la santé comme enjeu DOSSIER sous la direction de Pascal Boniface, directeur de l IRIS

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1 la santé comme enjeu géopolit que DOSSIER sous la direction de Pascal Boniface, directeur de l IRIS Ce dossier rassemble les interventions prononcées lors du colloque «La santé comme enjeu géopolitique», sous le haut patronage de Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Santé et des Sports, qui s est tenu à la Pergola Nova de Enghien-les-Bains, le 8 décembre 2009, organisé par l IRIS et la Ville d Enghien-les-Bains, avec le soutien du Ministère de la Santé et des Sports, le Groupe Lucien Barrière, la MGEN et la Caisse d Epargne, en partenariat avec France culture. A cet effet, les organisateurs remercient l ensemble des acteurs qui ont contribué à la réussite du colloque. Les propos exprimés dans ces textes n engagent que leurs auteurs. ORGANISATION : affaires-strategiques.info

2 SOMMAIRE Allocutions de bienvenue Philippe SUEUR, Maire d'enghien les Bains, Conseiller général du Val d'oise... Page 1 Pascal BONIFACE, Directeur de l IRIS... Page 2 SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Didier Billion, Chargé de mission auprès du Directeur de l IRIS... Page 3 Dr. Olivier Bernard, Président de Médecins du Monde... Page 4 Dr. Jean François Girard, Conseiller d'état, ancien Président de l'institut de recherche pour le développement (IRD)... Page 8 Dr. Wolfgang Hein, Directeur de recherche " Transformation dans la mondialisation ", German Institute of Global and Areas Studies (Allemagne)...Page 10 Jean François Nys, Directeur de l'iup " Management des entreprises de service : santé, social", Université de Limoges...Page 13 Allocution d ouverture de l après midi Roselyne Bachelot Narquin, Ministre de la Santé et des Sports... Page 18 LES PROBLÈMES SANITAIRES COMME ENJEUX DE SÉCURITÉ Marc Barthélémy, Chercheur, Institut de Physique Théorique, Commissariat à l'énergie atomique (CEA)... Page 21 Colin McInnes, Directeur du Center for Health and International Relations, Université de Aberystwyth (Royaume Uni)... Page 23 Michel Setbon, Directeur de recherche au CNRS, Directeur du Centre sur le risque et sa régulation EHESP/CNRS... Page 24 Patrick Zylberman, Professeur d'histoire de la santé, École des hautes études en santé publique (EHESP), Rennes & Paris. Page 26 LA SANTÉ UN ATOUT POUR LA FRANCE Jean Louis Davet, Directeur Groupe MGEN (Mutuelle Générale de l'éducation Nationale)... Page 30 Béatrice Giblin, Professeur des Universités, Directrice de l'institut français de géopolitique, Université Paris VIII... Page 33 Dr. Michel Hannoun, Directeur des Études, Servier Monde... Page 35 affaires-strategiques.info 1

3 Allocutions de bienvenue par Philippe SUEUR, Maire d'enghien-les-bains, Conseiller général du Val d'oise Cette journée est pour nous un témoignage de collaboration et de complicité avec Pascal Boniface. C est une complicité universitaire qui nous réunit depuis longtemps. L IRIS a vocation à traiter de toute stratégie, de tout enjeu géopolitique. Nous avons eu le bonheur d organiser ici même, il y a un certain nombre d années, les Journées internationales de l IRIS, qui traitaient de défense et de stratégie industrielle. Plus tard, à l issue de la Présidence française de l UE, Pascal Boniface a proposé d en tirer le bilan et d organiser ici même une «journée européenne». C est ainsi qu en février 2009, l IRIS est venu retrouver son ancrage enghiennois, dans cet espace inauguré il y a un peu plus de trois ans, dédié aux colloques ou séminaires. Nous convenions alors d annualiser cette journée européenne enghiennoise associant l Institut et la ville d Enghien les Bains. Si nous savons que la santé est un enjeu géopolitique mondial, face notamment aux grandes pandémies, le virus H1N1, invite, quasiment sur le champ, à partager vos réflexions et vos analyses. Ce colloque se trouve donc hors calendrier, en quelque sorte. Il est exceptionnel, tout comme l actualité qui le guide. Nous savons aussi que de nouveaux concepts sont apparus dans notre monde contemporain, notamment cette exigence et ce devoir de prévention jusqu à l excès. Nous le vivons avec toutes les questions sanitaires même celles qui concernent l eau thermale enghiennoise. Nous vivons dans une société de risques comme l a nommé le philosophe Ulrich Beck mais qui porte aussi a vouloir une société de risque zéro. Alors bien entendu, comment vivre le risque? Comment faire face à «l enjeu santé» dans une mondialisation de notre économie, dans l instantané de l information? L information numérique est aussi rapide dans sa progression que le virus dans son développement. On a ici le sentiment que les dimensions sont complètement déportées. Plus que jamais nous devons avoir une interrogation fondamentale sur le rapport Nord Sud, où la santé est centrale? Nous savons qu il existe des pays «arrivés» et des pays «arrivants», et qu à ce degré, il y a des inégalités dans les chances du développement économique, dans la cohésion sociale, ainsi que dans les équilibres démographiques. Il est certain qu aujourd hui, des questions fortes se posent en termes de sécurité sanitaire, d enjeu stratégique et politique mais aussi, et c est la question que nous allons traiter, en termes de gouvernance santé. Une gouvernance mondiale est elle possible? C est sur ce thème que va s ouvrir cette première table ronde. C est aussi l occasion de remercier les intervenants qui ont tous répondu présent. Je vous souhaite de bons travaux et une excellente journée. n affaires-strategiques.info 1

4 Allocutions de bienvenue par Pascal BONIFACE, Directeur de l IRIS C est toujours un plaisir d être à Enghien. En ce qui concerne l organisation de ce colloque en ces lieux, la question ne se pose même pas, au vu de la vocation thermale de la ville et de sa préoccupation des problématiques de santé. Pourquoi un colloque sur la santé et pourquoi maintenant? Avec la mondialisation, les questions de santé se posent différemment. Depuis déjà quelques années, les grandes pandémies font la Une de l actualité internationale, parfois de façon très menaçante ou sensationnelle : le SRAS, la grippe H1N1, le Sida Celles ci inspirent bien souvent de la peur aux gens. Les risques imaginés ne sont cependant pas toujours le reflet de la réalité, fort heureusement d ailleurs. On peut cependant voir que derrière les différents scénarios qui sont envisagés, il y a des enjeux de sécurité qui se mettent en place. D ailleurs, quand nous avons commencé à travailler sur ce colloque avec la ville d Enghien et le cabinet du Ministre, nous nous demandions si le colloque pouvait avoir lieu, où en serait l activité économique, les fermetures d établissement à ce moment là. Aurait on du envisager de limiter les flux migratoires, mobiliser les différents services au sein des armées? On peut donc voir que les questions de santé n englobent pas seulement le domaine de la santé. Elles rassemblent également des questions économiques, des questions de sécurité et des questions globales. Nous ne pouvons plus d ores et déjà traiter ces questions uniquement d un point de vue sanitaire, car elles prennent une dimension globale tout à fait évidente. Derrière cette question se pose celle d une gouvernance de la santé mondiale. En plus des politiques de santé publique, se pose de plus en plus la question d une politique mondiale de la santé (l OMS est bien sûr là pour ça). Il devient nécessaire de mettre ensemble les différentes actions de coordination. Sinon, du fait des flux de la mondialisation, c est comme s il n y avait pas d action du tout. Ce qui caractérise le champ de la santé aujourd hui, c est le grand nombre d acteurs concernés, qu ils soient privés ou publics. La diversité des intervenants aujourd hui reflète la variété des pratiques et des relations entre ces acteurs, qui, si elles peuvent parfois prendre un aspect de confrontation, se déroulent le plus souvent dans le respect des différences. Ces relations de coopération sont devenues indispensables pour parvenir à un résultat final. Est ce que les structures existantes sont optimales? Est ce que la composition et le fonctionnement des grandes organisations internationales en charge de ces questions sont égalitaires ou pas entre pays industrialisés et pays en développement? C est l objet de cette première table ronde. De plus, dans un contexte où la France jouit d une réputation internationale en matière de santé, cette dernière peut elle devenir un atout à la fois économique, d image et de prestige au niveau international grâce à son niveau de recherche et de compétence et à la qualification de son personnel médical? Si la santé est aujourd hui vécue comme une menace, n est ce pas également un élément de rayonnement vers l extérieur? Par exemple, l un des meilleurs outils diplomatiques de la France est le Val de Grâce. Les gens qui y sont soignés ont effectivement une dette à l égard de la France, et ont par la suite une relation particulière avec elle. Nous allons donc réfléchir ensuite sur les façons de tirer parti de cette force, que l on connaît également sous la dénomination de tourisme médical. Jusqu où peut on faire une différence pour attirer une clientèle tout en maintenant une égalité de soin? Autant de questions auxquelles les réponses ne sont pas évidentes et ne doivent pas être manichéennes. Il est par conséquent nécessaire de réfléchir en commun avec des gens venant d horizons divers, partageant une certaine honnêteté intellectuelle. La ville d Enghien, ville thermale, était le lieu idéal pour ce premier colloque sur les enjeux internationaux de la santé. Outre les différents intervenants, je voudrais remercier nos différents partenaires : la ville d Enghien, le ministère de la Santé, le groupe Lucien Barrière, la MGEN et le groupe Caisse d Epargne Île de France, sans lesquels cette journée n aurait pas été possible. n affaires-strategiques.info 2

5 SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Introduction de Didier BILLION Directeur des publications de l IRIS Nous allons donc commencer cette première table ronde consacrée à la santé et au problème de la gouvernance mondiale. Au cours de ces dernières années, et plus particulièrement au cours des derniers mois et des dernières semaines, plusieurs crises sanitaires ont fait irruption dans les espaces publics nationaux. Celles ci ce sont immédiatement posées comme des défis à l échelle internationale. Autrement dit, peut être plus que les drames humains qui sont générés par des systèmes de santé défaillants voire parfois inexistants dans certains pays, c est la crainte inspirée par le caractère répétitif des pandémies, qui a suscité de nombreuses réflexions dans la dernière période, et qui a contribué à faire des défis sanitaires un enjeu préoccupant des relations internationales. Evidemment, lorsque l on est confronté à un problème sanitaire au niveau national et international car il n y a pas de cloison étanche entre les deux se pose la question du niveau des réponses. A l échelle nationale, il faut créer les conditions économiques et sociales permettant de mettre en œuvre de réelles politiques de santé. Mais se pose aussi au niveau international la nécessité de créer des conditions matérielles et des mécanismes politiques permettant de faire face de manière solidaire à des crises qui sont transnationales par définition. Cela peut se réaliser grâce à la multiplication des acteurs publics (des États ou des organisations internationales) et privés (que ce soient des organisations non gouvernementales, des fondations ou des firmes pharmaceutiques qui ont un rôle très important chacune pour leur part). La question se pose alors en terme de coopération nécessaire entre ces différents acteurs. Comment articuler les différents niveaux de travail, de réflexion, d initiative, qui se posent aussi parfois en termes de concurrence et de confrontation, ce qui crée alors de réelles difficultés pour enrayer les pandémies dont il est question? Les problèmes et les questions que nous allons aborder consistent justement à savoir qui fait quoi. Comment s articulent les différents niveaux de réponse, de ripostes aux défis sanitaires qui nous sont posés? Comment peut on élaborer un système normatif au niveau international en la matière? Quelle est la portée du règlement sanitaire international qui a été élaboré et adopté en 2005? Toute une série de questions qui ne sont pas simples. n affaires-strategiques.info 3

6 SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Intervention de Olivier BERNARD, Président de Médecins du Monde Je vais me mettre à la place d un acteur de terrain et essayer de dérouler mes propos en deux phases : dans un premier temps, je vais tenter de faire quelques constats, notamment sur ces questions de gouvernance, et celle des acteurs. Qui sont aujourd hui les acteurs et comment y a t il eu une évolution importante en ans sur la place de ces derniers dans le champ de la santé et de la gouvernance mondiale? On va voir dans mes propos l évolution importante d une aide de type bilatérale, à l émergence d autres acteurs et de mécanismes d aide de type multilatéral. J essaierai ensuite de partager avec vous quelques hypothèses afin de lancer le débat. Quels sont les acteurs? Je vais donc commencer mon introduction sur les acteurs français, et j essaierai ensuite d étendre mes propos autour des acteurs internationaux. En France On remarque tout d abord une augmentation globale des volumes financiers, du Nord vers le Sud, dans le champ de l aide à la santé. De plus, une seconde évolution de type qualitatif est un passage d une aide bilatérale à une aide multilatérale. Cela va évidemment avoir des effets importants sur la gouvernance de ce type de projet ou de ce type de financement. L éradication de la variole au début des années 80 en est un bon exemple. L organisation mondiale de la santé a relativement la main, et les coopérations bilatérales Nord/Sud également sur ce type de projet. Au final, que se passe t il? En étudiant la France, on constate une évolution en valeur absolue de l aide, mais surtout une évolution sur le plan qualitatif : on passe aujourd hui du bilatéral au canal multilatéral qui prend une importance accrue. Cette émergence du multilatéral est flagrante, et nous allons voir comment le SIDA a eu un impact majeur sur cette évolution. affaires-strategiques.info 4

