Un trouble anxieux... autre chose avec ça? Denis Audet 28 mai 2009 4e Forum du Département de médecine familiale et de médecine d urgence Faculté de médecine, Université Laval, Québec
Déclaration d'intérêts Au cours des deux dernières années, j'ai reçu des honoraires à titre de personne-ressource pour les compagnies pharmaceutiques et organismes suivants: Astra-Zeneca Boehringer Ingelheim Eli Lilly Janssen Ortho Lundbeck Procter & Gamble Wyeth
Objectifs Situer l anxiété comme composante de la pathologie psychiatrique Décrire la comorbidité des troubles anxieux Anticiper l évolution temporelle des troubles anxieux vers la comorbidité Adapter le traitement des troubles anxieux en fonction des comorbidtés
Situer l anxiété comme composante de la pathologie psychiatrique Caractéristiques de l'anxiété pathologique L'anxiété pathologiqe: où on la retrouve
Anxiété pathologique: caractéristiques Envahissante Incontrôlable Objets inappropriés Répercussions comportementales négatives
Anxiété pathologique: où on la retrouve Trouble de l'adaptation avec humeur anxieuse Anxiété reliée à une maladie organique, psychiatrique, ou à une substance Troubles anxieux proprement dits
Décrire la comorbidité des troubles anxieux Trouble anxieux Trouble anxieux TDAH Dépression Abus de substance
Troubles anxieux + trouble anxieux TAG TPA TSPT TGA Anxiété Sociale
Condition primaire - TAG % actuel de comorbidité Trouble de l axe 1, quel qu il soit Tout trouble d anxiété/humeur Tout trouble de l humeur Trouble dépressif majeur Dysthymie 68 65 52 26 6 Brown, Campbell et al 2001
Comorbidités et trouble bipolaire Comorbidité et trouble bipolaire à vie Trouble Prévalence (%) Risque relatif Anxiété généralisée Phobie sociale Trouble panique TSPT Tout trouble anxieux Alcoolisme Toxicomanie Tout trouble lié à l emploi d une substance Dysthymie Trouble du comportement 42,4 47,1 32,9 38,7 93,0 61,2 40,6 71,1 49,7 59,5 14,0* 5,9* 14,0* 8,9* 34,8* 9,8* 8,6* 6,9* 14,9* 10,0* *p < 0,05 US National Comorbidity Study. Kessler RC. In: Tohen M, ed. Comorbidity in Affective Disorders. 1999;1 26.
Comorbidité et TDAH National Comorbidity Survey Replication (N=3199) Prevalence of ADHD, % ٢٥ ٢٠ ١٥ ١٠ ٥ ١٣,١ ٩,٥ Among respondents with: Mood disorders Anxiety disorders Substance abuse disorders Impulse control disorders ١٠,٨ ١٢,٣ ٠ Among respondents with other disorder, reported ADHD within the previous 12 months. Kessler RC et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.
Comorbidité du TDAH Prevalence of Other Disorder, % National Comorbidity Survey Replication (N=3199) ٥٠ ٤٥ ٤٠ ٣٥ ٣٠ ٢٥ ٢٠ ١٥ ١٠ ٥ ٠ ٣٨,٣ ٤٧,١ Among respondents with ADHD Mood disorders Anxiety disorders Substance abuse disorders Impulse control disorders ١٥,٢ ١٩,٦ Among respondents with ADHD, reported comorbid disorder within the previous 12 months. Kessler RC et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.
