RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale de Montréal 1



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Transcription:

EN003633 RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale de Montréal 1 Accident mortel survenu à un travailleur le 6 décembre 2005 alors qu il conduisait un camion tirant une remorque de type Roll-on/Roll-off sur l Autoroute 25 Inspecteurs : Gérard Dansereau, ing. Manon Howison, insp. Date du rapport : j mmmm aaaa

Rapport distribué à : Monsieur «B», directeur, Sani Gestion inc. Monsieur «C», représentant syndical, syndicat des salariés de Monsieur «D»,, Docteur Jacques Ramsay, coroner Monsieur Richard Lessard, directeur de la santé publique

TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 3 2.1 STRUCTURE GÉNÉRALE DE L ÉTABLISSEMENT 3 2.2 ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 4 3.1 DESCRIPTION DES ACTIVITÉS DU TRAVAIL 4 3.2 REMORQUE DE TYPE ROLL-ON/ROLL-OFF MODÈLE DE 4 3.3 MÉTHODE UTILISÉE PAR LES CHAUFFEURS DE SANI GESTION INC. POUR L ARRIMAGE DES CONTENEURS SUR LEURS CAMIONS DE TYPE ROLL-ON/ROLL-OFF 5 3.4 LE CONTENEUR DE TYPE ROLL-ON/ROLL-OFF 6 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 7 4.1 CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT 7 4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES 7 4.3 ÉNONCÉS DES CAUSES DE L ACCIDENT 9 4.3.1 ALORS QUE LA CIRCULATION RALENTIT, MONSIEUR «A» RÉAGIT BRUSQUEMENT, FREINE ET PERCUTE L ARRIÈRE GAUCHE DU CAMION IMMOBILISÉ DEVANT LUI. 9 4.3.2 LES BUTÉES AVANT LA REMORQUE CÈDENT AU MOMENT DE L ACCIDENT ET PERMETTENT LE DÉPLACEMENT DU CONTENEUR VERS L AVANT DE LA REMORQUE DURANT LE FREINAGE QUI S ENSUIT 10 5 CONCLUSION 12 5.1 CAUSES DE L'ACCIDENT 12 5.2 MESURES CORRECTIVES 12 5.3 SUIVI À L ENQUÊTE 12 ANNEXES ANNEXE A : Travailleur décédé 14 ANNEXE B : Exemple de rapport extrait du Guide de vérification avant départ 15 ANNEXE C : Extraits du Guide sur les normes de charges et dimensions applicables aux véhicules routiers 16 ANNEXE D : Extraits de la norme no 10 du Code canadien de sécurité sur l arrimage des cargaisons 29

ANNEXE E : Rapport d expert : Examen visuel sur une soudure présente sur un «hold down lock» 37 ANNEXE F : Rapport d expert : Inspection des soudures Camion Sani Gestion 40 ANNEXE G : Calculs de vitesse et d énergie cinétique 44

SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 6 décembre 2005, vers 10h30, monsieur «A», chauffeur de camion pour l entreprise Sani Gestion inc., conduit un camion tirant une remorque de type Roll-on/Roll-off qui transporte un conteneur de résidus de viande non comestible. Il circule sur l Autoroute 25, à la hauteur du viaduc Yves-Prévost à Montréal. Alors que la circulation ralentit, monsieur «A» réagit brusquement, freine et donne un coup de volant vers la gauche pour éviter un camion immobilisé devant lui. Il percute l arrière gauche de ce dernier et dérape pour s arrêter sur le muret de béton situé au centre de l autoroute. Au moment de l accident, les amarres qui retiennent le conteneur, se brisent. Le conteneur, propulsé vers l avant, roule sur les rails et écrase la cabine du tracteur. Conséquences Le travailleur décède des blessures causées par le conteneur au moment où il écrase la cabine. Par la suite, un incendie survient au niveau du moteur et de la cabine écrasée. Aperçu du lieu de l accident (Source : Transports Québec)., date de l accident 6 décembre 2005 page 1

