Formulaire d inscription HEBERGE

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1 N dossier : Cadre réservé au service «1 toit, 2 générations-côtes d Armor» Dossier enregistré le : Annulé le : Nom du référent : Structure : Début de co-habitation : Fin de co-habitation : Date d entretien : Date visite du domicile : Ce formulaire est destiné à mieux vous connaitre et à évaluer précisément vos besoins. En répondant de manière sincère et précise à l ensemble des questions, vous optimisez la recherche que nous allons faire pour vous et nous permettre de choisir pour vous l hôte idéal. Votre référent reste à votre disposition pour vous aider à remplir ce formulaire. Rappel : ce dossier d inscription doit être accompagné d un règlement de 15. Tout dossier qui sera présenté sans ce règlement ne sera pas pris en compte. Le service se réserve le droit de ne pas donner suite à votre demande si celles-ci n est pas jugée suffisamment sérieuse et motivée. Documents à fournir lors de votre inscription Formulaire d inscription complété 15 frais de dossier (à l ordre du trésor public) Une photo d identité (peut être prise par votre référent) Copie de la carte d étudiant, certificat de scolarité ou certificat de travail Photocopie carte d identité ou passeport Justificatifs à fournir lors de la signature de la convention avec l hébergeur : - Attestation d assurance - Chèque de caution de 150 (non encaissé) Référent : Cachet structure référente : Les tarifs d «1 Toit, 2 générations -Côtes d Armor» - 0 à 20 de cotisations mensuelles - 30 de frais de dossier (15 lors de l inscription et 15 à la signature de la convention avec l hébergé) - L hébergé s acquitte auprès de l hébergeur du paiement des charges (20 à 60 / mois) «1 toit, 2 générations-côtes d Armor» est coordonné par l ADIJ 22 L ADIJ 22 est membre du réseau CoSI

2 Madame Monsieur IDENTITE Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Portable : Né(e) le : à : Age : ans VOUS Votre situation familiale : Célibataire En concubinage Marié(e)/Pacs(é) Votre statut : (étudiant, apprenti, salarié, stagiaire, sans emploi) Etudes suivies, emploi occupé : Lieu : Avez-vous des enfants? Oui : combien? POUR LES MINEURS : PARENT/TUTEUR 1 : PARENT /TUTEUR 2 : Nom, Prénom : Nom, Prénom : Adresse : Adresse : Code postale : Code postale : Commune : Commune : Téléphone : Téléphone : Portable : Portable : Nombre d enfants à charge: Nombre d enfants à charge:

3 Etes vous fumeur(se) Oui Avez-vous un moyen de locomotion? Oui : précisez Quels sont vos centres d intérêts? Quelles sont vos principales qualités? Quels sont vos principaux défauts? Personnes à contacter en cas de besoins : Nom, prénom Lien (amis, parent, voisin ) Adresse Téléphone RESSOURCES Etes- vous boursier? Oui De quel organisme? Etes-vous à la charge de votre famille? Oui Vos ressources mensuelles (cumul aides des parents+ bourses+salaires) : Bénéficiez-vous d un accompagnement de la mission locale, assistante sociale, habitat jeune, lieu dit : Oui lequel : LOGEMENT RECHERCHÉ Vous souhaitez un hébergement : A partir du : Jusqu au Précisez la commune sur lesquelles vous pourriez être hébergé(e) : Vous aurez accès à la cuisine et aux sanitaires communs, avez-vous un autre souhait? Acceptez-vous les animaux domestiques? Oui

4 Si le service n arrive pas à trouver une offre qui correspond à vos attentes, avez-vous une autre solution de logement? Oui Si oui, précisez (chez un particulier, logement autonome, résidence Habitat Jeunes ) Pourriez vous bénéficier des allocations logement de la CAF dans le cas d une location? Oui LA CO-HABITATION Préférez vous que votre hôte soit : un homme une femme Indifférent Acceptez-vous de loger chez un couple? Oui Nombre d heures disponibles par jour : par semaine : Avez-vous des contraintes ou exigences d horaires : Oui Précisez Serez-vous présent (e) le weekend end? Oui Serez-vous présent les vacances? Oui. Lesquelles Souhaitez vous recevoir des amis dans votre chambre (de manière ponctuelle et dans le respect des règles établies)? Oui Acceptez-vous de partager la salle de bain et les toilettes? Oui Dans le logement de votre hôte, vous souhaitez utiliser: La machine à laver Le sèche linge ou le séchoir Le fer à repasser La télévision ou prise TV Linges de maison (draps, serviettes ) internet A noter : la cuisine et ses appareils électroménagers vous sont mis à disposition En quelques phrases, quelles sont vos motivations pour partager votre quotidien et votre domicile avec un senior? Avez-vous des observations et des remarques à formuler ou des informations qui vous semblent utiles à porter à notre connaissance?

5 Exemples d activités que vous souhaiteriez partager avec le senior : Activités de convivialité (discussions, jeux ) Aide dans le rangement Faire les courses Faire la lecture Echanges de savoirs (informatique, langues, activités manuelles ) Partager les repas. Précisez Cuisiner Partager certaines sorties (cinéma, balade ) Regarder la télévision S occuper de l animal de compagnie Jardiner Autres : IMPORTANT : Vous êtes logés contre une présence et une aide ponctuelle (une compagnie et quotidiennes), dans un esprit de convivialité et de respect, comme au sein d une famille. un partage des tâches Il ne s agit en aucun cas de fournir un travail ; votre présence ne se substitue pas aux aides à domicile existantes ou qui pourraient l être. Rappel : L association se réserve le droit de ne pas donner suite à votre demande si celle-ci n est pas jugée suffisamment sérieuse et motivée. Merci de faire parvenir votre dossier d inscription accompagné des documents demandés en 1 ère page, à votre référent: Nous prendrons contact avec vous dans les plus brefs délais. Fait à, le Nom et Prénom Signature