REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT

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1 REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT Le présent document s adresse aux patients et aux résidents de l établissement, ainsi qu à tout visiteur. Il définit les règles générales et permanentes d organisation et de fonctionnement de l établissement dans le respect des droits et des libertés de chacun.

2 PREAMBULE Le règlement de fonctionnement a été adopté par le Conseil d administration de l hôpital local, après avis des instances. Il est valable pour une durée de 5 ans. Le règlement de fonctionnement concerne l ensemble des activités de l établissement, exercées aussi bien en interne qu en externe. Il est affiché dans les locaux de l établissement. Il est remis à toute personne accueillie et/ou son représentant légal avec le livret d accueil. Les équipes sont à la disposition de toute personne accueillie pour lui en faciliter la compréhension, le cas échéant. Le présent règlement est révisé chaque fois que nécessaire et au moins une fois tous les 5 ans. Les modifications font l objet d avenants conclus dans les mêmes conditions que le règlement initial.

3 SOMMAIRE INTRODUCTION : PRESENTATION GENERALE DE L HOPITAL LOCAL DE SAINT MEEN LE GRAND Section 1 : Statut juridique... p 1 Section 2 : Situation et description... p 1 1 La Maison de Santé «Docteur de Tersannes» - rue de la Croix Duval 2 La Maison de Retraite «La Fontaine Costard» - rue Louison Bobet CHAPITRE I : ORGANISATION ADMINISTRATIVE ET ORGANISATION DES SOINS A L HOPITAL LOCAL DE SAINT MEEN LE GRAND Section 1 : Organisation administrative de l hôpital local de Saint Méen le Grand... p 2 Art. 1 Le Conseil d'administration (C.A) Art. 2 Le Directeur Art. 3 Le Trésorier Public Art. 4 La Commission Médicale d Etablissement (C.M.E) Art. 5 Le Comité Technique d Etablissement (C.T.E) Art. 6 La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques (C.S.I.R.M.T) Art. 7 Le Comité d Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (C.H.S.C.T) Art. 8 La Commission d Appel d Offres (C.A.O) Art. 9 Le Conseil de la Vie Sociale (C.V.S) Art. 10 La Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la prise en charge (C.R.U.Q) Section 2 : Organisation des soins à l hôpital local de Saint Méen le Grand... p 12 Art. 11 Code de déontologie Art. 13 Projet médical Art. 14 Projet de soins infirmiers Art. 15 Permanence et continuité des soins Art. 16 Dossier du patient Art. 17 Libre choix du médecin

4 CHAPITRE II : DISPOSITIONS RELATIVES AUX HOSPITALISATIONS ET A L ACCUEIL EN MAISON DE RETRAITE A L HOPITAL LOCAL DE SAINT MEEN LE GRAND Section 1 : Admissions Dispositions générales... p 14 Art. 18 Modes d admission Art. 19 Formalités d admission Art. 20 Admission en urgence Art. 21 Transfert après premiers secours Art. 22 Information de la famille en cas d urgence Art. 23 Dépôt des objets Art. 24 Restitution des objets Art. 25 Assurances Section 2 : Frais d admissions... p 16 Art. 26 Prise en charge des frais d hospitalisation (médecine / S.S.R) Art. 27 Frais de séjour (U.S.L.D / maison de retraite) Art. 28 Prise en charge des soins à domicile Art. 29 Tarif des repas à domicile Section 3 : Admission Dispositions particulières... p 16 Art. 30 Menaces sanitaires graves Section 4 : Conditions de séjour... p 17 1 Accueil et information Art. 31 Accueil des patients et des résidents Livret d accueil Art. 32 Information du patient ou du résident sur les soins et sur son état de santé Art. 33 Information de la famille ou de la personne de confiance Art. 34 Discrétion demandée par le patient ou le résident 2 Utilisation des locaux collectifs et privés Art. 35 Organisation des locaux privés Art. 36 Déplacement des patients dans l hôpital Art. 37 Interdiction de fumer Art. 38 Hygiène à l hôpital 3 Organisation des visites Art. 39 Modalités d exercice du droit de visite Art. 40 Comportement des visiteurs Art. 41 Horaires des visites 4 Restauration Art. 42 Détermination des menus Art. 43 Horaires des repas Repas aux accompagnants 5 Linge

5 Art. 44 Effets personnels 6 Animation Art. 45 Activités 7 Commodités Art. 46 Téléphone Art. 47 Télévision et radio 8 Pratique religieuse Art. 48 Exercice du culte Art. 49 Expression des convictions 9 Lien avec l extérieur Art. 50 Courrier Art. 51 Associations 10 Prise en charge des situations exceptionnelles Art. 52 Vague de chaleur Art. 53 Incendie Art. 54 Vigilances sanitaires Section 5 : Garanties des droits et libertés... p 22 Art. 55 Projet d établissement Art. 56 Droits et liberté des personnes accueillies Section 6 : Règles de vie en communauté... p 23 Art. 57 Respect des droits et libertés respectifs Art. 58 Comportements Désordres causés Art. 59 Respect des biens et équipements collectifs Section 7 : Relation entre médecins et patients... p 24 Art. 60 Conservation du dossier médical Art. 61 Communication du dossier médical Art. 62 Information du médecin traitant Section 8 : Sorties... p 25 Art. 63 Autorisations de sortie Art. 64 Formalités de sortie Art. 65 Sortie contre avis médical Art. 66 Sortie disciplinaire Art. 67 Sortie après refus de soin Art. 68 Sortie clandestine des patients ou résidents Art. 69 Questionnaires de sortie et de satisfaction Art. 70 Transport en ambulance

6 Section 9 : Mesures à prendre en cas de décès... p 27 Art. 71 Constat de décès Art. 72 Notification du décès Art. 73 Indices de mort violente ou suspecte Art. 74 Toilette mortuaire et inventaire après décès Art. 75 Mesures de police sanitaire Art. 76 Transport de corps à résidence sans mise en bière Art. 77 Transfert de corps à résidence avant mise en bière Art. 78 Transport de corps à résidence après mise en bière Art. 79 Admission au dépôt mortuaire de personnes décédées hors de l établissement