Abrégé des causes Note : La CSST n étant pas présente sur les lieux de l accident, plusieurs informations utilisées aux fins de cette enquête sont tirées des documents transmis par la Sûreté du Québec et Transports Québec. L accident survenu à monsieur «A» est attribuable aux causes suivantes : 1. Alors que la circulation ralentit, M. «A» réagit brusquement, freine et percute l arrière gauche du camion immobilisé devant lui. 2. Au moment de l accident, les butées avant de la remorque cèdent et permettent le déplacement du conteneur vers l avant durant le freinage qui s en suit. Mesures correctives Le rapport d intervention a été émis le interdisant à de fabriquer, vendre, louer ou installer des remorques de type Roll-on/Roll-off. Le rapport d intervention a été émis le autorisant à fabriquer, vendre, louer ou installer de nouveau des remorques de type Roll-on/Roll-off après qu il eut remis à l inspecteur un plan, signé par un ingénieur, assurant la conformité des butées à la norme 10 du Code canadien de sécurité sur l arrimage. De plus, la CSST a exigé une procédure de soudage également signée par un ingénieur. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail.., date de l accident 6 décembre 2005 page 2

2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l établissement SECTION 2 Sani Gestion inc. est une compagnie spécialisée dans la collecte et le transport des déchets. Elle fait partie du groupe qui offre également des services de récupération, de recyclage et d enfouissement en matière d environnement. Ce dernier fait partie du premier groupe mondial de services à l environnement,, qui dispose de plus de employés à travers le monde et offre des services diversifiés reliés à l eau, la propreté, l énergie et le transport. L employé impliqué dans l accident travaille pour la division de la région métropolitaine de Sani Gestion inc. dont les bureaux sont situés à en banlieue de Montréal. Cette division est dirigée par monsieur «B». Son personnel se compose de sept (7) chauffeurs pour le transport longue distance, onze (11) pour le transport local et huit (8) pour la cueillette sélective. Elle possède des camions-tracteurs et 20 remorques de type Rollon/Roll-off pour réaliser ses opérations. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail L activité de l employeur consiste à effectuer du transport local et de longue distance de produits reliés à l environnement. Certains de ses camionneurs, dont le travailleur impliqué dans l accident, font partie du syndicat des salariés de. L article 18 de la convention collective de cette unité syndicale, porte sur la santé et sécurité de travail. Cet article traite du droit de refus, des équipements de protection individuels obligatoires et de comité de santé et de sécurité provincial et local. Concernant le comité de santé et de sécurité local, une démarche est en cours pour recruter les membres représentant les travailleurs et réactiver les activités de ce comité. Lors d accidents qui surviennent sur la route, le chauffeur concerné et le contremaître complètent un questionnaire sur l événement qui traite des causes et solutions possibles. Les chauffeurs ont tous reçu, en 2005, une formation de quatre heures portant sur les vérifications avant le départ.., date de l accident 6 décembre 2005 page 3

