Projets thérapeutiques santé mentale ( ) manuel du monitoring patient

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1 Projets thérapeutiques santé mentale ( ) manuel du monitoring patient UTILISATION DES ECHELLES CHEZ LES ENFANTS ET ADOLESCENTS ASSUETUDE

2 PROJETS THERAPEUTIQUES SANTE MENTALE ( ) INAMI, SPF Santé publique, sécurité de la chaîne alimentaire et environnement, Centre fédéral d expertise des soins de santé (KCE). En 2005, le Ministre des Affaires Sociales et de la Santé Publique a publié un document relatif à la santé mentale. Ce document propose entre autre la mise en place de projets thérapeutiques expérimentaux afin d identifier des nouveaux modèles d organisation dans le secteur de la santé mentale, notamment l organisation en réseau. Ces modèles ont pour but de garantir la continuité des soins et le développement de soins sur mesure. Le KCE est responsable de l évaluation scientifique des processus des projets thérapeutiques et produit plusieurs manuels utilisés pour une partie spécifique de la méthodologie d évaluation (monitoring des patients). Série : Titre: Projets thérapeutiques santé mentale ( ), manuel du monitoring patient Utilisation des échelles chez les enfants et adolescents. Groupe de travail : Sophie Cès, Peter Feys, Micheline Gobert, Mark Leys Remerciements : Koen Thomeer Copyrights : Les échelles présentes dans ce documents ne peuvent être utilisées que dans le strict cadre des projets thérapeutiques santé mentale. La reproduction de ces échelles en tout ou en partie est strictement interdite aux personnes non autorisées. Les demandes d utilisation des échelles doivent être adressées à leurs éditeurs respectifs. Bruxelles, 17/06/2008, version 1.2 (23/05/2008, version 1.1) Etude KCE Langage : Français Format : Adobe PDF (A4) Dépôt légal : D/2008/10.273/34 Ce document est disponible en téléchargement sur le site Web du SPF Santé publique, sécurité de la chaîne alimentaire et environnement Comment citer ce document? Utilisation des échelles chez les enfants et adolescents. Bruxelles: Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE); Projets thérapeutiques santé mentale ( ), manuel du monitoring patient (D/2008/10.273/34)

3 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 1 TABLE DES MATIERES 1 INTRODUCTION GENERALE LES OBJECTIFS DU MONITORING DES PATIENTS LE MONITORING DES PATIENTS EN PRATIQUE La fréquence d enregistrement Présentation aux patients du monitoring patient Participation des patients PRESENTATION DU MANUEL GENERAL QUESTIONS STATIQUES Informations générales Instrument DOMAINE SEVERITE DES SYMPTOMES HONOSCA Informations générales Instrument version parent Instrument : Version enfant CBCL : CHILD BEHAVIOR CHECKLIST Informations générales Instrument : CBCL 1 ½ Instrument : CBCL DOMAINE BESOINS ET PARTICIPATION CANS-MH Informations générales Instrument CHILD & ADOLESCENT NEEDS AND STRENGTHS 0-3 (CANS 0-3) Informations générales Instrument CANS QUALITE DE VIE PEDSQL Informations générales Instrument PedsQL version Parent (5 à 7 ans) Instrument PedsQL version parent pour enfants (8-12 ans) Instrument PedsQL : version Parent pour les adolescents (13-18 ans) Instrument PedsQL version enfant (8-12 ans) Instrument PedsQL : version Adolescent (13-18 ans) ITQOL : INFANT TODDLER QUALITY OF LIFE Informations générales Instrument DOMAINE UTILISATION DES SERVICES UTILISATION DES SERVICES DE SANTE (CSSRI-ADAPTEE) Informations générales Instrument CLIENT SATISFACTION QUESTIONNAIRE (CSQ)... 91

4 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude Informations générales Instrument ALBERTA CONTINUITY OF SERVICE SCALE - MENTAL HEALTH Informations générales Instrument ASSUETUDE TREATMENT OUTCOME PROFILE (TOP) VERSION ADAPTEE Informations générales L instrument... 99