7 INTRODUCTION : PRESENTATION GENERALE DE L HOPITAL LOCAL DE SAINT MEEN LE GRAND Section 1 : Statut juridique L hôpital local est un établissement public de santé. La maison de retraite qui lui est rattachée a vocation à obtenir le statut d EHPAD (Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes) suite à la signature d une convention tripartite (Conseil Général, Etat et Etablissement), prévue en Section 2 : Situation et description L'hôpital local de Saint Méen le Grand comprend 2 sites : 1 l hôpital «Docteur de Tersannes» rue de la Croix Duval D une capacité de 160 lits et 47 places, l hôpital regroupe : Un service de médecine (20 lits) et de soins de suite et réadaptation (40 lits), dont la mission est d accueillir les patients en phase aiguë d une maladie ou en prolongement temporaire de soins, de traitement, de rééducation nécessaire en vue du retour à domicile ou d un placement de longue durée. Un service de maison de retraite (19 lits), lieu de vie dont la mission est d accueillir des personnes âgées dont l état nécessite un accompagnement pour les actes de la vie courante. Un service de soins de longue durée (80 lits), dont la mission est de prendre en charge les résidents très dépendants du fait d un handicap physique et/ou mental nécessitant une aide permanente et pour chacun d entre eux, une suppléance totale pour les actes de la vie courante. Un service de soins infirmiers à domicile (47 places), dont la mission est de contribuer au maintien à domicile des personnes âgées dépendantes en accomplissant chez elles, les soins infirmiers et d hygiène générale et en leur apportant une aide à l accomplissement des actes essentiels de la vie. Un service de portage de repas à domicile. Ce bâtiment a bénéficié en 1994 d'un programme de restructuration et de rénovation. Il comprend désormais : - des chambres à 1 et 2 lits, attribuées en fonction des disponibilités et de l'état de santé des patients - des espaces communs : salon avec bibliothèque, salles à manger, salon de coiffure, salle de réception, chapelle. - une salle de rééducation. - un jardin d'agrément. 2 - La Maison de Retraite «La Fontaine Costard» - rue Louison Bobet D'une capacité autorisée de 95 lits (dont 19 installés sur le site de l hôpital), la maison de retraite a bénéficié en 1996 d'un programme de rénovation. Située en centre ville, elle comprend : - des chambres à 1 ou 2 lits attribuées selon les disponibilités et les souhaits des résidents. - des espaces communs : salle d'animation, salon, bibliothèque, salle à manger, salon de coiffure, chapelle. - un jardin d'agrément - 1 -

8 CHAPITRE I : ORGANISATION ADMINISTRATIVE ET ORGANISATION DES SOINS A L HOPITAL LOCAL DE SAINT MEEN LE GRAND Section 1 : Organisation administrative de l hôpital local de Saint Méen le Grand Art. 1 - Le Conseil d'administration (C.A) a) Composition Le Conseil d Administration est composé de membres de droits : - 6 membres, représentants des collectivités territoriales, - 6 membres, représentants des professionnels de l établissement, - 6 membres, représentants des usagers et de personnes qualifiées. La composition du Conseil d Administration est arrêtée par la directrice de l agence régionale de l hospitalisation. Siègent avec voix consultative : b) Compétences - Le directeur assisté des collaborateurs de son choix, - Un représentant des familles accueillies au sein de l unité de soins de longue durée, - Le comptable de l établissement assisté des collaborateurs de son choix, - Le directeur de l agence régionale ou son représentant, - Le médecin inspecteur régional de santé publique, - Le médecin inspecteur départemental de santé publique. Les compétences d attribution du Conseil d Administration sont limitativement énumérées par la loi. Il arrête la politique générale de l hôpital ainsi que sa politique d évaluation et de contrôle. A ce titre, il procède aux contrôles et vérifications qu il juge opportun et délibère sur : - le projet d'établissement et le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens - la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d accueil et de prise en charge des usagers - L état des prévisions et recettes prévu à l article L du code de la santé publique, ses modifications, ses éléments annexes, le rapport préliminaire à cet état, ainsi que les propositions de tarifs de prestations mentionnées à l article L du code de la sécurité sociale - les comptes et l'affectation des résultats d'exploitation - les dons et legs - la participation aux réseaux de santé et les actions de coopérations - les acquisitions, aliénations, échanges d immeuble et les conditions des baux de plus de 18 ans - les conventions avec les organismes de recherche et les prises de participation nécessaires à la réalisation de projet de recherche ou à l exploitation des résultats - les conventions mentionnées à l article L du code de la santé publique - le règlement intérieur Ses délibérations sont approuvées par le préfet, représentant de l Etat

