UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

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UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : 1962 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT 1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Mai et Octobre 1981 Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Cardio-Vasculaire Chirurgie Thoracique Mai et Novembre 1982 Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique Novembre 1983 Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Pr. SETTAF Abdellatif Médecine Interne Anesthésie -Réanimation Chirurgie Novembre et Décembre 1985 Pr. BENJELLOUN Halima Pr. BENSAID Younes Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Cardiologie Pathologie Chirurgicale Neurologie

Janvier, Février et Décembre 1987 Pr. AJANA Ali Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Pr. EL YAACOUBI Moradh Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Pr. LACHKAR Hassan Pr. YAHYAOUI Mohamed Décembre 1988 Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Pr. DAFIRI Rachida Pr. HERMAS Mohamed Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990 Pr. ADNAOUI Mohamed Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Pr. CHAD Bouziane Pr. CHKOFF Rachid Pr. HACHIM Mohammed* Pr. KHARBACH Aîcha Pr. MANSOURI Fatima Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Pr. TAZI Saoud Anas Février Avril Juillet et Décembre 1991 Pr. AL HAMANY Zaîtounia Pr. AZZOUZI Abderrahim Pr. BAYAHIA Rabéa Pr. BELKOUCHI Abdelkader Pr. BENABDELLAH Chahrazad Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Pr. BENSOUDA Yahia Pr. BERRAHO Amina Pr. BEZZAD Rachid Pr. CHABRAOUI Layachi Pr. CHERRAH Yahia Pr. CHOKAIRI Omar Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Pr. KHATTAB Mohamed Pr. SOULAYMANI Rachida Pr. TAOUFIK Jamal Décembre 1992 Pr. AHALLAT Mohamed Pr. BENSOUDA Adil Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Pr. CHRAIBI Chafiq Pr. DAOUDI Rajae Pr. DEHAYNI Mohamed* Pr. EL OUAHABI Abdessamad Pr. FELLAT Rokaya Radiologie Gastro-Entérologie Traumatologie Orthopédie Gastro-Entérologie Médecine Interne Neurologie Chirurgie Pédiatrique Radiologie Traumatologie Orthopédie Médecine Interne Cardiologie Pathologie Chirurgicale Pathologie Chirurgicale Médecine-Interne Gynécologie -Obstétrique Anatomie-Pathologique Neurologie Anesthésie Réanimation Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation Néphrologie Chirurgie Générale Hématologie Chirurgie Générale Pharmacie galénique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Biochimie et Chimie Pharmacologie Histologie Embryologie Chirurgie Générale Pédiatrie Pharmacologie Chimie thérapeutique Chirurgie Générale Anesthésie Réanimation Radiologie Gastro-Entérologie Gynécologie Obstétrique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Neurochirurgie Cardiologie

Pr. GHAFIR Driss* Pr. JIDDANE Mohamed Pr. OUAZZANI Taibi Med Charaf Eddine Pr. TAGHY Ahmed Pr. ZOUHDI Mimoun Mars 1994 Pr. BENJAAFAR Noureddine Pr. BEN RAIS Nozha Pr. CAOUI Malika Pr. CHRAIBI Abdelmjid Pr. EL AMRANI Sabah Pr. EL AOUAD Rajae Pr. EL BARDOUNI Ahmed Pr. EL HASSANI My Rachid Pr. ERROUGANI Abdelkader Pr. ESSAKALI Malika Pr. ETTAYEBI Fouad Pr. HADRI Larbi* Pr. HASSAM Badredine Pr. IFRINE Lahssan Pr. JELTHI Ahmed Pr. MAHFOUD Mustapha Pr. MOUDENE Ahmed* Pr. RHRAB Brahim Pr. SENOUCI Karima Mars 1994 Pr. ABBAR Mohamed* Pr. ABDELHAK M barek Pr. BELAIDI Halima Pr. BRAHMI Rida Slimane Pr. BENTAHILA Abdelali Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Pr. BERRADA Mohamed Saleh Pr. CHAMI Ilham Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Pr. EL ABBADI Najia Pr. HANINE Ahmed* Pr. JALIL Abdelouahed Pr. LAKHDAR Amina Pr. MOUANE Nezha Mars 1995 Pr. ABOUQUAL Redouane Pr. AMRAOUI Mohamed Pr. BAIDADA Abdelaziz Pr. BARGACH Samir Pr. CHAARI Jilali* Pr. DIMOU M barek* Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Pr. EL MESNAOUI Abbes Médecine Interne Anatomie Gynécologie Obstétrique Chirurgie Générale Microbiologie Radiothérapie Biophysique Biophysique Endocrinologie et Maladies Métaboliques Gynécologie Obstétrique Immunologie Traumato-Orthopédie Radiologie Chirurgie Générale Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Traumatologie Orthopédie Traumatologie- Orthopédie Gynécologie Obstétrique Dermatologie Urologie Chirurgie Pédiatrique Neurologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Gynécologie Obstétrique Traumatologie Orthopédie Radiologie Ophtalmologie Neurochirurgie Radiologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Réanimation Médicale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Médecine Interne Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale

Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Pr. HDA Abdelhamid* Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Pr. MANSOURI Aziz* Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Pr. SEFIANI Abdelaziz Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Décembre 1996 Pr. AMIL Touriya* Pr. BELKACEM Rachid Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Pr. GAOUZI Ahmed Pr. MAHFOUDI M barek* Pr. MOHAMMADI Mohamed Pr. OUADGHIRI Mohamed Pr. OUZEDDOUN Naima Pr. ZBIR EL Mehdi* Novembre 1997 Pr. ALAMI Mohamed Hassan Pr. BEN SLIMANE Lounis Pr. BIROUK Nazha Pr. CHAOUIR Souad* Pr. ERREIMI Naima Pr. FELLAT Nadia Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Pr. HAIMEUR Charki* Pr. KADDOURI Noureddine Pr. KOUTANI Abdellatif Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pr. OUAHABI Hamid* Pr. TAOUFIQ Jallal Pr. YOUSFI MALKI Mounia Novembre 1998 Pr. AFIFI RAJAA Pr. BENOMAR ALI Pr. BOUGTAB Abdesslam Pr. ER RIHANI Hassan Pr. EZZAITOUNI Fatima Pr. LAZRAK Khalid * Pr. BENKIRANE Majid* Pr. KHATOURI ALI* Pr. LABRAIMI Ahmed* Janvier 2000 Pr. ABID Ahmed* Pr. AIT OUMAR Hassan Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Oto-Rhino-Laryngologie Cardiologie Urologie Radiothérapie Ophtalmologie Génétique Réanimation Médicale Radiologie Chirurgie Pédiatrie Ophtalmologie Chirurgie Générale Pédiatrie Radiologie Médecine Interne Traumatologie-Orthopédie Néphrologie Cardiologie Gynécologie-Obstétrique Urologie Neurologie Radiologie Pédiatrie Cardiologie Radiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Pédiatrique Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Neurologie Psychiatrie Gynécologie Obstétrique Gastro-Entérologie Neurologie Chirurgie Générale Oncologie Médicale Néphrologie Traumatologie Orthopédie Hématologie Cardiologie Anatomie Pathologique Pneumophtisiologie Pédiatrie Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Pr. ECHARRAB El Mahjoub Pr. EL FTOUH Mustapha Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Pr. EL OTMANY Azzedine Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Pr. ISMAILI Hassane* Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Pr. TACHINANTE Rajae Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Novembre 2000 Pr. AIDI Saadia Pr. AIT OURHROUI Mohamed Pr. AJANA Fatima Zohra Pr. BENAMR Said Pr. CHERTI Mohammed Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Pr. EL HASSANI Amine Pr. EL KHADER Khalid Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Pr. HSSAIDA Rachid* Pr. LAHLOU Abdou Pr. MAFTAH Mohamed* Pr. MAHASSINI Najat Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pr. NASSIH Mohamed* Pr. ROUIMI Abdelhadi* Décembre 2000 Pr. ZOHAIR ABDELAH* Décembre 2001 Pr. ABABOU Adil Pr. BALKHI Hicham* Pr. BELMEKKI Mohammed Pr. BENABDELJLIL Maria Pr. BENAMAR Loubna Pr. BENAMOR Jouda Pr. BENELBARHDADI Imane Pr. BENNANI Rajae Pr. BENOUACHANE Thami Pr. BENYOUSSEF Khalil Pr. BERRADA Rachid Pr. BEZZA Ahmed* Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Pr. BOUMDIN El Hassane* Pr. CHAT Latifa Pr. DAALI Mustapha* Pr. DRISSI Sidi Mourad* Pneumo-phtisiologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Neurochirurgie Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Traumatologie Orthopédie Gastro-Entérologie Anesthésie-Réanimation Anesthésie-Réanimation Médecine Interne Neurologie Dermatologie Gastro-Entérologie Chirurgie Générale Cardiologie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Urologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anesthésie-Réanimation Traumatologie Orthopédie Neurochirurgie Anatomie Pathologique Pédiatrie Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale Neurologie ORL Anesthésie-Réanimation Anesthésie-Réanimation Ophtalmologie Neurologie Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Pédiatrie Dermatologie Gynécologie Obstétrique Rhumatologie Anatomie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Pr. EL MADHI Tarik Pr. EL MOUSSAIF Hamid Pr. EL OUNANI Mohamed Pr. ETTAIR Said Pr. GAZZAZ Miloudi* Pr. GOURINDA Hassan Pr. HRORA Abdelmalek Pr. KABBAJ Saad Pr. KABIRI EL Hassane* Pr. LAMRANI Moulay Omar Pr. LEKEHAL Brahim Pr. MAHASSIN Fattouma* Pr. MEDARHRI Jalil Pr. MIKDAME Mohammed* Pr. MOHSINE Raouf Pr. NOUINI Yassine Pr. SABBAH Farid Pr. SEFIANI Yasser Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Décembre 2002 Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Pr. AMEUR Ahmed * Pr. AMRI Rachida Pr. AOURARH Aziz* Pr. BAMOU Youssef * Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Pr. BENZEKRI Laila Pr. BENZZOUBEIR Nadia Pr. BERNOUSSI Zakiya Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Pr. CHOHO Abdelkrim * Pr. CHKIRATE Bouchra Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Pr. EL BARNOUSSI Leila Pr. EL HAOURI Mohamed * Pr. EL MANSARI Omar* Pr. ES-SADEL Abdelhamid Pr. FILALI ADIB Abdelhai Pr. HADDOUR Leila Pr. HAJJI Zakia Pr. IKEN Ali Pr. ISMAEL Farid Pr. JAAFAR Abdeloihab* Pr. KRIOUILE Yamina Pr. LAGHMARI Mina Pr. MABROUK Hfid* Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Anesthésie-Réanimation Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Ophtalmologie Chirurgie Générale Pédiatrie Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthopédie Chirurgie Vasculaire Périphérique Médecine Interne Chirurgie Générale Hématologie Clinique Chirurgie Générale Urologie Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Périphérique Pédiatrie Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-Entérologie Biochimie-Chimie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Dermatologie Gastro-Entérologie Anatomie Pathologique Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Gynécologie Obstétrique Dermatologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Cardiologie Ophtalmologie Urologie Traumatologie Orthopédie Traumatologie Orthopédie Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie Pr. RHOU Hakima Néphrologie Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation Pr. THIMOU Amal Pédiatrie Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale Janvier 2004 Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. LEZREK Mohammed* Urologie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie Janvier 2005 Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Pr. BARKAT Amina Pédiatrie Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disposition)

Pr. HESSISSEN Leila Pr. JIDAL Mohamed* Pr. LAAROUSSI Mohamed Pr. LYAGOUBI Mohammed Pr. NIAMANE Radouane* Pr. RAGALA Abdelhak Pr. SBIHI Souad Pr. ZERAIDI Najia Décembre 2005 Pr. CHANI Mohamed Avril 2006 Pr. ACHEMLAL Lahsen* Pr. AKJOUJ Said* Pr. BELMEKKI Abdelkader* Pr. BENCHEIKH Razika Pr. BIYI Abdelhamid* Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Pr. BOULAHYA Abdellatif* Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Pr. DOGHMI Nawal Pr. ESSAMRI Wafaa Pr. FELLAT Ibtissam Pr. FAROUDY Mamoun Pr. GHADOUANE Mohammed* Pr. HARMOUCHE Hicham Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Pr. JROUNDI Laila Pr. KARMOUNI Tariq Pr. KILI Amina Pr. KISRA Hassan Pr. KISRA Mounir Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pr. LMIMOUNI Badreddine* Pr. MANSOURI Hamid* Pr. OUANASS Abderrazzak Pr. SAFI Soumaya* Pr. SEKKAT Fatima Zahra Pr. SOUALHI Mouna Pr. TELLAL Saida* Pr. ZAHRAOUI Rachida Octobre 2007 Pr. ABIDI Khalid Pr. ACHACHI Leila Pr. ACHOUR Abdessamad* Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Pr. AMHAJJI Larbi* Pr. AMMAR Haddou* Pédiatrie Radiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Parasitologie Rhumatologie Gynécologie Obstétrique Histo-Embryologie Cytogénétique Gynécologie Obstétrique Anesthésie Réanimation Rhumatologie Radiologie Hématologie O.R.L Biophysique Chirurgie - Pédiatrique Chirurgie Cardio Vasculaire Gynécologie Obstétrique Cardiologie Gastro-entérologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Urologie Médecine Interne Anesthésie Réanimation Microbiologie Radiologie Urologie Pédiatrie Psychiatrie Chirurgie Pédiatrique Pharmacie Galénique Parasitologie Radiothérapie Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie Pneumo Phtisiologie Biochimie Pneumo Phtisiologie Réanimation médicale Pneumo phtisiologie Chirurgie générale Chirurgie cardio vasculaire Traumatologie orthopédie ORL

