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1 Armand-Majeau Sud Saint-Roch-de-l'Achigan, QC, Canada J0K 3H0 PLATINE 2 (Fauteuil roulant pliant multi-réglable B) 'FORMULAIRE DE COMMANDE - Contrat RAMQ Établissement :* No de BT : Livré à : No de commande :* No de BL : Nom : Date : No de Compte : Adresse : Évalué par :* No de soumission : Ville : Province : Courriel : Tel :* Code postal : Identifiant de la personne assurée : Tel : * Requis Manuel Français Manuel Anglais DESCRIPTION DE L'APPAREIL 1 P2WC17 Fauteuil roulant à propulsion manuel «Platine 2», Multi-réglable de classe B Châssis pliant avec capacité de 250 lb $ P2WC09 Ensemble "Haute Capacité" de 350 lb $ LARGEURS DU SIÈGE 3 14" 15" 16" 17" 18" 3 P2SW " 20" Largeur : 4 P2SW " $ C.S. 5 P2SW " $ C.S. 1 : Disponible avec l'ensemble "Haute Capacité" 2 : Seulement disponible avec l'ensemble "Haute Capacité" 3. Calculateur de largeur PROFONDEURS DU SIÈGE 6 P2SD15 15" 16" 17" 18" 7 P2SD15 Profondeur : 19" SF C.S. 8 P2SD19 20" SF C.S. Fourches/Position 4" STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2" P1 12 1/2 13 1/2 14 1/2 P /2 14 1/2 15 1/2 P1 Hauteur sol-siège Avant - Encerclez la configuration désirée Roue de 4" Roue de 5" Roue de 6" Roue de 7" Roue de 8" Longueur des tiges Longueur des tiges Longueur des tiges Longueur des tiges 1 Longueur des tiges 5" P /2 14 1/2 15 1/2 P3 13 1/2 14 1/2 15 1/ /2 15 1/2 16 1/2 P /2 15 1/2 16 1/ /2 16 1/2 17 1/2 P1 15 1/2 16 1/2 17 1/ P2 15 1/2 16 1/2 17 1/ /2 17 1/2 18 1/2 7" P /2 17 1/2 18 1/ /2 18 1/2 19 1/2 P /2 17 1/2 18 1/ /2 18 1/2 19 1/ P5 16 1/2 17 1/2 18 1/ /2 18 1/2 19 1/ /2 19 1/2 20 1/2 9 P2FS04 Fourche réglable en hauteur et en angle SF X Les valeurs peuvent varier de 1/4 de pouces Platine 2 page 1 de 6

2 ROUES AVANT 10 P2CA21 4" $ C.S. 11 P2CA22 5" SF P2CA23 Pneus semi-durs (largeur 1 po) 6" SF P2CA24 7" SF P2CA25 8" SF P2CA10 Pneumatiques 6" x 1 ¼" $ P2CA11 Pneumatiques 8" x 1 ¼" $ OPTIONS POUR ROUES AVANT 17 P2CA12 Mécanisme de blocage de fourche (disponible avec tiges +1" ou +2" seulement) (pr) $ Hauteur sol-siège Arrière DIMENSIONS DE ROUE Roue de 20" Roue de 22" Hauteurs disponibles +- 1/4 po 12'' 1/2 à 17" 1/4 13'' 1/2 à 18'' 1/4 Spécifier la hauteur désirée : Roue de 24" 14'' 1/2 à 19'' 1/4 APPUIE-PIEDS AMOVIBLES À PIVOT INTERNE ET EXTERNE 18 P2FR03 Appuie-pieds 60 pivotant, réglable Gauche Droit " " 17-21" Régler à : SF P2FR04 Appuie-pieds 70 pivotant, réglable Gauche Droit " " 17-21" Régler à : SF P2FR99 Appuie-pieds non requis PALETTES RABATTABLES D'APPUIE-PIEDS 21 P2FP01 Standard (Composite) 4 po de profondeur Gauche Droit (Unité) SF P2FP22 Surdimensionnées (Composite) 6 po de profondeur Gauche Droit (Unité) $ P2FP02 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Composite) 8 po de profondeur Gauche Droit (Unité) $ P2FP03 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Aluminium) 8 po de profondeur Gauche Droit (Unité) $ P2FP23 Réglables en angle et en profondeur, Surdimensionnées (Aluminium) 9.5 po de profondeur