7 A l international? A ce niveau, les évolutions sont encore plus radicales. En effet, dans le champ de l aide, et donc nécessairement dans le champ de la gouvernance, émergent de nouveaux acteurs : les fondations privées américaines, avec de manière massive la Fondation Bill & Melinda Gates. Il existe également d autres acteurs américains, en dehors du territoire nord américain. Deuxième élément : on voit apparaître ce que l on appelle des «fonds verticaux». Avant l émergence du SIDA, ces fonds verticaux, c est à dire des fonds dédiés à une certaine pathologie (SIDA, paludisme, tuberculose) existaient peu. Il y avait bien quelques programmes spécifiques, comme pour la variole ou le paludisme, sans plus. Ces fonds verticaux et ces fondations privées drainent aujourd hui de manière quantitative des financements importants. Il y a donc un impact majeur sur les questions de gouvernance. Si l on prend l exemple des financements pour la lutte contre le SIDA réalisés au niveau international entre 1990 et 2007, on constate affaires-strategiques.info 5

8 une augmentation globale de l aide bilatérale parallèlement à la naissance de nouveaux acteurs (Fondation Bill & Melinda Gates). A partir des années 2000, on découvre donc de nouveaux acteurs, qui vont avoir une place importante, à un moment donné, dans le champ décisionnel, c est à dire dans l affectation des ressources. De la même manière, étudions l émergence des nouveaux acteurs sur la période Les aides bilatérales, c est à dire les coopérations de pays à pays, augmentent mais pas de manière massive. La banque mondiale quant à elle, à tendance à se stabiliser. En revanche, à partir des années 2000, on voit émerger de nouveaux acteurs importants : les ONG (World Vision par exemple), les fondations privées (Fondation Bill & Melinda Gates) ou le Fonds Global. Tout cela ne peut pas ne pas affaires-strategiques.info 6

9 avoir d impact sur les questions globales de gouvernance. En résumé, nous sommes face à une augmentation quantitative et une évolution qualitative. En quoi l émergence du SIDA a t elle été révélatrice d un certain nombre de choses? Dans un premier temps, jusqu au début des années 90, il y avait des aides plutôt de nature structurelle. L aide renforçait le système de santé, à la fois par sa construction et par la formation. L émergence de l épidémie a eu pour effet l évolution radicale d une approche de type structurelle à une approche de type pathologique. Il a fallu s occuper d une maladie, et cela ne fut pas simple. Il a fallu en effet revoir à un moment donné les allocations de moyens et les allocations de ressources pour passer d une aide structurelle à une aide vis à vis d une pathologie. Je me demande aujourd hui si l émergence d un certain nombre de pathologies ne doit pas nous amener à nous interroger aussi sur ce type d aide. Deuxième élément fondamental : en quoi la prise en charge de cette maladie qui est le SIDA, a été révélatrice de la défaillance des systèmes de santé du Sud? On a accusé les grands fonds verticaux les grands financements SIDA de n avoir qu une approche par pathologie et de ne pas s occuper de l aide structurelle, c est à dire des professionnels de santé, des soins de santé primaires. C est un reproche qui a été fait et je pense que l on peut en débattre. Pour autant, à un moment donné, ces financements ont permis d amener des patients dans le système de santé grâce à l accès à de nouveaux médicaments, et on s est rapidement rendu compte que ces systèmes de santé ne pouvaient pas répondre. Je pense donc que tous ces financements n ont pas forcément eu un effet déstructurant, mais un effet révélateur sur l état des systèmes de santé dans un certain nombre de pays. Troisième hypothèse : à un moment donné, le dogme de la pérennité est tombé. On a dit pendant longtemps que tout programme d aide dans le champ de la santé devait envisager la question de la pérennité. Cependant, quand il a fallu faire face à l épidémie de SIDA, la question de la pérennité ne s est pas posée : il fallait que les patients aient accès aux soins et aux antirétroviraux. Nous étions en permanence hantés par cette question de la pérennité. Il fallait des moyens et on les a mis. Le dogme de la pérennité est en partie tombé, et je crois que c est une bonne chose, de mon point de vue de médecin et d acteur humanitaire. La pérennité doit être interrogée, mais elle ne doit pas nous obliger de penser. Quatrième hypothèse : je crois que l émergence de cette pathologie nous a forcé à nous interroger sur la question de la demande, c est à dire sur la question de l accessibilité financière. On ne peut pas penser uniquement un système en tant que structuration. La question de l accès à ce système et de l accès aux médicaments doit également être considérée. Dans un certain nombre de pays par exemple, un système de gratuité des soins a été mis en place pour les femmes enceintes et les enfants. Le taux de fréquentation dans les structures de santé a été rapidement multiplié par 2 ou par 3. Voilà donc quelques constats que je voulais partager avec vous, en partant du macro pour arriver à des constats de terrain. n affaires-strategiques.info 7

10 SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Intervention de Jean-François GIRARD, Conseiller d Etat, ancien Président de l Institut de recherche pour le développement (IRD) On peut s étonner et s interroger sur l existence d une journée comme celle ci, sous les hospices à la fois de l IRIS et de la ville d Enghien les Bains, et surtout s étonner que ce ne soit que maintenant. Après tout, le problème de gouvernance mondiale en termes de santé n est pas un problème nouveau. L OMS a été créée en 1948, avec l action de certains Français, et finalement on peut se dire qu ils avaient bien vu le besoin de gouvernance mondiale dans le domaine de la santé bien avant les autres. Il est vrai que l on est finalement interpellé, et c est la raison d une journée comme celle ci, du fait que l OMS ait soixante ans et que la question se pose aujourd hui de façon épouvantablement compliquée. A l époque de sa création et pendant longtemps, l OMS fut pratiquement le seul acteur présent dans le domaine de la santé, l Union européenne n ayant consacré que peu d intérêt dans les traités successifs et les quelques grandes actions humanitaires (Médecin Sans Frontières, Médecins du Monde). Pourquoi les choses ont elles changé? Il y a eu de grandes épidémies, mais en parallèle, le sujet est devenu politique. Certes, ce sont ces épidémies qui ont fait que le sujet ait pris tant d importance aux yeux des citoyens ou des élus. Ces crises sanitaires ont montré que ce sujet était trop important pour que la société en général ne s y intéresse pas. Le sujet est devenu politique, et c est dans cette politisation que la question de la gouvernance se pose. Il s est passé quelque chose de très particulier avec le SIDA. Jusqu en 1996, c est une épidémie qui n a pas bénéficié de l apport médical (sauf les traitements antibiotiques) et qui a pris à contre pied la médecine. C est justement parce que la médecine était désarmée que la société a commencé à s en occuper. La société, en se substituant aux médecins, s est «appropriée» une épidémie afin de créer des appartements thérapeutiques, des associations Cela a été un tournant majeur. Le problème de la santé est devenu à cette époque un sujet politique qui nécessitait une réponse. Deux décennies après ce tournant politique, où en est on? Nous en sommes à constater un certain nombre de contradictions. Par exemple, intéressons nous aux inégalités en matière de santé. C est un sujet où le mot «inégalité» a toute sa place que ce soit les inégalités sur notre territoire, en régions, entre les différentes populations, entre les différentes catégories socioprofessionnelles, ou bien évidemment entre le Nord et le Sud. Parallèlement aussi à la mutation politique, on a compris que la santé n était pas une conséquence du développement économique, mais une des conditions au développement économique. Dans le même temps, sur le plan bilatéral, je suis très frappé de l investissement des ambassadeurs français sur ce sujet. Ils ont compris qu ils avaient dans leurs mains un jeu de cartes qui n est pas uniquement la «grande diplomatie» qui consiste à aller voir régulièrement le ministre des Affaires étrangères du pays qui les accueille : ils ont aussi dans leurs mains la santé, l environnement, la recherche, qui sont autant de cartes politiques pour jouer leur rôle d influence au nom de ce pays. Sur le plan mondial, on constate une multitude d interlocuteurs (OMS, Fonds Mondial, United, etc ). La question est de savoir comment tout cela s articule. S il est difficile d y répondre, on peut au moins décrire les défis auxquels ce besoin d articulation entre les grands acteurs internationaux est confronté. Le premier défi est de répondre au Nord comme au Sud. A la fin des années 90, l OMS a, pour la première fois, fait un classement des systèmes de santé, où on retrouvait la France à la première place. Tout le monde a trouvé cela stupéfiant. Personne ne pensait que la France pouvait être le premier système de santé mondial. Cette institution s était totalement marginalisée aux yeux de l Intelligentsia française et ses grandes préoccupations n avaient pas été comprises. Peut être avait elle porté son regard et son action trop au Sud. Si nous voulons conduire correctement les relations Nord/Sud, il faut s intéresser aux deux, et pas exclusivement au Sud. Le deuxième défi concernant la santé est qu il n y a pas de domaine où l interface entre recherche et politique et action soit aussi court. Quand on travaille par exemple sur le climat, les implications politiques ne sont pas immédiates. Cependant, en matière de santé, l interface est directe. Il y a de nombreux chercheurs impliqués dans les systèmes de santé, voire dans les systèmes de soin. Dans une gouvernance mondiale, il faut donc être capable de respecter la proximité entre recherche et action. Le troisième défi est de conduire des politiques qui couvrent à la fois le soin et la prévention. Derrière cette banalité, il y a une lutte de pouvoir entre le pouvoir médical et les autres. L émergence des tri thérapies en 1996 a été un tournant pour la re médicalisation du SIDA. Quant à la prévention, c est un sujet intersectoriel qui fait appel à de nombreuses compétences, alors que la médecine n en est qu une, et peut être pas la plus importante. La prévention est la propriété de la société. Le quatrième défi, est peut être le plus actuel : au moment où les maladies arrivent, on constate que les infrastructures ne sont pas à la hauteur. Et derrière ce débat entre réponse et infrastructure, il y a aussi ce débat entre multilatéral et bilatéral. C est un débat très actuel. Enfin, le dernier défi est la formation. Aujourd hui, on continue de former les hommes et les femmes comme au moment de l ordonnance de 58. Cinquante ans plus tard, au moment où la santé est en train de constituer un concept de référence plus large affaires-strategiques.info 8

11 que la médecine, peut on continuer à former de la même façon? Forme t on suffisamment? En conclusion, cette articulation entre les différents acteurs signifie d être capable de relever ces cinq défis, si on souhaite améliorer la gouvernance mondiale. n affaires-strategiques.info 9

12 SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Intervention de Wolfgang HEIN, Directeur de recherche «Transformation dans la mondialisation», German Institute of Global and Areas Studies (Allemagne) affaires-strategiques.info 10

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15 SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Intervention de Jean-François NYS, Directeur de l IUP «Management des entreprises de service : santé, social», Université de Limoges Quels enjeux autour des migrations médicales? Je souhaite aborder les enjeux de la gouvernance mondiale autour des mouvements de personnes. Ceux ci s inscrivent dans la mondialisation et sont de deux types : les mouvements des professionnels de la santé (médecins, infirmières) d un côté, et de l autre côté les patients qui eux aussi ont tendance à circuler largement autour du monde. La question que l on se pose à propos de la gouvernance de ces mouvements de personnes est la même que nous nous posons au niveau national. Dans le Limousin par exemple, nous nous demandons s il faut réguler les flux de médecins pour les inciter à aller dans les zones blanches. La question se pose exactement de la même manière au niveau mondial, sauf que dans ce cas, il y a une dissymétrie entre les deux mouvements. On a simultanément un flux de patients aisés qui partent du Nord vers des établissements hospitaliers du Sud, et un flux de soignants qui partent du Sud pour aller travailler dans le Nord. Le nombre de personnes concernées par ce flux croît de façon exponentielle. Simplement pour les infirmières qui vont au Royaume Uni, le flux est passé de 5000 par an au début des années 90 à par an au cours des trois dernières années. Parmi les pays pourvoyeurs de ces flux de main d œuvre, on retrouve les Philippines, où depuis le début des années 90, plus de infirmières ont quitté le pays avec, bien évidemment, de graves conséquences pour ce pays. On y constate aussi une pénurie, ou un risque d accroissement de la pénurie dans les pays développés du Nord. Faut il alors rendre plus difficile l accès aux soins dans les pays du Sud pour que les habitants du Nord soient mieux soignés? Quand on regarde les hôpitaux américains, on voit le formidable besoin qu ils auront à satisfaire à l horizon des vingt ou trente prochaines années, où le gouvernement fédéral prévoit une pénurie de postes d infirmières à l horizon Ces postes ne pourront pas être pourvus par les professionnels formés aux Etats Unis. Il y a donc un formidable appel aux migrations internationales, qui proviendront presque exclusivement des pays du Sud. En 2005, la grande majorité des infirmières qui sont allées aux Etats Unis provenaient principalement des Philippines et de l Inde, et un peu de Chine, du Nigeria ou du Canada. affaires-strategiques.info 13

