux de ré-hospitalisations. 161

La place exacte des antagonistes des récepteurs à l angiotensine II par rapport aux IEC reste à préciser. Des essais sont en cours, qui évaluent notamment leur efficacité dans l IC à prédominance diastolique du sujet âgé. A noter que certains patients peuvent bénéficier d une prise en charge non médicamenteuse : stimulation multisite, implantation de défibrillateurs automatiques chez les insuffisants cardiaques d origine ischémique et, au stade ultime, transplantation cardiaque. 2.2. LES RECOMMANDATIONS Les recommandations des sociétés savantes américaines, l American College of Cardiology et l American Heart Assocation de 1995 ont été récemment révisées 139 afin d intégrer les progrès significatifs réalisés tant sur le plan pharmacologique que non pharmacologique, tout en complétant l approche de la classification de la maladie. En Europe, la pathologie fait l objet d un sous-groupe de travail spécifique de la Société Européenne de Cardiologie, laquelle a publié des recommandations officielles pour le diagnostic et le traitement de l IC 134. Ce document a récemment fait l objet d une publication en français 140. 2.3. LE POIDS ECONOMIQUE Les ressources médicales mobilisées par le traitement de l IC sont très importantes et les dépenses qui lui sont rattachées en France représentent plus de 1% des dépenses médicales totales 133,135. En France comme dans d autres pays d Europe 141, la majeure partie des coûts concerne les hospitalisations (entre 60 et 73% des coûts médicaux directs). En cas d insuffisance cardiaque grave, le taux de réhospitalisation est très élevé : l étude EPICAL menée en France 133 a montré que plus de 80% des patients hospitalisés pour ce motif en Lorraine étaient réhospitalisés dans l année. Des chercheurs suédois ont mis en évidence que l institutionnalisation, soit en hospitalisation soit en hospitalisation à domicile, représente 73% des coûts de prise en charge, bien que ne concernant que 31% des patients 142, alors que les médicaments et les soins ambulatoires ne représentent respectivement que 11% et 15% des coûts. Enfin diverses études ont cherché à mesurer l impact sur la qualité de la vie au moyen d instruments génériques et spécifiques, évaluant à la fois l impact de la maladie et des traitements : elles ont montré une dégradation considérable de la qualité de vie liée à l IC en comparaison avec des pathologies courantes (diabète, maladie respiratoire chronique, arthrite) 143. L enjeu médico-économique des traitements médicamenteux est de prévenir la dégradation de la fonction cardiaque, de réduire les épisodes de décompensation et la mortalité tout en réduisant le coût global de prise en charge, notamment en termes d hospitalisations évitées et en améliorant la qualité de vie des patients. Si peu d études économiques ont porté sur les premiers traitements de l insuffisance cardiaque (digoxine, diurétiques) de nombreux travaux relatifs aux IEC ont permis de mettre en évidence qu en échange d un coût médicamenteux additionnel, soit une 162

économie (bénéfice net en coûts médicaux directs), soit un coût supplémentaire à consentir par année de vie gagnée, très modérés. Ainsi des études françaises ont été conduites sur deux IEC 144,145. Deux études récentes, fondées sur les résultats des grands essais thérapeutiques relatifs aux bêtabloquants dans cette indication, ont également confirmé leur caractère «cost-savings» ou très coût/efficace 146,147 dans le contexte français. 3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN Il est difficile de dire qu aujourd hui la prévention, le dépistage et la prise en charge des insuffisants cardiaques soient optimale. Si les gains en terme de qualité de vie et d espérance de vie sont spectaculaires dans les essais thérapeutiques, ils semblent l être moins dans la pratique quotidienne. En particulier, de nombreuses études ont mis en évidence à la fois la sous-utilisation des deux classes de référence (IEC-bêtabloquants) et, quand ils sont utilisés, le problème de leur sous-dosage par rapport aux doses validées dans les essais 148. Une étude européenne 149 met du reste en exergue des différences notables entre 9 pays ; ainsi, la France apparaît dans les pays ne prescrivant pas de doses fortes d IEC, alors qu elle se distingue par le nombre de prescriptions d anti-arythmiques associés. Les caractéristiques des traitements prescrits en France ont été identifiées par différents registres, qu il s agisse de patients hospitalisés ou suivis en cardiologie libérale : selon un registre national hospitalier effectué en 1997 150, les prescriptions d IEC n étaient pas optimales car elles concernaient 78% des patients ayant une fraction d éjection supérieure à 40%, alors que seulement 63% des patients avec une fraction d éjection basse recevaient un IEC. A cette époque, la prescription de bêta-bloquants était modeste (7%). Une étude de prescription effectuée auprès de 622 cardiologues libéraux en 2000/2001 a, quant à elle, montré un meilleur taux de prescription des IEC (82% des cas) et de bêta-bloquants (29%), mais à des posologies souvent inférieures aux recommandations 151. Par ailleurs, l implantation d un défibrillateur pose en France des problèmes financiers certains et la transplantation cardiaque est, quant à elle, limitée par le manque de greffons. 163

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4.1. EN TERME DE BESOINS L IC est une pathologie en pleine expansion, pour trois raisons <l espérance de vie après le début de la maladie coronaire s est considérablement accrue, avec le risque que les patients fassent non plus un mais plusieurs infarctus, chaque épisode entraînant la destruction d une certaine masse myocardique ; <bien qu il reste sévère, le pronostic de l IC s est néanmoins nettement amélioré ces dernières années ; <et enfin et surtout, le vieillissement général de la population qui s accompagne d une très forte augmentation de la prévalence des deux grandes étiologies de l IC : maladie coronaire et hypertension artérielle. 4.2. EN TERME D OFFRE 4.2.1. Une meilleure organisation de la prise en charge La prise en charge des malades est sub-optimale en dépit d un arsenal thérapeutique très conséquent. Cette situation tient avant tout à l organisation de la prise en charge de la pathologie, depuis son diagnostic jusqu à la mise en œuvre du traitement et de son suivi. La prévention de la majorité des IC passe par une meilleure prévention et prise en charge de la maladie coronaire par des programmes d actions optimisés vis-à-vis de certains facteurs de risque (hypertension artérielle, mais aussi diabète et obésité). Sur le plan du diagnostic et de l évaluation de la sévérité de l atteinte, les techniques d évaluation de la performance à l effort et de la fonction ventriculaire gauche se sont affinées et diversifiées. Le développement de l échocardiographie devrait également permettre de mieux dépister les patients asymptomatiques. Il est aussi primordial de dépister les sujets âgés souffrant d une dysfonction diastolique. L innovation la plus utile au quotidien sera sans conteste la mise à disposition prochaine, du moins dans les principaux centres hospitaliers, du dosage routinier du BNF (Brain Natriuretic Factor), peptide natriurétique sécrété par le ventricule gauche défaillant. Son intérêt immédiat est d ordre diagnostique et pronostique, mais à l avenir il pourrait aider au suivi du traitement 152. A l instar d expériences anglo-saxones prometteuses 143, on assiste également en France aux premières expériences de prise en charge multidisciplinaire de la pathologie ; à cet égard, les résultats d une première expérience nantaise 153 semblent 164

encourageants, fondés sur une éducation particulière du patient lors de son hospitalisation, un régime sans sel encadré par des diététiciens, une implication des infirmières libérales pour le suivi à domicile (contrôle de l observance, activité physique), une meilleure coordination entre le médecin généraliste, le cardiologue et les services d urgence etc 4.2.2. Une activité intense de R&D dans le domaine du médicament De nombreux médicaments sont actuellement en développement, exploitant de nouvelles voies pharmacologiques : antagonistes des récepteurs à l endothéline, antagonistes du TNF, nouveaux diurétiques, inhibiteurs des phosphodiestérases, voire statines. La commercialisation de nouveaux traitements de l insuffisance cardiaque aiguë est attendue sur le marché européen. De plus, des perspectives à plus long terme peuvent être offertes par la possibilité d envisager des transplantations cellulaires myocardiques (thérapie celulaire) et par des systèmes d assistance circulatoire implantables définitifs. 165

LA FIBRILLATION AURICULAIRE En bref... La fibrillation auriculaire (FA), accélération du rythme cardiaque en rapport avec un dysfonctionnement des oreillettes, est typiquement une maladie du sujet âgé de plus de 65 ans. A cause des turbulences induites, elle peut être responsable d un accident vasculaire cérébral par embolie cérébrale, qui en fait toute la gravité. En France, plus de 500 000 personnes souffrent de FA, et la prévalence augmente de façon considérable avec l âge : inférieure à 1% avant 60 ans, elle dépasse 6% chez les patients au-delà de 80 ans. La FA est promise à un «bel avenir» dans les pays industrialisés où l on prévoit une explosion de la pathologie. A l instar des autres pathologies cardiovasculaires du sujet âgé, la FA est une pathologie qui pèse lourd dans les dépenses de santé hospitalières. Les moyens thérapeutiques associent des moyens pharmacologiques (antiarythmiques, antivitamines K) et non pharmacologiques (choc électrique). La prise en charge du sujet âgé requiert une approche individuelle tenant particulièrement compte des contre-indications, des co-morbidités associées (pathologies cardiaques) et du risque hémorragique, mais aussi du risque thrombo-embolique majoré. Si l anticoagulation par AVK a clairement démontré son bénéfice dans la prévention primaire et secondaire de l AVC avec un impact très favorable sur la mortalité, sans majoration excessive du risque hémorragique, elle reste cependant d un maniment difficile tout particulièrement chez le sujet âgé, en raison des contraintes liées au traitement (suivi biologique, causes multiples de déstabilisation exposant au risque de sous ou surdosage). Outre les développements en cours des nouvelles techniques non pharmacologiques, une recherche industrielle active devrait permettre de proposer prochainement de nouvelles alternatives médicamenteuses. 166

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. GRAVITE DE LA PATHOLOGIE 1.1.1. Expression de la maladie, rôle de l âge et étiologie Les troubles du rythme du sujet âgé sont dominés par la fibrillation auriculaire, qui est une accélération du rythme cardiaque en rapport avec un dysfonctionnement des oreillettes. La fibrillation auriculaire (FA) est typiquement une maladie du sujet âgé de plus de 65 ans. Les symptômes qui l accompagnent incluent palpitations, vertiges, syncopes, mais elle peut être totalement asymptomatique ou bien encore être révélée par une embolie cérébrale (résultant des turbulences provoquées par le trouble du rythme). Ce potentiel emboligène, qui touche principalement le cerveau, en fait toute la gravité. Il existent trois types de FA : paroxystique (en cas de résolution spontanée en moins de 7 jours, en pratique souvent en moins de 24 heures), persistante (durant plus de 7 jours et nécessitant un traitement adapté), ou encore permanente. Les déterminants de sa survenue sont complexes, associant des anomalies fonctionnelles des cellules cardiaques, le rôle du système nerveux et des facteurs déclenchants (comme les contractions prématurées du cœur ou extra-systoles). La recherche de l étiologie doit être attentive car elle conditionne le traitement. Les principales causes sont une pathologie aiguë en général réversible (par exemple un infarctus du myocarde ou une hyperthyroïdie), mais dans plus de 70% des cas une maladie cardiaque pré-existante (cardiopathie ischémique, hypertension artérielle etc ). Chez le sujet âgé, des anomalies structurelles des oreillettes liées au vieillissement se greffent sur un cœur malade depuis longtemps (long passé de cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque). C est dire que ces patients fragiles sont souvent difficiles à traiter, au plan cardiologique. 1.1.2. Une maladie qui met potentiellement en jeu le pronostic vital Le traitement de la FA est un problème de santé publique en raison de sa prévalence et de sa sévérité potentielle. Deux risques prédominent, l accident embolique et le décès prématuré. La principale conséquence de la FA est l accident vasculaire cérébral (AVC) en rapport avec une embolie d origine cardiaque, avec son pronostic extrêmement lourd en terme de mortalité et, pour les survivants, de handicap. Le risque d AVC est en effet multiplié en moyenne par 6 en cas de FA, quel que soit son type 154. L AVC peut être symptomatique mais aussi passer inaperçu en cas de micro-embol. S il se répète, il peut donner lieu à un tableau clinique proche de celui de la maladie d Alzheimer. Plusieurs études ont du reste décrit des corrélations entre FA et démence vasculaire ou dépression 155. Mais la FA est aussi grevée d une surmortalité propre, globalement double de celle d une population témoin sans FA, en rapport avec la gravité de la cardiopathie sous-jacente (notamment l insuffisance cardiaque) 154. Dans l étude prospective française ALFA 156, portant sur une durée relativement courte (8,6 mois en moyenne), la mortalité globale était de 3,7%. 167

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Comme souvent en cardiologie, la connaissance de l épidémiologie repose essentiellement sur les données de l étude de Framingham. En France plus de 500 000 patients souffrent de FA et plus de deux millions aux Etats- Unis. La prévalence de la FA et son incidence sont fortement influencées par l âge et l existence d une insuffisance cardiaque 154. La prévalence augmente de façon considérable avec l âge : inférieure à 1% avant 60 ans, elle dépasse 6% chez les patients au-delà de 80 ans. L incidence annuelle atteint 2% chez les hommes de plus de 80 ans. La prépondérance masculine s atténue avec l âge. Un tiers des hospitalisations pour trouble du rythme sont dus à une FA. 1.3. POIDS ECONOMIQUE DE LA MALADIE A l instar des autres pathologies cardiovasculaires du sujet âgé, la FA est une pathologie qui pèse lourd dans les dépenses de santé. C est ce que vient de montrer une équipe de chercheurs français dans une récente étude 157. Cette étude avait pour objectif de décrire la prise en charge de la FA en médecine de ville pour des patients âgés de 50 à 80 ans et d évaluer le coût total des soins ambulatoires, pour la société, et pour l année 2000. La prise en charge des deux premiers épisodes de FA, hors hospitalisations, s élevait à 305 millions d euros par an. Une précédente étude avait évalué à 2 219 le coût annuel de la prise en charge d un patient présentant une FA paroxystique et de 3 284 une FA permanente, dont plus de la moitié sont constitués par les coûts hospitaliers 158. 1.4. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE Aux Etats-Unis, le NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) soutient un programme de recherche fondamentale et clinique dans différents types d arythmie cardiaque. En France, le Programme National de réduction des risques cardiovasculaires (2002-2005) lancé par B. Kouchner 159, ne prévoit pas d action particulière vis-à-vis de ce trouble du rythme mais pour mémoire, consacre à l organisation des soins dans l AVC une place prépondérante. Il faut également souligner l intérêt de l AFSSAPS 160 pour la classe des antivitamines K (AVK), suscité par une enquête de pharmacovigilance (cf Couverture actuelle du besoin). 168

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES 2.1. L OFFRE DE SOINS ACTUELLE Ce trouble du rythme complexe de la personne âgée se traite à l aide de moyens complémentaires : <correction de la cause, quand cela est possible ; <à visée préventive, le traitement antithrombotique est une priorité absolue, à la fois pour les épisodes aigus et en traitement chronique ; <pour la maîtrise du trouble du rythme, deux stratégies s opposent : restauration et maintenance du rythme cardiaque normal (autrement dit, réduire le trouble du rythme) tant que les chances de succès sont raisonnables, ou bien simple ralentissement de la fréquence cardiaque (autrement dit, ralentir) pour protéger le cœur en le laissant en arythmie, du fait de l inefficacité ou de contre-indications aux traitements. Mais différents essais ont comparé les deux stratégies (réduire ou ralentir) et ont fait ressortir un bénéfice similaire sur la mortalité 161. En d autres termes, il n est pas forcément préférable de vouloir à tout prix supprimer le trouble du rythme. C est notamment le cas chez le sujet âgé dont la FA récidive régulièrement. Les moyens thérapeutiques associent des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques : - non pharmacologiques : choc électrique sous une brève anesthésie générale, utile pour résoudre une FA paroxystique par exemple, - pharmacologiques, comprenant : <les antiarythmiques (classe à index thérapeutique r étroit) pour traiter un épisode aigu ou prévenir les récidives, les bêta-bloquants, la digoxine, certains antagonistes calciques, l amiodarone (efficace mais souvent responsable d effets secondaires extra-cardiaques) pour réduire et/ou ralentir selon les cas ; <les AVK, pour prévenir un premier accident thrombo-embolique en particulier cérébral, ou sa récidive s. Si le rôle protecteur de l aspirine en prévention primaire est modeste et de ce fait son usage restreint aux patients ayant une contreindication aux AVK, il est pleinement établi en prévention secondaire 165. En pratique, chez les sujets les plus âgés (arbitrairement définis par un âge > 75 ans), la prise en charge requiert une approche individuelle tenant compte des co-morbidités associées (pathologies cardiaques), mais aussi des préférences du médecin et de son patient. Le choix de la meilleure stratégie pour un sujet donné reposera sur l efficacité symptomatique du traitement (nombre de rechutes), sa tolérance et de façon plus générale sur la tolérance du trouble du rythme (le patient le tolère-t-il? Si on ne peut le supprimer, peut-il apprendre à vivre avec?). La complexité du suivi du traitement anticoagulant oral à cet âge est également un problème. r L index thérapeutique est le rapport entre la dose active et la dose toxique s La prévention primaire concerne des patients qui n ont pas développé une pathologie, la prévention secondaire s applique à des patients qui ont présenté l événement ou la pathologie, elle a dans ce cas pour objectif de prévenir une récidive. 169

2.2. LES RECOMMANDATIONS Il existe des recommandations professionnelles pour la prise en charge des patients souffrant de FA, cosignées par les Sociétés Savantes américaines et européennes 162. Il faut également souligner l implication forte de la Fédération Française de Cardiologie dans l éducation des patients, avec notamment l édition d un carnet de suivi du traitement anticoagulant assurée grâce à un soutien industriel. La Société Française de Cardiologie a, quant à elle, publié des recommandations pour la conduite du traitement par AVK 163. 2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES Une récente revue des études économiques a été publiée 164. L analyse des travaux permet aux auteurs de conclure que la prophylaxie antithrombotique est coût efficace, particulièrement par la warfarine. 3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN 3.1. UNE SOUS-PRESCRIPTION DES AVK EN RAISON DES CONTRAINTES DU TRAITEMENT Bien que l anticoagulation par AVK ait clairement démontré son bénéfice dans la prévention primaire et secondaire de l AVC avec un impact très favorable sur la mortalité, sans majoration excessive du risque hémorragique, elle est sous-prescrite chez la personne âgée qui pourtant en bénéficierait le plus, en raison d un risque de base plus élevé 165. Ainsi, dans une vaste étude européenne 166 effectuée sur des patients hospitalisés pour leur premier AVC, seulement 8,4% des patients avec une FA étaient sous traitement anticoagulant. La probabilité de recevoir un anti-coagulant diminue de 4% par année d âge. Les anti-agrégants plaquettaires étaient prescrits dans 26% des cas, avec de grandes différences nationales (jusqu à 39% en France). Une autre étude européenne 167 réalisée cette fois auprès des prescripteurs (services de cardiologie et de médecine interne) a confirmé cette réalité, tout particulièrement parmi les patients pourtant les plus à risque d embolie cérébrale. En cardiologie libérale dans l étude française ALFA 156 ayant essentiellement recruté des patients âgés en prévention primaire, 92% d entre eux étaient traités par antiarythmique à la dernière visite mais seulement 14% recevaient un AVK et 12% de l aspirine. Cet état de fait est lié à l obsession de l hémorragie profonde (notamment intracrânienne, la plus grave, ou digestive) par les thérapeutes et aux contraintes du traitement par AVK : surveillance biologique obligatoire à l aide d un examen spécifique, l INR t, difficultés à équilibrer le traitement et, quand il l est, risque de déstabilisation dans nombre de situations : oublis ou erreurs de prise, pathologie intercurrente banale comme une infection ou des troubles digestifs, prise de nouveaux médicaments, consommation de certains aliments (comme les choux) risquant d annuler les effets t L I.N.R. ou International Normalized Ratio est le test biologique le mieux adapté pour surveiller un traitement anticoagulant oral par antivitamines K. Des valeurs-cibles sont définies. 170

Les risques et leur méconnaissance par les patients sont une réalité : < les accidents hémorragiques sous anti-coagulants représentent en France la première cause d hospitalisation en médecine, pour effet indésirable médicamenteux (leur nombre est estimé à 18 000 168 ) ; 8% des hémorragies cérébrales sont rapportées sous AVK ; <selon une enquête effectuée auprès d un échantillon de pharmacies d officine, l éducation du patient reste insuffisante (1 sur 2 seulement connaît les risques à la fois d un traitement mal pris ou d un surdosage et porte sur lui une carte mentionnant la prise d AVK, 11% seulement savent qu il faut signaler le traitement au médecin mais aussi au pharmacien, dentiste etc, ). Dans le cadre d une campagne sur le bon usage des anti-coagulants, la réflexion de l AFSSAPS 160 a permis de rappeler les indications incontestables des AVK, mais aussi de cerner les difficultés pratiques du traitement en particulier chez la personnée âgée et de prodiguer une série de conseils éducatifs pour l ensemble des partenaires concernés (médecins hospitaliers et libéraux, pharmaciens, biologistes, infirmières, patients). Le programme éducationnel comporte notamment une fiche d information dédiée au patient «Vous et votre traitement anticoagulant». A noter également la publication au Journal Officiel du 27 février 2003, d un contrat de santé publique engageant les directeurs de laboratoire d analyses biologiques dans une démarche de prévention par l information des patients traités par AVK. S il existe certes une majoration du risque d hémorragie grave voire fatale sous AVK 155 chez la personne âgée de plus de 75 ans, cette limite d âge dans un contexte de FA est considérée comme une situation à haut risque embolique. En l absence de contreindication, le patient âgé doit donc être traité efficacement ce qui nécessite un encadrement médical particulier 169. 3.2. DES MOYENS THERAPEUTIQUES ENCORE LIMITES La FA est souvent ressentie aujourd hui par le thérapeute comme un semi-échec. De nombreuses autres propositions thérapeutiques ont été faites ces dernières années avec des innovations parfois très intéressantes, notamment par ablation chirurgicale du foyer cardiaque incriminé 170. C est par ailleurs dans le groupe de patients avec cardiopathie ischémique ou insuffisance cardiaque que les besoins sont les plus forts, car la tolérance des différents médicaments utilisables y est plus critique (anti-arythmiques, bêta-bloquants, amiodarone). 171

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE 4.1. EN TERME DE BESOIN Maladie-clé du vieillissement, la FA est promise à un «bel avenir» dans les pays industrialisés où l on prévoit une explosion de la pathologie. 4.2. EN TERME D OFFRE 4.2.1. Une optimisation de la prise en charge Les «cliniques d anticoagulants», centres spécialisés, offrent des perspectives très prometteuses en matière d éducation des patients et de contrôle du traitement par AVK, en particulier en cas de FA 171. Elles permettraient de réduire d un facteur 3 à 4 les accidents à la fois hémorragiques (surdosage) et thrombo-emboliques (efficacité insuffisante). Elles existent déjà dans différents pays européens et une expérience pilote est en cours à Toulouse 172. Elles offrent une prise en charge personnalisée grâce à une adaptation posologique guidée par ordinateur. D une façon générale, les programmes informatisés d aide à la prescription se développent actuellement dans le monde, pour mieux aider les prescripteurs et les patients. L avenir verra aussi se développer les méthodes d auto-contrôle par le patient, comme pour le diabète, grâce à de nouvelles techniques de mesure de l INR 171. 4.2.2. Les axes de développement Outre les développements en cours des nouvelles techniques non pharmacologiques 173, une recherche industrielle active devrait permettre de proposer prochainement des alternatives à deux piliers de la stratégie médicamenteuse : l amiodarone, dont l utilité indiscutable est entravée par le profil de tolérance et les AVK, dont on a cerné les risques et les contraintes. Ainsi, une alternative aux AVK administrée par voie orale est en développement. Par ailleurs, l'intérêt de différentes stratégies, association d'antiagrégants plaquettaires versus anticoagulation orale, est en cours d évaluation. 172

5 Le diabète

LE DIABETE En bref... Près de deux millions de personnes diabétiques vivent en France et, pour plus de la moitié d entre eux, il s agit de personnes de 65 ans ou plus. La gravité du diabète de type 2 est liée à la fréquence et à la sévérité des complications qui lui sont associées : maladies cardio-vasculaires (augmentation de l incidence des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux, de l insuffisance cardiaque ), rétinopathie diabétique (grande cause de cécité chez les patients âgés), insuffisance rénale chronique, complications touchant le pied pouvant conduire à l amputation, vulnérabilité aux infections, neuropathies périphériques Le coût attribuable au diabète a été estimé, pour le seul régime général de l assurance maladie, à 2 milliards d euros en 1998 dont près de la moitié était consacré aux personnes de plus de 65 ans. L importance de la population touchée, sa gravité et son coût ont justifié la place de la maladie au sein des priorités de santé depuis plusieurs années. Ainsi, des recommandations ont été élaborées et largement diffusées, tant par l AFSSAPS que par l ANAES et de nombreuses initiatives ont été mises en place dont un programme d intervention en santé publique. Malgré ces actions, et bien qu en voie d amélioration, le dépistage et la prise en charge de la maladie sont loin d être optimaux en France : <plus de 300 000 diabétiques ne seraient pas dépistés, <quand il est réalisé, le dépistage est souvent trop tardif, un diabétique sur deux présentant déjà des complications de la maladie au moment du diagnostic, <parmi les diabétiques traités, seulement environ 1/3 des patients sont normalisés sur le plan de la glycémie, <les facteurs de risque sont insuffisamment pris en charge. A ces éléments s ajoutent les difficultés spécifiques de la prise en charge du sujet âgé: ses habitudes alimentaires sont plus difficiles à modifier ; des pathologies associées peuvent contre-indiquer certains traitements ; la gestion de l insulinothérapie peut être limitée par des problèmes visuels, de compréhension, de manipulation et doit ainsi souvent être confiée à une tierce personne (infirmière à domicile, famille, structure d accueil médicalisée ). De nombreuses évolutions en termes de gestion de la maladie sont à attendre dans les prochaines années. Elles tiennent principalement à l épidémiologie l augmentation de la prévalence observée depuis de nombreuses années associée à une amélioration du dépistage devrait conduire à une progression du nombre de diabétiques en France et à l intensification de la prise en charge, soutenue par les programmes nationaux mis en place. Cette évolution est une réalité elle a d ailleurs été objectivée par une étude d évaluation de la CNAMTS et elle a une traduction en terme économique : le coût différentiel attribuable au diabète a progressé de 19% entre 1998 et 2000. Cet accroissement concerne pour 80% les dépenses ambulatoires (318M ) répartis de façon comparable entre augmentation du nombre de patients traités et modification de la prise en charge, sans augmentation des dépenses d hospitalisation. Près de 2 millions de personnes diabétiques vivent en France et, pour plus de la moitié d entre elles, il s agit de personnes de 65 ans ou plus. 174

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE Le diabète est une maladie chronique, caractérisée par deux types d anomalies : des altérations de la sécrétion d insuline et des anomalies des effets de l insuline sur ses tissus cibles, dont les complications sur le cœur et les artères, les reins, les yeux, les nerfs sont graves et les répercussions psychologiques complexes. Ce sont ces complications qui font toute la gravité de la maladie 174,175 : <le diabète de type 2, le plus fréquent, est un facteur de risque majeur des maladies cardiovasculaire et est associé à une augmentation importante de l incidence de l infarctus du myocarde, de l accident vasculaire cérébral, de l insuffisance cardiaque et de l artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; le risque de maladie cardiovasculaire est multiplié par un facteur 2 à 3, plus encore pour la femme diabétique ; <la rétinopathie diabétique est l une des grandes causes de cécité chez les personnes âgées ; la cécité est 8 fois plus fréquente chez les sujets âgés diabétiques que chez ceux non diabétiques ; <le diabète est l étiologie principale de l insuffisance rénale chronique des sujets âgés nécessitant une épuration extra-rénale (la dialyse), le diabète aggravant le vieillissement physiologique de la fonction rénale ; <les pieds sont particulièrement vulnérables chez le sujet âgé diabétique et peuvent concentrer plusieurs types de complications du diabète : vasculaire, neurologique et infectieuse. Ainsi, des lésions cutanées mineures traumatiques ou non peuvent entraîner des troubles trophiques sévères et des ulcérations évoluant sur le mode chronique, du fait de troubles de la cicatrisation et de l infection secondaire. L extension de l ulcération, la survenue d une infection profonde ou a fortiori d une gangrène exposent au risque d amputation ; <le patient diabétique âgé est vulnérable vis à vis des infections, qui s installent et se développent plus facilement dans un contexte d hyperglycémie franche et qui contribuent à accentuer le déséquilibre glycémique ; infections urinaires, candidoses, gangrènes polymicrobiennes sur pied ischémique ; <enfin, le diabète peut provoquer tous les types de neuropathies périphériques. La gravité du diabète de type 2, liée à la fréquence et à la gravité des complications qui lui sont associées, est illustrée par l étude de cohorte de l United Kingdom Prospective Diabetes Study (étude UKPDS) : 3867 patients ayant un diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué ont été inclus dans un essai thérapeutique comparant un traitement médicamenteux au seul régime diététique. Après un suivi médian de 10 ans, 11% des patients étaient décédés d une complication en rapport avec le diabète et 36% des patients avaient eu une complication liée au diabète. 59% des décès étaient liés au diabète 176. 175