5 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 3 1 INTRODUCTION GENERALE 1.1 LES OBJECTIFS DU MONITORING DES PATIENTS Les Projets Thérapeutiques (PT) dans le secteur de la santé mentale ont été créés à l initiative de l INAMI sur mandat du Ministre ayant la santé publique dans ses attributions afin de tester des innovations organisationnelles des soins dans la communauté pour différents groupes cibles : enfant/adolescent, adulte, personne âgée, assuétude et psychiatrie médico-légale. Plus précisément, l objectif des PT est d expérimenter de nouvelles stratégies de coordination pour assurer d une part une meilleure adaptation des soins aux besoins des patients et d autre part garantir une meilleure continuité des soins. Si l objectif direct porte sur l amélioration des processus, la finalité de ces changements organisationnels reste axée sur le patient. C est pourquoi l évaluation des projets thérapeutiques comporte deux parties : la première portant sur l analyse longitudinale des caractéristiques des patients, dénommée monitoring patient et la seconde sur l analyse de l organisation des PT. Cette étude scientifique est conduite par le Centre fédéral d expertise pour les soins de santé, sur une période de 3 années, à la demande du ministre de la santé publique. La première partie de l étude consiste à réaliser un monitoring des caractéristiques des clients/patients dans différents domaines au moyen de questionnaires 1. Cette évaluation descriptive poursuit deux objectifs : le premier objectif est de décrire les différents profils de patients inclus dans les projets thérapeutiques. Le deuxième objectif est de suivre dans le temps l évolution des caractéristiques des patients sur le long terme. A noter que le monitoring des caractéristiques des patients dans le cadre de cette étude, n a pas pour but de réaliser un suivi clinique individuel des patients mais d analyser les données des patients à un niveau agrégé. Cette évaluation requiert un niveau de détail moins élevé qu une évaluation clinique. C est pourquoi les questionnaires choisis peuvent parfois paraître trop succincts ou pas assez détaillés pour un clinicien. Toutefois certains d entre eux (par exemple : évaluation des besoins) ont été également conçus pour être utilisés au niveau individuel. Les caractéristiques des patients sont décrites par domaine : 1. La sévérité des symptômes/affections mentales : ce domaine permet de fournir une description des types de patients qui sont pris en charge dans les projets thérapeutiques selon les symptômes et leur degré de sévérité (case mix). 2. Les besoins perçus (y compris besoins couverts par une aide) et le fonctionnement des clients/patients dans leur famille, leur réseau social, au travail et autres : l évaluation des besoins des patients est réalisée à partir de la description du fonctionnement des patients. Cette dimension est utile à deux niveaux : au niveau de chaque projet thérapeutique, ce type de questionnaire peut être utile au moment de l inclusion pour évaluer le patient et élaborer le plan thérapeutique. Les questionnaires choisis ont été développés dans ce but. Ils peuvent être néanmoins utilisés, et c est pourquoi nous les avons repris à un niveau agrégé pour décrire les types de patients pris en charge selon leur fonctionnement et leurs besoins. 3. L utilisation des services par le patient/client : ce domaine comporte deux parties, la description des différents services qui sont utilisés par les patients et l opinion des patients sur ces services (la satisfaction et la qualité perçue). 4. La qualité de vie telle que perçue par le patient/client : cette évaluation fournit d une part au niveau clinique l occasion au patient de s exprimer sur son ressenti et d autre part une mesure agrégée au niveau d un groupe de patients. 1 Sélectionnés sur base d une revue approfondie de la littérature internationale, voir KCE working paper : HSR : Instruments for assessing outcomes in mental health services

6 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 4 5. En complément, des informations générales (diagnostiques, sociodémographiques, ) sur les clients/patients sont demandées. Les réponses à ces questions, appelées «questions statiques» doivent être enregistrées une fois, au moment de l inclusion, et mises à jour ultérieurement si nécessaire. N.B. : les questionnaires sélectionnés sont des questionnaires génériques c est-à-dire non spécifiques à une pathologie précise. Il est logique que certaines questions ne soient pas applicables pour un patient en particulier ou non pertinentes pour la population cible. Les réponses dans chacun des questionnaires tiennent compte en principe de cette éventualité (des adaptations ont été faites grâce aux remarques des testeurs). Si toutefois certaines possibilités de réponse seraient manquantes, nous vous remercions de bien vouloir le communiquer précisément au helpdesk ([email protected]) afin de réaliser les modifications nécessaires. 1.2 LE MONITORING DES PATIENTS EN PRATIQUE La fréquence d enregistrement La fréquence d administration des questionnaires : celle-ci doit être réalisée au moment de l inclusion des patients, après 6 mois, après 12 mois et ensuite tous les ans jusqu au terme prévu des projets thérapeutiques. La période d enregistrement dans l application web est allongée, et passe à 4 semaines. En cas de sortie du patient du projet thérapeutique Une administration complète des questionnaires est requise au moment de la sortie du patient sauf si une précédente administration a déjà été réalisée moins de trois mois auparavant Présentation aux patients du monitoring patient Le but du monitoring peut être expliqué aux patients et se résumer ainsi : il s agit de mieux connaître les patients au niveau de leurs symptômes, leurs besoins, leur ressenti, les difficultés qu ils peuvent rencontrer, la description et leur perception des services utilisés. Au terme de cette étude, grâce aux informations recueillies, des recommandations pourront être formulées dans le but d améliorer la prise en charge des patients tout en leur assurant (ou préservant) une bonne qualité de vie Participation des patients Deux cas de figure sont possibles : lorsque le patient ne souhaite pas participer, le professionnel doit insister sur le fait qu un désaccord pour participer au monitoring ne peut remettre en cause sa prise en charge dans le PT. Lorsque le patient marque son accord : il doit être rappeler au patient qu il est toujours libre de ne pas répondre aux questions et notamment lorsque celles-ci sont perçues comme déplacées ou indiscrètes.