16 En considérant un pays du Nord, la Norvège par exemple, on voit qu ils ne forment pas assez de médecins, et que ce pays a donc besoin de faire appel à des médecins étrangers qui proviennent pour certains du reste de l Union européenne, mais en grande partie d Asie ou d Amérique latine. Si l on étudie cette fois la Grande Bretagne, on s aperçoit qu elle aussi a un énorme besoin de formation de professionnels de la santé et que, là encore, nous sommes dans des flux exponentiels (autour de par an). Les infirmières proviennent principalement de pays extérieurs. affaires-strategiques.info 14

17 Ces flux migratoires de médecins et d infirmières du Sud vers le Nord, ainsi qu au sein de l OCDE, posent un certain nombre de problèmes pour les pays en développement. En effet, ce sont les pays en développement qui ont formé ces professionnels de la santé. On observe ainsi un appauvrissement du stock de capital humain lorsqu ils partent, et le coût de formation n est pas compensé. Comment réguler ces flux migratoires? Le Bureau international du Travail (BIT) recommande que chaque pays adhère à un code d éthique en matière de recrutement international, un code qui a déjà été adopté par le Commonwealth en 2003, incitant celui ci à ne pas recruter de professionnels de la santé dans des pays où il y aurait une pénurie de professionnels de la santé. Mais ces régulations ne sont pour le moment, que des régulations de bonne volonté. Si l on regarde un autre mouvement, celui des patients, on s aperçoit qu ils ont tendance à aller massivement se faire soigner en dehors de leur pays d origine. Ce mouvement frappe surtout les Etats Unis, où l on est passé de patients qui partaient se faire soigner en Asie ou en Amérique du Sud, à un chiffre aujourd hui proche du million, et qui devrait arriver à plusieurs millions d ici quelques années. Les Européens sont également concernés puisqu ils vont également se faire soigner dans des pays du Sud. Les «destinataires» de ce tourisme médical sont des pays émergent d Amérique du Sud (Argentine, Mexique et Brésil) ou des pays du Sud Est Asiatique (Thaïlande et Inde). affaires-strategiques.info 15

18 Pourquoi ce tourisme se développe t il? Il y a, bien évidemment, un facteur de coût. En Inde, les prix sont dix à quinze fois moins élevés qu aux Etats Unis ou qu au Royaume Uni, pour des normes de soins comparables. Le Joint International Committee a crédité un certain nombre d établissements hospitaliers en Inde ou en Thaïlande, et le chiffre que les cabinets McKinsey ou Deloitte prévoient pour les années futures, sont ceux cités antérieurement. Les coûts sont beaucoup moins élevés. Par exemple, un pontage coronarien coûtant dollars aux Etats Unis est environ quatre fois moins cher en Inde. WALECIA KONRAD «Going Abroad to Find Affordable Health Care», New York Times, 20 mars 2009 Les compagnies privées se sont donc engouffrées dans cette brèche puisqu il est moins onéreux de rembourser ces frais que de financer des soins aux Etats Unis ou en Angleterre. Si l on prend l exemple de l Inde, ce pays se positionne délibérément comme un futur leader dans le domaine de la santé sur trois secteurs : le marché du générique où elle est déjà première, les services de télémédecine, et le tourisme médical dont elle veut être le champion mondial dans un très court délai. Le cabinet McKinsey estime que le tourisme médical en Inde représentera un peu plus de deux milliards de dollars en 2012, et que le nombre de touristes médicaux qui viennent chaque année va croître au rythme de 15% par an. Le cabinet Deloitte confirme ces chiffres, et l Inde s inscrit rapidement dans ce classement de tête. Tout cela se développe parce que les déplacements des patients sont facilités par les transports. Les compagnies low cost offrent des tarifs extrêmement bons marché, les agences qui s occupent de ces déplacements traduisent leurs programmes dans différentes langues, escortent le patient de son domicile à l hôpital, et les soins sont de qualité. affaires-strategiques.info 16

19 Si on regarde le hall d entrée du Bumrundrad, le plus grand hôpital de Bangkok, on se croirait presque dans le hall d un hôtel. On constate aussi aujourd hui le développement du tourisme de fertilité. Des cliniques privées offrent à des femmes en mal de maternité des possibilités d obtenir un enfant. Quelle régulation, avec quelle éthique? Plusieurs problèmes se posent donc : des problèmes éthiques, ainsi que des problèmes de régulation, avec un petit cas particulier en Europe où la question est plutôt celle du tourisme frontalier. Faut il laisser faire les mécanismes du marché? C est la tendance qui prévaut au niveau du tourisme médical. Le patient choisit l offreur de soin le plus efficace pour le coût le moins élevé. Si c est un hôpital indien ou thaïlandais, il s y rend et le financeur (la sécurité sociale en Europe ou les organismes privés aux Etats Unis) finance les soins les moins élevés. Il suffit donc de laisser les mécanismes du marché fonctionner pour obtenir une régulation mondiale. Pour la régulation des flux de personnel, le débat est un petit peu plus complexe. Faut il laisser les pays du Nord piller les pays du Sud en offrant des rémunérations plus attractives aux soignants? La réponse est bien évidemment non. Qui doit donc réguler? L OMS devrait voter en 2010 une résolution régulant les flux de professionnel à l échelle de la planète. Elle ne veut pas que les pays les plus riches aillent chercher des professionnels de la santé dans des pays en pénurie. Si l on fait venir des professionnels, il est nécessaire d offrir à ces pays des compensations financières au titre de la formation que ces derniers ont dû supporter. Toutefois, la vraie solution est de développer chez soi une formation plus importante de professionnels. Si les Etats Unis manquent de médecins et d infirmières, c est parce qu ils n en forment pas assez. La solution consiste à former des médecins et infirmières aux Etats Unis, plutôt que d aller en chercher en Thaïlande ou en Inde. Or, comment inciter les Etats Unis à former plus de personnel? Il faut également aider les pays en développement à garder chez eux leurs professionnels de santé en leur offrant des rémunérations plus importantes et en développant des systèmes de santé plus performants. Si ces pays réussissent à garder leurs professionnels de santé, ils ne seront pas tentés d aller dans des pays qui leur offriraient une rémunération et une perspective de carrière plus valorisante. A contrario, il y a une aide indirecte que ces pays reçoivent par ces personnels qui partent à l étranger. Environ deux milliards d euros reviennent vers les pays d origine, sous forme de salaire. Mais cela ne compense pas les coûts de formation. Le cas de l Europe est particulier. La Commission européenne et le Parlement discutent d une directive relative aux mouvements des Européens concernant les soins. Pour le moment, cette directive concerne les soins transfrontaliers, mais on peut imaginer que dans quelques mois, il y aura une vraie liberté de se faire soigner partout en Europe. Pour le moment, chaque Etat national est responsable des soins de ses propres nationaux. On se souvient cependant du cas contraire où une patiente anglaise est venue se faire opérer d une prothèse de hanche en France et a réussit à se faire rembourser les frais de cette opération contre la décision du National System qui considérait qu elle n avait pas à se rendre en France pour cela. Toutefois, au nom de la liberté de circulation, la Cour européenne de justice a demandé à ce que cette britannique soit remboursée. Nous sommes donc confrontés en Europe à cette libre circulation des hommes pour aller se faire soigner d un côté, et de l autre, au financeur qui lui est national. Ce dernier s interroge sur le fait de rembourser des soins, même moins chers, qui n ont pas été exercés dans une structure nationale. On voit donc bien qu en Europe et au niveau international, il y a un conflit entre la liberté, le laisser faire et une intervention extrêmement complexe des différents organismes. n affaires-strategiques.info 17

20 Allocution d ouverture de l après-midi par Roselyne BACHELOT-NARQUIN, Ministre de la Santé et des Sports Qu il me soit permis, en préambule à mon propos, de remercier Pascal Boniface, d avoir initié ce débat de haute tenue. Nous sommes amis de longue date et je sais à quel point il sait tirer des échanges intellectuels ce qu il y a de meilleur, en invitant toujours à prendre de la hauteur, et en soumettant à notre réflexion des sujets cruciaux. Je suis particulièrement heureuse de participer à des travaux qui me passionnent, sur un sujet auquel je crois profondément. Pour nombre de Françaises et de Français, la politique sanitaire serait exclusivement nationale et aurait vocation à le rester, à l abri des foudres de Bruxelles et des vents mauvais de la mondialisation. Le mode de financement de notre offre de soins et la place de la santé dans le budget de la nation conforteraient à première vue cette idée de cloisonnement politique de la santé. Il s agit pourtant là une conception erronée. La politique de santé, en effet, a incontestablement une dimension européenne, comme l atteste la mobilité des patients et des professionnels de santé au sein de l Union européenne. Elle a également une dimension internationale évidente, que la première pandémie du XXIe siècle ne fait que révéler au grand jour. Bref, la diplomatie sanitaire est devenue, en quelques années, un véritable enjeu international, bien plus complexe et bien plus large que la seule action humanitaire dans laquelle elle fut trop longtemps cantonnée. Nos sociétés modernes connaissent toujours de ces bouleversements majeurs, dont la profondeur et l intensité questionnent les responsables politiques de tous les pays. La santé n y échappe pas. Elle en constitue même, au contraire, un révélateur privilégié. C est pourquoi, il nous revient de créer les conditions d existence de nouvelles solutions, conciliant l éthique et le pragmatisme, pour relever les grands défis sanitaires de demain. A cet égard, la France dispose de sérieux atouts. Elle peut en effet s enorgueillir de la qualité de ses professionnels de santé, ainsi que de la créativité de ses sociétés savantes ou de l engagement de son réseau diplomatique. J ai toute confiance en notre audace et en notre capacité d innovation, qui sont une chance pour l avenir et pour le message que nous voulons diffuser dans le monde. En ce début de XXIe siècle, notre médecine doit évoluer et s adapter, pour continuer de nous soigner et de nous accompagner. En ce sens, je trouve particulièrement intéressant le rapport de la commission de mesure de la performance économique et du progrès social dirigée par l économiste américain Joseph Stiglitz rapport commandé par le président Sarkozy en février 2008, pour tenter de combler le fossé entre des statistiques qui affichaient une croissance continue et la perception des ménages sur leur propre qualité de vie. Prônant un changement complet de méthode de calcul des richesses des pays, ce rapport propose de faire de la santé un des critères majeurs de mesure de la richesse des nations, et donc de l élaboration de nouveaux indicateurs qu il appelle de ses vœux. Le bien être et le développement procurés par la santé, générateurs de richesses supplémentaires, seraient mieux pris en compte. C est là, me semble t il, une piste particulièrement fructueuse à explorer. J irai même plus loin encore. Je voudrais vous faire partager, en effet, ma conviction profonde que les politiques de santé en général, et la maîtrise du savoirfaire scientifique médical en particulier, seront des outils déterminants de l influence des Etats ou des groupements d Etats de demain. En témoignent la reconnaissance et les liens profonds de fidélité et d affection qui unissent d anciens patients ou d anciens élèves venus d un autre pays, parfois d un autre continent, pour le pays, la ville, l université ou le médecin qui les ont guéris ou éduqués. La diplomatie sanitaire de nos Etats sera d autant plus forte que les dirigeants d aujourd hui et de demain seront conscients que celui qui est influent et qui change à son tour le cours de l histoire d'une vie, c est celui qui éduque et c est celui qui guérit. 1) Le constat : l atteinte improbable des objectifs du Millénaire La diplomatie sanitaire ne doit pas seulement être analysée à travers le prisme de l intérêt de tel ou tel Etat. La diplomatie sanitaire prend avant tout la défense d un modèle et d idées fortes auxquelles nous croyons. Je voudrais rappeler aussi que parmi les huit affaires-strategiques.info 18