9 c) Fonctionnement Les séances du Conseil d Administration se déroulent dans une salle de l hôpital local. Les séances du Conseil d Administration ne sont pas publiques. La police de l assemblée appartient au président qui peut suspendre la séance ou prononcer son renvoi. Dans ce cas, le Conseil d Administration est convoqué à nouveau dans un délai de quinze jours. Le Conseil d Administration se réunit au moins quatre fois par an. Il se réunit sur convocation de son Président. L ordre du jour est arrêté par le Président et adressé, sauf en cas d urgence, au moins sept jour à l avance à l ensemble des membres du conseil d administration ainsi qu aux personnes qui y siègent avec voix consultative. En cas d urgence, le délai peut être abrégé par le Président sans pouvoir toutefois être inférieur à un jour franc. Le Président en rend compte au Conseil d Administration, qui se prononce définitivement sur l urgence et peut décider le renvoi de la discussion, pour tout ou partie, à l ordre du jour d une séance ultérieure. Le Président ne peut refuser de convoquer le Conseil d Administration si la demande en a été formulée soit de la moitié au moins de ses membres, soit du Directeur de l agence régionale de l hospitalisation. Dans ce cas, la convocation doit intervenir dans le délai maximum de sept jours et le Président est tenu d inscrire à l ordre du jour la ou les questions qui ont motivé la demande de séance. A défaut de convocation par le Président dans les conditions prévues au précédent alinéa, la convocation est effectuée par le Directeur de l agence régionale de l hospitalisation. Le Conseil d Administration ne peut délibérer valablement que lorsque la majorité des membres en exercice assistent à la séance. Toutefois, quand, après une convocation régulièrement faite, la majorité requise n est pas atteinte, la délibération prise après la deuxième convocation, qui doit avoir lieu à trois jours d intervalle au moins et à huit jours au plus, est valable quel que soit le nombre des membres présents. En cas de vote, celui-ci a lieu au scrutin secret si l un des membres présents en fait la demande. En cas de partage égal des voix, il est procédé à un second tour de scrutin. En cas de nouvelle égalité, sauf vote à scrutin secret, la voix du président est prépondérante. Le vote par correspondance et le vote par procuration ne sont pas admis. Lorsque le Conseil d Administration examine des questions individuelles, l avis est donné hors la présence du membre du conseil dont la situation est examinée ou de toute personne ayant avec l intéressé un lien de parenté et d alliance jusqu au quatrième degré inclus. Les votes ont lieu au scrutin secret. Le secrétariat des séances est assuré à la diligence du Directeur de l établissement. Les délibérations sont conservées dans un registre spécial confié à la garde du directeur de l établissement. Ce registre est tenu à la disposition des administrateurs, qui peuvent le consulter sur place. Ils peuvent également obtenir des copies ou extraits des délibérations. Les administrateurs reçoivent un compte rendu de séance dans les quinze jours suivant chaque réunion du conseil d administration. Les copies et extraits des délibérations ou les comptes-rendus des séances ne peuvent toutefois être utilisés que sous réserve du respect des prescriptions de l article du code pénal. En outre, les administrateurs ainsi que les personnes siégeant avec voix consultative sont tenus à une obligation de discrétion à l égard des informations présentant un caractère confidentiel et données comme telles par le président. Le règlement intérieur du Conseil d Administration fait l objet d un vote. Art. 2 - Le Directeur - 3 -

10 Nommé par arrêté ministériel, le Directeur est chargé de l'exécution des décisions du Conseil d'administration et met en œuvre la politique définie par ce dernier. Il est, en outre, compétent pour régler les affaires de l'établissement qui ne relèvent pas de la compétence du Conseil d'administration. Le Directeur assure la conduite générale de l'établissement. A ce titre, il assure l'ordonnancement des dépenses et l'émission des titres de recette. Il est en outre le représentant légal de l'établissement. Le Directeur exerce son autorité sur l'ensemble des personnels, dans le respect de la déontologie médicale, des responsabilités qu'elle comporte pour l'administration des soins et de l'indépendance professionnelle du praticien dans l'exercice de son art. Le Directeur tient le Conseil d'administration informé de la marche générale des services et de la gestion de l'établissement. Le directeur représente l'établissement en justice et dans les actes de la vie civile. Il est garant du bon ordre et de la discipline au sein de l établissement. Art. 3 - Le Trésorier Public Il assure l'encaissement des recettes et le paiement des dépenses de l'établissement. C est le comptable public de l hôpital. Le principe de séparation de l ordonnateur et du comptable est ainsi respecté. Art. 4 La Commission Médicale d Etablissement (C.M.E) a) Composition La Commission Médicale d Etablissement est composée de : - cinq membres élus par et parmi les médecins généralistes autorisés à donner des soins dans l établissement, - Le praticien hospitalier pharmacien qui assure la gestion de la pharmacie à usage intérieur. La durée du mandat des membres de la CME est de quatre ans. Siègent avec voix consultative aux réunions de la Commission Médicale d Etablissement : b) Compétences - Le Directeur de l établissement assisté des collaborateurs de son choix, - Les autres médecins libéraux intervenant dans l établissement, - Le représentant du Comité Technique d Etablissement, - Un représentant de la Commission de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Technique, - Le médecin conseil, - Le médecin de la médecine du travail. La Commission Médicale d Etablissement : - Est consultée pour avis sur les projets de délibération soumis au conseil d administration et notamment les éléments constituant le projet médical et le projet d établissement, - Organise la formation médicale continue et l évaluation des pratiques professionnelles, - Participe à la définition des programmes d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins

11 c) Fonctionnement La commission se réunit au moins quatre fois par an. Elle établit son règlement. Son secrétariat est assuré à la diligence du directeur de l établissement. Elle peut émettre des vœux relatifs aux conditions de fonctionnement de l établissement. Les personnes participant, à quelque titre que ce soit, aux travaux de la Commission Médicale d Etablissement sont tenues à l obligation de discrétion professionnelle à raison de toutes les pièces et documents dont ils ont eu connaissance à l occasion de ces travaux. La commission se réunit sur convocation de son Président. Elle est réunie à la demande soit du tiers au moins de ses membres, soit du Président du Conseil d Administration, soit du Directeur de l établissement, soit du Directeur de l Agence Régionale de l Hospitalisation ou du Médecin Inspecteur Régional de Santé Publique. A défaut de convocation par le Président, la convocation est effectuée par le Directeur de l Agence Régionale de l Hospitalisation. L envoi des convocations est assuré par le Directeur de l établissement. L ordre du jour est fixé par le Président ou, en cas d empêchement, par le Vice-président en lien avec le Président des sous-commissions lorsque celles-ci se réunissent. Il peut être fixé par le Directeur de l Agence Régionale de l Hospitalisation lorsque ce dernier a convoqué la commission. Sauf cas d urgence, l ordre du jour est adressé au moins sept jours à l avance aux membres de la Commission Médicale d Etablissement. Sauf vote à scrutin secret, la voix du Président est prépondérante s il y a partage des voix, les votes par correspondance et les votes par procuration ne sont pas admis. Après chaque réunion, un procès verbal est établi par le Directeur, signé par le Président et adressé aux membres de la Commission Médicale d Etablissement. Les avis réglementaires de la Commission Médicale d Etablissement sont transmis au Conseil d Administration et à l autorité de tutelle. Le règlement intérieur de la Commission Médicale d Etablissement fait l objet d une délibération du Conseil d Administration. Le vice-président assure la présidence de la C.M.E en cas d empêchement temporaire du Président. Art. 5 - Le Comité Technique d Etablissement (C.T.E) a) Composition Le comité technique d'établissement comprend, outre le directeur de l'établissement, président, les représentants du personnel suivants : - Un membre titulaire représentant les personnels composant le collège des agents de la catégorie A, - Quatre membres titulaires et quatre membres suppléants représentant les personnels composant le collège des agents de la catégorie B, - Cinq membres titulaires et cinq membres suppléants représentant les personnels composant le collège des agents des catégories C et D Un représentant de la C.M.E participe au C.T.E. Lorsqu'un représentant titulaire ou suppléant change de catégorie, tout en demeurant dans l'établissement, il continue à représenter le collège au titre duquel il a été élu. La durée du mandat des représentants du personnel est fixée à quatre ans. Ce mandat est renouvelable. Lors du renouvellement d'un comité technique d'établissement, les nouveaux membres entrent en fonctions à la date à laquelle prend fin le mandat des membres auxquels ils succèdent