Gauche Droit (Unité) $ P2FP06 Pleine largeur, réglable en angle et en profondeur (Aluminium) 5.5 po de profondeur (Paire) $ APPUIE-JAMBE ÉLÉVATEUR (Unité) * 27 P2FR10 Appuie-jambe élévateur avec appuie-mollet, réglable de 14 à 20 Gauche Droit Régler à : $ PALETTES POUR APPUIE JAMBE ÉLÉVATEUR * 28 P2FP01 Standard (Composite) 4 po de profondeur Gauche Droit (Unité) 29 P2FP22 Surdimensionnées (Composite) 6 po de profondeur Gauche Droit (Unité) 30 P2FP02 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Composite) 8 po de profondeur Gauche Droit (Unité) $ P2FP03 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Aluminium) 8 po de profondeur Gauche Droit (Unité) $ P2FP23 Réglables en angle et en profondeur, Surdimensionnées (Aluminium) 9.5 po de profondeur Gauche Droit (Unité) $ * L'appuie-jambe élévateur remplace l'appuie-pieds sur le côté choisi. Un appuie-pied supplémentaire peut-être commandé au tarif de la rechange APPUIE-MOIGNON (hauteur et inclinaison réglables) 33 P2FR12 Appuie-moignon réglable 8" x 11" Gauche Droit (Unité) $ P2FR23 Appuie-moignon réglable 7" x 9" Gauche Droit (Unité) $ ACCESSOIRES D'APPUIE-PIEDS 35 P2FP27 Appuie-mollet rembourré Gauche Droit (Unité) $ P2FP08 Courroies appuie-talon réglables en longueur SF P2FP09 Courroie appuie-mollets simple (Unité) $ P2FP26 Courroie appuie-mollets double (Unité) $ P2FP66 Pare-chocs avant à roulette ** $ ** Compatible seulement avec les palettes réglables en angle Platine 2 page 2 de 6

3 MONTANTS DE DOSSIER DROITS 40 P2BC11 Montants droits (90 ) en aluminium 15-18" 18-21" STD SF 41 P2BC12 Montants avec courbe de 8 degrés en aluminium 15-18" 18-21" STD Spécifiez la hauteur : 1 (mesurer à partir du siège jusqu'au haut de la toile de dossier / voir dessin page 5) MONTANTS RÉGLABLES EN ANGLE 42 P2BC13 Montants droits (90 ) en aluminium 15-18" 18-21" STD 43 P2BC14 Montants avec courbe de 8 degrés en aluminium 15-18" 18-21" STD 44 Sélectionner l'angle du montant : STD Spécifiez la hauteur : 1 (mesurer à partir du siège jusqu'au haut de la toile de dossier / voir dessin page 5) 1 Si non indiqué, la hauteur par défaut est au plus bas POIGNÉES DE POUSSÉE 45 P2PH01 Poignées de poussée, 0-3" réglables en hauteur STD 46 P2PH03 Barre de tension pliante de dossier $ P2HH99 Poignées de poussée non requises 2 Suggéré si une forte tension dans le dossier est appliqué ou si la largeur est supérieure à 18 - disponible avec poignées de poussée seulement TOILES DE DOSSIER 48 P2BH01 Dossier souple en nylon SF P2BH02 Dossier souple à tension réglable $ P2BH99 Dossier non requis TOILE DE SIÈGE 51 P2SS01 Toile de siège souple SF P2SS99 Toile de siège non requise COUSSINS DE SIÈGE 53 P2SC01 Coussin de 2" $ P2SC02 Coussin de 3" $ P2SC99 Coussin non requis ROUES ARRIÈRE MODÈLES PNEUS DIMENSIONS 56 P2RW21 Semi-dur Uréthane 1 1/4" 20" 22" SF P2RW23 Semi-dur Uréthane 1 1/4" 24" * SF Roues à rayons standards 58 P2RW24 Pneumatique 1 3/8 " - pression standard 20" 22" 24" * $ P2RW25 Pneumatique - haute pression 1" 22" 24" * $ P2RW30 