Pr. AOUFI Sarra Pr. BAITE Abdelouahed* Pr. BALOUCH Lhousaine* Pr. BENZIANE Hamid* Pr. BOUTIMZIANE Nourdine Pr. CHARKAOUI Naoual* Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Pr. ELABSI Mohamed Pr. EL BEKKALI Youssef* Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Pr. EL OMARI Fatima Pr. GANA Rachid Pr. GHARIB Noureddine Pr. HADADI Khalid* Pr. ICHOU Mohamed* Pr. ISMAILI Nadia Pr. KEBDANI Tayeb Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Pr. LOUZI Lhoussain* Pr. MADANI Naoufel Pr. MAHI Mohamed* Pr. MARC Karima Pr. MASRAR Azlarab Pr. MOUSSAOUI Abdelmajid Pr. MOUTAJ Redouane * Pr. MRABET Mustapha* Pr. MRANI Saad* Pr. OUZZIF Ez zohra* Pr. RABHI Monsef* Pr. RADOUANE Bouchaib* Pr. SEFFAR Myriame Pr. SEKHSOKH Yessine* Pr. SIFAT Hassan* Pr. TABERKANET Mustafa* Pr. TACHFOUTI Samira Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Pr. TANANE Mansour* Pr. TLIGUI Houssain Pr. TOUATI Zakia Parasitologie Anesthésie réanimation Biochimie-chimie Pharmacie clinique Ophtalmologie Pharmacie galénique Chirurgie générale Chirurgie générale Chirurgie cardio vasculaire Anesthésie réanimation Psychiatrie Neuro chirurgie Chirurgie plastique et réparatrice Radiothérapie Oncologie médicale Dermatologie Radiothérapie Anesthésie réanimation Microbiologie Réanimation médicale Radiologie Pneumo phtisiologie Hématologique Anesthésier réanimation Parasitologie Médecine préventive santé publique et hygiène Virologie Biochimie-chimie Médecine interne Radiologie Microbiologie Microbiologie Radiothérapie Chirurgie vasculaire périphérique Ophtalmologie Chirurgie générale Traumatologie orthopédie Parasitologie Cardiologie Décembre 2007 Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Décembre 2008 Pr ZOUBIR Mohamed* Pr TAHIRI My El Hassan* Ophtalmologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale

Mars 2009 Pr. ABOUZAHIR Ali* Pr. AGDR Aomar* Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Pr. AKHADDAR Ali* Pr. ALLALI Nazik Pr. AMAHZOUNE Brahim* Pr. AMINE Bouchra Pr. ARKHA Yassir Pr. AZENDOUR Hicham* Pr. BELYAMANI Lahcen* Pr. BJIJOU Younes Pr. BOUHSAIN Sanae* Pr. BOUI Mohammed* Pr. BOUNAIM Ahmed* Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Pr. CHAKOUR Mohammed * Pr. CHTATA Hassan Toufik* Pr. DOGHMI Kamal* Pr. EL MALKI Hadj Omar Pr. EL OUENNASS Mostapha* Pr. ENNIBI Khalid* Pr. FATHI Khalid Pr. HASSIKOU Hasna * Pr. KABBAJ Nawal Pr. KABIRI Meryem Pr. KADI Said * Pr. KARBOUBI Lamya Pr. L KASSIMI Hachemi* Pr. LAMSAOURI Jamal* Pr. MARMADE Lahcen Pr. MESKINI Toufik Pr. MESSAOUDI Nezha * Pr. MSSROURI Rahal Pr. NASSAR Ittimade Pr. OUKERRAJ Latifa Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pr. ZOUHAIR Said* PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010 Pr. ALILOU Mustapha Pr. AMEZIANE Taoufiq* Pr. BELAGUID Abdelaziz Pr. BOUAITY Brahim* Pr. CHADLI Mariama* Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine interne Pédiatre Chirurgie Générale Neurologie Neuro-chirurgie Radiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Rhumatologie Neuro-chirurgie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Anatomie Biochimie-chimie Dermatologie Chirurgie Générale Traumatologie orthopédique Hématologie biologique Chirurgie vasculaire périphérique Hématologie clinique Chirurgie Générale Microbiologie Médecine interne Gynécologie obstétrique Rhumatologie Gastro-entérologie Pédiatrie Traumatologie orthopédique Pédiatrie Microbiologie Chimie Thérapeutique Chirurgie Cardio-vasculaire Pédiatrie Hématologie biologique Chirurgie Générale Radiologie Cardiologie Pneumo-phtisiologie Microbiologie Anesthésie réanimation Médecine interne Physiologie ORL Microbiologie Médecine aéronautique

Pr. DAMI Abdellah* Pr. DARBI Abdellatif* Pr. DENDANE Mohammed Anouar Pr. EL HAFIDI Naima Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Pr. EL MAZOUZ Samir Pr. EL SAYEGH Hachem Pr. ERRABIH Ikram Pr. LAMALMI Najat Pr. LEZREK Mounir Pr. MALIH Mohamed* Pr. MOSADIK Ahlam Pr. MOUJAHID Mountassir* Pr. NAZIH Mouna* Pr. ZOUAIDIA Fouad Mai 2012 Pr. AMRANI Abdelouahed Pr. ABOUELALAA Khalil* Pr. BELAIZI Mohamed* Pr. BENCHEBBA Drissi* Pr. DRISSI Mohamed* Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pr. ER-RAJI Mounir Pr. JAHID Ahmed Pr. MEHSSANI Jamal* Pr. RAISSOUNI Maha* Février 2013 Pr. AHID Samir Pr. AIT EL CADI Mina Pr. AMRANI HANCHI Laila Pr. AMOUR Mourad Pr. AWAB Almahdi Pr. BELAYACHI Jihane Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Pr. BENCHEKROUN Laila Pr. BENKIRANE Souad Pr. BENNANA Ahmed* Pr. BENSEFFAJ Nadia Pr. BENSGHIR Mustapha* Pr. BENYAHIA Mohammed* Pr. BOUATIA Mustapha Pr. BOUABID Ahmed Salim* Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Pr. CHAIB Ali* Pr. DENDANE Tarek Pr. DINI Nouzha* Biochimie chimie Radiologie Chirurgie pédiatrique Pédiatrie Radiologie Chirurgie plastique et réparatrice Urologie Gastro entérologie Anatomie pathologique Ophtalmologie Pédiatrie Anesthésie Réanimation Chirurgie générale Hématologie Anatomie pathologique Chirurgie Pédiatrique Anesthésie Réanimation Psychiatrie Traumatologie Orthopédique Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumophtisiologie Chirurgie Pédiatrique Anatomie pathologique Psychiatrie Cardiologie Pharmacologie Chimie Toxicologie Gastro-ENT2ROLOGIE Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Réanimation Médicale Anesthésie Réanimation Biochimie-Chimie Hématologie Informatique Pharmaceutique Immunologie Anesthésie Réanimation Néphrologie Chimie Analytique Traumatologie Orthopédie Anatomie Cardiologie Réanimation Médicale Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Pr. ELFATEMI Nizare Pr. EL HARTI Jaouad Pr. EL JOUDI Rachid* Pr. EL KABABRI Maria Pr. EL KHANNOUSSI Basma Pr. EL KHLOUFI Samir Pr. EL KORAICHI Alae Pr. EN-NOUALI Hassane* Pr. ERRGUIG Laila Pr. FIKRI Meryim Pr. GHANIMI Zineb Pr. GHFIR Imade Pr. IMANE Zineb Pr. IRAQI Hind Pr. KABBAJ Hakima Pr. KADIRI Mohamed* Pr. LATIB Rachida Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Pr. MEDDAH Bouchra Pr. MELHAOUI Adyl Pr. MRABTI Hind Pr. NEJJARI Rachid Pr. OUKABLI Mohamed* Pr. RAHALI Younes Pr. RATBI Ilham Pr. RAHMANI Mounia Pr. REDA Karim* Pr. REGRAGUI Wafa Pr. RKAIN Hanan Pr. ROSTOM Samira Pr. ROUAS Lamiaa Pr. ROUIBAA Fedoua* Pr. SALIHOUN Mouna Pr. SAYAH Rochde Pr. SEDDIK Hassan* Pr. ZERHOUNI Hicham Pr. ZINE Ali* Avril 2013 Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Pr. GHOUNDALE Omar* Pr. ZYANI Mohammad* *Enseignants Militaires Anesthésie Réanimation Radiologie Neuro-Chirurgie Chimie Thérapeutique Toxicologie Pédiatrie Anatomie Pathologie Anatomie Anesthésie Réanimation Radiologie Physiologie Radiologie Pédiatrie Médecine Nucléaire Pédiatrie Endocrinologie et maladies métaboliques Microbiologie Psychiatrie Radiologie Médecine Interne Pharmacologie Neuro-chirurgie Oncologie Médicale Pharmacognosie Anatomie Pathologique Pharmacie Galénique Génétique Neurologie Ophtalmologie Neurologie Physiologie Rhumatologie Anatomie Pathologique Gastro-Entérologie Gastro-Entérologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Gastro-Entérologie Chirurgie Pédiatrique Traumatologie Orthopédie Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Urologie Médecine Interne

2- ENSEIGNANTS CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES Pr. ABOUDRAR Saadia Pr. ALAMI OUHABI Naima Pr. ALAOUI KATIM Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Pr. ANSAR M hammed Pr. BOUHOUCHE Ahmed Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Pr. BOURJOUANE Mohamed Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Pr. DAKKA Taoufiq Pr. DRAOUI Mustapha Pr. EL GUESSABI Lahcen Pr. ETTAIB Abdelkader Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pr. HAMZAOUI Laila Pr. HMAMOUCHI Mohamed Pr. IBRAHIMI Azeddine Pr. KHANFRI Jamal Eddine Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Pr. REDHA Ahlam Pr. TOUATI Driss Pr. ZAHIDI Ahmed Pr. ZELLOU Amina Physiologie Biochimie Pharmacologie Histologie-Embryologie Chimie Organique et Pharmacie Chimique Génétique Humaine Applications Pharmaceutiques Microbiologie Biochimie Physiologie Chimie Analytique Pharmacognosie Zootechnie Pharmacologie Biophysique Chimie Organique Biotechnologie Biologie Chimie Organique Biochimie Pharmacognosie Pharmacologie Chimie Organique Mise à jour le 13/02/2014 par le Service des Ressources Humaines

DEDICACES

A la mémoire de mon père Aucun mot ne pourra exprimer ma grande tristesse en ton absence Ton visage gai et souriant Ta tendresse infinie Et ton amour incomparable Resteront à jamais gravés dans mon cœur Je te remercie pour tous les beaux moments que nous avons partagés en famille Je te remercie pour m avoir appris à prendre des décisions dans la vie Je te remercie pour ton grand amour Tu me manques beaucoup papa J aurai aimé que tu sois à mes côtés ce jour Mais le destin en a décidé autrement J espère que tu es fier de moi papa Je t aime Que ton âme repose en paix

A ma mère Je sais que tu as beaucoup supporté pour notre bonheur Je sais que papa te manque aussi Mais j espère que ce jour Tu seras la plus heureuse au monde J espère que tu es fière de moi Je t aime maman

A mes frères (Abdellatif,Chouaib et Youssef) Je vous remercie infiniment pour votre aide Sans vous, ma thèse n aurait pas vu le jour Je vous remercie aussi pour tous les moments de solidarité J espère que l avenir sera plein de belles choses pour nous tous et je vous souhaite tout le bonheur du monde pour vous, vos femmes et vos enfants... A mes sœurs (Hafida et Najwa) En témoignage de l immense affection que je vous porte, je vous dédie ce travail. et je vous souhaite tout le bonheur du monde pour vous, vos maris et vos enfants

A mademoiselle Ilham Ouissaadan Nulle dédicace ne saurait exprimer l amour, l estime et l affection que j ai pour toi. A mes tantes et mes oncles Je vous remercie pour tous les moments de joie et de fêtes que nous avons partagé. Je vous remercie aussi pour tous les voyages que nous avons faits et que nous ferons ensemble

A mes cousins et cousines Je n oublierai jamais les souvenirs d enfance que, j espère, partagerons aussi avec nos enfants A la mémoire de mes grands parents Nous prions tous pour vous et que votre âme repose en paix

A mes amis (Youssef, Hamza, Said, Samir Et Dido) : En souvenir des moments agréables passés ensemble, veuillez trouver dans ce travail l expression de ma tendre affection et mes sentiments les plus respectueux avec mes vœux de succès, de bonheur et de bonne santé

REMERCIEMENTS

A notre maître et président de thèse Monsieur M.ZOUHDI Professeur de MICROBIOLOGIE Hôpital Avicenne -RABAT. Vous nous faites l insigne honneur d accepter la présidence de notre thèse. Nous avons pu apprécier vos qualités humaines et professionnelles. Nous garderons toujours de votre enseignement de notre passage dans le service en tant qu externe, un souvenir indélébile. Veuillez cher président et maitre, croire à l expression de notre plus profond respect et notre sincère admiration.