Firmin au fil des années 1995 Francis,18 ans, a toujours été en bonne santé, Suivi par psychologue re: Anxiété invalidante dans contexte d'évaluation, quand doit parler ou écrire devant des personnes Symptômes: gorge serrée, manque d'air, jambes molles, tachycardie Mère TPA, une sœur anxiété sociale (de performance)
Firmin au fil des années 1995 Rx: Popranolol 40 prn Moclobemide 150 tid ± 1 an Revu en 2003
Firmin au fil des années 2003 Francis a maintenant 26 ans et ne prenait aucune Rx depuis plusieurs années. Depuis >6 mois: fatigabilité, tension musculaire, troubles de concentration, sommeil difficile. S'inquiète beaucoup de ses études, de sa santé et de celle de ses parents. Examen physique et labo négatifs
Firmin au fil des années 2003 Rx: Venlafaxine XR 37.5 75 en rémission après 2 mois
Firmin au fil des années 2004 Francis est toujours sous Venlafaxine XR à 75 mg id. Depuis le dernier mois il a besoin de beaucoup plus de sommeil, ne s'intéresse plus à ses études, manque d'énergie et de concentration, se trouve triste et un peu ralenti.
Firmin au fil des années Juin 2007 Firmin était demeuré en rémission sans médication depuis plusieurs mois. On vient de découvrir un cancer métastatique chez son père.
Firmin au fil des années Il ressent une anxiété envahissante et incontrôlable. Ce qui le perturbe n'est pas la maladie de son père comme telle mais l'image qu'il se fait de lui-même avec un possible néo dans l'avenir.
Marie-Pier mouillait son lit 2001 Marie-Pier a 13 ans Énurésie, toutes les nuits Hérédité familiale +++ Investigation négative Essayé traitements comportementaux sans succès Rx actuel: anovulants (vs dysménorrhée) Rx proposé: Imipramine (Tofranil )
Marie-Pier mouillait son lit Janvier 2002 Marie-Pier est amenée "de force" par sa mère: pleure souvent, perd du poids Énurésie bien contrôlée avec Rx Sort avec un gars qu'elle a connu sur Internet Aucun autre symptôme de dépression
Marie-Pier mouillait son lit Humeur souvent triste Irritabilité Allégation de prise de poids (non objectivée) Situation conflictuelle avec le père Pas de dépression ni trouble anxieux franc Énurésie 2-3 fois / semaine Imipramine cessée depuis un an Represcrite moins efficace
Marie-Pier mouillait son lit Mai 2005 A fait 2 attaques de panique Moins d'intérêt pour ses études Baisse d'énergie Irritable Inquitétudes vs allergies alimentaires Rupture avec son ami Ne veut pas de médication
Marie-Pier mouillait son lit Novembre 2006 Fatigue ++ Perte de motivation Vertiges Inquiétudes +++ Difficultés de concentration Irritable++ Énurésie + Investigation négative
Marie-Pier mouillait son lit Février 2007 A finalement accepté une médication un mois plus tôt Escitalopram 5mg 10mg Se sent très bien Amélioration de tous les symptômes Effet inattendu: disparition de l'énurésie
TAG Dépression
Tension musculaire Irritabilité Agitation Inquiétudes Sommeil Fatigue Concentration Anédonie Culpabilité Tristesse Appétit Ralentissement Idées suicidaires
Jean-Marie et ses tripes 1998 Cadre administratif de 49 ans Problèmes digestifs depuis ++ années Inquiet de symptômes cardiaques Antécédents familiaux chargés Plusieurs investigations négatives
Jean-Marie et ses tripes "J'ai tous les symptômes de la dépression mais je ne suis pas déprimé" Nerveux Fatigable Dort mal Difficultés de concentration Irritable
Jean-Marie et ses tripes Jean-Marie a aussi peur des médicaments! A essayé puis cessé désipramine et sertraline Paxil titré progressivement à 20 mg
Jean-Marie et ses tripes 2000 Jean-Marie est passé de 160 à 190 livres A essayé de diminuer paroxétine réapparition des symptômes Paroxétine changé pour venlafaxine XR (37.5 75)
Jean-Marie et ses tripes 2001 Jean-Marie est rendu à 205 livres A essayé de diminuer Effexor réapparition des symptômes Présente anomalies lipidiques Hypertension légère
