PREFET DE LA REGION PICARDIE DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE Amiens, le POLE FORMATIONS, DIPLOMES ET METIERS Affaire suivie par : Jacqueline DEPRET 03.22.33.89.38 Mèl. : jacqueline.depret@drjscs.gouv.fr Christian DUMOTIER 03.22.33.89.61 Mèl : christian.dumotier@drjscs.gouv.fr N/Réf. : CB/MD/ n Madame, Mademoiselle, Monsieur, Vous avez sollicité une demande d autorisation d exercice sur le territoire français pour une des 18 professions paramédicales citées ci-dessous. A cette fin, je vous demanderai de bien vouloir remplir et nous retourner le formulaire accompagné des pièces justificatives, dûment complété, à l adresse suivante : DRJSCS de Picardie Pôle formations, diplômes et Métiers 20 Square Friant les 4 Chênes 80039 AMIENS CEDEX 01 Votre dossier doit être envoyé en un exemplaire en recommandé avec accusé de réception. Restant à votre disposition pour toute information complémentaire, Je vous prie d agréer, Madame, Mademoiselle, Monsieur, l expression de ma considération distinguée. P/ Le Directeur Régional, L Inspecteur Principal, Claude BOUCHOUX. Horaires d ouverture : du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h à 16h30 1
DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE DE PICARDIE Nom : Adresse : DOSSIER ADMINISTRATIF DE DEMANDE D AUTORISATION D EXERCICE EN FRANCE DE LA PROFESSION DE MASSEUR-KINESITHERAPEUTE PEDICURE-PODOLOGUE ERGOTHERAPEUTE INFIRMIER INFIRMIER SPECIALISE : IADE IBODE PUERICULTEUR DIETETICIEN PREPARATEUR EN PHARMACIE CONSEILLER EN GENETIQUE AIDE SOIGNANT TECHNICIEN DE LABORATOIRE AMBULANCIER AUXILIAIRE DE PUERICULTURE PSYCHOMOTRICIEN ORTHOPHONISTE ORTHOPTISTE AUDIO PROTHESISTE OPTICIEN LUNETIER MANIPULATEUR EN ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE Horaires d ouverture : du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h à 16h30 2
FORMULAIRE DE DEMANDE D AUTORISATION D EXERCICE PROFESSION :.. Vous êtes de nationalité communautaire titulaire d un titre de formation requis pour l exercice de la profession précitée dans un Etat, membre ou partie, qui en réglemente l accès ou son exercice. Vous êtes de nationalité communautaire justifiant d un exercice professionnel dans un Etat, membre ou partie, qui ne réglemente pas l accès à la profession précitée ou son exercice. Vous êtes de nationalité communautaire titulaire d un titre de formation délivré par un Etat tiers et reconnu par un Etat, membre ou partie, autre que la France. Etat civil : M. Mme Melle Nom de famille :. Nom d épouse : Prénoms : Date de naissance :.Ville :. Pays : Nationalité : Adresse personnelle : Téléphone :...Portable :.. Mèl : Diplôme de la profession considérée : Intitulé du diplôme : Date d obtention : Pays d obtention :.. Délivré par : Le cas échéant, date de reconnaissance du diplôme par un Etat, membre ou partie : Diplômes : PAYS INTITULE DATE LIEU DE FORMATION Horaires d ouverture : du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14hà 16h30
4 Autres diplômes, titres et certificats PAYS INTITULE DATE LIEU DE FORMATION Exercice professionnel : fonctions exercées à l étranger ou dans un Etat membre ou partie NATURE LIEU PAYS PERIODE Pièces à fournir :* Copie d un justificatif de nationalité (carte d identité ou passeport en cours de validité) lisible. Agrément de santé publique de l Etat ayant délivré le titre de formation. Copie de l original du titre de formation (le cas échéant, copie des diplômes complémentaires). Toutes pièces utiles justifiant des formations continues, de l expérience et des compétences acquises au cours de l exercice professionnel dans un Etat, membre ou partie, ou dans un Etat tiers ; Contenu des stages pratiques effectués avec le nombre d heures par matière et par année. Copie des attestations des autorités ayant délivré le titre de formation, spécifiant le niveau de la formation et, année par année, le détail et le volume horaire des enseignements suivis ainsi que le contenu et la durée des stages validés ; Toute pièce justifiant l exercice dans un état membre, à temps plein pendant 2 ans au cours des 10 dernières années Déclaration de l autorité compétente de l Etat, membre ou partie, d établissement datant de moins d un an, attestant l absence de sanction. Horaires d ouverture : du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h3à 16h30
5 Toutes pièces utiles justifiant des formations continues, de l expérience et des compétences acquises au cours de l exercice professionnel dans un Etat membre. * Cochez la case correspondante * Les pièces justificatives doivent être rédigées en langue française, ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d un Etat membre de l Union Européenne ou, pour les candidats résidant dans un Etat tiers, avoir fait l objet d une traduction certifiée par les autorités consulaires françaises. Je certifie sur l honneur que je n ai pas déposé de demande dans une autre région. Projet professionnel envisagé : Adresse : Fait à : le : Signature du demandeur : A NOTER TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE Les dossiers doivent parvenir 15 jours avant la date de la commission Tout dossier arrivé après sera soumis à la commission suivante Horaires d ouverture : du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h3à 16h30