21 objectifs du Millénaire pour le développement définis en 2000, trois d entre eux concernent des problématiques de santé. La réussite de chaque objectif du Millénaire pour le développement est étroitement liée à celle des autres. C est pourquoi tous doivent être menés de front, même si l on sait déjà, malheureusement, que bon nombre d entre eux ne seront pas atteints en Des progrès significatifs ont été accomplis en matière de réduction de la morbidité et de la mortalité liées au VIH d une part, et de la mortalité infantile d autre part. Mais beaucoup reste à accomplir en matière d amélioration de la santé maternelle. C est là un défi que nous devons impérativement relever d ici 2015, en accentuant les efforts de la communauté internationale. Car en matière de santé, comme en matière d éducation ou d emploi, ce sont encore les femmes qui paient le plus lourd tribut. Rendons nous compte de cela à travers quelques données chiffrées : 200 millions de femmes, dans le monde, n ont pas accès à un dispositif de planning familial, et donc à la contraception. Sur les 210 millions de femmes enceintes chaque année, 35 millions ont des complications graves et en meurent. 99% d entre elles vivent dans les pays en développement. 2) L apparition de nouveaux enjeux sanitaires Notre monde connait des évolutions structurelles, dont l intensité questionne les politiques que nous menons. Comment ne pas évoquer, tout d abord, la problématique environnementale et son impact évident sur la santé des populations, alors que vient de s'ouvrir la conférence de Copenhague? On sait que le réchauffement climatique favorise la propagation de certaines maladies transmissibles, tels que le chikungunya, la dengue ou encore le paludisme jusque dans les zones autrefois indemnes, et qu un environnement malsain a un effet direct sur l augmentation des cancers et des maladies chroniques ou dégénératives. Par ailleurs, n oublions pas que, dans le monde, on évalue à 3 millions le nombre de décès annuels dûs à une mauvaise qualité de l eau et à un manque d accès à l eau potable. Une majorité touche des enfants de moins de cinq ans. Parallèlement, l Organisation mondiale de la santé (OMS) voit se profiler à l échelle de la planète une mutation épidémiologique majeure, avec au cours des 25 prochaines années une redistribution substantielle des causes de mortalité. Dans les pays développés comme dans les pays en développement, on note une hausse significative des maladies non transmissibles, comme le cancer, le diabète, l obésité ou les maladies neurodégénératives. Ainsi, selon l OMS, le cancer sera à l origine de 17 millions de décès dans les deux prochaines décennies, soit un triplement par rapport à aujourd hui. Cette mutation s explique notamment par l évolution des modes de vie, une diffusion de comportements à risque qui tendent vers une certaine uniformisation à l échelle du monde. La transition nutritionnelle qui s opère en est sans doute l illustration la plus flagrante. Enfin, la question de la santé mentale est un autre sujet majeur à l échelon international. L OMS estime qu en 2020 elle constituera la deuxième cause de morbidité dans le monde. Il est donc urgent de prendre en compte la mesure du phénomène et d aider les pays, notamment les plus démunis, à y faire face. 3) Pour faire face à ces nouveaux enjeux, la priorité est le renforcement des systèmes de santé. Il faut le dire avec force : dans la situation de crise économique mondiale que nous connaissons, en aucun cas la santé ne saurait être une variable d ajustement budgétaire. Au contraire, elle doit être perçue non pas seulement comme un coût, mais aussi comme une richesse. Atteindre ces objectifs passera par un nécessaire renforcement des systèmes de santé, beaucoup étant gravement fragilisés. La France prône pour cela deux politiques : la première est l établissement d un système d Assurance maladie universel, qui seul peut permettre de financer durablement un service public de la santé ouvert à tous ; la deuxième est l encouragement au recrutement et à la formation de personnels de santé qualifiés. Alors qu il manquerait déjà aujourd hui environ 4,2 millions de professionnels de santé dans le monde, ce sujet de la préservation des ressources humaines en santé et de leur répartition équitable sur le globe est capital. Il faut encourager la formation des personnels de santé et leur maintien dans le pays qui les a formés, dans des conditions d exercice appropriées. A cet égard, je me réjouis que la prochaine assemblée mondiale de la santé ait mis à son ordre du jour l adoption d un code de bonnes pratiques pour le recrutement des personnels de santé. 4) La méthode : le choix de la France en faveur du multilatéralisme affaires-strategiques.info 19

22 Face aux défis que je viens de mentionner, la communauté internationale doit s organiser et promouvoir une plus grande solidarité entre Etats. Le soutien à l OMS doit donc être réitéré. L OMS est en effet le seul organisme à s occuper de toutes les maladies et à se préoccuper des conditions d accès à la santé pour tous. A ce titre, elle a toute la légitimité pour agir au nom des Etats membres, comme elle l a récemment montré lors de la pandémie grippale. Cela n occulte cependant pas les grands progrès réalisés grâce aux initiatives verticales. Je pense, par exemple, à l action conjointe des Etats qui a permis de créer le fonds mondial de lutte contre les trois grandes maladies que sont le VIH, la tuberculose et le paludisme. La France est le deuxième contributeur mondial et le premier européen avec une contribution de 900 millions d euros sur la période Aujourd hui, grâce à la mobilisation internationale, ce sont plus de quatre millions de personnes dans le monde qui bénéficient d un traitement antirétroviral, soit dix fois plus qu en Un autre sujet engage notre réflexion collective, c est, bien sûr, celui de l apparition sur la scène internationale de la première pandémie grippale du XXIe siècle, qui nous invite à revoir nos politiques de santé publique, et nous oblige à mettre en oeuvre, de manière concrète, tangible, incarnée, une sécurité sanitaire mondiale. Ainsi, le retour d expérience et la coopération entre Etats sont fondamentaux, nous en prenons chaque jour la pleine mesure. C est tout le rôle, notamment, des systèmes de surveillance et d alerte, utiles aussi bien pour les pays du Nord que pour les pays émergents. Nous savons combien il est plus facile de lutter contre les maladies lorsque les expériences et les compétences de chacun sont mises en commun. Si la France a fait très tôt le choix de promouvoir l engagement multilatéral dans le secteur de la santé, cet engagement fait l objet d une réflexion nouvelle ces derniers mois, et disons le, d une certaine contestation de son caractère trop exclusif. De nombreux rapports je pense au rapport Tenzer sur l expertise internationale, au rapport parlementaire d Henriette Martinez ou au rapport Mordelet sur l avenir de la coopération hospitalière pointent du doigt le manque de moyens dévolus aux acteurs de la coopération sanitaire bilatérale dans notre pays, au profit du tout multilatéral. Assurément, ces deux politiques sont complémentaires et nous ne devons pas perdre de vue la nécessité d un équilibre, en mobilisant mieux cette expertise française, notamment à travers les jumelages hospitaliers auxquels je tiens beaucoup, et en renforçant les opérateurs publics et privés, vecteurs de diffusion de ce savoir faire français dans le domaine de la santé qui est tellement précieux. C est un défi qu avec mon ami Bernard Kouchner nous aurons à cœur de relever, et je ne doute pas qu il puisse également mobiliser massivement la société civile, la communauté médicale, les ONG, les opérateurs publics, mais également le secteur privé. n affaires-strategiques.info 20

23 LES PROBLÈMES SANITAIRES COMME ENJEUX DE SÉCURITÉ? Intervention de Marc BARTHÉLÉMY Chercheur, Institut de Physique Théorique, Commissariat à l énergie atomique (CEA) Originellement physicien, je m intéresse depuis quelques années à l étude des réseaux par le biais desquels nous nous sommes aperçus que l un des processus important les concernant était justement la propagation d épidémies. C est ainsi que de nombreux physiciens en sont venus à envahir l épidémiologie théorique. Aujourd hui, mon intention est d apporter le point de vue du modélisateur et pour cela je pensais tout d abord vous définir ce qu est un modèle. On en entend beaucoup parler, ne serait ce que par le biais du réchauffement climatique, ou encore pour la météo. Un modèle est une représentation simplifiée et mathématique d un phénomène. Cela peut s appliquer à de nombreuses situations. Dans la propagation de maladies infectieuses, il s agit de comprendre comment un virus peut se propager dans la population. Dans le cas des pandémies, il n y a pas un modèle unique. L art du modélisateur est donc de capturer les éléments essentiels chose qui n est pas forcément très facile ; le modèle qui en résulte se discute car il ne s agit pas d une certitude absolue. L erreur est possible. Dans le cadre de la propagation de maladies infectieuses, les données de base sont évidemment les réseaux. L étude des réseaux de transport permet de comprendre comment une maladie infectieuse se propage que ce soit à échelle mondiale, ou à plus petite échelle dans un pays, dans une ville ; pour ce faire, il s agit d étudier comment les individus se déplacent et interagissent entre eux. Evidemment, il faut également décrire le virus. Cela est parfois très compliqué car on ne connaît pas toujours tous ses paramètres. En général, on ne les connaît pas au moment où ils agissent. Ses origines sont également un problème, ne sachant jamais vraiment par où a commencé le virus. Une fois que l on a étudié tous ces paramètres, on dresse ce modèle mathématique qui permet de faire une simulation comme une sorte de jeu, et de pouvoir suivre par informatique le nombre de cas d individus infectés dans le monde. A chaque instant T, peut nous être donné le nombre de cas qui se développe dans chaque pays par exemple. Comme déjà évoqué, les modèles interviennent dans tous les domaines. En ce qui concerne l épidémiologie et la santé publique, ils permettent plusieurs choses : estimer si un virus va être à priori dangereux ou pas, s il va facilement se propager, et plus intéressant, de tester des stratégies. Ce dernier point permet de voir si, dans le cas des pandémies, et si l on arrêtait 50% du trafic dans les aéroports et que des restrictions de voyage étaient appliquées, par exemple, cela aurait un effet important ou pas. Ces tests peuvent également se faire avec des simulations de situation de quarantaine, en cas d utilisation de masques ou d anti viraux, etc. Evidemment, le but serait, à terme, de pouvoir faire de l analyse en temps réel et proposer une stratégie qui s adapte au fur et à mesure de la propagation de l épidémie. Mais nous en sommes encore loin. A l échelle mondiale, un peu paradoxalement, la propagation de pandémie est ce que l on comprend le mieux. Il y a une bonne raison à cela car il n y a finalement qu un seul moyen de transport qui domine : le voyage aérien. Il y en a d autres mais ils sont beaucoup plus lents. Du coup nous avons pu démontrer un certain nombre de choses. Tout d abord, les restrictions de voyage sont inefficaces. C est d ailleurs l un des messages que l on essaie de faire passer : restreindre le trafic dans les aéroports de l ordre de 50% ne sert strictement à rien car il y a toujours des trous dans le filet qui permettent au virus de passer. Cela ne réduit quasiment pas la propagation de l épidémie. Nous ne vivons plus en effet dans un monde fermé, isolé. Aussi ne pouvons nous plus réfléchir comme cela. Il faut donc une solution globale. Ce qui fonctionne le mieux et que l on a d ailleurs depuis simulé est réduire l infection à la source. C est à dire que si un virus se déclare, il faut aller immédiatement sur place, envoyer des anti viraux ou d autres médicaments, de manière à réduire le nombre d individus infectés. C est apparemment, selon nos simulations et d autres résultats, ce qui fonctionne le mieux. Enfin, un autre résultat intéressant à l échelle mondiale : il semblerait que dans de nombreux cas, les virus du fait de la structure affaires-strategiques.info 21

24 du réseau des lignes aériennes dans le monde, se propagent essentiellement dans les gros aéroports, de «hub» à «hub». Par exemple, ce qui a été fait dans le cas précis de la grippe A/H1N1, c est à dire cibler les avions qui viennent du Mexique ou des Etats Unis, est la bonne chose à faire. Il semblerait en effet que le virus aime particulièrement les vols directs. Aussi, cibler les avions qui viennent des pays sources est faisable et semble être ce qu il y a de plus malin à faire. Pour finir, si l on prend un pays aussi vaste que les Etats Unis, l avion est le moyen de transport privilégié pour se promener d Etat à Etat et, dans ce cas, la modélisation peut encore dire des choses. Beaucoup d équipes travaillent ainsi sur la propagation de la grippe et d autres maladies aux Etats Unis. Et c est relativement simple car il n y a que l avion qui domine. En France, en revanche, ce n est pas l avion qui occupe la première place car il y a plusieurs modes de transports. On ne sait pas vraiment d ailleurs lequel domine entre la voiture et le train. A l heure actuelle, en France, on ne sait donc pas modéliser la propagation d un virus à l échelle nationale. C est un véritable problème. Et ce défi, finalement, est encore plus grand à l échelle urbaine. C est à dire que dans le monde il y a à peu près 50% de la population qui vit dans des zones urbaines denses. Et on en sait très peu de choses. Il faut arriver à comprendre les flux, les mouvements ou plutôt la statistique des mouvements individuels. Il y a des premières études. On a pu, par exemple, étudier ce qui se passe à Londres grâce au principe de la carte Oyster, ou encore les mouvements humains ont pu être tracés par les téléphones portables. Mais, évidemment, cela pose tout un tas de problème sur les libertés individuelles ; il faut en effet faire attention avec ce genre de données. Mais nous commençons à en avoir quelques unes, à essayer de comprendre ce qui se passe dans les déplacements urbains. Et, à terme, cela permettra une modélisation de la propagation d un virus dans une zone urbaine, et ainsi pouvoir proposer une stratégie de restriction des déplacements basés sur des modèles, ce que l on n a pas à l heure actuelle. Pour conclure, je crois que la modélisation va devenir de plus en plus importante en terme de santé publique. Elle l est déjà en partie dans ce domaine et dans d autres. Mais peu de choses sont encore connues à l échelle nationale et urbaine. Le bon sens nous indique des choses, mais il faut s en méfier car il peut être trompeur. En France, il existe le problème spécifique qu il est très difficile d avoir des données. C est à dire qu un chercheur français tel que moi a plus facilement accès aux données du métro londonien qu à celui parisien. Ce que pratiquent par exemple les Américains est un accès quasiment libre aux données de déplacements, d infrastructures. Et cela fait avancer la recherche. Du coup, la plupart de mes collègues travaillent sur des données américaines. Je connais ainsi mieux la géographie américaine que la géographie française. Avoir accès à ces données françaises permettrait de travailler sur elles et sur des modèles appliqués à ses problèmes nationaux. n affaires-strategiques.info 22

