Nom : BINDER Date : 24/11/2011 Prénom : SAMUEL OCE Titre du cours : Les inlay-cores DCEO2 Nom du Prof : Hartmann
Introduction Bien que les inlays-core soient des éléments prothétiques ne concernant pas directement l O.C.E, ils seront traités dans le cours qui suit dans leur aspect global puis endodontique. Une inaly-core est un élément prothétique ayant pour but de pouvoir mettre une couronne prothétique sur une dent qui a été très délabré. Ce dernier est caractérisé par un ancrage radiculaire. Il est posé sur une dent qui a été préalablement dépulpée et obturée. Il existe plusieurs noms pour l inlay-core : Inlay core = faux moignon = IOTR (Inlay-Onlay à Tenon Radiculaire) Quand une dent est délabrée, elle peut être reconstituée par technique directe, en une séance, avec tenon radiculaire, ou en technique indirecte. L inlay core est une technique indirecte car il fait intervenir une étape de laboratoire. En effet, pour réaliser un inlay-core, deux séances sont nécessaires. Les étapes de réalisation seront détaillées dans la suite de ce cours. En ce qui concerne les matériaux qui le compose, il s agit d une pièce faite de métal précieux, non précieux ou de vitro-céramique (verre coulé). Cotation (la clavette sera expliquée par la suite) Inlay-core sans clavette : SPR 57 Inlay-core avec clavette : SPR 67 1) L étanchéité Cahier des charges Une question se pose quant à l étanchéité d une dent dépulpée et couronnée : est-ce l obturation endodontique qui l assure ou bien l étanchéité du joint dento-prothétique? Ray Ha et Trop paraissent une étude en 1995 qui défend le fait que l essentiel de l étanchéité est assuré par le joint prothétique. En 2000, Tronstad et col. défendent le fait que c est l obturation coronaire qui est la garante principale de l étanchéité. Machtou par une étude plus récente a montré que les deux étaient importants. Nous verrons par la suite les critères qui permettront à l inlay-core de ne pas nuire à l étanchéité de l obturation. 2) La répartition des contraintes occlusales La dent qui va être couronnée avec l inlay-core ne doit pas recevoir des contraintes occlusales trop importantes, sinon, la dent va se fêler et va casser. Il faut vérifier si le patient a des parafonctions et adapter son traitement. 3) Préservation des structures saines Cela est évidemment un paramètre difficile à obtenir au niveau de l IOTR (autre nom de l inaly-core). Le logement de tenon doit être bien de dépouille. L économie doit se faire au niveau des parois radiculaires pour ne pas les fragiliser. Pour cela, on préfèrera les tenons anatomiques obtenus à partir d une empreinte, par rapport aux tenons préfabriqués qui seront plus délabrants.
4) La longévité On veut que l IOTR ait la même longévité que la prothèse. Pour cela, il doit résister aux différentes formes de dégradation : - La dégradation mécanique : les contraintes doivent s exercer de façon axiale par rapport à la dent. - La dégradation hydrique. - La corrosion : on ne doit pas avoir de polymétallisme dans la composition de l IOTR, les différents éléments doivent avoir le même titrage. Il faut être prudent si notre patient a des cônes d argent en guise d obturation, cela peut créer un couple galvanique. 5) Le coût L IOTR a forcément un coût relativement élevé du fait de l étape de laboratoire. Perte importante des tissus coronaires Eléments décisionnels Quand doit-on poser un inaly-core? Dans ce cas on préfère une restauration métallique à une restauration composite. En effet, un composite a un coefficient de dilatation thermique 20 à 60 fois supérieur à celui des tissus dentaires. Si on restaure au composite, le joint sera trop sollicité de ce fait. Situation de la marche cervicale On doit avoir une marche cervicale supérieure ou égale à 1 mm. Cela est très important car la supra-structure prothétique doit sertir la racine (voir cours de PC de D1). En l absence de cette marche cervicale, on peut faire une élongation coronaire si cela nous laisse une hauteur de pilier suffisante. Hauteur du pilier Le pilier doit être suffisamment long. Place du pilier dans le plan de traitement prothétique On doit vérifier si le pilier est suffisamment résistant pour pouvoir supporter des crochets et/ou des appuis occlusaux
