Constipation chronique Prise en charge hygiéno-diététique et médicamenteuse. Z.Samlani
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- Lionel Lachapelle
- il y a 8 ans
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1 Constipation chronique Prise en charge hygiéno-diététique et médicamenteuse Z.Samlani
2 ! Prévalence : 2-30% de la population générale! Augmente avec l âge! Femme > Homme SR : 2/1
3 Constipation chronique ROME III
4 Plus simplement! Insatisfaction vis-à-vis de la défécation! Selles trop rares ou trop difficiles à évacuer! Ou les deux
5 Enjeux! Morbidité! Qualité de vie : souffrance en silence.! Auto-médication! Impact socio-économique Prise en charge optimisée
6 Prise en charge?! Exclusion d une constipation secondaire! Conduite adaptée d un traitement médical! Indication d explorations complémentaires spécifiques
7 Mon titre.! Règles hygiéno-diététiques! Laxatifs mucilages! Traitements pharmacologiques de la constipation chronique! Bio-feed back.
8 ! Règles hygiéno-diététiques! Laxatifs mucilages! Traitements pharmacologique de la constipation chronique! Bio-feed back.
9 Dans notre consultation : régime! Apport suffisant en eau : 1,5 l! Fibres : son de blé pain au son carrés de fibre! Fruits frais légumes fruits secs ( pruneauxfigues)! Intolérance au son : mucilages! Éviter : riz céleri chou carottes cuites bananes chocolat
10 «manière de manger»! Bien mastiquer les aliments au milieu des repas! Repas à heure fixe au calme! «prendre le temps de petit-déjeuner» : - un grand verre d eau un jus d orange : réflexe gastro-colique
11 «manière d aller à la selle»! À heures fixes! Ne jamais se retenir! Choisir une position adéquate
12 Position semi squatting Dig Dis Sci, 2003, 48 :
13 En somme - Les vérités : - Conseils d aide défécatoire périodicité : OUI - Consommation d eau > 1,5 l : leurre - Activité physique soutenue : aucun intérêt Constipation chronique chez l adulte
14 ! Les vérités : - La consommation de fibres améliore la consistance des selles - Les fibres solubles > fibres insolubles - Respecter une cinétique graduelle sinon : ballonnements - flatulence
15 Fibres solubles! avoine (flocons, son, farine)! orge عشبة حب البراغيث : (Ispaghul)! psyllium! le sarrasin! les légumineuses (haricots rouges, blancs)! les figues sèches! Pruneaux! carotte, courgette, asperge, patate douce, fraise, pamplemousse, nectarine, pêche, orange.
16 Fibres insolubles! blé entier et ses dérivés (pain intégral, son de blé, germe de blé, céréales du petit déjeuner au blé entier, pâtes complètes, boulgour)! les graines de lin! les brocolis, les choux de Bruxelles! les amandes, les pois chiches, les lentilles et la peau des pommes de terre.
17 ! Règles hygiéno-diététiques : - Naturellement acceptées par le patient - Source de culpabilisation si échec - efficacité limitée
18 ! Règles hygiéno-diététiques : - Naturellement acceptées par le patient - Source de culpabilisation si échec - efficacité limitée
19 ! Règles hygiéno-diététiques! Laxatifs mucilages! Traitements pharmacologique de la constipation chronique! Bio-feed back.
20 Dans la pratique courante! Pierre angulaire : niveau de preuve faible..! Essais randomisés double aveugles évaluant les laxatifs vs placebo : RARES! Évaluation des classes entre elles : RARES
21 ! Augmentent la fréquence des selles, modifient leur consistance et limitent les efforts de poussée (1)! Risque d aggravation de symptômes liés à un syndrome d intestin irritable : ballonnement flatulence Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique. 2007
22 Quels laxatifs?
23 Quels laxatifs?! Oraux : osmotiques mucilages émollients stimulants! Par voie rectale : suppositoires et lavements! En première intention : osmotiques mucilages(1)
24 Laxatifs osmotiques! Attirent eau dans la lumière colique : selles plus molles et volumineuses
25 ! 2 sous spécialités : - Sucres non absorbables (lactulose lactitol mannitol sorbitol) : fermentescibles - Macrogols : - Transipeg : 2,95-5,9 g - Forlax : 10g - Movicol : 13 g! Bon profil de tolérance malgré «flatulence» - ballonnements 1 Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis
26 Mucilages! Laxatifs du lest : attirent eau dans la lumière colique masse fécale plus volumineuse et souple! Augmentation du nombre des selles qualité! Flatulences ballonnements bouchons! CI : sténoses digestives! Psyllium ispaghule (spagulax )
27 Laxatifs émollients! Lubrifiants! En 2 ème intention surtout en auto-médication! Effet indésirable : suintement anal (soiling) pneumopathies inhalation (RARES)
28 Laxatifs stimulants! Action motrice et sécrétoire! Efficacité démontrée - bisacodyl (dulcolax ) vs placebo (1) - picosulfate de sodium (fructines ) vs placebo! Mauvaise réputation : irritant! Effets indésirables : hydroéléctrolytiques colites Multicenter, 4-Week, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial of Sodium Picosulfate in Patients With Chronic Constipation. The American Journal of Gastroenterology 105, (April 2010)
29 Laxatifs par voie rectale! Situations particulières : troubles d évacuation! Acceptabilité : au cas par cas! Efficacité : bonne! Excellente solution : à promouvoir
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31 ! Règles hygiéno-diététiques! Laxatifs mucilages! Traitements pharmacologiques de la constipation chronique! Bio-feed back.