Jean-Marie et ses tripes 2004 Jean-Marie est rendu à 212 livres Prend anti-hypertenseur et hypolipémiant Demande de revenir à paroxétine: Avait meilleur contrôle dans l'ensemble Pris beaucoup plus de poids avec venlafaxine
Jean-Marie et ses tripes 2007 Jean-Marie est toujours en rémission avec paroxétine 15 mg i.d. Il pèse 216 livres! Nouveau problème: apnée du sommeil
Chantale l'étourdie Fonctionnaire de 41 ans En arrêt de travail x 6 mois Diagnostic de "labyrinthose" 2 sœurs traitées pour anxiété/dépresion Investiguée +++ Répond peu aux traitements Consulte pour anxiété, tension musculaire fatigabilité, difficultés de concentration, tristesse passagère
Chantale l'étourdie Pas d'autres symptômes de dépression Pas de problèmes dans sa vie personnelle ou familiale Un gros motif d'inquiétude: les vertiges quotidiens "Trouble anxieux non spécifié"
Chantale l'étourdie Escitalopram 5 mg Revue après un mois Rémission presque complète de tous les symptômes d'anxiété Disparition des vertiges
L'avocat alcoolique? Avocat de 56 ans référé par son beau-frère médecin Ce médecin décrit tableau de dépression majeure avec abus d'alcool Initie ISRS en attendant prise en charge
L'avocat alcoolique? Obtient rémission et cesse alcool Cesse Rx et suivi, rechute (dépression + alcool) Reprend Rx et suivi, se sent honteux Revient en rémission + "Je suis si bien sans anxiété" (?!?)
L'avocat alcoolique? A toujours été tendu eu problèmes de sommeil Inquiétudes ++ : travail, avenir, vie personnelle fatigabilité
L'avocat alcoolique? Intolérance à l'incertitude Valorisation des inquiétudes Faible perception de la capacité à la résolution de problèmes
L'avocat alcoolique? Abus de substance TAG Dépression
Âge d apparition des troubles anxieux, quels qu ils soient (Sondages ICPE) Probabilité cumulative de troubles à vie (%) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Brésil Canada Mexique Pays-Bas Turquie États-Unis 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 Âge (années) ICPE 2000
Âge d apparition des troubles de l humeur, quels qu ils soient (Sondages ICPE) Probabilité cumulative de troubles à vie (%) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Âge (années) Brésil Canada Mexique Pays-Bas Turquie États-Unis ICPE 2000
Trouble anxieux Trouble anxieux Dépression Abus de substance
Évolution typique Enfant: TOC Ado: TP, TAG, anxiété sociale Adulte: dépression -unipolaire -bipolaire
Prédispositions communes Génétiques (5HTTLPR) Inhibition comportementale Traumatismes infantiles Environnement
Contribution iatrogénique??? BZDs dépression? Antidépresseurs variés et/ou discontinus dépression résistante MAB à cycles rapides Ψ-stimulants (TDAH comorbide) MAB?
Traiter l'anxiété et la comorbidité: Points à considérer Le trouble anxieux est-il la condition primaire? La comorbidité est-elle déjà présente ou seulement appréhendée?
BZDs Trouble anxieux Dépression unipolaire Dépression bipolaire TDAH Abus de substance Anti D?? ASG Q Q Ψ-Stim
Les BZDs Avantages Effet immédiat Bien tolérées Inconvénients Aucun effet antidépresseur Effet croisé avec alcool Potentile de dépendance (surestimé)
Les antidépresseurs Avantages Large spectre d'activité Ceux qui agissent sur NA/DA intéressants si comorbidité TDAH Inconvénients Effet tardif ± tolérabilité Effets métaboliques (sous estimés) Risqués avec comorbidité bipolaire
Les ASG (atypiques) Avantages Effet anxiolytique des ASG Effet antidépresseur de la quétiapine Couramment utilisés si abus de substance ou cluster B de l'axe II Inconvénients Étiquette "antipsychotique" Effets métaboliques (très différents selon la molécule)
Les psycho-stimulants N'exacerbent pas nécessairement l'anxiété Considérer l'atomoxétine en cas de TDAH comorbide Améliorent sélectivement la vigilance, l'énergie et la concentration mais pas l'ensemble des symptômes de dépression