SECTION 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 3.1 Description des activités du travail Monsieur «A» conduit des camions qui tirent des remorques de type Roll-on/Roll-off conçues pour charger, décharger et transporter des conteneurs qui sont habituellement la propriété des clients que dessert Sani Gestion inc. Avant le départ, le conducteur du camion doit effectuer une vérification comprenant quatorze (14) sections, conforme à la norme 13 du Code canadien de sécurité routière. Cette vérification comprend notamment l inspection des systèmes de freinage et d arrimage. (Voir annexe A : Exemple de rapport extrait du Guide de vérification avant départ SAAQ C-3843 (05-02)). Arrivé chez le client, le conducteur charge le conteneur sur son camion. Il le positionne pour s assurer que les charges sur les axes de roues respectent les dispositions du Règlement provincial sur les normes de charges et dimensions applicables aux véhicules routiers, décret 1299-91, modifié par le décret 1412-98 et par le décret 1484-99. (Voir annexe B, extraits du Guide sur les normes de charges et dimensions applicables aux véhicules routiers-ministère du transport du Québec-ISBN-2-550-44176-1). Par la suite, il doit réaliser un arrimage de la charge sécuritaire, dans ce cas-ci le conteneur et son contenu, en utilisant les dispositifs intégrés d arrimage du système Roll-on/Roll-off. En cas de dommage ou d incompatibilité du système intégré, le conteneur doit être arrimé au véhicule au moyen d appareils d arrimage installés manuellement ayant une capacité équivalente. (Voir annexe C, extraits de la norme no 10 du Code canadien de sécurité sur l arrimage des cargaisons). Il transporte le conteneur vers l endroit convenu pour le déchargement du contenu puis il le ramène vide chez le client et le dépose à l endroit prévu. 3.2 Remorque de type Roll-on/Roll-off modèle de est un fabricant de cabines de diverses machineries dans les secteurs de l agriculture et de la foresterie. Il fabrique également des conteneurs pour le transport de déchets et rebuts et des systèmes de type Roll-on/Roll-off. Il les installe sur des châssis de remorque fabriqués par la compagnie Une remorque de type Roll-on/Roll-off est une remorque sur laquelle est montée un châssis basculant permettant, à l aide d un mécanisme de levage utilisé de concert avec un système intégré d arrimage, de charger, décharger, arrimer et transporter des conteneurs conçus spécifiquement à cette fin. Le modèle est une remorque de type Roll-on/Roll-off, montée sur un essieu autovireur à l avant et un essieu triple à l arrière. Elle a une longueur de 12,2 m. Son poids technique., date de l accident 6 décembre 2005 page 4

maximal (GVW) est de 57 500 kg. Cette charge comprend le poids du camion tracteur, environ de 9,000 kg, et le poids de la remorque de 11 500 kg, ce qui laisse une capacité de charge nette, le conteneur et son contenu, de 36 000 kg. Au moment de l accident, les limites permises sont celles prescrites pour la période normale. Selon le Règlement provincial sur les normes de charges et dimensions applicables aux véhicules routiers, la remorque est classée dans la catégorie B.44. La capacité de charge est de 32 000 kg. Le camion-tracteur est classé dans les catégories B.1 pour l essieu simple et B.21 pour l essieu tandem arrière. Leur capacité de charge sont respectivement de 5 500 kg et de 18 000 kg. En période de dégel, les capacités de charge sont réduites. (Voir annexe B, extraits du Guide sur les normes de charges et dimensions applicables aux véhicules routiers-ministère du transport du Québec-ISBN-2-550-44176-1.) Ce type de remorque est équipé d un système d arrimage intégré. Il est composé : De butées, fixes et amovibles, qui permettent d empêcher le déplacement du conteneur vers l avant. D un câble d acier d un diamètre de 26 mm, qui, entraîné par un système hydraulique, tire le conteneur sur les rouleaux de la remorque jusqu aux butées fixes situées à l avant de la remorque ou jusqu à l une ou l autre des deux butées amovibles. De quatre élingues situées sur les côtés, qui empêchent la bascule latérale du conteneur. Les différents éléments du système d arrimage doivent respecter les prescriptions de la norme no 10 du Code canadien de sécurité sur l arrimage des cargaisons. (Voir annexe C, extraits de la norme no 10 du Code canadien de sécurité sur l arrimage des cargaisons). 3.3 Méthode utilisée par les chauffeurs de Sani Gestion inc. pour l arrimage des conteneurs sur leurs camions de type Roll-on/Roll-off Les chauffeurs de Sani Gestion inc. utilisent normalement le système d arrimage intégré de la remorque, c'est-à-dire qu ils tirent le conteneur avec le câble d acier, selon le cas, jusqu aux butées fixes ou amovibles. Ils positionnent le conteneur aux butées qui assurent le respect des limites de charges par axes de roues. Pour cela, l évaluation de ces charges s effectue à l aide de manomètres situés à côté des manettes qui actionnent les différents systèmes hydrauliques qui permettent de manipuler le conteneur, dont le câble d acier. Pour empêcher le recul du conteneur en cas de relâchement du câble d acier, les chauffeurs de Sani Gestion inc. tendent une chaîne de chaque côté du conteneur depuis l arrière de celui-ci jusqu à des points d ancrage situés de chaque côté de la remorque. Pour assurer l attache avant et empêcher la bascule latérale du conteneur, ils peuvent également fixer les rouleaux avant du conteneur à la remorque en enroulant une chaîne et un tendeur autour de ceux-ci.., date de l accident 6 décembre 2005 page 5

