Assurance facultative d indemnités journalières; LAMal

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1 Assurance facultative d indemnités journalières; LAMal Conditions générales d assurance (CGA) Edition Introduction La désignation KPT/ CPT sous-entend toujours la KPT/ CPT Caisse-maladie. I. Dispositions générales Art. Champ d application Les présentes Conditions générales d assurance (CGA) régissent l assurance facultative d indemnités journalières de la caisse-maladie KPT/ CPT selon la loi fédérale sur l assurancemaladie du 8 mars 99. Les Conditions générales d assurance ne sont pas exhaustives ; elles ne sont qu un extrait des dispositions légales. Pour les prestations de la KPT/ CPT, la LAMal et les ordonnances s y rapportant font foi. La caisse-maladie KPT/ CPT alloue des prestations en cas: a) de maladie; b) d accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n en assume la prise en charge; c) de maternité. Art. Définitions Par maladie, on entend toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale. Les lésions corporelles énumérées ci-après de manière exhaustive sont assimilées à un accident dans la mesure où elles ne sont pas manifestement la conséquence d une maladie ou d une dégénération, même si elles ne sont pas causées par un facteur extérieur de caractère extraordinaire: a) les fractures; b) les déboîtements d articulations; c) les déchirures du ménisque; d) les déchirures de muscles; e) les froissements de muscles; f) les déchirures de tendons; g) les lésions de ligaments; h) les lésions du tympan. Les dommages subis par des objets utilisées suite à une maladie et qui remplacent, morphologiquement ou fonctionnellement, une partie du corps ne sont pas considérés comme lésions corporelles au sens de l al. s ils ne sont pas provoqués par un accident. La maternité comprend la grossesse et l accouchement ainsi que la convalescence qui s ensuit pour la mère. 9

2 II. Conclusion d assurances Art. Conditions pour la conclusion Toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de ans révolus, mais qui n a pas atteint 6 ans, peut s assurer auprès de la KPT/ CPT pour une indemnité journalière avec un délai d attente de,,, 0, 60, 90, 0, 0, 80 ou 60 jours, dans la mesure où il n en résulte probablement pas de surindemnisation. Art. Demande d assurance Le proposant doit demander l assurance désirée par écrit et au moyen de la formule «Demande d assurance» prévue à cet effet. Il doit répondre sincèrement et de façon complète aux questions qui y sont posées. La demande d assurance d une personne n ayant pas l exercice des droits civils doit être signée par son représentant légal. Sur requête du proposant et avant qu il remplisse la demande d assurance, la KPT/ CPT lui fait parvenir les CGA, et, si nécessaire, les Conditions complémentaires d assurance (CCA). En signant la demande d assurance, le proposant a) reconnaît obligatoirement les CGA, CCA, tarifs et autres dispositions obligatoires éventuelles de la KPT/ CPT; b) autorise les médecins qu il a consultés et les assureurs antérieurs à fournir à la KPT/ CPT tous renseignements sur son état de santé et sur le cours d une maladie ou d un accident dont elle a besoin pour examiner la demande d assurance et pour fixer les prestations. Art. Admission sous réserve La KPT/ CPT peut exclure de l assurance, par une clause de réserve, les maladies et suites d accident existant au moment de l admission. Il en va de même pour les maladies et suites d accident antérieures si, selon l expérience, une rechute est possible. La réserve d assurance est caduque au plus tard après ans. Avant l échéance de ce délai, l assuré peut fournir la preuve que la réserve n est plus justifiée. La réserve d assurance est communiquée par écrit à l assuré et précisera le début et la fin de sa validité ainsi que le type de maladie et de suite d accident qu elle concerne. La KPT/ CPT peut formuler une réserve portant effet rétroactif lorsque des indications incorrectes ou incomplètes sur des maladies ou suites d accident existantes ou ayant existé sont fournies fautivement dans la demande d assurance. Les al. à sont applicables par analogie en cas d augmentation du montant de l indemnité journalière assurée et en cas de réduction du délai d attente. Art. 6 Début de l assurance L assurance produit ses effets à la date souhaitée par le proposant, au plus tôt au premier jour du mois qui suit la demande. 0