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Le taux de prévalence du diabète en France est de 10 à 20% pour la population âgée de plus de 65 ans. L étude PAQUID u a mesuré une prévalence de 10,3%. L étude NANHES conduite aux Etats Unis a montré une prévalence du diabète chez les personnes de plus de 75 ans de 21% chez les hommes et de 17% chez la femme 174. C est essentiellement le diabète de type 2 qui est rencontré chez le sujet âgé, le diabète de type 1 étant rare dans cette population et le plus souvent diagnostiqué plus jeune. Une étude menée par la Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) a permis d estimer la prévalence du diabète traité par antidiabétiques dans la population protégée par le régime général en France en 1999. Tandis que celle-ci est inférieure à 2,35% chez les personnes de moins de 50 ans, elle augmente rapidement avec l âge, pour atteindre 10,99% chez les personnes âgées de 65 à 69 ans, et jusqu à 13,96% pour la tranche d âge de 75 à 79 ans. Cette étude portant sur les seuls diabétiques ayant eu recours à un traitement médicamenteux, la prévalence française du diabète, qu il soit diagnostiqué ou non, traité ou non, pourrait être supérieure 177,178. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 à 4 ans 0 à 4 ans 5 à 9 ans 10 à 14 ans 15 à 19 ans 20 à 24 ans 25 à 29 ans 30 à 34 ans 35 à 39 ans 40 à 44 ans 45 à 49 ans 50 à 54 ans 55 à 59 ans 60 à 64 ans 65 à 69 ans 70 à 74 ans 75 à 79 ans 80 ans et plus FIGURE 4: TAUX DE PREVALENCE DU DIABETE TRAITE PAR ANTIDIABETIQUES ORAUX ET/OU INSULINE POUR 100 PERSONNES ET PAR CLASSE D AGE DANS LA POPULATION PROTEGEE PAR LE REGIME GENERAL 178. Parmi l ensemble des patients diabétiques traités, environ la moitié est âgée de 65 ans et plus. Le «diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime» est un motif d éxonération du ticket modérateur au titre d une Affection de Longue Durée (ALD) qui concernait, en 1997, 30 648 personnes protégées par le régime général âgées de 65 ans et plus, sur un total de 81 118 ; si le pic d admission est atteint entre 60 et 64 ans pour les hommes, il l est entre 65 et 69 ans pour les femmes. u Etude Quid des Personnes Agées est une étude fondée sur un questionnaire adressé à des sujets de plus de 65 ans vivant dans la région Aquitaine. 176

1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE Le diabète est reconnu comme une priorité de santé publique en France, comme le soulignent le rapport du Haut comité de la santé publique, la Conférence nationale de santé de 1998 et la circulaire DGS / DH de mai 1999 sur l'organisation des soins aux diabétiques de type 2. Le 9 novembre 2001, le Ministre de la Santé a présenté un programme d actions de prévention et de prise en charge du diabète de type 2 qui inclut la nécessité d organiser son suivi épidémiologique pour adapter les soins aux besoins de la population 179. Le diabète est également une préoccupation du Programme National Nutrition Santé. Le diabète fait l objet d un programme d intervention en santé publique, lancé en juin 1999 par la CNAMTS, la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et l Assurance Maladie des Professions Indépendantes (AMPI). 2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES L objectif du traitement et du suivi médical du diabète est d une part de maintenir l équilibre glycémique et tensionnel pour prévenir ou stabiliser la micro-angiopathie (atteinte des petits vaisseaux), d autre part de lutter contre les autres facteurs de risque vasculaire qui jouent un rôle déterminant dans la constitution de la macroangiopathie ou atteinte des gros troncs artériels (hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme). Ce suivi comprend également le dépistage précoce et le traitement des complications de la maladie. Aussi la prise en charge du patient diabétique âgé est-elle le plus souvent multidisciplinaire et fait appel au médecin généraliste, au diabétologue, au gériatre et, selon les complications, au cardiologue, à l ophtalmologue, au neurologue et au néphrologue. 2.1. LES RECOMMANDATIONS De nombreuses études ont montré que l'on pouvait retarder ou empêcher la survenue des complications liées au diabète. Des recommandations thérapeutiques officielles ont déjà été publiées et largement diffusées par l AFSSAPS 175, et par l Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé 180 (ANAES). Des recommandations d experts, concernant spécifiquement le sujet âgé ont été publiées en 1999 181. De nombreuses initiatives, dont le programme d intervention en santé publique, lancé en juin 1999 par la CNAMTS, la MSA et l AMPI, la création de réseaux de santé (Association nationale de coordination des réseaux diabète, ANCRED), se mettent en place dans différentes régions afin de faciliter et améliorer les soins aux patients diabétiques. Le traitement initial repose toujours sur le régime et les modifications des habitudes de vie (exercice physique). Les règles hygiéno-diététiques doivent être poursuivies même si un traitement médicamenteux est mis en place. Quand un tel traitement doit être mis en place, le choix de la classe thérapeutique dépend du type de diabète, de l âge, des co-morbidités et du degré d hyperglycémie. Les recommandations précisent que chez le sujet âgé de plus de 65 ans, l objectif glycémique doit être adapté à l âge physiologique, aux pathologies associées et à l ancienneté du diabète. 177

2.2. L OFFRE DE SOINS ACTUELLE L arsenal thérapeutique actuel du diabète de type 2 comprend 6 classes de médicaments : biguanides, sulfamides, inhibiteurs des alfaglucosidases, glinides, glitazones (disponibles depuis 2002) ainsi que les insulines (quand le diabète devient insulino-requérant), lesquelles contribuent toutes à un service médical important. Elles ont des effets pharmacologiques différents et parfois complémentaires. Cependant, chez le sujet âgé certaines précautions doivent être prises et l AFSSAPS souligne que les sulfamides hypoglycémiants à 1/2 vie prolongée ne sont pas indiqués du fait du risque majoré d accidents hypoglycémiques souvent très sévères observés à ces âges. De même que la prudence est recommandée dans l utilisation de metformine et des hypoglycémiants chez le sujet âgé : une surveillance régulière de la fonction rénale est nécessaire. La prise en charge thérapeutique du diabète du sujet âgé est plus difficile que chez le sujet plus jeune. En effet, les habitudes alimentaires du sujet âgé sont plus difficiles à modifier ; l existence de pathologies associées peut contre-indiquer certains traitements, la gestion de l insulinothérapie peut être limitée par des problèmes visuels, de compréhension, de manipulation et doivent ainsi souvent être confiée à une tierce personne (infirmière à domicile, famille, structure d accueil médicalisée ). 2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES En France, le coût différentiel attribuable au diabète (différentiel, à âge égal, entre les dépenses générées par les malades diabétiques et celles concernant le reste de la population protégée) peut être estimé pour le seul régime général de l assurance maladie en 1998 à 13,3 milliards de francs (2 milliards d euros), dont 6,2 milliards de francs (946 millions d euros), soit près de la moitié, sont consacrés au diabète des personnes de 65 ans et plus. L importance de ces sommes plaide pour renforcer la prévention et le dépistage des complications puisqu il est avéré que les complications représentent le principal coût de la maladie 182. Le diabète de type 2 serait en effet, selon une estimation récente fondée sur la méthode des ratios de coût induit pour l année 1996, à l origine de plus de 30% des dépenses associées aux troubles visuels. Le diabète serait également responsable de près de 20% des dépenses liées aux maladies cardiovasculaires et d un peu plus de 5% du coût des complications cérébrovasculaires 183. Le coût des complications du pied diabétique est évalué à 3 milliards de francs (457 millions ) 179. Une étude rétrospective conduite sur un groupe de 8 905 patients diabétiques et un groupe contrôle non diabétique d une HMO nord américaine confirme le poids économique des complications du diabète. L étude montre ainsi que, pour la première année qui suit le diagnostic, le coût des soins d un patient diabétique en l absence de complications est de 1,59 fois celui d une personnes non diabétique ; il est multiplié par 4,1 en cas de survenue d un infarctus, par 3,5 en cas de survenue d un accident vasculaire cérébral, par 2,56 en présence d une hypertension artérielle, par 4,32 en présence d une insuffisance rénale terminale, par 4 en présence d un ulcère du pied et par 2,46 en cas de trouble oculaire 184. 178

Une analyse économique coût-efficacité, réalisée à partir des données de l étude prospective UKPDS, a montré, auprès de 3867 patients, que le contrôle de la glycémie par un traitement par sulfonylurée ou insuline des patients diabétiques de type 2 augmente le coût du traitement mais réduit les coûts des complications et prolonge le délai sans complication, comparativement à un contrôle «conventionnel» de la glycémie par un régime 185. Les auteurs ont en effet calculé, en adaptant les données de l étude aux conditions réelles de suivi d un patient diabétique, que si le traitement médicamenteux est à l origine d un surcoût, celui-ci reste cependant modeste : il a été évalué à 1 166 par année gagnée sans événement. 3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN 3.1. LE DEPISTAGE Selon l ANAES 186, l estimation de la fréquence des cas non dépistés est délicate. Deux actions de dépistage ont permis d estimer à un taux de l ordre de 0,4%, tous âges confondus, la part du diabète non diagnostiqué dans la population générale soit environ 250 000 personnes, voire plus, entre 300 000 et 500 000 personnes comme cela a été évalué par le programme national d actions 179. En revanche, le dépistage est reconnu comme souvent trop tardif : l AFSSAPS rappelle que 50% des patients récemment diagnostiqués présentent déjà des complications micro ou macro-vasculaires. On estime ainsi que la rétinopathie est d emblée présente chez 10 à 29% des patients au moment du diagnostic clinique de diabète et une protéinurie, signant une atteinte rénale, chez 10 à 37% des patients 175. 3.2. LA PRISE EN CHARGE Une étude conduite chez des diabétiques de type 2 traités montre que, parmi les patients ayant eu un dosage de l hémoglobine glyquée, seulement 31% étaient normalisés, et parmi ceux ayant eu un dosage de la glycémie à jeun, seulement 42% avaient un résultat normal ; de plus, 42% des patients étaient obèses. Parmi ces patients diabétiques, 43% présentaient une HTA traitée mais non contrôlée au seuil de 140/90 mmhg (alors que les recommandations fixent le seuil de normalisation à 130/85 chez le diabétique), et 14% une HTA non traitée 187. Bien que seulement 50% des patients de cette étude aient été âgés de 60 à 70 ans, ces résultats laissent penser que l insuffisance de prise en charge est également observée chez les diabétiques âgés. Un constat similaire est dressé par une étude menée par la CNAMTS 188 portant sur 830 000 diabétiques non insulino-dépendants : bien qu en progression, le dépistage annuel des complications ophtalmologiques n est que de 41% en 2000, de même pour les complications cardio-vasculaires, seulement 30% des patients ont eu un ECG dans l année. Par contre chez ces patients, le dépistage des anomalies lipidiques est plus important (62%). Enfin, le dépistage d une microalbuminurie, élément majeur de la prévention des complications cardio-vasculaires et de la préservation de la fonction rénale n est réalisée au moins une fois par an que chez 15% des patients. 179

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4.1. EN TERMES DE BESOINS 4.1.1. Epidémiologie L augmentation régulière de la prévalence du diabète de type 2, qui a été estimée de l ordre de 5% en moyenne annuelle depuis 5 ans 178, est expliquée par des raisons sociologiques liées au mode de vie, des raisons démographiques telles que l allongement de la durée de vie et l arrivée dans les tranches d âge à risque de diabète de la génération du «baby boom» née entre 1945 et 1950, et des raisons médicales liées à de nouvelles définitions (seuils plus bas) ainsi qu à un meilleur dépistage 189. En effet, l ANAES suggère que la simplification proposée des critères de diagnostic du diabète sucré devrait permettre l amélioration du dépistage et donc augmenter le nombre des cas reconnus. 4.1.2. L amélioration du dépistage et de la prise en charge L amélioration du dépistage et de la prise en charge du diabète fait partie des priorités de Santé Publique de 2001 comme en témoigne l important programme rendu public en novembre 2001. Le programme national de santé publique instauré par la CNAMTS en coopération avec la MSA et l AMPI, reposant sur l envoi aux médecins libéraux des recommandations, sur des actions de sensibilisation et sur une politique de rencontres et d échanges entre les médecins conseils et les médecins traitants, a montré sa capacité à élever le niveau de qualité de la prise en charge thérapeutique et du suivi de ces patients et à diminuer la fréquence et la gravité des complications 188. Les vagues d enquête successives réalisées ont permis de mettre en évidence un impact positif de ce programme qui se traduit en particulier par une augmentation du dépistage et du traitement des autres facteurs de risques (hypolipidémiants et médicaments à visée cardio-vasculaire). L amélioration de la prise en charge passe aussi par la mise en place et le développement de réseaux de santé qui contribuent à l application de référentiels et de bonnes pratiques cliniques, à la mise en œuvre de l accès à l éducation thérapeutique pour les patients et d un système d information commun entre les différents soignants. A ce jour, environ 25 réseaux sont adhérents à l ANCRED et sont opérationnels. A noter enfin la création récente d un acte infirmier nouveau relatif à une «séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, d une demi-heure, pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans», publié au Journal Officiel le 27 février 2003. La création de cet acte s accompagne d un contrat individuel de santé publique par lequel les infirmières à assurer un suivi personnalisé du patient, une coordination des soins avec le médecin et une liaison avec l entourage du patient. 4.1.3. Des évolutions qui ont pu être mesurées L augmentation du nombre de patients traités et l intensification de leur prise en charge ont été objectivées grâce à la reconduction en 2000, selon une méthodologie comparable, de l étude conduite en 1998 par la CNAMTS auprès des patients traités 190. 180

Tous âges confondus, cette nouvelle étude montre que la prévalence du diabète traité est de 2,96% dans la population protégée par le régime général en 2000, alors qu elle n était que de 2,78% en 1998, correspondant à une augmentation moyenne annuelle de cette prévalence de 3,2%. Le coût différentiel attribuable au diabète a été estimé en 2000 à 2,4 milliards d euros en 2000, en croissance de 19,4% par rapport à 1998. Cette augmentation est essentiellement expliquée par la progression des dépenses ambulatoires (318 millions d euros, soit 80% de l accroissement). Les auteurs ont pu mettre en évidence que la moitié de cet accroissement s explique par l augmentation du nombre de diabétiques traités. Après neutralisation de cet effet, l accroissement des dépenses lié aux modifications de prise en charge médicale des patients était de 183 millions d euros, les dépenses consacrées à l hospitalisation restant stables. 4.2. EN TERMES D OFFRE 4.2.1. L intensification de la prise en charge Les stratégies thérapeutiques évoluent vers l intensification de la prise en charge dans l objectif d accéder à une valeur normale de la glycémie, ou du moins adaptée à l âge même si aucune étude clinique n a été menée jusqu à aujourd hui sur les impacts du contrôle glycémique chez les patients âgés de plus de 65 ans. Cette intensification passe également par l autosurveillance de la glycémie, la mise en œuvre de moyens éducatifs. Cette intensification concerne non seulement la glycémie, mais également la maîtrise de tous les facteurs de risque vasculaire qui jouent un rôle déterminant dans la constitution de la macroangiopathie (hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme ). 4.2.2. Les traitements médicamenteux La commercialisation de nouveaux glinides est attendue prochainement ; leur expérience clinique chez les personnes de plus de 75 ans est cependant réduite. Les premières glitazones sont commercialisées. Elles sont à ce jour indiquées en seconde intention, uniquement en association et chez certains sous-groupes de patients obèses ou intolérants à la metformine notamment. Des glucagon-like peptides 1 (GLP-1) sont en outre en cours de développement. Parce que les patients présentant un diabète de type 2 peuvent avoir recours à un traitement par insuline, il faut également citer l insuline glargine, nouvel analogue de l insuline à durée d action prolongée qui devrait être prochainement commercialisé et à laquelle la Commission de la Transparence vient de reconnaître une amélioration du service médical rendu (ASMR) de niveau III en termes de tolérance et de commodité d emploi (1 seule injection par jour) 191. L innovation passe par les progrès concernant la prise en charge des complications observées, notamment de l atteinte rénale chez les patients hypertendus diabétiques de type 2 qui sont des patients à haut risque de détérioration irréversible de la fonction rénale. Ainsi, un premier antagoniste des récepteurs à l angiotensine II (ARAII) vient d obtenir l indication du traitement de l atteinte rénale chez les patients hypertendus diabétiques de type 2, dans le cadre de la prise en charge thérapeutique antihypertensive, indication apportant une amélioration du service médical rendu modérée (III) selon la Commission de la transparence (janvier 2003). D autres ARAII sont en cours d examen dans une indication comparable. 181

182 L innovation passe également par l amélioration des stratégies thérapeutiques et notamment par la prise en charge de certains facteurs de risque comme l obésité. Peu de traitements sont actuellement disponibles pour traiter cette condition. Néanmoins des travaux ont été réalisés dans des sous-goupes de patients obèses présentant d autres facteurs de risque, par exemple chez les diabétiques. Notons qu orlistat, premier traitement actuellement commercialisé disposant de l indication dans le traitement de l obésité, sous certaines conditions, n est pas remboursé aux assurés sociaux en France. Il convient de rappeler que le National Institute for Clinical Excellence (NICE) britannique en a conseillé la prescription dans le cadre du NHS. Cette recommandation a été documentée notamment par le rôle de l obésité dans l augmentation du risque de morbi-mortalité lié à d autres pathologies, en particulier au diabète 192. Sous réserve de l évaluation du Service Médical Rendu en France, l admission au remboursement de ces traitements à court terme n est pas à écarter.

6 Les troubles neurologiques et mentaux

LA MALADIE D ALZHEIMER En bref... La maladie d Alzheimer est la plus fréquente des démences. Les données les plus récentes, révisant à la hausse celles jusque là admises, évaluent à 600 000 cas le nombre de personnes de plus de 75 ans atteintes de la maladie. Le traitement de la maladie d Alzheimer est une bonne illustration d un secteur dans lequel l innovation thérapeutique, répondant à un besoin de Santé Publique encore insatisfait, a créé un nouveau marché. Après l échec du tout premier médicament destiné à la maladie qui ouvrait la voie des traitements pharmacologiques, ce n est qu à partir de 1998, date de la commercialisation en ville des anticholinestérasiques de seconde génération, que la prise en charge thérapeutique de ces patients a réellement débuté. Une troisième molécule a élargi l arsenal thérapeutique encore très étroit en 2001. L arrivée attendue sur le marché en 2003 d une molécule qui ouvre une nouvelle voie thérapeutique et offre le premier traitement indiqué dans les formes sévères de la maladie va certainement contribuer à soutenir la progression déjà forte de ce marché. Les progrès spectaculaires réalisés ces dix dernières années dans la compréhension, le dépistage de la maladie et son traitement, la mobilisation des pouvoirs publics face à la montée en puissance du nombre de personnes âgées associée à une forte prévalence des démences, laissent espérer une évolution favorable de la prise en charge de la maladie dans les prochaines années. 184

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE La maladie d Alzheimer (MA) est la cause la plus fréquente des démences (60 à 70%). C est une démence neuro-dégénérative dont les mécanismes causals sont loin d être élucidés. Son évolution est progressive avec une atteinte graduelle des fonctions supérieures aboutissant à un état de dépendance totale puis à un état grabataire précédant le décès, relativement rapide à ce stade. Le patient va subir une perte de ses capacités intellectuelles, de sa personnalité et à terme de tout ce qui faisait son identité. L élément essentiel de la MA est une dégradation progressive des fonctions cognitives touchant toutes les activités intellectuelles, des plus complexes aux plus élémentaires ensuite. Elle se manifeste en particulier par des troubles de la mémoire et de l attention, du langage, de l orientation et du jugement. Cette démence s accompagne d un handicap fonctionnel progressif, lié à l incapacité croissante du malade à faire face aux besoins de la vie quotidienne (touchant en premier lieu les activités complexes, puis les activités de base de la vie quotidienne). Aux troubles mnésiques s associent des troubles psycho-comportementaux chez la majorité des patients, de fréquence et d intensité progressives avec l évolution de la maladie, devenant progressivement sévères : agressivité, agitation, anxiété, comportements de déambulation, troubles de l humeur ou délire et hallucinations, entre autres. Ces troubles majorent le handicap fonctionnel et conduisent le plus souvent à l institutionnalisation des patients. 1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Il faut distinguer les formes précoces (moins de 5% des cas), survenant de façon occasionnelle avant 65 ans et rattachées à un risque génétique, des formes sporadiques plus tardives 193 qui représentent le réel problème de santé publique des années à venir. La prévalence de la maladie d Alzheimer en Europe (étude européenne menée sur 11 cohortes de sujets âgés 194 ) est de 4,4% après 65 ans. Cette prévalence croit de façon importante avec l âge passant de 0,6 % entre 65 et 69 ans à 22,2% après 90 ans. Dans ces mêmes tranches d âges l incidence passe de 1,2 pour 1 000 personnes-années (PA) à 53,5 pour 1 000 PA. Dans l étude française PAQUID 195 l âge moyen de survenue de la maladie est de 82,3 ans. Il existe une surmortalité, avec réduction de moitié de l espérance de vie chez les malades atteints de MA comparativement à une population témoin, en particulier secondaire à des pathologies infectieuses aiguës et aux fractures du col du fémur, expliqué par une vulnérabilité plus importante des malades, en particulier au stade sévère de la maladie (risque de décès «toutes causes» multiplié par 2,4) 196. 185

Dans la plupart des enquêtes, la prévalence de la maladie d Alzheimer se montre plus importante chez les femmes que chez les hommes avec un facteur âge important. Elle varie pour les femmes de 0,7% entre 65 et 69 ans à 23,6% après 90 ans et de 0,6% à 17,7% pour les hommes dans les mêmes tranches d âges. Il est à noter que dans les études américaines où la différence de l espérance de vie entre hommes et femmes est moins marquée, l incidence de la MA ne varie pas selon les sexes 197. Le Groupe Technique National de Définition des Objectifs réuni dans le cadre de l élaboration de la loi d orientation de santé publique 198, rapporte les chiffres les plus récents de l étude PAQUID (estimations 2002) et évalue à 600 000 cas le nombre de personnes de plus de 75 ans atteintes de la maladie d'alzheimer. Selon le Groupe, ce chiffre, à la hausse par rapport à celui de 300 000 donné dans le rapport de JF Girard en septembre 2000, peut s expliquer par un diagnostic plus précoce et/ou une augmentation de l espérance de vie des sujets malades. L incidence serait de 110 000 nouveaux cas par an. 1.3. LE POIDS ECONOMIQUE DE LA MALADIE La maladie d Alzheimer est reconnue coûteuse mais les travaux évaluant son coût global restent cependant rares 199. Dartigues et col. 200, à partir d un coût moyen annuel par patient de 120 000 francs en 1993 établi par un travail antérieur, et compte tenu d une prévalence estimée de 430 000 patients, évaluent le coût global de la maladie à 52 milliards de francs (soit 8 Md ), sans prendre en compte les coûts indirects liés à l altération de la qualité de vie des malades, des aidants et des familles. Ce coût, à la lumière des hypothèses récentes de prévalence, est vraisemblablement sous-estimé. 1.4. PLACE DE LA MALADIE D ALZHEIMER AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE DEFINIES AU PLAN NATIONAL ET INTERNATIONAL Par le nombre de malades atteints, par la nature même des symptômes et par la gravité de l évolution, la maladie d Alzheimer est un défi auquel la société se doit d apporter des réponses efficaces et respectueuses de la dignité des malades. En conclusion d une mission d analyse sur la maladie d Alzheimer et les dégénérescences séniles, JF Girard rappelait que «la MA est non seulement un problème de santé publique, mais également un problème de société et qu un effort significatif et spécifique est indispensable, à l image de ce qui fut fait au cours des dernière années pour le SIDA ou pour l hépatite C» 201. A la suite de ce rapport et dans son discours introductif à la Conférence Nationale de Santé 2001, Bernard Kouchner a rappelé la nécessité de la mise en place d un dispositif particulier pour ces démences : «il convient d adapter les réponses médicales et médico-sociales aux besoins qui vont croissants». Et dans le rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale qui figurait en annexe de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2001, il était mentionné que, dans l objectif de mieux prendre en compte la problématique du vieillissement et de la dépendance, le Gouvernement mettait en place des programmes d actions coordonnées sur l ostéoporose et la maladie d Alzheimer. 186

A la suite de ces réflexions, le lancement du plan démence 2002-2006 modifie le paysage de la prise en charge actuelle. L accent est mis sur la mise en place de centre de ressources et de recherche dans chaque région. La mission de ces centres est le développement de «consultations mémoire» et l expertise des cas difficiles, la formation des professionnels et la recherche. Les orientations nationales de formation pour l année 2003 202 incitation à la formation des personnels soignants sur la thématique «démence» vont de pair avec le rappel de la prise en charge possible par la sécurité sociale de 70% des dépenses de personnels d accompagnement, (aides-soignants et aides médico-psychologiques) au sein des établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) sous réserve que «les personnels soient qualifiés». 2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES 2.1. L OFFRE DE SOINS ACTUELLE Jusqu à ce jour, il n existait qu une seule classe pharmacologique ayant fait la preuve de son efficacité sur les symptômes cognitifs de la MA : les anticholinestérasiques, avec trois représentants v commercialisés en France. Ils sont indiqués dans les seules formes légères à modérément sévères de la maladie, stades objectivés en terme d admission au remboursement par un score au MMSE w supérieur à 10 et / ou un CDR x de niveau 1 ou 2. La Commission de la Transparence a reconnu à ces trois spécialités un Service Médical Rendu (SMR) important et une amélioration du service médical rendu (ASMR) importante, de niveau II. Elles sont à prescription restreinte : leur prescription initiale doit être réalisée par un spécialiste neurologue, psychiatre ou gériatre. Une méta-analyse vient d être publiée sur l utilisation des anticholinestérasiques 203. Cette étude ne met pas en valeur une molécule par rapport à une autre. Elle conclue à un bénéfice «modeste» sur les mesures neuropsychiatriques et sur les paramètres mesurant le bénéfice fonctionnel (ADL, IADL y ). Cependant les résultats seraient en faveur d une amélioration de la qualité de vie ainsi que du recul de l institutionnalisation et de la diminution de la charge des aidants. D autres auteurs 204 vont dans ce sens en reconnaissant aux anticholinestérasiques une efficacité sur le ralentissement du déclin cognitif, la perte d autonomie fonctionnelle, et les troubles du comportement. Pour ces auteurs, l efficacité de ces molécules se retrouverait au long cours et le délai moyen d entrée en institution semblerait retardé d au moins un an par rapport aux patients non traités. Leur interruption s accompagnerait d une dégradation importante de l état du patient. v Cognex (tacrine) ne sera pas pris en compte en raison de son arrêt prochain de commercialisation. w Mini Mental Score Examination : échelle de mesure des performances cognitives. x Clinical Dementia Rating : échelle de mesure cognitive et de retentissement sur les activités quotidiennes. y Activités de la vie quotidienne, Activités instrumentales de la vie quotidienne. 187