25 LES PROBLÈMES SANITAIRES COMME ENJEUX DE SÉCURITÉ? Intervention de Colin McINNES, Directeur du Center for Health and International Relations, Université de Aberystwyth (Royaume-Uni) affaires-strategiques.info 23

26 LES PROBLÈMES SANITAIRES COMME ENJEUX DE SÉCURITÉ? Intervention de Michel SETBON, Directeur de recherche au CNRS, Directeur du Centre sur le risque et sa régulation EHESP/CNRS La première question que je voudrais commenter en parlant de problèmes sanitaires est la suivante : quels sont les problèmes sanitaires qui sont porteurs d enjeux de sécurité? Premièrement, tous les problèmes sanitaires ne sont pas porteurs d enjeux de sécurité. C est ma conviction. Il y en a qui le sont plus que d autres. Les meilleurs candidats sont les nouveaux problèmes consécutifs à des risques émergents, qui représentent les candidats idéaux pour mettre en jeu la sécurité nationale, locale ou internationale. Il nous en a été déjà donné deux exemples par M. McInnes, et j ajoute une troisième dimension propre au risque émergent infectieux, à savoir le risque émergent infectieux à potentiel épidémique. Potentiel épidémique que tout le monde évoque avec le langage qui va avec, à savoir un langage de guerre : on se mobilise, on est en alerte, on se bat contre l agent infectieux, on contrôle, etc. L analogie sémantique guerrière des risques infectieux émergents à caractère épidémique nous propulse en conséquence sur le terrain de la sécurité. Quelle est la nature du problème auquel on est confronté face à ce type de risques émergents? Tout d abord, en reprenant le premier terme : sa nouveauté qui est foncièrement déstabilisante. Son impact potentiel large est le deuxième trait, c est à dire la capacité qu a ce risque émergent d être perçu par une large partie de la population, sinon par la totalité, comme étant concernée par ce risque là. On ne sait pas si réellement il affectera tout le monde et en réalité il n atteindra pas tout le monde. Mais la majorité se sent potentiellement affectée, menacée par ce risque. Son origine, qui est toujours qualifiée d externe, vient renforcer le modèle de l agression. C est de l extérieur que viendrait cette déstabilisation potentielle et, à la suite, son impact désorganisateur sur la société et sur ses valeurs. Ce type de risque non seulement correspond à ce modèle comme on l a vu avec la grippe pandémique actuelle, mais sa force destructrice anticipée est surtout due à la désorganisation sociale qu il entraînerait si un nombre important de la population était affecté sur une courte période. En même temps, il va exercer des pressions déstabilisantes sur les valeurs sociales existantes par les tensions générées entre les individus, les groupes sociaux et aussi entre les pays. L autre impact fort, et ce, quelles que soient son origine et son étendue, est d ordre socioéconomique : la pandémie aura un coût, et il en a été de même lors des diverses émergences que l on a connues au cours des deux ou trois dernières décennies. Certaines peuvent avoir de terribles conséquences socio économiques : je pense, par exemple, à l épidémie de Creutzfeldt Jakob ce n était même pas une épidémie mais une émergence à potentiel épidémique qui n a pas eu lieu à travers la maladie de la vache folle. Cette nouvelle épizootie a eu un impact socio économique extrêmement fort, qui a entraîné la mise en place de nouvelles régulations pour y faire face. Quels sont les domaines qui sont concernés par ce type de risques émergents? Il y a la sécurité sanitaire alimentaire, la sécurité environnementale et la sécurité biologique à travers les agents transmissibles qui peuvent être intégrés au sein de l aliment, de l environnement ou des produits de santé, tant au niveau national qu international. Prenons l exemple de l épidémie du VIH qui, dans les pays développés n a pas été une terrible épidémie, mais qui a quand même provoqué dans certaines régions du monde des réactions qui ont été jusqu à interdire la circulation ou l entrée de personnes sur leur territoire et perturbé la circulation de produits d origine humaine comme par exemple les produits issus du sang. On voit ainsi qu à travers la potentialité du risque émergent se joue à la fois des questions de sécurité nationale et de sécurité internationale. Regardons quelques instants la sécurité alimentaire. Pour qu il y ait un enjeu de sécurité, il faut être confronté à une question d insécurité. Pour avoir étudié quelques exemples d émergences, la sécurité alimentaire apparaît comme la plus radicale en termes de demande sociale de sécurité. Qu est ce que je veux dire par la plus radicale? C est celle qui produit des réactions de la part du public les plus extrêmes, comme des réactions d évitement, de bannissement, d embargo du produit incriminé, identifié comme le vecteur par lequel peut se transmettre la pathologie. Avec des impacts socio économiques importants suscités par ce risque, s ajoutent on l a vu lors de l épidémie de la vache folle, la diffusion de rumeurs, un climat de défiance et de recherche de coupables. Avec pour conséquence, une déstabilisation de certains marchés nationaux de la viande bovine, la mise en place de mesures protectionnistes à l échelle internationale tels l embargo, des surenchères, l émergence de filières clandestines, etc. Le second exemple d insécurité alimentaire est celui de «la guerre des OGM». C est un produit alimentaire qui a émergé en même temps que le risque que certains lui ont attribué et qui a conduit à de véritables confrontations sur la légitimité même du produit, sur son utilisation, son étiquetage, etc. Concernant le second domaine, celui de la sécurité environnementale, c est à la fois le plus diffus et celui qui occupe une place de plus en plus croissante. Et cela, que la cause environnementale dans certaines pathologies soit perçue ou réelle car démontrée. Actuellement, presque tous les jours, il est possible de lire ou entendre dans les médias la mise en cause d un vecteur environne affaires-strategiques.info 24

27 mental, qu il soit spécifique au milieu professionnel ou public, dans l émergence ou l augmentation de l incidence de certaines pathologies. S ajoutent à cela de véritables crises nationales d insécurité environnementale autour, par exemple, des centrales nucléaires, longtemps suspectées et accusées, encore aujourd hui, d être la cause de leucémies chez les enfants, ou encore autour d usines chimiques, d incinérateurs, etc. Je ne parle pas de toutes ses conséquences potentielles sur la pollution de l air, dont les impacts sanitaires bien que moins prononcés, peuvent avoir des effets déstabilisateurs totalement imprévisibles. Une filière peut être profondément déstabilisée, remettant en cause certaines pratiques agricoles, comme par exemple à travers la remise en cause de l élevage intensif ou de nouvelles filières technologiques comme les antennes de téléphonie mobile. Je participais il y a quelques mois à la table ronde organisée par le ministère de la Santé sur les radiofréquences, et j ai pu voir à quel point les doutes, les craintes autour d effets mal définis et mal identifiés pouvaient susciter des débats houleux sur l existence de cette technologie. On ne parle même pas de pathologies à la proximité ou même autour d antennes de téléphonie mobile. Néanmoins, face à la mobilisation de certains publics, il faut proposer des réaménagements, produire de nouvelles régulations afin de rassurer et d assurer la sécurité du développement de la téléphonie mobile. Tout cela a des conséquences internationales du fait que les régulations nationales élaborées pour répondre à des problématiques nationales ne sont pas toujours les mêmes que celles en vigueur dans d autres pays et entraînent, à une époque de globalisation et de libre circulation des hommes et des produits, des conflits qui devront se régler soit devant l OMC, soit ailleurs. La sécurité biologique, celle que je connais le mieux, est remise en cause par l émergence d un risque infectieux donc transmissible entre humains. C est le mot clé qui permet de montrer à quel point la sécurité biologique, quand elle devient insécurité, passe par le phénomène de la transmissibilité. C est la plus fréquente en termes de véritable émergence d entités pathologiques à l échelle planétaire. Dans un article récent, il a été recensé près de 350 émergences de maladies infectieuses transmissibles à travers le monde depuis un demi siècle. Ce sont elles qui sont de plus en plus globalisées, c est à dire qui ne connaissent pas les frontières, même en l absence de circulation de produits alimentaires ou autres. On a vu qu il était très difficile de fermer son propre pays à la porosité de la circulation des virus et des bactéries. La sécurité biologique est surtout source de nombreux désordres à travers les réactions comportementales et les demandes de protection. Les solutions retenues véhiculent un potentiel d affrontement et d exclusion entre les malades et les personnes saines, entre les pays touchés et les pays indemnes. Et ce phénomène est paradoxalement exacerbé par la demande et l offre d anticipation, phénomène totalement nouveau. Le seul modèle que l on ait d anticipation à l heure actuelle d émergence de pathologies transmissibles est la grippe pandémique A/H1N1, où en prévision de l arrivée d une pandémie, les pouvoirs publics ont mis en place des dispositifs visant à y répondre. Mais du fait que les prédictions ne correspondent pas toujours à la réalité observée, ces dispositifs deviennent une source de contestations, de controverses par les contraintes qu elles impliquent, comme par exemple des restrictions de circulation de certains individus ou un programme de vaccination de la population en prévision de la pandémie. On voit ainsi que même l anticipation, qui est une solution à laquelle chacun peut reconnaître de nombreuses vertus, peut provoquer aussi désordre et contestations. Pour terminer, je voudrais insister sur les réponses à ces problèmes d insécurité face au risque globalisé. Le problème à l heure actuelle est que si des risques, comme les infectieux transmissibles transnationaux que je viens de décrire donnent lieu à des réponses à partir de régulations nationales, celles ci donnent le plus souvent des réponses différentes face au même problème. Et cela constitue en soi une source nouvelle de déstabilisation des relations internationales. Mettant ainsi en évidence que les différentes demandes de niveau de sécurité qui sont spécifiques à chaque pays pèsent bien plus lourd que le niveau d incertitude qui, lui, est également partagé par tous les pays du fait qu il est propre au problème. Là, on peut voir s opposer des pays où la demande sociale et les régulations institutionnelles produisent une sur réaction sécuritaire, à d autres pays qui produisent des réactions moins sécuritaires. En conclusion, l émergence d un problème de santé publique représente une menace pour la sécurité sanitaire, qui devient ellemême une source potentielle d impacts sur la sécurité publique. Il faut le dire clairement : il existe un lien étroit entre sécurité sanitaire et sécurité publique. D une part, à travers les controverses sur la cause et sur la responsabilité, et d autre part sur la pertinence et la légitimité des réponses au problème. La responsabilité de la transmission de l agent infectieux qui est toujours par nature extérieure à soi, est aisément attribuable à l autre, que ce soit à celui qui transmet la pathologie, à un groupe que l on a identifié comme étant plus spécifiquement atteint, ou à un pays qui est à l origine de l émergence en question. Cause et responsabilité se conjuguent pour faire de la santé publique un enjeu géopolitique de sécurité publique. n affaires-strategiques.info 25

