Le canal latéral de l incisive centrale maxillaire une source d échec et une indication de la microchirurgie endodontique Ely Mandel CPEA coordination Pierre Machtou et Dominique Martin En présence d un d échec avéré du traitement endodontique initial, le retraitement rétrograde par abord chirurgical est indiqué lorsque l accès coronaire se trouve compromis. Notons les trois situations dans lesquelles l accès coronaire ne peut être assuré et qui, de ce fait, représentent les indications habituelles de la microchirurgie endodontique : - en présence d un ancrage canalaire volumineux ou trop long dont les tentatives de retrait pourraient compromettre l intégrité de la racine par risque de fêlure et fracture ; - en présence d une coiffe prothétique récente dont l intégration esthétique et fonctionnelle est satisfaisante ; - en présence d une dent pilier d un bridge de longue portée Le cas clinique que nous présentons ici, tout en répondant à ces trois conditions, constitue, à plusieurs égards, une indication supplémentaire et tout à fait singulière de la microchirurgie endodontique. 2 L INFORMATION DENTAIRE n 16-20 avril 2011
canal latéral formation 1 1. Noter la présence d un abcès alvéolaire au niveau de l incisive centrale maxillaire, pilier d un bridge de longue portée, et d une poche parodontale en situation palatine. Les deux lésions sont indépendantes. 2. La radiographie pré-opératoire révèle la présence d une zone de radioclarté qui semble être localisée au niveau de la face mésiale de la racine. 2 Présentation du cas Monsieur PK, âgé de 52 ans, en bonne santé générale, consulte pour une gêne et une tuméfaction gingivale au niveau de l incisive centrale maxillaire droite. Au cours de l entretien, il signale la pose d un bridge à l arcade maxillaire deux ans auparavant. Ce bridge s étend de la 15 à la 26, avec une extension au niveau de la 16. Le patient est traité depuis cinq jours par antibiothérapie. La palpation vestibulaire en regard de la racine de 11 fait sourdre du pus au travers d une fistule alvéolaire située au point le plus déclive de la tuméfaction gingivale. Le sondage circonférentiel de l attache épithéliale met en évidence la présence d une poche parodontale peu profonde, de 4 mm, du côté palatin (fig. 1). Cette poche ne semble pas communiquer avec la tuméfaction gingivale et les deux lésions sont cliniquement indépendantes. L examen de la radiographie rétroalvéolaire révèle (fig. 2) : - l absence d image radioclaire apicale ; - la présence d une zone radiolaire au niveau de la face mésiale de la racine ; - la présence d un ancrage canalaire ; - un segment canalaire dépourvu de matériau d obturation s étendant sur 3 mm depuis la pointe du tenon ; - la présence de matériau d obturation canalaire dans les 2 mm apicaux du canal. 3. L introduction d un cône de gutta percha dans le trajet de la fistule alvéolaire et la prise d une radiographie permet d identifier la source de la contamination au tiers médian de la racine. L examen d une nouvelle radiographie prise avec un cône de gutta percha dans le trajet de la fistule permet de situer la source de la lésion à mi-hauteur de la racine (fig. 3). À ce stade d investigation, s agissant d une incisive centrale maxillaire, le pré-diagnostic porte sur la présence d un canal latéral située à mi-hauteur du canal principal, à l origine de l infection constatée. Afin d affiner le diagnostic, une tomographie volumétrique à 3 L INFORMATION DENTAIRE n 16-20 avril 2011 3