A notre maître et rapporteur de thèse : Madame. S.EL HAMZAOUI Professeur de MICROBIOLOGIE Hôpital Militaire d Instruction Mohammede V. Vous nous avez inspiré le sujet de thèse, vous nous avez guidés tout au long de son élaboration, avec bienveillance et compréhension, fléxibilité et disponibilité ont été les qualités les plus marquantes au cours de cette collaboration. Votre accueil si simple, pour l un de vos élèves, vos qualités humaines rares, vos qualités professionnelles ont été un enseignant complémentaire pour notre vie professionnelle et privée. Veuillez accepter ici, cher maître, l expression de notre gratitude et l expression de notre profonde reconnaissance.

A notre maître et juge de thèse Monsieur Y.SEKHSOUKH Professeur de MICROBIOLOGIE Hôpital Militaire d Instruction Mohammede V. Nous sommes très sensibles à l honneur que vous nous faites en acceptant de juger cette thèse. Nous avons apprécié vos qualités d enseignant et de médecin, votre dynamisme et votre extrême sympathie. Veuillez trouver ici, cher maître, l expression de notre vive reconnaissance et notre gratitude.

A Notre maître et juge de thèse Madame S.TELLAL Professeur BIOCHIMIE Hôpital Militaire d Instruction Moha mmede V. Vous avez ai mablement a ccepté de juger notre thèse. Nous avons pu apprécier vos qualités professionnelles et humaines. Veuillez trouver ici cher maitre, le témoi gnage de notre r econnaissance et de nos sincèr es remerci ements

LISTE DES ILLUSTRATIONS

Liste des figures Figure 1: Legionella pneumophila observé au microscope électronique...10 Figure2 : Aspect des colonies de Legionella pneumophila sur gélose BCYE observées à la loupe binoculaire...12 Figure 3 : Cycle de développement intra-cellulaire de Legionella pneumophila dans les protistes...19 Figure 4 : mécanisme de transmission de Legionella pneumophila à l homme...23 Figure 5 : l évolution de l incidence de Legionella pneumophila en France entre 1988 et 2012...28 Figure 6 : Schéma simplifié de l'appareil pulmonaire et des bronchioles...32 Figure 7: cycle intracellulaire de Legionella pneumophila dans les macrophages...33 Figure 8 : rôle de système IV dans l infection des macrophages par Legionella pneumophila...39 Figure 9 : représentation schématique de système de sécrétion type II de Legionella pneumophila...40 Figure 10 : cliché thoracique de face montrant une condensation pulmonaire dans le lobe supérieur droit chez un malade atteint de Légionellose...46

Figure 11 : cliché thoracique de face montrant l évolution de la condensation et l apparition d un Bronchogramme aérique...47 Figure 12 : cliché thoracique de face montrant un abcès pulmonaire...49 Figure 13 : recommandation de l Invs concernant la conduite à tenir pour le diagnostic et le typage de Legionella pneumophila...59

Liste des tableaux Tableau I les espèces et les sérogroupes du genre legionella...7 Tableau II Principales espèces de protistes qui permettent la multiplication intracellulaire de Legionella pneumophila...18 Tableau (III) : Posologies recommandées par l'afsaps dans le traitement de la maladie du légionnaire en 2010...63 Tableau IV mesures de préventions structurales relatives à des installations d eau à risque de contamination variable...68 Tableau V: principales méthodes de traitement des circuits d eau face aux contaminations au Légionelles,leurs avantages et leurs inconvénients...71

SOMMAIRE

I.INTRODUCTION... 1 II. HISTORIQUE... 3 III. EPIDEMIOLOGIE... 5 III-1 Taxonomie... 6 III-2 Agent pathogène... 10 III-2-1 morphologie... 10 III-2-2 métabolisme et facteurs de croissance... 11 III-2-3 caractères culturaux... 11 III-2-4 caractères biochimique... 13 III-2-5 polymorphisme... 13 III-3 Réservoir et Ecologie... 15 III-3-1 réservoir... 15 III-3-2 interaction avec les bactéries... 15 A) Inhibition... 15 B) Potentialisation... 16 III-3-3 interaction avec les protozoaires... 16 III-4 Transmission... 23 III-5 Facteurs de risque et immunité... 24 III-5-1 facteurs de risque... 24 III-5-2 immunité... 24

III-6 Aspects épidémiologiques... 26 III-7 Répartition géographique... 27 III-7-1 Legionella pneumophila dans le monde... 27 III-7-2 Legionella pneumophila dans le Maroc... 28 IV. PATHOGÉNIE ET VIRULENCE... 30 IV-1 Mécanisme physiopathologique... 31 IV-2 Facteurs de virulence... 37 IV-2-1 facteurs de surface... 37 IV-2-2 facteurs de sécrétion... 38 V. MANIFESTATIONS CLINIQUES... 42 V-1 La légionellose... 43 V-2 La fièvre de Pontiac... 50 V-3 Les atteintes extra pulmonaires... 51 VI. DIAGNOSTIC ET TYPAGE... 52 VI-1 Diagnostic biologique direct... 53 VI-1-1 culture... 53 VI-1-2 recherche d antigène urinaire... 54 VI-1-3 amplification génomique par PCR (Polymérase Chain Réaction)... 55 VI-2 Diagnostic biologique indirect (sérologie)... 56 VI-3 Typage... 57 VII-3-1 Le Sérotypage... 57

VII-3-2 La sequence based typing (SBT)... 57 VII-3-3 Électrophorèse en champ pulsé (PFGE)... 58 VII TRAITEMENT... 60 VII.1Traitement curatif... 61 VII.2 Antibioprophylaxie... 63 VIII. PRÉVENTION COLLECTIVE.... 64 VIII.1 Mesures structurelles... 65 VIII.2 Mesures analytiques... 68 VIII.3 Mesures correctrices... 69 VII-3-1 choc thermique... 71 VII-3-2 les rayons ultraviolets... 72 VIII-3-3 hyperchloration... 72 VIII-3-4 dioxyde de chlore (ClO2)... 73 VIII-3-5 l ozonisation... 73 VIII-3-6 l ionisation par le cuivre... 73 IX. CONCLUSION... 74 RESUME BIBLIOGRAPHIE

I.INTRODUCTION 1

À la recherche d un meilleur confort via la climatisation, la distribution d eau chaude et le jacuzzi, l homme a créé inconsciemment de nouveaux types de niches écologiques favorables à la multiplication de plusieurs bactéries. Legionella pnneumophila est un bon exemple de cette ingérence humaine négative, cette bactérie à gram négatif d origine hydro-tellurique et plus précisément le sérotype 1 est responsable d une forme de pneumopathie grave voire mortelle : La légionellose, qui est qualifiée par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) depuis 1987 comme maladie à déclaration obligatoire. L objectif de ce travail de thèse sera : Décrire la chaine épidémiologique de Legionella pneumophila. Utiliser les différents outils de diagnostiques visant à identifier Legionella pneumophila. Appliquer les mesures préventives pneumophila. 2 vis-à-vis de Legionella

II. HISTORIQUE 3

La découverte des légionelles remonte au mois de juillet 1976 lorsqu une pneumonie aigue frappa un groupe de vétérans de l American Légion réunis pour leur congrès annuel à Philadelphia, sur les 4400 participants 182 personnes tombèrent gravement malades et 26 parmi celles-ci décédèrent [1]. Après 6 mois d investigation, l agent causal a pu être déterminé : il s agissait de bacilles à Gram négatif Legionnella pneumophila. Ces bactéries ce sont propagées via les systèmes de climatisions de l hôtel pour atteindre les participants. L analyse de diverses serothèques a pu confirmer que les légionelles été incriminés dans d autres épisodes épidémiologiques bien avant l incident des vétérans à Philadelphia. Elles été à l origine de la fièvre de Pontiac déclarée à Michigan en 1968, infection non pulmonaire qui n avait causé aucun décès et qui s est manifestée par un syndrome pseudo grippal, des myalgies et des troubles neurologiques.en 1965 une autre épidémie ayant sévie dans l hôpital psychiatrique de saintt elizabeth à Washington, elle a entrainé la mort de 14 personnes [2]. À cette époque il a été difficile d établir la différence entre les légionelles et les rickettsies. Ce n est qu en 1979 que la famille des Légionellaceae a été mise en place par Brenner et le premier janvier 1980, cette nomenclature est retenue dans les «listes approuvées de nomenclature bactérienne [3]». En 1987 l OMS considère la légionellose comme maladie à déclaration obligatoire, depuis cette date chaque année des déclarations sont rapportées dans de nombreux pays. 4

III. EPIDEMIOLOGIE 5

III-1 Taxonomie : La famille des Legionellaceae appartient à la sous-division gamma-2 des Protéobactéries[1], elle ne comprend qu'un seul genre : Legionella. D autres genres ont été proposés comme Fluoribacter pour les espèces fluorescentes telles que Legionella bozemani et Tatlockia pour l'espèce Legionella micdadei, mais les études récentes portant sur l'analyse de l'arn ribosomal 16S ont confirmés que la famille des Legionellaceae ne comprend qu'un seul phylum[4]. Depuis la caractérisation de cette famille en 1979 [5], plusieurs espèces ont été décrites (tableau I). Cependant de toutes les espèces étudiées Legionella pneumophila est considéré comme la principale cause de la légionellose. Cette espèce Comprend 15 sérogroupes avec une prédominance de la souche legionella pneumophila 1 qui est responsable de 84.1% des infections [6]. 6

Tableau I les espèces et les sérogroupes du genre legionella [7]. Espèce Nombre de sérogroupes Nombre de sérogroupes incriminés dans une infection L.pneumophila 15 15 L.dumoffii 2 2 L.micdadei 1 1 L.longbachae 1 1 L.jardanis 2 2 L.wadswothii 2 2 L.hakeliae 1 1 L.feeleii 1 1 L.maceachernii 1 1 L.birminghamensis 1 1 L.cincinnatiensis 2 2 L.gormanii 1 1 L.sainthelensis 1 1 L.tuconensis 1 1 L.anisa 2 1 L.lysingensis 1 1 L.erythra 2 0 L.parisiensis 1 0 L.aakridgensis 1 0 7

Espèce Nombre de sérogroupes Nombre de sérogroupes incriminés dans une infection L.spiritensis 1 0 L.jamestowniensis 1 0 L.santicuris 1 0 L.santicrucis 1 0 L.cherri 1 0 L.steigerwaltii 1 0 L.rubrilucens 1 0 L.israelensis 1 0 L.quinlivanii 1 0 L.bruensis 1 0 L maravica 1 0 L.garatiana 1 0 L.adelaidensis 1 0 L.fairfieldensis 1 0 L.shakespearei 1 0 L.waltersii 1 0 L.genomospecies 1 0 L.quateirensis 1 0 L.worsleiensis 1 0 8

Espèce Nombre de sérogroupes L.gestiana 1 Nombre de sérogroupes incriminés dans une in fection 0 L.natrum 1 0 L.londoniensis 1 0 L.taurinensis 1 0 L.lytica 1 0 L.drozanskii 1 0 L.rowbathamii 1 0 L.fallonii 1 0 L.gresilensis 1 0 L.beliardensis 1 0 L : Legionella 9

III-2 Agent pathogène III-2-1 morphologie : Legionella pneumophila est un bacille à Gram négatif de 0,3 à 0,9µm de large et de 2 à 20µm de long[7], aérobie strict, non capsulé, non sporulé et présente une mobilité lente par glissement grâce à un ou plusieurs flagelles polaires ou subpolaires( figure 1). Figure 1 : Legionella pneumophila observé au microscope électronique [8]. L enveloppe de Legionella pneumophila est typique des bactéries à coloration Gram négatif, elle se compose d une membrane cytoplasmique, d une couche mince de peptidoglycane et d une paroi externe plus au moins visible en fonction de l origine de la bactérie : culture ou prélèvements pulmonaires [9]. Cependant cette bactérie, se distingue des autres bacilles à gram négatif, par la fréquence des acides gras ramifiés cellulaire dont l analyse chromatographique après estérification préalable, représente un intérêt important différenciation des souches [10]. 10 dans la

III-2-2 métabolisme et facteurs de croissance : Les bactéries appartenant au genre Legionella sont incapables de se développer sur les milieux de culture classiques utilisés au laboratoire,ce sont des chimio-organotrophes, les acides aminés jouent un rôle indispensable dans leur métabolisme surtout l arginine et l acide L-glutamique qui constituent leur principale source d énergie et de carbone [11]. Ces bactéries sont capables de se développer à des températures comprises entre 25 et 42ºC et peuvent survivre à 60ºC. Par ailleurs leur croissance est optimale dans un milieu légèrement acide (ph=6,9) avec 2.5% de CO2 et une température de 35 C [12]. En ce qui concerne Legionella pneumophila, l exigence en L-cysteine et le fer à une concentration supérieure à 10 umol est caractéristique, elle constituent un élément fondamentale pour son identification[13]. III-2-3 caractères culturaux : Legionella pneumophila est une bactérie exigeante vis-à-vis des conditions de culture, peu de milieux permettent sa croissance. En effet selon la norme NF T90-431 de l association française de normalisation (AFNOR) cette bactérie est cultivée sur un milieu de culture spécifique nommé BCYE (Buffered Charcoal Yeast Extract) composé de charbon actif comme détoxifiant, d extrait de levure comme source de protéines, et d un tampon ACES (Acide N-Acétamido-2Amino-2-Ethane Sulfonique), ce milieu est généralement supplémenté en Lcysteine et en pyrophosphate ferrique comme source de fer [14]. 11

