CGA. Family. Conditions générales d assurance. Conditions complémentaires (y compris Sanitas-Assistance)

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1 Family Conditions générales d assurance Conditions générales d assurance pour les assurances complémentaires d après la LCA en complément à l assurance des soins d après la LAMal CGA Edition janvier 1997 Conditions complémentaires (y compris Sanitas-Assistance) Assurance complémentaire pour diverses prestations non obligatoires, ainsi que pour la couverture des frais de la division générale dans tous les hôpitaux publics et privés conventionnés de Suisse CC Edition janvier 2001

2 Family. Conditions générales d assurance. Etendue de l assurance 1 Bases du contrat Toutes les déclarations que le preneur d assurance (proposant), l assuré (la personne à assurer) et leur représentant consignent dans la proposition d assurance et dans tout autre document écrit, ainsi que les rapports médicaux forment les bases du contrat. Les droits et obligations des parties contractantes sont fixés dans la police, dans d éventuels avenants, dans les conditions générales d assurance (CGA), dans les conditions complémentaires (CC) et dans d éventuelles conditions particulières (CP). Pour tout ce qui n est pas expressément prévu par ces documents, sont applicables les dispositions de la loi fédérale sur le contrat d assurance du 2 avril 1908 (LCA). Le texte rédigé au masculin s applique par analogie également aux personnes du sexe féminin. 2 Objet de l assurance Sanitas assure les suites économiques de la maladie, de la maternité et de l accident, pour autant que le risque accident soit coassuré, ce qui figure dans la police. Les coûts sont payés en complément aux prestations de l assurance des soins d après la LAMal ou à celles de l assurance accidents obligatoire (LAA). 3 Prestations assurables Le contrat peut contenir les prestations suivantes: Frais pour des traitements ambulatoires et/ou stationnaires Indemnités journalières pour perte de gain 4 Etendue de l assurance Des prestations sont allouées dans le cadre des frais non couverts. Le droit aux prestations en cas de maternité commence 9 mois dès réception de la proposition chez Sanitas. Les prestations sont allouées aux frontaliers et aux membres de leur famille aussi dans la zone frontière étrangère-suisse. En cas de revendications surfaites, Sanitas peut fixer les prestations dans le cadre des taux locaux usuels. Si les frais ne sont pas ou insuffisamment détaillés, Sanitas procède elle-même à la répartition. 5 Définitions Par maladie, on entend toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical. Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire. Les maladies professionnelles d après la LAA sont assimilées aux accidents. La maternité comprend la grossesse et l accouchement. Il y a incapacité de travail si l assuré ne peut plus exercer sa profession ou une autre activité lucrative qui correspond à ses connaissances et aptitudes, par suite de maladie dûment attestée (y compris la décadence mentale et physique). Par hôpitaux, on entend des établissements hospitaliers et des cliniques qui sont dirigés et surveillés par un médecin et qui accueillent exclusivement des personnes malades ou accidentées. Ne sont pas réputés hôpitaux, des établissements de cure, des homes pour personnes âgées, des établissements médico-sociaux, des homes pour malades chroniques et d autres institutions non prévues pour le traitement de personnes souffrant de maladie aigüe. Des prestations pour la maladie et l accident ne sont pas cumulables. 3

3 Par établissements de cure, on entend des établissements thermaux reconnus conformément à l art. 40 LAMal ainsi que des maisons de convalescence dirigées ou surveillées par un médecin. 6 Champ d application territorial L assurance est valable dans le monde entier; en dehors de la Suisse, seulement en cas de maladies aigües. En cas de séjour à l étranger, l assurance peut être poursuivie pendant 6 ans au plus, contre un supplément de primes; les prestations sont allouées de façon analogue aux assurés résidant en Suisse. Après l échéance du délai de 6 ans, le contrat s éteint à la fin de cette même année civile. 7 Factures établies à l étranger Les factures et documents provenant de l étranger peuvent être établis en français, allemand, italien, anglais ou espagnol. Pour les factures et les documents établis dans d autres langues, une traduction doit être jointe. 8 Faute grave Sanitas renonce au droit qui lui revient de réduire les prestations d assurance en cas de faute grave. Toutefois, il n existe aucun droit aux prestations pour des réductions de prestations d autres assureurs. Limitation de l étendue de l assurance 9 Assurances multiples Si, pour les frais assurés, il existe une couverture d assurance auprès de plusieurs assureurs, ils ne sont payés au total qu une seule fois. Dans ces cas, Sanitas prend en charge les frais uniquement de façon proportionnelle. 11 Suppression du droit aux prestations A l exception de toute autre disposition figurant dans les conditions complémentaires (CC), aucune prestation ne sera allouée dans les cas suivants pour des frais de guérison et des indemnités journalières: participations aux coûts d autres assurances affections déjà existantes au début du contrat interventions destinées à supprimer ou à améliorer des défauts physiques et des malformations, dans la mesure où ces interventions ne sont pas rendues nécessaires par un événement assuré, p.ex. corrections de cicatrices traitements ayant pour but d approfondir les connaissances de soi-même, la réalisation de soi-même ou la maturation de la personnalité ou pour d autres raisons n ayant pas pour but de traiter une maladie cures d amaigrissement, thérapies cellulaires, thérapies d affermissement traitements dentaires, à l exception de ceux en relation avec une prestation obligatoire d après la LAMal mesures ordonnées par une autorité judiciaire ou administrative, p.ex. thérapie à la place de l exécution d une peine, test d alcoolémie traitements en cas de service militaire à l étranger et/ou traitements subséquents maladies et accidents résultant de faits de guerre en Suisse à l étranger, à moins que la maladie ne se déclare ou que l accident ne se produise dans les 14 jours à compter du début de tels événements dans le pays où séjourne l assuré et que ce dernier y ait été surpris par l éclatement des faits de guerre conséquences de troubles, actes de terrorisme et crimes de tous genres et mesures prises pour les combattre, à moins que l assuré ne prouve qu il n a pas activement participé à ces troubles du côté des perturbateurs ou qu il ne les a pas fomentés contributions allant à la charge des cantons en cas d hospitalisations hors canton indiquées médicalement 10 Prestations de tiers Les assurés ont l obligation d informer immédiatement Sanitas concernant des prestations de tiers ainsi que des accords d indemnisation, pour autant que Sanitas doive allouer des prestations dans le même cas d assurance. 12 Violation des obligations Si l assuré viole ses obligations vis-à-vis de Sanitas lors d une revendication de prestations, cellesci peuvent être réduites ou refusées. Des accords avec des tiers ne font pas foi pour Sanitas. 4