4 4. Coupe coronale de la surface radiculaire mettant en évidence la présence d une zone de radioclarté au tiers moyen. 5 5. Les tomographies en coupe axiale permettent d observer la présence d une radioclarté en regard de la paroi mésiale de la racine ainsi qu une fenestration de la table osseuse vestibulaire en regard de cette zone. faisceau conique (cone beam) est réalisée. Elle confirme notre pré-diagnostic, à savoir : - la présence effective d une zone radiolaire située à mihauteur de la racine du côté mésio-vestibulaire et l absence de lésion apicale (fig. 4) ; - la destruction de la table osseuse externe à mi-hauteur de la racine en liaison avec la lésion latérale (fig. 5). Le canal latéral de l incisive centrale maxillaire Au même titre que toute autre dent, l incisive centrale maxillaire peut présenter au tiers apical des ramifications de son canal principal. Nommés canaux secondaire et accessoire, ceux-ci ont un axe oblique par rapport à celui du canal principal [1]. Mais il existe une donnée anatomique tout à fait singulière de l incisive centrale : la présence d une porte de sortie endodontique située au tiers moyen de sa racine. Appelé le canal latéral, cette ramification présente trois caractéristiques : - elle siège exclusivement au niveau de la face mésiale ou, parfois, mésio-vestibulaire de la racine ; - son diamètre est souvent élevé ; - son axe est plutôt perpendiculaire à celui du canal principal. Rappel embryologique Au moment de l invagination de la gaine de Hertwig, la dentine radiculaire se met en place en direction corono-apicale. Les ramifications latérales de la pulpe se trouvent emprisonnées au cours de la minéralisation de la dentine radiculaire. Dépourvues d éléments figurés du parenchyme pulpaire, elles ne contiennent que des vaisseaux sanguins. Le canal latéral de l incisive centrale est une branche de vaisseaux sanguins du canal palatin antérieur (foramen incisif), ce qui explique : - sa position mésiale : il est situé du côté de la suture inter-maxillaire naso-palatin ; - son diamètre relativement large de par sa situation cervicale, proche de l émergence du paquet vasculaire du canal incisif. Incidence pathogénique Les ramifications de la pulpe peuvent, au même titre que le canal principal, véhiculer des irritants endodontiques vers l appareil d attache parodontal et être à l origine de lésions latérales [4]. Cette situation se rencontre en cas de nécrose pulpaire ou d échec de traitement endodontique de la dent. Dans ce cas, le canal latéral constitue une porte de sortie d irritants vers l appareil d attache parodontal, à l origine de la zone radioclaire constatée. L accumulation du pus peut emprunter deux chemins d évacuation : - un chemin se faisant à travers la muqueuse alvéolaire et donnant lieu à une fistule alvéolaire (fig. 6). C est le cas clinique présenté ici ; - un chemin se faisant par l espace desmodontal, à travers les fibres ligamentaires, et donnant lieu à une fistule desmodontale. La présence de cette dernière entraîne un défaut d attache épithéliale qui, au même titre qu une poche parodontale, est à l origine d un sondage (fig. 7) [2]. Cette dernière situation correspond au cas clinique d une précédente publication [3] où nous avons présenté : - l étiopathologie de la lésion cervicale d origine endodontique ; - les éléments du diagnostic différentiel de la fistule desmodontale par rapport à une poche parodontale ; 4 L INFORMATION DENTAIRE n 16-20 avril 2011
canal latéral Le patient est informé : - du diagnostic ; - de l option thérapeutique proposée ; - de la possibilité d une petite dénudation radiculaire post-chirurgicale en raison de la présence concomitante de la poche parodontale et de la lésion endodontique en position très cervicale. Le retraitement chirurgical vise : - à accéder à la lésion ; - à visualiser le canal latéral ; - à préparer et à obturer le canal latéral ainsi que, si possible, le segment médian du canal principal, actuellement dépourvu de gutta percha. formation 6 7 6. Situé sur la face mésiale de la racine au tiers moyen, le canal latéral de l incisive centrale maxillaire peut être à l origine d une lésion latérale et de l échec du traitement endodontique. 