APPROCHE MOTIVATIONNELLE Comment aider nos patients à changer Fordd 2013 Dr Juan Lopez Dresse Joëlle Gaillard-Wasser
Objectifs Présentation d une approche : validée / addictions complémentaire d autres approches «économique» pour l intervenant Ce que vous aimez, prenez-le. Ce qui ne vous plaît pas, laissez-le là.
Structure de la formation 2 journées - Pauses Théorie + polycopié Exercices pratiques vignettes cliniques jeux de rôle Processus : Faire Débriefer Transférer dans sa pratique Poly
Exercice 1 Sans passer par la poste Document de travail page 2 : Ce que je fais plutôt bien / relation Ce que je trouve difficile / motivation Lisez cette lettre à un partenaire Le partenaire résume
Exercice 2, page 3 Groupe de 2 : 1 ambivalent / 1 intervenant Consignes A Inversez les rôles Consignes B
Historique de l EM Avant 1982 1982 1983 1991 2002 2012 Rogers / approches addictologiques confrontantes aux USA Émergence du concept EM en Norvège Description de l EM dans un article 1 e édition du livre, focalisée sur les addictions 2 e édition du livre, élargissement du champ d application 3 e édition après 25 000 articles, 200 études randomisées. Livre remanié en grande partie
Exercice 3 page 4 Esprit de l EM (personne modèle) Personne qui a eu une influence +/vous Agent de changement imposé
Esprit de l EM Collaboration Compassion Esprit EM Acceptation Valeur absolue Empathie Autonomie Valorisation Évocation
Esprit : Collaboration/Partenariat Collaboration Partenariat Compassion Esprit EM Acceptation Évocation
Esprit : Collaboration/Partenariat L EM n est pas appliqué sur quelqu un L EM est appliqué POUR et AVEC quelqu un : collaboration active entre deux experts Image : l intervenant est assis sur un canapé auprès du bénéficiaire qui parcours l album photo de sa vie
Esprit / Acceptation Collaboration Compassion Esprit EM Acceptation Évocation
Esprit / Acceptation : Valeur absolue de chacun Rogers : soins non possessifs, regard positif inconditionnel Fromm : voir une personne comme elle est, individualité unique, respect (absence d exploitation) Opposé : attitude jugeante, fixer des conditions à la valeur des gens, décider qui mérite le respect ou pas
Esprit / Acceptation : Empathie Montrer un intérêt actif à comprendre la perspective interne de l autre (ses représentations), voir le monde au travers de ses yeux, comprendre son cadre de référence adhérer à son point de vue, sympathie, identification
Esprit / Acceptation : Autonomie Respect de l autonomie de décision Réactance psychologique (Dillard & Shen, Karno & Longabaugh) Autoritaire / respect autonomie décision : Vous ne pouvez pas consommer Certains comportements ont des conséquences négatives, c est à chacun de décider.
Esprit / Acceptation : Valorisation Rechercher et reconnaître les points forts et les efforts de la personne
Esprit / Compassion Ce n est pas : sentiment personnel ou expérience émotionnelle (sympathie, identification) souffrir avec ou sympathie sans action C est : Promouvoir activement le bien-être de l autre Donner la priorité aux besoins de l autre EM Manipulation EM sans compassion peut être pratiquée dans son propre intérêt
Esprit / Évocation Ce n est pas : La personne est un récipient vide que je remplis : «J ai ce dont vous avez besoin et je vais vous le donner», que ce soit de la connaissance, de l insight, du diagnostic, des capacités pour faire face. C est : Aider la personne à puiser au fond du puits de ses capacités : «Vous avez ce dont vous avez besoin et ensemble, nous allons le trouver»
Définition L entretien motivationnel est une conversation autour de changement, dont le but est de renforcer la motivation et l engagement au changement du patient. W. Miller & S. Rollnick, 2003