12 b) Compétences Le comité technique d'établissement est obligatoirement consulté sur : 1º Les projets de délibération mentionnés à l'article L du Code de la Santé Publique parmi lesquels : - Le projet d'établissement et le contrat pluriannuel mentionné à l'article L , après avoir entendu le président de la commission médicale d'établissement ; - La politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, notamment pour les urgences ; - L'organisation interne de l'établissement définie à l'article L du Code de la santé Publique ; 2º Les conditions et l'organisation du travail dans l'établissement, notamment les programmes de modernisation des méthodes et techniques de travail et leurs incidences sur la situation du personnel ; 3º La politique générale de formation du personnel, et notamment le plan de formation ; 4º Les critères de répartition de la prime de service, de la prime forfaitaire technique et de la prime de technicité. Le comité est régulièrement tenu informé de la situation budgétaire et des effectifs prévisionnels et réels de l'établissement. c) Fonctionnement Le comité se réunit au moins une fois par trimestre. Chaque comité établit son règlement intérieur. Les réunions du comité ont lieu sur convocation de son président, à l'initiative de celui-ci ou sur demande écrite de la moitié au moins des représentants titulaires du personnel. Dans ce dernier cas, le comité est réuni dans un délai d'un mois. La convocation est accompagnée de l'ordre du jour de la séance. L'ordre du jour est fixé par le président. Doivent notamment y être inscrites les questions entrant dans la compétence du comité dont l'examen a été demandé par la moitié au moins des représentants titulaires du personnel. Le président du comité, à son initiative ou à la demande de membres titulaires du comité, peut convoquer des experts afin qu'ils soient entendus sur un point inscrit à l'ordre du jour. Les experts ne peuvent assister qu'à la partie des débats relative aux questions motivant leur présence sans pouvoir participer au vote. Lorsque l'ordre du jour du comité comporte des questions intéressant l'hygiène, la sécurité et les conditions de travail, le médecin du travail assiste avec voix consultative à la réunion du comité. La Commission Médicale d'etablissement et le Comité Technique d'etablissement peuvent décider de délibérer conjointement des questions relevant de leurs compétences consultatives communes. A l'issue de ces délibérations, ils émettent des avis distincts. Lorsque le Comité Technique a connaissance de faits de nature à affecter de manière préoccupante et prolongée la situation de l'établissement, il peut, à la majorité des deux tiers de ses membres, demander au directeur de lui fournir des explications. La question est alors inscrite de droit à l'ordre du jour de la prochaine séance du comité. Après avoir entendu le directeur, le comité peut confier, à la même majorité qualifiée, à deux de ses membres, le soin d'établir un rapport. Le rapport conclut en émettant un avis sur l'opportunité de saisir de ses conclusions le conseil d'administration en vue de la mise en œuvre de la procédure d'audit prévue à l'article R du Code de la Santé Publique. Au vu de ce rapport, le Comité Technique peut décider, à la même majorité qualifiée, de procéder à cette saisine. Le président du comité, en sa qualité de chef d'établissement, peut se faire assister du ou des collaborateurs de son choix, sans que celui-ci ou ceux-ci puissent prendre part aux votes. Les séances du comité ne sont pas publiques

13 Le comité élit parmi les membres titulaires un secrétaire. Un procès-verbal de chaque séance est établi. Il est signé par le président et le secrétaire et transmis dans un délai de trente jours aux membres du comité. Ce procès-verbal est soumis à approbation lors de la séance suivante. Le comité ne délibère valablement que si la moitié au moins de ses membres ayant voix délibérative sont présents lors de l'ouverture de la réunion. Lorsque ce quorum n'est pas atteint, une nouvelle réunion est organisée dans un délai de huit jours. Le comité siège alors valablement sur le même ordre du jour quel que soit le nombre de membres présents. Les avis ou vœux émis par le comité sont portés par le président à la connaissance du conseil d'administration de l'établissement. Ils sont également portés par voie d'affichage, à la diligence du directeur de l'établissement, à la connaissance du personnel dans un délai de quinze jours. Le comité doit, dans un délai de deux mois, être informé, par une communication écrite du président à chacun des membres, des suites données à ses avis ou vœux. Toutes facilités doivent être données aux membres du comité pour exercer leurs fonctions. Communication doit leur être donnée des pièces et documents nécessaires à l'accomplissement de leurs fonctions au plus tard quinze jours avant la date de la séance. Art. 6 La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques (C.S.I.R.M.T) a) Composition La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques est composée de représentants élus des différentes catégories de personnels qui participent à la mise en œuvre des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques : - 2 représentants du collège des cadres de santé, - 2 représentants du collège des personnels infirmiers (et 2 suppléants), - 1 représentant du collège des personnels de rééducation, - 1 représentant du collège des personnels médico-techniques, - 2 représentants du collège aides-soignants (et 2 suppléants). Ces membres ont voix délibérative. Un représentant de la Commission Médicale d Etablissement peut participer à la commission avec voix consultative. Des professionnels de santé ou des personnes qualifiées peuvent être associés aux travaux de la commission à l initiative du Président. b) Compétences Selon le décret n du 26 décembre 2005, la commission (article L du Code de la Santé Publique) est consultée sur : c) Fonctionnement - L organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques et de l accompagnement des patients dans le cadre du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique - La recherche dans le domaine des soins infirmiers, de rééducation et médicotechnique - et l évaluation de ces soins - l élaboration d une politique de formation - l évaluation des pratiques professionnelles - la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins - le projet d établissement et l organisation interne de l établissement La commission est présidée par un cadre supérieur de santé. Elle se réunit au moins trois fois par an