Semi-dur Uréthane 1 1/4" 22" 24" * $ Roues à rayons renforcés 61 P2RW34 Pneumatique - haute pression 1" 22" 24" * $ * Les roues de 24" ne sont pas compatibles avec les cadres d'une profondeur de 14" et moins. CERCEAUX DE CONDUITE Assemblage 62 P2HR01 Lisses (aluminium anodisé) SF P2HR07 Plastifiés ultralégers Régulier STD SF P2HR02 Plastifiés SF P2HR03 Antidérapant en mousse Néoprène Rapproché $ P2HR05 Forme ovale, en aluminium avec bande de friction en caoutchouc $ P2HR04 Forme ovale, en aluminium avec support pour le pouce $ P2HR20 À projections obliques $ P2HR99 Cerceau de conduite non requis 1 - Non disponible en 20" 2 - Non disponible en 20" et 22" ESSIEUX 70 P2AX01 Essieux à dégagement rapide STD SF P2AX02 Essieux filetés SF PLAQUES D'EXTENSION (Paire) 72 P2AX04 Plaques d'extension pour amputé (peut interférer avec le dossier réglables) $ Platine 2 page 3 de 6

4 INCLINAISON DES ROUES (Paire) 73 P2CM00 Inclinaison de 0 STD 74 P2CM03 Inclinaison de $ P2CM06 Inclinaison de 6 (non disponible avec plaques d'extension pour amputé) $ CENTRE DE GRAVITÉ Choisir la position de la plaque de roue arrière Mesurer la distance du bord avant du tube arrière du châssis, au centre du réceptacle de roue Plus stable Plus agile X = 1" 1/4" 1/2" 3/4" 2" 1/4" 1/2" 3/4" 3" 1/4" 1/2" 3/4" 4" Si non indiqué, le réglage par défaut est à 1.5 Incompatibilité possible avec une assise inférieure à 16 et un centre de gravité supérieur à 2½ Incompatibilité possible avec une roue arrière de 26 po et un centre de gravité supérieur à 2½ Si un problème de configuration est provoqué par le choix du Centre de Gravité (CG), se réserve la possibilité de modifier le CG d'un pouce sans aviser le client. FREINS (Paire) 76 P2WL08 Blocages par poussée SF P2WL14 Rallonges de 6" amovibles pour blocage par poussée $ P2WL02 Blocages par traction SF P2WL04 Blocages Anti-recul (recommandé avec pneus à pression standard ou haute pression) $ P2WL13 Rallonges de 6" amovibles pour blocage par traction et anti-recul $ P2WL05 Blocages ciseaux $ C.S. 82 P2WL99 Blocages de roue non-requis APPUIE-BRAS AMOVIBLES DE TYPE "U" (Convertible en appuie-bras amovibles de type "T") (Paire) Fonction 83 P2AR01 Appuie-bras en U de type court réglable de 8-12" 10-14" Amovible Fixe SF P2AR02 Appuie-bras en U de type long réglable de 8-12" 10-14" Amovible Fixe SF APPUIE-BRAS ESCAMOTABLES DE TYPE "T" (Paire) 85 P2AR03 Appuie-bras en T de type court réglable de 8-12" 10-14" SF P2AR04 Appuie-bras en T de type long réglable de 8-12" 10-14" SF GARNITURE DE CONFORT pour appuie-bras en U et T (Paire) 87 P2AR10 Garniture de confort, de type droit, courte SF P2AR11 Garniture de confort, de type droit, longue SF APPUIE-BRAS AMOVIBLES ET ESCAMOTABLES DE TYPE "L" (Paire) 89 P2AR08 Appuie-bras en L de type long SF GARNITURE DE CONFORT pour appuie-bras en L (Paire) 90 P2AR09 Garniture de confort tubulaire (pour appuie-bras en " L "seulement) SF P2AR10 Garniture de confort, de type droit, courte SF P2AR99 Appuie-bras non requis PROTÈGE-VÊTEMENTS (non disponible avec les appuie-bras en "U" et en "T") (Paire) 93 P2SG01 Protège-vêtements rigides en plastique (amovibles) SF P2SG05 Protège-vêtements souple SF P2SG99 Protège-vêtements non requis Platine 2 page 4 de 6

