L assurance de l art et de l art de vivre

L assurance de l art et de l art de vivre Questionnaire Proposition Proposal Form

Raison sociale du Courtier ou cachet - Broker information LE PROPOSANT - APPLICANT Code Nom Last name Profession (fonction exercée, secteur d activité...) Occupation (position held, field of business) Situation de famille Marital Status Adresse de correspondance Postal Address Adresse du risque (ne pas remplir si identique à l adresse de correspondance) Insured location if different from above Prénom First name Propriétaire Copropriétaire Locataire Owner Co-owner Tenant Si oui, votre propriétaire possède-t-il plusieurs logements dans l immeuble. If yes, does your landlord own several apartments in the building? Age Age LES BIENS MOBILIERS - MOVABLE PROPERTY A. LES BIENS MOBILIERS A GARANTIR EN VALEUR AGREEE Movable property in Agreed Value Objets d art et de collection Works of art and collectors items Bijoux, montres, pierres précieuses, pierreries et perles Jewelry, watches, precious stones, gems and pearls Fourrures Furs Collection de vins et spiritueux Wines and spirits Armes de chasse Hunting weapons Embellissements du locataire Tenant improvements Expertise existante OUI à nous fournir NON Année d expertise Professional appraisal Yes - to be supplied to us No Year of appraisal B. LES BIENS MOBILIERS A GARANTIR EN VALEUR CONVENTIONNELLE Movable property in Contractual Value Matériels Hi-Tech Facture existante OUI NON Année Hi-Tech equipment Invoice Yes No Year Meubles Design Facture existante OUI NON Année Designer furniture Invoice Yes No Year Instruments de musique Facture existante OUI NON Année Musical instruments Invoice Yes No Year Équipement de sport Facture existante OUI NON Année Sports equipment Invoice Yes No Year Équipement de loisir Facture existante OUI NON Année Leisure equipment Invoice Yes No Year C. LES BIENS MOBILIERS A GARANTIR EN VALEUR DECLARÉE Movable property in Declared Value Montant total du contenu à garantir en valeur déclarée (incluant le fonds ordinaire du logement et les meubles et objets meublants) dont : Total amount of movable property to be insured in Declared Value (including general household contents, furniture and furnishings) including: a) Montant garanti au titre des meubles et objets meublants Amount insured for furniture and furnishings b) Objets en métaux précieux : les bijoux, joaillerie, diamants, pierreries, les fourrures Valuables: jewelry, jewels, diamonds, gems, furs Il s agit d une sous-limitation incluse dans la valeur totale des capitaux choisis au titre du montant total du contenu garanti en valeur déclarée. This is a sub-limit included in the total value of the capital amount selected as the total amount of movable property insured at Declared Value c) Contenu des dépendances (dans le cas où le montant de la garantie acquis d office se révèle insuffisant). Montant total à garantir Movable property in outbuildings (when the basic coverage amount is insufficient) - Total amount to be insured