4 Début et fin du contrat 13 Début du contrat La couverture d assurance commence le jour convenu dans la police de Sanitas. 14 Durée du contrat Le contrat est conclu pour une durée indéterminée. 15 Fin du contrat Résiliation par Sanitas: Sanitas renonce expressément à son droit de se départir du contrat en cas de sinistre. En cas d abus ou de tentative d abus de l assurance, en particulier d escroquerie à l assurance, par la personne assurée ou le preneur d assurance, Sanitas peut résilier le contrat. Résiliation par le preneur d assurance: Le contrat peut être résilié par le preneur d assurance pour la fin d une année civile, en observant un préavis de trois mois. La résiliation doit parvenir à Sanitas le 30 septembre au plus tard. 16 Suspension Sur demande, l assurance peut être suspendue contre une réduction de primes. 17 Adaptations tarifaires et de certaines prestations Si les primes et/ou la réglementation des franchises du tarif changent, Sanitas peut exiger l adaptation du contrat. Il en va de même pour les adaptations de prestations qui concernent le changement du cercle des fournisseurs de prestations et leurs prestations les formes de thérapie de nouvelles réalisations médicales coûteuses ou si le catalogue légal des prestations de l assurance des soins est modifié. Dans ce cas, Sanitas communique les nouvelles primes, resp. les nouvelles dispositions du contrat au preneur d assurance au plus tard 25 jours avant leur entrée en vigueur. Le preneur d assurance a alors le droit de résilier le contrat pour la date de l entrée en vigueur des nouvelles dispositions du contrat. Pour être valable, la résiliation doit parvenir à Sanitas au plus tard le jour précédant l entrée en vigueur du nouveau contrat. Faute de résiliation, le preneur d assurance est censé accepter l adaptation du contrat. 18 Fin de la couverture d assurance La couverture d assurance s éteint le jour où l annulation du contrat prend effet; les prestations assurées sont dues jusqu à et y compris ce jour-là. 19 Conditions d admission Renseignements et examens médicaux: Par la signature de la proposition, les médecins, les assureurs précédents et autres institutions d assurance sont habilités à fournir des renseignements à Sanitas, resp. à ses médecins-conseils. Sanitas est en droit d ordonner un examen médical dont les frais sont à la charge de la personne à assurer. Le médecin peut être codésigné par Sanitas. Lors d un contrat en commun avec un autre assureur, les deux parties ont réciproquement le droit de consulter le dossier médical avant et après le début de l assurance. Refus et réserves: Sanitas peut refuser une proposition sans justification ou formuler des réserves. Réticence: Si lors de la conclusion du contrat, le preneur d assurance ou l assuré a omis de déclarer ou inexactement déclaré un fait important qu il connaissait ou devait connaître, en particulier des maladies et infirmités existantes ou des maladies qui, selon l expérience, sont sujettes à des rechutes, Sanitas peut se départir du contrat dans les quatre semaines à partir du moment où elle a eu connaissance de la réticence. Modification du contrat par le preneur d assurance: Pour toute modification du contrat, une nouvelle proposition doit être remplie. Un nouvel examen de risque a lieu. 5