Les colonies sont observées après un temps d incubation qui varie entre 3 et 10 jours, elles sont généralement de couleur gris-bleu et présentent en outre un aspect dit en verre fritté lorsqu elles sont visualisées à la loupe binoculaire (figure 2). Figure2 : Aspect des colonies de Legionella pneumophila sur gélose BCYE observées à la loupe binoculaire [15]. Il est à noter que l ajout du complexe d antibiotiques : Glycine, Vancomycine, Polymyxine B et Cycloheximide au milieu BCYE (Buffered Charcoal Yeast Extract) le rond encore plus sélectif à Legionella pneumophila [16]. 12

III-2-4 caractères biochimique : Legionella pneumophila est dépourvu de l activité enzymatique uréase, par contre elle possède d autres enzymes importantes de type oxydase, catalase et betalactamase. Cette bactérie est capable aussi d hydrolyser l hippurate [17]. Il est certain que l activité enzymatique joue un rôle important dans l identification de Legionella pneumophila, cependant cette activité est variable en fonction des conditions environnementale, par exemple : l enzyme catalase est absente lors d une croissance à forte température (44 C ) [18]. III-2-5 polymorphisme : La morphologie de Legionella pneumophila est loin d être figée, cette bactérie est capable de changer de forme en fonction de plusieurs facteurs de contrôle tels que : les conditions de milieu, les nutriments et la présence ou l absence de protozoaires [19]. En milieu de culture, Legionella pneumophila alterne entre une forme réplicative non mobile, et une forme flagellée infectieuse pour certains protistes et macrophages [20]. Dans des conditions favorables et en phase de croissance exponentielle, la bactérie s allonge pour former de longs bacilles pouvant aller jusqu à une forme filamenteuse [21]. A l inverse, la forme transmissive également appelée forme en phase stationnaire, est rencontrée lorsque l environnement ou le milieu de culture, s appauvrit. Sous cette forme la bactérie prend un aspect de bâtonnets courts et épais, avec un ou deux flagelles en position subpolaire [22]. 13

Legionella pneumophila prend une troisième forme lorsqu elle se réplique dans une cellule hôte, c est la forme intra-cellulaire mature (MIF), qui est sans respiration apparente et qui présente un profil protéique ainsi qu une structure membranaire unique. Sous cette forme, la bactérie est résistante à certains antibiotiques et détergents. Sa surface se trouve enrichie de protéine Hsp60 (heat shock proteine 60) dont le rôle initial est de préserver la membrane des dommages relatifs aux températures élevées. La bactérie est 10 fois plus infectieuse sous cette forme que sous la forme transmissive [23]. Legionella pneumophilla est capable aussi de passer à l état viable non cultivable (VBNC) quand les conditions de milieux se dégradent [24], sous cette forme la bactérie réduit son métabolisme et elle est incapable de former des colonies. Le retour à la forme cultivable nécessite une co-culture Legionella pneumophila en présence d amibes [25]. 14 de

III-3 Réservoir et Ecologie III-3-1 réservoir : Legionella pneumophila est une bactérie de l environnement saprophyte et ubiquitaire, elle se développe dans les milieux aquatiques naturels et artificiels sous l influence de plusieurs facteurs de contrôle physico-chimique tels que la température l apport en ion métallique(fer), l apport en acides aminés et la sensibilité à la lumière[26]. En milieux aquatiques naturelles Legionella pneumophila est loin d être dominatrice,elle ne constitue que 1% du total de la population [27].En revanche elle est très répandue dans les niches hydriques artificielles telles que : Les eaux d évacuation, les eaux stagnantes, les robinets,les pommes de douche, les jacuzzis, les systèmes de climatisation, les circuits de recyclage et les tours aeroréfrigérentes. La présence de Legionella pneumophila dans les milieux hydriques ne dépend pas uniquement des facteurs physico-chimiques déjà évoqués, mais aussi de ces interactions avec les espèces bactériennes, les algues et les protistes de la communauté [28]. III-3-2 interaction avec les bactéries A) Inhibition : Dans l environnement l effet inhibiteur d une espèce bactérienne sur une autre s effectue généralement par : 15

La synthèse et la libération de molécules inhibitrices : c est le cas de Staphylococcus warnerii qui produit une bactériocine inhibant plusieurs espèces appartenant uniquement au genre Legionella [29] et Pseudomonas fluorescens qui est capable d inhiber la formation des biofilms de Legionella pneumophila et de diminuer leur stabilités grâce à la production d une forte quantité des toxines BLS (Bacteriocin-like substances)[30]. La compétition sur les ressources nutritives de l environnement : c est le cas de Pseudomonas aeruginosa, qui exerce une influence négative sur Legionella pneumophila quand elles sont toute les deux présentes au même milieux, cette influence se traduit par la consommation des ressources organiques nécessaire aux développement des deux bactéries [31] B) Potentialisation Les espèces bactériennes décrites comme potentialisantes de la croissance de Legionella pneumophila sont : les souches de Flavobacterium breve qui sont capables de produire la L-cystéine facteur de croissance indispensable à Legionella pneumophila [32]. Les cyanobactéries appartenant au genre phomidium qui fournissent des fisherella,oscillatoria et quantités importantes de métabolites potentiellement utilisés par Legionella pneumophila [33]. III-3-3 interaction avec les protozoaires : La présence dans les réseaux d eau de plusieurs bactéries inhibitrices de Legionella Pneumophila, ainsi que le déficit de ces milieux en nutriments nécessaires au développement de cette bactérie a poussé plusieurs auteurs à 16

suggérer qu une réplication à l intérieur de protozoaires est indispensable à Legionella pneumophila pour pouvoir survire en milieux extérieur [34]. Plusieurs faits viennent supporter cette hypothèse : les légionelles en état viable non cultivable peuvent ressusciter par coculture amibienne [35]. lors des épidémies de légionellose plusieurs amibes ont été isolées à partir de la source d infection [36 ]. la multiplication intra-amibienne de Legionnela pneumophila permet une activation de la virulence vis-à-vis des macrophages et des cellules épithéliales : les légionelles cultivés dans Acanthamoeba castellani sont 100 fois plus virulentes vis-à-vis des cellules épithéliales et 10 fois plus vis-à-vis des macrophages que les mêmes souches cultivées sur gélose[37]. Les bactéries intraprotozoires sont plus résistantes aux conditions défavorables environnementales telles que la température, l osmolarité élevée et les traitements chimiques de désinfection [38]. En effet plusieurs espèces protozoaires peuvent servir d hôte à Legionella pneumophila,une revue attentive dans la littérature permet d en dénombrer 24 espèces représentées dans le tableau II. 17

Tableau II Principales espèces de protistes qui permettent la multiplication intracellulaire de Legionella pneumophila [39],. Organismes Algues vertes Amibes Ciliés Espèces hôtes de Legionella pneumophila Chlorella spp Gleocystis spp Scenedesmus spp Acanthamoeba castellanii Acanthamoeba culbertsoni Acanthamoeba griffini Acanthamoeba lenticulata Acanthamoeba palestinensis Acanthamoeba royreba Acanthamoeba polyphaga Dictyostelium discoideum Echinamoeba exudans Hartmannella cantabrigiensis Hartmannella vermiformis Naegleria australiensis Naegleria fowleri Naegleria jadini Naegleria lovaniensis Naegleria gruberi Platyamoeba placida Saccamoeba spp Vahlkampfia jugosa Vexillifera spp. Willaertia Cyclidium spp. Tetrahymena pyriformis Tetrahymena vorax 18

Le processus de multiplication intracellulaire de Legionella pneumophila impliquant ces protistes est réalisé en une succession d étapes bien définies (figure 3) et très similaire au développement de la bactérie à l intérieure des macrophages [40]. ER : reticulum endoplasmique Hsp60 : heat shock protein 60 Figure 3 : Cycle de développement intra-cellulaire de Legionella pneumophila dans les protistes [41]. 19

a) Identification et rencontre de la cellule hôte : la rencontre entre Legionella pneumophila et la cellule hôte fait intervenir des processus de motilité qui impliquent un ou plusieurs flagelles. En effet la présence des flagelles facilite la rencontre initiale entre Legionella pneumophila et la cellule hôte et permettent d augmenter sa capacité d invasion [42]. b) Attachement à la cellule hôte : L attachement se fait différemment en fonction de l hôte, selon qu il s agit d un protiste ou d un macrophage, mais d une manière générale l adhésion de Légionella pneumophila aux cellules hôtes s effectue par deux mécanismes : Adhésion par pili : Legionella pneumophila dispose de deux types de pili des long de 0.8 à 1.5 um et des courts de 0.2 à 0.6 um. les plus long sont appelés CAP ( Pili Associés à la Compétence) ils jouent un rôle important dans l adhésion de la bactérie aux cellules hôtes et permettent l attachement aux biofilms et aux surfaces [43]. Adhésion sans pili : ce type d attachement est observé lors des infections de certains protistes comme : les amibes du genre Hartmanella, et les espéces Acanthamoeba castellani et Maegleria lovaniensis [44]. Il s agit des interactions entre les oligosaccharides présents à la surface de Legionella pneumophila et les récepteurs des cellules hôtes, qui entrainent la déphosphorylation du groupements tyrosine membranaire, et la cassure de cytosquelette permettant ainsi l adhésion de la bactérie [44,45]. 20

c) Entrée dans la cellule hôte : L attachement des bactéries à la surface des protistes est suivi d un processus d internalisation par la phagocytose enroulante. C est un processus asymétrique au cours duquel un long pseudopode, aussi appelé filopode formé par la cellule hôte s enroule autour de la bactérie de manière à l enfermer dans une vacuole capable de s internaliser dans de cytoplasme cellulaire [46]. d) Formation de vacuole de réplication : Immédiatement après la phagocytose, les protéines originaires de la membrane du protiste tels que la 5 -nucleotidases et la CR3 (complement receptor 3) disparaissent rapidement de la surface du phagosome, tandis qu à l inverse de nombreuse vésicules s y fixent du coté cytoplasmique, ainsi le phagosome qui contient Legionella pneumophila est incapable de fusionner avec les lysosomes et se transforme en vacuole de réplication qui interagie avec les mitochondries de cellule hôte avant de s entourer de réticulum endoplasmique rugueux [47 ; 48]. e) Multiplication intense : Le rôle exact que joue le réticulum endoplasmique dans la réplication de Legionella pneumophila reste non identifié. En effet à l intérieur des vacuoles de réplication, la bactérie commence plusieurs cycles de devisions binaires qui sont accompagnés d une variation morphologique importante : Legionella pneumophila prend initialement la forme intermédiaire, puis lorsque la phase de réplication touche à sa fin elle prend la forme intracellulaire mature (MIF).Sous cette forme la bactérie acquit un phénotype virulent et 21

présente de nombreuses inclusions cytoplasmiques ainsi qu un ou deux flagelles en position subpolaire [49]. f) Evasion de la cellule hôte : La mort cellulaire peut intervenir à travers deux grands mécanismes : l apoptose et la nécrose [50]. La nécrose est caractérisée par des dommages physiques conduisant à la mort de la cellule, tandis que l apoptose est un suicide programmé de la cellule qui se manifeste, par des modifications morphologiques et biochimiques différentes de celles induisant la nécrose [51]. Pour les protistes même s ils disposent des enzymes nécessaires à l apoptose l évasion de Legionella pneumophila s effectue uniquement par le processus de nécrose [52]. En effet après la phase de croissance exponentielle, Legionella pneumophila forme des pores cellulaire membranaires afin d entrainer la mort cellulaire et libérer les légionelles nouveaux formées. Les bactéries libérées en milieu extérieur peuvent être à nouveau phagocytées pour initier de nouveaux cycles intracellulaires, ou bien elles peuvent se maintenir dans l environnement sous une forme intermédiaire capable de se répliqué et de se différenciée en forme réplicative [53]. Il est à noter que certaines protistes, plus précisément les amibes sont capables de produire des vésicules au cours de la multiplication intracellulaire de Legionella pneumophila, qui sont riches en bactéries sous la forme mature intracellulaire (MIF). Ces vésicules sont de taille respirable (< 5 um) et permettent la dessimination ainsi que la protection des legionélles face aux conditions défavorables[54]. 22

III-4 Transmission : La contamination par Legionnella pneumophila est le résultat d inhalation d aérosols contaminés émanant de différents systèmes hydriques : climatiseurs, tours aeroréfrigérentes, pommes des douches. Ces aérosols peuvent contenir les bactéries soit sous forme libre ou sous forme de vésicules résultantes d infection préalable d amibes ou d autres protistes [55]. La figure suivante illustre le mécanisme de transmission de Legionella pneumophila à l homme. Figure 4 : mécanisme de transmission de Legionella pneumophila à l homme [56]. 23