3 Art. 7 Etendue de l assurance Peut être assurée une indemnité journalière de à 0 francs avec un début différé des prestations dès le e, e, e, e, 6 e, 9 e, e, e, 8 e ou 6 e jour. Le délai d attente doit être observé lors de toute nouvelle incapacité de travail ainsi qu également en cas de maternité. L indemnité journalière peut être augmentée, réduite ou supprimée jusqu à l âge de 6 ans révolus, en règle générale avec effet au premier jour du mois qui suit la demande. La modification doit être demandée au moyen de la formule «Demande d assurance». En cas d augmentation d assurance ou de réduction du délai d attente, il y aura lieu de répondre aux questions concernant l état de santé. Les al. à de l art. sont applicables par analogie. Une modification de l indemnité journalière n entraîne pas un changement du groupe d âge selon l art.. Art. 8 Fin de l assurance L assurance est annulée a) en cas de résiliation b) lorsque la personne assurée atteint l âge de 6 ans c) à la mort de la personne assurée d) en cas d exclusion e) en cas de transfert du domicile à l étranger f) à l expiration de la durée des prestations selon l art. 0. Un changement d assureur est possible pour le 0 juin ou le décembre, moyennant un préavis de mois. En cas d augmentation de la prime, il y aura lieu d observer un délai de préavis de mois dès la communication de l augmentation pour la fin d un mois. La démission doit être donnée par écrit. III. Prestations Art. 9 Généralités La KPT/ CPT accorde l indemnité journalière assurée en cas d incapacité totale de travail par suite de maladie ou d accident. Pour une incapacité partielle de travail d au moins 0 pour cent, les assurés touchent une indemnité journalière réduite en conséquence pendant la durée selon l art. 0 al.. La garantie d assurance pour l incapacité résiduelle de travail est conservée. Lorsque l assuré touchait une indemnité de chômage de l assurance-chômage avant la maladie ou l accident, l indemnité journalière de la KPT/ CPT ne peut pas excéder celle de l assurancechômage. Si l incapacité de travail débute à l étranger, aucune prestation n est allouée pour la durée du séjour à l étranger. Le remboursement aux assurés s effectue, sans facturation de frais, en faveur de leur compte de chèques postaux ou compte bancaire. Si l assuré désire un remboursement par chèque (BPR), les frais postaux seront entièrement mis à sa charge.

4 Art. 0 Durée des prestations Les indemnités journalières sont versées, pour une ou plusieurs maladies, durant 70 jours dans une période de 900 jours consécutifs. Lorsque l indemnité journalière est réduite par suite d une surindemnisation, les jours de maladie imputables seront déterminés en divisant la somme totale des indemnités versées par le montant de la pleine indemnité assurée. Le nombre de jours obtenu sera imputé globalement sur la durée des prestations à compter du premier jour de versement de l indemnité journalière. A l expiration de la durée des prestations selon les al. et, l assurance prend fin automatiquement. Art. Surassurance et perte de revenu Le droit aux indemnités journalières n existe que dans la mesure où la personne assurée ne réalise pas un gain d assurance. Constitue un gain d assurance toute prestation d assurance dépassant la couverture de la perte de revenu de la personne assurée. La personne assurée doit fournir la preuve de la perte de revenu non couverte; faute de quoi, elle n a aucun droit aux indemnités journalières. Si, avant la maladie ou l accident, l assuré a touché une indemnité de chômage de l assurancechômage, l indemnité journalière de la KPT/ CPT ne peut pas dépasser celle de l assurance-chômage. Art. Coordination avec l assurance-chômage Les chômeurs atteints d une incapacité de travail supérieure à 0 pour cent reçoivent des indemnités journalières entières et ceux qui sont atteints d une incapacité de travail de plus de pour cent, mais de 0 pour cent au maximum, des demi-indemnités journalières. Les chômeurs assurés peuvent prétendre, moyennant une adaptation équitable des primes, à la transformation de leur ancienne assurance en une assurance dont les prestations sont versées dès le e jour, sous garantie du montant des anciennes indemnités journalières et sans prendre en considération l état de santé au moment de la transformation. Art. Indemnités journalières en cas de maternité En cas de grossesse et d accouchement, la KPT/ CPT verse les indemnités journalières assurées si, lors de l accouchement, l assurée était au bénéfice d une assurance depuis au moins 70 jours sans interruption de plus de mois. Les indemnités journalières sont versées durant 6 semaines ( jours), dont au moins 8 (6 jours) après l accouchement. Les indemnités journalières en cas de maternité ne sont pas imputées sur la durée du droit aux prestations selon l art. 0, al.. Art. Accidents En cas d accident au sens de l art. er, al., lit. b, la KPT/ CPT prend en charge les coûts des mêmes prestations qu en cas de maladie, dans la mesure où aucun assureur-accidents ou aucun tiers n est tenu d en assumer les frais. Art. Obligation de déclarer L assuré est tenu d annoncer toute incapacité de travail à la KPT/ CPT dans les jours à compter de sa survenance. Si l avis est donné après le e jour de la maladie ou de l accident, aucune prestation ne sera versée pour les jours qui précèdent l avis tardif.