Analyse des dents qui vont recevoir un inlay-core 1) Analyse de la dent dépulpée La dent dépulpée est plus fragile. Certains auteurs disent qu elle est déshydratée. Cela n a pas de sens d après Mme Hartmann car la dent baigne dans la salive. Cependant, cette denière devant recevoir un inaly core, est plus fragile car elle a perdu ses poutres de résistance : les crêtes marginales. De plus, on note une présence accrue de sclérodontine (dentine tertiaire réactionnelle ou réparatrice) ; cette dentine est plus imperméable et moins flexible. 2) Analyse du comportement mécanique selon les secteurs Les dents antérieures subissent des forces de de cisaillement, de flexion alors que les dents postérieures subissent des forces de compression. De plus on note en antérieur une épaisseur de dentine inférieure à 1 mm en coronaire et au niveau radiculaire supérieure à 1 mm. C est l inverse en postérieur : l épaisseur de dentine est supérieur à 1 mm au niveau coronaire et inférieur à 1 mm au niveau radiculaire. 3) Analyse de l ancrage L ancrage radiculaire ne sert qu à retenir la couronne. Le maximum de contraintes s exerce au niveau de l extrémité du tenon et en cervical. La fracture se produit le plus souvent au niveau cervical. 1) La forme Caractéristiques de l ancrage radiculaire Un tenon conique est mutilant au niveau cervical, un tenon cylindrique est mutilant au niveau apical. C est pourquoi, on fait un compromis, le tenon est de forme cylindro-conique. Pour des racine aplaties, en forme de 8 comme sur une prémolaire maxillaire, on préférera un tenon anatomique, c est à dire, adapté à la dent.
2) La longueur La hauteur de l ancrage doit au moins être égal à la hauteur de la couronne. De plus, d après Raytrop, pour assurer l étanchéité de l obturation endodontique, cette dernière ne doit pas être inférieure à 5 mm au partir de l apex, c est l extrême limite à na pas franchir dans la hauteur du tenon. (photo 1). Dans le cas d un tenon cours, le moment des forces généré est beaucoup plus important que dans le cas d un tenon long. (photo 2). Lors d un traitement d une dent pluriradiculée, il n est pas exclue de faire un élément antirotationnel. (photos 3) Photo 1 Photo 2 Photo 3 3) Le diamètre Certains auteurs disent qu on ne doit pas dépasser plus 1/3 du diamètre de la racine. Cela n est pas essentiel. Si les impératifs mécanique ont ien été respectés lors de la mise en forme endodontique, on peut mettre dans une quasi-continuité le tenon avec la gutta-percha.
4) L anatomie endodontique Dans le cas de cette prémolaire maxillaire, on voit que la racine a une forme aplatie au niveau cervical et qu elle devient circulaire au niveau apical. Il est évident qu on ne pourra pas prendre un tenon préfabriqué pour cette dent, on prendra un tenon anatomique. Il est à noter que aux Etats-Unis, la décision de la racine à choisir pour mettre le tenon revient à l endodontiste. Pour ce qui est des molaires, on dit classiquement que pour les molaires maxillaires, on choisit la racine linguale et pour les molaires mandibulaires, on choisit la racine distale. Cela n est pas toujours vrai, il faut examiner les courbures radiculaires, et prendre la décision la plus adaptée. 1 re séance Protocole opératoire
1) Préparation du logement de tenon La connaissance des longueurs de travail utilisées lors du traitement endodontique est impérative afin de respecter les 5mm d obturation. Pour cela, les repères anatomiques coronaires doivent être conservés. Si on a fait «sous-traiter» le traitement, on doit bien lire les comptes rendus de l endodontiste. Attention, le logement de tenon ne doit pas être réalisé dans la même séance que le traitement endodontique, le ciment mettant 24 h pour prendre. On peut faire le logement avec : - Un forêt Largo muni d un stop : il a un bout non travaillant. Un forêt Butlerocks (orthographe incertaine) à bout travaillant. 2) Préparation coronaire périphérique Comme vu en TP en D1 3) Empreinte Il existe 6 critère à valider avant de passer à l empreinte : - Obturation endodontique étanche! 5 mm - Longueur du tenon au moins égal à la hauteur de la couronne - Parois du logement de tenon lisses et de dépouille - Plateau au niveau du sommet de la préparation coronaire pour une bonne répartition des forces. - Présence d une paroi verticale pour éviter les rotation - Marche cervicale supérieur ou égale à 1 mm Empreinte en technique indirecte Il s agit d une empreinte en silicone, c est cela qu on appel l empreinte anatomique. On injecte le silicone avec un Lantulo ou avec une seringue à élastomère. On positionnera bien l aiguille au fond du logement de tenon et on remontera pour ne pas avoir de bulle. A partir de cette empreinte, le prothésiste réalise la maquette en cire, la coule en métal et nous renvoie la pièce prête à être scellée. Dans le cas où on choisit plusieurs piliers sur une dent pluriradiculées et que ces derniers n ont pas le même axe, il nous enverra une clavette. Qu est ce qu une clavette?
