FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION «Soutien aux projets d'éducation artistique et culturelle» Volet 3 : Entreprises Le dossier est à retourner par courrier ou courriel (envoyé de la boîte mail du responsable légal) à : Région Poitou-Charentes Pôle Culture Service "Éducation Artistique et Action Culturelle" 15 rue de l'ancienne Comédie CS70575 86021 POITIERS Cedex Tel : 05 49 38 47 18 Courriel : eaac@cr-poitou-charentes.fr Pièces à joindre : -Le présent formulaire de demande subvention -Le dossier artistique du projet -Un RIB -Le bilan et comptes de résultats détaillés de l'année précédente -En cas de première demande de l'entreprise au service EAAC :imprimé K.bis Dossier à déposer obligatoirement avant le début de l'opération, tout dossier incomplet ne pourra faire l'objet d'un examen. Afin d'assurer le meilleur traitement de votre demande, aucun document ne devra être agrafé, relié, collé... Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Région Poitou-Charentes - «Soutien aux projets d'éducation artistique et culturelle» Volet 3 : Entreprises...3/9
Entreprise... Nom et Prénom du responsable légal :... Fonction:... Adresse :...... Monsieur le Président du Conseil Régional Région Poitou-Charentes Pôle Culture Service "Éducation Artistique et Action Culturelle" 15 rue de l'ancienne Comédie CS70575 86021 POITIERS Cedex OBJET : Demande de subvention «Soutien aux projets d'éducation artistique et culturelle» Monsieur le Président, Je sollicite l attribution d'une subvention de... dans le cadre du «Soutien aux projets d'éducation artistique et culturelle», volet 3 «Entreprises», pour le projet suivant : Je déclare que mon entreprise est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; et certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics ; Enfin, je m'engage à fournir à la Région dans les trois mois suivant la fin de l opération, un décompte des dépenses et recettes de l opération, un compte-rendu de réalisation, ainsi que l'éventuelle revue de presse de l'opération. A...., le. Signature Région Poitou-Charentes - «Soutien aux projets d'éducation artistique et culturelle» Volet 3 : Entreprises...4/9
PRESENTATION DE L'ENTREPRISE Entreprise : Nom de l'entreprise : Siège social : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : Site internet : Numéro SIRET : Représentant légal : Nom : Prénom : Qualité : Téléphone : Courriel : Personne chargée du dossier au sein de l'entreprise (si différent) : Nom : Prénom : Qualité : Téléphone : Courriel : Région Poitou-Charentes - «Soutien aux projets d'éducation artistique et culturelle» Volet 3 : Entreprises...5/9
Description brève du projet et des activités habituelles de l entreprise : Moyens humains de l entreprise : Nombre de bénévoles : Nombre de salariés : Aides de la Région Poitou-Charentes : Déclare que mon entreprise n a bénéficié d aucune aide de la Région Poitou-Charentes durant les trois dernières années Déclare que mon entreprise a déjà bénéficié d aides de la Région Poitou-Charentes durant les trois dernières années : Politique Régionale (Emploi tremplin, Contrat de territoire, économie, formation ) Objet de l aide Montant Autres informations pertinentes relatives à votre entreprise que vous souhaitez indiquer (affiliation, Licence entrepreneur du spectacle, agrément administratif, utilité publique...) : Région Poitou-Charentes - «Soutien aux projets d'éducation artistique et culturelle» Volet 3 : Entreprises...6/9
PRESENTATION DE L'OPERATION Vous pouvez joindre toutes les pièces que vous jugez utiles à l instruction de votre dossier, notamment le dossier artistique du projet Descriptif de l'opération : Objectif(s) : Public cible : -Nombre approximatif et typologie de publics bénéficiaires : Région Poitou-Charentes - «Soutien aux projets d'éducation artistique et culturelle» Volet 3 : Entreprises...7/9
-Lieu(x), secteur de réalisation : Calendrier de mise en œuvre (date, période, durée) : Évaluation de l'opération : Indiquez les critères et indicateurs d'évaluation sur lequels seront basés votre bilan. Il est préférebale de cibler un nombre réduit d'indicateurs, et pertinents au regard des objectifs annoncés (cf exemple dasn le tableau) Objectifs Critères Indicateurs Exemple : favoriser l'élargissement des publics Exemple : typologie des publics (classes d'âge, rural/urbain) Exemple : -nombre de personnes par classe d'âge -Codes postaux des participants Région Poitou-Charentes - «Soutien aux projets d'éducation artistique et culturelle» Volet 3 : Entreprises...8/9
BUDGET PREVISIONNEL DE L'OPERATION Région Poitou-Charentes - «Soutien aux projets d'éducation artistique et culturelle» Volet 3 : Entreprises...9/9