28 LES PROBLÈMES SANITAIRES COMME ENJEUX DE SÉCURITÉ? Intervention de Patrick ZYLBERMAN, Professeur d'histoire de la santé, École des hautes études en santé publique (EHESP), Rennes & Paris En février 1999, le Johns Hopkins Center for Civilian Defense Studies développait à Crystal City, dans la banlieue de Washington, l un des premiers scénarios de la menace biologique en imaginant la dissémination délibérée du virus de la variole depuis l amphithéâtre d une prestigieuse université de la côte Est où le vice président des États Unis prononçait une allocution (1). En moins de deux mois, l épidémie se répandait dans quatorze pays ; plus de personnes décédaient à travers le monde. L économie mondiale était au bord de la faillite ; les uns après les autres, les États devaient recourir à la loi martiale afin de maintenir l ordre. Un an plus tard, l épidémie avait fait 80 millions de morts. «Pour moi, concluait l un des participants à ce war game auquel s étaient prêtés spécialistes de la santé publique, militaires et policiers pendant huit heures, c est l image même de la terrible réalité qui nous attend (2).» Rien de bien nouveau dans cette peinture des «tempêtes microbiennes (3)» qui nous attendent. Nous n avons jamais été aussi vulnérables, écrivait en 1996 Joshua Lederberg, prix Nobel de médecine et conseiller de Bill Clinton (4). Et cependant, tout virus émergent ne déclenche pas automatiquement une pandémie. En 1976, la grippe du porc (H1N1) aux États Unis a fait long feu. En 1997, la grippe qui a sévi parmi la volaille à Hong Kong et en Hollande ne s est pas transformée en maladie humaine. H5N1 réplique difficilement chez l être humain. Et 2009 n est pas Quelles sont donc les origines de cette envahissante logique du pire? Et quels en sont les enjeux lorsqu elle s applique à la défense contre les menaces microbiennes? Depuis plus de dix ans, la sécurité biologique a connu des prolongements inédits, de la sécurité alimentaire à la sécurité du territoire. Or, plus qu au niveau de la surveillance et de la gestion des épidémies, l impact des dernières crises sanitaires s est surtout fait sentir sur la preparedness et le degré de réactivité des autorités. Le terme «Preparedness» recouvre un champ sémantique plus large que le français «préparation». Scenario planning et simulations, alerte précoce et surveillance, stockages de produits médicaux, plans de réponse, partage et analyse de l information, auto évaluation des compétences centrales en matière de sécurité sanitaire par les personnels des services concernés, toutes ces techniques ont pour but de préparer les administrations, les entreprises, les associations à diverses formes de menace, attentat biologique, pandémie grippale ou catastrophe environnementale. La preparedness rassemble ces menaces dans un concept unique et dans des méthodes intégrées d intervention (5). Chaudement recommandés par l O.M.S. (6), les scénarios de la menace microbienne sont désormais systématiquement utilisés pour la préparation méthodique à la gestion des urgences de toutes les grandes administrations locales, nationales ou internationales. Cette diffusion accélérée des scénarios, exercices en vraie grandeur (full scale exercises) ou exercices de table (tabletop exercises) montre combien les États sont loin de se flatter aujourd hui de pouvoir facilement prévoir et juguler les risques épidémiques. En avril 2004, la Maison Blanche déclarait qu avec le nouveau Department of Homeland Security, l administration avait entrepris affaires-strategiques.info 26

29 de substituer à la prévention, philosophie de la santé publique du XXe siècle, la preparedness, emblème du XXIe siècle sanitaire(7). Révolution? Oui et non. La «révolution stratégique» des années aux États Unis a bel et bien contribué à justifier la «révolution» de la preparedness que l administration précédente avait créé ex nihilo en réemployant les idées d Alexander Langmuir, créateur, au Center for Disease Control and Prevention, de l Epidemic Intelligence Service au moment de la guerre de Corée, alors que la menace d une attaque biologique paraissait une hypothèse réaliste. Le choix systématique du scénario du pire ne domine pas seulement la sphère de la sécurité internationale mais toujours plus aussi la compréhension et l interprétation des menaces microbiennes. N a t on pas qualifié la menace biologique, naturelle ou délibérée, d «arme de désorganisation massive (8)»? En fait, nous voyons toujours les épidémies à travers les lunettes de Thucydide. Pour nous comme pour lui, une épidémie, ce n est pas seulement les ravages et les souffrances causés par la propagation d une infection, c est encore la guerre, le délitement des pouvoirs, des autorités, des structures sociales et économiques et des mentalités (9). Ce concept plus ou moins imaginaire est aujourd hui décliné par tous les plans antipandémie. Cela dit, dès 1999, après avoir lancé une importante campagne de collecte de fonds pour venir en aide à l Afrique, Al Gore orientait le National Intelligence Council vers le problème des maladies infectieuses. Lors de la session spéciale, la première du genre, que le Conseil de sécurité des Nations unies consacrerait au sida en janvier 2000, Gore déclarait que la pandémie avait désormais dépassé le stade de la crise sanitaire pour devenir une menace contre la sécurité globale et la viabilité des États africains. Les maladies infectieuses faisaient ainsi leur entrée dans la littérature stratégique (10). Deux mondes qui ne se connaissaient pas affaires-strategiques.info 27

30 l expertise stratégique et l expertise sanitaire étaient en train de se rejoindre pour constituer un nouveau champ d étude : la géopolitique de la biosécurité (11). La sécurité biologique a t elle participé si peu que ce soit à l élargissement du fossé transatlantique qui, à l estime de certains, a marqué la période qui a suivi l élection de George W. Bush en 2000 (12)? Les politiques, les cadres organisationnels, les présupposés culturels sous jacents à la gouvernance sanitaire de part et d autre de l Atlantique traduisent ils un divorce permanent ou ne sontils que les fruits amers d une période on ne peut plus singulière? Car enfin, l obsession américaine de la sécurité biologique n est que récente. A Washington, la pensée stratégique a insensiblement glissé du «risque» à la «menace» au moment même où la notion de sécurité sanitaire est apparue, soit vers la fin de la guerre froide. Et ce n est qu en 1998, dans le sillage des attentats perpétrés à Oklahoma City et à Tokyo en 1995, que le Congrès a rendu obligatoire pour toutes les administrations US la pratique des exercices et des scénarios (13). Ce n est pas avant janvier 2000 néanmoins que les maladies infectieuses, le VIH/sida en particulier, seront citées dans un rapport du National Intelligence Council consacré aux menaces épidémiques contre la sécurité du pays (14), et, parallèlement, dans le National Security Strategy Report publié par la Maison Blanche cette même année (15). Pour l Europe, «vieille» ou «nouvelle», la sotte religion de la précaution la livrait alors à toutes les surprises de l ignorance et de la négligence. Et dès lors, la percée qui a succédé tant au niveau des États qu à celui de la Commission européenne, surtout après les attentats de Madrid du 11 mars 2004, est il possible d y voir un renouvellement intégral du discours? Un saut résolu dans un ordre nouveau, non westphalien, de la «communauté» des États? Le risque infectieux est il un problème pour le développement ou une menace contre la sécurité? Les maladies infectieuses mettent elles en péril la sécurité nationale entendue classiquement comme la protection de l État de l intégrité de son territoire, de ses institutions et de sa souveraineté contre des menaces physiques? Tout problème sanitaire de grande ampleur constitue t il une menace «non traditionnelle» (entendez : non militaire) contre la sécurité de l État? Par le fait, les États développés semblent à l abri de pareille débâcle. Seule la menace bioterroriste colle étroitement à la définition classique de la sécurité. D ailleurs, toutes les oreilles s offrent ici bénévolement au lien établi entre santé et sécurité, même si le risque est très limité. affaires-strategiques.info 28

31 Elles se ferment, par contre, à cette même chanson dès qu on parle de maladies infectieuses à l impact «sociétal», tuberculose ou sida. C est là une raison très forte pour les sceptiques de se méfier de tout ce qui tend à assimiler sécurité sanitaire et sécurité nationale (16). Et pourtant pourtant c est bien ce que la notion de «sécurité humaine» d abord (prenons ici comme repère le Human Development Report du Programme des Nations unies pour le développement qui, en 1994, offrira à cette idée un formidable débouché), puis celle de preparedness se sont efforcées de faire avec plus ou moins de succès. n affaires-strategiques.info 29

32 LA SANTÉ, UN ATOUT POUR LA FRANCE? Intervention de Jean-Louis DAVET Directeur Groupe MGEN (Mutuelle Générale de l Éducation Nationale) La santé, un atout pour la France : pourquoi la MGEN s intéresse t elle à cette question? La MGEN est la première mutuelle de santé française. Bien qu elle couvre 3,5 millions de personnes, elle reste malgré tout un organisme d une taille limitée par rapport aux grands enjeux. Je vais vous dresser un historique très bref. 1946, n est pas une date anodine car c est l année où la MGEN s est créée par la fusion d une myriade de petites mutuelles de l éducation nationale. Très rapidement cela a été dans les gênes de la MGEN, comme cela l était avant dans ses petites mutuelles, de s efforcer d accompagner la France dans sa transformation sanitaire en partant de deux convictions majeures que l on a retrouvé dans le propos introductif de Roselyne Bachelot qui sont que finalement l éducation et la santé comptent parmi les moteurs essentiels du développement républicain social et économique. Roselyne Bachelot disait «celui qui éduque est celui qui dirige». Il y a donc cela en filigrane. La MGEN a accompagné la lutte contre la tuberculose en créant des sanatoriums, elle s est ensuite mobilisée sur l accouchement sans douleur, sur des nouvelles formes de psychiatrie Tout cela a une histoire. Comment peut on continuer à œuvrer sur ce terrain? Manifestement la question santé est une question clé, elle intéresse beaucoup de monde et est annoncée au niveau politique comme un grand débat. Ma première conviction est que le débat est escamoté. En effet, je constate que nous avions deux parlementaires invités à cette table et que finalement aucun n est présent pour la question qui concernait l atout que représente la santé pour la France. A mon sens, il n y pas de débat sur la santé en France. Prenons quelques comparaisons. Il y a un mois, la MGEN et la Mutuelle Française ont été invitées par le Congrès américain pour exposer ce qu est le modèle mutualiste santé français. Nous avons été stupéfaits de constater qu il y a une force intellectuelle mobilisée autour du sujet que ce soit dans les lobbies, les commissions, les cabinets, etc., sans commune mesure avec ce que l on connaît en France. On parlait du rayonnement de la France, le fait que des organismes français soient invités en pleine réforme du président Obama pour essayer de faire part d un certain nombre d expériences, même si le modèle n est pas reproductible, même s il n est pas parfait loin de là, mais c est déjà un atout. Si on compare cette effervescence aux Etats Unis avec ce qui se passe en France autour de la réflexion sur la santé, force est de constater qu il y a, en tout et pour tout, un rendez vous annuel en France qui est, ce que l on appelle dans notre jargon, le PLFSS (Projet Loi de Finance de la Sécurité sociale), qui concerne une poignée d individus et de parlementaires. Cela signifie que tout le monde se mobilise pendant un mois sur des questions budgétaires mais pas du tout sur les questions de fond évoquées ici. Ensuite, le PLFSS est voté et cela est terminé. Quand on regarde de près les débats, que l on y participe, on assiste à une véritable propagande, c est à dire que les chiffres qui sont communiqués sont erronés, les raisonnements sont faux. C est de la désinformation totale et cela mérite d être dit. Le débat parlementaire est totalement escamoté. Les questions de santé qui concernent tous les citoyens, je ne vois pas comment elles vont être effectivement instruites. La première chose est qu il est vrai que des études sont commandées mais on les interprète n importe comment. La deuxième chose est que l on n a aucune étude digne de ce nom où l on examine vraiment l évolution des pathologies par exemple. Ce qui fait que les études portent en général sur des données anglo saxonnes. Après on nous dit : c est anglo saxon et on ne peut donc pas en tirer de conséquences. Peut être faudrait il qu à un moment la France investisse dans une réelle connaissance du phénomène de la santé car c est très compliqué. On sait tous que l on aura un effort pédagogique considérable à faire. Il y a eu un débat sur les retraites qui n a pas été simple. La question de la santé par rapport à la question de la retraite, c est bien pire. Les dépenses de santé sont souvent présentées, vécues comme une contrainte, un fardeau, un poids. Ce n est pas forcément un mal que les dépenses de santé augmentent. Il faut le dire. En tant que mutuelle cela pourrait être le cas des assureurs privés, nous ne rémunèrerons pas d actionnaires. Nous n avons pas à avoir une assiette la plus large possible de cotisations pour extraire des profits, rémunérer les actionnaires et après tout cela redistribuer. Si c est un choix des Français de privilégier la santé, ce n est pas une mauvaise chose. Ce qu il faut regarder de près, c est quels sont les vrais facteurs d augmentation? Est ce que cela vaut le coup? Est ce que cela rapporte vraiment quelque chose pour les Français, la Nation, etc.? Je voudrais tordre le cou à une idée reçue sur le vieillissement affaires-strategiques.info 30