5 Primes 20 Changement de la classe d âge et du lieu de domicile En cas de passage dans la classe d âge suivante, les primes sont adaptées comme suit au 1 er janvier: après 18 ans révolus passage dans la classe d âge 19 à 25 après 25 ans révolus passage dans la classe d âge 26 à 40 Pour les assurés qui ont conclu un contrat à partir du , Sanitas peut instaurer une autre classe d âge dès 41 ans. Un changement du lieu de domicile peut engendrer une modification de primes. Ces adaptations ne donnent pas droit à une résiliation selon chiffre 17 des présentes CGA. contrat sans nouvel examen de risque, dans laquelle il s engage à payer la prime, y compris les intérêts et les frais, sans interruption et avec effet rétroactif. Dans ce cas, le droit aux prestations renaît pour des traitements à partir du jour où est effectué le paiement. La demande peut être refusée sans justification. 23 Libération des primes dès le troisième enfant Dans les assurances AB1, AB2 et H3, le troisième enfant et les suivants d une famille sont assurés gratuitement jusqu à 18 ans révolus, à condition que les enfants soumis au paiement de la prime soient également assurés de façon analogue. Pour le calcul du droit à la libération des primes, les enfants jusqu à 18 ans révolus sont pris en compte. 21 Paiement des primes et échéance Les primes sont payables d avance. Si le contrat est résilié avant son expiration, le remboursement des primes est effectué pour la période d assurance non expirée. Cette réglementation n est pas valable en cas d abus de l assurance, particulièrement en cas d escroquerie à l assurance. Des primes échues ne doivent pas être décomptées avec des prestations ouvertes. Les échéances de primes sont fixées comme suit: prime annuelle 1 er janvier primes semestrielles 1 er janvier et 1 er juillet primes trimestrielles 1 er janvier, 1 er avril, 1 er juillet, 1 er octobre primes bimestrielles 1 er janvier, 1 er mars, 1 er mai, 1 er juillet, 1 er septembre, 1 er novembre primes mensuelles le 1er de chaque mois 22 Rappel et conséquences du non-paiement Si la prime n est pas acquittée dans le délai imparti, Sanitas somme le preneur d assurance, sous rappel des conséquences du retard, de la payer dans les 14 jours dès l envoi du rappel. Si la mise en demeure reste sans effet, Sanitas se démet du contrat et renonce à l encaissement de la prime due. Dans les 4 mois à compter de l échéance de la mise en demeure, le preneur d assurance peut faire une demande écrite pour la remise en vigueur du 24 Exemption des primes en cas de décès ou d invalidité d un des parents Les enfants déjà assurés auprès de Sanitas sont exempts de primes pour toutes les assurances complémentaires existantes, jusqu à et y compris l année civile où ils atteignent 18 ans révolus: en cas de décès d un des parents auparavant assuré pour l assurance des soins d après la LA- Mal auprès de Sanitas en cas d invalidité permanente d un des parents assuré pour l assurance des soins d après la LAMal auprès de Sanitas, à condition qu une rente complète lui soit versée selon les dispositions de l AI. L exemption de la prime doit être demandée par écrit en annexant les documents officiels correspondants (acte de décès, décision de rente AI). Si la demande arrive à Sanitas plus d une année après la survenance du décès, resp. après l émission de la décision de rente par l AI, l exemption des primes intervient dès le mois où la demande a été déposée auprès de Sanitas. En cas de remariage ou en cas de diminution du degré d invalidité du parent invalide, ce qui doit être immédiatement annoncé par écrit à Sanitas, le droit à l exemption de la prime est supprimé à partir du mois suivant le changement de situation. En cas de communication tardive, les primes sont facturées rétroactivement. 6

6 Obligations et justification des prétentions 25 Obligations générales Les assurés doivent se soumettre aux ordres des médecins. Si Sanitas alloue des prestations à la place d un tiers responsable, l assuré doit céder ses droits dans l étendue des prestations à fournir par Sanitas. 26 Obligations en cas de traitements hospitaliers stationnaires Une admission dans un hôpital ou dans une clinique psychiatrique doit immédiatement être annoncée à Sanitas, au plus tard toutefois dans un délai de 6 jours. Si une garantie de couverture est exigée, l annonce doit avoir lieu avant l admission. 27 Obligations et conditions en cas de séjours de cure Pour l allocation des prestations de cure, les conditions suivantes sont applicables: les cures doivent être indiquées médicalement les cures doivent avoir été ordonnées dans le cadre d un traitement médical et par un médecin autorisé à exercer en Suisse les prescriptions de cure doivent parvenir à Sanitas avant le commencement d une cure En plus, lors de cures balnéaires: les prestations sont allouées si des thérapies ambulatoires sont vouées à l échec et sont inutiles et que, simultanément, des mesures thérapeutiques sont effectuées. 28 Obligations en cas de droit à une indemnité journalière suite à une incapacité de travail En cas d incapacité de travail, un bulletin d indemnité journalière doit être demandé dans les 6 jours dès l échéance du délai d attente. Un certificat médical d incapacité de travail doit être remis dans un délai supplémentaire de 3 jours. Le degré de l incapacité de travail doit être attesté par le médecin traitant ou le chiropraticien. 29 Justification des prétentions Si des prestations d assurance sont exigées, toutes les factures originales détaillées et les pièces justificatives des fournisseurs de prestations doivent être adressées à Sanitas. Si l assurance des soins d après la LAMal existe auprès d un autre assureur, les décomptes détaillés de cet assureur doivent en outre être remis. Si des prestations en cas d accident sont exigées, le formulaire «Déclaration d accident» doit être présenté à Sanitas. Divers 30 Acceptation de la police Si le contenu de la police ou des avenants y relatifs ne concorde pas avec les accords passés, le preneur d assurance doit alors exiger la correction dans les 4 semaines dès réception de la police, faute de quoi leur contenu est considéré comme accepté par le preneur d assurance. 31 Saisie de données Demande de renseignements Les assurés autorisent Sanitas à saisir toutes les données par système informatique et à réunir les renseignements nécessaires pour la liquidation du droit aux prestations. 32 Compensation Sanitas peut compenser ses créances vis-à-vis des assurés avec des prestations. 33 Changements de nom et d adresse/ Adresses de contact Les changements de nom et d adresse doivent être annoncés par écrit à Sanitas dans un délai de 30 jours. Tous les assurés qui ne résident pas en Suisse pendant plus de 3 mois ainsi que les personnes assurées en tant que frontaliers doivent communiquer à Sanitas une adresse de contact en Suisse. La dernière adresse connue de Sanitas est valable juridiquement. 34 Passage de l assurance collective dans l assurance individuelle Les assurés qui sortent d un contrat collectif Sanitas ou doivent sortir en raison d une annulation du contrat collectif peuvent passer dans l assurance individuelle, s ils continuent d avoir leur domicile de droit civil dans le rayon d activité. L assuré est informé par écrit sur son droit de passage qu il doit faire valoir dans les 30 jours. Ils sont assurés pour les prestations similaires à celles du contrat collectif. Les prestations touchées dans le cadre de l assurance collective sont 7