Une nouvelle molécule dont la commercialisation est attendue en 2003, antagoniste des récepteurs NMDA, vient de recevoir (4 décembre 2002) l avis favorable de la Commission de Transparence dans le traitement de patients atteints d une forme modérément sévère à sévère de la maladie d Alzheimer. Grâce à son indication aux stades sévères de la maladie, cette molécule va permettre aux praticiens de disposer d un traitement pour tous les stades de la maladie. De plus, elle ouvre une nouvelle voie thérapeutique de prise en charge en agissant sur la voie glutamatergique, également atteinte dans la MA. Son ASMR est de niveau 2 dans les formes sévères de la MA. L attente des praticiens vis à vis de cette molécule est motivée, d une part par l alternative d une nouvelle voie pharmacologique également touchée au cours de la MA (précocement pour certain auteurs) et par les résultats d une possible association avec un anticholinestérasique. 2.2. LES RECOMMANDATIONS En France, seule la démarche diagnostique a fait l objet de recommandations de la part de l ANAES 205. La stratégie thérapeutique a, quant à elle été décrite par les «Convergences d un groupe pluridisciplinaire d experts français sur les modalités du diagnostic et des thérapeutiques de la maladie d Alzheimer au stade démentiel» 206. Les experts recommandent l utilisation de traitements anticholinestérasiques ayant démontré leur activité sur la fonction cognitive, les activités de vie quotidienne, le fonctionnement global, les troubles psycho-sensoriels et du comportement dans les formes légères à modérément sévères de la maladie d Alzheimer. Ces traitements doivent être poursuivis tant que le bénéfice persiste, d où la nécessité d une réévaluation régulière. Les autres thérapeutiques n ont pas l indication et l absence de données cliniques validées interdit leur emploi dans cette affection. La mémantine n est pas commercialisée à ce jour. Dans son «Conseil sur l utilisation du donepezil, de la rivastigmine et de la galantamine dans le traitement de la maladie d Alzheimer», le National Institute for Clinical Excellence (NICE) britannique conclut que ces trois principes actifs doivent être accessibles aux patients présentant une MA légère à modérée (MMSE supérieur à 12) 207. 2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES D un point de vue économique, l intérêt des traitements anti-cholinestérasiques et de l antagoniste des récepteurs NMDA réside dans leur potentiel à retarder l évolution péjorative de la maladie et par là même à différer l institutionnalisation. Un récent travail économique, fondé sur la nécessité d une prise en charge à plein temps, a estimé l impact en termes de santé et l impact économique de la galantamine par rapport à l absence de traitement. Ainsi, il est nécessaire de traiter 5,6 patients présentant la maladie à un stade léger à modéré ou 3,9 patients à un stade modéré pour éviter une année de prise en charge à plein temps. En retardant le moment de la prise en charge à plein temps, le traitement par anticholinestérasique conduit à des économies, notamment en réduisant les coûts associés à celle-ci 208. 188

3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN Le traitement de la MA est une bonne illustration d un secteur dans lequel l innovation thérapeutique répond à un besoin de Santé Publique encore insatisfait et crée un nouveau marché : une maladie décrite depuis longtemps, mais de prise en charge modeste, y compris en terme de dépistage et de diagnostic, en l absence de traitement médicamenteux efficace. Cognex (tacrine), premier médicament indiqué dans le traitement de MA a été enregistré en 1994. En raison de ses difficultés d utilisation et de son circuit de distribution (prescription et réserve hospitalières) son apport s est révélé limité face aux problèmes posés par la pathologie. Ce n est qu à partir de 1998, à la commercialisation en ville des nouveaux anticholinestérasiques de seconde génération, que la prise en charge thérapeutique de ces patients a réellement débuté. Ce marché est depuis en croissance permanente comme le montre l évolution du nombre de journées de traitement z. 40 35 30 25 20 15 2000 2001 2002 FIGURE 5 : EVOLUTION DU NOMBRE DE JOURNEES DE TRAITEMENT (EN MILLIONS) PAR UN ANTICHOLINESTERASIQUE. A partir des ventes des anticholinestérasiques la Commission de la transparence, à l occasion d un récent avis (avis mémantine du 4 décembre 2002), évalue le nombre de patients traités par un anticholinestérasique de l ordre de 100 000 patients/année. Ce chiffre est à rapprocher de l estimation du nombre de patients souffrant de la maladie, soit 270 000 à 345 000 évaluée par cette même commission, voire 600 000 selon les estimations les plus récentes. L arrivée de la mémantine, indiquée chez les patients présentant une forme sévère de la maladie, devrait élargir encore le marché des patients à traiter, de l ordre de 27 000 à 43 500 patients (10% des patients atteints d une forme sévère de MA), toujours selon cette même commission. z L estimation du nombre de journées de traitement se fonde sur le nombre d unités vendues au cumul mobile annuel en décembre, source GERS. Le nombre journées est calculé en utilisant la posologie Vidal recommandée pour les différents dosages. 189

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4.1. EN TERMES DE BESOIN 4.1.1. Une augmentation de la prévalence Le vieillissement de la population conduit à une augmentation inévitable de la prévalence de la maladie. 4.1.2. Des besoins qui se révèlent progressivement Comme il vient d être décrit, la prise en charge thérapeutique de la maladie d Alzheimer par des médicaments spécifiques est récente, puisque datant de 5 ans au plus. Il était estimé en 1998 que seulement 60% des patients atteints de MA étaient diagnostiqués. L importance des répercussions de la maladie, les campagnes d informations auprès du grand public, notamment la journée mondiale Alzheimer et la mise à disposition des premiers anticholinestérasiques commercialisés en ville sont autant de facteurs qui ont favorisé un meilleur dépistage de la maladie. La mise en place du récent programme national devrait contribuer, et c est son objectif, à soutenir la progression du dépistage et du diagnostic précoce. Dépistage et diagnostic, associés à la disponibilité de traitements efficaces, ont conduit à une augmentation du nombre de patients pris en charge, comme en témoignent les données de ventes des anticholinestérasiques. La commercialisation attendue d un nouveau traitement destiné aux formes sévères de la maladie, jusqu à aujourd hui dépourvues de traitement médicamenteux, devrait accentuer encore cette progression. 4.2. EN TERMES D OFFRE Peu d évolutions de l offre sont prévisibles, sinon une amélioration du dépistage et de la prise en charge diagnostique et thérapeutique de MA, tant de la part des spécialistes que des médecins généralistes. Après l autorisation de mise sur le marché du premier représentant de la classe des NMDA qui ouvre une nouvelle voie thérapeutique et bien que de nombreux travaux sur différents axes de recherche soient en cours, aucune nouvelle classe pharmacologique ne semble être attendue à moyen terme. Dans la famille des anticholinestérasiques, de nouvelles molécules sont en cours de développement. La voie de recherche des agonistes muscariniques a été arrêtée. Parallèlement des développements sont en cours dans le traitement des troubles psychiatriques, fréquemment associés à la maladie au cours de son évolution. Des études récentes 209 en double insu versus placebo ont montré l efficacité des antipsychotiques atypiques pour le traitement des troubles psychotiques et de l agitation chez des patients déments, la dépression associée à la démence réagit a priori positivement aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Les voies de recherche les plus prometteuses d un point de vie physiopathologique sont la réduction de la production de la substance amyloïde soit en empêchant son dépôt soit en favorisant son élimination ; dans ce but, l immunisation, l inhibition des secrétases et d autres stratégies sont étudiées. 190

Les données épidémiologiques mettent en exergue le rôle protecteur que pourraient avoir les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les traitements hormonaux, les antihypertenseurs, les anti-histaminiques H2 ainsi que les statines. Ces exemples illustrent l amplitude des développements cliniques qu il serait nécessaire de mettre en œuvre avant d affirmer ou d infirmer l implication que pourraient avoir ces classes thérapeutiques dans la prévention de la maladie. A ce jour, aucune démonstration convaincante n est disponible. 191

LA MALADIE DE PARKINSON En bref... On compte environ 10 000 nouveaux cas de maladie de Parkinson par an en France et entre 100 000 et 145 000 personnes malades selon les sources. L incidence de la maladie augmente fortement avec l âge, passant de 1 cas pour 100 000 avant 50 ans à 80 pour 100 000 au delà de 80 ans. La maladie de Parkinson n est pas une cause de mortalité prématurée, mais elle est considérée comme très invalidante par ses retentissements sur la qualité de vie du fait des troubles moteurs, des troubles de la marche et de l équilibre et des troubles cognitifs sévères qui l accompagnent. Des études menées en population générale montrent que 10 à 20% des malades ne sont pas diagnostiqués, proportion qui augmente fortement avec l âge. Cette donnée est d importance car les études disponibles indiquent que les malades régulièrement suivis et traités ont moins d incapacités. En effet, le médicament est un élément majeur du traitement, les dopaminergiques ayant depuis 30 ans révolutionné la prise en charge des patients. Le facteur épidémiologique est le principal facteur de croissance de la demande : compte tenu de la prévalence croissante en fonction de l âge, le vieillissement de la population entraîne une augmentation de la population à traiter, qui ne peut être ralentie, en l absence de prévention connue. La maladie de Parkinson est une maladie dégénérative du sujet âgé : l âge du début de la maladie est en général entre 55 et 65 ans. C est la deuxième cause de handicap moteur chez le sujet âgé 210. 192

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE La maladie décrite par James PARKINSON en 1817 est une maladie neurologique dégénérative chronique, caractérisée par une perte progressive des neurones dopaminergiques au niveau de la substance noire pars compacta. La cause en est inconnue. Elle est marquée cliniquement par la triade akinésie, tremblements de repos, hypertonie et des troubles posturaux. Début unilatéral par un tremblement au repos, réponse au traitement par dopaminomimétiques, absence d autres signes neurologiques et d une autre étiologie étayent le diagnostic. Néanmoins, seul l examen anatomopathologique permet de porter un diagnostic rétrospectif de certitude et on estime à environ 20% la proportion de diagnostic qui se révèlent erronés. La maladie est très fréquemment accompagnée de troubles psychiques : des études transversales rapportent des états dépressifs pour environ 40% des malades 211. Les hallucinations apparaissent aussi au cours de l évolution de la maladie, sous l effet de certains facteurs favorisants (âge élevé, détérioration intellectuelle, traitements antiparkinsoniens). Les troubles cognitifs à type de ralentissement global, difficultés mnésiques, troubles visuo-spatiaux seraient présents tôt dans l évolution. Les troubles du sommeil et les douleurs sont fréquemment rencontrés au cours de l évolution de la maladie. La progression vers une démence touche environ 20% à 30% des patients 212. Hypotension orthostatique, troubles urinaires, troubles sexuels, troubles digestifs, hypersalivation et hypersudation sont des symptômes non moteurs rencontrés au cours de l évolution de la maladie. Chez la totalité des parkinsoniens, le traitement médicamenteux par dopathérapie (levodopa) est un jour justifié 211. Un bon résultat thérapeutique initial est obtenu pour la grande majorité des malades. Cependant, après 5 ans et après 10 ans de traitement par lévodopa, 50% puis 85% des malades, respectivement, présenteront des complications motrices correspondant à la réapparition des signes parkinsoniens. L évolution de la maladie se fait vers l apparition de signes neurologiques résistants au traitement dopaminergique (trouble de la marche, chutes, troubles des fonctions supérieures), une diminution progressive de l efficacité thérapeutique et l apparition plus fréquentes d effets secondaires au traitement. Ces éléments conduisent à la réduction progressive, voire à l arrêt, de certains traitements antiparkinsoniens, responsable d une grabatisation progressive du patient. Le patient entre alors en période de déclin, conduisant au décès, le plus souvent secondaire aux complications de décubitus. 1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES L incidence annuelle de la maladie de Parkinson en France est estimée à 10 à 20 cas pour 100 000, soit environ 10 000 nouveaux cas par an. Elle augmente fortement avec l âge, passant de 1 cas pour 100 000 avant 50 ans à 80 pour 100 000 au delà de 80 ans 213. La prévalence est estimée entre 150 à 200 cas pour 100 000 habitants 214, soit environ 90 000 à 120 000 personnes pour la population française en 2001, voire plus selon l ANAES 215 qui estime la prévalence à 1,5% chez le sujet de plus de 65 ans, soit 145 000 personnes environ. 193

L âge est le seul facteur de risque incontestable et ce risque augmente de façon exponentielle avec l âge. L âge de début de la maladie se situe entre 55 et 65 ans, l atteinte chez les patients plus jeunes étant un facteur pronostic défavorable. Comme l a montré en France l étude PAQUID 216, la prévalence de la maladie augmente avec l âge, passant de 0,5 % entre 65 et 69 ans à 6,1% pour les plus de 90 ans. Elle est plus importante dans les institutions, où elle passe pour les tranches d âge indiquées respectivement à 7,4% et 13%. 1.3. IMPACT SOCIAL ET ECONOMIQUE La maladie de Parkinson, pathologie neurodégénérative, est considérée comme très invalidante 217. Cette maladie, à l instar de la maladie d Alzheimer, est à l origine d une dégradation importante de la qualité de vie pour le patient et ses proches 218, et se traduit par une dépendance pour les activités de la vie courantes pour la majorité des patients, dès l apparition des fluctuations 219. La prise en charge rapprochée du malade se traduit par des coûts directs élevés (coûts médicaux et transports), qui vont croissants avec l évolution de la maladie, comme le montre une étude prospective récente menée sur 292 patients français 219. Pour un coût moyen annuel, tous stades confondus, par patient, de 4 421 euros (29 000 FF), l extrapolation à environ 80 000 patients pris en charge selon l association France Parkinson en 1988, conduisait à un montant d environ 354 millions d euros (2,3 milliards de FF) pour 1996. Le traitement médicamenteux, à la base du traitement médical des malades, ne représentait que 22% de la charge totale, l hospitalisation et les soins paramédicaux étant les premiers postes de dépenses (respectivement 39% et 30%). L aggravation de la maladie, marqué cliniquement notamment par les fluctuations, se traduit par une augmentation sensible des coûts : au début de la prise en charge, les coûts annuels directs par patient sont de l ordre de 1 600 euros (10 500 FF) pour atteindre jusqu à 5 180 euros aux stades avancés (34 000 FF). 2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES 2.1. L OFFRE MEDICAMENTEUSE DISPONIBLE Le principe du traitement de la maladie est de restaurer la transmission dopaminergique devenue déficiente. Pour ce faire, 2 catégories de médicaments sont utilisables : la L- dopa et les agonistes dopaminergiques. Comme l indique la conférence de consensus réalisée en mars 2000 sous l égide de l ANAES et de la Fédération Française de Neurologie 215 «les traitements dopaminergiques ont, depuis 30 ans, révolutionné la prise en charge des patients.» La L-dopa (ou lévodopa) «reste la pierre angulaire» de la prise en charge des patients et le plus efficace des antiparkinsoniens. Elle a fait la preuve de son efficacité à long terme sur la triade symptomatique de la maladie, et a démontré son efficacité à réduire la mortalité. Des améliorations galéniques importantes (forme retard) et l adjonction d un inhibiteur de la dopa-decarboxydase ont depuis enrichi la thérapeutique par L-dopa. Cependant, l apparition des fluctuations motrices après «la lune de miel» et les effets indésirables de L-dopa, notamment les dyskinésies, ont conduit les industriels à mettre à disposition des patients de nouvelles molécules, qui sont apparues durant le dernier quart de siècle. 194

D autres médicaments sont donc préconisés soit en alternative à la L-dopa, en phase précoce, pour en retarder l utilisation, soit en adjuvant à celle-ci : <les agonistes dopaminergiques ; <les anticholinergiques ; <les ICOMT (inhibiteur de la cathechol-o-methyl Transférase), représentés à ce jour par une seule molécule (entacapone) ; illustrant ainsi la démarche de progrès «incremental» ou «pas à pas» apporté par l industrie pharmaceutique. L innovation constante est illustrée par les avis rendus par la Commission de la Transparence sur les trois dernières nouvelles molécules admises au remboursement entre 1996 et 1999 (deux agonistes dopaminergiques, un ICOMT) qui a reconnu aux trois spécialités les plus récemment inscrites un service médical rendu (SMR) important et une amélioration du service médical rendu (ASMR), de niveau III par rapport aux agonistes dopaminergiques déjà disponibles. Pour les patients chez lesquels le traitement médical ne permet plus un bon contrôle des signes moteurs et de leurs fluctuations, un traitement chirurgical peut être proposé : la chirurgie lésionnelle qui détruit les noyaux ou la stimulation cérébrale profonde, dont l évaluation est en cours 220. Les greffes cellulaires sont encore du domaine de la recherche. 2.2. LES RECOMMANDATIONS La conférence de consensus a permis de faire le point des connaissances et d entériner la pratique clinique. Elle rappelle que : «le traitement médical de la maladie de Parkinson a pour principaux objectifs de corriger les symptômes, en particulier moteurs, d atténuer leurs conséquences sur la vie personnelle et sociale du patient et d augmenter son espérance de vie». L âge de début et le degré de la gêne fonctionnelle sont les deux facteurs qui guident les choix thérapeutiques : <en l absence de retentissement moteur, les traitements médicamenteux ne sont pas indispensables ;, <lorsque la gêne est minime, les agonistes dopaminergiques, anticholinergiques peuvent être utilisés en fonction du symptôme prédominant et de l âge ; <lorsqu il existe un retentissement fonctionnel, l âge du patient conditionne le traitement (éviter le recours à la dopathérapie chez les sujets jeunes, et utiliser les doses les plus faibles possibles si elle est incontournable ; chez les sujets âgés, instaurer la dopathérapie en première intention) 215. Lorsque les complications motrices apparaissent, il convient de faire un ajustement minutieux de la dopathérapie (nombre, doses, heures des prises, formes galéniques) et on peut y adjoindre d autres traitements médicamenteux, permettant d en diminuer les doses et qui sont ceux décrits plus haut. Cet ajustement est effectué en fonction de la tolérance individuelle des patients, l évolution sous-jacente de la maladie et les effets iatrogènes pouvant être confondus. 195

C est pourquoi l enrichissement de l arsenal thérapeutique médicamenteux reste une exigence importante. La conférence de consensus rappelle également la place majeure de la rééducation et de la réadaptation (aspects moteurs, troubles de la parole, déglutition), tout en soulignant toutefois la faiblesse des évaluations disponibles. Leur indication varie en fonction du stade d évolution de la maladie et doit s intégrer dans un projet thérapeutique global. Enfin, les traitements chirurgicaux, notamment la chirurgie stéreotaxique s appliquent à un nombre restreint de patients, qui doivent satisfaire à plusieurs critères. Ils exigent des équipes spécialisées, dont la rareté est à l origine de listes d attente préjudiciables aux patients éligibles. La maladie de Parkinson requiert une prise en charge rapprochée et attentive du malade : «expliquer au malade son affection, adapter en permanence les thérapeutiques, savoir critiquer le diagnostic, être attentif aux progrès scientifiques, tels sont les quatre impératifs qui doivent présider à la prise en charge du malade parkinsonien» 215. 3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN Le Groupe Technique National de Définition des Objectifs réuni dans le cadre de l élaboration de la loi d orientation de santé publique 213 précise que des études menées en population générale montrent que 10 à 20% des cas de maladie de Parkinson ne sont pas diagnostiqués, proportion qui augmente fortement avec l âge. Cette donnée est d importance car les études disponibles indiquent que les malades régulièrement suivis ont moins d incapacités. 4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES PATIENTS ATTEINTS PAR LA MALADIE DE PARKINSON 4.1. EN TERMES DE BESOIN Le facteur épidémiologique est le principal facteur de croissance qu on peut attendre du côté de la demande, sachant qu il est communément admis que la mise à disposition de la L-Dopa a permis d augmenter l espérance de vie des patients, celle-ci tendant à rejoindre celle de la population générale 221 : compte tenu de la prévalence croissante en fonction de l âge, le vieillissement de la population entraîne arithmétiquement une augmentation de la population à traiter : une estimation fondée sur les projections de l INSEE 222 met en évidence qu entre 2001 et 2005, là ou la population générale comprise entre 60 et 94 ans augmente de 4.9% (11,9 millions de personnes à 12,5 millions) la population atteinte de la maladie de Parkinson devrait augmenter dans une proportion de l ordre de 8 % (129 000 à 157 000). Par ailleurs, une sensibilisation accrue par les associations de patients (par exemple France Parkinson, particulièrement active) est susceptible de générer une prise en charge plus précoce. 196

4.2. EN TERMES D OFFRE Ces dernières années ont permis la mise à disposition de nouveaux traitements porteurs de progrès thérapeutiques tant en monothérapie qu en association qui ont élargi les possibilités d adaptation individuelle aux besoins des patients. De nouveaux produits viendraient prochainement encore enrichir la palette thérapeutique à disposition 223 : nouvelles formes galéniques, notamment de L-Dopa, une nouvelle association de L-DOPA-carbidopa-entacapone pour 2004, de nouveaux agonistes dopaminergiques ainsi qu un inhibiteur de la monoamine oxyde B. Deux antagonistes des récepteurs NMDA aa seraient également développés dans cette indication. Cet élargissement de l arsenal se traduit nécessairement par une augmentation du coût moyen de traitement. A noter également une recherche importante sur la galénique des nouvelles molécules, avec en particulier un développement en cours sous forme de patch cutané, permettant une administration continue du médicament. De nouvelles voies de traitement sont en perspective (greffes neuronales, génothérapie) mais sans aboutissement envisagé avant plusieurs années. aa N-Méthyl-D-Aspartate 197

LA DEPRESSION En bref... Les états dépressifs sont fréquents chez le sujet âgé. Dans la population des plus de 65 ans, il est reconnu que la prévalence des épisodes dépressifs majeurs est d environ 3%, celle des symptômes dépressifs étant d environ 15%. Dans les institutions d hébergement, il est rapporté des prévalences allant jusqu à 30% et plus. Outre son impact négatif sur l autonomie, le risque évolutif majeur de la dépression est le passage à l acte suicidaire : la France, qui occupe la triste place de tête des pays européens en matière de suicide des personnes âgées, est particulièrement concernée. Les états dépressifs sont de diagnostic difficile. Ils sont ainsi souvent méconnus, et de plus banalisés et considérés à tort comme une conséquence normale du vieillissement. La décision de traiter n est donc pas aujourd hui systématique alors même qu il existe des médicaments anti-dépresseurs qui ont fait la preuve de leur efficacité dans la prise en charge globale des patients âgés déprimés, aux côtés d autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, psychothérapies comportementales, ). Des recommandations professionnelles ont récemment été publiées par l ANAES qui sont d ailleurs en faveur du traitement médicamenteux de la dépression chez les personnes âgées. Notons ici qu aucun essai clinique n ayant été mené chez les plus de 80 ans, la mise en œuvre de traitements dans cette tranche d âge reste problématique. L importance du besoin médical à couvrir dans les prochaines années, conséquence du sous-traitement actuel et de l évolution démographique, en accord avec les recommandations officielles, devrait ainsi générer une croissance soutenue de la consommation de soins. 198

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. LA GRAVITE DE LA PATHOLOGIE La dépression recouvre chez le sujet âgé différentes situations cliniques 224. L épisode dépressif majeur ou «dépression caractérisée» a la même représentation clinique que chez l adulte jeune. Le patient présente alors un état physique (perte de poids, fatigue ou perte d énergie, agitation ou ralentissement psychomoteur, souffrance cliniquement significative ) et psychologique (humeur dépressive, diminution de l intérêt, insomnie ou hypersomnie, sentiment de dévalorisation ou de culpabilité, diminution de la concentration, indécisions, idées suicidaires ) lourdement altéré. Mais chez le sujet âgé, beaucoup d états dépressifs s expriment soit de manière trompeuse on parle alors de dépression masquée, soit évoluent à bas bruit avec une symptomatologie peu intense et/ou incomplète. C est dans ce second champ de la pathologie dépressive que l on trouve la dysthymie, la dépression subsyndromique et la dépressivité. La dépression est particulièrement fréquente au stade préclinique de la maladie d Alzheimer 225. Différents travaux menés montrent que les dépressions du sujet âgé évoluent davantage vers la chronicisation et que les rechutes sont plus fréquentes que chez le sujet jeune 226. Les états dépressifs du sujet âgé sont méconnus, banalisés, souvent considérés comme une conséquence naturelle du vieillissement. Le risque évolutif majeur est le passage à l acte suicidaire 227. En effet, les facteurs reconnus de risque de crise suicidaire chez le sujet âgé incluent de façon quasi-constante une dépression, des maladies somatiques sources de handicaps et de douleur, les conflits, le changement d environnement 228. 1.2. LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Les données épidémiologiques disponibles s accordent sur une fréquence importante des états dépressifs dans la population âgée même si selon la méthode utilisée, la prévalence annoncée varie beaucoup : il est néanmoins communément admis que, en population générale, la prévalence de l état dépressif majeur après 65 ans se situe environ à 2-3%, que la dysthymie, dépression moins intense et plus chronique, se situe entre 10 et 15% 224. En France à partir des données de l enquête Santé et Protection Sociale 1996-1997 229, et selon la méthode du Mini qui permet d établir un diagnostic de dépression à partir de questions simples sur le comportement, le taux de dépressifs chez les hommes de 65 ans s établit à 5% et augmente ensuite de façon constante pour atteindre 13% chez les plus de 80 ans. Chez les femmes de plus de 65 ans, il est de l ordre de 14%. Le taux de dépressifs atteint ainsi un maximum en population générale entre 60 et 80 ans dans cette enquête. Les chiffres publiés en France sur la période 1970-1997 229 montre une augmentation marquée au cours du temps de la prévalence de la dépression à tous les âges et particulièrement chez les plus de 50 ans, qui s explique probablement en partie par un développement de la connaissance et une volonté du corps médical de prendre en charge cette pathologie ; néanmoins l amélioration de la connaissance des symptômes n explique pas tout et il semble aussi que la prévalence des troubles dépressifs progresse 225. 199

Peu de données françaises existent sur la prévalence des états dépressifs chez les personnes âgées en institutions. Il est rapporté en général des chiffres allant de 5 à 30% 227. Une étude publiée en 2002 réalisée sur 515 patients de 84 ans d âge moyen, dans deux services de soins de suite et de longue durée, fait état d un taux global de prévalence des syndromes dépressifs majeurs de 42,7% 230. En matière de suicide des personnes âgées, la France occupe la triste place de tête des pays européens 231. Près de 3000 personnes de plus de 65 ans se sont suicidés en 1999, représentant 29% de l ensemble des décès par suicide sur le territoire national. Le taux de suicide augmente ainsi avec l âge pour atteindre 44 pour 100 000 dans la tranche 85-94 ans. Le Groupe Technique National de Définition des Objectifs, dans ses travaux préparatoires à la loi relative à la politique de santé publique 232, précise que «ce taux est probablement sous-évalué en raison de l imprécision des données recueillies en institution et des cas non reconnus comme des suicides». Il rappelle à titre de comparaison que le taux annuel de suicide dans une population comparable est de 10,1 pour 100 000 au Royaume-Uni, 18 au Pays-Bas, 19,4 en Espagne et 25,7 en Suède. 140 120 100 80 60 total hommes femmes 40 20 0 0-1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 +95 FIGURE 6 : DECES POUR 100 000 HABITANTS PAR SUICIDE ET PAR TRANCHE D AGE EN FRANCE EN 1999 (SC8 INSERM) 233 200