III-5 Facteurs de risque et immunité III-5-1 facteurs de risque Le facteur de risque d'une maladie est défini comme tout élément participant à l'augmentation du risque d'être atteint par cette maladie. En France, les études des cas de légionelloses déclarés en 2004 ont révélé que 70% des personnes atteintes de cette infection présentaient au moins un facteur de risque parmi les suivants [57]: Immunodépression : les immunodéprimés sont considérés comme des personnes à haut risque d infection. Leur déficit immunitaire peut avoir comme étiologie une intervention de transplantation ou de greffe d organe, une corticothérapie prolongée ou bien une pathologie grave [58]. L âge : la légionellose est souvent décrite comme une maladie survenant chez les patients d âge moyen (51 à 53 ans) [59]. Le sexe : les hommes sont plus exposés à l'infection que les femmes : le sex-ratio homme / femme est de 2.5 [60]. D autres facteurs de risque des légionellose sont reconnus tels que le tabagisme, l alcoolisme, et certaines pathologies comme : le diabète, la maladie pulmonaire chronique, l insuffisance cardiaque et la drépanocytose [61]. III-5-2 immunité Du fait de la capacité de développement intracellulaire de Legionnela pneumophila, il est certain que l immunité cellulaire joue un rôle important dans le contrôle de la maladie,elle fait intervenir une réaction cytotoxique médiée par les lymphocytes T helper de type 1 qui constituent la première ligne 24

de défense contre les germes intracellulaires. Les macrophages alvéolaires et les monocytes activés par l interféron gamma participent eux aussi à cette réaction immunitaire par l amplification de la phagocytose des bactéries ainsi que l inhibition de leur croissance [62]. En ce qui concerne l immunité humorale, le rôle des anticorps demeure toujours obscur, en effet chez les patients infectés des anticorps spécifiques initialement de type IgM et IgG,sont détectés pendant les premières semaines de l infection. Il s agirait d opsonines complément-dépendant capable d activer in vitro la phagocytose sans inhiber la réplication intramacrophagique des bactéries [63]. Il est à noter que comme toute maladie bactérienne, l immunité face à Legionnela pneumophila est éphémère, donc la réceptivité est totale si les conditions sont favorables. 25

III-6 Aspects épidémiologiques Forme anadémique : comme la pneumopathie atypique due aux légionelles à Philadelphia (1976) et la fièvre de Pontiac à Michigan (1968),il s agit d une anadémie c'est-à-dire maladie non contagieuse, contractée à partir d une même source, sans qu il ait transmission interhumaine [64]. Forme endémique : il s agit le plus souvent de souches particulières relatives à des territoires nommés où les légionelles existent en permanence, c est l exemple des souches de «Paris», de «Lorraine» et de «Louisa» en France [65]. Forme sporadique : la plus fréquente, il s agit le plus souvent de pneumopathies communautaires acquises en ville qui surviennent plus en hiver qu en été [65]. Forme nosocomiale : il s agit de légionellose contractée en milieu hospitalier, elle constitue un problème de santé publique. Les hôpitaux représentent les endroits idéaux pour la transmission bactérienne vu l existence de système de tuyauterie vieux et complexe et la présence d un nombre important de personnes malades ou soumises à des facteurs de risque [65 ;66]. 26

III-7 Répartition géographique III-7-1 Legionella pneumophila dans le monde : Des cas de légionelloses sont rencontrés dans le monde entier : Amérique du nord, Québec, Asie et Europe, mais l estimation réelle de l incidence des légionelloses contractées en milieu communautaire est très délicate vu qu un grand nombre de pays manquent de moyens d investigations et de diagnostiques appropriés, donc l ampleur réelle du problème est inconnue. Cependant en 2003 un ensemble de 34 pays (soit 467.76 millions d habitants) sur 36 pays du groupe de travail européen ont signalé 4578 cas de légionellose ce qui fait une incidence moyenne en Europe de 9,8 cas par million d habitants [67]. En France l adaptation de politique de déclaration obligatoire, en plus du renforcement de la surveillance de Legionella pneumophila permet une traçabilité assez fiable des cas diagnostiqués et déclarés, la figure 5 représente l évolution de l incidence de la légionellose en France entre 1988 et 2012. 27

Figure 5 : l évolution de l incidence de Legionella pneumophila en France entre 1988 et 2012 [68] III-7-2 Legionella pneumophila dans le Maroc : Le premier janvier 2008, une enquête épidémiologique a été lancée par le laboratoire de microbiologie et hygiène des aliments et de l environnement à l Institue Pasteur du Maroc, le but de l enquête été d établir une pré-estimation de la prévalence de Legionella pneumophila dans les eaux chaudes sanitaires, et cela en procédant au recueil de 40 échantillons d eau issue à partir de 34 hôtels et 6 domiciles puis leur analyse à raison de deux échantillons par semaine. Le résultat été que 13 échantillons parmi les 40 recueillis ont révélés la présence de Legionnella pneumophila, soit une contamination de 29%. 28

Suite à cette enquête des lettres explicatives sont envoyer aux différents centres hospitaliers du royaume à fin de recueillir des données épidémiologiques [69]. Lors de ces investigations deux cas soupçonnés ont été hospitalisés à Casablanca il s agissait d une femme de 39 ans et un homme de 72 ans les deux présentaient une symptomatologie brutale. La recherche d antigènes urinaires de Legionnella pneumophila c est montré négatif et l enquête n a pas dépassé le stade d une étude préliminaire, la direction d épidémiologie et de lutte contre les maladies, ne retient aucune donnée sur la maladie jusqu'au jour d aujourd hui [69]. Cependant, le résultat négatif du test urinaire n est pas forcement en faveur d une absence d infection, plusieurs paramètres sont à prendre en compte : La réalisation du test n a été effectuée qu après trois semaines d apparition des symptômes alors qu il est probable que la sécrétion d antigène urinaire est limitée au premier jour d infection. Le deuxième paramètre est que ce test urinaire est spécifique seulement du sérogroupe 1 alors qu il est possible que les antigènes secrétés correspondent à d autres sérogroupes de la bactérie [69 ;70]. 29

IV. PATHOGÉNIE ET VIRULENCE 30

IV-1 Mécanisme physiopathologique : L appareil respiratoire et plus précisément la paroi alvéolaire est composée de macrophages principales cellules phagocytaires de tractus respiratoire et de cellules épithéliales: les pneumocytes de type I et II. Les pneumocytes de type I sont responsables des échanges gazeux entre l'organisme et son environnement, ce sont des cellules très fines et très étendues qui se développent en une sorte de film très fin et de grande surface, formant un voile cytoplasmique de 0,1 à 0,2 µm d'épaisseur. Ils n ont pas la capacité de se diviser et couvrent 90 % de la surface alvéolaire totale [71]. Les pneumocytes de type II sont plus nombreux que les pneumocytes de type I, leur forme est cubique à arrondie et ils ne présentent pas d'extension cytoplasmique et jouent un rôle dans la conservation de l'élasticité des poumons. Ils ont la capacité de se multiplier et si besoin de se différencier en cellules de type I, permettant ainsi le renouvellement et la restauration de l épithélium (figure5). 31

Figure 6 : Schéma simplifié de l'appareil pulmonaire et des bronchioles [73] Les macrophages ainsi que les pneumocytes constitue la cible essentielle de Legionella pneumophila àl intérieure du corps humain [72]. En effet, l inhalation de particules de tailles inférieures à 5 um qui renferment des légionelles sous forme libre ou de vésicules post amibiennes permet aux bactéries d atteindre les voies aériennes supérieures [73]. Une fois à l intérieur du corps humain, les légionelles se heurtent à la première barrière présentée par les cellules épithéliales ciliées qui ont pour rôle la réduction de leur pénétration, mais certaines entre elles contourneront cet obstacle et réussiront à atteindre les alvéoles pulmonaires pour infecter les cellules cibles. 32

Infection des macrophages : L infection des macrophages alvéolaires est l élément essentiel dans la pathogénicité de la maladie des légionnaires, plusieurs études concernant les mécanismes moléculaires de la réplication intracellulaire des légionelles dans les protozoaires et dans les macrophages humains, ont montré des similitudes flagrantes dans les procédés d infection de ces deux types cellulaires qui sont très éloignés sur l arbre phylogénétique (figure 7),en effet les protozoaires constituent une première adaptation des bactéries aux environnements intracellulaires.d après CIRILLO [74] l interaction de Legionella pneumophila avec les amibes dans l environnement améliorerait même leur capacité à infecter les macrophages humains par l expression des facteurs de virulence[55 ;74].. Figure 7: cycle intracellulaire de Legionella pneumophila dans les macrophages [75]. 33

La première étape est l attachement aux récepteurs cellulaire, dans le cas de macrophage il s agit des récepteurs CR1 et CR3 (compelement receptors 1 et 3) cette liaison se fait grâce à la protéine majeure de membrane externe bactérienne ( MOMP) [76].La deuxième étape est l entrée de Legionella pneumophila dans le macrophage elle se fait par une phagocytose classique. Après quelques minutes de l internalisation de la bactérie plusieurs étapes similaires à ceux décrites chez les protistes ont lieu, il s agit de l inhibition de la fusion phago-lysosome, la formation de vacuole de réplication, le recrutement des ribosomes et la multiplication par une série de devisions binaires. Après l épuisement des ressources nutritives, en particulier les acides aminés, les légionelles évoluent vers la phase stationnaire et deviennent capables de former des pores membranaires dans les macrophages et de provoquer leur lyse. Les études suggèrent la présence d au moins deux types de pores qui s insèrent dans les membranes de la cellule hôte au cours des différentes phases de l infection [77]: Le premier «pore d invasion» est inséré dans la membrane du phagosome au début de l infection, permettant le transfert des effecteurs dans le cytoplasme de la cellule hôte ainsi que la poursuite du processus infectieux. Le deuxième «pore de sortie» est formé à la phase terminale de la réplication et il est indispensable à la lyse de la cellule hôte par son pouvoir cytotoxique. 34

La mort cellulaire peut survenir aussi bien chez les macrophages que chez les protozoaires par phénomène de nécrose suite à la sécrétion de toxine ou bien par apoptose,phénomène observé exclusivement chez les macrophages [51 ;52 ;78]. Infection des pneumocytes : Les récepteurs de type glycoprotéine comme l asialo-gm1 et l asialo-gm2 ont été décrits comme étant impliqués dans l attachement de Legionella pneumophila aux cellules épithéliales alvéolaires [79]. Cet attachement est effectué par un mécanisme indépendant de pili, il s agit d une reconnaissance de ces récepteurs glycoproteiques par l adhésine bactérienne, qui est une sorte de composant protéique mineur de la membrane des bactéries à gram négatifs et qui assure leur adhérence aux surfaces [80]. Le mécanisme d'entrée de Legionella pneumophila dans les pneumocytes n est pas complètement élucidé, plusieurs facteurs sembles être impliqués parmi eux un certain gène laia et son produit enzymatique [81]. En effet une étude a montré que les pneumocytes été incapable de phagocyter in vitro les bactéries mutantes en gène laia utilisés comme témoins négatifs. Le mécanisme de signalisation n est pas encore élucidé, il semble que le gène laia secrète une enzyme capable d induire des changements dont les réarrangements du cytosquelette et provoqué la phagocytose [81]. La destruction des macrophages alvéolaires ainsi que l atteinte des pneumocytes par Legionella pneumophila entrainent une alvéolite purulente accompagnée le plus souvent d une inflammation hémorragique intra alvéolaire 35

et d une extension de l infection vers les bronchioles et les ganglions lymphatiques locorégionaux. L infection est généralement limitée au tissu pulmonaire, mais une diffusion hématogène est possible, les légionelles peuvent êtres rencontrées dans le sang et les organes reticulo-endothéliaux (foie, rate, ganglions lymphatiques ) d autre localisation métastatiques comme les myocardites, les polynévrites et l infection des fistules chez les dialysés sont possible, mais rares[72]. 36

IV-2 Facteurs de virulence : Les facteurs de virulence sont définis comme tout élément de bactérie participant à la capacité d infecter et de provoquer la maladie ou la mort de l hôte, ces facteurs sont très divers et différents d une bactérie à l autre. Legionella pneumophila dispose de plusieurs facteurs de virulence qui sont exprimés physiologiquement, génétiquement et phénotypiquement. En autre ces facteurs peuvent être classés globalement en facteurs de surfaces et facteurs de sécrétion [82]. IV-2-1 facteurs de surface Lipopolysachharide (LPS) Le lipopolysachharide est un composant essentiel de la membrane des bactéries à gram négatif, c est une endotoxine et un important déterminant immunogène de la surface cellulaire de Legionella pneumophila,il a un rôle important dans l adhérence de la bactérie à la muqueuse respiratoire[83]. La protéine «Major Outer Membran Protein» (MOMP) : MOMP est la protéine majeure de la membrane externe elle est codée par le gène omps, elle permet l attachement aux macrophages via les récepteurs CR1et CR3 (complement receptor 1 and 3). Sans cette protéine Legionella pneumophila conserve la capacité de réplication intracellulaire mais perd la capacité d infection cellulaire [84]. 37