7 imputées à celles de l assurance individuelle. Une réserve en cours dans l assurance collective est maintenue. Pour la fixation des primes, la classe d âge applicable est celle du début de l assurance auprès de Sanitas. Le chiffre 20 des présentes CGA reste réservé. 35 Inclusion de l accident pour des frais de soins dès la retraite Pour des frais de soins, le risque accident peut être inclus, sans examen de risque, dans un délai de 3 mois dès le début de la retraite. La condition est que la personne assurée fournisse la preuve qu une couverture accident correspondante existait auparavant dans un contrat collectif et que la sortie du contrat collectif était obligatoire à la prise de la retraite. Aucune prestation n est allouée pour des accidents qui se sont produits avant l inclusion du risque accident. 36 Lieu d exécution et for juridique Les obligations découlant du contrat d assurance doivent être remplies en Suisse et en monnaie suisse. En cas de litige découlant du contrat d assurance, Sanitas reconnaît comme for juridique Zurich ou le domicile de l assuré ou du preneur d assurance en Suisse. 8

8 Family. Conditions complémentaires. 1 But Par FAMILY et en complément à l assurance des soins d après la LAMal, sont pris en charge les frais de traitements dans le cadre des présentes conditions complémentaires (CC), si les traitements sont effectués en Suisse par des personnes en possession d un diplôme fédéral ou cantonal ou d une autorisation cantonale correspondante pour exercer la profession. Toutes les indications mentionnées dans les présentes conditions complémentaires (par ex. sur les prestations) concernent toute personne assurée au sein d une famille. Le risque accident est coassuré et ne peut pas être exclu. Pour les lunettes ou lentilles de contact, la prestation assurée est également allouée à l étranger. Les conditions générales d assurance (CGA) pour les assurances complémentaires d après la LCA forment la base. 2.3 Séjours hospitaliers en Suisse En cas de séjour hospitalier ou semi-hospialier, sont pris en charge les frais de séjour et de traitement de la division générale de tous les hôpitaux conventionnés de Suisse qui figurent sur les listes cantonales fixant les catégories d hôpitaux en fonction de leurs mandats. Une telle liste peut être demandée à Sanitas. Les prestations sont également allouées pour des opérations pratiquées ambulatoirement, si l intervention est effectuée stationnairement de façon coutumière et si des suppléments peuvent être facturés. Il y a séjour stationnaire si la durée du séjour est d au moins 24 heures. En cas de séjour en division demi-privée ou privée (ou en division générale sans protection tarifaire), sont pris en charge au maximum Fr. 50. par jour ainsi que Fr de frais de traitement par année civile, toutefois uniquement dans les hôpitaux qui figurent sur les listes cantonales fixant les catégories d hôpitaux en fonction de leurs mandats. Cette prestation est également allouée, si l hôpital en question possède une division générale avec convention. 2 Prestations 2.1 Médecins relevant de la LAMal dans toute la Suisse Les frais sont pris en charge selon le tarif des caisses maladie, sous déduction de la franchise choisie dans l assurance des soins d après la LAMal et de la quote-part légale. Cela se limite aux médecins soumis à la protection tarifaire selon la LAMal. 2.2 Médicaments 90% des frais des médicaments non obligatoires (scientifiquement reconnus) prescrits par un médecin, à l exception des: fortifiants produits alimentaires (également ceux destinés à un régime spécial) eaux minérales et vins toniques préparations de glandes fraîches et sèches produits anticonceptionnels produits cosmétiques articles sanitaires produits contre la calvitie 2.4 Cliniques ou divisions psychiatriques selon les listes d hôpitaux des cantons Pendant 180 jours dans une période de 1800 jours: Frais de séjour et de traitement de la division générale. 2.5 Centres d accouchement En cas de séjours de maternité dans des centres d accouchement reconnus, les frais de séjour et de traitement sont pris en charge. 2.6 Factures privées pour les nouveau-nés Les frais de séjour en division demi-privée ou privée sont pris en charge par l assurance de l enfant. Si l assurance de l enfant manque, ils sont pris en charge par l assurance de la mère, aussi longtemps que l enfant est hospitalisé avec sa mère. 9