32 ! Nouvelles classes thérapeutiques considérées comme TRAITEMENT! MODE D ACTION : - Effet entérokinétique - Action sécrétoire colique - Antagoniste opioïde
33 Neurones entériques Acétylcholine Manabe et al. Expert Opin Invest Drugs.2010
34 ! CISAPRIDE : - efficacité démontrée - manque de sélectivité des récepteurs 5 HT4 - Effets indésirables graves : accidents coronariens AVC - Retrait du marché Manabe et al. Expert Opin Invest Drugs. 2010
35 ! PRUCALOPRIDE : - Resolor : commercialisé en France depuis janvier 2012 (non remboursé)
36 3 essais randomisés PHASE III 1977 patients : constipation chronique 12 semaines placebo Prucalopride 2mg/j Prucalopride 4mg/j Ther Adv Gastroenterol (2012) 5(1) 23 30
37 3 essais randomisés PHASE III 1977 patients : constipation chronique 12 semaines placebo Prucalopride 2mg/j Prucalopride 4mg/j! Significative nombre des selles hebdomadaires > 3 - Régression nette des symptômes - Amélioration score de qualité de vie
38 3 essais randomisés PHASE III 1977 patients : constipation chronique 12 semaines placebo Prucalopride 2mg/j Prucalopride 4mg/j! Significative nombre des selles hebdomadaires > 3 - Régression nette des symptômes - Amélioration score de qualité de vie Diarrhée Céphalées Nausées vomissements
39 Sécrétagogues coliques Lubiprostone - Stimule les canaux chlorhydride des entérocytes - Augmente sécrétion colique des eaux et des électrolytes
40 ! Augmentation nombre des selles! Amélioration des symptômes! Effets indésirables : nausées vomissements! FDA : approbation en 2008 commercialisé en Suisse
41 ! Linaclotide : - agoniste des récepteurs à la guanyline - facilite la sécrétion d eau et de chlore! Approuvé par l agence européenne pour SII-C
42 2 essais randomisés phase III : 1276
43 ! Amélioration des symptômes : 20%! Effets indésirables minimes : - ballonnements flatulence difficultés d évacuation diarrhée! Amélioration de la qualité de vie vs placebo A.Lembo N Engl J Med 2011;365:
44 Antagonistes opioïdes! Gestion des effets indésirables des opioïdes et conservation de l effet antalgique! Bromure de méthylnatrexone (Relistor ) : AMM! Effets indésirables : perforations! Contre- indications : syndrome sub-occlusifs
45 Inhibiteurs de la réabsorption des acides biliaires! Principe : - Traitement par acides biliaires ou interruption du cycle entéro-hépatique : diarrhée - Molécule A 3309 : inhibition de transporteur iléal des acides biliaires
46 Rééducation périnéale (biofeedback) :! Prise de conscience et compréhension du réflexe défécatoire Modifications volontaires des troubles de la sensibilité et de la motricité - Exercices de relâchements volontaires des muscles du plancher pelvien au cours d efforts d exonération - Compréhension des patients - Expérience clinicien
47 ! Nombre de séances recommandées : 3-10! Entretien : exercices +++! Résultats : amélioration transit qualité de vie! Biofeed Back > règles hygiéno-diététiques / laxatifs
48 Constipation chronique cause secondaire D emblée ou en 2 ème intention Mesures hygiéno-diététiques Association aux traitements traditionnels Échec Osmotiques Mucilages En premier.. Switch ou ajout d autres laxatifs Échec Entérokinétique Échec Explorations plus poussées Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique. 2007
49 Conclusion! Motif de consultation fréquent : problème +++! Règles hygiéno-diététiques! Médicaments : - règles de prescription des laxatifs - nouveaux TRAITEMENTS
Oui, les noix sont grasses, mais elles sont aussi bourrées de vitamines, de minéraux, de fibres et de protéines! Quant à son gras, principalement monoinsaturé, il est bon pour le coeur. Et, combiné à l'action
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