RISQUE ISOLÉ S agit-il d un risque isolé (à plus de 100 mètres d une habitation voisine régulièrement habitée)? OUI NON Isolated risk Is the risk located more than 100 meters from a regularly inhabited neighboring building? Yes No PROTECTION Système de détection vol agréé OUI NON Security Certified theft detection system Yes No Relié à télésurveillance OUI NON System linked to remote surveillance Yes No Contrat d entretien en cours OUI NON Current maintenance contract Yes No PROTECTION MÉCANIQUE Type de protection des portes extérieures Mechanical protection Protection of outside doors Type de protection des fenêtres Type of window protection LA PROTECTION - SECURITY PROTECTION INCENDIE Extincteurs OUI NON Autres types de protection Fire protection Fire extinguishers Yes No Other forms of protection AUTRES PROTECTIONS Gardien OUI NON Si oui, propriété gardiennée en permanence OUI NON Other protection Security guard Yes No If yes, permanent guard Yes No Interphone OUI NON Digicode OUI NON Intercom Yes No Digicode Yes No Présence d un coffre-fort OUI NON Safe Yes No LES BIENS IMMOBILIERS - IMMOVABLE PROPERTY Résidence principale Main residence Appartement Apartment Maison House Résidence secondaire précisez dans ce cas la durée d inhabitation en mois Secondary residence specify length of occupation in months Étage Floor Style ou type de construction Style and type of construction Maison individuelle - Detached house Maison de maître, petit château - Estate, small castle Grande propriété, Hôtel particulier - Large property, private mansion Construction ou style particulier (bois colombage, toit de chaume, maison d architecte) Construction or particular style (half-timbering, thatch roof, architect designed house) Inscrit ou répertorié aux monuments historiques Listed or registered as historic building Date de la construction (même approx.) Date of construction (even approx.) Surface développée 1. des bâtiments à usage principal d habitation m 2 Built-up Surface Buildings used primarily for housing 2. des dépendances habitables (chambres de service, annexes ) m 2 Outbuildings fit for habitation (rooms for domestic staff, extensions, etc.) 3. des dépendances non habitables (caves, garages, remises, greniers, terrains de sport ) m 2 Outbuildings unfit for habitation (cellars, garages, sheds, attics, sports grounds, etc.) 4. de la piscine m 2 Pool house 5. des vérandas, verrières m 2 Verandas, glass roofs Valeur de reconstruction des bâtiments (même approx.) Building reconstruction value (even approx.) Valeur de reconstruction des dépendances (même approx.) Outbuilding reconstruction value (even approx.) Valeur des embellissements (même approx.) Value of enhancements (even approx.) Travaux en cours ou prévus OUI NON Work in progress or scheduled Yes No Merci de joindre à cette proposition des photos et plans du logement. Please provide pictures and plans of housing

TOUS RISQUES BIJOUX FOURRURES ALL RISKS JEWELRY - FURS Expertise existante OUI NON Année d expertise Professional appraisal Yes No Year of appraisal Territorialité France Union Européenne/Suisse Monde entier Territorial scope France European Union/Switzerland Worldwide Autres garanties facultatives souhaitées Other optional coverage requested GARANTIES FACULTATIVES OPTIONAL COVERAGE ASSUREUR ACTUEL Current insurer LES ANTÉCÉDENTS - INSURANCE RECORD DERNIÈRE PRIME PAYÉE Last paid premium Sinistralité (date, nature et montant des sinistres intervenus au cours des cinq dernières années : si dégât des eaux, l assuré est-il responsable?) : Claims ratio over last five years (date, type and amount: in the case of water damages, is the policyholder liable?) Votre assuré a-t-il fait l objet d une résiliation par un assureur au cours des cinq dernières années? OUI NON Did another insurance company terminate your contract over the last five years? Yes No Si oui, quelles sont les raisons? If yes, why? FRANCHISE - DEDUCTIBLE Franchise souhaitée par sinistre : 450 750 1.000 Néant Preferred deductible by claim None Depuis quand assurez-vous ce client à cette adresse? How long have you insured this client at this address? Autres précisions? Other details AUTRES PRECISIONS SUR LE RISQUE OTHER DETAILS ON RISK DECLARATIONS - STATEMENT Le souscripteur déclare qu à sa connaissance, tous les renseignements donnés dans ce questionnaire préalable, qu il soit rempli de sa main ou non, sont exacts. The underwriter hereby represents that to his/her knowledge the information given in this preliminary questionnaire is accurate, whether completed by him/her or not. Il reconnaît qu en signant ce document, il n est pas tenu de contacter l assurance, de même que nous ne sommes pas tenus d assurer le risque à garantir. The underwriter acknowledges that the signature of this document does not obligate him/her to contact the insurer, nor does it obligate the insurer to cover the risk. Toutefois, dans le cas où un contrat d assurance serait accepté, cette proposition et les déclarations faites dans ce questionnaire serviront de base à l établissement de ce contrat et seront considérées comme en faisant partie intégrante. However, in the event the insurance contract is accepted, this application and the statements made herein will be used as a basis to draw up the contract and will be considered to be an integral part thereof. Date d effet souhaitée Requested date of effect Signature Date Informatique et liberté : en application de la loi n 78-17 du 06/01/78 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, l assuré dispose d un droit d accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage. Computerization and freedom: pursuant to French Law No. 78-17 dated January 6, 1978 relating to data processing, computer files and freedom, policyholders have the right to access and rectify any data concerning them held by insurers in their files for their use.