Les flagelles : Les flagelles de Legionella pneumophila ont un effet favorisant dans la mise en place de l'infection, mais ils n ont pas d influence sur le phénomène d attachement ou d adhérence, ils ne seraient pas nécessaires non plus à la réplication intracellulaire dans les cellules hôtes. Leur effet positif est de permettre aux bactéries d avoir plus de chance de rencontrer les cellules hôtes [9 ;85]. D autres facteurs de surfaces ont été décrits comme le pili de type IV capable de médier un attachement aux cellules hôte mammifère indépendamment de complément, la protéine Hsp60( heat shock protein 60) qui permet à Legionella pneumophila de résister aux variations de température du milieu intracellulaires et de continuer la réplication, ou encore le facteur Mip (Macrophage infectivity potentiator) qui est une protéine homodimerique de 24 KDA nécessaire à la survie de la bactérie dans le milieu intracellulaire[86]. IV-2-2 facteurs de sécrétion : Le système Dot/Icm (Defective in organelle trafficking and Intracellular multiplication) : Le système Dot/Icm nommé aussi système de type IV est présent chez plusieurs bactéries y compris Legionella pneumophila [87]. Il s agit d une structure multi protéique importante pour la mise en place de l infection quelque soit le type de la cellule hôte. Cette structure est capable de traverser la membrane plasmique et la membrane externe de la bactérie pour insérer un port dans la membrane cytoplasmique de la cellule hôte et transferer dans cette 38

dernière un nombre important de protéines bactériennes (2000 protéines) dite effectrices ou effecteurs (figure 7). Figure 8 : rôle de système IV dans l infection des macrophages par Legionella pneumophila [88]. La fonction de la majorité de ces effecteurs est inconnue et l inactivation des gènes d effecteurs est en général sans effet, ce qui suggère une forte redondance fonctionnelle entre ces effecteurs, cependant un certain nombre de processus cellulaires de l hôte sont connus pour être affectés par ces effecteurs, notamment la régulation des enzymes, la traduction d ARNm,les réponses au stress, l apoptose, la maturation du phagosome, l inhibition de la fusion phagosome/lysosome et la formation des pores de la sortie de la cellule hôte [89]. 39

Par ailleurs plusieurs études de système Dot/Icm ou système de type IV chez Legionella pneumophila ont démontré une possibilité de transfère horizontale des gènes de ce système entre les différents sérogroupes, permettant ainsi l acquisition de traits de virulence[90]. Le système de sécrétion type II (Legionella sécrétion pathway): Le système de sécrétion de type II est nécessaire pour une virulence complète de Legionella pneumophila et aussi pour sa persistance dans l environnement. Il est constitué de protéines de sécrétion conservées chez les bactéries à gram négatifs qui permettent l export vers la cellule hôte de toxines, de protéases et d autres types de protéines (figure 8). Figure 9 : représentation schématique de système de sécrétion type II de Legionella pneumophila [91]. 40

Ce système sécrétoire fonctionne en deux étapes : Une première étape qui consiste en la reconnaissance des substances protéiques grâce à une séquence signal localisée en leur partie N-terminale qui sera éliminée. Une deuxième étape qui se traduit par la sécrétion de ces substances protéiques en milieux extracellulaire [92]. En plus des produits sécrètés par les deux systèmes Dot/Icm (Defective in organelle trafficking and Intracellular multiplication) et le système de sécrétion de type II, Legionella pneumophila sécrète d autre composés comme la légiolysine,enzyme responsable de l activité hémolytique et du brunissement de milieux de culture, en effet les études in vitro de témoins négatifs déficients en cette enzyme ont démontrés une résistance nettement plus basse à la lumière que les souches bactériennes normales ce qui signifie que cette protéine contribue à l adaptation écologique de Legionella pneumophila [93]. 41

V. MANIFESTATIONS CLINIQUES 42

Les manifestations cliniques dues à Legionella pneumophila peuvent se présenter sous trois aspects pathologiques : la légionellose ou maladie de légionnaire, la fièvre de Pontiac et les atteintes extra pulmonaire [94]. V-1 La légionellose : La légionellose est de loin la plus fréquente et la plus inquiétante des manifestations de l affection, il s agit d une pneumopathie atypique grave à sévère avec un temps d incubation de 2 à 10 jours et un taux de mortalité oscillant entre 10 et 15 % pouvant même atteindre 60% chez les immunodéprimés. La maladie débute par un état fébrile souvent associé à un nombre de manifestations communes à d autres types de pneumonie comme les infections pneumococcique. Néanmoins, la présence de certains signes peut inciter le clinicien à évoquer le diagnostic [95]. Ces signes sont multiples et comprennent : Signes généraux : ils regroupent une fièvre intense, des frissons rares et absence des signes ORL rencontrés dans les infections respiratoires à germe typique comme le pneumocoque. Il faut savoir aussi qu aucune amélioration clinique n est observée en cas de traitement par les bêtalactamines [96]. Signes respiratoire : Il s agit d une pneumopathie extensive, caractérisée par une toux sèche et peu productive, exceptionnellement purulente ou hémoptoique [97]. 43

En cas d hémoptysie, les douleurs thoraciques font évoquer une embolie pulmonaire avec polypnée. L hémoptysie serait due probablement à une alvéolite hémorragique et la douleur thoracique témoignerait de l exsudation pleurale [98]. L examen pleuro-pulmonaire trouve des signes unilatéraux ou bilatéraux comme : le râles crépitant, le souffle tubaire, et l épanchement pleural. Le reste de l examen physique peut révéler une hypotension et une dissociation relative du pouls et de la température [99]. Signes gastro-intestinaux : Présents dans 10 à 20 % des cas, à type de nausées, vomissements, douleurs abdominales et diarrhées. Ces signes sont rencontrés dans plusieurs infections intestinales, mais ils sont très évocateurs d une pneumopathie atypique quand ils sont précédées par l apparition des symptômes respiratoires [97]. Signes neurologiques : Ils sont présents dans plus d un tiers des cas, ils regroupent des céphalées qui peuvent simuler un pseudo syndrome méningé, des atteintes de la conscience associé à une somnolence voire un coma et un syndrome confusionnel le plus souvent accompagné de crises convulsives généralisées. Les atteintes neurologiques focales à type de méningo-encéphalites, encéphalomyélites et polyradiculonévrites sont rares [97]. 44

Signes biologiques : Ces signes prennent une valeur d orientation quand ils sont associés à une pneumopathie, ils regroupent : Des atteintes hépatiques à type de cytolyse, de cholestase et d hyperbilirubinemie. Des atteintes rénales avec hématurie, protéinurie et insuffisance rénale. Des troubles hydroélectriques qui ce manifestent essentiellement par une hyponatrémie présente dans 20 à 50% des cas de légionellose [98]. Une atteinte hématologique qui se manifeste par une hyperleucocytose variable entre 10000 et 20000 leucocytes /mm3, rencontrée dans 15% des cas et peut être accompagnée de lymphopénie [99]. Une myolyse avec augmentation de la créatine-phosphokinase (CPK), le mécanisme exacte de cette atteinte musculaire est mal connue, une origine endotoxinogène est suspectée [100]. Signes radiologiques : Les manifestations radiologiques initiales sont dans la plupart des cas unilatérales, il s agit d infiltrats localisés, typiquement alvéolaires avec bronchogramme aérique, qui évolueront en un aspect de condensation segmentaire ou lobaire (figure 9 et 10)[101]. 45

Figure 10 : cliché thoracique de face montrant une condensation pulmonaire dans le lobe supérieur droit chez un malade atteint de Légionellose. [102]. 46

Figure 11 : cliché thoracique de face montrant l évolution de la condensation et l apparition d un Bronchogramme aérique [102]. 47

Ces foyers alvéolaires sont rarement interstitiels, ils prennent toujours l aspect d une pneumopathie atypique [103]. L épanchement pleural uni ou bilatéral est observé dans 24 à 63% des cas [104], en revanche l épanchement péricardique et les adénopathies médiastinales ont été exceptionnellement rapportés. Il est à noter que ces signes radiologiques sont indispensables pour la confirmation de l existence de pneumopathie, mais ils ne permettent en aucun cas de différencier la légionellose des autres infections pulmonaires atypiques[104]. Plusieurs complications peuvent émailler l évolution de la maladie des légionnaires, les plus redoutables sont : La formation d abcès pulmonaire : cette complication est très fréquente en cas de légionellose nosocomiale et chez les patients immunodéprimés. Elle peut survenir malgré une thérapeutique efficace (figure 11). 48

Figure 12 : cliché thoracique de face montrant un abcès pulmonaire [105]. L insuffisance respiratoire grave : c est la complication la plus redoutable, elle est fréquente et peut engager le pronostic vital à cours terme. Elle est observée lorsque les lésions pulmonaires ont un caractère extensif inexorable avec atteinte progressive des deux poumons. Elle réalise un œdème aigu du poumon type lésionnel avec un syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA) associant : tachypnée, battements des ailes du nez, cyanose intense et obnubilation. L auscultation pulmonaire retrouve des râles crépitants, et la gazométrie artérielle montre une hypoxémie sévère assez constante, une hypocapnie quasi constante et une alcalose respiratoire [106]. D autres complications peuvent être rencontrées comme : la fistule pleurale, la fibrose pulmonaire et la surinfection d abcès parenchymateux par d autres germes nosocomiaux. 49

En ce qui concerne la rechute, elle est surtout observée chez les immunodéprimés. Plusieurs facteurs sont évoqués comme : la défense immunitaire affaiblie, la persistance de la source de contamination et le traitement antibiotique mal adapté en dose ou en durée. V-2 La fièvre de Pontiac : La fièvre de Pontiac est une légionellose non pneumonique d allure épidémique. En effet, il s agit d une affection pseudo grippale bénigne non spécifique à résolution spontanée au bout de 2 à 5 jours. Le temps d incubation varie de 24 à 72 heures suivies de frissons, fièvre, myalgies et céphalées. Le taux de mortalité de la fièvre de Pontiac est nul, cependant son taux d attaque _qui désigne le nombre de personnes malades à l issue de l épidémie_ est élevé et peut atteindre 90% [107]. L absence de pneumonie et de symptômes spécifiques, ainsi que la guérison spontanée de la fièvre de Pontiac, risquent de rendre la maladie inaperçue ou sous estimée en comparaison à la maladie des légionnaires. 50

V-3 Les atteintes extra pulmonaires : En dehors des manifestations pulmonaires caractéristiques de la légionellose de nombreuses complications extra pulmonaires ont été décrites en association ou non avec l atteinte pulmonaire, principalement chez les immunodéprimés et les patients victimes d infection nosocomiale [108] parmi lesquelles figures : Des atteintes neurologiques : il s agit d encéphalite, d abcès cérébral, de neuropathie périphérique, de polyradiculonévrite et de myélite aigue. Des atteintes cardiaques : elles se manifestent par une péricardite, une myocardite et une endocardite chez les patients porteurs de prothèse. Des atteintes digestives : c est le cas de péritonite, de pancréatite et d entérocolite. Des atteintes rénales : elles regroupent une pyélonéphrite, des abcès rénaux et une infection de fistule artérioveineuse. Des atteintes cutanées : elles sont rares et peuvent être sous forme de cellulite ou abcès cutanés. 51

VI. DIAGNOSTIC ET TYPAGE 52

VI-1 Diagnostic biologique direct : L infection à Legionella pneumophila ne peut être distinguée des pneumonies causées par d autres agents pathogènes en se basant uniquement sur les symptômes, ou sur la radiographie thoracique. Le recoures aux méthodes de diagnostic biologiques directes est indispensable pour l identification de cette bactérie. VI-1-1 culture : C est la méthode de référence avec une spécifité de 100% [109]. Elle est effectuée à partir de différents types de prélèvements pulmonaires : lavage broncho-alvéolaire, expectoration, aspiration bronchique, et biopsie pulmonaire. Ces prélèvements doivent être conservés à une température de 4 C et transportés le plus rapidement possibles au laboratoire. En cas de prélèvement fluide, un ensemencement direct de 0.1 ml sur milieux de culture BCYE (Buffered Charcoal Yeast Extract) est possible, sinon en présence d échantillons épais comme les expectorations, un traitement préalable par des réactifs de digestion en volume égale est indispensable [110]. Après l ensemencement, les milieux de culture sont incubés à l étuve à 2.5% de CO2 et à une température de 35 C pendant 10 jours, puis une observation des colonies émergentes à aspect dit en verre fritté est réalisée à l aide de la loupe binoculaire ( figure 2 ). L identification de Legionella pneumophila se fait ensuite sur un ensemble de critères [111] : 53