7. En raison de sa proximité avec le sulcus, l exsudation de la lésion latérale peut trouver une voie de drainage au travers des fibres ligamentaires et être à l origine d une fistule desmodontale. Par le sondage qu elle occasionne, ce défaut d attache épithéliale peut alors simuler une poche parodontale et être à l origine d un diagnostic erroné. - le traitement endodontique conventionnel par voie coronaire, dite orthograde. La lésion latérale étant exclusivement d origine endodontique, sa guérison et celle de la fistule interviennent exclusivement grâce au traitement endodontique. L intervention chirurgicale Elle se divise en deux étapes : - une première partie à visée parodontale associant curetage et gingivectomie pour traiter la poche parodontale en position palatine ; - une deuxième partie à visée endodontique. La microchirurgie endodontique Un lambeau mucopériosté d épaisseur totale est décliné par une incision arciforme dans la gencive attachée à 2 mm du rebord de la gencive libre et atteignant, de part et d autre, la face distale de la dent adjacente. Le curetage du tissu de granulation fait apparaître : - la lésion osseuse et la surface radiculaire de la dent (fig. 8) ; - l observation sous microscope opératoire révèle le foramen latéral et confirme l origine de la lésion (fig. 9) ; Une indication spécifique de la microchirurgie endodontique Le cas présenté ici concerne l échec du traitement endodontique d une incisive centrale maxillaire associé à une lésion d origine endodontique en position latérale et à une fistule alvéolaire, et ce en absence de toute lésion apicale. Dans ces conditions, l indication de retraitement endodontique est posée. Mais la présence d une construction prothétique de longue portée et d un ancrage canalaire rend impossible le retraitement endodontique par voie orthograde et, de ce fait, un retraitement chirurgical est envisagé. Le traitement de la poche parodontale est programmé de façon concomitante, dans la même séance opératoire. 8 8. Le lambeau d accès chirurgical et le curetage du tissu de granulation permettent d observer la lésion latérale. 9 9. L observation de la surface radiculaire sous microscope opératoire révèle la présence du foramen du canal latéral, à l origine de la lésion d origine endodontique. L INFORMATION DENTAIRE n 16-20 avril 2011 5
10 11 10. Préparation du foramen latéral à l aide de l insert ultrasonique n 12 (Satelec). 11. Sondage du segment non obturé du canal principal via le canal latéral préparé. 12 12. Obturation du canal latéral à laide d IRM foulé par la sonde n 23 dont la pointe est, à cet effet, modifiée. - le foramen latéral est préparé à l aide d un insert ultrasonore Satelec n 16 (fig. 10) ; - la faisabilité d obturer le segment médian du canal principal dans le même temps opératoire est testée par son sondage au travers du canal latéral à l aide d une lime endodontique (fig. 11) ; - l obturation est réalisée à l aide de l IRM foulé par la sonde n 23 dont la pointe est, à cet effet, tronquée (fig. 12). - une radiographie est prise avant de suturer le lambeau (fig. 13). Le contrôle postopératoire Le patient est revu pour un contrôle postopératoire un an plus tard, une radiographie est prise et un sondage parodontal est effectué. La radiographie révèle une bonne guérison postopératoire, et le sondage l absence de toute poche parodontale (fig. 14). 13 13. La radiographie postopératoire d obturation du canal latéral ainsi que le segment non obturé de canal principal. Le cliché en haut à gauche montre le traitement de la poche parodontale en position palatine et en haut à droite, la suture du lambeau. 14 14. La radiographie de contrôle postopératoire à un an révèle la réduction de la radioclarté latérale. En A, la photographie de contrôle montrant une légère récession gingivale postopératoire, en absence de tout défaut d attache parodontale, en B. 6 L INFORMATION DENTAIRE n 16-20 avril 2011