1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE La dépression et le suicide ont fait l objet de l attention des Pouvoirs publics au cours des dernières années, avec un objectif de diminution de la mortalité prématurée plutôt que d actions spécifiques vers la population âgée. Ainsi en 2002, le «Plan Santé Mentale : l usager au centre du dispositif» a été lancé en France avec pour objectif de refondre la prise en charge globale des patients souffrant de troubles mentaux. L axe 5 de ce plan comprend des actions destinées à améliorer le repérage précoce et le traitement de la dépression. Simultanément des «Recommandations d organisation et de fonctionnement de l offre de soins en psychiatrie pour répondre aux besoins en santé mentale» 234 ont été publiées en mars 2002 qui comportent un volet «santé mentale et personnes âgées». Le suicide est défini de façon récurrente par les Pouvoirs publics comme «un grave problème de santé publique» 235. Leur volonté de combattre ce fléau s est concrétisée par les annonces suivantes : <En 1994, classement du suicide au rang des priorités de santé par le Haut Comité de Santé Publique. <De 1995 à 1997, au sein des 26 régions, identification par les Conférences Régionales de Santé du thème «Suicide et Dépression» comme prioritaire. <Inscription de la prévention du suicide au rang de priorité de Santé Publique par la Conférence Nationale de Santé de 1996. <Lancement d un Programme National de Prévention du Suicide coordonné par la DGS en 1999. <Lancement en 2002 du «Plan Santé Mentale : l usager au centre du dispositif» dont l un des axes inclut une stratégie d action face au suicide. 2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES La fiche de transparence 236 des antidépresseurs éditée par l AFSSAPS en 1999 précise que le traitement médicamenteux d un patient déprimé n est qu un des aspects de sa prise en charge, qui comporte d autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, psychothérapies comportementales, ) et la prise en compte de facteurs sociaux. L Agence souligne que les antidépresseurs sont tous indiqués dans les épisodes dépressifs majeurs pour lesquels le risque de suicide est important. En dehors des états dépressifs, certains antidépresseurs sont efficaces dans la prévention des attaques de panique, le traitement des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) et dans le 201

traitement de certaines algies rebelles (douleurs chez les cancéreux, névralgies du trijumeau, membres fantômes). L arsenal thérapeutique actuel comprend plusieurs classes de médicaments et principalement : <les plus anciens antidépresseurs : les dérivés imipraminiques et les inhibiteurs des monoamines-oxydases (IMAO, réversibles ou non) ; <les plus récents antidépresseurs : les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN). La fiche précise que les sujets âgés peuvent faire l objet d une posologie recommandée particulière, qui devra être réévaluée régulièrement au cours du traitement. Le Collègue National des Enseignants de Gériatrie spécifie que la stratégie thérapeutique comprend les traitements médicamenteux, la sismothérapie (électroc), la psychothérapie et la prise en charge psychosociale. En matière de médicament, le choix de la molécule sera fonction de son profil pharmacologique, de ses effets indésirables et de sa tolérance 227. Notons ici qu aucun essai clinique n ayant été mené chez les plus de 80 ans, la mise en œuvre de traitements dans cette tranche d âge reste problématique. 3. LA COUVERTURE DU BESOIN MEDICAL 3.1. LA COUVERTURE OPTIMALE TELLE QUE DEFINIE PAR LES INSTITUTIONS ET LES EXPERTS Les «Recommandations d organisation et de fonctionnement de l offre de soins en psychiatrie pour répondre aux besoins en santé mentale» 234 font des propositions pour répondre aux besoins identifiés en psycho-gériatrie dont le champ inclus la dépression. Il est ainsi recommandé : < En matière de prévention : o d améliorer l accès à l information des personnes et de leurs familles à tous niveaux ; o de lutter contre l exclusion et l isolement ; o de réaliser un diagnostic précoce et plus particulièrement un dépistage précoce de la dépression ; 202

o d assurer le soutien de la personne âgée à domicile ou dans son lieu de vie habituelle. < En matière de prise en charge : o de répondre aux besoins liés aux comorbidités ; o de répondre au besoin de répit des familles et des professionnels. En mai 2002, l ANAES a publié des recommandations professionnelles sur la «Prise en charge d un épisode dépressif isolé de l adulte en ambulatoire». Les stratégies thérapeutiques recommandées rappellent qu en première intention, dans l épisode dépressif léger à modéré, les antidépresseurs et les psychothérapies sont efficaces ; dans l épisode dépressif sévère, les antidépresseurs sont indispensables. En termes plus spécifiquement de modalités de prescription des anti-dépresseurs, la Référence Médicale Opposable (RMO) paru au J.O. du 14 novembre 1998 précise les règles suivantes : < Il n y a pas lieu d associer systématiquement, en début de traitement, à un antidépresseur, un anxiolytique, un hypnotique, un thymo-régulateur ou un neuroleptique ; <Il n y a pas lieu de prescrire en première intention plus d un antidépresseur, lors de la mise en route du traitement d un état dépressif ; <Il n y a pas lieu de poursuivre sans le réévaluer un traitement antidépresseur plus de 6 mois après l obtention de la rémission complète de l épisode dépressif, sauf en cas d antécédents d épisodes dépressifs majeurs caractérisés, récurrents et rapprochés. La fiche de Transparence de l AFSSAPS précise par ailleurs qu il n existe aucun critère reconnu au plan international pour le choix d une classe d antidépresseurs lors d un premier épisode dépressif ; néanmoins la pratique médicale courante s oriente actuellement vers la prescription des médicaments les mieux tolérés et tout particulièrement des ISRS. Depuis les recommandations publiées en 2002 par l ANAES ont confirmé la place des ISRS en première intention 225. 3.2. LA COUVERTURE ACTUELLE EN FRANCE Les états dépressifs du sujet âgé sont fréquents et de diagnostic difficile. Ils sont souvent méconnus, banalisés et considérés comme une conséquence normale du vieillissement. 203

A notre connaissance, il existe peu de données quantitatives récentes publiées relatives au traitement de la dépression chez les sujets âgés. Il est reconnu que la décision de traiter n est pas systématique du simple fait de l âge mais aussi de la crainte d interactions médicamenteuses chez des patients déjà polymédiqués 225,227,237. Une étude a été publiée en 2002 qui intéresse des patients institutionnalisés. Elle confirme le sous-traitement des patients âgés dépressifs. En effet, sur 515 patients de 84 ans d âge moyen, dans deux services de soins de suite et de longue durée, seuls 65% des patients présentant un syndrome dépressif majeur avaient reçu un traitement antidépresseur 230. Le GTNDO confirme la prise en charge thérapeutique souvent tardive des sujets âgés souffrant de troubles psychiatriques 232. 3.3. LES CONSEQUENCES ECONOMIQUES LIEES A LA DEPRESSION Plusieurs études ont été publiées sur les coûts élevés liés à la dépression qu ils soient directs, indirects ou intangibles. Ceux-ci sont repris dans une seule revue de la littérature publiée qui, à notre connaissance, se soit intéressée au poids économique de la pathologie chez le sujet âgé 238 du point de vue du payeur. En termes de coûts de la dépression chez le sujet âgé de plus de 60 ans, les seuls chiffres disponibles sont américains et font état d un coût direct de 4 milliards de dollars et d un coût indirect de 249,5 millions de dollars aux Etats-Unis en 1990. Notons que l évaluation des coûts indirects n inclut pas ici le recours à des aidants professionnels et familiaux alors qu il est admis que les dépressifs ont une incapacité fonctionnelle et sociale beaucoup plus élevée que celle des non-dépressifs 226. 4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4.1. EN TERMES DE BESOIN Le nombre de déprimés déclarés a augmenté de façon importante au cours des 30 dernières années, l âge et le sexe étant les 2 principales variables explicatives de cette augmentation 225. Compte tenu des projections démographiques pour les années à venir, la tendance à l augmentation du nombre de sujets âgés atteint de dépression devrait se confirmer. Il conviendrait, pour chiffrer avec précision le besoin à venir en matière de prise en charge, de rajouter à ces nouveaux patients, l ensemble des déprimés non diagnostiqués et non traités aujourd hui. 4.2. EN TERMES D OFFRE La stratégie thérapeutique actuelle qui tend à privilégier, tout particulièrement chez le sujet âgé, les médicaments les mieux tolérés et notamment les ISRS ne devraient pas être modifiée dans les 2 ans à venir. La miansérine et le clomipramine ont respectivement des génériques en France depuis 1996 et 1997. Le brevet du chlorhydrate de fluoxétine est arrivé à expiration en 2002 et est génériqué depuis cette date. 204

L offre de soins va être complétée par l arrivée de nouveaux ISRS et IRSN. Ainsi une extraction des données de la base PharmaPipelines (février 2002) éditée par Lehman Brothers, relative à 35 entreprises du secteur pharmaceutique a permis d identifier 4 nouveaux couples «produit-pathologie» bb en phase III ou en évaluation par les autorités d enregistrement dans le traitement de la dépression. Aucune nouvelle classe thérapeutique n est attendue dans un futur proche. bb Un produit développé dans plus d une indication thérapeutique représente dans la base d analyse autant de «couples produit/pathologie» qu il a d indications. 205

LES TROUBLES DU SOMMEIL En bref... Environ 20% des personnes de plus de 65 ans souffrent de troubles du sommeil qui retentissent sur leurs activités diurnes et sur leur qualité de vie. Ce pourcentage est certainement plus important dans la population gériatrique institutionnalisée. Aujourd hui peu d entre elles se voient proposer une démarche diagnostique approfondie et une prise en charge thérapeutique globale qui intègre traitement médicamenteux, règles d hygiène de vie, thérapie comportementale. Ainsi, alors que l intérêt d un traitement par hypnotique sur une courte période est reconnu, trop nombreux sont les patients qui consomment ces médicaments sur de très longues périodes avec un risque d effets secondaires non négligeable et une efficacité non démontrée. Faute de recommandations émanant des autorités de santé qui apporteraient aux médecins une base scientifique validée sur laquelle fondée leur décision médicale, ceux-ci se trouvent confrontés à la résolution impossible d une équation entre des troubles chroniques qui affectent l état général et dégradent la qualité de vie, et des traitements médicamenteux qui, pris au long cours, peuvent avoir des effets délétères. La publication et la diffusion de recommandations cliniques, comme l ANAES en a publié en 2001 pour la prise en charge du trouble anxieux généralisé de l adulte, permettraient certainement d aider les médecins dans leur démarche thérapeutique et appuieraient les initiatives prises par certains d entre eux qui proposent d ores et déjà une approche clinique globale et multidisciplinaire de l insomnie. 206

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. LA GRAVITE DE LA PATHOLOGIE Le sommeil et les processus physiologiques qui le contrôlent se modifient avec l âge : malgré de grandes variabilité interindividuelles entre les sujets âgés, la durée totale du sommeil diminue avec l âge, l envie de dormir se manifeste plus tôt dans la soirée et le réveil matinal est plus précoce que chez l adulte jeune. Au cours de la nuit, le sommeil est souvent fragmenté par des épisodes d éveils de plusieurs minutes. Ainsi, le vieillissement en dehors de toute morbidité accroît la sensation de mal dormir et une plainte de mauvais sommeil est fréquente 239. L insomnie à proprement parler est définie comme suit dans la fiche de Transparence éditée par l AFSSAPS en 1999 et relative aux médicaments hypnotiques 240 : difficulté à l endormissement (plus de 30 minutes), sommeil entrecoupé de réveils avec incapacité à se rendormir, sommeil non réparateur occasionnant un réveil pénible. La durée de l insomnie semble être le meilleur guide pour l évaluation du trouble et pour le choix de l attitude thérapeutique. On distingue : < Les insomnies transitoires ou occasionnelles (< 3 semaines) liées à des situations aiguës de stress - deuil notamment - ou à des perturbations de l environnement (changement d habitat, hospitalisation ), < Les insomnies chroniques (> 3 semaines, souvent des mois et des années) : elles doivent faire rechercher des affections somatiques et psychiatriques dont la prévalence augmente avec le vieillissement. En effet, de nombreuses affections organiques retentissent sur le sommeil comme les affections douloureuses (arthrose), l incontinence urinaire, les épisodes de désaturation en oxygène dans la myocardipathie sévère et les bronchopneumopathies chroniques obstructives évoluées. L insomnie chronique peut aussi inaugurer un accès maniaque, un état délirant ou un syndrome dépressif. 1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Il est fréquemment rapporté que 30 à 50% des personnes âgées se plaignent de leur sommeil 239,241. La situation spécifique des personnes âgées institutionalisées n a pas fait l objet de nombreuses études. Une revue de la littérature récemment publiée 242 rapporte que 2/3 d entre elles se plaindraient de la mauvaise qualité de leur sommeil. Les études épidémiologiques menées au cours des dernières années montrent l augmentation de la fréquence des troubles du sommeil et de la somnolence diurne avec l âge. Toutefois, les taux de prévalence de ces troubles varient considérablement d une étude à l autre 243. En France, une enquête menée par téléphone en 1993 auprès d un échantillon de 5 622 sujets représentatifs de la population générale française rapporte que 40,3% des sujets de plus de 75 ans se plaignent de la quantité ou de la qualité de leur sommeil ou prennent une molécule pour le favoriser mais qu un diagnostic d insomnie (mauvais sommeil avec répercussions diurnes) au sens du DSM-IV n est retrouvé que chez 23,3% des 65-74 ans et 14% des plus de 75 ans 244. 207

Une étude publiée en 2000 245 et réalisée cette fois sur 12 778 adultes en France rapporte une prévalence de l insomnie (au moins une des manifestations nocturnes de l insomnie avec répercussions diurnes) de 20,4% chez les plus de 65 ans ; 12,5% des patients de la même tranche d âge souffrent d insomnie sévère (au moins deux manifestations nocturnes de l insomnie avec répercussions diurnes). 1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE PUBLIQUE A ce jour, les troubles du sommeil n ont pas fait l objet d un plan ou programme de santé publique. 2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES La prise en charge globale des personnes souffrant d insomnie doit inclure une démarche diagnostique précise, la prescription d un traitement adapté et les conditions de l arrêt du traitement. Un traitement doit être envisagé quand le mauvais sommeil a un retentissement négatif sur l activité diurne. Le traitement de l insomnie chez le sujet âgé comme chez l adulte jeune, fait d abord appel au traitement d une éventuelle cause médicale ou psychiatrique, puis si une telle cause a été éliminée, aux médicaments à visée hypnotique et à une prise en charge non médicamenteuse : hygiène des rythmes de sommeil, restriction de sommeil, approche cognitivo-comportementale, luxothérapie et psychothérapie 246. En termes de médicaments, les hypnotiques sont indiqués dans le traitement de l insomnie. La classification des hypnotiques 240 reprise par l AFSSAPS est la suivante : < Benzodiazépines et apparentés : globalement, les benzodiazépines utilisées dans le traitement de l insomnie ont des mécanismes d action identique à ceux des benzodiazépines utilisées comme anxiolytiques. Elles ont néanmoins des absorption et élimination plus rapides limitant les effets résiduels ; < Barbituriques : leur marge thérapeutique réduite (risque toxicomanogène, induction enzymatique, potentiel élevé de létalité en cas d absorption massive), a conduit à leur abandon progressif ; <Antihistaminiques : à effet sédatif équivalent, ils induisent moins de risques mnésiques que les benzodiazépines. Le risque de dépendance est faible. Les effets résiduels sont importants. Ils sont contre indiqués en cas de glaucome par fermeture de l angle et de troubles uretroprostatiques à risque de rétention urinaire ce qui réduit leur possibilité d utilisation chez le sujet âgé. Les traitements par les hypnotiques benzodiazépiniques ou apparentés sont les plus prescrits lors d insomnie. Une méta-analyse publiée en 1997 247 montre que leur efficacité est démontrée sur une durée courte de traitement (7 jours) mais qu il n existe pas de démonstration de leur efficacité à plus long terme, faute d étude ayant permis le suivi de patients sur de longue durée. 208

Les benzodiazépines ont été moins largement évaluées chez l insomniaque âgé que chez les sujets plus jeunes 248. Il est néanmoins rapporté chez le sujet âgé des risques liés à une utilisation au long cours de ces médicaments 244,248 : accroissement de risque d accidents, problèmes cognitifs, dépendance. Rappelons que l insomnie elle aussi peut être cause de trouble de la mémoire et de l attention comme cela a été montré chez l adulte jeune par Léger 249. 3. LA COUVERTURE DU BESOIN MEDICAL 3.1. LA COUVERTURE OPTIMALE TELLE QUE DEFINIE PAR LES INSTITUTIONS ET LES EXPERTS La prise en charge globale des personnes souffrant d insomnie, du diagnostic aux modalités d arrêt de traitement, n a pas fait l objet de recommandations officielles. Les recommandations publiées par les autorités sanitaires françaises concernent spécifiquement la prescription des médicaments hypnotiques. Elles s attachent à définir très précisément les conditions de prescription et de délivrance des psychotropes en conformité avec leurs Autorisations de Mise sur le Marché et les textes officiels publiés depuis l arrêté du 7 octobre 1991, qui a fixé des durées de prescription réduites pour les hypnotiques et les anxiolytiques. Elles incluent : <La Référence Médicale Opposable (RMO) de 1998, relative à la prescription des hypnotiques et des anxiolytiques 250 ; < La Fiche de Transparence de l AFSSAPS de 1999 relative aux hypnotiques 240. La RMO de 1998 rassemble l ensemble des points essentiels des recommandations existantes. Elle précise ainsi : «La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une analyse soigneuse de la situation clinique, en cherchant à séparer ce qui relève des difficultés transitoires et des réactions à une pathologie somatique, de la pathologie psychiatrique confirmée. Elle doit être régulièrement réévaluée et tenir compte des indications de l'amm, de la fiche de transparence et de l'arrêté du 7 octobre 1991. Un traitement datant de plusieurs semaines ne doit pas être arrêté brutalement. Dans le cadre de cette prescription : 1. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'anxiété, d'associer deux anxiolytiques (benzodiazépine ou autre). 2. Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques. 3. Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte des durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage) et de les reconduire sans réévaluation régulière. Les durées de prescription doivent être courtes et ne pas excéder : < 4 à 12 semaines pour les anxiolytiques ; < 2 à 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le triazolam). 4. Il n'y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans débuter par la posologie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale efficace pour chaque patient, ni de dépasser les posologies maximales recommandées.» 209

En complément, la Fiche de Transparence relative aux hypnotiques précise qu en cas d insomnie chronique, les causes les plus fréquentes, qui incluent dépression et anxiété généralisée, doivent être recherchée et faire l objet d un traitement spécifique avant de débuter un traitement par hypnotique. Elle rappelle que la décision thérapeutique dépend du retentissement du mauvais sommeil sur le fonctionnement diurne et que la prescription doit être de courte durée. 3.2. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN EN FRANCE Plusieurs études 251,252 publiées au cours des années 90 ont fait été d un niveau élevé de consommation de médicaments psychotropes en France, qu ils s agissent d anxiolytiques, d hypnotiques et d antidépresseurs. Les données spécifiques aux hypnotiques indiquent un niveau de consommation qui croît avec l âge, certainement en rapport avec l augmentation avec l âge de la fréquence de l insomnie ; néanmoins, les posologies prescrites sont souvent plus élevées que celles recommandées et les durées de traitement largement supérieures à 4 semaines. Une étude épidémiologique 244 réalisée en 1993 indique ainsi qu à la question «prenezvous actuellement un médicament pour dormir?», 22% des 65-74 ans et 32% des plus de 75 ans répondaient oui. La durée de consommation des hypnotiques croît dans cette étude avec l âge : elle est supérieure à 1 an chez 74% des sujets entre 65 et 74 ans et chez 92,6% des plus de 75 ans. Une enquête 253 réalisée par l URCAM Ile de France et publiée en 2000 corrobore ces résultats. Elle montre que la prescription des hypnotiques concerne particulièrement les personnes âgées voire très âgées. Elle signale que certains patients prennent des hypnotiques sur de très longues périodes (à titre d illustration, 6,9% des personnes tous âges confondus- avaient commencé leur traitement plus de 20 ans auparavant). Face à la situation préoccupante d utilisation à long terme des psychotropes chez le sujet âgé, l une des solutions proposées par les professionnels de santé est le développement d une approche clinique globale et multidisciplinaire des troubles, qui intègre l ensemble des thérapeutiques disponibles. Ainsi, il existe actuellement en France une trentaine de centres de diagnostic et de traitement du sommeil, adhérents à la Société Française de Recherche sur le Sommeil, qui proposent une approche globale des troubles du sommeil, passant par une recherche approfondie de leur étiologie et la mise en œuvre d une véritable stratégie thérapeutique associant traitements médicamenteux et non médicamenteux. Le Syndicat de la Médecine du Sommeil et de la Vigilance défend lui aussi une approche médicale multidisciplinaire où les différents aspects des troubles sont à prendre en compte. Il plaide auprès des Pouvoirs publics pour une reconnaissance de la spécificité de la prise en charge médicale des troubles du sommeil, qui n existe pas aujourd hui. Des démarches d information des patients ont été initiées en partenariat avec l industrie pharmaceutique : l Institut du Sommeil et de la Vigilance, en collaboration avec la Société Française de Recherche pour le Sommeil et en accord avec la Direction Générale de la Santé, a lancé pour la deuxième année une campagne d information auprès du public visant à favoriser le dépistage de l insomnie et à améliorer sa prise en charge. 210

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE L évolution majeure attendue réside dans l amélioration de la prise en charge globale des troubles du sommeil chez le sujet âgé. A cet effet, la publication de recommandations cliniques, comme elles existent dans certains pays 251 et comme l ANAES en a publié en 2001 pour la prise en charge du trouble anxieux généralisé de l adulte 255, apporterait aux médecins une base scientifique validée sur laquelle fondée leur décision médicale. En effet, ceux-ci sont actuellement confrontés à la résolution impossible d une équation entre des troubles chroniques qui affectent l état général et dégradent la qualité de vie, et des traitements médicamenteux qui, pris au long cours, ont des effets délétères. En effet, les gériatres s accordent sur la place du médicament dans le traitement de l insomnie chronique du sujet âgé mais insistent sur l absence d évaluation de l efficacité des hypnotiques au long cours et la possibilité de survenue d effets secondaires. Ils notent que le sevrage est en général très difficile à conduire 248. La problématique des troubles du sommeil en institution gériatrique mériterait une attention toute particulière. Il semble en effet que dans certains d établissements, la durée d alitement dépasse régulièrement douze heures comment imaginer que des personnes âgées peu actives puissent dormir aussi longtemps? et que les personnes signalant des troubles du sommeil pendant la nuit soient vécues comme perturbatrices puisque «normalement, la nuit, on dort!» 242. 211

7 Les maladies des os et articulations

L ARTHROSE En bref... L arthrose concerne plus de la moitié de la population des plus de 65 ans et atteint 85% des plus de 70 ans. C est une pathologie à part entière qui altère de façon significative la qualité de vie, avec un retentissement d autant plus grand qu elle concerne principalement une population âgée pour laquelle elle peut être synonyme de perte d autonomie et d entrée dans la dépendance. L arthrose de la hanche (coxarthrose) fonctionnellement sévère, provoquant un handicap quotidien, est la principale indication de pose de prothèse totale de hanche en Europe. L arsenal thérapeutique existant permet une prise en charge adaptée, plus particulièrement de la douleur arthrosique, même s il existe peu d essais cliniques ayant été spécifiquement menés chez le sujet âgé. Néanmoins, l utilisation des outils d évaluation de la douleur essentielle à l instauration de tout traitement reste peu développée et les médicaments disponibles ne sont pas toujours utilisés à bon escient. En l absence de données récentes publiées, il est difficile de statuer sur le poids économique de la maladie. Néanmoins, l arthrose pouvant être source de perte d autonomie, elle génère très vraisemblablement des coûts indirects élevés. L amélioration attendue dans la prise en charge de la pathologie n est pas ici d ordre quantitatif. Elle sera liée à un suivi plus strict des recommandations existantes en termes d évaluation de la douleur, à une amélioration de l évaluation des traitements chez le sujet âgé et à la personnalisation des traitements entrepris. 214

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. LA GRAVITE DE LA PATHOLOGIE L arthrose est caractérisée par deux phénomènes liés qui s aggravent avec le temps : dégradation du cartilage et formation d excroissances osseuses au niveau articulaire associées à une réaction inflammatoire synoviale a minima. Le processus dégénératif, qui peut toucher toutes les articulations mais plus particulièrement la hanche, le genou, les articulations de la main et la colonne vertébrale, peut pendant longtemps passer inaperçu puis devenir extrêmement douloureux et handicapant à un stade avancé de la maladie. L arthrose est révélée habituellement par une douleur mécanique : elle est d ailleurs une des causes connues de douleur chronique dans la population âgée. Or la douleur chronique a des conséquences délétères et multiples : elle entraîne une incapacité fonctionnelle et a un impact psychologique indéniable, pouvant favoriser la dépression 256. Lorsque l arthrose intéresse le rachis et les articulations portantes, elle expose de plus à une réduction progressive des capacités de déplacement et est identifiée comme une des causes de trouble de l équilibre du sujet âgé, qui augmente le risque de chute 257. Elle est ainsi source de perte d autonomie et peut être une cause d entrée en établissement d hébergement pour personnes âgées (EHPA). Le handicap fonctionnel peut se doubler d une peur de la chute qui contribue elle aussi à accentuer la dépendance 258. L arthrose de la hanche (coxarthrose) fonctionnellement sévère provoquant un handicap quotidien est la principale indication de pose de prothèse totale de hanche en Europe 259. 1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Les études épidémiologiques sont assez peu nombreuses sur le sujet. Il est néanmoins reconnu que, de toutes les pathologies chroniques associées au vieillissement, l arthrose est l une des plus fréquente. Elle concerne en effet plus de la moitié de la population des plus de 65 ans et atteint 85% des plus de 70 ans 260. En termes de conséquence chirurgicale, on recensait 127 000 séjours hospitaliers pour arthroplastie avec prothèse de hanche selon la base du Programme Médicalisé des Systèmes d Information (PMSI) en 2000 261. Selon une étude récente commanditée par la Société Française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT), il y aurait dans notre pays plus de 500 000 personnes de plus de 60 ans vivant hors institution porteuses d une prothèse totale de hanche 259. 1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE L arthrose en elle-même n a pas fait l objet d un plan ou programme de santé publique. Néanmoins le Programme de Lutte contre la douleur 2001-2005 poursuit les axes du premier plan mis en œuvre en 1998 notamment en ce qui concerne la prise en charge de la douleur chronique rebelle. 215

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES. L objectif de la prise en charge thérapeutique de l arthrose est triple : soulager la douleur, améliorer la fonction de l articulation et essayer de ralentir le phénomène de destruction du cartilage. Chez la personne âgée particulièrement, elle concourt au maintien de l autonomie. Elle fait intervenir la kinésithérapie, pour entretenir le jeu articulaire, et des conseils hygiéno-diététiques (la surveillance du poids est un élément majeur car il a été démontré que l obésité était à la fois un facteur d aggravation d une arthrose du genou établie et un facteur de risque de l apparition de l arthrose) 262. En termes de prise en charge de la douleur : <En première approche, les antalgiques simples paracétamol essentiellement sont utilisés, d autant que les effets indésirables du paracétamol en gériatrie sont rares ainsi que les interactions médicamenteuses ; <L efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sur la douleur arthrosique est bien établie mais leurs effets indésirables gastro-intestinaux, rénaux et intéressant la régulation hydro-sodée sont plus fréquents chez la personne âgée que chez l adulte jeune. Des interactions médicamenteuses peuvent venir majorer la toxicité des AINS. La prévention des effets indésirables de ces médicaments chez les patients âgés passe donc par le respect de règles de prescription et de surveillance rigoureuses 263 ; <Depuis 1998, les inhibiteurs spécifiques de la cyclo-oxygénase 2 (COX-2) sont venus enrichir cette classe thérapeutique. Lors de leur mise sur le marché, la Commission de la Transparence a reconnu à ces nouvelles spécialités une amélioration du service médical rendu (ASMR) modeste, de niveau III. En Juillet 2002, La Commission a annoncé qu elle souhaitait procéder à une nouvelle évaluation des 2 inhibiteurs de la Cox-2 commercialisés en France, du fait de complications digestives mises en évidence depuis la première évaluation de l une des deux spécialités 264 ; <L efficacité des opioïdes faibles sur la douleur arthrosique a fait l objet de peu d études. Leurs effets secondaires sont fréquents et ils sont à l origine de nombreuses interactions médicamenteuses ; <Les morphiniques sont une possibilité thérapeutique quand les autres traitements sont inefficaces, avec les effets secondaires suivants : constipation constante, somnolence, confusions et hallucinations, rétention urinaire. 216

Les autres traitements disponibles sont : <les injections intra-articulaires de corticoïdes ; <les anti-arthrosiques d action lente indiqués dans le traitement symptomatologique de l arthrose des membres inférieurs, et dont les mécanismes d action sont différents de celui des AINS ; <La viscosupplémentation, qui passe par l injection intra-articulaire de dérivés d acide hyaluronique est une stratégie thérapeutique récente de l arthrose du genou. Un produit, qui bénéficie du statut de dispositif médical en France, est remboursable aux assurés sociaux depuis 2000. En cas d échec des traitements précédents et de handicap quotidien, une prise en charge chirurgicale, passant par le remplacement de l articulation par une prothèse, est envisagée notamment en cas d arthrose du genou et de la hanche. 2.1. LES DONNEES ECONOMIQUES DISPONIBLES Il existe très peu de données concernant le poids économique de l arthrose. Une revue récente 265 de la littérature européenne cite une seule étude, d origine française, mais déjà ancienne car publiée en 1993 qui situaient le coût direct de l arthrose à 4 milliards de francs et les coûts indirects à 2,2 milliards de francs. Rappelons ici que l arthrose pouvant être source de perte d autonomie, elle génère très vraisemblablement des coûts indirects élevés. En termes de coûts uniquement hospitaliers, L utilisation de la base du PMSI 2000 261 permet de disposer d une estimation du coût d une hospitalisation pour arthroplastie avec prothèse de hanche : ainsi le coût unitaire d un séjour en secteur public lié au groupe homogène de malades n 295 (GHM295) était de 48 473 F (7 389 ) selon l Etude Nationale de Coût. Le GHM chirurgical 295 regroupe les interventions majeures sur les articulations et greffes de membres mais il ne correspond pas uniquement aux seules indications des interventions de chirurgie prothétique de la hanche (40,4% des actes classants sont des arthroplasties de hanche dans la base publique et 49% dans la base privée). Les données disponibles ne permettent donc pas de faire une estimation solide du coût global des hospitalisations pour PTH. Notons que les patients de ce GHM ont un âge moyen de 71,9 ans dans le secteur public et de 70,4 ans dans le secteur privé. Les patients de 80 ans et plus, représentaient 30% des séjours hospitaliers publics. 217