14 Art. 7 - Le Comité d Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (C.H.S.C.T) a) Composition Le Comité d Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail comprend : En qualité de membres délibérants : - le Directeur d établissement, Président du comité, - 3 représentants du personnel non médical (parmi lesquels, le secrétaire du C.H.S.C.T), désignés par les organisations syndicales, - 1 représentant du personnel médical, désigné par la C.M.E. En qualité de membres consultatifs : b) Compétences - le médecin du travail, - la responsable des services économiques, - la responsable des ressources humaines, - le technicien chargé de l entretien des installations, - les cadres de santé, - l inspecteur du travail et les agents des services de prévention des organismes de sécurité sociale - le PH pharmacien de l établissement, - l infirmière référente en hygiène. Le C.H.S.C.T a notamment pour mission de : c) Fonctionnement - contribuer à la protection de la santé et de la sécurité des agents de l établissement ; - analyser les conditions de travail et les risques professionnels auxquels sont exposés les agents de l établissement ; - procéder à des inspections, dans l exercice de ses missions. Il effectue des enquêtes en matière d accidents du travail ou de maladies professionnelles ; - contribuer à la promotion de la prévention des risques professionnels ; - donner son avis sur les décisions d aménagement important modifiant les conditions d hygiène et de sécurité ou les conditions de travail. Les réunions du C.H.S.C.T ont lieu au moins une fois par semestre, à des dates planifiées. Des réunions extraordinaires peuvent avoir lieu en cas d accident ou à la demande motivée d au moins 2 représentants du personnel. L ordre du jour est établi conjointement par le Président et le secrétaire. Il est communiqué aux membres du comité, à l inspecteur du travail et aux agents des organismes de sécurité sociale, 15 jours, au moins, avant la date fixée pour la réunion. Les procès-verbaux sont rédigés par le secrétaire et diffusés par voie d affichage par la direction de l établissement

15 Art. 8 La Commission d Appel d Offres (C.A.O) a) Composition Le nombre, la composition et les modalités d'organisation et de fonctionnement de la Commission d'appel d'offres ont été arrêtées par le Directeur de l'établissement après avis du conseil d'administration : - Membres titulaires : le directeur, Président de la commission ; le Président du Conseil d Administration ; un membre du Conseil d Administration. - Membres suppléants : un membre du Conseil d Administration. - Membres avec voix consultatives : la Responsable des ressources humaines ; un Adjoint des cadres ; le Responsable des services techniques, lorsque les appels d'offres concernent des opérations de construction ; un représentant de la DGCCRF. - Membres invités : un représentant de la DDASS et le comptable de l'établissement. Seuls ont voix délibérative les membres titulaires et leurs suppléants. En cas de partage égal des voix, le président a voix prépondérante. La commission d'appel d'offres peut faire appel au concours d'agents du pouvoir adjudicateur compétents dans la matière qui fait l'objet de la consultation ou en matière de marchés publics. b) Compétences Conformément au code des marchés publics les compétences de la commission d appel d offres sont les suivantes : c) Fonctionnement - Validation des candidatures et ouverture des plis contenant les offres en procédure d appel d offres ouvert et restreint ; - Avis sur l attribution des marchés en appel d offres ouvert et restreint ; - Avis sur l attribution des marchés passés selon la procédure négociée ; - Avis sur l attribution des marchés passés selon la procédure du dialogue compétitif ; Les convocations aux réunions de la commission sont adressées à leurs membres au moins cinq jours francs avant la date prévue pour la réunion. Le quorum est atteint lorsque plus de la moitié des membres ayant voix délibérative sont présents. Si, après une première convocation, ce quorum n'est pas atteint, la commission d'appel d'offres ou le jury est à nouveau convoqué. Ils se réunissent alors valablement sans condition de quorum. La commission d'appel d'offres dresse procès-verbal de ses réunions. Tous les membres de la commission peuvent demander que leurs observations soient portées au procès-verbal. En cas d'urgence impérieuse, le marché peut être attribué sans réunion préalable de la commission d'appel d'offres. Art. 9 Le Conseil de la Vie Sociale (C.V.S) a) Composition Le Conseil de la Vie Sociale se compose comme suit : - 2 représentants des personnes accueillies (1 en maison de retraite et 1 en USLD), - 2 représentants des familles des personnes accueillies (1 en maison de retraite et 1 en USLD), - 2 représentants du personnel (1 en maison de retraite et 1 en USLD), - 1 représentant du Conseil d Administration