5 CEINTURES DE POSITIONNEMENT 96 P2SB01 Type velcro Standard (35") Longue (60") SF P2SB02 Type auto Standard (35") Longue (60") SF P2SB07 Attaches pour ceinture de positionnement à deux points (1 pr) 99 P2SB99 Ceinture de positionnement non requise APPUIE-TÊTE 100 P2AC01 Appuie-tête profilé, en nylon Petit (3.5"X6") Moyen (4.5"X7") Grand (5.5"X8") $ P2AC21 Support d'appuie-tête réglable en hauteur et en profondeur, articulé à rotule $ P2AC02 Barre de tension de dossier rabattable avec ancrage d'appui-tête* $ * Disponible avec poigné de poussée seulement ACCESSOIRES 103 P2AC03 Anti-basculants à roulettes SF P2AC04 Ancrage de transport adapté (toujours inclus avec le fauteuil) SF --- X 105 P2AC06 Porte-canne (unité) Gauche Droite $ P2AC07 Porte-bouteille d'oxygène - Type D Gauche (seulement ) $ P2AC08 Protèges-rayons (paire) Disponible pour : 20", 22", 24" $ COULEUR DE CHASSIS (avec croisillon noir) 108 P2FC01 Noir Bleu Acier Bleu Saphir Rouge Ferrari SF TOTAL HAUTEUR DE DOSSIER Capacité de réglage de 3 pouces Les dossiers souples ou à tension réglable sont fixés à la poignée de poussée et offrent 3" de réglage en hauteur avec incréments de 1/2" Le dossier rigide est fixé au montant de dossier et la hauteur de la poignée de poussée est ajustée de manière indépendante. Combinaisons de fourche et tige de fourche Platine 2 page 5 de 6

6 Appuie-pied 70 Appuie-pied 60 Position des roues arrière Tableaux de référence de compatibilité ; ne rien inscrire plus bas Tableau 1 Tableau 2 Hauteur minimale des appuie-bras en U selon la hauteur et le diamètre des roues arrière Tableau 3 Platine 2 Platine 2 20'' 22'' 24'' 25'' 26'' 20'' 22'' 24'' 25'' 26'' A 10'' 11'' 12'' 12'' 1/2 12'' 1/2 10'' 11'' 12'' 12'' 1/2 12'' 1/2 B 9'' 1/2 10'' 1/2 11'' 1/2 12'' 12'' 1/2 9'' 1/2 10'' 1/2 11'' 1/2 12'' 12'' 1/2 C 9'' 1/2 10'' 1/2 11'' 11'' 1/2 12'' 9'' 1/2 10'' 1/2 11'' 11'' 1/2 12'' D 9'' 10'' 11'' 11'' 1/2 12'' 9'' 10'' 11'' 11'' 1/2 12'' E 9'' 10'' 10'' 1/2 11'' 11'' 1/2 9'' 10'' 10'' 1/2 11'' 11'' 1/2 F 8'' 1/2 9'' 1/2 10'' 1/2 11'' 11'' 1/2 8'' 1/2 9'' 1/2 10'' 1/2 11'' 11'' 1/2 G 8'' 1/2 9'' 1/2 10'' 10'' 1/2 11'' 8'' 1/2 9'' 1/2 10'' 10'' 1/2 11'' H 8'' 1/2 9'' 10'' 10'' 1/2 11'' 8'' 1/2 9'' 10'' 10'' 1/2 11'' I 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2 10'' 10'' 1/2 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2 10'' 10'' 1/2 J 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 1/2 10'' 10'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 1/2 10'' 10'' 1/2 K 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2 10'' 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2 10'' L 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2 10'' 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2 10'' M 