3. LA COUVERTURE DU BESOIN MEDICAL 3.1. LA COUVERTURE OPTIMALE TELLE QUE DEFINIE PAR LES INSTITUTIONS ET LES EXPERTS Les documents officiels sur les stratégies thérapeutiques recommandées en France en matière de prise en charge de l arthrose et plus spécifiquement de la douleur arthrosique chez le sujet âgé sont les suivantes : 1. La fiche de transparence 260 reprenant la Référence Médicale Opposable 262 éditée par l AFSSAPS sur la prescription des AINS. Elle précise que ceux-ci peuvent être utilisés : <au long cours, comme traitement symptomatique : - des rhumatismes inflammatoires chroniques, notamment polyarthrite rhumatoïde et spondylarthrite ankylosante ; - de certaines arthroses douloureuses et invalidantes. <en traitement de courte durée, en rhumatologie : - dans des arthrites microcristallines (goutte, chondrocalcinose) ; - dans les affections rhumatismales abarticulaires (périarthrites, tendinites) ; - dans la pathologie rachidienne (lombalgies, cervicalgies et radiculalgies) ; - au cours de certaines poussées aiguës d arthrose. 2. L évaluation menée par l ANAES en termes de prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale 266. Ces recommandations stipulent que la douleur de la personne âgée doit faire l objet d une évaluation correcte à l aide des outils adaptés. Plus particulièrement chez les personnes ayant des troubles de la communication verbale, il convient d avoir recours à des échelles d hétéro-évaluation. En termes de traitement médicamenteux de la douleur : <le paracétamol est l antalgique le moins toxique, <les AINS peuvent être utilisés en tenant compte de leur toxicité digestive et rénale accrue chez les sujets âgés. La prévention des accidents gastriques des AINS fait partie des indications de certains inhibiteurs de la pompe à protons. L ANAES précise qu à la date de l évaluation, la moindre toxicité digestive des inhibiteurs de la COX-2 doit être confirmée dans la population très âgée ; <Les opioïdes dont la morphine peuvent être prescrits pour les douleurs intenses ; la surveillance des effets secondaires doit se focaliser sur les effets respiratoires et neuropsychiques. Parmi les autres effets secondaire, la constipation doit être systématiquement prévenue et la rétention d urines recherchée. 3. Les recommandations de Limoges en termes d utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatologiques non cancéreuses 267 La morphine est une possibilité du traitement de la douleur non cancéreuse en rhumatologie. Pourront être traités par la morphine : les patients douloureux chroniques, non ou insuffisamment soulagés par les thérapeutiques usuelles, en l absence de troubles caractériels sévères ou psycho-sociaux. Une surveillance rapprochée destinée à apprécier les effets indésirables devra être mise en place. 218

En 2001, l ANAES a publié une évaluation du choix de la prothèse et des techniques opératoires lors de pose de prothèse totale primaire de hanche (PTH) dans laquelle est rappelé l indication de cette intervention chirurgicale : «la PTH est indiquée dans les coxarthroses fonctionnellement sévères provoquant un handicaps quotidien insuffisamment amélioré par un traitement médical bien conduit, après une période d observation de quelques semaines à quelques mois» 259. 3.2. LA COUVERTURE ACTUELLE EN FRANCE Il est très difficile d estimer, sur l ensemble des patients atteints d arthrose, la population effectivement traitée. S agissant d une maladie bien connue et pour laquelle des traitements symptomatiques efficaces, quoique mal tolérés à long terme, existent depuis de nombreuses années, on peut penser qu il n existe pas un déficit quantitatif majeur de prise en charge. Néanmoins il apparaît que : <l utilisation des outils de référence notamment les échelles de mesure de l intensité de la douleur reste peu développée, plus particulièrement chez la personne âgée cc ; <les traitements disponibles sont souvent mal utilisés en particulier chez la personne âgée 268. En ce qui concerne la morphine, elle est souvent réservée aux traitements des cancers et aux soins palliatifs et probablement sous-employée dans le traitement de la douleur des personnes âgées 266. 4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4.1. EN TERMES DE BESOIN L épidémiologie de l arthrose devrait être influencée par la croissance importante de la population des plus de 60 ans. 4.2. EN TERMES D OFFRE L évaluation de la douleur arthrosique pourrait bénéficier d une part de l information vers le public et les professionnels de santé faite au travers du plan de lutte contre la douleur 2001-2004 et d autre part de la généralisation des procédures d évaluation de la dépendance APA, CLIC. Aucune évolution majeure de l offre, en termes de médicament, n est prévisible sur les 3 ans à venir. Pour ce qui est des traitements existant et comme pour de nombreuses pathologies, il existe encore un nombre insuffisant d essais cliniques à long terme chez les personnes âgées dans lesquels aient été évalués les traitements de la douleur arthrosique 266. Néanmoins des recommandations ont été publiées en France comme à l étranger 269 qui permettent dorénavant aux médecins d adapter leur décision thérapeutique en fonction de la situation spécifique de leurs patients. cc Discours de JF Mattei. Ouverture du Colloque «Organisation de la prise en charge de la douleur. Repères pour les décideurs». 8 octobre 2002 219

L OSTEOPOROSE En bref... L ostéoporose, qui se caractérise par une perte de la densité minérale osseuse, affecte les personnes âgées de plus de 50 ans et en particulier les femmes dès la ménopause. L'ostéoporose est à l origine de fractures classiquement localisées au niveau vertébral puis plus tardivement dans l histoire naturelle de la maladie, de fractures du col du fémur, événement qui peut être le facteur déclenchant de l entrée d une personne âgée dans la dépendance. Le nombre annuel de fractures du col du fémur est 50 000. Il devrait atteindre 100 000 cas en 2050, du fait de la croissance globale de la population et des effets d âge. En matière de prévention de l ostéoporose, seules 1,5 millions de femmes dans la population des 5 millions de femmes âgées de 45 à 65 ans bénéficieraient d un traitement hormonal substitutif (THS). Les autres médicaments qui bénéficient d une indication en prévention, et qui pourraient notamment permettre de prévenir l apparition de la maladie chez les femmes ne souhaitant pas ou ne pouvant pas être traitées par un THS, ne sont pas inscrits à ce jour sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux. En matière de traitement : <seules 600 000 femmes, sur les 2,1 à 2,4 millions qui présenteraient au moins une fracture vertébrale diagnostiquable radiologiquement, feraient actuellement l objet d une prise en charge thérapeutique, alors que l AFSSAPS s est prononcée sur l intérêt du traitement dans la réduction de l incidence de nouveaux tassements vertébraux et des autres fractures ostéoporotiques (notamment la fracture du col du fémur) ; <les femmes qui présentent une ostéoporose sans fracture ne bénéficient aujourd hui d aucune prise en charge thérapeutique, bien qu il ait été démontré que le risque de survenue d une fracture ostéoporotique augmente avec la diminution de la densité minérale osseuse (DMO) 293, et qu il existe des traitements ayant fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de l ostéoporose en l absence de fracture. Le constat réalisé dans le rapport publié par le SNIP (ancien Leem) et le LIR en mai 2001 sur l'évaluation des besoins liés à 18 pathologies majeures peut être repris en 2003 : la couverture du besoin médical lié à la prévention et au traitement de l ostéoporose sans fracture est insuffisante. Cette insuffisance de prise en charge pose le problème du repérage des femmes justifiables des stratégies de traitement et de prévention. Ce problème pourrait en partie être résolu par le remboursement de l ostéodensitométrie, recommandée par l'anaes dans certaines conditions et pour différentes indications, que proposent déjà certains assureurs complémentaires. Notons que le coût direct hospitalier des fractures ostéoporotiques survenues chez des femmes de plus de 50 ans en France a été évalué en 1998 à 595 millions d euros. Le coût total des fractures ostéoporotiques chez les hommes de plus de 50 ans a été estimé, en 1999, à 197,5 millions d'euros. 220

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE Pour caractériser la maladie osseuse post-ménopausique, il est important de définir les termes d ostéoporose et d ostéopénie 270. Selon la définition agréée par l OMS en 1992, l ostéoporose est une affection généralisée du squelette caractérisée par une faible masse osseuse et la détérioration micro-architecturale du tissu osseux, une fragilité osseuse et, par suite, une augmentation du risque de fracture 270. L'ostéoporose est liée notamment à l âge et aux modifications hormonales de la ménopause. Elle touche essentiellement les femmes au-delà de 50 ans. La gravité de la pathologie est liée à la survenue de fractures, les plus fréquentes étant les fractures vertébrales, les fractures du poignet (Pouteau-Colles) et celles de l extrémité supérieure du fémur. L atteinte vertébrale est l aspect le plus classique de l ostéoporose post-ménopausique. La survenue d une fracture vertébrale n engendre souvent aucun signe clinique d appel mais peut se traduire par la suite par un syndrome douloureux plus ou moins chronique, une diminution de la qualité de vie liée à la douleur et la survenue d un handicap pouvant imposer une hospitalisation. La fracture la plus grave, qui survient plus tardivement à l occasion d une chute, est celle de l extrémité du col du fémur. Nécessitant une prise en charge lourde et spécifique 271, elle est souvent à l origine de transformations importantes des conditions et habitudes de vie du sujet âgé et d une entrée dans la dépendance, voire d un risque vital. L ostéopénie est caractérisée par un abaissement anormal de la masse osseuse, cliniquement asymptomatique. Elle peut apparaître comme un facteur de risque de l ostéoporose, ou comme le stade préliminaire de la maladie ostéoporotique, c est à dire comme une étape dans l évolution de l os normal vers l os ostéoporotique 270. Dans le contexte de cette définition densitométrique, plusieurs catégories de diagnostic sont retenues par l OMS 272 pour définir les différents stades évolutifs de l ostéoporose post-ménopausique : <ostéopénie : Densité Minérale Osseuse (DMO) comprise entre 1 et 2,5 écarts-type en dessous de la moyenne des jeunes adultes (résultat exprimé en T score) ;, <ostéoporose sans fracture : DMO inférieure de plus de 2,5 écarts-type par rapport à la moyenne des jeunes adultes ; <ostéoporose sévère ou établie : DMO identique au cas précédent en présence d une ou plusieurs fractures. 1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Les données épidémiologiques concernant l'ostéoporose et la fréquence des fractures qui lui sont liées sont nombreuses mais assez anciennes. Selon les dernières données disponibles, l'ostéoporose toucherait environ une femme sur quatre de 60 à 75 ans et une femme sur deux après 75 ans 273. 221

Les fractures sont la principale complication de l'ostéoporose. Selon l'étude de Riggs et Melton, elles se répartissent comme suit : 44% de tassements vertébraux, 19% de fractures de l extrémité supérieure du fémur, 14% de fractures de l extrémité distale de l avant-bras et 23% de fractures localisées au niveau des autres membres 274. Il survient chaque année en France 50 000 fractures de l'extrémité supérieure du fémur 275, et au moins 35 000 fractures du poignet 276. Le taux d'hospitalisation pour fracture du col du fémur croît très rapidement avec l'âge 273 : il passe ainsi pour les femmes de 2,7 pour 1 000 chez les 65-74 ans à 10,8 pour 1 000 chez les 75-84 ans et à 33,7 pour 1 000 à partir de 85 ans. A cet âge, il n'est pas négligeable pour les hommes puisqu'il atteint 17,6 pour 1 000 (contre respectivement 1,5 et 1 aux autres âges). A partir de projections démographiques, d'après l'étude d'o'neill et al., le nombre de personnes victimes d une fracture du col du fémur en France passera à plus de 100 000 en 2050 277. L hypothèse d un lien entre une première fracture et les fractures ultérieures a été confirmée par les résultats de plusieurs études : une femme sur 5 ayant présenté un tassement vertébral présentera un nouveau tassement dans l année qui suit le premier épisode fracturaire ; les sujets ayant présenté une fracture vertébrale ont 2 fois plus de risque de présenter une fracture fémorale dans les années qui suivent 278,279,280. Certains de ces chiffres ont été repris par le Haut Comité de la Santé Publique dans l étude «Pour une politique nutritionnelle de santé publique en France» réalisée à la demande du Ministre de l Emploi et de la Solidarité et du secrétaire d Etat à la Santé et à l action sociale et rendue publique en juin 2000. Il y est indiqué que l ostéoporose concernerait en France entre 20 et 30% des femmes ménopausées, soit 2 à 2,8 millions de françaises et que sur 100 femmes françaises atteignant aujourd hui l âge de la ménopause, 31 présenteront avant la fin de leur vie une fracture vertébrale ou de l avant-bras et 17 à 19 une fracture par fragilité de l extrémité du col du fémur 281. La morbidité et la mortalité liées aux fractures ostéoporotiques sont importantes, notamment si celles-ci touchent la hanche ou les vertèbres. Ainsi, selon Fontana, une femme présentant une fracture de l'extrémité supérieure du fémur aurait un risque de décès dans l'année qui suit la fracture 2 à 4 fois supérieur à celui d'une femme du même âge dans la population générale. La morbidité est également importante puisque la grande majorité des femmes ayant eu une fracture de l'extrémité supérieure du fémur ne retrouvent pas leur autonomie antérieure 282. 1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE PUBLIQUE L expertise collective de l Inserm, réalisée à la demande de la DGS en 1996, souligne que «l ostéoporose constitue à l heure actuelle un problème de santé publique considérable, tant par la proportion croissante de femmes qui en est atteinte que par ses répercussions sur la qualité de vie des patients» 270. Dans le rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale qui figurait en annexe de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2001, il était mentionné que, dans l objectif de mieux prendre en compte la problématique du vieillissement et de la dépendance, le Gouvernement s engageait à mettre en place des programmes d actions coordonnées, notamment sur l ostéoporose. 222

Depuis, en France, aucun plan ou programme spécifique n'a été initié pour améliorer la prévention et prise en charge de l'ostéoporose, même si certaines actions engagées dans le cadre d'autres programmes font référence à cette pathologie. Pour exemple, dans la présentation du Programme Nation Nutrition Santé (PNNS) 2001-2005, l'ostéoporose apparaît comme l'une des maladies les plus répandues en France pour laquelle l'alimentation et l'état nutritionnel sont un facteur de développement essentiel. Il est précisé qu'en dehors des conséquences sur le plan humain, ces pathologies ont un coût économique considérable 283. Au niveau européen, la Commission Européenne, dans un rapport publié en 1998, a reconnu l'ostéoporose comme une priorité majeure de santé publique, pour laquelle des actions de prévention devraient être engagées dans tous les pays de l'union 284. Les principales recommandations de la commission portaient sur : <la nécessité de disposer de plus d'informations concernant l'incidence et la prévalence des fractures ostéoporotiques ; <la mise en œuvre d'une offre de soins coordonnée, indispensable pour faire face à l'augmentation du nombre de ces fractures ; <la lutte contre les carences en calcium et vitamine D, les facteurs nutritionnels jouant un rôle important dans la survenue de la pathologie ; <la nécessité de disposer de systèmes de densitométrie en nombre suffisant afin de fournir un meilleur diagnostic de l'ostéoporose ; <l'intérêt de développer une politique commune pour la mise à disposition des meilleurs traitements de l'ostéoporose dans l'ensemble des pays de l'union ; <le développement des associations de patients et des sociétés scientifiques afin de mieux diffuser l'information sur l'ostéoporose auprès des patients, du grand public, et des professionnels ; <la promotion de la recherche afin d'améliorer les stratégies préventives de l'ostéoporose. 223

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES 2.1. L OFFRE DE SOINS ACTUELLE Concernant la prévention de l'ostéoporose: L influence de la diététique tout au long de la vie sur l acquisition, le maintien et la restauration partielle de la masse osseuse est importante. Selon l'expertise collective de l'inserm, la constitution du capital osseux pendant l enfance et l adolescence nécessite notamment une alimentation diversifiée et équilibrée, avec un apport en calcium et en vitamine D suffisant. De même, l exercice physique a une influence positive sur la constitution du capital osseux 270. Pendant la période adulte, la carence oestrogénique représente la cause principale de la perte osseuse. Cette carence qui peut survenir de façon ponctuelle avant la ménopause devient chronique à cette période. Les médicaments qui bénéficient d une indication dans la prévention de l ostéoporose sont : <les Traitements Hormonaux Substitutifs (THS), association d un estrogène et d un progestatif, indiqués dans la prise en charge des troubles climatériques et pour la plupart d entre eux dans la prévention de la perte osseuse post-ménopausique. Suite à deux études portant sur les risques cardiovasculaires liés à l'utilisation de THS, l'afssaps a émis des recommandations sur le bon usage de ces médicaments. Ces recommandations ont confirmé l'intérêt des THS dans la prévention de l'ostéoporose chez les femmes à risque: «que la femme ait des troubles climatériques ou non, le THS garde un intérêt dans la prévention de l'ostéoporose post-ménopausique dans la mesure où des facteurs de risque d'ostéoporose sont identifiés» 285 ; <les biphosphonates. Trois représentants de cette classe thérapeutique sont actuellement disponibles en France : l'acide alendronique, l'acide étidronique, l'acide risédronique. Les deux derniers bénéficient de l indication «prévention de l ostéoporose post-ménopausique chez les femmes à risque élevé d ostéoporose» mais ne sont pas remboursés dans cette indication ; <les SERM, dont le premier représentant est le raloxifène, également indiqué dans la prévention de l ostéoporose chez les femmes ménopausées. Cette spécialité n'est actuellement pas remboursée en France. Concernant le traitement, (chez les femmes avec ou sans fractures ostéoporotiques), les médicaments bénéficiant d une indication dans le traitement curatif de l ostéoporose sont : <les sels de fluor, en association au calcium et à la vitamine D ; <la calcitonine ; 224

<les trois représentants de la classe des biphosphonates, indiqués dans le traitement de l ostéoporose post-ménopausique. L'étidronate est remboursé dans le traitement curatif de l'ostéoporose postménopausique, avec au moins un tassement vertébral. L'alendronate et le résidronate sont remboursables aux assurés sociaux dans l indication du traitement de l ostéoporose postménopausique avérée avec au moins une fracture ostéoporotique ; <le raloxifène, indiqué dans le traitement de l ostéoporose chez les femmes ménopausées, est remboursé dans la seule indication du traitement de l'ostéoporose post-ménopausique avérée, avec au moins une fracture ostéoporotique. 2.2. LES RECOMMANDATIONS En avril 2001, des recommandations ont été publiées par l'anaes concernant les méthodes diagnostiques de l'ostéoporose et leurs indications 286. Pour mesurer la densité minérale osseuse, il est ainsi recommandé d'utiliser la technique de l'absorptiométrie biphotonique aux rayons X et de ne pratiquer l'ostéodensitométrie que lorsque les conditions techniques optimales à sa réalisation sont réunies. Concernant la prévention et les traitements de l'ostéoporose, aucune recommandation française n'a été publiée depuis la fiche de transparence de 1996 qui précisait les conditions d utilisation des médicaments de l ostéoporose comme suit : <les traitements curatifs de l ostéoporose avec tassement vertébral : Le but du traitement curatif est de réduire l apparition de nouveaux tassements vertébraux mais aussi de diminuer l incidence des autres fractures ostéoporotiques (notamment la fracture du col du fémur), l existence d un tassement vertébral constituant un facteur de risque supplémentaire. Les traitements indiqués sont les sels de fluor, la calcitonine et l étidronate (ce dernier était en 1996 le seul biphosphonate bénéficiant de l indication «traitement de l ostéoporose avérée»). La fiche de transparence précisait que le traitement curatif de l ostéoporose avec fracture du col interviendrait trop tard chez le sujet âgé chez qui cette fracture est grevée d une mortalité non négligeable et d une lourde morbidité, et soulignait donc l intérêt d un traitement préventif. <les stratégies préventives : o dans l adolescence : elles visent à augmenter le capital osseux par des mesures d hygiène de vie, o et au moment de la ménopause : en l absence de contre-indications, le traitement préventif fait appel aux estrogènes, qui doivent être associés aux progestatifs, dans le cadre d un traitement hormonal substitutif (THS), pour éviter le risque de cancer de l endomètre. Depuis 1996, deux autres représentants des biphosphonates et le premier représentant des SERM sont venus élargir l offre en termes de prévention et de traitement de l ostéoporose. 225

2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES Le coût des fractures ostéoporotiques en France a été évalué dans une étude publiée en 1998, portant sur les coûts directs hospitaliers des fractures attribuables à l'ostéoporose survenues chez des femmes de plus de 50 ans. Selon les auteurs, ce coût était estimé à 3,9 milliards de francs soit plus de 1% des dépenses hospitalières en 1995, la majorité de ces coûts étant liée aux hospitalisations de court séjour 287. Une autre étude, plus récente, a porté spécifiquement sur les fractures ostéoporotiques chez les hommes de plus de 50 ans. Cette étude a montré que le coût total des hospitalisations aiguës s'élevait, en 1999, à 97,6 millions d'euros pour 23 260 séjours hospitaliers. Cette étude précise que les coûts hospitaliers étaient principalement attribuables (73,2%) aux fractures de hanche, pour lesquelles le coût moyen du séjour s'élèvait à 5 900 euros. En ajoutant les coûts des soins de suite et réadaptation, représentant 398 000 jours d'hospitalisation en moyen séjour, le coût total de l'hospitalisation atteignait 188,4 millions d'euros. Enfin, les coûts directs médicaux et non médicaux ambulatoires (consultations, traitements médicamenteux et coûts de transport), étaient estimés, dans l'étude, à 9,1 millions d'euros, ce qui aboutissait, à un coût de prise en charge total de 197,5 millions d'euros 288. Différentes études ont par ailleurs montré l'avantage économique de la mise en place des programmes de prévention et des interventions thérapeutiques tendant à prévenir les fractures en prévention primaire ou secondaire 289,290. 3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN Plusieurs données permettent d évaluer la couverture actuelle du besoin tant en termes de prévention de l ostéoporose que de traitement. En termes de prévention : Une enquête publiée en 1998 par Delanoe 291 a permis de préciser que, en France, sur 5 millions de femmes âgées de 45 à 65 ans, seules 32% prenaient un THS, 14% d entre elles ont pris un THS et l ont arrêté et 54% n en prennent pas. Ces résultats confirment l une des conclusions de l expertise collective de l INSERM qui soulignait que «le traitement préventif de l ostéoporose sous la forme du traitement hormonal substitutif n est suivi sur le long terme que par un nombre limité de femmes». Selon la DGS, 30% des femmes de plus de 50 ans (soit près de 3,2 millions) auraient au moins un facteur de risque de l'ostéoporose, 7,4% (environ 785 500) en auraient au moins deux. Environ 700 000 femmes de plus de 50 ans auraient un indice de masse corporelle inférieur à 19 kg/m. 226

En termes de traitement : Selon Cooper, sur les 2,1 à 2,4 millions de femmes qui présenteraient au moins une fracture vertébrale diagnostiquable radiologiquement, seules 30 à 35% ont fait l objet d un diagnostic clinique de fractures vertébrales lié à l apparition d une symptomatologie associée. Seule cette dernière population fait l objet d une prise en charge thérapeutique, soit environ 600 000 femmes sur les 2,1 à 2,4 millions justifiables d un traitement 292. Ainsi environ 1,5 million de femmes en France ne bénéficient pas de traitement alors qu il est rappelé dans la fiche de transparence de l AFSSAPS relative à l ostéoporose que l objectif de ce traitement est de réduire l apparition de nouveaux tassements vertébraux mais aussi de diminuer l incidence des autres fractures ostéoporotiques (notamment la fracture du col du fémur), l existence d un tassement vertébral constituant un facteur de risque supplémentaire. Les femmes qui présentent une ostéoporose sans fracture ne bénéficient aujourd hui d aucune prise en charge thérapeutique bien qu il ait été démontré que le risque de survenue d une fracture ostéoporotique augmente avec la diminution de la DMO 293, et qu il existe des traitements ayant fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de l ostéoporose en absence de fracture. 4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4.1. EN TERMES DE BESOIN En matière de traitement de l ostéoporose : Environ 1,5 millions de femmes présentant une ostéoporose sévère ne font l objet d aucun traitement alors qu elles relèvent directement de l indication de médicaments ayant démontré leur efficacité dans la réduction du risque d apparition d une nouvelle fractures et notamment d une fracture du col du fémur. Les femmes qui présentent une ostéoporose sans fracture ne bénéficient aujourd hui d aucune prise en charge thérapeutique bien qu il ait été démontré que le risque de survenue d une fracture ostéoporotique augmente avec la diminution de la DMO 293, et qu il existe des traitements efficaces dans le traitement de l ostéoporose en absence de fracture. Cette insuffisance de prise en charge est en partie liée à un sous-diagnostic de l ostéoporose en France, qui pose le problème encore non résolu du remboursement de l ostéodensitométrie, examen permettant de mesurer la DMO. Toutefois, il semblerait que cet examen, recommandé par l'anaes 286 dans certaines conditions et dans différentes indications devrait prochainement être pris en charge. Il convient de rappeler que du fait de l'évolution démographique de la population, le nombre de fractures ostéoporotiques du col du fémur qui était de 50 000 cas annuels en 1996 sera de plus de 100 000 en 2050 276. 227

En matière de prévention de l ostéoporose : Seul un faible pourcentage de la population des femmes ménopausées bénéficie d un traitement préventif par THS. Les autres médicaments qui disposent de l indication de prévention de l'ostéoporose ne sont pas inscrits sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux. Leur prescription pose, comme dans le cas des traitements de l ostéoporose, la problématique de l identification des femmes à risque élevé d ostéoporose et donc de la mise en place d un dépistage ciblé. 4.2. EN TERMES D OFFRE Le développement d'un nouveau SERM, le lasofoxifen, devrait encore renforcer l'arsenal thérapeutique pour lutter contre l'ostéoporose. Par ailleurs, à moyen terme, les évolutions attendues pour l'amélioration de la prise en charge de l'ostéoporose reposent sur : <l utilisation thérapeutique de la parathormone ou hormone parathyroïdienne, qui fait actuellement l objet de nombreuses études cliniques ; <l'évaluation des effets des statines sur les tissus osseux ; <la mise en évidence de l'effet protecteur sur les os de l'ostéoprotégérine. 228

8 La bronchopneumopathie chronique obstructive

LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE En bref... La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) pourrait toucher en France près d un million de personnes. Elle concerne le plus souvent des personnes âgées, est à l origine d un handicap important et est responsable d au moins 16 000 décès par an ; plus de 30 000 patients sont dépendants d une oxygénothérapie. La cause principale de la maladie est le tabac. En dépit du peu de travaux français sur le coût de la maladie, celui-ci est estimé élevé ; sur la base d estimations nord-américaines, le coût de la maladie serait plus de 2 fois celui de l asthme et plus important que celui de l insuffisance cardiaque. En France les dépenses de santé directement liées à la BPCO varient de 1 900 à près de 6 400 en fonction de la sévérité de la maladie. A l instar de ce qui fut fait pour l asthme au niveau international, l importance de la BPCO en termes de santé publique a justifié la mise en place d une initiative internationale, globale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la BPCO, dont les premières recommandations ont été publiées en 2001. Cette prise en charge est globale, associant médicament, et thérapies non médicamenteuses telles que réhabilitation, oxygénothérapie, contrôle de l environnement, chirurgie Cependant, quelle que soit la sévérité de la maladie, seul l arrêt du tabac est susceptible d interrompre la progression de la maladie. C est parce qu elle évolue lentement, pendant des années en l absence de symptômes ou accompagnée de symptômes discrets que la maladie est sousdiagnostiquée moins de 1/3 des patients et révélée à un stade le plus souvent avancé. Différentes enquêtes françaises ont montré que au mieux 15% des patients bénéficient d une prise en charge médicale. Malgré la gravité de cette situation et son ampleur qui attire peu l attention aucune action nationale visible ne semble devoir modifier ces tendances. La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est un problème majeur et peu reconnu de santé publique dans le monde. Cette maladie représentera en 2020 la 3ème cause de décès dans le monde et la 5ème affection par l incapacité qu elle induit, compte tenu de l augmentation du tabagisme, notamment chez la femme et le jeune, et du vieillissement de la population mondiale. La gravité de la situation a conduit l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le National Heart Lung and Blood Institutes (NHLBI) à proposer une initiative globale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la BPCO. Cette initiative, nommée GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease), a publié ses premières recommandations en 2001 294. 230