9 2.7 Soins à domicile En cas de nécessité médicale et sur prescription d un médecin, sont allouées au maximum les prestations suivantes pour les soins à domicile, sur la base de factures détaillées contenant le calendrier: Fr. 20. par jour pour les soins médicaux à domicile prodigués par des infirmières ou infirmiers diplômés, pendant 90 jours au plus par année civile. Fr. 10. par jour pour l aide ménagère par des personnes ne vivant pas en ménage commun avec l assuré, immédiatement après un séjour hospitalier, pendant 90 jours au plus par année civile. Pendant ou immédiatement après une maternité, les prestations pour les soins à domicile sont allouées durant 14 jours au plus. par année civile max. Fr , sous déduction de 10% de quote-part. Traitements stationnaires: Frais de traitement et de séjour pendant 6 semaines au plus, si le rapatriement avec Sanitas-Assistance n est pas approprié pour des raisons médicales. Ensuite, par jour, la taxe conventionnelle de la division générale de l hôpital public conventionné le plus proche du lieu de domicile selon la liste des hôpitaux du canton de domicile; pour les frontaliers du canton de l employeur Forfait par membre de famille pour les prestations ci-après Variante 1: 80% max. Fr par année civile Variante 2: 80% max. Fr par année civile Variante 3: 80% max. Fr par année civile Fr. 50. par jour pour l aide ménagère par des personnes ne vivant pas en ménage commun avec l assuré en cas de séjour hospitalier d un enfant (par l assurance de l enfant) en cas de séjour hospitalier d un des parents en charge du ménage (par l assurance de ce parent) pendant 14 jours au plus par séjour hospitalier et 50 jours au plus dans une année civile. Au total, Fr au maximum par année civile sont alloués pour les soins à domicile. Le changement de la variante 3 à la variante 2 ou 1, resp. de la variante 2 à la variante 1 est possible au 1 er janvier d une année. La demande écrite doit parvenir à Sanitas au plus tard le 30 septembre de l année précédente. Le changement de la variante 1 à la variante 2 ou 3, resp. de la variante 2 à la variante 3 est possible au 1 er janvier d une année avec un nouvel examen de risque. La proposition pour l augmentation des prestations doit parvenir à Sanitas au plus tard le 30 septembre de l année précédente. 2.8 Lunettes ou lentilles de contact Jusqu à 18 ans: max. Fr toutes les années Dès 19 ans: max. Fr tous les 3 ans 2.9 Moyens et appareils 80% max. Fr par année civile pour l achat de moyens et appareils médico-thérapeutiques prescrits par un médecin, dépassant la prestation obligatoire d après la liste des moyens et appareils (LAMal) ou ne faisant pas partie des prestations obligatoires, à l exception des lunettes et lentilles de contact Sanitas-Assistance à l étranger En cas de maladie et d accident à l étranger, Sanitas offre des prestations de service selon la notice jointe. La notice fait partie intégrante des présentes conditions complémentaires Prestations à l étranger en cas de traitement aigu Traitements ambulatoires: Sont pris en charge les traitements effectués par des médecins et des hôpitaux, ainsi que les mesures thérapeutiques scientifiquement reconnues prescrites par eux. De plus, sont pris en charge les médicaments remis et prescrits par eux selon chiffre 2.2 des présentes conditions complémentaires; Médecine alternative Examens, thérapies, médicaments remis, si le traitement ambulatoire est nécessaire par les fournisseurs de prestation suivants: médecin pharmacien ayant une formation supplémentaire correspondante médecin naturopathe autorisé légalement par un canton à exercer praticien en thérapeutiques naturelles APTN (NVS) (membre à part entière) et FSPN A condition qu une prescription médicale soit présentée, les prestations sont allouées aussi pour d autres thérapeutes ayant une formation correspondante Prévention Prophylaxie Vaccinations Check-up (y compris 1 test VIH par année civile) Examen gynécologique préventif (y compris une mammographie par année civile) Ligatures (vasectomie/stérilisation) Désaccoutumance au tabac* Cours d école du dos par des physiothérapeutes diplômés* (par exemple Backademy) *si prescrit médicalement 10