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2 N 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2 O 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' P 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' Q 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 R 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 S 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 T 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 Longueur de réglage des appuie-pieds selon la hauteur sol-siège avant de l'assise à 0 Hauteur sol-siège avant Diamètre des roues standard Hauteur minimale des appuie-bras en T selon la hauteur et le diamètre des roues arrière Palette réglable en angle et en profondeur standard ou 12'' 1/2 12'' 1/4 12'' 1/4 12'' 1/2 13'' 12'' 1/4 à 3/4 12'' 1/4 à 3/4 12'' 1/2 à 13'' 13'' 1/2 12'' 1/4 à 13'' 1/4 12'' 1/4 à 13'' 1/4 12'' 1/2 à 13'' 1/2 14'' 12'' 1/4 à 13'' 3/4 12'' 1/4 à 13'' 3/4 12'' 1/2à 14'' 1/4 14'' 1/2 12'' 1/4 à 14'' 1/2 12'' 1/4 à 14'' 1/2 12'' 1/2 à 14'' 3/4 15'' 12'' 1/4 à 15'' 12'' 1/4 à 15'' 12'' 1/2 à 15'' 1/4 15'' 1/2 12'' 1/4 à 15'' 1/2 12'' 1/4 à 15'' 1/2 12'' 1/2 à 15'' 3/4 16'' 12'' 1/4 à 16'' 12'' 1/4 à 16'' 12'' 1/2 à 16'' 1/2 16'' 1/2 12'' 1/4 à 16'' 3/4 12'' 1/4 à 16'' 3/4 12'' 1/2 à 17'' 17'' 12'' 1/4 à 17'' 1/4 12'' 1/4 à 17'' 1/4 12'' 1/2 à 17'' 1/2 17'' 1/2 12'' 1/4 à 17'' 3/4 12'' 1/4 à 17'' 3/4 12'' 1/2 à 18'' 18'' 12'' 1/4 à 18'' 1/2 12'' 1/4 à 18'' 1/2 12'' 1/2 à 18'' 3/4 18'' 1/2 12'' 1/4 à 19'' 12'' 1/4 à 19'' 12'' 1/2 à 19'' 1/4 19'' 12'' 1/4 à 19'' 1/2 12'' 1/4 à 19'' 1/2 12'' 1/2 à 19'' 3/4 19'' 1/2 12'' 1/4 à 20'' 12'' 1/4 à 20'' 12'' 1/2 à 20'' 1/2 20'' 12'' 1/4 à 20'' 1/2 12'' 1/4 à 20'' 1/2 12'' 1/2 à 21'' 20'' 1/2 12'' 1/4 à 21'' 1/4 12'' 1/4 à 21'' 1/4 12'' 1/2 à 21'' 1/2 Diamètre des roues Exemple (Fig 1) : Axe placé sur la lettre M (Fig1) Platine 2 Hauteur sol-siège avant standard Palette réglable en angle et en profondeur standard ou 12'' 1/2 11'' 3/4 11'' 3/4 12'' 1/4 13'' 11'' 3/4 à 12'' 1/4 11'' 3/4 à 12'' 1/4 12'' 1/4 à 12'' 3/4 13'' 1/2 11'' 3/4 à 12'' 3/4 11'' 3/4 à 12'' 3/4 12'' 1/4 à 13'' 1/4 14'' 11'' 3/4 à 13'' 1/4 11'' 3/4 à 13'' 1/4 12'' 1/4 à 13'' 3/4 14'' 1/2 11'' 3/4 à 13'' 3/4 11'' 3/4 à 13'' 3/4 12'' 1/4 à 14'' 1/4 15'' 11'' 3/4 à 14'' 1/4 11'' 3/4 à 14'' 1/4 12'' 1/4 à 14'' 3/4 15'' 1/2 11'' 3/4 à 14'' 3/4 11'' 3/4 à 14'' 3/4 12'' 1/4 à 15'' 1/4 16'' 11'' 3/4 à 15'' 1/4 11'' 3/4 à 15'' 1/4 12'' 1/4 à 15'' 3/4 16'' 1/2 11'' 3/4 à 15'' 3/4 11'' 3/4 à 15'' 3/4 12'' 1/4 à 16'' 1/4 17'' 11'' 3/4 à 16'' 1/2 11'' 3/4 à 16'' 1/2 12'' 1/4 à 16'' 3/4 17'' 1/2 11'' 3/4 à 17'' 11'' 3/4 à 17'' 12'' 1/4 à 17'' 1/4 18'' 11'' 3/4 à 17'' 1/2 11'' 3/4 à 17'' 1/2 12'' 1/4 à 17'' 3/4 18'' 1/2 11'' 3/4 à 18'' 11'' 3/4 à 18'' 12'' 1/4 à 18'' 1/2 19'' 11'' 3/4 à 18'' 1/2 11'' 3/4 à 18'' 1/2 12'' 1/4 à 19'' 19'' 1/2 11'' 3/4 à 19'' 11'' 3/4 à 19'' 12'' 1/4 à 19'' 1/2 20'' 11'' 3/4 à 19'' 1/2 11'' 3/4 à 19'' 1/2 12'' 1/4 à 20'' 20'' 1/2 11'' 3/4 à 20'' 11'' 3/4 à 20'' 12'' 1/4 à 20'' 1/2 Platine 2 page 6 de 6