16 b) Compétences Le Conseil de la Vie Sociale, donne son avis sur : - l organisation intérieure de la vie quotidienne, - les activités, les animations socioculturelles et les services thérapeutiques, - les projets de travaux et d équipement, - la nature et les prix des services rendus, - l affectation des locaux collectifs, - l entretien des locaux, - les relogements en cas de travaux ou fermeture, - l animation de la vie institutionnelle, - les mesures prises pour favoriser les relations entre les participants ainsi que les modifications substantielles touchant aux conditions de prise en charge. Il peut par ailleurs faire des propositions sur les points énoncés ci-dessus. c) Fonctionnement Le Conseil de la Vie Sociale se réunit au moins trois fois par an sur convocation de son Président qui fixe l ordre du jour. Celui-ci est communiqué aux membres du conseil 8 jours avant la séance, avec le cas échéant, toutes les informations nécessaires à sa compréhension. Le conseil est réuni de plein droit à la demande soit des 2/3 de ses membres, soit du Directeur de l établissement. Le conseil délibère sur les questions figurant à l ordre du jour, à la majorité des membres présents. Les avis et les propositions ne sont valablement émis que si le nombre des représentants des personnes accueillies et des familles présent est supérieur à la moitié des membres. Dans le cas contraire, l examen de la question est inscrit à une séance ultérieure. Si lors de cette séance, le nombre n est pas atteint, l avis ou la proposition est pris à la majorité des membres présents. Le temps de présence des personnels représentant les agents de l établissement est considéré comme temps de travail. Art La Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la prise en charge (C.R.U.Q) a) Composition La C.R.U.Q est composée de la manière suivante : - Le Directeur de l établissement, Président de la C.R.U.Q - Un médiateur non médecin - Un médiateur médecin - Deux représentants des usagers siégeant au Conseil d Administration - Un cadre soignant - Un représentant de la Commission du Service de Soins Infirmiers - Un représentant du personnel : désigné par le C.T.E. Des suppléants sont également désignés. La durée du mandat des médiateurs, des représentants des usagers et du représentant du personnel, est fixée à trois ans renouvelables à compter de décembre La commission peut entendre toute personne compétente sur les questions de l ordre du jour. Le Directeur arrête la liste nominative des membres de la commission. Cette liste est actualisée et affichée dans l établissement et transmise au Directeur de l Agence Régionale de l Hospitalisation. Elle est remise à chaque patient avec le livret d accueil

17 b) Compétences Les missions de la C.R.U.Q sont de : c) Fonctionnement - Veiller au respect des droits des usagers et faciliter leurs démarches : à cet effet, l ensemble des plaintes et réclamations adressées à l établissement de santé par les usagers ou leurs proches, ainsi que les réponses qui y sont apportées par les responsables de l établissement, sont tenues à la disposition des membres de la commission. - Contribuer par ses avis et propositions à l amélioration de l accueil et de la prise en charge des personnes patients et de leurs proches. - Procéder à une appréciation des pratiques de l établissement concernant les droits des usagers et la qualité de l accueil et de la prise en charge. - Formuler des recommandations notamment en matière de formation des personnels, destinées à l amélioration de l accueil et de la qualité des personnes patients et de leurs proches, et à assurer le respect des droits des usagers. - Elaborer un rapport annuel soumis aux instances en ce qui concerne la politique de l établissement sur les droits des usagers. La commission se réunit sur convocation de son Président tous les trimestres dans les locaux de l hôpital Local. La réunion est de droit à la demande de la moitié au moins des membres ayant voix délibérative. L ordre du jour est arrêté par le Président et communiqué aux membres de la commission au moins huit jours avant la réunion. Le Président ne prend pas part au vote. La commission examine les plaintes et réclamations adressées à l établissement à chacune de ses réunions. Les plaintes et réclamations écrites adressées au Directeur sont transmises au médiateur concerné par le litige que rencontre le patient. La C.R.U.Q est destinataire du compte-rendu du médiateur qui a rencontré le patient auteur de la plainte ou de la réclamation. Celle-ci peut rencontrer l auteur de la plainte ou de la réclamation et formule des recommandations en vue d apporter une solution au litige. Dans les huit jours suivant la séance, le Directeur répond à l auteur de la plainte. La C.R.U.Q examine le registre des plaintes à l occasion de ces réunions. Les membres de la commission, autres que le Président, qui sont concernés par une plainte ou une réclamation, ne peuvent siéger lorsque la commission délibère sur le dossier en cause. Un membre titulaire empêché ou concerné par une plainte ou une réclamation est remplacé par son suppléant. Si le médiateur et son suppléant sont simultanément concernés par une plainte ou une réclamation, leur mission est assurée par un agent désigné par le représentant légal, lorsqu il s agit du médiateur non-médecin, et par un praticien désigné par le Président de la Commission Médicale d Etablissement, lorsqu il s agit du médiateur médecin. Les membres de la commission sont indemnisés au titre des frais de déplacements engagés dans le cadre de leur mission

18 Section 2 : Organisation des soins à l hôpital local de Saint Méen le Grand Art. 11 Code de déontologie Le médecin a un devoir d assistance envers les patients et l obligation de respecter les principes d égalité et de neutralité du service public et de non-discrimination entre les patients. Il est par ailleurs tenu au secret professionnel. Il bénéficie de la liberté de prescrire (dans la limite de ce qui est nécessaire) et de l indépendance professionnelle. Le médecin a le devoir d'entretenir et de perfectionner ses connaissances. Le médecin est responsable du patient qu il a en charge, de son traitement et des conséquences de ce traitement. Il a une obligation de moyens relative aux diagnostics et traitements qu il délivre, fondés sur les données acquises de la science. Il doit à son patient une information loyale, claire et appropriée. Art. 12 Organisation des services En service de médecine (20 lits) : l organisation médicale se fonde sur les interventions de 16 médecins libéraux qui assurent la permanence médicale selon le principe du libre choix du patient. La zone géographique des médecins autorisés à dispenser des soins a été fixée par une décision du 1 er juillet 2005 (cantons de St Méen le Grand, Montauban de Bretagne ; Plélan le Grand ; Caulnes et Mauron). Le renouvellement des autorisations d activité a été accordé par l A.R.H le 25 juillet 2005 pour une période de 5 ans. Les gardes et astreintes sont assurées selon un tableau de garde pour chaque canton. Ces tableaux sont adressés à l établissement par les maisons médicales des médecins concernés. En outre, l hôpital dispose d une autorisation de 10 lits pour la prise en charge des patients atteints de sclérose en plaque. A ce jour, 4 lits ont été installés. La permanence des soins est assurée par la présence dans le service d une cadre de santé, d I.D.E, d A.S et d A.S.H. En service de soins de suite et de réadaptation (40 lits) : le fonctionnement médical est identique à celui du service de médecine. Une convention a été signée avec le Centre Régional de Gériatrie de Chantepie qui organise une vacation de médecin cardiologue 2 fois par mois. Cette vacation concerne tous les patients et résidents de l établissement et des patients non hospitalisés. La permanence des soins est assurée de la même façon qu en service de médecine. En service de soins de longue durée (80 lits) : La permanence des soins est garantie par la présence, dans le service, d un cadre de santé, d I.D.E, d A.S, d A.M.P et d A.S.H. En maison de retraite (95 lits) : la permanence des soins est assurée de la même façon qu en unité de soins de longue durée. En service de soins infirmiers à domicile (47 places) : une I.D.E responsable du service coordonne l action d A.S qui interviennent à domicile. Les soins médico-techniques et de rééducation sont assurés par deux masseurskinésithérapeutes et un ergothérapeute. Art. 13 Projet médical Le projet médical de l hôpital décline les orientations médicales et fixe l organisation ainsi que les moyens nécessaires afin de répondre au mieux aux attentes des patients. Pour la période , il met en avant trois orientations stratégiques comprenant chacune plusieurs objectifs opérationnels : - améliorer la prise en charge médicale des patients âgés ; - développer une réponse médicale de proximité adaptée pour certaines populations spécifiques dont les patients atteints de SEP ; - développer les complémentarités et les coopérations