À l occasion, s il n est pas possible de rencontrer les limites de charges axiales en positionnant le conteneur aux butées fixes ou amovibles, il arrive que les chauffeurs arriment l avant du conteneur à l aide de chaînes qu ils fixent à des quelconques points d ancrage situés sur la remorque. 3.4 Le conteneur de type Roll-on/Roll-off Un conteneur de type Roll-On/Roll-Off désigne un conteneur spécialisé qui est, soit chargé sur un châssis à cadre basculant, soit déchargé de celui-ci, au moyen d un mécanisme de levage utilisé de concert avec un système intégré de roulage dont le conteneur est pourvu. Le conteneur impliqué dans l accident a une longueur de 9,1 m. Au moment de l accident, il était chargé de résidus de viande non comestible. La charge totale, le conteneur et son contenu, était de 27 600 kg.., date de l accident 6 décembre 2005 page 6

4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le 6 décembre 2005, vers 10 h 30, monsieur «A», chauffeur de l entreprise Sani Gestion inc., conduit un camion, tirant une remorque de type Roll-On/Roll-Off, qui transporte un conteneur de résidus de viande non comestible. Il circule sur l Autoroute 25 Sud, à la hauteur du viaduc Yves- Prévost à Montréal. Alors que la circulation ralentit, monsieur «A» réagit brusquement, freine et donne un coup de volant vers la gauche pour éviter un camion immobilisé devant lui. Il percute l arrière gauche de ce dernier et dérape pour s arrêter sur le muret de béton situé au centre de l autoroute. Au moment de l accident, les amarres qui retiennent le conteneur, se brisent. Le conteneur, propulsé vers l avant, roule sur les rails et écrase la cabine du tracteur. Le travailleur décède des blessures causées par le conteneur au moment où il écrase la cabine. Par la suite, un incendie survient au niveau du moteur et de la cabine écrasée. 4.2 Constatations et informations recueillies Note : La CSST n étant pas présente sur les lieux de l accident, plusieurs informations utilisées aux fins de cette enquête sont tirées de documents transmis par la Sûreté du Québec et Transports Québec. Témoignages recueillis sur place par les policiers : Le camion de monsieur «A» se déplace à environ 60 km/h. Monsieur «A» réagit tardivement et fait des manœuvres de freinage pour éviter le camion plate-forme arrêté devant lui. Il percute l arrière gauche de ce dernier, il y a un énorme bruit au moment de l impact. Le camion de monsieur «A» dérape vers le muret situé au centre de l autoroute. Les témoins qui étaient devant le camion de monsieur «A» : ont vu le camion de monsieur «A» percuter le muret situé au centre de l autoroute; n ont pas vu le déplacement de la remorque vers l avant. Informations recueillies auprès de Transports Québec :., date de l accident 6 décembre 2005 page 7