10 Mère et enfant Par l assurance de la mère pour: examens de contrôle durant la grossesse (y compris 1 examen par ultrasons) gymnastique prénatale et postnatale et cours de préparation à l accouchement Par l assurance de l enfant pour: succédané de lait en cas de rejet du lait naturel, si prescrit médicalement Séjour simultané d un des parents en cas d hospitalisation d un enfant Frais par l assurance de l enfant du séjour simultané d un des parents, si l enfant doit se faire traiter stationnairement dans les 5 premières années de sa vie Traitements dentaires Appareils d orthodontie, y compris les radiographies et les contrôles jusqu à 18 ans révolus Extraction de dents de sagesse Médicaments prescrits ou remis par un médecindentiste en relation avec un traitement dentaire non obligatoirement à la charge des caisses Traitements ambulatoires: selon le tarif dentaire applicable pour la LAA Traitements stationnaires: selon la taxe conventionnelle de la division générale d un hôpital public conventionné dans le canton de domicile; pour les frontaliers dans le canton de l employeur 2.13 Prise en charge des primes de BASIC en cas de décès ou d invalidité d un des parents Pour les enfants déjà assurés à Sanitas pour BASIC, les primes de BASIC sont prises en charge jusqu à et y compris l année civile où ils atteignent 18 ans révolus: en cas de décès d un des parents assuré BASIC auprès de Sanitas en cas d invalidité permanente d un des parents assuré BASIC auprès de Sanitas, à condition qu une rente complète lui soit versée selon les dispositions de l AI. Sanitas agit comme intermédiaire pour cette prestation. Les modalités sont stipulées dans la police. L exemption de la prime doit être demandée par écrit en annexant les documents officiels correspondants (acte de décès, décision de rente AI). Si la demande arrive à Sanitas plus d une année après la survenance du décès, resp. après l émission de la rente par l AI, l exemption des primes intervient dès le mois où la demande a été déposée auprès de Sanitas. En cas de remariage ou en cas de diminution du degré d invalidité du parent invalide, ce qui doit être immédiatement annoncé par écrit à Sanitas, le droit à l exemption de la prime est supprimé à partir du mois suivant le changement de situation. En cas de communication tardive, les primes sont facturées rétroactivement Chirurgie esthétique Opérations des seins Corrections des cicatrices Corrections en cas d oreilles décollées à condition qu il s agisse d une mesure salubre, recommandée médicalement Traitements ambulatoires: selon le tarif des caisses Traitements stationnaires: selon la taxe conventionnelle de la division générale d un hôpital public conventionné dans le canton de domicile; pour les frontaliers dans le canton de l employeur Frais de voyage et de transport Frais de voyage pour la réalisation de rayons, chimiothérapies ou hémodialyses à l extérieur, billet 2 ème classe des transports publics (également en cas de transport en voiture) Transports d urgence chez le médecin le plus proche ou à l hôpital situé le plus proche pour le traitement approprié Transferts indiqués médicalement, effectués par des ambulances Actions de recherche et de sauvetage 3 Divers 3.1 Expiration du contrat Pour les adolescents FAMILY s éteint le 31 décembre de l année dans laquelle les 18 ans révolus sont atteints (18 ème anniversaire). Au 1 er janvier de l année suivante, un transfert est accordé sans nouvel examen de risque dans des produits comparables. Un transfert dans BASIC 3 (JUMP) est possible, si aucune réserve n existe dans Family Pour les parents FAMILY s éteint le 31 décembre de l année dans laquelle le dernier adolescent/la dernière adolescente de la famille atteint les 18 ans révolus (18 ème anniversaire). Au 1 er janvier de l année suivante, un transfert est accordé sans nouvel examen de risque dans des produits comparables. 11

11 3.1.3 Pour les nouveau-nés sans assurance d un des parents Si un nouveau-né est assuré sans les parents, et que quelles qu en soient les raisons l assurance BASIC (assurance des soins d après la LAMal) et Family ne se réalisent pas pour au moins un des parents dans les 18 mois à compter de la naissance, l enfant est transféré au 1 er janvier de l année suivante dans des produits comparables, sans nouvel examen de risque. 3.4 Lors de sa 7 ème,14 ème et 18 ème année révolue, chaque enfant reçoit pour chaque année d assurance dans Family une prime de fidélité de Fr. 50., pour autant que la couverture d assurance Family existe au moment de la 7 ème,14 ème et 18 ème année revolue En cas de décès des parents ou des enfants Après un décès, FAMILY s éteint (pour les assurés restants) au 31 décembre de la même année, s il n y a pas au moins un des parents et un enfant (au maximum jusqu à 18 ans révolus) qui continuent à être assurés. Au 1 er janvier de l année suivante, un transfert est accordé dans des produits comparables, sans nouvel examen de risque. 3.2 Sortie de FAMILY avant l expiration du contrat selon chiffre 3.1 et conséquences Une sortie anticipée ou un changement dans d autres produits a pour conséquence la sortie simultanée de FAMILY «Comfort», resp. FAMILY «Royal» pour autant que ces catégories soient assurées. FAMILY et, si assurée, FAMILY «Comfort», resp. FAMILY «Royal» s éteignent pour toute la famille s il n y a pas au moins un des parents et un enfant qui continuent à être assurés dans FAMILY. Un transfert de FAMILY dans des produits comparables est effectué sans nouvel examen de risque; dans d autres produits, avec nouvel examen de risque. Un transfert de FAMILY «Comfort» et FAMILY «Royal» dans tout autre produit est effectué avec nouvel examen de risque. 3.3 Généralités D éventuels paiements antérieurs de prestations limitées provenant d autres produits sont pris en considération. Les prestations selon les présentes conditions complémentaires sont allouées pour des traitements jusqu à et y compris le jour de la sortie du contrat. En cas de transfert dans d autres produits, les paiements de prestations limitées de FAMILY sont pris en considération. En cas de transferts selon chiffre 3.1 des réserves existantes sont maintenues pour la durée correspondante; les assurés en sont informés au préalable. 12