19 Art. 14 Projet de soins infirmiers Le projet de soins infirmiers de l hôpital s associe au projet médical pour satisfaire les besoins de santé de la population et renforcer la participation des usagers et de leurs proches à l organisation de l hôpital. Il a été défini pour la période Ce projet intègre un souci permanent de réflexion sur les pratiques quotidiennes. Il se constitue d orientations reposant sur des valeurs communes à chaque professionnel au service des personnes, notamment : - la compétence individuelle ; - l intégrité et la responsabilité de ses actes ; - le respect des autres ; - l importance d organiser le travail en équipe. L orientation stratégique du projet est d améliorer la qualité des soins infirmiers. Art. 15 Permanence et continuité des soins Une coordination de la prise en charge existe entre les professionnels médicaux et paramédicaux. La permanence des soins est effective 24h / 24. La continuité des soins est assurée entre les différents services grâce à une fiche de liaison infirmière élaborée systématiquement. Au quotidien, il existe un temps de chevauchement d horaires permettant la transmission des informations utiles. Afin d optimiser l organisation dans la prise en charge des patients et des résidents, les membres des équipes soignantes bénéficient d un planning établi à l avance. Toute absence est remplacée afin que le nombre d agents présents dans les services soit respecté. La continuité des soins est assurée. Un tableau mensuel de garde, affiché dans les services, est en place pour les médecins. Il est connu des différents professionnels. Une organisation pour les urgences vitales est en place (des mallettes transportables sont à disposition). Une contre-visite médicale est organisée chaque soir : le médecin de garde prend connaissance des résultats d examens, effectue les changements de thérapeutiques nécessaires, et prend en charge les problèmes non traités pour l ensemble des patients. Art. 16 Dossier du patient Chaque hospitalisation donne lieu à l ouverture d un dossier destiné à recueillir les informations administratives et médicales utiles. Un guide d utilisation existe et est à la disposition des professionnels concernés. Art. 17 Libre choix du médecin A l hôpital, les patients disposent du libre choix de leur médecin. Cependant ce principe du libre choix ne peut aller à l encontre du tour de garde des médecins ou de l organisation des services

20 CHAPITRE II : DISPOSITIONS RELATIVES AUX HOSPITALISATIONS ET A L ACCUEIL EN MAISON DE RETRAITE A L HOPITAL LOCAL DE SAINT MEEN LE GRAND Section 1 : Admissions Dispositions générales Art. 18 Modes d admission Les admissions sont prononcées sous la responsabilité du Directeur. Une Commission des Admissions est instituée dans l établissement. Elle est composée d un médecin (et de 2 suppléants) et du cadre de santé des services de médecine et S.S.R. Les admissions sont prononcées par le médecin. En service de médecine, l'admission est prononcée par la Commission des Admissions, sur présentation d'une fiche d'admission correctement renseignée par le médecin ou l établissement adresseur ; En service de soins de suite et de réadaptation, l admission prononcée par la Commission des Admissions est subordonnée à l accord de la caisse de sécurité sociale à laquelle est affilié le patient. Le transfert d'un autre établissement de soins se fait sur fiche de demande d'admission, après avis favorable de la Commission des Admissions. En maison de retraite et en unité de soins de longue durée, l'admission se fait sur inscription au bureau d'accueil, en utilisant la fiche de demande d admission de l établissement et la fiche d'inscription des services du Conseil Général, après l examen par le cadre de santé du service de la demande d'admission, au vu notamment de la dépendance du résident (évaluée à partir de la grille A.G.G.I.R) et en fonction des disponibilités de l établissement. Pour les cas de réadmission, l avis de la Commission des Admissions est requis. En service de soins infirmiers à domicile, l'admission est prononcée, sur prescription médicale, par l infirmière coordonnatrice, responsable du service. Peuvent être admises dans le service les personnes âgées de plus de 60 ans résidant dans le canton de St Méen le Grand, Montauban de Bretagne ou Bécherel et présentant une perte d autonomie importante nécessitant le passage à domicile des aides-soignantes au minimum trois fois par semaine. L infirmière coordinatrice effectue également une visite préalable au domicile de la personne âgée ou en établissement, avant toute admission. En service de portage de repas à domicile, la personne demandeuse doit être âgée d au moins 60 ans ou présenter un handicap. Elle doit en outre habiter le canton de Saint-Méen-le-Grand. Art. 19 Formalités d admission Le dossier administratif d admission doit être correctement renseigné et comporter les pièces requises, à savoir : - les renseignements relatifs à l état civil, - les coordonnées des personnes à prévenir, - la copie de l attestation de la carte vitale et, le cas échéant de l assurance santé complémentaire (mutuelle), - le carnet de santé pour présentation au médecin. En cas d admission en maison de retraite ou unité de soins de longue durée, il convient de joindre, en plus des documents précités, la copie de la quittance d assurance responsabilité civile personnelle et/ou la copie de la quittance de l assurance des biens et objets personnels, si la personne concernée en a souscrit une. En outre, si le résident présente une demande d aide sociale et/ou d allocation logement, il est tenu de fournir les justificatifs de ses ressources