Hypothèse de base : La plupart des personnes qui parlent d un changement ne sont pas nécessairement prêtes à changer : elles sont ambivalentes. Efficacité EM : + le bénéficiaire est coincé dans son ambivalence, + l EM est efficace
Ambivalence +/ statu quo + / changement - / statu quo - / changement Changer Ne pas changer
Origine des désaccords Les personnes travaillant dans la relation d aide sont formées pour rechercher et corriger les défauts des bénéficiaires Ambivalence Réflexe correcteur Désaccord (Déni)
Les différents temps d un entretien Un temps pour récolter des informations, poser un diagnostic, établir un traitement : L intervenant est l expert Un temps pour aider l usager à réfléchir à ses habitudes de vie : L intervenant et l usager collaborent
Différents styles de communication Diriger Guider Suivre
Entretien motivationnel Esprit Processus fondamentaux Compétences de base Buts Collaboration/partenariat Acceptation Évocation Compassion Alliance Focalisation Évocation Planification Questions ouvertes Écoute réflective Résumés Valorisation Information - Conseils Explorer et résoudre l ambivalence Susciter le discours changement
Processus : C est de l entretien motivationnel lorsque : 1. La communication est centrée sur la personne et l écoute est empathique (alliance) + 2. Un objectif de changement est identifié et constitue le sujet de la conversation (focalisation) 3. Le thérapeute suscite chez le patient ses propres motivations à changer (évocation) +
Quatre processus fondamentaux
Compétences de base Questions ouvertes Résumés Compétences de base Écoute réflective Valorisation Information / conseils
Compétences de base Questions ouvertes Résumés Compétences de base Écoute réflective Valorisation Information / conseils
Exercice 4, page 5 Questions ouvertes QO? QF? Ouvrez les questions fermées QO à Juan ou Joëlle sur sa profession
Compétences de base Questions ouvertes Résumés Compétences de base Écoute réflective Valorisation Information / conseils
Écoute réflective : Schéma de la communication (Gordon) Ce que l autre veux dire Ce que l autre dit Vérifier si ce que je crois que l autre veut dire est bien ce qu il veut dire. Ce que je crois que l autre veut dire Ce que j entends
Écoute réflective Niveaux de reflets : Reflet simple Reflet complexe Reflet de sentiment Formuler une affirmation et non une question
Exercice1, page 7 «Je ne pourrai jamais arrêter de boire, Chaque fois que je dis que je vais essayer, je me déçois. Je ne peux rien assumer sans avoir pris un verre. Si seulement je pouvais être différent.» Ecrivez un reflet
Exercice 2, page 8 Niveau de reflet Pour chaque phrase : Reflet simple Reflet complexe Reflet de sentiment
Compétences de base Questions ouvertes Résumés Compétences de base Écoute réflective Valorisation Information / conseils
Résumés Rassembler ce qui a été dit jusque là Faire le lien avec ce qui a été discuté antérieurement Faire une transition vers un autre sujet «Jocker» : pour relancer la discussion Inviter à répondre : Qu ai-je oublié? Qu aimeriez-vous corriger ou rajouter?
Exercice 3, page 10 Vignette clinique QO 3-4 reflets Répéter la séquence Résumé
Compétences de base Questions ouvertes Résumés Compétences de base Écoute réflective Valorisation Information / conseils
Valorisation Renforce l alliance thérapeutique Renforce le sentiment d efficacité personnelle Valoriser : Le résultat? Les ressources?
Compétences de base Questions ouvertes Résumés Compétences de base Écoute réflective Valorisation Information / conseils
Partager informations et conseils (1) On est autorisé à donner de l information dans l EM, avec une permission préalable. 3 types de permissions : 1. La personne demande un conseil 2. Vous demandez la permission de donner un conseil 3. Vous clarifiez l autonomie du patient par rapport au conseil fourni.