33 car celui ci pèse pour moins de 10 % sur l augmentation des dépenses de santé. Il y a une étude qui a été faite récemment par Brigitte Dormont, qui analyse l évolution des dépenses de santé entre 1992 et Ainsi, ces dépenses de santé ont augmenté de 54 %. Comment se découpent ces 54 %? il y en a 6 % qui sont dus au changement démographique, moins de 10 % sont dus finalement à un abaissement de la morbidité par une amélioration de l état de santé tout le reste est ce que l on appelle les pratiques, le progrès médical. Et c est à l intérieur de cette dernière partie qu il faut aller fouiller, regarder si cela est justifié ou non. Est ce que cela alimente des rentes? Et est ce fondé? Simplement là où cette analyse pourrait être une bonne nouvelle, c est que finalement si les dépenses de santé ne sont pas mécaniquement tirées par le vieillissement de la population, c est que quelque part on devrait être capable d arbitrer, de faire des choix sur les traitements, sur l implantation d hôpitaux, sur la nature de médicaments à utiliser, etc. Est ce que cela constitue un point fort pour la France? Je partage la majorité des analyses qui consistent à dire que c est factuel, que nous avons un système qui est inégalitaire et dont les inégalités sont probablement en train de s accroître à l heure actuelle. Néanmoins, qu est ce que l on peut regarder comme résultat, comme impact de ces fameuses dépenses de santé sur les Français et sur la Nation? Au niveau des Français, il y a un allongement systématique de l espérance de vie, c est une chose que l on constate dans la plupart des pays matures. On a une autre caractéristique qui est un peu plus rare et que l on appelle la compression de la morbidité. C est à dire que l on pourrait dire que l espérance de vie augmente mais que finalement au lieu de vivre 3 ans en très mauvaise santé avant de décéder, on vit 5 ans en très mauvaise santé avant de décéder. Là, ce n est pas le cas, on a quand même une réduction, donc cela est un progrès. Par rapport à la Nation, est ce que cela apporte quelque chose économiquement? De la même manière je suis incapable de le dire. On peut regarder d un point de vue microéconomique par secteur, et effectivement cela booste certains secteurs. Globalement, l état de la France n est pas facile. Les Américains ont fait une tentative d étude en 2006 où ils sembleraient démontrer que les dépenses de santé contribueraient finalement à améliorer le PIB de 32 %. Tout le raisonnement derrière est : oui on dépense 16 % du PIB en plans santé mais le solde est positif. Je ne saurais dire si cela est vrai ou faux. Ce que je sais c est que l on ne sait pas regarder cela en France alors que l on a une recherche académique de qualité, des chercheurs de talent, etc. Et qu encore une fois on n a pas investi suffisamment pour se poser les vraies questions. Pour autant, une fois que l on a dit que c est une bonne chose que les dépenses de santé augmentent, il doit y avoir quelque chose qui en sort de positif. C est positif car cela permet d améliorer les résultats mais pas d alimenter des rentes. La captation de richesse me paraît essentielle. Je ne vais pas déclencher un conflit géopolitique au niveau de la tribune parce que je vais m adresser à des laboratoires pharmaceutiques qui ne sont pas Servier. On connaît tous le discours, il faut que l industrie pharmaceutique dégage de très gros profits pour faire de la recherche. Il y a à présent de nouvelles règles totalement incompréhensibles qui s appellent les IFRS (International Financial Reporting Standards) et qui sont une nouvelle manière de présenter les comptes des grands groupes mondiaux. C est intéressant et cela a même des avantages car on peut en savoir plus. J ai regardé par exemple l exploitation du cash cumulé des grands groupes mondiaux qui développent des blogbusters. Ensuite, j ai essayé de regarder que lorsque j achète 100 euros de médicaments à la pharmacie où cet argent partait. Quand j achète 100 euros de médicaments de ces laboratoires à la pharmacie : il y a 66 euros qui partent aux laboratoires, le reste étant pour l officine pharmaceutique (à peu près 25 euros), les grossistes, les taxes de l Etat, etc. Si après je fais la moyenne des comptes d exploitation de ces grands laboratoires mondiaux, sur les 66 euros qui leur reviennent, il y a 49 euros qui partent en charges. Dans les charges de ces laboratoires, il y a les coûts de la recherche et du développement. Il reste donc 17 euros qui sont du profit. Ensuite, il faut regarder où partent ces profits? Comment sont ils exploités? Nous avons 3 euros qui sont consacrés aux investissements et sur ces 3 euros il y en a 1 pour l investissement dans la recherche et développement, ce qui permet un peu de relativiser le discours sur les profits. Sur ces 17 euros de profit, 5 sont versés sous forme de dividendes aux actionnaires. Il reste donc 9 euros, qui sont utilisés en rachat d actions. C est à dire que ces groupes rachètent sur le marché leurs propres actions, ce qui signifie intellectuellement que l on préfère investir dans son rendement financier futur que dans la recherche et développement. Je parlerais de développement entrepreneurial. Il existe le bouquin de Patrick Artus «Le capitalisme est en train de s auto détruire» et qui analyse parfaitement le phénomène du rachat d actions. Si je cite Patrick Artus, c est qu il y a quand même deux personnes qui avaient anticipé et analysé la crise financière depuis dix ans : Patrick Artus et Michel Aglietta. Quand au niveau politique, on dit que l on a été surpris, c est que les gens n ont pas écouté. Ainsi en consacrant ses 9 euros en rachat d actions, cela raréfie le nombre d actions sur le marché et cela permet de faire monter le cours. Voilà exactement où partent les profits. Là, j étais sur l aval, on peut aussi maintenant faire le schéma inverse à savoir remonter en amont et d où viennent ces 100 euros. affaires-strategiques.info 31

34 Ils viennent du budget des ménages ; de leurs cotisations aux mutuelles, aux sociétés d assurance, aux instituts de prévoyance, etc. ; des cotisations des entreprises ou des salariés aux systèmes d assurance maladie, des frais de gestion. Quand on remonte, au total il en faut 107, il en manque donc 7. Je vais faire un raccourci ; comparaison n est pas raison. Les 7 euros qui manquent correspondent à l endettement. Vous avez tous entendu parler de l endettement public. J ai donc un endettement de 7 euros qui permet de financer 9 euros de rachat d actions des grands groupes pharmaceutiques mondiaux. Donc quand on parle de rentes, il y en a quand même quelques unes mais ce ne sont pas les seules. Les dépenses de santé augmentent, il faut savoir pourquoi, et il ne faut quand même pas tout laisser partir n importe où sans s en préoccuper. Cela a été dit très largement, l économie de la santé ne se résume pas à l économie des soins. On l a bien vu : ce sont tous les déterminants de santé que ce soit l alimentation, l environnement, le bien être au sens large, le travail, l éducation. Ce qui signifie qu il faut reconsidérer des pans entiers de services ainsi que les business modèles de l industrie. Finalement, mieux vaut être en bonne santé qu être bien soigné. Il faudrait peut être regarder comment changer les modèles économiques et arriver jusqu à la prévention. Pour l instant c est un vaste mot. Vous l avez dit, au niveau public, il n y a pas grand chose et au niveau privé c est très compliqué. Il y a donc sûrement des choses à faire. Simplement une mise en garde par rapport à cela parce que l on parle des atouts de la France : il y a effectivement l industrie pharmaceutique, il y a également l industrie avec toutes les nouvelles technologies d information et de communication qui servent bien évidemment la santé. Quelles sont les tendances qui pourraient être dangereuses? D abord on va vers une identification de plus en plus fine des déterminants de la santé. On sait bien que ce n est pas uniquement se soigner qui entretient la santé, il y a les comportements par les pouvoirs d achat, le niveau culturel, etc. Parallèlement, on sait très bien qu il va y avoir une capacité croissante d identification des risques de santé individu par individu qui peut conduire finalement à une hyper segmentation des individus et finalement à une désolidarisation sociale. On parlait de solidarité tout à l heure. Pourquoi j irais me couvrir avec les autres, payer pour les autres si moi je suis quasiment sûr de ne pas avoir ces risques là? Il va y avoir des tas de pans économiques à développer au profit de la santé. Je pense qu il faudra un effort de régulation très serré, une implication politique pour que l on ne casse pas par là même le lien social que vous évoquiez et qui reste quand même un des fondements du système français. Voici quelques points que je souhaitais apporter au débat. n affaires-strategiques.info 32

35 LA SANTÉ, UN ATOUT POUR LA FRANCE? Intervention de Béatrice GIBLIN, Professeur des Universités, Directrice de l'institut français de géopolitique, Université Paris-VIII Qu entend t on par santé? Santé publique, professions de santé, équipements de santé, politiques de santé, tout ceci recouvre en fait des définitions différentes bien que voisines de la santé. La définition à laquelle on se réfère le plus souvent est celle de l OMS : «La santé est un état de complet bien être physique, moral et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d infirmité» : vaste programme! Au vu, d une part, du faible moral d un grand nombre de Français mesuré par leur faible confiance dans l avenir et par la fréquence des traitements anti dépresseurs qui leur sont administrés et, d autre part, l accroissement de la proportion de Français vivant en dessous du seuil de pauvreté, on peut et l on doit s interroger sur la qualité de l état de santé de la population française. Pourtant les Français jouissent d une des espérances de vie les plus longues de la planète preuve a contrario de ce que je viens de rappeler et on a coutume de se féliciter de l excellence de notre système de santé sans doute coûteux à la collectivité mais étant encore un des rares systèmes solidaires de notre société. Il est peut être utile de rappeler les conditions géopolitiques de l adoption de cette définition de la santé. Rappelons qu elle fut ratifiée le 22 juillet 1946 à New York, soit un peu plus d un an après la fin de la Seconde guerre mondiale. Elle porte la marque de deux représentations dominantes : celle des idéaux des pays de l Est et celle d un corps médical libéral américain. Pour les premiers, la santé était un objectif qui ne pouvait manquer d être atteint dans une société socialiste, on sait désormais ce qu il en était dans la réalité ; pour les seconds, il était essentiel que l OMS se limite strictement à la santé publique et à la prévention afin de laisser le champ libre à la médecine privée. Cette définition recouvre donc des objectifs opposés, ce qui explique qu elle soit vide de sens, bien qu admise par tous. Où est la responsabilité du médecin quand il doit assurer un état complet de bien être physique, moral et social? N est ce pas là la responsabilité du politique? Un atout pour la France? Au profit de qui et de quoi? Est ce une carte maîtresse de la France en Europe? Notre système de santé serait il un modèle à suivre? à exporter? Le déficit croissant et pour certains jugé abyssal de la sécurité sociale en ferait douter et, dans le champ même de la maladie, l absence de politique de santé publique pour lutter contre un fléau national, l alcoolisme, rend peu crédible l idée du modèle. Il en va de même si on prend en compte la santé publique : la France n est en rien exemplaire pour ce qui est de la prévention. S il est vrai que les Français ont la plus longue espérance de vie, la différence avec la Suède, l Italie ou l Espagne, n est que de quelques mois voire d un an. En revanche, les différences que représente le poids des dépenses de santé en pourcentage du PIB sont très marquées (chiffres de 2007) : 11 % pour la France, au deuxième rang derrière les Etats Unis, 9,1% pour la Suède (14ème rang), 8,7% pour l Italie (16ème rang) et 8,5% pour l Espagne (18ème rang). Est ce un atout à l échelle du monde? L excellence de la recherche médicale, les exploits dans le savoir faire des greffes, pour ne prendre que ces deux exemples, sont sans nul doute d excellentes vitrines internationales. De même, des chefs d Etat, y compris ceux qui n entretiennent pas toujours les relations politiques les plus cordiales avec la France, n hésitent pas à venir se faire soigner dans les hôpitaux français principalement parisiens, ce qui en confirme l excellence. Mais hormis cette satisfaction nationale d être parmi les plus compétents, ce qui n est pas rien la France, en tire t elle d autres bénéfices? Un secteur économique majeur mais très onéreux pour la collectivité Sur le plan économique, la santé est assurément un exceptionnel fournisseur d emplois. Les CHU sont souvent les premiers employeurs dans une région, et l hôpital le premier de la ville. L assistance publique de Paris compte emplois. Mais c est aussi une charge financière très lourde, jugée excessive par les gouvernements de droite comme de gauche confrontés à ce casse tête : comment limiter les dépenses de santé alors que la population vieillit et qu inévitablement ses besoins en soins et traitement s accroissent? affaires-strategiques.info 33

36 Est ce un atout pour l aménagement du territoire? L étude d une carte de la répartition des CHU et des médecins privés généralistes ou spécialistes comparée à celle de la répartition de la population, permet d en douter. Plus qu un satisfecit rassurant sur l excellence du système de santé français ne serait il pas utile de s interroger sur la nécessité de la mise en place d un réel système de santé publique qui ne repose pas sur une ambiguïté : le paiement à l acte remboursé par la sécurité sociale, soit la médecine libérale sans risque puisque financée par la collectivité. En vérité, il n y a pas de tradition française de la santé publique comme le montre, cette fois encore les réactions d une partie du corps médical à la vaccination contre la grippe A. Faut il rappeler que c est au pays de Pasteur que la vaccination obligatoire de la variole fut imposée le plus tardivement? La prévention, le dépistage, bien qu ils progressent (que l on songe aux cancers du sein ou du colon), sont encore ignorés dans nombre de maladies. La médecine scolaire/étudiante et la médecine du travail sont de qualité très variable, or ces deux médecines devraient être à la base du système de prévention en étendant leur champ aux questions de nutrition (obésité chez les jeunes, par ex.), aux problèmes de stress (cf. France Télécom). Et, comment nier le poids des alcooliers dans la faiblesse de la lutte contre l alcool? La territorialisation, c est à dire la réalisation de cartes afin de montrer clairement et aisément les inégalités infra nationales et infra régionales dans l accès aux soins, a longtemps rencontré de fortes réticences et si les cartes à l échelon de la région ou du département sont fréquentes, il n en est pas de même pour les cartes réalisées sur des territoires plus petits qui font apparaître encore plus nettement de graves inégalités et des espérances de vie parfois plus courtes de quatre à cinq ans comparées à la moyenne nationale. L association nécessaire entre l hôpital de proximité et les plateaux techniques les plus sophistiqués est indispensable et c est le sens de la création des Communautés hospitalières de territoire (CHT). Qu en sera t il de la possibilité de confier des missions de service public aux établissements de santé privés au sein de Groupements de coopération sanitaire (GCS)? Si une participation des cliniques privées est bien assortie d obligation d une offre de soins et de son suivi au tarif conventionné ce qui est normal, qu en sera t il dans la mise en pratique? Comment mieux répartir les médecins sur le territoire, tout en respectant la liberté d installation dans un pays sans réelle culture de santé publique? On le sait les lobbies médicaux et pharmaceutiques sont d une redoutable efficacité auprès des décideurs politiques car le poids électoral du monde médical est lourd. La question posée «la santé un atout pour la France?» pourrait être complétée par cette autre : comment atténuer les graves inégalités y compris géographiques de santé afin d assurer à l ensemble de la population sur tout le territoire un même niveau de santé pour un coût supportable par la collectivité? n affaires-strategiques.info 34