5 Lorsqu un assuré malade ou accidenté conserve d abord sa capacité de travail et ne la perd partiellement ou totalement qu en cours de traitement, il doit informer la KPT/ CPT dans les jours de la survenance de l incapacité partielle ou totale de travail. Suite à la fin de l incapacité de travail ou après modification du degré d incapacité de travail, une attestation du degré et de la durée de l incapacité de travail doit être transmise sans délai à la KPT/ CPT. L indemnité journalière assurée ne peut être versée qu en présence d une attestation médicale portant sur le degré et la durée de l incapacité de travail. Les assurés doivent fournir une nouvelle attestation médicale de leur incapacité de travail en règle générale tous les jours. Art. 6 Obligation de réduire les conséquences d un dommage L assuré doit se conformer strictement aux ordres du médecin (p.ex. repos au lit, prise de médicaments, thérapies etc.) et s abstenir de tout ce qui pourrait compromettre ou retarder la guérison. Art. 7 Cession et compensation Sans le consentement exprès de la KPT/ CPT, les assurés n ont pas le droit de céder, de donner en gage ou de compenser le droit aux prestations. Si des assurés concluent, sans le consentement de la KPT/ CPT, un accord avec un tiers débiteur de prestations selon lequel ils renoncent en partie ou totalement à des prestations d assurance ou de dédommagement, la prétention à des prestations de la part de la KPT/ CPT cesse. La KPT/ CPT peut compenser une prestation échue avec une créance envers la personne assurée. Art. 8 Réductions La KPT/ CPT peut réduire les prestations lorsque la maladie ou l accident ont été provoqués intentionnellement ou lors d entreprises téméraires. Les prestations de l assurance-maladie ou leur concours avec celles d autres assurances sociales ainsi que celles de l employeur ne doivent pas entraîner de surindemnisation des assurés. Seules sont prises en considération pour le calcul de la surindemnisation les prestations de même nature et visant un même but, allouées à l ayant droit du fait du cas d assurance. Art. 9 Droit de recours Dès la survenance de l éventualité assurée, la KPT/ CPT est subrogée, jusqu à concurrence des indemnités journalières assurées, aux droits de la personne assurée contre tout tiers responsable. La KPT/ CPT n a un droit de recours contre le conjoint de la personne assurée, ses parents en ligne ascendante ou descendante ou les personnes qui font ménage commun avec elle que s ils ont provoqué le cas assuré intentionnellement ou par négligence grave. IV. Primes Art. 0 Principe Les assurés sont tenus de payer leurs primes par avance et indépendamment de leur état de santé. Si l assurance prend fin dans le courant d un mois, la prime est due pour le mois entier.