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE La BPCO se réfère à un état pathologique caractérisé par une limitation chronique des débits aériens et par une réduction des débits expiratoires, progressant lentement au fil des années et qui n est pas totalement réversible 294,295,296. De nombreuses maladies bronchiques ou pulmonaires peuvent comporter, au cours de leur évolution, une limitation chronique des débits aériens. Il convient d'exclure du domaine de la BPCO toutes les affections bien individualisées aux plans cliniques, radiologiques, anatomiques et physiopathologiques. La définition de la BPCO inclut donc les bronchites chroniques avec une composante obstructive et les emphysèmes. Le diagnostic de BPCO est posé d une part sur les résultats de l exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) avec notamment la mesure de VEMS (volume expiré maximum en 1 seconde) qui permet une répartition en différents stades de sévérité et qui est prédictif de la mortalité et d autre part sur les symptômes cliniques. Le principal symptôme est la dyspnée mais la toux chronique et l expectoration chronique sont souvent présentes. Bien qu il en existe d autres, la cause principale de la BPCO est le tabagisme. La BPCO induit un véritable handicap dû à une déficience d origine respiratoire qui se complique d incapacité (dyspnée, fatigabilité). L évolution de la maladie est marquée par la survenue d exacerbations, caractérisées par l augmentation de la dyspnée, de la toux, de l expectoration et pouvant s accompagner de fièvre. La sévérité de l obstruction, la survenue d exacerbations, l âge du patient et l arrêt du tabac conditionnent le pronostic vital. La BPCO évolue vers une insuffisance respiratoire chronique ; à ce stade, plus de 60% des malades sont dépendants d une fourniture d oxygène pendant au moins 15 heures par jour 297. On estime que plus de la moitié des 68 000 insuffisants respiratoires appareillés actuellement en France pour un traitement à domicile par oxygénothérapie, présentent une BPCO. La médiane de survie des patients atteints de bronchite chronique obstructive ou d emphysème au stade de l appareillage à domicile n est que d environ 3 ans 298. Près de 13 000 nouveaux patients sont admis chaque année en affection longue durée au titre d une «insuffisance respiratoire chronique» dd, dont le pic de fréquence est situé entre 70 et 74 ans 299. dd En dehors de l asthme 231

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Les données sur l épidémiologie de la BPCO sont rares. Il est couramment admis que la maladie est sous-diagnostiquée et que la morbidité liée à la BPCO augmente avec l âge et est plus importante chez les hommes que chez les femmes ee. La Société de Pneumologie de Langue Française estime la prévalence en France des Bronchites Chroniques à 2 500 000 personnes parmi lesquels 800 000 présenteraient un trouble obstructif. Une étude conduite en France porte à la fois sur des données issues des Centres d examens de santé (CES) et d une enquête réalisée en population générale 300. Elle montre que, dans la population générale (enquête SOFRES, patients âgés de 25 ans et plus), la fréquence des bronchites chroniques sans comorbidité (c'est-à-dire le pourcentage des sujets qui présentent une symptomatologie de bronchite chronique qui n'est pas expliquée par une autre maladie) s'élève ici à 4,3% de la population. Si l'on tient compte des malades qui ont une co-morbidité, la fréquence est de 6,9%. Dans la population des CES (patients âgés de 45 ans et plus), on note respectivement 6,8% de bronchites chroniques sans comorbidité et 8,2% avec co-morbidité associée. Une récente enquête téléphonique conduite en Europe et aux Etats Unis révèle une prévalence de la BPCO assez comparable entre les différents pays 301. En France, la prévalence est ainsi évaluée à 3,2% dans la population des fumeurs âgés de plus de 44 ans. La mortalité déclarée par BPCO a été en 1999 de 3,0% de la mortalité totale 302. Ces chiffres sont probablement sous-estimés, la mention portée sur le certificat de décès étant fréquemment l insuffisance cardiaque droite qui représente l évolution naturelle de la BPCO. 1.3. LE POIDS ECONOMIQUE DE LA MALADIE. Les études disponibles ont montré que le poids économique de la BPCO était très important en raison de la prévalence de la maladie et de la morbidité qui lui est associée. Une étude conduite par National Heart, Lung, and Blood Institute aux Etats Unis 303 a montré que le coût ff de la maladie en 2000 était de 32,1 milliards de US$. Ce coût est supérieur à celui de l insuffisance cardiaque (23,2) et plus de deux fois celui de l asthme (14,0). ee A noter toutefois que sous l influence de divers facteurs, notamment le tabagisme féminin, la prévalence chez la femme est en progression et devrait rejoindre celle observée chez l homme. ff Dépense annuelle de santé et pertes de productivité. 232

En France, une étude conduite en 2001 auprès de 255 patients recrutés par 73 médecins généralistes et 41 pneumologues a estimé que plus la BPCO était grave, plus les ressources médicales consommées étaient importantes 304. Ainsi, les dépenses moyennes de santé d un patient présentant une BPCO sévère gg étaient de 7 502, de 3 813 pour un malade de gravité modérément sévère et 3 697 pour un malade modéré. Les dépenses directement associées à la BPCO sont respectivement de 6 357, 2 683 et 1 904 pour l année 2001. Les résultats de l étude «Confronting COPD», étude conduite dans 6 pays européens, au Canada et aux Etats Unis, viennent d être publiés 305. Les coûts médicaux directs ont été estimés à 530 par an et par patient. L étude a mis en évidence que la maladie est à l origine de pertes de productivité : 1 078 en moyenne par patient. 1.4. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE Bien que touchant une population importante, principalement âgée et à l origine d un handicap important, la BPCO ne fait l objet d aucune priorité de santé. 2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES L objectif de la prise en charge de la BPCO est d évaluer et suivre la maladie, de réduire les facteurs de risque, de maintenir la stabilité de la maladie et de traiter les exacerbations. Cependant compte tenu des traitements actuellement disponibles, la diminution des traitements, une fois que les symptômes sont contrôlés, n est normalement impossible dans la BPCO. 2.1. LES RECOMMANDATIONS Les premières recommandations françaises de la SPLF datent de 1997. Elles viennent d être actualisées, en janvier 2003, à la suite de l initiative globale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la BPCO lancé par l OMS et le NHLBI depuis 2001 306. 2.2. L OFFRE DE SOINS ACTUELLE La prise en charge est fonction du stade de sévérité de la pathologie. Pour la BPCO de stade débutant à modéré, elle repose essentiellement sur l arrêt du tabagisme. Pour la BPCO modérément sévère à sévère, la prise en charge est globale : en effet, elle associe thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses telles la réhabilitation, l oxygénothérapie et la chirurgie, le contrôle de l environnement (pollution, exposition professionnelle). gg La sévérité était défini selon la Société Française de Pneumologie en 1997 selon le volume expiratoire forcé (VEMS). Ainsi la BPCO était qualifiée de modérée (VEMS compris entre 50% et 80% de la valeur prédictive), modérée à sévère (VEMS entre 35% et 50%) et sévère (VEMS<35%). 233

Quelque soit le stade de sévérité de la BPCO, l arrêt du tabagisme est toujours recommandé : c est la seule mesure susceptible d interrompre la progression de la maladie. Les vaccinations antigrippale et antipneumococcique sont recommandées à titre préventif afin de limiter le risque de décompensation chez ces patients fragilisés. Les traitements médicamenteux permettent de contrôler les symptômes, de réduire la fréquence et la sévérité des exacerbations, de maintenir une qualité de vie mais n ont jusqu à présent pas d action démontrée sur le déclin de la fonction respiratoire. Le traitement symptomatique des patients repose sur l utilisation des bronchodilatateurs : on distingue les agonistes béta2 et les anticholinergiques administrés seuls ou en association, voire les théophyllines. Selon les recommandations françaises 296 et internationales 294, les corticoïdes inhalés, bien que n ayant pas à ce jour d autorisation dans cette indication en France, peuvent être proposés dans certaines situations, notamment chez les patients sévères ou présentant des exacerbations répétées. A un stade sévère, une oxygénothérapie à long terme peut être nécessaire. Elle permet de prévenir les deux principales complications que sont la polyglobulie et l hypertension artérielle pulmonaire et d améliorer la qualité de vie. Le traitement des exacerbations repose sur ces mêmes traitements dont l intensité est adaptée à la situation clinique. Dans certains cas une corticothérapie orale de courte durée peut être proposée, bien que son utilisation soit très controversée. Les exacerbations associées à des signes infectieux sont traitées par une antibiothérapie. 3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN La prévalence de la BPCO augmente régulièrement avec l âge et c est la population de plus de 64 ans qui apporte la plus grande contribution à la maladie. L enquête décennale sur la santé et les soins médicaux de 1991 rapporte une prévalence de la BPCO (bronchite chronique + emphysème) de 11,9% chez l homme et de 5,8% chez la femme, âgés de plus de 64 ans 307. La BPCO reste de plus à ce jour une maladie sous-diagnostiquée : en effet la maladie peut évoluer pendant des années sans symptômes ou accompagnée de symptômes discrets. Il arrive que des pneumologues découvrent des malades au stade d insuffisance respiratoire chronique ou qui sont hospitalisés en réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë, sans que le diagnostic ait été posé, alors que la maladie évoluait depuis plusieurs dizaines d années. L enquête conduite par la SOFRES 300 en population générale a montré que seuls 29% des bronchites chroniques sont diagnostiquées et que seulement 15% bénéficient d une prise en charge médicale. Des résultats comparables sont décrits par l étude «Confronting COPD» 305. 234

Les données recueillies dans les centres de santé conduisent à des estimations comparables : le diagnostic ne serait porté que dans 22% des cas et seulement 10% des malades bénéficient d une prise en charge médicale. Parallèlement à ce sous-diagnostic de la maladie, les patients sous-estiment la gravité de leur maladie 301. La maladie est également sous-traitée : un tiers (32%) des patients diagnostiqués et présentant des symptômes de COPD ne reçoivent aucun traitement régulier pour leurs symptômes respiratoires 305. 4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4.1. EN TERMES DE BESOIN Le «poids» de la BPCO est appelé à augmenter à la fois sous l effet du vieillissement de la population, mais également de l augmentation du tabagisme, notamment chez les femmes, lesquelles seraient, selon certains travaux, plus sensibles aux effets délétères du tabac, et les jeunes. Cependant, devant le peu d actions françaises spécifiques visibles, visant à promouvoir le dépistage et la prise en charge, la progression du nombre de malades dépistés et pris en charge devrait poursuivre sa tendance naturelle actuelle. 4.2. EN TERMES D OFFRE De nombreux travaux cliniques sont en cours. Ils concernent de nouveaux bronchodilatateurs, notamment de nouveaux anticholinergiques spécifiquement indiqués dans la BPCO, et des inhibiteurs de la phosphodiestérase IV qui pourrait associer un effet anti-inflammatoire à une activité bronchodilatatrice. D autres voies de recherche reposant sur les mécanismes impliqués dans la maladie sont également ouvertes, avec des perspectives médicamenteuses à plus long terme cependant. 235

9 L incontinence urinaire

L INCONTINENCE URINAIRE En bref... La fréquence de l incontinence urinaire, à nette prédominance féminine, augmente avec l âge. Elle touche en France plus de 2,5 millions de personnes. Tenant compte du vieillissement de la population, on conçoit l importance de ce problème, d autant qu il n est pas toujours exprimé par le sujet. Les conséquences physiques, psychiques et économiques sont aujourd hui mésestimées. Ce handicap est souvent responsable de dépression, d isolement et d institutionalisation. Pour beaucoup de familles, l incontinence urinaire est le facteur déterminant de la décision de placement en centre de soins. Ce problème majeur de santé, longtemps négligé, constitue l une des cibles d action du tout récent programme de prévention et d organisation des soins pour les personnes âgées fragiles. Sa mise en oeuvre effective devrait contribuer à un meilleur dépistage et à une meilleure prise en charge puisque des possibilités thérapeutiques en conjuguant, selon le cas, ré-autonomisation, méthodes comportementales, traitements physiques et rééducation, médicaments locaux ou généraux, recours chirurgicaux, existent. L incontinence urinaire a été définie par l International Continence Society comme «une condition dans laquelle la perte involontaire d urine constitue un problème social ou d hygiène et peut être objectivement démontrée» 308. Elle est considérée comme sévère lorsque la personne incontinente est obligée d utiliser plus de trois protections absorbantes par jour 309. Elle touche avec prédilection la femme âgée, les premiers signes apparaissant volontiers en péri-ménopause. Cette définition est cependant de peu d intérêt en pratique, notamment pour les études épidémiologiques. En effet, l acceptabilité de l incontinence varie considérablement selon les cultures, les pays, les modes de vie, les tranches d âge. Ces variations expliquent certaines sous-estimations liées aux personnes qui estiment que l incontinence urinaire est banale ou inévitable avec l âge, et ne mérite pas d être mentionnée ou rapportée, ou encore à celles qui en souffrent sur le plan psychologique et ne veulent pas que leur incontinence soit révélée. 238

1. LE BESOIN MEDICAL 1.1. LA PATHOLOGIE Il existe trois types d incontinence 310,311 : 1. l incontinence par impériosité, due essentiellement à un dysfonctionnement de la vessie, se traduisant par une augmentation de la fréquence des mictions de petit volume et par une sensation d urgence face à la miction ; 2. l incontinence urinaire d effort, caractérisée par la survenue de fuites d urine lors d une augmentation de la pression abdominale (toux, rire, course, éternuement, sport ) ; 3. l incontinence par regorgement, secondaire à une obstruction des voies urinaires, se traduisant par des petites fuites jour et nuit sans aucune perception du besoin d uriner, par le besoin de se lever la nuit, l impression de mal vidanger sa vessie Le plus souvent, l incontinence urinaire est due à un affaiblissement du support pelvien de la vessie ou du bloc de l urètre, avec soit une hypermobilité de la vessie lors des efforts, soit une insuffisance sphinctérienne, cas le plus fréquent. Chez la femme, l insuffisance sphinctérienne (diminution du tonus sphinctérien urétral) peut être consécutive à un accouchement, au vieillissement, à des actes chirurgicaux pelviens et périnéaux, à la ménopause, à la radiothérapie. Chez l homme, l origine de l insuffisance sphinctérienne est principalement iatrogène après chirurgie (ou radiation) de l adénome ou du cancer de la prostate 310, mais également due au vieillissement. Enfin, l incontinence urinaire peut être également due à une infection urinaire, une infection vaginale, la prise de certains médicaments. Les autres facteurs de risque identifiés sont la réduction de la mobilité, les troubles démentiels, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète, l'hypertrophie de la prostate, la constipation, la toux chronique, l usage de sédatifs et d hypnotiques et surtout, chez les sujets âgés fragiles, l'immobilisation. Les troubles des fonctions supérieures (tels une démence), un environnement défavorable (accessibilité des toilettes, barrières de lits ), favorisent également la survenue d'une incontinence 312. 1.2. LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Les études publiées à ce jour sur l incontinence urinaire sont très disparates, tant sur la taille des échantillons, les tranches d âge étudiées et la méthodologie employée 308. L incontinence urinaire est une pathologie très fréquente puisque l on estime qu elle atteint au moins 2,5 millions de personnes en France, soit une prévalence dans la population générale de 4 à 5% environ 313. Bien qu observée à tout âge et dans les deux sexes, la prévalence de l incontinence urinaire, à prédominance féminine augmente avec l âge. Chez l adulte (25 à 65 ans), sont concernés 1,4% à 2,9% des hommes la fréquence s accroissant très faiblement après 40 ans et 20% à 57% des femmes pourcentage variant selon notamment l intensité des symptômes avec une fréquence plus importante après 45 ans. 239

La prévalence de l incontinence urinaire est estimée globalement à environ 30% chez les personnes âgées de plus de 65 ans ; elle varie cependant selon la tranche d âge, le mode de vie (vie en institution ou à domicile) et la sévérité retenue de l incontinence. La prévalence est plus importante chez les personnes âgées vivant en institution (plus de 40%) que chez celles vivant à domicile, environ 15% 308. Chez les personnes de plus de 65 ans hospitalisés dans les établissements de court séjour, la prévalence est estimée à 35% pour les femmes et 15% pour les hommes. Dans les institutions de long séjour, la prévalence est pratiquement identique chez les hommes et chez les femmes. Au-delà de 85 ans, l incontinence urinaire devient un symptôme fonctionnel très fréquent, observé chez le quart des personnes vivant à domicile et plus de la moitié des personnes qui en hôpitaux de jour, qui utilisent les service d aide à domicile, ou qui vivent en permanence en institution. 1.3. L IMPACT EN TERME DE SANTE PUBLIQUE L incontinence urinaire est un facteur de perte d autonomie du sujet âgé, altérant ses capacités à vivre au domicile le plus longtemps possible en conservant une indépendance véritable, une vie sociale et une qualité de vie. C est dans l objectif de mieux lutter contre cette perte d autonomie qu un «Programme de prévention et d organisation des soins pour les personnes âgées fragiles» a été rendu public au mois de mars 2002. L incidence considérable de l incontinence urinaire, ses conséquences potentiellement lourdes et son fort retentissement sur la qualité de vie ont conduit les auteurs du programme à la retenir comme l une des 4 cibles d action. 1.4. L IMPACT ECONOMIQUE L impact économique de l incontinence urinaire est important. Selon une étude américaine, l incontinence serait le second motif de placement en maison de retraite 314. Selon l Association Française d Urologie, le total des coûts directs relatifs à l incontinence urinaire était estimé en 1995 entre 800 millions et 1 milliard de francs (121,9 à 152,4 millions d euros). Le coût des protections absorbantes et celui de la prise en charge spécifique de l incontinence chez les patients institutionnalisés représentent chacun 2 milliards de francs (304,9 millions d euros) par an. L incontinence urinaire avait donc un coût annuel estimé à 762,2 millions d euros 315. 2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES 2.1. LES RECOMMANDATIONS Des recommandations pour la prise en charge de l incontinence urinaire de l adulte ont été diffusées par l ANDEM, en 1995 313. Elles précisent notamment la démarche diagnostique, et la place des différents traitements. 2.2. L OFFRE ACTUELLE La prise en charge de l incontinence urinaire chez les sujets âgés comprend les traitements médicamenteux, la rééducation, la chirurgie et les traitements palliatifs 312. 240

Les traitements médicamenteux utilisés pour le traitement de l incontinence urinaire diffèrent en fonction de l étiologie : <les médicaments anticholinergiques sont indiqués dans l instabilité vésicale ; ils réclament une surveillance étroite ; <les médicaments alphabloquants sélectifs sont utiles chez l homme en cas d obstacle prostatique avec résidu postmictionnel significatif, en l absence d une indication chirurgicale ; <l hormonothérapie substitutive de la ménopause est susceptible d améliorer ces effets de la carence oestrogénique. A noter que les médicaments anticholinergiques bénéficient soit d un taux de remboursement de 35%, soit ne sont pas remboursés aux assurés sociaux. La rééducation périnéale et le biofeedback sont proposés pour la prise en charge d une instabilité périnéale avec hypotonie sphinctérienne, circonstances avant tout constatées chez les femmes âgées ; toutefois, ces méthodes n ont pas fait la preuve de leur efficacité chez les sujets âgés de plus de 80 ans. La chirurgie est réservée aux formes invalidantes de l incontinence ou après échec des autres traitements. Les méthodes proposées sont variables selon le diagnostic de la lésion. Lorsque le traitement médical ou chirurgical de l incontinence urinaire n est pas suffisamment efficace ou n est pas envisageable, des mesures palliatives de prise en charge de la déficience doivent être appliquées (conduite systématique aux toilettes dans les institutions, sondage urinaire à demeure, systèmes de collecteurs d urine en aval d étuis péniens chez l homme, ). En fait, les protections absorbantes (ou couches) sont les palliatifs les plus utilisés. Le coût annuel de prise en charge palliative de l incontinence urinaire est de 1 200 à 1 500 euros par an et par malade. 3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN Le Programme de prévention et d organisation des soins pour les personnes âgées fragiles 316 souligne que l incontinence urinaire, symptôme particulièrement invalidant, est mal dépisté et mal pris en charge. Les personnes qui en souffrent n en parlent pas du fait d une certaine gène et parce qu elles ignorent souvent qu il existe des possibilités thérapeutiques dans ce domaine. Les patients mettent de 5 à 7 ans pour consulter après la survenue des premiers symptômes. 241

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4.1. EN TERME DE BESOINS La fréquence de l incontinence urinaire étant plus élevée chez la femme et augmentant avec l âge, le vieillissement de la population et l allongement de la durée de vie conduisent à une augmentation inéluctable de son incidence au sein de la population française dans les années à venir et donc à une augmentation des besoins. 4.2. EN TERME D OFFRE Un certain nombre de molécules sont en développement, qui explorent d autres approches thérapeutiques. Dépistage et prise en charge devraient s intensifier grâce à l éducation, l information des malades concernés et la formation des soignants prévus par le programme de prévention et d organisation des soins pour les personnes âgées fragiles, entraînant une augmentation du recours aux soins pour ce motif. 242

BIBLIOGRAPHIE

Bibliographie Analyse transversale

1 A.Chicoye, B. Fernandez, A.L. Piard, V. Toully : Evaluation des besoins médicaux en France liés à 18 pathologies - LEEM / LIR Mai 2001 2 Quang-Chi Dinh, Projections de population totale pour la France métropolitaine. base RP 90 Horizons 1990-2050, INSEE résultats n 44, 1995.. 3 Charpin JM. L avenir de nos retraites. Commissariat Général du Plan, 1999. http://www.plan.gouv.fr/retraites 4 DREES Etudes et Résultats n 134 Septembre 2001 5 Lollivier S Inégalités de niveaux de vie et générations in Données Sociales 1999 INSEE 6 Groupe de Travail de la Société Française de Santé Publique. Questionnement et propositions sur la politique de santé en France Février 2002 7 Belmin J, Chassagne PH, Gonthier R, Jeandel C, Pfitzenmeyer P, Gérontologie Masson 2003 8 Aligon A, Com-Ruelle L, Dourgnon P, Dumesnil S, Grignon M, Retailleau A. La consommation médicale en 1997 selon les caractéristiques individuelles. CREDES n 1345, mai 2001. 9 CNAMTS : «Les français et leur santé : profil de consommations de soins Avril 2003 http://www.ameli.fr 10 Haut Comité de la Santé Publique. Recueil des principaux problèmes de santé en France. Décembre 2002. http://hcsp.ensp.fr 11 Auvray L, Dumesnil S, Le Fur P. Santé, soins et protection sociale en 2000. CREDES n 1364, décembre 2001. http://www.credes.fr 12 Haut Comité de la Santé Publique. La Santé en France 2002. http://hcsp.ensp.fr 13 Direction Générale de la Santé GTNDO version 10/03/03 http:// www.sante.gouv.fr 14 Sermet C. Evolution de l état de santé des personnes âgées en France. INSERM/CREDES, 1998, Paris. 15 Le Pen C. Bartoli F. Quelle croissance pour les dépenses pharmaceutiques? 2001. http://www.leem.org 16 Doucet J. Contexte gériatrique des stratégies thérapeutiques in Thérapeutique de la personne âgée. Maloine, 1998. 17 Commission d Orientation sur le Cancer. Rapport, janvier 2003. http://www.sante.gouv.fr 18 Le nombre de personnes âgées dépendantes. DREES. Etudes et Résultats n 94, décembre 2000 19 Personnes âgées dépendantes et aidants potentiels : une projection à l horizon 2040. DREES. Etudes et Résultats n 160, février 2002 20 Loi n 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale. http://assembleenationale.fr 21 Loi n 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d autonomie des personnes âgées et à l allocation personnalisée d autonomie (APA) 22 Circulaire DAS-RV 2 n 2000-310 du 6 juin 2000 23 Colvez A, Blanchard N, Gay M, Villebrun D. Evaluation de cinq centres d information et de coordination (CLIC). INSERM, 2002 24 Circulaire DHOS/O 2/DGS/SD 5 D n 2002-157 du 18 mars 2002 relative à l amélioration de la filière de soins gériatriques 25 Chicoye A, Toully V, Piard AL, Grenèche S. La Santé Publique en France : quelle vision stratégique, quel financement? Regarder autrement, n 2, octobre 2002. http://www.lir.asso.fr 26 Près de 500 généralistes s impliquent dans les réseaux gérontologiques de la MSA. Le Quotidien du Médecin, 17 février 2003. http://www.quotimed.com 27 Colvez A, Blanchard N, Gay M, Villebrun D. Evaluation de cinq centres d information et de coordination (CLIC). INSERM, 2002 28 Jacquat D. Rapport sur le PLFSS 2003, tome IV, Assurance Vieillesse. 29 Bourdelais P. L émergence d un nouveau savoir médical sur la vieillesse en France au XIX ème et début du XX ème siècle.géronto.soc.1991, 28 :3-17 247

30 Franco A. Edito : Gériatrie et gérontologie. L année gérontologique 2002 ;16,1 :15-6 31 La Gérontologie en 1998 Rapport de la Commission Nationale Permanente adopté lors des assises du Conseil National de l Ordre des Médecins d octobre 1998 32 Perspectives de la démographie médicale Juin 2001 www.sante.gouv.fr 33 88-08-Arrété du 4 modifié fixant la liste des diplomes d études spécialisés complémentaires de médecine ( NOR RESK8800538A- JO du 08-05-1988-page : 6709. 34 Loi de modernisation sociale du 18 01 2002 article 59 35 Raffy-Pihan N, Com-Ruelle L. L hospitalisation à domicile, une réalité économique. Credes, 15 décembre 2000. http://www.credes.fr 36 L hospitalisation à domicile attend la réforme de son financement. 6 décembre 2002. Le Quotidien du Médecin. http://www.quotimed.com 37 Bouchet C. L aide à domicile, un secteur en pleine mutation. Medcost, 10 juillet 2001. http://www.medcost.fr 38 Circulaire DHOS/O 2/DGS/SD 5 D n 2002-157 du 18 mars 2002 relative à l amélioration de la filière de soins gériatriques 39 Patin M. Bilan 2001 : Les régions ont très inégalement utilisé les fonds du FAQSV mis à leur disposition in Filières et Réseaux septembre/octobre 2002 40 Hammel F. Rapport sur le projet de loi n 2559 rénovant l action sociale et médico-sociale 41 Les établissements d hébergement pour personnes âgées : une croissance ralentie. SESI. Informations Rapides. n 102, septembre 1998. 42 Statiss 2002. http://www.sante.gouv.fr/drees/statiss/default.htm 43 Dépêche APM 27/05/03 44 Belmin J et col. Gérontologie. Collection Pour le Praticien. Masson, Paris 2003 45 27th ESMO Congress, Nice 28-22 October, http://www.esmo.org 46 Le Pen C. Les habits neufs d Hippocrate. Editions Calman-Lévy, 1999. 47 Comité Consultatif National d Ethique. Progrès technique, santé et modèle de société : la dimension éthique des choix collectifs. Avis n 57, 20 mars 1998 48 Comité Consultatif National d Ethique. Rapport sur le vieillissement. Avis n 59, 25 mai 1998 49 National Service Framework for Older People. Department of Health, UK, 2001. http://www.doh.gov.uk 50 Ferlay J, Bray F, Sankila R, Parkin DM. EUCAN, IARC Press, Lyon 1999. http://www.iarc.fr 51 IARC/WHO. Le dépistage mammographique peut réduire les décès par cancer du sein. 2002. http://www.iarc.fr 52 Evaluation du Programme National de Dépistage Systématique du Cancer du Sein. ANAES, mars 1997. http://www.anaes.fr 53 Pignon T. Rafaramino F. Scalliet P. Cancer et sujets âgés : Prise en charge, aspects décisionnels. Rev Med Interne 2000 ;21 :765-76 54 Rodger RSC. Renal function in the elderly. BJU International (December 1998), 82.S1 http://www.bjui.org 55 Newschaffer CJ, Penberthy L, Desch CE, Retchin SM, Whittemore M. The effect of age and comorbidity in the treatment of elderly women with nonmetastatic breast cancer. Arch Intern Med 1996; 156: 85-90 56 27th ESMO Congress, Nice 28-22 October, http://www.esmo.org 57 Mitry E. Le traitement des cancers digestifs des sujets âgés de plus de 75 ans. XIème journée scientifique de la Fondation Française de Cancérologie digestive. Vendredi 19 janvier 2001 http://www.bmlweb.org/ffcd0101_mitry.html 58 Rapport du Groupe de Travail AVC. ARHIF, juin 2002. 59 Prise en charge d un épisode dépressif isolé de l adulte en ambulatoire. Service des recommandations et références professionnelles. ANAES, mai 2002. http://www.anaes.fr 248