Discussion Le cas présenté mérite d être argumenté à plusieurs égards. Il constitue une indication inédite de la microchirurgie apicale. Il ne s agit pas, ici, d une résection ni d une obturation du foramen apical. La source de contamination se trouve être une sortie latérale du canal principal au tiers moyen de la racine, alors que le foramen apical n est absolument pas la source de la contamination des tissus de soutien parodontaux. L incision arciforme choisie est justifiée par la situation assez cervicale de la lésion et du foramen latéral. Outre le fait qu elle dispense le recours aux incisions de décharge, elle assure un accès suffisant à la lésion, à la préparation du foramen latéral et à son obturation. Le choix de l incision à distance de la gencive libre a pour objectif de maintenir un bandeau de gencive kératinisée réduisant le risque d une récession gingivale en phase cicatricielle ou pire, d une déhiscence radiculaire totale. La préparation du canal latéral permet d obtenir un meilleur accès au canal principal pour obturer son segment démuni de matériau d obturation canalaire. Evaluation réponses en ligne sur notre site www.information-dentaire.fr 1. Quelle est la particularité anatomique de l incisive centrale maxillaire? La longueur de son canal La largeur de sa racine La présence occasionnelle d un canal latéral au tiers médian 2. En quoi le cas présenté est-il une indication particulière de la microchirurgie apicale? A cause de la présence du tenon radiculaire A cause de la présence d un bridge A cause de l existence d un canal latéral, à l origine de l échec avéré du traitement endodontique et de l impossibilité d un retraitement conventionnel 3. Comment expliquer la présence fréquente de l hiatus de l ancrage prothétique? A cause de la gutta percha A cause de l échauffement provoqué par la rotation du foret au cours de la préparation du logement prothétique et le retrait incontrôlé de la gutta percha Par le fait qu on a omis d injecter le ciment de scellement dans le logement prothétique canal latéral Ce cas clinique soulève un autre point, à savoir l existence d un segment médian du canal principal dépourvu de matériau d obturation. Fréquemment observé au niveau des dents portant un ancrage canalaire, deux raisons semblent expliquer son existence : - effectué habituellement par un instrument rotatif, le ramollissement de la gutta percha lors de la préparation de logement de tenon entraîne son retrait incontrôlé au-delà du segment destiné à recevoir l ancrage prothétique ; - le ciment de scellement prothétique n ayant pas été injecté dans le logement, cet espace canalaire reste définitivement non obturé. De plus, le scellement prothétique effectué dans les conditions d asepsie et d isolement souvent précaires, il y a fort à parier que ce segment ne soit pas sec, mais occupé de liquides buccaux. En présence d une porte de sortie endodontique au niveau de ce segment même, le cas évoluera inéluctablement vers l échec. Les moyens de prévention Il est à préciser cinq recommandations avant tout scellement d ancrage prothétique : - bien isoler le secteur (coton salivaire et pompe à salive) ; - sécher le logement prothétique à l aide de cônes de papier absorbant de diamètre adapté ; - badigeonner le logement à l aide d un cône de papier absorbant bien humecter d alcool ; - sécher de nouveau le logement prothétique à l aide de cônes de papier absorbant ; - injecter le ciment de scellement prothétique dans le logement à l aide d un Lentulo ou d une seringue adaptée, avant la mise en place de l ancrage. Bibliographie 1. De Deus QD. Frequency, location and direction of the lateral, secondary, and accessory canals. J Endod 1975 ; 1 : 361-366. 2. Mandel E, Sabet A. Paramètre parodontal en endodontie. 2004, 1re, 2 e et 3 e parties, http://dentalespace.com, vidéoconférence en endodontie. 3. Mandel E. À propos du canal latéral de l incisive centrale maxillaire. Information Dentaire juin 2005 ; 23 : 1369-1372. 4. Mattscheck D. Endodontic-periodontic relationships. Evidence based endodontic literature data base 2008. Publishied online. www.aae. org/evidencebasedendo.com formation Correspondance endo-mandel@club-internet.fr L INFORMATION DENTAIRE n 16-20 avril 2011 7