12 Sanitas-Assistance Informations sur Sanitas-Assistance Qu est-ce que Sanitas-Assistance? Sanitas-Assistance est un service d Europ Assistance dans le monde entier en faveur de Sanitas. Le service comprend la protection, l assistance, le conseil et le transport en cas de maladie ou d accident à l étranger (World-Assistance) ainsi qu une prestation d aide médicale au lieu de domicile (Home-Assistance). Comment est organisée Sanitas-Assistance? Les prestations de service de Sanitas-Assistance sont subdivisées en 2 secteurs principaux: Permanence téléphonique 24 heures sur 24: Durant 7 jours sur 7, des médecins expérimentés et des spécialistes dans le domaine de l intervention d urgence sont à disposition 24 heures sur 24. Le conseil spécifique à Sanitas se fait dans plusieurs langues et comprend une intervention d aide sur place. C est pourquoi, en cas de détresse, le recours au service téléphonique doit toujours être votre premier réflexe. Réseau d assistance dans le monde entier: Des équipes médicales spécialisées en assistance et en transport se chargent de l aide sur place et de votre rapatriement, le cas échéant. Comment Sanitas-Assistance peut-elle être jointe? La permanence téléphonique de Sanitas-Assistance est ouverte 24 heures sur 24 aux numéros suivants: En Suisse: A l étranger: En outre, le numéro de téléphone de Sanitas- Assistance figure sur la Sanitas-Card. Quelles prestations la permanence téléphonique comprend-elle? Conseil et intervention d aide sur place. Informations sur les formalités d entrée et sur les vaccinations obligatoires à l étranger. Avertissement des membres de famille (sur demande). En voyage, que vous apporte Sanitas- Assistance (World-Assistance)? Sanitas-Assistance aide l assuré en cas de maladie ou d accident à l étranger survenu(e) au cours de ses déplacements touristiques ou professionnels. Ce service comprend l organisation et le paiement des prestations suivantes: Rapatriement (avec une personne accompagnatrice assurée Sanitas-Assistance). Accompagnement des enfants (de moins de 16 ans) de l assuré accidenté ou malade. Avance de frais pour le séjour hospitalier imprévu resp. pour le traitement médical. Attention: Les coûts en eux-mêmes sont pris en charge dans le cadre de la couverture d assurance Sanitas existante. Frais de voyage et d hôtel (10 nuitées à max. 200 francs) pour un membre de la famille, si les médecins ne préconisent pas un rapatriement dans les 10 jours. Fourniture de médicaments indispensables; si nécessaire, envoi sur place par avion. Voyage de retour en cas d hospitalisation imprévue ou de décès d un membre de la famille en Suisse (avec une personne accompagnatrice assurée Sanitas-Assistance) resp. voyage aller et retour (sans personne accompagnatrice). En cas de décès du preneur d assurance, une avance de frais de max francs est versée pour le voyage de retour d un membre de la famille non assuré auprès de Sanitas. Rapatriement de corps (y compris 800 francs pour les frais de cercueil). En cas d endommagement important de la propriété du preneur d assurance suite à un vol, à des dégâts dus au feu, à l eau ou à des éléments naturels, Sanitas-Assistance prête assistance comme suit: Conseil au preneur d assurance et paiement des frais d appel radio, des frais supplémentaires pour le rapatriement ainsi que des frais d annulation du séjour dus contractuellement à un hôtelier ou au locataire de la maison de vacances (sans transport). Si le voyage peut être poursuivi immédiatement, Sanitas-Assistance conseille le preneur d assurance et paie le transport jusqu au lieu où le voyage ou le séjour a été interrompu ou à l endroit où le preneur d assurance aurait dû se trouver s il n y avait pas eu d interruption. Participation aux coûts: Jusqu à concurrence de 1500 francs pour le transport. Si le preneur d assurance doit intercaler un séjour inopiné ou prolonger le séjour, Sanitas- Assistance prend en charge les frais supplémentaires d hébergement, soit les frais d hôtel de 150 francs par nuit pour 10 nuits au plus. 13