Une clavette est une tige métallique qui va transfixer l inlay-core pour faire office de tenon. Le prothésiste nous livre l inlay avec un trou qui le transperce. On met d abord en place l inaly. Une fois ce dernier mis, on introduit la clavette dans la canal prévu à cet effet. On coupe en suite la partie de la clavette qui dépasse. Cette technique permet d avoir deux tenons d axes complètements différents. Attention, la clavette doit avoir exactement la même composition métallique qui l inlay pour éviter d avoir un couple galvanique. Empreinte en technique directe : résine calcinable. On nettoie d abord la dent et le logement de tenon avec de la chlorhexidine pour que la résine n adhère pas à la dent. On choisit un tenon préfabriqué en résine calcinable puis on prend une coiffe transparente avec laquelle on entoure la dent et on remplit le tout de résine calcinable. On attend la solidification de cette dernière puis on taille l inlay-core selon le principe de réduction homotétique de la future couronne. C est une bonne technique pour les dents monoradiculées ou quand on n a qu un seul pilier. Cela devient très compliqué quand on a plusieurs logements de tenon. On envoie la pièce en résine au laboratoire, ce dernier nous envoit la pièce en métal. 2 e séance 4) Scellement Avant tout, on nettoie le logement de tenon et la dent à la chlorexidine pour supprimer tous les corps gras (vaseline) qui pourraient nuire au scellement. On sèche ensuite. On peut utiliser deux catégories de ciments : - le phosphate de zinc - le polycarboxylate On vérifiera que le ciment ne soit pas trop visqueux pour ne pas générer trop de contraintes sur la dent lors de l insertion. On injecte le ciment avec un Lantulo. Normalement, les inlaycore doivent être pourvus d une gorge d évacuation pour laisser le ciment s échapper. Quand on opère à l insertion on laisse la dent remonter pendant quelques secondes, cela s appel l effet Toricceli ; on insère ensuite la pièce jusqu au bout par pression digitale. Pour améilorer le scellement et éviter le descellement, on peut sabler l inlay avec du «corindon». La dépose
La technique la plus adaptée pour la dépose est le «système Gonon». C est une méthode atraumatique basée sur le principe du tire-bouchon. Cela permet d exercer des forces axiales sur la dent. Les erreurs à éviter 1) La méconnaissance de l endodonte On voit ici que le praticien n a pas tenu compte de la forme en S de la racine. Le trajet du logement de tenon est complètement décalé par rapport à la racine. 2) Erreurs de scellement L erreur majeure lors du scellement est de ne pas avoir la rainure précédemment citée. On peut la faire soi-même avec une fraise boule. De plus, si on appui trop lors du scellement, on peut induire des micro-fissures qui peuvent aboutir à la cassure de la dent. 3) Erreur de couplage métallique Cela est souvent le cas au niveau des clavettes, il ne faut pas hésiter se renseigner auprès du laboratoire. 4) Erreurs d étanchéité. a) Désobturation trop importante. : les 5 mm d obturation apicale n ont pas été respecté. De plus, il ne faut pas avoir de vide entre l ancrage et l obturation, cela arrive quand on insère le ciment autrement qu au Lantulo.
b) Problème d étanchéité coronaire : il ne faut pas laisser passer de temps entre l empreinte et le scellement : les matériaux d obturation provisoires ne sont pas assez étanches pour cela.
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