Morphologiques : bacille à Gram négatif. Biochimiques : les souches types du genre Legionella produisent une catalase mais n ont pas d uréase ou de nitrate-réductase et elles ne sont pas fermentatives du glucose. L hydrolyse de l hippurate permet de distinguer Legionella pneumophila de la majorité des autres espèces. Immunologiques : grâce à l immunofluorescence directe qui se pratique à l aide d anticorps monoclonaux marqués par l isothiocyanate de fluorescéine et qui sont capables d émettre une fluorescence au contact des bactéries. L utilisation d antibiogramme n est pas recommandée, car le développement intracellulaire de Legionella pneumophila ne permet pas une corrélation entre la sensibilité in vitro de la bactérie et l activité clinique des molécules, par exemple : les betalactamines sont actifs in vitro mais sur le plan clinique ils ne présentent aucun intérêt à cause de leur mauvaise diffusion intracellulaire [112]. VI-1-2 recherche d antigène urinaire : Approximativement 80% des patients atteints de légionellose excrètent des antigènes solubles dans leurs urines pendant le déroulement de l'infection. Ces antigènes sont détectables par méthode immuno-enzymatique (ELISA avec anticorps anti-lps), radio-immunologique (RIA) ou par agglutination au latex. Les avantages de cette méthode sont évidents : spécifité de 95%, facilité de prélèvement des urines et rapidité du résultat. Ces inconvénients sont : _la cinétique d'apparition et de disparition des antigènes variables suivant les patients pouvant conduire à de faux négatifs (apparition retardée) ou de faux positifs (excrétion prolongée). 54

_la limitation de la technique à la détection d'antigènes issus uniquement de sérogroupe 1 de Legionella pneumophila [113]. VI-1-3 amplification génomique par PCR (Polymérase Chain Réaction): Récemment les techniques d amplification d ADN par PCR se sont montrées prometteuses pour le diagnostic rapide de Legionella Pneumophila, elles sont d une spécifité supérieure ou égale à la méthode de culture. la PCR est basée sur l amplification de gènes spécifiques de legionella pneumophila puis leur détection par différents procédés comme l utilisation de sonde radioactive capable de s hybrider avec les génomes bactériens, ou bien par le recours à des techniques chromatographiques couplées qui permettent à la fois l identification et la quantification de l ADN bactérien [114]. L inconvénient de ces techniques est leur coût élevé, et la nécessité d un ensemble de traitements d extractions et de purifications préalables, du fait ces techniques ne sont utilisées que dans un nombre limité de laboratoires. 55

VI-2 Diagnostic biologique indirect (sérologie): La sérologie repose sur la mise en évidence d anticorps anti legionella pneumophila dans le sérum des patients. Ces anticorps apparaissent le plus souvent dans la première semaine de l infection, il existe trois méthodes essentielles pour les mettre en évidence : L immunofluorescence indirecte (IFI): elle est mise au point par Mac Dade lors de l épidémie de Philadelphia et consiste en la mise en contact du sérum de patient avec les antigènes de bactéries tuées, puis leur révélation par un immuno-sérum anti immunoglobuline humaine, marqués à l isothiocyanate de fluorescéine[115]. Test ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) : c est la méthode la plus utilisée, elle consiste en la mise en contact du sérum de patient avec des antigènes de legionella pneumophila, puis la mise en évidence du complexe anticorps-antigènes par des immuno-sérums conjugués à l enzyme peroxydase capable d engendrer une réaction enzymatique colorée en présence de leurs substrats[116]. Test de micro-agglutination microscopique (MAT) : cette méthode présente l avantage d être rapide, son principe consiste à diluer le sérum à tester (dilution de 1/4), ensuite à mettre quelques gouttes sur les bandelettes tests contenant les antigènes de legionella pneumophila, puis attendre 30 minute et observer l agglutination. Ce test présente certaines limites comme les réactions croisées avec les anticorps à pseudomonas aeruginosa chez les patients atteints de fibrose kystique [117 ;118]. 56

VI-3 Typage Les sérotypes de Legionella pneumophila sont au nombre de 15, leurs typage à partir des échantillons isolés de l'environnement et chez les patients infectés est essentiel, il permet de retracer l'origine de l'infection et d'isoler les souches virulentes [119]. En 2008 le centre national français de références des légionelles (CNRL) met en place l analyse de l ensemble des souches de Legionella pneumophila selon trois méthodes [120] : VII-3-1 Le Sérotypage : Le stéréotypage consiste en l utilisation de kits d anticorps monoclonaux spécifiques aux différents sérotypes de Legionella pneumophila. Ces anticorps ciblent les épitopes (déterminants antigéniques) liés aux polysaccharides membranaires des bactéries permettant ainsi leurs identifications. L utilisation de cette méthode en Europe a démontré que le sérogroupe 1 de Legionella pneumophila est majoritairement impliqué dans les infections communautaires et nosocomiales [121]. VII-3-2 La sequence based typing (SBT) : C est la méthode de référence européenne, elle correspond à une amplification de l ADN des bactéries par PCR, puis le séquençage de 7 gènes spécifiques codants pour des enzymes indispensable à la bacterie.. Cette méthode présente un pouvoir de discrimination important pouvant atteindre 96%, elle est utilisée en routine par le centre national français de références des légionelles (CNRL) [122]. 57

VII-3-3 Électrophorèse en champ pulsé (PFGE) : Le principe de l électrophorèse en champ pulsé consiste en la fragmentation de l ADN bactérienne des souches en 10 à 30 fragments, puis la migration de ces fragments sous trois champs électriques alternés selon trois axes. Cette technique assure une bonne séparation des molécules d ADN en fonction du poids et de la vitesse de migration [123], en effet elle présente un pouvoir de discrimination de souches très élevé (98%), associé à une bonne reproductibilité. Cependant cette technique n est plus utilisée par le centre national français de références des légionelles( CNRL), à cause de sa mise en œuvre coûteuse et du temps qu elle consomme (4 jours pour typer une seule souche)[124]. L institue national français de veille sanitaire (Invs) recommande une conduite à tenir pour le diagnostic et le typage des légionelles, elle est illustrée dans le schéma suivant(figure 12) : 58

*SBT : sequence based typing **PCR: polymerase chain reaction. Figure 13 : recommandation de l Invs concernant la conduite à tenir pour le diagnostic et le typage de Legionella pneumophila [125]. 59

VII TRAITEMENT 60

VII.1Traitement curatif Devant toute pneumonie atypique grave telle que celle liée à Legionella pneumophila, la mise en œuvre rapide d une antibiothérapie efficace est prioritaire afin d éviter toute complication grave. L Érythromycine constitue le traitement de référence historique contre la légionellose. En effet lors de l épidémie de1976 à Philadelphia le taux de mortalité chez les patients traités par cette molécule été nettement inférieur à celui observé chez les patients traités par les betalactamines [125]. Depuis, de nombreuses études ont été menées afin de trouver d autres molécules plus efficaces ayant une bonne diffusion intracellulaire et une meilleure tolérance que l érythromycine, plusieurs molécules ont été préférées à cet antibiotique parmi elles : Les macrolides de nouvelle génération qui présentaient une bonne innocuité et les quinolones de seconde génération qui ont démontré une supériorité d efficacité par rapport aux macrolides [126]. L agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSAPS) recommande l utilisation de macrolides ou de fluoroquinolones pour traiter une infection de gravité légère à modérée (le cas de légionellose communautaires) tableau (III). 61

Tableau (III) : Posologies recommandées par l'afsaps dans le traitement de la *IV : intraveineuse **PO : per os *** j : jour Principes actifs maladie du légionnaire en 2010 [126]. Posologies quotidiennes Érythromycines Érythromycine IV: 1 g (3 à 4 Fois) /j PO : 1 g (3 fois/j) Clarithromycine PO : 500 mg (2 fois/j) Dirithromycine Josamycine Roxithromycine Spiramycine Ciprofloxacine Lévofloxacine PO : 500 (1fois /j) PO : 1 g (2 fois/j) PO : 150 mg (2 fois/j) IV : 1,5 M UI (3 fois/j) PO : 6 à 9 M UI en 2 ou 3 prises/j IV : 400 mg en 2 à 3 fois/j PO : 500 à 750 mg (2 fois) IV ou PO : 500 mg ou 1 g (1 fois/j) Ofloxacine IV ou PO : 400 à 800 mg en 2 à 3 Prises/j Rifampicine IV ou PO : 20 à 30 mg/kg en 2 Prises/j **** durée de traitement es classiquement de 8 jours En cas d infection sévère, infection nosocomiale ou en présence d une immunodépression. Il est recommandé d associer deux antibiotiques parmi les trois types de molécules suivantes : macrolides, fluoroquinolones et rifampicine [127]. 62

VII.2 Antibioprophylaxie. Que se soit en ambulatoire ou à l hôpital, l antibioprophylaxie systématique de la légionellose n est actuellement pas justifiée, elle ne saurait être mise en œuvre en présence de cas groupés, et à fortiori devant la seule présence de légionelles dans l eau. Néanmoins, en présence de cas groupés de légionellose nosocomiale, le comité de lute contre les infections nosocomiales (CLIN) peut proposer une prescription d antibioprophylaxie par des macrolides, cette prescription ne devrait pas excéder 10 jours après la dernière situation d exposition au risque [128]. 63

VIII. PRÉVENTION COLLECTIVE. 64

La légionellose peut être évitée en prenant des mesures préventives qui ont pour but d empêcher la prolifération et la dissémination des bactéries du genre legionella. En général ces mesures peuvent être regroupées sous trois thèmes : VIII.1 Mesures structurelles : Ce thème regroupe l ensemble des mesures qui visent l identification et l élimination des facteurs potentiellement critiques dans les différents d installations d eau types qui pourraient donner lieu à la prolifération des légionelles [129]. 65

Le tableau suivant désigne l ensemble des précautions structurales applicables à plusieurs exemples d installations d eau classé selon trois niveaux de risque différents : Tableau IV mesures de préventions structurales relatives à des installations d eau à risque de contamination variable [131]. Types d installations Niveaux de risque Installations hospitalières Risque élevé : présence de systèmes hydriques qui datent de plusieurs années, présence de nombre importants de systèmes générateurs d aérosols (climatiseurs et tours aeroréfrigérentes), présence de plusieurs personnes avec facteurs de risque Mesures de base 66 Disposer des schémas hydrauliques de l établissement Mettre en évidence des boucles, des parties de systèmes les plus sensibles à la contamination Avoir accès aux informations relatives aux travaux de maintenance et les produits utilisés pour la désinfection (bactéricides, produit chlorés) Répertorier les différentes zones d installation qui peuvent générer des aérosols Utilisation des systèmes de distribution à base de cuivre qui limite la prolifération des bactéries contrairement au système en plastique. Isolation des circuits d eaux froide et chaude avec un maintien de la température d eau froide inférieure à 20 C et celle de l eau chaude supérieure à 50 C. Luter contre la corrosion de métaux.

Types d installations Niveaux de risque Mesures de base Installations de Foyers de Risque moyen : présence de personnes âgées nombre important de systèmes Hôtels. générateurs d aérosols, présence Salles de sport de plusieurs réservoirs d eau Prisons chaude stagnante. Casernes Immeubles locatifs avec production d eau chaude centralisée Écoles avec douches et Piscines 67 L eau chaude doit en règle générale avoir été chauffée dans les 24 heures précédant son utilisation à au moins 60 C et ceci au minimum pendant une heure. Le réseau de distribution d eau chaude sanitaire doit être conçu de telle sorte que la température de l eau soit supérieure à 55 C dans le circuit Luter contre la corrosion de métaux. Après une période d inactivité supérieure à un mois un rinçage complet de réseaux est obligatoire en laissant couler abandonnement l eau chaude et froide de tout les points. Utilisation d installation en cuivre

Types d installations Installations de Maisons individuelles Niveaux de risque Mesures de base Risque léger : présence d un nombre limité de systèmes générateurs d aérosols et de réservoirs d eau chaude porter quotidiennement l eau chaude à 60 C pendant une heure. Après une période d inactivité supérieure à un mois un rinçage complet de réseaux est obligatoire en laissant couler abandonnement l eau chaude et froide de tous les points. Luter contre la corrosion de métaux. Utilisation d installation en cuivre Écoles (sans douches) Bâtiments administratifs et commerciaux VIII.2 Mesures analytiques : L analyse microbiologique dans la gestion de risque systématique constitue un outil intéressant vis-à-vis des légionelles. La mise en culture des échantillons prélevés des différentes installations hydriques ainsi que la PCR sont les techniques les plus utilisées pour la recherche des Légionelles. le seuil de tolérance bactériologique doit être inférieure à 1000 UFC /L[130]. La recherche d espèces protozoaires hôtes de Legionnela pneumophilla comme les amibes dans les installations d eau ainsi que le contrôle de la température de ces dernières peut être considérée comme des mesures analytiques complémentaires à l analyse bactérienne. 68

VIII.3 Mesures correctrices : Ce sont des procédés de prévention secondaire qui peuvent être entrepris lorsqu une situation de contamination est confirmée, il s agit des différentes techniques de désinfection vis-à-vis des légionelles et qui peuvent être regroupées en trois types de traitement de circuit d eau : traitement physique par les rayons ultraviolets, traitement thermique par le choc thermique, traitement chimique par les agents oxydants, non oxydants et ions métalliques[131], le tableau (V ) récapitule l ensemble de ces techniques ainsi que leurs inconvénients et avantages : 69