L accident s est produit sur l autoroute 25 Sud au niveau du viaduc Yves-Prévost. La chaussée comporte trois voies de circulation et un dégagement de 80 cm à gauche se terminant par le muret central. La limite de vitesse sur l autoroute est de 70 km/h. Le trajet est rectiligne et présente un profil descendant avec une légère pente. Le ciel est dégagé, la visibilité est bonne, la chaussée sèche et il n y a pas de présence de matériaux au sol. La température extérieure est de -5 degrés Celsius. La circulation est au ralenti à environ 35 km/h suite à la fermeture temporaire d une voie dans le tunnel Lafontaine. L impact latéral du camion avec le muret central de l autoroute est léger. Une intervention de l équipe spécialisée en structure s est avérée nécessaire pour inspecter la structure du pont d étagement et le panneau de message variable exposés aux flammes. Autres constatations et informations recueillies On retrouve sur les lieux de l accident, une chaîne d une longueur de 2,8 m, dont l un des crochets est brisé. Il s agit d une chaîne de 10 mm, de grade 7 ayant une capacité de 2 900 kg. Il s agit d une chaîne habituellement utilisée dans le secteur du transport. Lors de l accident, les manettes de commande du système hydraulique de la remorque sont arrachées de leur socle et on constate une fuite d huile hydraulique. Suite à l accident, les mesures prises sur la remorque accidentée et le conteneur indiquent que le câble d acier qui retient le conteneur est déroulé d une longueur effective de 83,8 cm. Le crochet du conteneur qui permet de fixer le câble d acier est distant de 48,3 cm des rouleaux avant qui s appuient dans les butées de la remorque. Ce qui laisse, câble tendu fixé au crochet du conteneur, une distance de 35,5 cm entre les butées fixes de la remorque et les rouleaux avant servant à l arrimage du conteneur. La distance entre les butées fixes de la remorque et la cabine du camion-tracteur est de 3,8 m. Les butées fixes du système d arrimage intégré de la remorque sont arrachées. Des défauts majeurs sont constatés concernant les soudures des butées. (Voir annexe E : Rapport d expert : Examen visuel sur une soudure présente sur un «hold down lock» et annexe F : Rapport d expert : Inspection des soudures Camion Sani Gestion) Une seule butée est retrouvée sur le lieu de l accident. Il n y a pas de trace d impact ni d effort à l arrachement sur cette butée et sur les structures de la remorque aux endroits où les deux butées étaient soudées.., date de l accident 6 décembre 2005 page 8

Les critères de rendement imposé par la norme no 10 du Code canadien de sécurité sur l arrimage des cargaisons ne tiennent pas compte des forces exercées sur les charges au moment d un accident. La capacité de charge imposée par la norme no 10 du Code canadien de sécurité sur l arrimage des cargaisons pour le déplacement vers l avant est calculée à partir d une décélération de 0,8 g (7,84 m/s 2 ). Les chauffeurs de Sani Gestion inc. n ont pas suivi de formation formelle sur l arrimage des charges. Calculs de vitesse et d énergie cinétique Note : Le but des calculs est de démontrer l ampleur des énergies dégagées au moment de l impact de la remorque et de la cabine du chauffeur selon deux scénarios possibles. (Voir annexe G : Calculs de vitesse et d énergie cinétique) Scénario 1 : le conteneur est arrimé aux butées fixes. S il était arrimé dans les butées fixes situées à l avant de la remorque, le conteneur de 27 600 kg aurait percuté la cabine du camion tracteur à une vitesse de 27,8 km/h. La quantité d énergie emmagasinée par le conteneur à ce moment aurait été supérieure à 820 000 joules. Scénario 2 : le conteneur est arrimé à une distance de 35,5 cm des butées fixes. Si le conteneur était à 35,5 cm des butées fixes, il aurait percuté les butées fixes à une vitesse de 8,5 km/h et la cabine du camion-tracteur à une vitesse de 29,1 km/h. Les quantités d énergie emmagasinées par le conteneur à ces moments auraient été respectivement supérieures à 75 000 et à 900 000 joules. 4.3 Énoncés des causes de l accident 4.3.1 Alors que la circulation ralentit, monsieur «A» réagit brusquement, freine et percute l arrière gauche du camion immobilisé devant lui. La circulation est au ralenti à environ 35 km/h suite à la fermeture temporaire d une voie dans le tunnel Lafontaine puis s immobilise au niveau du viaduc Yves Prévost. Selon les témoignages recueillis sur place par les policiers, M. «A» réagit tardivement et fait des manœuvres de freinage pour éviter le camion plate-forme arrêté devant lui. Il percute l arrière gauche de ce dernier et dérape vers le muret situé au centre de l autoroute. L impact latéral avec le muret est léger. Cette cause est retenue.., date de l accident 6 décembre 2005 page 9