13 Si le preneur d assurance doit modifier le programme de voyage, Sanitas-Assistance paie les frais de transport jusqu à concurrence de 1500 francs. Si l hébergement choisi ne peut être alloué suite à des dégâts dus au feu, à l eau ou à des éléments naturels, Sanitas-Assistance conseille le preneur d assurance et paie les frais supplémentaires d hébergement jusqu à concurrence de 1500 francs. Au cas où grève ou troubles à l étranger (touchant innocemment le preneur d assurance), quarantaines, épidémies ou événements naturels empêchent le preneur d assurance de poursuivre le voyage, Sanitas-Assistance prête assistance comme suit: Conseil du preneur d assurance et paiement des frais supplémentaires pour le rapatriement direct et des frais d annulation du séjour dus contractuellement (sans transport) jusqu à concurrence de 1500 francs. Si le preneur d assurance doit intercaler un séjour inopiné ou prolonger le séjour, Sanitas- Assistance prend en charge les frais supplémentaires d hébergement, soit les frais d hôtel de 150 francs par nuit pour 10 nuits au plus. Si le preneur d assurance doit modifier le programme de voyage, Sanitas-Assistance paie les frais de transport jusqu à concurrence de 1500 francs. Combien de temps durent les prestations de Sanitas-Assistance (World-Assistance)? Par principe, la protection de Sanitas-Assistance est valable durant la couverture d assurance existant auprès de Sanitas. Cependant, la durée maximale du droit aux prestations se monte à 180 jours par voyage. Le droit aux prestations ne prend effet que dès la prise de contact téléphonique avec Sanitas-Assistance. Quelles sont les limitations à observer dans Sanitas-Assistance (World-Assistance)? Sont exclus des prestations de Sanitas-Assistance: Frais pour des prestations qu un preneur d assurance a demandées resp. payées sans l accord préalable de Sanitas-Assistance. Incidents survenus lors de courses ou d essais avec des véhicules à moteur. Conséquences de l usage de médicaments non prescrits, de drogues, de stupéfiants resp. d alcool et de tentatives de suicide. Maladies ou blessures bénignes. Rechutes d une maladie déclarée ou d un accident survenu avant le début du voyage resp. de maladies ou d accidents non encore guéris avant le début du voyage. Frais liés à l état de grossesse. Exception: Complications nettes et imprévisibles jusqu à la 27 ème semaine de grossesse. Demandes d assistance pour des fécondations artificielles ou des interruptions volontaires de grossesses. Traitements intentionnels. Les conséquences de traitements intentionnels et dolosifs. Autres limitations: Des grèves ne sont pas un motif pour une demande d aide à Sanitas-Assistance. Sanitas-Assistance ne peut être tenue responsable pour des prestations retardées ou en cas d absence de prestations, si des situations de force majeure se présentent dans le pays du voyage, gênant l intervention de secours. La protection d assurance de Sanitas- Assistance (World-Assistance) existe-t-elle dans le monde entier? Par principe, Sanitas-Assistance fournit les prestations dans le monde entier. En sont toutefois exclus pour le moment les pays suivants: Afghanistan, Rwanda et Somalie. Il en va de même pour les pays en crise et les états en guerre ou guerre civile. Etant donné que la situation dans certains pays peut évoluer rapidement, il est prudent de se renseigner auprès de Sanitas-Assistance avant le début du voyage. Car l aide à la préparation d un voyage à l étranger fait partie des prestations de service importantes de Sanitas-Assistance. Qui répond des prestations de Sanitas- Assistance (World-Assistance)? L organisation et le paiement des prestations de Sanitas-Assistance, au nom et pour le compte de Sanitas, incombent à Europ Assistance. Que fournit Sanitas-Assistance (Home-Assistance)? Assistance aux enfants de moins de 16 ans Dans le cas d un séjour hospitalier d un preneur d assurance ou de sa compagne/de son compagnon, ou de la personne s occupant momentanément des enfants alors que les deux parents sont absents, Sanitas-Assistance organise l aide suivante pour prêter assistance aux enfants: Sanitas-Assistance organise une aide ménagère pour aider l enfant/les enfants à la maison. Sanitas-Assistance organise la venue d un proche désigné par le preneur d assurance, ne faisant pas ménage commun avec lui, mais vivant en Suisse, pour s occuper des enfants à la maison. 14

14 Assistance d enfants malades en dessous de 16 ans à la maison. Au cas où les deux parents sont absents, Sanitas-Assistance organise l aide suivante: Sanitas-Assistance organise une infirmière diplômée (sur prescription médicale) pour les soins médicaux à domicile Pour l assistance, Sanitas-Assistance organise la venue d un proche désigné par le preneur d assurance, ne faisant pas ménage commun avec lui, mais vivant en Suisse. Prestations de service médicales au quotidien Sanitas-Assistance ne peut en aucun cas prendre en charge un transport d urgence aigu; toutefois, excepté dans des situations d urgence, les prestations suivantes sont offertes au preneur d assurance 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7: Recherche d un médecin, si le médecin de famille est absent ou n est pas disponible Recherche d une infirmière sur prescription médicale Recherche d autres personnes médicales Livraison de médicaments Sanitas-Assistance se procure les médicaments et les fait livrer à la maison, au cas où ni le preneur d assurance, ni un proche ne peut s en charger. Combien de temps durent les prestations de Sanitas-Assistance (Home-Assistance)? La protection de Sanitas-Assistance est valable durant la couverture d assurance existant auprès de Sanitas. Le droit aux prestations ne prend effet que dès la prise de contact téléphonique avec Sanitas-Assistance. Quelles sont les limitations à observer dans Sanitas-Assistance (Home-Assistance)? Sont exclus des prestations de Sanitas-Assistance: Exécution intentionnelle de crimes ou de délits ou de tentatives. Frais de nourriture. Où la protection d assurance de Sanitas-Assistance (Home-Assistance) est-elle applicable? La protection d assurance de Sanitas-Assistance (Home-Assistance) s applique en Suisse. Par Suisse, on entend la Suisse elle-même, ainsi que les enclaves de Büsingen et de Campione. Qui répond des prestations de Sanitas- Assistance (Home-Assistance)? L organisation et le paiement des prestations de Sanitas-Assistance, au nom et pour le compte de Sanitas, incombent à Europ Assistance. 15

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