Partager informations et conseils (2) Obtenez la permission Clarifiez l autonomie du patient (ce qu il connaît déjà) Demander-informer-demander Plusieurs suggestions
Quatre processus fondamentaux
Focaliser Cible claire Différentes cibles possibles Cible pas claire Définir le changement cible Établir une liste des cibles Choisir ensemble une cible Explorer, clarifier Définir des priorités
À l issue du processus de focalisation Objectif unique Série d objectifs à classer par priorité 1 e objectif approximatif Priorité 1 Priorité 2 Priorité n Série de changements visant un objectif global clair (stepped care?) Changement 3 Changement 2 Changement 1 Objectif global
Quatre processus fondamentaux
Balance décisionnelle (le chemin du changement) +/conso (Effets positifs attendus) :.... -/abstinence (difficultés prévisibles de l abstinence) :.. -/conso (/valeurs perso, projet) :...... Plan d action +/abstinence (ce que j attendrais de l abstinence pour que ça vaille la peine) :
Discours-changement Préparatoire Désir "J'aimerais bien arrêter de fumer " Capacité "Je pourrais arrêter de fumer " Raisons "Fumer fait empirer mon asthme " Besoin "Je dois arrêter de fumer "
Discours-changement Mise en œuvre Activation " Je suis prêt à arrêter de fumer " Engagement "Je vais arrêter de fumer " Premiers pas "Cette semaine j ai fumé moins"
Exercice Discours changement
La motivation : Importance, Confiance, Priorité Pour changer un comportement, il faut : Accorder de l IMPORTANCE à ce changement Se sentir capable d y arriver (CONFIANCE) Que ce soit le bon moment (PRIORITE)
Exercice : Les échelles Importance 0 10 1 2 Sur une échelle de 0 à 10, à combien coteriez-vous l importance pour vous de changer votre consommation, 0 signifiant «pas du tout important» et 10 «la chose la plus importante pour vous»? Qu est-ce qui fait que c est 5 plutôt que 3? Confiance Sur une échelle de 0 à 10, à combien coteriez-vous la confiance que vous avez en vous-même pour réussir votre projet, 0 signifiant «je suis sûr de rater et 10 «je suis sûr de réussir»? Qu est-ce qui fait que c est 5 plutôt que 3? Que faudrait-il pour passer de 5 à 7? Priorité Idem (quelles sont les choses à régler avant de s occuper de la conso?)
Exercice intégrateur Usager : jeune héroïnomane demandeur de sevrage 1 2 3 Question ouverte 3-4 reflets Valorisation Résumé Répéter la séquence
Le désaccord (la résistance) Définition Résistance = signal d alarme Importance du style relationnel du thérapeute Formes de résistances
Discours-changement Discoursmaintien Désoccord Résistance Discours préparatoire Engagement Premiers pas -Désir - Capacité - Raisons - Besoins - Désir de statu quo - Incapacité à changer - Raisons pour statu quo - Besoins pour statu quo - Engagement pour statu quo - Interrompre - Être en désaccord - Ne pas tenir compte des paroles du thérapeute - «Oui, mais» - etc
Répondre à la résistance Rouler avec la résistance Avoir une écoute réflective : Reflet simple Reflet amplifié Double reflet
EXERCICE BATTING PRACTICE VOIR DOCUMENT TRAVAIL
Rouler avec la résistance autres techniques Changer de focus Recadrage Approuver en nuançant Mettre l accent sur le choix et le contrôle personnels Aller dans le même sens
Adapter l intervention au niveau de motivation Stades Attitude Précontemplation Faire naître le doute; donner des informations; instaurer la confiance Contemplation Détermination Action Explorer l ambivalence : "balance décisionnelle" Augmenter les inquiétudes Clarifier les objectifs; lever les obstacles; planifier un programme d'action à partir d un menu de possibilités Accompagner le patient dans les étapes du changement Maintien Rechute Mise en place de stratégies de prévention de la rechute (se projeter dans les futures situations à risque) Aider à retourner au stade de contemplation en évitant la culpabilité
Difficultés d application de l EM EM et cadre d une institution EM et contrainte Cadre légal (Plafa, article) Attentes des proches et risque de rejet-rupture EM et valeurs des intervenants : Désir de consommation contrôlée Projets irréalistes du patient
Aide sous contrainte Contexte de la demande Qui demande? Csq si pas de changement? Flèche desc. + signif. pour patient Attentes de l envoyeur Attentes du patient Qu est-ce qui doit changer? Quelles info. dois-je transmettre? Csq si cadre pas respecté? Compatibles / cadre Congruentes / attentes mandant Non compatibles / cadre Non congr. / att. mand. Cadre de travail Autres attentes travaillées dans un autre espace Objectifs : En séquentiel : avec même ITV ou autre ITV En parallèle : avec autre intervenant Positifs Contextualisés Evaluables concrètement Sous le contrôle du patient Coût acceptable
Conclusions L EM c est : - 3 messages importants EM dans ma pratique : qu est ce qui pourrait changer?
Take home messages Alliance Focalisation Evocation Planification Entretien motivationnel Discours changement préparatoire (je dois.., je veux, je peux, parce que ) Discours changement de mise en œuvre (je suis prêt à, je vais faire, j ai déjà fait ) Changement