4.3.2 Les butées avant la remorque cèdent au moment de l accident et permettent le déplacement du conteneur vers l avant de la remorque durant le freinage qui s ensuit Nous avons constaté, lors de l inspection de la remorque accidentée, que les deux butées fixes faisant partie du système intégré d arrimage et servant à empêcher le déplacement vers l avant du conteneur, avaient été arrachées. Une des deux butés a été retrouvée sur les lieux de l accident. L hypothèse que monsieur «A» ait pu partir alors qu une seule butée était en place pour faire l arrimage avant du conteneur nous semble improbable. Il s agit d un défaut majeur et monsieur «A» en aurait certainement avisé son supérieur. Le conducteur du camion doit effectuer, avant le départ, une vérification conforme à la norme 13 du Code canadien de sécurité et prendre les mesures qui s imposent lorsqu il constate des défauts. La seconde butée devait être sur les lieux de l accident. Elle a probablement été confondue avec les nombreux autres débris et jetée dans le conteneur de récupération utilisé sur les lieux de l accident. Comment expliquer que les butées avant de la remorque aient pu céder au moment de l accident? Il n y a pas de trace d impact et d effort à l arrachement sur la butée retrouvée sur les lieux de l accident et sur les structures de la remorque aux endroits où elles étaient soudées, ce qui démontre une faiblesse importante. Les expertises jointes en annexes E et F mettent en évidence la faiblesse de ces soudures. Nous devons cependant tenir compte qu un système d arrimage, même conforme à la norme, n est pas conçu pour résister à un impact d accident. Une hypothèse possible, mais peu probable, serait que monsieur «A» ait arrimé, avec une chaîne, l avant du conteneur à 35,5 cm des butées avant de la remorque. L énorme quantité d énergie emmagasinée par le conteneur de 27 000 kg au moment de l impact avec les butées aurait été supérieure à 75 000 joules. Pourquoi aurait-il fait cela? Reculer la charge de cette distance pour rencontrer les normes de charges aux véhicules routiers, n aurait eu, compte tenu que le conteneur mesurait 9,1m, qu un impact que d environ 2% sur la répartition de la charge totale. Également, bien qu il n ait pas suivi un cours formel sur l arrimage des charges, monsieur «A» avait sans doute une connaissance acquise par expérience et compagnonnage des limites de charges des chaînes. La chaîne retrouvée sur les lieux de l accident correspond à celles habituellement utilisées dans le secteur du transport soit une chaîne, de 10 mm, de grade 7 ayant une capacité de 2 900 kg. Il aurait fallu quatre chaînes, équivalentes à celle retrouvée sur les lieux pour assurer un arrimage manuel conforme à la norme no 10 du Code canadien de sécurité sur l arrimage des cargaisons. Nous ne les avons pas retrouvées sur place et les points d ancrage sur la remorque pouvant accueillir un tel système sont, à toutes fins pratiques, inexistants.., date de l accident 6 décembre 2005 page 10

L hypothèse probable et retenue est que monsieur «A» ait arrimé le conteneur dans les butées fixes et ait assuré l arrimage latéral en entourant d une chaîne les rouleaux avant du conteneur et la structure de la remorque. Les butées ont cédé au moment de la collision avec le camion plate-forme arrêté devant lui. Suite à la collision, il continue de freiner et dérape vers le muret central. La décélération du camion de monsieur «A» est de l ordre de 0,8 g (7,84 m/s 2 ). Le conteneur, libre de se déplacer vers l avant, continu sa course et percute la cabine camion à une vitesse de 27,6 km/h. L énergie cinétique emmagasinée dans le conteneur à ce moment est supérieure à 820 000 joules. On peut figurer l ampleur de cette collision à partir d une situation équivalente qui serait de soulever le conteneur de 27 600 kg d une hauteur de 3 m et de le laisser tomber sur la cabine du camion. Cette cause est retenue.., date de l accident 6 décembre 2005 page 11

SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L accident survenu à monsieur «A» est attribuable aux causes suivantes : Alors que la circulation ralentit, monsieur «A» réagit brusquement, freine et percute l arrière gauche du camion immobilisé devant lui. Au moment de l accident, les butées avant de la remorque cèdent et permettent le déplacement du conteneur vers l avant durant le freinage qui s en suit. 5.2 Mesures correctives Le rapport d intervention a été émis le interdisant à de fabriquer, vendre, louer ou installer des remorques de type Roll-on/Roll-off. Le rapport d intervention a été émis le autorisant à fabriquer, vendre, louer ou installer de nouveau des remorques de type Roll-on/Roll-off après qu il eut remis à l inspecteur un plan, signé par un ingénieur, assurant la conformité des butées à la norme 10 du Code canadien de sécurité sur l arrimage. De plus, la CSST a exigé une procédure de soudage également signée par un ingénieur. 5.3 Suivi à l enquête Considérant que le dispositif d arrimage intégré pour les camions à faux-cadre basculant qui transportent des conteneurs de type «Roll-on / Roll-off» est composé, pour retenir l ensemble de la charge pour les déplacements vers l avant, de deux butées; Considérant que les remorques similaires à celle impliquée dans le présent accident, c est-à-dire montée sur un essieu autovireur à l avant et un essieu triple à l arrière peuvent transporter une charge unique, le conteneur et son contenu, supérieure à 30 000 kg; Considérant que des conteneurs de type «Roll-on / Roll-off» glissent sur des rouleaux, que les forces de friction dans l axe avant arrière sont négligeables et qu en cas de bris des butées, lors d un freinage ou d un accident frontal, le conteneur se déplacera en direction de la cabine du conducteur avec une énergie cinétique emmagasinée fonction de la charge et de la vitesse du camion au moment du bris des butées;., date de l accident 6 décembre 2005 page 12

Considérant que l'article 5(1) a) de la Norme 10 -- Arrimage des cargaisons -- du Code canadien de sécurité (CCS), édition du 23 septembre 2004, émise par le Conseil canadien des administrateurs en transport motorisé, fixe comme critère de rendement que le système d'arrimage doit résister à une décélération de 0,8 g en direction avant; Considérant les dispositions prévues aux articles 94 à 96 de cette même norme pour les camions à faux-cadre basculant qui transportent des conteneurs de type «Roll-on / Roll-off»; Considérant que certains documents techniques, tel que Vehicle Critical Speed Formula - Values for the Coefficient of Friction - A Review de la SAE montre que des valeurs typiques de coefficients de frottement (direction longitudinale) lors de freinage sur l'asphalte à 80 km/h peut atteindre 0,92 avec une valeur moyenne de 0,76; un autre document technique, le Manuel de la sécurité routière de l'association mondiale de la route (AIPCR) édite des valeurs de coefficient de frottement pouvant atteindre 1,20 sur une chaussée d'enrobés bitumineux; Considérant que lors de tels freinages, le système d'arrimage peut être sollicité à la limite de rendement; La CSST demandera au Conseil canadien des administrateurs en transport motorisé (CCATM) d'examiner une amélioration de ce critère de performance. De plus, la CSST informera la Société de l'assurance automobile du Québec (SAAQ), le ministère Transports Québec (MTQ), la Table de concertation gouvernement-industrie sur la sécurité des véhicules lourds, l'association sectorielle transport entreposage (ASTE), les centres de formation en transport routier (CFTR) des conclusions du rapport pour souligner l'importance des dispositifs de blocage sur les systèmes de manutention multibenne (communément appelé systèmes de conteneurs de types «Roll-on / Roll-off»). Ces dispositifs doivent être en bon état et la charge doit être en contact avec les butées (fixes ou amovibles) pour assurer la sécurité du camionneur et des autres usagers de la route.., date de l accident 6 décembre 2005 page 13