6 Les primes devront être fixées de telle manière qu elles permettent de couvrir les dépenses et, de plus, de constituer les provisions et réserves légales. Art. Echéances des paiements En cas de paiement mensuel, les primes sont dues jusqu à la fin du mois précédent, en cas de paiement trimestriel jusqu au du deuxième mois du trimestre, en cas de paiement semestriel respectivement jusqu à fin mars et fin septembre et en cas de paiement annuel jusqu à fin juin. Demeurent réservés les paiements de primes opérés par déduction du salaire ou de la rente d après des réglementations séparées entre l employeur ou l assuré et la KPT/ CPT. Si l assuré accuse un retard dans le paiement de ses primes, les redevances suivantes seront perçues: francs pour le premier rappel et francs pour le deuxième rappel. Art. Répartition en groupes d âge Les personnes assurées pour une indemnité journalière sont, en fonction de leur âge au moment de l admission, classées dans les groupes d âge suivants: Groupe d âge à 0 ans Groupe d âge à 0 ans Groupe d âge à 0 ans Groupe d âge à 60 ans Groupe d âge dès 6 ans V. Divers Art. Attributions/Changements d adresse/communications Chaque assuré est attribué au service compétent pour son lieu de domicile. Pour les résidents hebdomadaires, le lieu de domicile est déterminant. L assuré qui change d adresse doit en informer la KPT/ CPT dans les jours. Si un assuré omet d annoncer un changement d adresse, la dernière adresse connue de la KPT/ CPT sera valable pour l envoi exécutoire de toutes les correspondances. Les communications d intérêt général sont publiées sous forme juridiquement reconnue dans le journal des assurés «Informe» ou par des communications séparées. Lorsqu une famille compte plusieurs assurés, un seul exemplaire par famille sera envoyé. Art. Consultation du dossier Les intéressés ont le droit de consulter le dossier. Les intérêts privés de l assuré et de ses proches, lorsqu ils sont dignes d être protégés, ainsi que les intérêts publics prépondérants, doivent être sauvegardés. Art. Décision Lorsqu un assuré ou un candidat n accepte pas une décision de la KPT/ CPT concernant l assurance facultative d indemnités journalières, celle-ci doit la confirmer par écrit, dans les 0 jours à compter de la demande expresse de l assuré ou du candidat. La KPT/ CPT doit motiver la décision et indiquer les voies de recours; la notification irrégulière d une décision ne peut entraîner aucun préjudice pour l intéressé.

7 Art. 6 Opposition Toute décision peut être attaquée, dans les 0 jours à partir de la notification, par voie d opposition auprès de la Direction de la KPT/ CPT. Art. 7 Recours de droit administratif Les décisions que la Direction a rendues sur opposition, peuvent être attaquées par la voie du recours de droit administratif. Le recours doit être déposé dans les 0 jours à partir de la notification de la décision rendue sur opposition devant le tribunal des assurances du canton de domicile de l assuré ou du candidat au moment du dépôt du recours, ou devant le tribunal administratif du canton de Berne, Cour des affaires de langue française. Les décisions de la KPT/ CPT rendues en vertu de l art. passent en force de chose jugée s il n est pas formé recours dans le délai prévu ou si le recours n a pas abouti. Art. 8 Obligation de garder le secret Les personnes chargées de gérer, de contrôler ou de surveiller la pratique de l assurance-maladie sociale doivent garder le secret à l égard des tiers sur leurs constatations et observations. Lorsqu aucun intérêt privé digne d être protégé ne s y oppose, le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions à l obligation de garder le secret. Art. 9 Protection des données La protection des données est régie par la loi fédérale du 9 juin 99 sur la protection des données, à l exception des art. à. VI. Entrée en vigueur Art. 0 Entrée en vigueur Les présentes Conditions générales d assurance entrent en vigueur le er janvier 00. Berne, le juillet 00 Comité directeur Etienne Habegger Tiziano Liniger

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