37 LA SANTÉ, UN ATOUT POUR LA FRANCE? Intervention de Dr. Michel HANNOUN, Directeur des Études, Servier Monde La santé, un atout pour la France? Est ce que ce constat est partagé? Si on regarde la France de l intérieur, c est toujours pareil : on a une culture de la critique, de l auto critique, du dénigrement d un certain nombre de choses. On ne dit pas toujours des choses justes comme, par exemple, «on est les champions du monde de la consommation des antidépresseurs» parce que l on mélange les antidépresseurs, les antalgiques et les somnifères. Cela fait partie de ce discours récurrent que l on répète et qui surtout devient officiel dés lors qu un universitaire l exprime. Balthazar Gracian disait : «L homme n est grand qu autant qu il sait, et quand il sait, il peut tout». Alors à la question «la santé un atout pour la France?», moi aussi je n ai compris quand j ai vu le point d interrogation car ma réponse est clairement un oui. Bien entendu, dés lors que l on parle de santé, on parle de soins de santé pour faire un peu une traduction des Anglais, même si l on parle de bien être. Et on mélange tout. A partir de là on se pose un certain nombre de questions qui fausse la statistique d une part et qui nous met dans une situation un peu particulière. Il est clair que la santé est un atout pour la France. Les statistiques ont été évoquées tout à l heure : 11 à 13% suivant la lecture que l on en fait du produit intérieur brut. Cela n est pas négligeable. 1,5 à 3 millions de personnes qui travaillent dans, pour ou autour des questions de santé, cela aussi n est pas non plus négligeable. Et, en même temps, l espérance de vie parce que c est le critère commun qui est retenu est un des éléments significatifs. Dés lors que la santé est un atout pour la France dans le système d organisation avec tous les défauts qu il a, toutes les critiques possibles, il reste un modèle envié par un certain nombre d autres pays. Je pourrais consacrer toute mon intervention aux systèmes comparés avec beaucoup d autres pays. Mais je voudrais m intéresser à ce que la France peut apporter au monde par rapport aux questions de santé. Lorsque l on parle de santé, on parle d un savoir faire mais aussi de pouvoir apporter des réponses en termes de médicaments, de dispositifs médicaux, de diagnostiques, de vaccins par rapport au monde entier. Le secteur des industries de santé, pour ne prendre que celui là mais il n est pas le seul, est un atout pour la France. Il représente un chiffre d affaires de 47 milliards d euros en 2008, dont 45% à l exportation et des résultats microéconomiques positifs avec 5,8 % de contributions à la valeur ajoutée de l industrie en 2007, contre 2,1 % en La France est le premier producteur européen de médicaments mais aussi le premier exportateur de médicaments vers le reste de l Europe et le troisième exportateur mondial derrière l Allemagne et les États Unis. La balance commerciale était excédentaire de 7,1 milliards d euros en Voici quelques exemples qui montrent un aspect des choses. Est ce que c est mal? Non. Faut il essayer de le développer? Ma réponse est oui pour un certain nombre de raisons. Regardons par exemple le comportement que la France a eu avec ce que l on pourrait appeler les dispositifs médicaux comme le monde de la radiologie. En 1986, la Compagnie générale de radiologie était déficitaire, on l a bradé pour 1 franc à l époque. Cela avait fait un peu de bruit puis était passé dans l indifférence collective. Aujourd hui, l ensemble du matériel radiologique, dont la complexité n est plus à évoquer, et surtout dont l importance est centrale dans l ensemble des diagnostics, n est plus français. Nous nous plaçons donc dans une position de dépendance par rapport à d autres pays et par rapport au fait que, pour y avoir accès, nous nous trouvons dans la situation de devoir soit passer par une négociation pour ce qui concerne la fixation des prix, soit passer par l acceptation de prix fixés par d autres, sans parler de la perte de savoir faire bien évidemment pour mesurer, pour utiliser ces différents instruments qui sont, je le répète, essentiels sur le plan général. Mais la France a un rôle qui peut être important et qui n est pas neutre telles l universalité et la qualité d un certain nombre de productions françaises dans le domaine de la recherche et dans le domaine du médicament. L actualité de la grippe on peut la lire à travers : il y a trop d argent, trop de difficultés, ce n est pas cela qu il fallait faire, etc. On peut la lire également à travers le fait que la France a la capacité de créer, de développer et de mettre à disposition des vaccins dans des délais, dans des conditions de sécurité et d expertise qui ne sont pas neutres et qui sont reconnues par l ensemble du monde entier. Dans toute une série de ces éléments là, il y a à la fois la permanence de la présence de la qualité scientifique française, l atout que représente le fait d avoir à disposition de entreprises, des industries de santé et, en même temps, le fait qu elles aient un rayonnement qui est parallèle à celui de la médecine et de la science française. On peut donc avoir une lecture positive dans ce domaine même si on pourrait encore faire mieux. affaires-strategiques.info 35

38 L école de médecine française est une école qui est mondialement reconnue, en particulier dans certaines disciplines. On a évoqué à juste titre certains pôles d excellence ; on aurait pu y rajouter plus récemment les greffes comme celles de visages ou certaines greffes de peau. Mais je crois que dans le domaine du médicament, la France peut continuer à jouer un rôle intérieur en ce qui concerne la recherche et le développement dans un certain nombre d axes qui aujourd hui nécessitent de nouvelles recherches, des innovations, comme pour le Sida, la maladie d Alzheimer mais encore toute autre maladie dont il ne convient pas de les oublier sous prétexte qu elles sont statistiquement moins opérantes ou statistiquement moins graves ou moins mortelles que d autres. Les enjeux sont également des enjeux de pouvoir. Pendant longtemps l agriculture était un enjeu de pouvoir. Le fait de pouvoir assurer son autonomie dans ce domaine et de pouvoir en plus fournir de la nourriture à d autres était un élément important. On a vu les négociations de l Uruguay Round avec le fait que, au niveau européen, on ne souhaitait pas se placer en situation de dépendance par rapport à d autres pays ou par rapport aux Etats Unis. En ce qui concerne la santé, je postule que c est pareil. Et que, sous couvert de vouloir dire «après tout, même si ce n est pas en France que l on recherche, que l on crée, que l on produit les molécules, les dispositifs, les vaccins utiles, peu importe, on les achètera et ensuite on fera une espèce de grand appel d offre mondial pour savoir quel est le meilleur prix sur ce point». Je pense que l on se trompe avec ce type de raisonnement. Car sans dire qu il faille tout faire, je pense qu il faut être en capacité d être opérationnel, de pouvoir négocier avec d autres et d avoir cette opportunité pour les biens publics mais aussi pour ceux qui sont en situation d apprécier ou de négocier, y compris en France. On croit en effet que l on a toujours la capacité de fixer les prix et puis, un jour, on s aperçoit que, quand il n y a plus de comparateur, ce sont les autres qui viennent vous fixer leurs prix et vous vous retrouvez dépendants sur ce point. Chose que l on sait faire parfois, dés lors que l on est Français, Américain ou Anglais avec d autres pays auxquels on impose un certain nombre de prix sous couvert de propriété intellectuelle, la découverte, etc. Quel atout la santé représente t elle en ce qui concerne les génériques? Ces derniers sont des handicaps et le prix du médicament par rapport à beaucoup d autres pays c est celui de sa compréhension, de sa mise à disposition. La France a une capacité parce qu elle a été et qu elle reste un des pays dont la capacité de production chimique est intacte ; elle ne le sera plus dans dix ans si on continue les discours qui créent de la difficulté ou qui veulent voir disparaître toutes les unités de production. Sur le plan pratique, on a la capacité de fournir des génériques à des prix corrects je n ai pas dit compétitifs, avec un certain nombre d autres pays telle la Chine. Mais là encore il fait comparer ce qui doit être comparable en matière de financement de la production mais aussi en termes de sécurité. On n imagine peu ou pas ce que représente la contrefaçon des médicaments de par le monde et ses conséquences, souvent dramatiques. On évalue entre 5 et 10 % la contrefaçon d un certain nombre de médicaments, ce qui signifie la concentration dans certaines zones de cette contre façon. Il y a des contrefaçons qui sont liées au fait que le principe actif à l intérieur d une molécule est soit diminué, soit n existe pas ou est oublié. Je peux vous dire que si vous prenez deux boîtes de médicaments, il faut être très fort pour savoir laquelle est sans principe actif et l autre avec. Il y a pire : par exemple pour soigner le trachome, et obtenir la couleur jaune, il suffit de rajouter une goutte de javel. Je vous laisse imaginer les conséquences que cela peut entraîner. La France a une responsabilité. La capacité à produire un certain nombre de ces médicaments avec qualité et sécurité peut être importante. Je fais la proposition que l on crée un label France, y compris pour les génériques, qui permettrait la traçabilité et qui permettrait d assurer un certain nombre d éléments de par le monde, à charge d en négocier les coûts et les prix, mais en tous les cas de montrer que la France a un atout particulier et que le label France ait une signification de par le monde à travers ces différents éléments. Je voudrais à présent aborder les flux internationaux des patients. Bien souvent, on nous dit que les Français vont se faire soigner ailleurs car c est plus simple. Je postule l idée que la capacité hospitalière française, la capacité de soins et la capacité de qualité peuvent être aussi inducteurs d un flux qui ne soit pas dans le sens la France vers le reste du monde, mais aussi le reste du monde vers la France. Je sais très bien que je suis iconoclaste en proposant cela. On va me dire qu ils veulent venir mais qu en même temps ils veulent rester. Dans ce cas qui va payer? Il y a des systèmes de santé où un certain nombre d éléments d accueil peuvent être faits. Regardez les flux de patients entre le Canada et les Etats Unis. On n est pas dans les très pauvres face aux autres. On est dans une situation où la qualité, la forme de concurrence elle même entre les systèmes de santé peut jouer un rôle. Je crois qu il y a dans cette situation une hypothèse que l on peut développer par ailleurs. Je pense qu il y a une mondialisation des enjeux sanitaires. La création de l OMS, évidemment, porte en elle l idée que les enjeux sanitaires sont souvent des enjeux mondiaux, globaux comme diraient les Anglais. Nous avons réussi le contrôle et la prise en charge d épidémies mondiales comme le SRAS. Nous avons quasi éradiqué de façon mondiale la polio, la variole même si l on a été les derniers en France à y participer. Au delà d un certain nombre de maladies infectieuses émergentes, les enjeux sanitaires de demain concernent aussi d autres pathologies et pas seulement infectieuses : les maladies cardio vasculaires, les cancers et les infections. Il est à noter qu il y a déjà un effort des discussions et un encadrement de la mobilité des patients en Europe. Je crois que cette idée que les enjeux de santé soient aussi des enjeux mondiaux donne un rôle à la France comme effecteur im affaires-strategiques.info 36

39 portant dans le domaine notamment de la participation à un certain nombre de recherches, d efforts dans ce domaine, puisque l OMF influe d une manière ou d une autre sur les grandes orientations de la recherche au niveau mondial. La France peut apporter de par ce qu elle possède en termes d universités, de recherche que ce soit l INSERM ou le CNRS mais aussi de recherche privée, un certain nombre de capacités. Les enjeux ne sont pas seulement monétaires et industriels, ils sont aussi culturels. La place que la France a occupé depuis un certain nombre de décennies dans le domaine, font qu il y a la nécessité emblématique, symbolique de poursuivre ce rôle et cette tâche. On a un certain nombre d atouts dans ce domaine et, après tout, notre savoir faire n est pas seulement à juger à l aune d une autocritique très classique et nationale. n affaires-strategiques.info 37