60 Lefebvre des Noettes V. Henry O. Bodak A. Renaud O. Prévalence des syndrômes dépressifs majeurs chez le sujet âgé institutionalisé et leur prise en charge. A propose de 515 cas. La Revue de Gériatrie, tome 27, n 9, novembre 2002 61 Etat actuel de l ophtalmologie en France. Rapport adopté par l Académie de Médecine le 29 avril 2003. http://www.academie-medecine.fr 62 Doucet J et al Thérapeutique de la personne âgée APNET 1998 Maloine 63 PharmaPipelines, feb. 2002. LehmanBrothers, http://www.lehman.com 64 Sermet C. La consommation de médicaments en France. Credes, 2000. http://www.credes.fr 65 de Wazières B, Carol C, Vernaz J, Ledesert B, Le Pape A, Jeandel C, Fourcade J. Analyse de la prescription médicamenteuse chez les plus de 65 ans en Languedoc-Roussillon. La revue de médecine interne 23 (2002) 745-750 66 Programme de prévention et d organisation des soins pour les personnes âgées fragiles 2002-2005. Ministère de l Emploi et de la Solidarité. http://www.sante.gouv.fr 67 Schmitt E. Le risque médicamenteux nosocomial circuit du médicament et qualité des soins Masson, 1999 68 Lepaux D.J, Belkacem K, Lang S., Schmitt C., Oliger R. Management du circuit du médicament et lutte contre la iatrogénie médicamenteuse - Gestions Hospitalières Décembre 2001 833 69 Bloch F, Abitbol G, Haulon S, Odinot JM, Charasz N. Dans l avenir, les essais cliniques pourront-ils inclure plus de sujets âgés? La Revue de Gériatrie, tome 26, n 10 décembre 2001 70 ANAES. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale, octobre 2000. http://www.anaes.fr 71 Bayer A, Tadd W. Unjustified exclusion of elderly people from studies submitted to research ethics committee for approval: descriptive study. BMJ 2000;321: 992-93 72 Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ, Coltman CA Jr, Albain KS. Underrepresentation of patients 65 years of age or older in cancer-treatment trials. N Engl J Med 1999 Dec30;341(27):2061 73 Mitchell SL, Sullivan EA, Lipsitz LA. Exclusion of elderly subjects from clinical trials for Parkinson disease. Arch Neurol 1997 ; 54:1393-98 74 Bergman JF. Spécificités des essais thérapeutiques in Thérapeutique de la personne âgée. Maloine, 1998 75 Toully V, Chicoye A, Guioth P, Zaksak V. Industrie Pharmaceutique : innovation et économie du secteur, elements de réflexion. Regarder Autrement n 1, septembre 2002. http://www.lir.asso.fr 76 La croissance des ventes de génériques en France s accélère. Les Echos, 28 février 2003. 77 Grignon M. Les conséquences du vieillissement de la population sur les dépenses de santé Questions de santé n 66 Mars 2003 78 Mattéi JF. Discours du vendredi 22 novembre 2002. http://www. sante.gouv.fr 79 Mattéi JF. Discours devant la Commission des Comptes de la Santé. 5 septembre 2002. http://www. sante.gouv.fr 80 Rapport du groupe de travail de la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale. Médicalisation de l ONDAM, 31 mars 2003. http://www.sante.gouv.fr BIBLIOGRAPHIE DE L ANNEXE : PRISE EN CHARGE MEDICO-SOCIALE DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES 81 Le nombre de personnes âgées dépendantes. DREES. Etudes et Résultats n 94, décembre 2000 82 Personnes âgées dépendantes et aidants potentiels : une projection à l horizon 2040. DREES. Etudes et Résultats n 160, février 2002 83 Loi n 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) 249

84 Décrets n 2001-1085 et 2001-1086 du 20 novembre 2001 relatif à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) 85 Valy-Duperron C. L Allocation Personnalisée d Autonomie. http://www.aventispharma.fr 86 Circulaire DAS-RV 2 n 2000-310 du 6 juin 2000 87 Annuaire des statistiques sanitaires et sociales 2000. Collection Etudes et Statistiques. DREES. La documentation Française. 88 Hammel F. Rapport sur le projet de loi n 2559 rénovant l action sociale et médico-sociale 89 Statiss 2002. http://www.sante.gouv.fr/drees/statiss/default.htm 90 Circulaire DH/E02/2000/295 du 30 mai 2000 relative à l hospitalisation à domicile. http://www.sante.gouv.fr 91 Statiss 2002. http://www.sante.gouv.fr/drees/statiss/default.htm 92 L hospitalisation à domicile attend la réforme de son financement. 6 décembre 2002. Le Quotidien du Médecin. http://www.quotimed.com 93 L Allocation Personnalisée d Autonomie au 30 septembre 2002. DREES. Etudes et Résultats n 205, décembre 2002. 94 Ozanam M. 1,2 milliard d euros : comment gérer le succès de l APA? février 2003. http://www.medcost.fr 95 Jacquat D. Rapport sur le PLFSS 2003, tome IV, Assurance Vieillesse. 96 Colvez A, Blanchard N, Gay M, Villebrun D. Evaluation de cinq centres d information et de coordination (CLIC). INSERM, 2002 97 Les établissements d hébergement pour personnes âgées : une croissance ralentie. SESI. Informations Rapides. n 102, septembre 1998. 98 Bardet J. Rapport sur le projet de loi n 250 sur le financement de la sécurité sociale pour 2003, tome II. http://www.assemblee-nat.fr/12/rapports/r0330-t2.asp 99 Bouchet C. L aide à domicile, un secteur en pleine mutation. Medcost, 10 juillet 2001. http://www.medcost.fr 100 Raffy-Pihan N, Com-Ruelle L. L hospitalisation à domicile, une réalité économique. Credes, 15 décembre 2000. http://www.credes.fr 250

Bibliographie De la cataracte aux cancers Analyse épidémiologique, médicale et économique

BIBLIOGRAPHIE CANCERS 1Pignon T, Rafaramino F, Scalliet P. Cancer et sujets âgés. Prise en charge. Aspects décisionnels. Rev Méd Interne 2000;21:765-76 2 Commission d Orientation sur le Cancer. Rapport, janvier 2003. http://www.sante.gouv.fr 3 Les cancers de A à Z. FNLCC. http://fnclcc.fr/-dic/dico/a.htm 4 Ferlay J, Bray F, Sankila R, Parkin DM. EUCAN, IARC Press, Lyon 1999. http://www.iarc.fr 5 Lesoin-Montaigne A. Epidémiologie des cancers. Document Medespace 1999. http://www.medespace.com/cancero 6SC8 INSERM Service d information sur les causes médicales de décès. http://sc8.vesinet.inserm.fr 7 http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/31_020907.htm 8 Bauman M. Is curative radiation therapy in the elderly patients limited by increased normal tissue toxicity? Radiother Oncol 1998; 46 : 225-7 9 Pignon T, Scalliet P. Radiotherapy in the elderly. Eur J Surg Oncol 1988; 46:225-7 10 Monfardini S, Sorio R, Boes GH, Kaye S, Serraino D. Entry and evaluation of elderly patients in EORTC new drugs development studies. Cancer 1995; 76:333-8 11 Toully V, Chicoye A, Fernandez B, Piard AL. Evaluation des besoins médicaux en France liés à 18 pathologies majeures. Etude réalisée pour le SNIP et le LIR. Mai 2001. http://www.lir.asso.fr http://www.leem.org 12 Brown ML, Riley GF, Schussler N, Etzioni R. EStimated health care costs related to cancer treatment from SEER-Medicare data. Medical Care, vol 40 n 8, supp ppiv104-iv 117 13 Yancik R, Ries LA. Cancer in older persons. Magnitude of the problem. How do we apply what we know? Cancer, 1994,74:1995-2003 14 Auclerc G, Spano JP, Brunet-Pommerol A, Antoine EC, Khayat D. Oncogériatrie : le quotidien de demain. Revue de Gériatrie 200 ;26:217-282 15 Newschaffer CJ, Penberthy L, Desch CE, Retchin SM, Whittemore M. The effect of age and comorbidity in the treatment of elderly women with nonmetastatic breast cancer. Arch Intern Med 1996; 156: 85-90 16 27th ESMO Congress, Nice 28-22 October, http://www.esmo.org 17 Mitry E. Le traitement des cancers digestifs des sujets âgés de plus de 75 ans. XIème journée scientifique de la Fondation Française de Cancérologie digestive. Vendredi 19 janvier 2001 http://www.bmlweb.org/ffcd0101_mitry.html 18 PharmaPipelines, feb 2002. Lehman Brothers. http://lehman.com 19 Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2003 n 2002-1487 du 20 décembre 2002. Rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectif qui déterminent les conditions générales de l équilibre financier de la sécurité sociale. 20 Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ, Coltman CA Jr, Albain KS. Underrepresentation of patients 65 years of age or loder in cancer-treatment trials. N Engl J Med 1999 Dec30;341(27):2061 21 The Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Study Group. Effects of vinorelbine on quality of life and survival of elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 1999;91:66-72 22 Godwin JE, Kopecky KJ, Head DR et al. A double-blind placebo-controlled trial of granulocyte colony-stimulating factor in elderly patients with previously untreated acute myeloid leukaemia : a Southwest Oncology Group Study (9031). Blood 1998;91:3607-3615 23 EORTC. Organization activities and current research, 1962-2002. http://www.eortc.be 253

BIBLIOGRAPHIE CATARACTE 24 Abenhaïm A, Assouline M. Cataracte. Etiologie, diagnostic, principes du traitement. Rev Prat 2001 ;51(16) :1819-1823. 25 Evaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l adulte. Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé, février 2000. http://anaes.fr 26 Allard N, Le Roy E. La chirurgie de la cataracte. Snitem Info 2002 ;153 :7-17. 27 Baubeau D, Bousquet F, Joubert M. Le traitement chirurgical de la cataracte en France. Etudes et Résultats 2001 ;101. 28 Sourty Le-Guellec MJ. Le potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire de la cataracte en France, en 1999. CREDES, Questions d Economie de la Santé 2001 ;41. 29 Muraine M. Cataracte sénile. In : Maloine éd, Paris, 1998. Doucet J, Massol J, Lejonc JL, Mottier D, Queneau P. Thérapeutique de la personne âgée. 30 Groupe Technique National de Définition des Objectifs. Rapport (version du 10 mars 2003) accessible sur le site : http://www.sante.gouv.fr BIBLIOGRAPHIE DMLA 31 Coscas G. Dégénérescences maculaires acquises liées à l'âge et néovaisseaux sous-rétiniens. Rapport de la Société française d'ophtalmologie. Paris: Masson; 1991. 32 Agence Nationale d'accréditation et d'evaluation en Santé. Traitements de la dégénérescence maculaire liée à l'âge. ANAES, Paris 2001. 33 Bonastre J, Le Pen C, Anderson P et al. The epidemiology, economics and quality of life burden age-related macular degeneration in France, Germany, italy and the united Kingdom. Eur J Health Econom 2002; 3:94-102. 34 National Institute for Clinical Excellence. Final Appraisal Determination. Photodynamic therapy for age-related macular degeneration. December 2002. http://wwww.nice.org.uk. 35 Chopdar A, Chakravarthy U, Verma D. Age related macular degeneration. BMJ 2003;326:485-488. 36 Haut Comité de la Santé Publique. La Santé en France 2002. Disponible sur le site www.hcsp.ensp.fr 37 Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic therapy (TAP) Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin. One-year results of 2 randomized clinical trials. TAP report 1. Arch Ophtalmol 1999;117:1329-45. 38 Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic therapy (TAP) Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin. Two-year results of 2 randomized clinical trials. TAP report 2. Arch Ophtalmol 2001;119:198-207. 39 Wormald R, Evans J, Smeeth L. Photodynamic therapy for neovascular age-related macular degeneration (Cochrane Review). In: the Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software; 2002. 40 Avis de la Commission de Transparence de Visudyne, 11 octobre 2000. 41 Fondation pour la Recherche Médicale : www.frm.org 42 Bonastre J, Le Pen C, Soubrane G, Quentel G. The Burden of Age-Related Macular Degeneration. Pharmacoeconomics 2003:21(3): 181-190. 43 Vallois B. Le Quotidien du médecin. 22 oct 2002. 254

44 Syndicat national des ophtalmologistes français : www.snof.org 45 Verougstraete C. Traitement actuels et futurs de la dégénérescence maculaire liée à l'âge. Bull Soc belge Ophtalmol., 273, 79-101, 1999. BIBLIOGRAPHIE GLAUCOME 46 WHO information. Organisation mondiale de la santé. Aide-mémoire N 143. Cécité et déficience visuelle. Partie II : Principales causes dans le monde. http://www.who.int 47 Livret du Comité de Lutte contre le Glaucome. http://www.snof.org 48 Journée mondiale de la Santé. Vieillissement et baisse de l'acuité visuelle. OMS 7 avril 1999. http:// www.who.int 49 Observatoire Régional de la Santé des Pays de la Loire. Les besoins de prise en charge de la malvoyance des personnes adultes et âgées dans le grand-ouest. Situation actuelle et propositions. Mai 2000 50 Rouland JF, Le Pen C, Pinto CG et al. Cost-Minimisation Study ofdorzolamide versus Brinzolamide in the Treatment of Ocular Hypertension and Primary Open-Angle Glaucoma in Four European Countries. PharmacoEconomics 2003;21(3):201-213. 51 Direction Générale de la Santé. Groupe Technique National de Définition des Objectifs de santé publique. Fiche sur les troubles de la vision. Version du 10 mars 2003. www.sante.gouv.fr 52 Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ et al. the Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle galucoma. Arch ophtalmolog 2002 Jun;120(6):701-13. 53 The AGIS investigators. The advanced glaucoma intervention study (AGIS):9.comparison of glaucoma outcomes in black and white patinets within treatment groups. Am J Ophtalmol 2001 sep;132(3):311-20. 54 Flament J. Glaucome aigu à angle fermé : étiologie, physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement. Faculté de médecine de Strasbourg. 20 novembre 2000. 55 Johnston C. Resource use, costs associated with glaucoma in the US. PharmacoEconomics & outcomes News 2003 Feb;400:3-4. 56 Coyle A, Drummond M. The economic burden of glaucoma in the UK: the need for a farsighted policy. Pharmacoeconomics 1995;7(6)484-9. 57 Kobelt G, Jonsson L, Gerdtham U, et al. Direct costs of glaucoma management following initiation of medical therapy: a simulation model based on treatment in Germany. Graefes Arch Clin Exp Ophtalmol 1998;236:811-21. 58 Denis P., Lafuma A, Berdeaux G. Medical predictive factors of glaucoma treatment costs in France [abstract]. Values in Health 2002;5(6):551-552. BIBLIOGRAPHIE CARDIOPATHIES 59 ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-st segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000 ;36 :970-1062. 60 Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH et coll. 1999 update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 1999 ;34(3): 890-911. 61 Mangement of acute coronary sundrome without persistent ST segment elevation. Task Force Report. Eur Heart J 2002 ; 23 : 1809-40. 62 Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. 255

Task Force Report. Eur Heart J 2003 ;24 :28-66. 63 Averinos C. et coll. L avenir de la cardiologie libérale : 10 propositions pour les 10 prochaines années 2000-2010. Pr C. Le Pen et JP.Durand, décembre 2000. 64 Houterman S, Boshuizen HC, Verschuren WM. Predicting cardiovascular risk in the elderly in different european countries. Eur Heart J 2002 ;23 :294-300. 65 Chevalier A, Zins M, Godard C et coll. A registry of ischeamic cardiopathies among active workers at Electricité de France-Gaz de France. Program development and first results. Rev Epidém et Santé Publ 2001 ;49 :51-60. 66 Cambou JP, Genès N, Vaur L et coll. Epidémiologie de l infarctus du myocrade en France : suivi à 1 an des patients de l étude USIK. Arch Mal Cœur Vaiss 1998 ; 91 : 1103-1110. 67 Pyörälä K., De Backer G., Graham I. et coll. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Heart J 1994 ;15 :1300-1331. 68 Amouyel P, Montaye M. Prise en charge des facteurs de risque après une maladie coronaire dans les pays européens. Rev. Epidém et Santé Publ 1998 ;46 :497-507. 69 Watson R, Chin B, Lip G. Antithrombotic therapy in acute coronary syndrome. BMJ 2002 ;325 : 1348-1351. 70 Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the second joint task force of European and other societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998 ;19 : 1434 1503. 71 Evaluation du pronostic de l insuffisance coronaire stable et modalités de suivi en dehors du traitement. ANAES, mars 2000. 72 Liu JL, Maniadakis N, Gray A, Rayner M. The economic burden of coronary heart disease in the UK. Heart 2002;88(6):597-603. 73 Economic cost of cardiovascular diseases. In : Heart disease and stroke statistics 2003 update. Accessible sur le site http://www.americanheart.org. 74 Lévy E, Lévy P. The cost of coronary heart disease in France : a reevaluation (1996). Medicographia 1998 ;20(3) :202-208. 75 Durand-Zaleski I. Données économiques sur l athérothrombose. In : John Libbey Eurotext éd ; Amouyel P, Bauters C, Durand-Zaleski I, Ferrières. Athérothrombose, Paris, 2001 :75-101. 76 Moquet B, Huguet RG, Cami G et coll. Angioplastie primaire à la phase aiguë de l infarctus du myocarde. Arch Mal Cœur Vaiss 1997 ;90(1) :11-15. 77 Hillegass WB, Newman AR, Raco DL. Glycoprotein IIb/IIIa receptor therapy in percutaneous coronary intervention and non-st-segment elevation acute coronary syndromes. Pharmacoeconomics 2001 ;19(1) :41-55. 78 Montaye M, Richard F, Lemaire B et coll. Prévention secondaire de la maladie en France. Résultats de l étude EUROASPIRE, registre des cardiopathies ischémiques de Lille. Arch Mal Cœur Vaiss 1998 ;91 : 1211-1219. 79 EUROASPIRE I et II Group. Clinical reality of coronary prevention guidelines : a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. Lancet 2001 ; 357 : 995-1001. 80 Chabry C, Poisneuf F, Pheippeau JP et col. La prévention secondaire du risque vasculaire dans les suites d infarctus du myocarde. Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie d Ile-de- France, Paris, octobre 2001. 81 Steg PG et JM Juliard. Infarctus du myocarde. Revue Praticien 2001 ;51 :891-901. 82 Fox KAA, Goodman SG, Klein et coll. Management of acute coronary syndrome. Variations in practice and outcomes. Findings from the global registry of acute coronary syndrome. Eur Heart J 2002 ; 23 : 1177-1189. 83 Greco CA, Bobbio M. More risks and fewer treatments : the paradox about elderly patients with acute coronary syndrome. Ital Heart J 2002 ; 3 : 133-44. 256

84 Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease moratlity in middle-aged men. JAMA ; 21 : 2709-16. 85 Graven T, Kruger O, Bronstad G. Epidemiological consequences of introducing new biochemical markers for detection of acute myocardial infarction. Scand Cardiovasc J 2001 ;35 :233-7. 86 Apple FS, Wu AH, Jaffe AS. European Society of Cardiology and American College of Cardiology guidelines for redefinition of myocardial infarction : how to use existing assays clinically and for clinical trials. Am Heart J 2002 ;144 (6) : 933-7. BIBLIOGRAPHIE ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX 87 Giroud M. Lemesle M. Prise en charge des accidents vasculaires cérebraux. Apports du registre dijonnais des accidents vasculaires cérébraux. Rev Epidém Santé Publ 1996 ; 44 : S70- S77. 88 Amouyel P. Facteurs de risque de l athérothrombose. In John Libbey Eurotexte Ed, Paris, 2001. Amouyel P, Bauters C, Durand-Zaleski I, Ferrières J. Athérothrombose :42-45. 89 INSERM SC8 Service d information sur les causes médicales de décès. http://sc8.vesinet.inserm.fr 90 Les accidents vasculaires cérébraux dans les services d accueil et d urgence Conférence de consensus Nice 4 avril 1997. 91 Mas JL, Zuber M. Epidémiologie des accidents vasculaires cérébraux. J Neuroradiol 1993;20:85-101. 92 Dobkin B. The economic impact of stroke. Neurology 1995 ;45(suppl 1) : S6-S9. 93 Agence Régionale de l Hospitalisation d Ile de France. Accidents vasculaires cérébraux. Rapport du groupe de travail AVC. Juin 2002,222p. 94 Ministère de l Emploi et de la Solidarité. Programme national de réduction des risques cardiovasculaires 2002-2005. Accessible sur le site : http://www.sante.gouv.fr 95 Kromhout D. Epidemiology of cardiovascular diseases in Europe. Public Health Nutr 2001 ;4(2B) :441-57. 96 Durand-Zaleski I. Données économiques sur l athérothrombose. In : John Libbey Eurotexte Ed, Paris, 2001. Amouyel P, Bauters C, Durand-Zaleski I, Ferrières J. Athérothrombose :75-101. 97 Spieler JF, Lanoe JL, Amarenco P. Socioeconomic aspects of postacute care for patient with brain infarction in France. Cerebrovasc Dis 2002 ;13(2) :132-41. 98 Lip GYH, Kamath S, Hart RG. Antithrombotic therapy for cerebrovascular disorders. Clinical review. BMJ 2002;325:1161-63. 99 Chen ZM, Sandercock P, Pan HC, Counsell C, Collins R, Liu LS, Xie JX, Warlow C, Peto R. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke : A combined analysis of 40 000 randomized patients from the chinese acute stroke trial and the international stroke trial. On behalf of the CAST and IST collaborative groups. Stroke 2000 ;31(6):1240-9. 100 Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention. JAMA 2002; 288: 1388-95. 101 Recommandations pour l utilisation du traitement thrombolytique intra-veineux dans l accident ischémique cérébral. Société française neuro-vasculaire. Lettre Neurol. 2000;IV:3-10. 102 European Stroke Initiative (EUSI) recommendations for stroke management. The European Stroke Initiative Writing Committee. Eur J Neurol 2000 ;7(6) : 607-23. 103 Chambers M, Hutton J., Gladman J. Cost-effectiveness analysis of antiplatelet therapy in the prevention of recurrent stroke in UK. Pharmacoeconomics 1999 ;16 :577-593. 257

104 Marissal JP, Selke B, Lebrun T. Economic assessment of the secondary prevention of ischaemic events with lysine acetylsalicylate. Pharmacoeconomics 2000 ;18(2) : 185-200. 105 Fagan SC, Morgenstern LB, Petitta A et col. Cost-effectiveness of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. NINDS rt-pa Stroke Study Group. Neurology 1998;50(4):883-90. 106 Chicoye A et coll. Prise en charge des AVC l intérêt d une mise en réseau. 4ème journée nationale d évaluation en médecine d Urgence 10 octobre 1997. 107 Ducluseau R, Busseuil C, Bedock B, Schir S. Prise en charge des accidents vasculaire cérébraux aux services d accueil et d urgence. 12ème journée de la société francophone d urgence médicale, 2-4 avril 1997. 108 Diagnostic et traitement de l hypertension artérielle essentielle de l adulte de 20 à 80 ans. ANAES, septembre 1997. 109 Dossier iatrogénie antivitamines K. AFSSAPS accessible sur le site http://www.afssaps.sante.fr 110 Bon usage du médicament. Analyse de la prescription de Plavix (clopidogrel). Paris, Juin 2002, Direction Déléguée aux Risques, CNAMTS, 128p. 111 Stroke Unit Trialists Collaboration. Collaborative systematic review of the randomized trials of organised patients (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997 ;314 :1151-9. 112 Toully V, Chicoye A, Guioth P, Zackzack V. Industrie Pharmaceutique Innovation et Economie du Secteur. LIR, Eléments de réflexion, Septembre 2001. Accessible sur le site http://lir.asso.fr 113 Nappi J, Talbert R. Dual antiplatelet therapy for prevention of recurrent ischemic events. Am J Health Syst Pharm 2002 ;59(18) :1723-35. BIBLIOGRAPHIE ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS 114 Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé. Echographie-Doppler dans l artériopathie oblitérante des membres inférieurs. ANAES, juin 2002. 115 Amouyel P. Facteurs de risque de l athérothrombose. In : John Libbey Eurotext Paris, 2001. Ahtérothrombose, tome I : 29-53. JNB-D / A.C.E 04/06/2003 116 Boddaert J, Friocourt P, Belmin J. Maladies artérielles du sujet âgé. In : Masson éd, Paris 2003. Belmin J, Chassagne P, Gonthier R, Jeandel C, Pfitzenmeyer P. Gérontologie : 196-204. 117 Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. New Engl J Med 2001;344:1608-21. 118 Marchand G. Epidémmiologie et facteurs de risque de l artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Ann Cardiol Angeiol 2001 ;50 :119-127. 119 Recommandations et références médicales. Prescription de vasoactifs dans le traitement de l artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Agence Nationale pour le Développement de l Evaluation Médicale, Paris, 1995. 120 Montron A, Guignard E, Pelc A, Comte S. Peripheral arterial obliterative disease. Cost of illness in France. Pharmacoeconomics 1998 ;13(1) :51-59. 121 Programme national de réduction des risques cardiovasculaires 2002-2005. Ministère de l Emploi et de la Solidarité. Accessible sur le site : http://www.sante.gouv.fr 122 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 1998 ; Drug therapy for peripheral vascular disease. Accessible sur le site : http://www.sign.ac.uk 123 Management of peripheral arterial disease (PAD). Transatlantic inter-society consensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31. 258

124 Cacoub P, Veyssier C. Localisation de l athérothrombose aux membres inférieurs. In : John Libbey Eurotext, Paris, 2001. Athérothrombose tome II :79-104. 125 UKPDS group. Intensive blood glucose control with sulfonylurea or insulin compared conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998 ;352 :837-51. 126 Boccalon H et coll. La place des vasoactifs dans la prise en charge des artériopathies oblitérantes des membres inférieurs stade II. Rapport du groupe AMIS-2. La Presse Médicale 2001 ;30(15) :745-753. 127 Brevetti G, Annecchini R, Bucur R. Intermittent claudication. Pharmacoeconomic and qualityoflife aspects of treatment. Pharmacoeconomics 2002 ;20(3) :169-181. 128 Tilly B, Guilhot J, Salanave B, Garrigue P, Fender P, Allemand H. Programme national de santé publique. Enquête nationale de l Assurance Maladie sur la prise en charge médicale des malades de l hypertension artérielle sévère exonérée du ticket modérateur en France en 1999. Paris, mai 2000, Echelon National du service Medical, CNAMTS, 70p. 129 Ricordeau P, Weill A, Bourrel R, Vallier N, Schwartz D, Guilhot J, Fender P, Allemand H. Programme de Santé publique sur la prise en charge du diabète de type 2 : Evolution de la prise en charge des diabétiques non insulino-traités entre 1998 et 2000. Paris, Février 2002, Direction du Service Médical, CNAMTS, 92p. BIBLIOGRAPHIE INSUFFISANCE CARDIAQUE 130 Ho KKL. et coll. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham heart study subjects. Circulation 1993 ; 88 : 107-15. 131 Levy D. et coll. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Eng J Med 2002 ; 347 : 1397-1402. 132 Averinos C. et coll. L avenir de la cardiologie libérale : 10 propositions pour les 10 prochaines années 2000-2010. Pr C. Le Pen et JP.Durand, décembre 2000. 133 Zannad F. et coll. Incidence, clinical and etiologic features and outcomes of advanced chronic heart failure : the EPICAL study. J Am Coll Cardiol 1999 ;33 :734-42. 134 Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. Task Force Report. Eur Heart J 2001 ;22 : 1527-60. 135 Delahaye F. et coll. Epidémiologie et pronostic de l insuffisance cardiaque. Arch Mal Cœur Vaiss 2001 ;94 : 1393-403. 136 Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995 ;273 :1450-6 137 Bouzamondo A. et coll. Beta-blocker treatment in heart failure. Fundam Clin Pharmacol 2001 ;15 :95-109. 138 Pitt B. et coll. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Eng J Med 1999 ;341 :709-17. 139 Ahmed A. American College of Cardiology/American Heart Association Chronic Heart Failure Evaluation and Management Guidelines : relevance to the geriatric practice. J Am Geriatr Soc 2003 ;51 :123-126. 140 Juillière Y. Guidelines of the European Society of Cardiology and French Specialties concerning the diagnosis and treatment of heart failure. Arch Mal Cœur Vaiss 2002 ;95 :54-9. 141 Mac Murray J, DavieA. The pharmacoeconomics of ACE inhibitors in chronic heart failure, Pharmacoeconomics 1996 ;9 :188-197. 142 Ryden-BergstenT, Anderssson F. The Health care costs of heart failure in Sweden. Journal of Internal Medicine 1999 ;246-275-284 259