Tableau V: principales méthodes de traitement des circuits d eau face aux contaminations au Légionelles,leurs avantages et leurs inconvénients[132]. Méthodes de traitement Avantages Inconvénients Choc thermique Pas d équipements spéciaux (intérêt en cas d épidémies) Procédure longue et difficile à mettre en œuvre (70 C/30 minutes dans tout le réseau), Risque de brûlure Ultraviolets Hyperchloration Facile à installer, Pas de réactivité avec l eau et la plomberie. Activité désinfectante résiduelle efficace à long terme si traitement continu. Faible turbidité et épaisseur de lame d eau, efficacité insuffisamment démontrée, Pas d activité résiduelle, Technique couteuse Corrosion et dommages sur la plomberie, Recolonisation bactérienne inéluctable, Formation d organe chloré, sensible aux ph et à la température. Dioxyde de chlore Activité rémanente Moins corrosive que les hypochlorites,car il est utilisé à des concentrations faibles Bon pouvoir pénétrant des biofilms Pas de formation d organochlorés Mise en place difficile et Coûteuse. 70

Méthodes de traitement Ozonisation Ionisation par cuivre-argent Avantages oxydant très efficace, Pas de corrosion Efficace, Peu coûteux, Cout d installation et maintenance acceptables. Pas d interférence avec l eau à haute température, le chlore et les ultras violets. Inconvénients Pas d effet rémanent, Formation de sous-produits d oxydation (aldéhydes, peroxyde d'hydrogène et acide formique) procédés onéreux. Encrassement des électrodes, Risque de coloration de l eau, non autorisée en France VII-3-1 choc thermique : La procédure conseillée consiste à augmenter la température jusqu à obtenir une eau dont la température est comprise entre 71 C et 80 C. Il est primordial que la température reste élevée ( 70 C) dans tout le réseau sans de soutirage pendant la période de chauffage. Il s agit ensuite de laisser couler l eau successivement à tous les points d usage du système (robinets, douches) pendant au moins 5 minutes. La durée optimale d ouverture de chaque robinet n est pas connue (une période de rinçage plus longue peut être nécessaire). Par contre, le débit de l eau est moins important que le maintien de la température. 71

Le choc thermique est soit une procédure d urgence utilisée en cas de flambées ou bien une opération de maintenance intégrée à une routine : elle permet de réduire ponctuellement le nombre de Legionella pneumophila et ainsi de contrôler sa prolifération [133]. VII-3-2 les rayons ultraviolets : Les rayons ultraviolets dont la longueur d onde est comprise entre 220 et 280 nm ont une action bactéricide, mais ils n agissent que dans les eaux claires, peu turbulentes et uniquement à faible distance (pouvoir de pénétration < 3 cm)[133]. VIII-3-3 hyperchloration : Ce procédé consiste en adjonction de chlore sous forme libre ou sous forme d eau de javel (100 ml d eau de javel à 48 contient 12 gramme de chlore) dans les installations de stockage (température de l eau < 30 C) et ouverture successive de tous les robinets et douches, suivie d une vidange. Les concentrations en chlore libre ainsi que le temps d application ne font pas l objet d un consensus : En France, la concentration recommandée est de 15 mg/l de chlore libre dans l eau froide pendant 24 heures ou 50 mg/l pendant 12 heures. Aux Etats-Unis, les spécialistes relèvent que pour empêcher le développement de légionelles, il faut une quantité constante de chlore libre de 2 4 mg/l et pour les éradiquer, une concentration de 3 6 mg/l est nécessaire. 72

Cette procédure nécessite la mise en place de mesures complémentaires de protection pour les travailleurs : port de masques et de lunettes ainsi que l évaluation préalable des résistances des matériaux au chlore [134]. VIII-3-4 dioxyde de chlore (clo2): Le dioxyde de chlore a montré une bonne efficacité dans le contrôle de la prolifération des légionelles, dans les circuits d eau de bâtiments, notamment des hôpitaux sauf que dans de nombreux pays, l utilisation de cette technique nécessite une autorisation spéciale à cause des effets indésirables toxiques du produit. La concentration tolérée de dioxyde de chlore est : 0,05 mg/l[135]. VIII-3-5 l ozonisation : La surpression des légionelles est possible par l utilisation de l ozone à une concentration de 1 à 2 mg/l. l injection de l ozone peut être accompagnée d autres procédés complémentaires tels que la filtration, la floculation et l ultra violet. Cependant, cette technique de désinfection est rarement utilisée à cause de son coût et la complexité de son application [136]. VIII-3-6 l ionisation par le cuivre : L ionisation par le cuivre se base sur l utilisation d électrodes libérant dans l eau des Particules de cuivre (Cu2+). L action bactéricide des ions Cu2+ est attribuée à leurs charges positives qui réagissent avec les sites à charge négative de la paroi microbienne et provoque leurs destruction. A noter que le cuivre possède aussi une action sur les amibes libres, les algues et les autres microorganismes qui servent de réservoir à Legionella pneumophila. Cette technique est utilisée comme traitement d attaque et/ou de désinfection permanente dans les réseaux d eau sanitaire et les installations de traitement d air[137]. 73

IX. CONCLUSION 74

L inhalation d aérosols chargés en bactéries de type legionella pneumophila est responsable d une pneumopathie atypique grave : la légionellose qui peut survenir sur plusieurs modes : anadémique, sporadique ou nosocomial. Ces aérosols sont générés par plusieurs systèmes hydriques artificiels comme les tours aéroréfrigerantes, les climatiseurs et les pommes de douches. En effet ces systèmes fournissent un climat favorable pour le développement de la bactérie. Il est certain donc que le contrôle microbiologique régulier ainsi que la décontamination de ces installations hydriques, constituent les outils les plus efficaces pour luter contre les légionelles. 75

RESUME

RESUME Titre : Legionella pneumophila de l environnement à l homme. Auteur : DARIF zakaria. Mots clés : Legionella pneumophila-bcye (Buffered Charcoal Yeast Extract)protistes-aérosols-choc chloré. Legionella pneumophila est une bactérie ubiquitaire de l environnement hydrique.elle est capable de se développer en milieux intracellulaires des macrophages et des protistes. Elle est transmise à l homme via l inhalation d aérosols contaminés et peut être à l origine d une pneumonie sévère appelée légionellose. La méthode de diagnostic de référence de la légionellose est la culture sur milieux BCYE (Buffered Charcoal Yeast Extract). Le traitement actuel de la maladie est basé sur l utilisation des antibiotiques à bonne diffusion intracellulaire comme la levofloxacine, la posologie prescrite est de 500 à 1 gramme en prise unique par jour. Les méthodes correctives utilisées en cas de contamination hydrique sont le choc thermique,le choc chloré et l ionisation par cuivre.

SUMMARY Title : Legionela pneumophila, environment to humains. Author : DARIF zakaria. Keywords : Legionella pneumophila-bcye (Buffered Charcoal Yeast Extract)- protists-aerosols-chlorinated shock. Legionella pneumophila is a ubiquitous environment hydriques.this bacterium is able to develop into macrophages and intracellular environments protists. It is transmitted to humans through inhalation of contaminated aerosols and can cause severe pneumonia called Legionnaires' disease. The diagnostic method reference is culture media on BCYE (Buffered Charcoal Yeast Extract). The current treatment of the disease is based on the use of antibiotics as good intracellular diffusion levofloxacin, the prescribed dosage is 500 to 1 gram single dose per day. Corrective methods used in the event of water contamination are thermal shock, chlorinated shock and copper ionization.

ملخص العنوان : ليجيونيل بنوموفيل من البيي ة ا لى الا نسان. من طرف : ضريف زكرياء. الكلمات الا ساسية : ليجيونيل بنوموفيل-مستخلصات خميرة الفحم المخزنة-الكاي نات الا ولانية- الهباء الجوي-الصدمة بالكلور. تعتبر ليجيونيل بنوموفيل من ا هم البكتريات المتواجدة بالا وساط الماي ية و القادرة على التكاثر داخل الوسط الخلوي للبلعميات و الكاي نات الا ولانية. يو دي استنشاق ذرات الهباء الجوي المحملة بهذه البكتيريا ا لى التهاب ري وي حاد يسمى اليجيونيلوز. طريقة التشخيص الا ساسية تعتمد على زراعة عينات الا فرازات الري وية في وسط مستخلصات خميرة الفحم المخزنة. العلاج الحالي ضد اليجيونيلوز يعتمد على المضادات الحيوية ذات الانتشار الجيد داخل الخلايا مثل ليفوفلوكساسين. الا جراءات المعتمدة في حالة ثبوت تلوث المياه هي الصدمة الحرارية, با يونات النحاس. الصدمة بالكلور, التطهير

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Serment de Galien Je jure en présence des maîtres de cette faculté : D honorer ceux qui m ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur témoigner ma reconnaisse en restant fidèle à leur renseignement. D exercer ma profession avec conscience, dans l intérêt de la santé public, sans jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dignité humain. D être fidèle dans l exercice de la pharmacie à la législation en vigueur, aux règles de l honneur, de la probité et du désintéressement. De ne dévoiler à personne les secrets qui m auraient été confiés ou dont j aurais eu connaissance dans l exercice de ma profession, de ne jamais consentir à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels. Que les hommes m accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, que je sois méprisé de mes confrères si je manquais à mes engagements.

ﺃﻥ ﺃﺭﺍﻗﺐ ﺍﷲ ﻓﻲ ﻣﻬﻨﺘﻲ ﺃﻥ ﺃﺑﺠﻞ ﺃﺳﺎﺗﺬﺗﻲ ﺍﻟﺬﻳﻦ ﺗﻌﻠﻤﺖ ﻋﻠﻰ ﺃﻳﺪﻳﻬﻢ ﻣﺒﺎﺩﺉ ﻣﻬﻨﺘﻲ ﻭﺃﻋﺘﺮﻑ ﻟﻬﻢ ﺑﺎﻟﺠﻤﻴﻞ ﻭﺃﺑﻘﻰ ﺩﻭﻣﺎ ﻭﻓﻴﺎ ﻟﺘﻌﺎﻟﻴﻤﻬﻢ. ﺃﻥ ﺃﺯﺍﻭﻝ ﻣﻬﻨﺘﻲ ﺑﻮﺍﺯﻉ ﻣﻦ ﺿﻤﻴﺮﻱ ﻟﻤﺎ ﻓﻴﻪ ﺻﺎﻟﺢ ﺍﻟﺼﺤﺔ ﺍﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ﻭﺃﻥ ﻻ ﺃﻗﺼﺮ ﺃﺑﺪﺍ ﻓﻲ ﻣﺴﺆﻭﻟﻴﺘﻲ ﻭﻭﺍﺟﺒﺎﺗﻲ ﺗﺠﺎﻩ ﺍﻟﻤﺮﻳﺾ ﻭﻛﺮﺍﻣﺘﻪ ﺍﻹﻧﺴﺎﻧﻴﺔ. ﺃﻥ ﺃﻟﺘﺰﻡ ﺃﺛﻨﺎﺀ ﻣﻤﺎﺭﺳﺘﻲ ﻟﻠﺼﻴﺪﻟﺔ ﺑﺎﻟﻘﻮﺍﻧﻴﻦ ﺍﻟﻤﻌﻤﻮﻝ ﺑﻬﺎ ﻭﺑﺄﺩﺏ ﺍﻟﺴﻠﻮﻙ ﻭﺍﻟﺸﺮﻑ ﻭﻛﺬﺍ ﺑﺎﻻﺳﺘﻘﺎﻣﺔ ﻭﺍﻟﺘﺮﻓﻊ. ﺃﻥ ﻻ ﺃﻓﺸﻲ ﺍﻷﺳﺮﺍﺭ ﺍﻟﺘﻲ ﻗﺪ ﺗﻌﻬﺪ ﺇﻟﻰ ﺃﻭ ﺍﻟﺘﻲ ﻗﺪ ﺃﻃﻠﻊ ﻋﻠﻴﻬﺎ ﺃﺛﻨﺎﺀ ﺍﻟﻘﻴﺎﻡ ﺑﻤﻬﺎﻣﻲ ﻭﺃﻥ ﻻ ﺃﻭﺍﻓﻖ ﻋﻠﻰ ﺍﺳﺘﻌﻤﺎﻝ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺗﻲ ﻹﻓﺴﺎﺩ ﺍﻷﺧﻼﻕ ﺃﻭ ﺗﺸﺠﻴﻊ ﺍﻷﻋﻤﺎﻝ ﺍﻹﺟﺮﺍﻣﻴﺔ. ﻷﺣﻀﻰ ﺑﺘﻘﺪﻳﺮ ﺍﻟﻨﺎﺱ ﺇﻥ ﺃﻧﺎ ﺗﻘﻴﺪﺕ ﺑﻌﻬﻮﺩﻱ ﺃﻭ ﺃﺣﺘﻘﺮ ﻣﻦ ﻃﺮﻑ ﺯﻣﻼﺋﻲ ﺇﻥ ﺃﻧﺎ ﻟﻢ ﺃﻑ ﺑﺎﻟﺘﺰﺍﻣﺎﺗﻲ. "ﻭﺍﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻮﻝ ﺷﻬﻴﺪ"