21 Art. 20 Admission en urgence Si un patient est admis en urgence, l établissement prend les mesures nécessaires pour assurer sa prise en charge. Art. 21 Transfert après premiers secours Lorsqu'un médecin de l'établissement constate que l'état d'un patient requiert des soins urgents relevant d'une discipline ou d'une technique non pratiquée dans l'établissement ou nécessitant des moyens dont l'établissement ne dispose pas, il doit provoquer les premiers secours et prendre les mesures nécessaires pour que le patient soit dirigé au plus tôt vers un établissement susceptible d'assurer les soins requis. Art. 22 Information de la famille en cas d urgence Toutes mesures utiles doivent être prises pour que la famille des patients hospitalisés en urgence soit prévenue par le médecin, le cadre soignant ou l'infirmier(e) responsable du patient, dans le respect des dispositions de l'article 34 ci-après. Art. 23 Dépôt des objets Lors de son admission, le patient ou le résident est invité(e) à effectuer le dépôt des sommes d'argent et des objets de valeur qui sont en sa possession. A l hôpital, comme en maison de retraite ville, un coffre est à disposition pour déposer les petites sommes d argent. Les dépôts de grosses sommes d'argent, de bijoux ou d'objets de valeur des patients ou des résidents peuvent être effectués soit au bureau d accueil qui les transmettra à la Trésorerie Principale, soit directement à la Trésorerie Principale, contre délivrance d'un reçu. Il est évident que les objets illicites ou dangereux (stupéfiants, armes, ) ne peuvent faire l objet d un dépôt. La découverte de tels objets en possession d un patient ou résident doit être signalée, dans les plus brefs délais, aux autorités judiciaires. L'établissement ne peut être tenu pour responsable de la perte ou de la disparition d'objets non régulièrement déposés selon la procédure ci-dessus que dans le cas où une faute serait établie à son encontre ou à l'encontre d'une personne dont il doit répondre. La responsabilité de l'établissement n'est pas engagée lorsque la perte ou la détérioration résulte de la nature ou d'un vice de la chose, ni lorsque le dommage a été rendu nécessaire pour l'exécution d'un acte médical ou d'un acte de soins. Art. 24 Restitution des objets Les sommes d'argent ou objets de valeur sont restitués au patient ou au résident par le régisseur ou par la Trésorerie Principale, sur présentation du reçu délivré lors du dépôt et d'une pièce d'identité. Le patient ou le résident peut se faire représenter par un mandataire muni du reçu, d'une pièce d'identité ainsi que d'une procuration sous seing privé. Art. 25 Assurances L établissement est assuré pour l exercice de ses différentes activités, dans le cadre des lois et règlements en vigueur. Le résident est tenu de souscrire une assurance personnelle (responsabilité civile) et est libre de contracter une assurance relative aux biens. Section 2 : Frais d admissions Art. 26 Prise en charge des frais d hospitalisation (médecine / SSR)

22 Les bénéficiaires des différents régimes de sécurité sociale doivent, lors de leur admission, fournir tous documents nécessaires à l'obtention par l'établissement de la prise en charge des frais d'hospitalisation par l'organisme de sécurité sociale dont ils relèvent. Sauf cas particuliers déterminés par la réglementation en vigueur, le forfait journalier et éventuellement le ticket modérateur, restent à la charge du patient. Le régime de base de la sécurité sociale prend en charge les frais d hospitalisation à hauteur de 80%. Le ticket modérateur, comprenant le forfait journalier, est laissé à la charge de l assuré ou de sa mutuelle (ou de la C.M.U). Dans certains cas (notamment en cas d affection de longue durée), le patient est pris en charge à 100 % par la sécurité sociale. Il doit alors s acquitter uniquement du forfait journalier si celui-ci n est pas pris en charge par une mutuelle ou la C.M.U. Si le patient admis dans l'établissement ne relève d'aucun organisme social, il est tenu d'acquitter, auprès du Trésorier Principal, le montant d'une provision correspondant à la durée prévue de son hospitalisation. Ce versement doit être effectué avant l'admission, et viendra en déduction sur le titre de recettes correspondant au séjour. Art. 27 Frais de séjour (USLD / maison de retraite) Le tarif soins : il est financé directement par la dotation globale de l hôpital pour les personnes hébergées en USLD. Pour celles accueillies en maison de retraite, le tarif soins est pris en charge par les caisses d assurance maladie et est réglé directement à l hôpital. Le tarif hébergement : une provision de 30 jours est demandée lors de l admission. Celle-ci sera restituée lors de la dernière facturation. Le paiement mensuel se fait à terme échu par le patient, à réception du titre de recette émis par l hôpital et envoyé par la perception, à l ordre du Trésor Public. Le prix de journée est fixé par arrêté du Président du Conseil Général. Certaines aides peuvent être attribuées selon le niveau de ressources. L hôpital n étant pas doté d un service social, le bureau d accueil est habilité à donner tous les renseignements nécessaires. En cas d hospitalisation externe, le forfait hébergement est diminué du forfait journalier. En cas d absence pour convenances personnelles, le tarif réservation est applicable pendant une durée maximale de 35 jours. Le tarif dépendance : il varie selon le degré de dépendance évalué à partir de la grille AGGIR. Art. 28 Prise en charge des soins à domicile Les soins infirmiers à domicile sont directement financés par une dotation globale versée à l établissement par les caisses de sécurité sociale. Art. 29 Tarif des repas à domicile Le tarif des repas livrés à domicile est fixé annuellement par l établissement. Section 3 : Admission Dispositions particulières Art. 30 Menaces sanitaires graves En cas d afflux massif de patients ou de victimes, le dispositif «plan blanc» peut être déclenché par le Directeur de l hôpital ou son représentant, conformément aux dispositions des articles L à L du Code de la Santé Publique (Loi du 9 août 2004). L établissement dispose de son propre «plan blanc». Celui-ci décrit, notamment, les procédures à suivre en cas de crise sanitaire majeure. Section 4 : Conditions de séjour 1 Accueil et information Art. 31 Accueil des patients et des résidents Livret d accueil