143 Levy E, Levy P. Pharmacoeconomic considerations in assessing and selecting congestive heart failure therapies. Pharmacoeconomics 2002 :20 (14) : 963-977. 144 Le Pen C, Levy E, Bonte J. Cost-effectiveness analysis of captotpril treatment after myocardial infarction. Arch Mal Cœur Vaiss 1994 ; 87 (6) : 775-81. 145 Le Pen C, Lilu H, Keller T et coll. The economics of TRACE : a cost-effectiveness of trandolapril in post-infarction patients with left-ventricular dysfonction. Pharmacoeconomics 1998; 14 (1) : 49-58. 146 Levy P et coll. Economic study of carvedilol in heart failure. Arch Mal Cœur Vaiss 2001 ;94 :166-70. 147 Levy P et coll. Bisoprolol dans l insuffisance cardiaque : effciacité et coûts dans le cardre français selon CIBIS II. Thérapie 2001 ;56 :421-25 148 Mc Murray JJV. Failure to practice evidence-based medicine : why do physicians not treat patients with heart failure with ACE-inhibitors? Eur Heart J 1998 ;19 :L15-21. 149 Van Veldhuisen DJ et coll. Differences in drug treatment of chronic heart failure between European countries. Eur Heart J 1999 ;20 :666-672. 150 Cohen-Solal A et coll. A national survey of heart failure in french hospitals. Eur Heart J 2002 ;21 :763-69. 151 Jullien G et coll. Registre de l insuffisance cardiaque en cardiologie libérale. Arch Mal Cœur Vaiss 2001 ;12 :1351-1356. 152 Juillière Y. The best of cardiac failure in 2002. Arch Mal Cœur Vaiss 2003 ; 96 :15-18. 153 Communication orale. Journées européennes de la Société Française de Cardiologie- janvier 2003. BIBLIOGRAPHIE TROUBLES DU RYTHME 154 Mabo P, Pavin D, Leclercq C. Epidémiologie et étiologie de la fibrillation atriale. Rev Prat 2002 ; 52 : 1295-1300. 155 Chatap G, Giraud K, Vincent JP. Atrial fibrillation in the elderly. Facts and management. Drugs Aging 2002 ; 19(11) : 819-46. 156 Lévy S, Maarek M, Coumel P et coll. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France. Circulation 1999 ; 99 : 3028-35. 157 Jeantet M, Losay J, Gassinat G, Andral J, Guize L, de Pouvourville G. La fibrillation auriculaire paroxystique en médecine de ville : intentions de prise en charge et estimation du coût. Arch Mal Cœur 2001 ;94 :1103-9. 158 Le Heuzey JY, Piot O, Paziaud O Digeos-Hasnier S, Copie X, Lavergne T, Guize L. Cost of care in atrial fibrillation, abstract. Eur Heart J 2000 ;21(suppl) :473. 159 Ministère de l Emploi et de la Solidarité. Programme national de réduction des risques cardiovasculaires 2002-2005. Accessible sur le site : http://www.sante.gouv.fr 160 AFSSAPS, dossier AVK. Accessible sur le site htpp:// www.afssaps.sante.fr 161 Saoudi N, Deharo JC. L essentiel de 2002 en rythmologie. Arch Mal Cœur Vaiss 2003 ; 96 : 19-25. 162 ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Task Force Report. Eur Heart J 2001 ; 22 : 1852-1923. 163 Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant les indications et la surveillance du traitement anticoagulant oral. Arch Mal Cœur Vaiss 1997 ; 90 : 1289-1305. 164 Teng MP, Catherwood E, Melby DP. Cost effectiveness of therapies for atrial fibrillation. A review. Pharmacoeconomics 2000 ;18(4) :317-333. 165 Lip GYH, Hart RG, Conway DSG. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation. Clinical review. 260

BMJ 2002 ; 325 : 1022-25. 166 Lamassa M, Di Carlo A, Pracucci G et coll. Characteristics, outcome and care of stroke associated with atrial fibrillation in Europe. Data from a multicenter multinational hospital-based registry (the European Community Stroke Project). Stroke 2001 ; 32 : 392-98. 167 Frykman V, Beerman B, Ryden L et coll. Management of atrial fibrillation : discrepancy between guideline recommendations and actual practice exposes patients to risk for complications. Eur Heart J 2001 ; 22 : 1954-59. 168 Avenant à la convention nationale des directeurs de laboratoire privé d analyses médicales. Journal Officiel de la République Française, 27 février 2003. 169 Albers GW, Dalen JE, Laupacis A et coll. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 2001 ; 119 : 194S-206S. 170 Peters NS, Schilling RJ, Kanagaratnam P. Atrial fibrillation : strategies to control, combat and cure. Lancet 2002 ; 359 : 593-603. 171 Cromheecke ME, Levi M, Colly LP et coll. Oral anticoagulation self-management and management by a specialist anticoagulation clinic : a randomised cross-over comparison. Lancet 2000 ; 356 : 97-102. 172 Boneu B, Leger P. Oral anticoagulant treatment : practical aspects and significance of anticoagulant clinics. Ann Cardiol Angeiol 2002 ; 51 (3) : 164-8. 173 Murgatroyd FD, Leenhardt A. Non pharmacological treaments for atrial fibrillation. A critical perspective on the status quo. Arch Mal Cœur Vaiss 2000 ; 93 (3) : 7-16. BIBLIOGRAPHIE DIABETE CHEZ LE SUJET AGE 174 Got L, Belmin J. Diabète chez le sujet âgé. In Masson Editeurs, Belmin J, Chassagne P, Gonthier R, Jeandel C, Pfitzenmeyer P. Gérontologie pour le praticien, Paris 2003. 175 Recommandations de bonnes pratiques. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (diabète non insulino-dépendant). Agence française de Sécurité Sanitaire des Produits de santé, février 1999. 176 UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998 ;352 :837-53. 177 Weill A, Ricordeau P, Bourrel R, Vallier N, Fender P, Allemand H. Programme de Santé publique sur la prise en charge du diabète de type 2 : La prise en charge des diabétiques exclusivement traités par hypoglycémiants oraux en 1998. Paris, Octobre 1999, Direction du Service Médical, CNAMTS, 56p. 178 Ricordeau P, Weill A, Vallier N, Bourrel R, Fender P, Allemand H. L épidémiologie du diabète en France métropolitaine. Diabetes Metab 2000 ;26(suppl.6) :11-24. 179 Programme d actions de prévention et de prise en charge du diabète de type 2 2002-2005. http://www.sante.gouv.fr 180 Stratégie de prise en charge du patient diabétique de type 2 à l exclusion de la prise en charge des complications. Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé, Paris, mars 2000. 181 Blickle JF, Attali JR, Barrou Z, Brocker P, De Rekeneire N, Verny C, Leutenegger M. Le diabète du sujet âgé. Diabetes Metab 1999 ;25(1):84-93. 182 Ricordeau P, Weill A, Vallier N, Bourrel R, Fender P, Allemand H. Le coût du diabète en France Métropolitaine. Diabetis & Metabolism 2000 ;26 :25-38. 183 Marissal JP, Lebrun T, Sailly JC, Laurent P, Comte S. Le coût des complications du diabète de type 2 en France. Journal d Economie Médicale 2000 ;18(3-4) :163-177. 261

184 Ramsey SD, Newton K, Blough D, McCulloch K, Sandhu N, Wagner EH. Patient-level estimates of the cost of complications in diabetes in a managed-care population. Pharmacoeconomics 1999 ;16(3) :285-95. 185 Gray A, Raikou M, McGuire A et coll. Cost effectiveness of an intensive blood glucose control policy in patients with type 2 diabetes: economic analysis alongside randomised controlled trial (UKPDS 41). United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. BMJ 2000;320:1373-8. 186 Suivi du patient diabétique de type 2 à l exclusion du suivi des complications. Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé, Paris, janvier 1999. 187 Silvera L, Simon D, Trutt B, Blanchon B, Parmentier M, Hecquard P. Description des diabétiques de type 2 d Ile de France âgés de 70 ans au plus. Diabetes Metab 2000 ;26(suppl.6) :69-76. 188 Ricordeau P, Weill A, Bourrel R, Vallier N, Schwartz D, Guilhot J, Fender P, Allemand H. Programme de Santé publique sur la prise en charge du diabète de type 2 : Evolution de la prise en charge des diabétiques non insulino-traités entre 1998 et 2000. Paris, Février 2002, Direction du Service Médical, CNAMTS, 92p. 189 Eschwege E. Epidemiology of type II diabetes, diagnosis, prevalence, risk factors, complications. Arch Mal Coeur Vaiss 2000;93 (Spec n 4):13-7. 190 Ricordeau P, Weill A, Vallier N, Bourrel R, Guilhot J, Fender P, Allemand H. Prévalence et coût du diabète en France métropolitaine : quelles évolutions entre 1998 et 2000. Revue Médicale de l Assurance Maladie 2002 ;33(4) :257-65. 191 Lantus 100UI/ml, Avis de la commission de la transparence du 22 janvier 2003. Accessible sur le site : http://agmed.sante.gouv.fr 192 National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of Orlistat for the treatment of obesity in adults. Technology appraisal guidance n 22, march 2001. BIBLIOGRAPHIE MALADIE D'ALZHEIMER 193 Dartigues JF, Berr C, Helmer C, Letenneur L. Epidémiologie de la maladie d Alzheimer. Médecine / Sciences 2002 ;18 :737-43. 194 Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L et coll. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe : a collaborative study of population-based cohorts. Neurology 2000 ;54 (suppl. 5) :S4-9. 195 Helmer C, Joly P, Letenneur L, Commenges D. Mortality with dementia : Results from the Paquid Population-Based Study. Poster presentation at the 7th International conference on Alzheimer s Disease and Related Disorders. July 9-18, 2000 Washington D.C., USA. 196 Morrisson RS, Siu AL. Survival in end-stages dementia following acute illness. JAMA 2000 ; 284:47-52. 197 Edland SD, Rocca W, Petersen RC, Cha RH, Komen E. The incidence of Alzheimer s disease does not vary by gender in Rochester. Neurobiol Aging 2000 ;21 :S203. 198 Groupe Technique National de Définition des Objectifs. Rapport (version du 10 mars 2003) accessible sur le site : http://www.sante.gouv.fr 199 Marissal JP, Selke B, Lebrun T, Frybourg JM. Le coût de la maladie d Alzheimer : analyse de la littérature et réflexions méthodologiques. Le Revue de Gériatrie 1998 ;23 :121-130. 200 Dartigues JF, Helmer C, Dubois B, Duyckaerts C, Laurent B, Pasquier F, Touchon J. La maladie d Alzheimer, un problème de santé publique : oui Une priorité? Rev Neurol 2002 ;158(3) :311-315. 201 Girard JF, Canestri A. La Maladie d Alzheimer. Septembre 2000. 202 Circulaire DHOS /P 2 n 2002-358 du 19 juin 2002. Bulletin officiel n 2002-27. 203 Trinh NH, Hoblyn J, Mohanty S, Yaffe K. Efficacy of cholinesterase inhibitors in the 262

treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease. JAMA 2003 ;289 :210-216. 204 Pariel-Madjlessi S, Hy F, Belmin J. Troubles de la mémoire et démences chez les sujets âgés. In Belmin J, Chassagne P, Gonthier R, Jeandel C, Fitzenmeyer P. «Gérontologie pour le praticien» 2003 ; Eds Masson :3-7. 205 Recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d Alzheimer. Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé, février 2000. 206 Petit H, Albarède JL, Bakchine S et coll. Convergences d un groupe pluridisciplinaire français sur les modalités du diagnostic et du traitement médicamenteux de la Maladie d Alzheimer au stade démentiel. Revue Neurol 2000 ;156(5) :542-552. 207 National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of donepezil, rivastigmine and galantamine for the treatment of Alzheimer s disease. Technology appraisal, Guidance n 19, january 2001. 208 Garfield FB, Getsios D, Caro JJ, Wimo A, Winblad B. Assessment of Health Economics in Alzheimer's Disease (AHEAD): treatment with galantamine in Sweden. Pharmacoeconomics 2002;20(9):629-37. 209 Cumings JL. Alzheimer disease, JAMA 2002 ;287,18 :2335-38. BIBLIOGRAPHIE MALADIE DE PARKINSON 210 Damier P. Maladie de Parkinson. La Revue du praticien 2002 ;52(11) :1255-60. 211 Fenelon G. Diagnostic et évolution (sous traitement) de la maladie de Parkinson. La Revue du Praticien 1997 ;47 :1062-1067. 212 Hughes AJ, Daneil SE, Blankson S, Lees AJ. A clinical pathologic sutdy of 100 cases of Parkinson s disease. Archives of Neurology 1993 ;50(2) :140-148. 213 Elaboration de la loi d orientation de santé publique. Rapport du Groupe Technique National de Définition des Objectifs (version du 18 mars). Accessible sur le site : http://www.sante.gouv.fr 214 Zuber M, Alperovitch A. Maladie de Parkinson et facteurs environnementaux. Revue Epidem et Sant Publ 1991 ;39 :373-387. 215 ANAES et Fédération Française de Neurologie. Conférence de consensus : la maladie de Parkinson, critères diagnostiques et thérapeutiques 3 mars 2000. 216 Tison F, Dartigues JF, Dubes L, Zuber M, Alperovitch A, Henry P. Prevalence of Parkinson s disease in the elderly : a population study in Gironde (France). Acta Neurol Scand 1994 ;90 :111-115. 217 Commission de la Transparence Avis des 6 et 20 novembre 1996, 2 décembre 1998, Bulletins Officiel du Ministère de l Emploi et de la Solidarité (BOMES) et avis 6 octobre 1999. 218 West R. Parkinson disease. London : Office of Health Economics (1991). 219 Le Pen C, Wait S, Moutard-Martin F, Dujardin M, Ziegler M. Cost of Illness and Disease Severity in a Cohort of French Patients with Parkinson s Disease in France. Pharmacoeconomics 1999 ;16 (1) :59-69. 220 Agence National d Accréditation et d Evaluation en Santé. Rapport d étape : Evaluation de la stimulation cérébrale profonde dans la maladie de Parkinson idiopathique. ANAES, Juin 2002. 221 Di Rocco A, Molinari SP, Kollmeier B, Yahr MD. Parkinson disease : progression and mortality in L-Dopa Era. Advance in Neurology 1996 ;69 :3-11. 222 Quang-Chi Dinh. Projection totale pour la France Métropolitaine, Base RP 90, Horizons 1990-2050, INSEE Résultats. 263

223 Korczyn AD, Nussbaum M. Emerging therapies in the pharmacological treatment of Parkinson s disease. Drugs 2002 ;62(5) :775-786. BIBLIOGRAPHIE DEPRESSION 224Table Ronde «dépression du sujet âgé» 3ème partie. Nice, 10 septembre 2001. La Revue de gériatrie, tome 27, n 6, juin 2002. 225 Prise en charge d un épisode dépressif isolé de l adulte en ambulatoire. Service des recommandations et références professionnelles. ANAES, mai 2002. http://www.anaes.fr 226 Rapport du groupe d experts coordonné et présidé par le Pr Philippe-Jean Parquet. Itinéraires des déprimés Réflexion sur leurs trajectoires en France. Janvier 2001 227Les états dépressifs du sujet âgé. Corpus de gériatrie, tome 1, 2000. http://corpusgeriatrie.org 228 Conférence de Consensus. La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. Paris, 19 et 20 octobre 2000. http://www.anaes.fr 229 Le Pape A, Lecomte T. Prévalence et prise en charge médicale de la dépression en 1996-1997. Questions d économie de la santé, Credes, septembre 1999. http://www.credes.fr 230 Lefebvre des Noettes V. Henry O. Bodak A. Renaud O. Prévalence des syndrômes dépressifs majeurs chez le sujet âgé institutionalisé et leur prise en charge. A propose de 515 cas. La Revue de Gériatrie, tome 27, n 9, novembre 2002 231 La France en tête des pays européens pour le suicide des personnes âgées. 5 février 2002. Le Monde. http://www.lemonde.fr 232 GTNDO. Troubles psychiatriques chez le sujet âgé. Analyse des connaissances disponibles sur des problèmes de santé sélectionnés, leurs déterminants, et les stratégies de santé publique. Définition des objectifs. Mars 2003. http://sante.gouv.fr 233 http://www.inserm.fr 234Rapport du groupe de travail DHOS/02 «Recommandations d organisation et de fonctionnement de l offre de soins en psychiatrie pour répondre aux besoins en santé mentale», mars 2002. http://www.sante.gouv.fr 235 Le point sur la prévention du suicide. Programme national de prévention du suicide. Septembre 1999. http://www.sante.gouv.fr 236 Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Fiche de transparence antidépresseurs, 1999. http://www.agmed.sante.gouv 237 Clément JP, Léger J (1995). Clinique et Epidémiologie de la dépression du sujet âgé. Neuropsy, n spécial décembre 1995 : 10-13 http://www.neuropsy.fr 238 Hughes D, Morris S, McGuire A. The cost of depression in the elderly. Effects of drug Therapy. Drugs & Aging, 1997 jan : 10(1) :59-68 BIBLIOGRAPHIE TROUBLES DU SOMMEIL 239 Gonthier R. Le sommeil de la personne âgée. La Revue de Gériatrie, tome 26, n 1 Janvier 2001 240 Fiche de Transparence Hypnotiques, 1999. AFSSAPS. http://agmed.gouv.fr 241 Troubles du sommeil. L encyclopédie du vieillissement, 2ème édition française, 2002, Serdi Edition Paris 242 Marin La Meslee R. Le sommeil en institution gériatrique. La Revue de Gériatrie, tome 27, n 3 mars 2002 243 Vecchierini-Blineau MF. Modifications du sommeil avec l âge. La Revue de Gériatrie, tome 27, n 1 Janvier 2002 264

244 Ohayon M, Caulet M, Lemoine P. Sujets âgés, habitudes de sommeil et consommation de psychotropes dans la population française. L encéphale, 1996. XXII : 337-50 245 Leger D, Guilleminault C, Dreyfus JP, Delahaye C, Paillard M. Prevalence of insomnia in a survey of 12 778 adullts in France. J. Sleep Resp. (2000)9, 35-42 246 Lemoine P. Traitement de l insomnie. La revue du praticien. 1996, 46:2422-27 247 Nowell PD, Mazuumdar S, Buysse DJ, Desw MA, Reynolds CF, Kupfer DJ. Benzodiazepines and zolpidem : for chronic insomnia, a meta-analysis of treatment efficacy. JAMA 1999 ; 278:2170-77 248 Goldenberg F. Aspects actuels des thérapeutiques médicamenteuses de l insomnie du sujet âgé. La Revue de Gériatrie, tome 27, n 1 janvier 2002 249 Leger D, Stal V, Guilleminault C, Raffray T, Dib M, Paillard M. Diurnal consequence of insomnia : impact on quality of life. Rev Neurol (Paris) 2001 ; 157(10):1270-8 250 RMO thème 4. Prescription des hypnotiques et des anxiolytiques ; JO du 14 novembre 1998 et du 5 décembre 1998. http://agmed.gouv.fr 251 Lecomte T, Paris V. Consommation de pharmacie en Europe Allemagne, France, Italie, Royaume Uni. CREDES 1994 252 Zarifian E. Mission générale concernant la prescription et l utilisation des médicaments psychotropes en France. Mars 1996 253 Etude des prescriptions d anxiolytiques et/ou d hypnotiques en Ile de France. URCAM Ile de France, novembre 2000. http://www.urcamif.fr 254 National Heart, Lung and Blood Institute Working Group on Insomnia. Insomnia : assessment and management in primary care. American Academy of Family Physicians. June 1999. http://www.aafp.org 255 Diagnostic et prise en charge en ambulatoire du trouble anxieux généralisé de l adulte. Recommandations pour la pratique clinique. ANAES, mars 2001. http://www.anaes.fr BIBLIOGRAPHIE ARTHROSE 256 Deblois P. La douleur arthrosique et sa prise en charge en gériatrie. La Revue de Gériatrie, tome 26, n 6, juin 2001. 257 Strubel D. Les chutes du sujet âgé. Le Généraliste, 26/11/1999. http://atmedica.com 258 Table Ronde : Prise en charge de la maladie arthrosique chez le sujet âgé. La Revue de Gériatrie, tome 26, n 1, janvier 2001 259 Prothèse totale primaire de la hanche : évaluation du choix de la prothèse et des techniques opératoires. ANAES, octobre 2001. http://www.anaes.fr 260 Fiche de transparence Anti-inflammatoires non stéroïdiens, Commission de la transparence, AFSSAPS, 01 octobre 1998. 261 Agence Technique de l Information sur l hospitalisation. http://www.atih.sante.fr 262 Référence Médicale Opposable Anti-inflammatoires non stéroïdiens, Commission de la transparence, AFSSAPS, Journal Officiel du 14 novembre 1998. 263 Capet C, Bentot C, Druesne L, Chassagne PH, Doucet J. Les effets indésirables des antiinflammatoires non stéroïdiens chez le sujet âgé. La Revue de Gériatrie, tome 26, n 5, mai 2001 264 Réévaluation des anti-inflammatoires inhibiteurs de la cox-2. Communiqué de presse de l AFSSAPS. 22 Juillet 2002 265 Hunsche E, Chancellor VM, Bruce N. The burden of arthritis and nonsteroidal antiinflammatory treatment. A European Literature Review. Pharmacoeconomics 2001: 19 Suppl 1:1-15 265

266 Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale. ANAES, octobre 2000. http://www.anaes.fr 267 Perrot S. Bannwarth B, Bertin P et al. Utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatologiques non cancéreuses : les recommandations de Limoges. Rev Rhum (Ed Fr) 1999 ;66 :651-57 268 Coste J, Venot A. An epidemiologic approach to drug prescribing quality assessment: a study in primary care practice in France. Med Care, Dec 1999, 37(12) p1294-307 269 AGS panel on persistent pain on older persons. The management of persistent pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society, Vol. 50, S6, p205 - juin 2002. http://www.americangeriatrics.org BIBLIOGRAPHIE OSTEOPOROSE 270 Ostéoporose : stratégies de prévention et de traitement. Expertise Collective INSERM, Les Editions INSERM, Paris, 1996. 271 Le Quintrec JL, Knorreck F, Maga M, Baulon A. Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur en unités de soins de suite et réadaptation gériatrique : plus de 80% de retour à domicile au prix d'une charge en soins élevée. La revue de Gériatrie 1999; 24272 Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO technical report series 1994 ; 843. Geneva.WHO, 1-129. 273 DRESS. Données sur la situation sanitaire et sociale en France en 2001. La documentation française, Paris, 2001. 274 Riggs BL, Melton LJ III. Involutional ostéoporosis. N Engl J Med, 314, pp.1676-1686, 1986. 275 Cooper C, Campion G, Melton LJ,. Hip fractures in the elderly : a world-wide projection. Osteoporos Int 1992;2:285-9. 276 DGS. Groupe Technique National de Définition des Objectifs de santé publique. Fiche sur l'ostéoporose. Version du 10 mars 2003. www.sante.gouv.fr 277 O Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman AJ. The prevalence of vertebral deformity in european men and women : the European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996, 11 (7) : 1010-8. 278 Lindsay R, Watts N, Roux C and al. One-in-five osteoporotic women will fracture again within 1 year of an incident vertebral fracture. Calcified Tissue International 2000;66(1):S58 (abstrat). 279 Ismail AA, Felsenberg D and al. Number and type of vertebral deformities : epidemiological characteristics and relation to back pain and height loss. Osteoporosis International, 9, pp. 206-213, 1999. 280 Black DM, Arden NK and al. Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures. Journal of Bone and Mineral Research 1999, 14 : 821-828. 281 Rapport «Pour une politique nutritionnelle de santé publique en France», HCSP, juin 2000. 282 Fontana A, Delmas PD. L'ostéoporose : epidemiology, clinique et approaches thérapeutiques. Médecine/Sciences 2001;17/1297-305. 283 Programme National Nutrition Santé 2001-2005. Ministère de l'emploi et de la solidarité. Secrétariat d'etat à la Santé et aux Handicapés. 31 janvier 2001. http://www.sante.gouv.fr 284 European Commission. Report on osteoporosis in the European Community. Action for prevention. European communities, Luxembourg 1998. 285 Afssaps. Communiqué de presse du 30 janvier 2003. http://agmed.sante.gouv.fr 286 Agence Nationale d'accréditation et d'evaluation en Santé. L'ostéoporose chez les femmes 266

ménopausées et chez les sujets traités par corticoïdes : méthodes diagnostiques et indications. ANAES, Paris 2001. 287 Maurel F, Levy E, Le Pen C. Le coût hospitalier des fractures ostéoporotiques en France. Journal d'économie médicale 1998;16(2),99-108. 288 Levy P, Levy E, Audran M et al. The cost of ostoporosis in men : The French situation. Bone 2002; 30(4):631-636. 289 Rosner AJ, Grima DT, Torrance GW, et al. Cost effectiveness of multi-therapy treatment strategies in the prevention of vertebral fractures in postmenauposal women with osteoporosis. ParmacoEconomics 1998;14:559-573. 290 PharmacoEconomics & outcomes News 2002 Jun;369. News from the World Congress on Osteoporosis, Lisbon, Portugal, May 2002. 291 Delanoe D. Les représentations et les traitements de la ménopause en France. Aspects sociologiques. Reproduction humaine et hormones. 1998, volume XI (4) : 335-340 292 Cooper C, Atkinson EJ, O Fallon WM, Melton LJ 3d. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures : a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res 1992; 7 (2) : 221-7. 293 Marshall D et al. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporosis fractures. B Med J 1996; 312 : 1254-1259. BIBLIOGRAPHIE BRONCO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE 294 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: NHLBI/WHO Workshop. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. http://www.goldcopd.com 295 Coltey B, Lantuéjoul S, Pison C. Bronchopneumopathie chronique obstructive. La Revue du Praticien 2002 ;52 :657-669. 296 Société de Pneumologie de Langue Française. Recommandations pour la prise en charge des bronchopneumopathies chroniques obstructives. Rev mal Resp 1997 ;14 :2S11-2S77. 297 Cordier JF. BPCO : une pathologie méconnue, 3ème cause de mortalité en France. Conférence de presse de la SPLF, Paris, 29 novembre 2001. 298 Chailleux E, Boffa C. L insuffisance respiratoire chronique en France. La Revue du Praticien 2001 ;51 :1061-1065. 299 Echelon National du Service Médical. Incidences médico-sociales des 30 affections de longue durée de la liste (ALD 30) en 1997.CNAMTS, avril 2000. 300 Huchon G. Bronchite chronique. Onzième colloque des centres d examens de santé, Nancy, octobre 2000. 301 Rennard S et col. Impact of COPD in north America and Europe in 2000 : subjects perspective of confronting COPD International Survey. Eur Respir J 2002 ;20(4) :799-805. 302 INSERM SC8 Service d information sur les causes médicales de décès. http://sc8.vesinet.inserm.fr 303 National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity and moratlity : 2002 chart book on cardiovascular, lung and blood diseases. National Institute of Health, 2002. 304 Johnston. The cost of COPD in relation to disease severity in France. PharmacoEconomics and Outcomes News n 386, 26 oct 2002. 305 Piperno D, Huchon G, Pribil C, Boucot I, Similowski T. The burden of COPD in France : results from the Confronting COPD survey. Respiratory Medicine 2003 ;97(suppl. C) :S33-S42. 306 Société de Pneumologie de Langue Française. Actualisation des recommandations de la SPLF pour la prise en charge de la BPCO points essentiels. Rev Mal Respir 2003 ;20 : sous presse. 267

307 Sermet C en collaboration avec Grandjean E. Evolution de l état de santé des personnes âgées en France. Les éditions INSERM, 1998/03, 334 p. BIBLIOGRAPHIE INCONTINENCE URINAIRE 308 Minaire P, Sengler J, Jacquetin B. Epidémiologie de l incontinence urinaire. In : Actualités en Urodynamique : l incontinence urinaire féminine, Ed. Elsevier, mai 1998. 309 Kowalezyk JJ, Mulcahy JJ. Use of artificial urinary sphincter in women. Int Urogynecol J 2000 ; 11 : 176-179. 310 Richard F. Incontinence urinaire. In : Traité de médecine, P.Godeau, 3ème édition (1996) : 1129-1130. 311 Sibert L. Incontinence urinaire de la femme. In : Editions Maloine, Paris, 1998. Doucet J, Massol J, Lejonc JL, Mottier D, Queneau P. Thérapeutique de la personne âgée : 506-512. 312 Chassagne P, Druesne L. Incontinence urinaire du sujet âgé. In : Gérontologie, Ed. Masson, 2002 313 Evaluation et état des connaissances concernant l incontinence urinaire de l adulte. Agence Nationale pour le Développement de l Evaluation Médicale, janvier 1995. 314 Corcos J, Drew S, West L. L utilisation du biofeeback électromyographique en vue de l entraînement de la musculature sphinctérienne. www.bfe.org/protocol/pro04fre.htm 315 Ballanger P, Rischmann P. Incontinence urinaire de la femme : évaluation et traitement. Prog Urol 1995 ;5 :739-893. 316 Programme de prévention et d organisation des soins pour les personnes âgées fragile. Accessible sur le site http://www.sante.gouv.fr 268