Revue de littérature Sélection de Dominique Martin et Sandrine Dahan Influence of post system and remaining coronal tooth tissue on biomechanical behaviour of root filled molar teeth. Santana FR, Castro CG, Simamoto-Júnior PC, Soares PV, Quagliatto PS, Estrela C, Soares CJ. Int Endod J. 2011 May ; 44 (5) : 386-394. La dent dépulpée, de par son histoire, présente souvent une perte de substance importante qui la fragilise. Sa restauration a pour objectif de lui rendre sa fonction et de limiter sa fragilité mécanique. La reconstitution corono-radiculaire sous couronne périphérique influe sur la résistance à la fracture de la dent à long terme, son choix est aujourd hui sujet à débat. Deux paramètres sont susceptibles d avoir des conséquences mécaniques : la nature du tenon et la présence de cerclage de dentine résiduelle (le «ferrule effect»). Cette étude se propose d analyser simultanément ces deux paramètres. Pour ce faire, l équipe de Santana a réuni 70 molaires mandibulaires extraites qu il a réparties en sept groupes de dents. Le premier est un groupe témoin qui ne présente pas de restauration. Les six autres sont répartis selon les deux paramètres évoqués. Trois types de tenons sont testés : absence de tenon, tenon en fibre de verre et inlay-core en nickel chrome. Par ailleurs, trois groupes présentent un cerclage de 2 mm de dentine et trois groupes présentent une préparation sans dentine résiduelle coronaire. Les dents sont couronnées puis subissent des forces de compression et sont analysées sous microscope. L absence de tissu coronaire résiduel est significativement associée à une diminution de la résistance à la fracture quel que soit le type de restauration coronoradiculaire. L absence de tenon diminue significativement la résistance à la fracture par rapport à des dents restaurées par tenon en fibre de verre ou inlay-core et ce quelle que soit la quantité de dentine résiduelle coronairement. Au niveau molaire l essentiel des forces sont subies parallèlement à l axe de la dent et donc du tenon, celui ci reçoit alors peu de forces en flexion et dans ce contexte la nature du tenon n influe pas sur la résistance à la fracture. Au niveau des molaires mandibulaires, la conservation d un bandeau de dentine périphérique est déterminante pour la résistance à la fracture de la dent. La présence d un bandeau de dentine de 2 mm influence positivement la résistance quel que soit le type de reconstitution corono-radiculaire. Influence of ethylenediaminetetraacetic acid on the active chlorine content of sodium hypochlorite solutions when mixed in various proportions. Clarkson RM, Podlich HM, Moule AJ. J Endod. 2011 Apr ; 37 (4) : 538-543. En endodontie, deux principales solutions d irrigations sont employées : l EDTA et l hypochlorite de sodium. Selon le protocole, le praticien peut être amené à alterner l usage de ces deux solutions, or la présence d EDTA serait susceptible de diminuer l efficacité de l hypochlorite de sodium par neutralisation du chlore actif. Cette étude a pour objectif d évaluer la persistance de chlore actif disponible dans une solution d hypochlorite après mélange, dans différentes proportions, avec l EDTA. Quatre solutions d hypochlorite disponibles dans le commerce présentant des concentrations allant de 1,5 % à 4,4 % et présentant ou non des additifs tels que du surfactant sont testées. Chaque solution est mélangée à l EDTA dans les proportions 90:10, 75:25 et 50:50. La quantité de chlore actif disponible est évaluée 5 minutes, 9 minutes, 13 minutes et 18 minutes après le début du mélange. Les solutions ne contenant pas de surfactant ont perdu 70 % à 75 % de leur chlore actif après 5 minutes, tandis que les solutions contenant du surfactant n en ont perdu que 18 % à 28 %. La réduction importante de chlore actif disponible intervient également lorsque la quantité d EDTA présente est faible. Par ailleurs le mélange EDTA/hypocholrite peut provoquer une réaction fortement exothermique. Si chacune de ces deux solutions d irrigation a ses indications dans le cadre d un protocole d irrigation, il n est toutefois pas souhaitable qu elles se trouvent mélangées dans le canal. Il est préférable de limiter l utilisation de l EDTA au rinçage final en prenant soin, à chaque changement de solution, que la première des deux solutions soit totalement éliminée du canal avant l usage de la seconde. 8 L INFORMATION DENTAIRE n 16-20 avril 2011