7 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude PRÉSENTATION DU MANUEL Ce manuel contient tous les instruments sélectionnés pour un groupe cible particulier, et les regroupe par domaine d évaluation. Chaque échelle est présentée de la façon suivante : un tableau de synthèse (présenté ci-dessous) reprend les principales caractéristiques de l échelle les instructions spécifiques pour administrer le questionnaire et l instrument lui-même. DOMAINE POPULATION CIBLE QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE?* VERSIONS NOMBRE DE QUESTIONS PERIODE D EVALUATION CONSIDEREE NOM DU L ECHELLE Domaine évalué par l échelle Enfants/Adolescents, adultes, personnes âgées, patient/client (ou un proche dans certains cas particuliers), parent, professionnel Pour le groupe des enfants, il existe différentes versions en fonction de l âge, à compléter soit par les parents et/ou par l enfant lui-même. La période à prendre en considération varie selon les instruments * Il est recommandé que les personnes qui remplissent les questionnaires (patient ou la famille, lorsque le patient présente des troubles cognitifs importants) restent autant que possible les mêmes pendant la durée du projet. Remarque : certains instruments sont communs aux différents groupes cibles. Chaque échelle peut être imprimée pour une utilisation immédiate auprès du patient/client. Ensuite, le coordinateur/le professionnel encode dans l application électronique les réponses récoltées.

8 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 6 2 GÉNÉRAL 2.1 QUESTIONS STATIQUES Informations générales DOMAINE POPULATION CIBLE QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE? NOMBRE DE QUESTIONS 37 Questions statiques Données sociodémographiques, diagnostiques tous les groupes cibles (adultes, personnes âgées et enfants) Le professionnel en interview avec le patient/client lorsque c est nécessaire (certaines informations sont disponibles dans le dossier) NB: Ces informations sont remplies une première fois lors de l inclusion et doivent être mises à jour si nécessaire Instrument

9 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 7 Questions statiques Données du CLIENT/PATIENT à remplir une fois Numéro patient (attribué par le PT pour rendre anonyme les questionnaires papier) Numéro de registre national Date d inclusion dans le projet thérapeutique (pour les patients inclus avant le 1 er septembre 2008, il faut indiquer ici la date de passation des questionnaires papier, la date d inclusion réelle doit être renseignée dans l application web, dans la partie questionnaires) Date Si la coopération du patient est terminée Raison Sexe Masculin Féminin Année de naissance: Date du premier contact avec la psychiatrie Y a t-il une hospitalisation dans une institution psychiatrique avant l inclusion dans le projet thérapeutique? (A,K,T,t1,t2,k1,k2 lit)? Niveau d enseignement atteint, le plus élevé Estimation du nombre d'années d'étude (à partir de l âge de 6 ans) Fin après concertation Fin demandée par le client Fin demandée par famille/aide informelle aux personnes dépendantes Fin demandée par les partenaires Fin par abandon Fin par déménagement Fin par hospitalisation dehors le projet Décès naturel Décès accidentel Décès par overdose Suicide Homicide Inconnu Autre de courte durée (< 6 mois) de longue durée (> 6 mois) Non Maternelle Primaire Secondaire inférieur Secondaire supérieur Supérieur non universitaire Universitaire Autre non spécifié (certificat, VDAB, ) Aucun enseignement Inconnu Questions statiques Page 1/4

10 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 8 Certaines de ces informations déjà introduites au premier enregistrement peuvent changer au cours du temps et nécessitent alors une mise à jour Période d enregistrement Date de l enregistrement (collection des données) Date d encodage (dans l application web) Période d enregistrement Problèmes psychologiques Y a t-il un code DSM IV dans le dossier? Axe I: comprend l'ensemble des troubles de la classification à l'exception des troubles de la personnalité et les retards mentaux (qu'on note sur l'axe II), ainsi que les codes V, notamment les situations non attribuables à un trouble mental, motivant examen ou traitement. Axe II: comprend les troubles de la personnalité et le retard mental. Cet axe peut aussi servir à noter les traits de personnalité et les mécanismes de défense inadaptés. Axe III: permet au clinicien de noter tout trouble ou toute affection physique susceptible d'avoir une importance pour la compréhension ou le traitement du cas. L axe IV sert à encoder les problèmes psychosociaux et environnementaux qui peuvent influencer la diagnose, le traitement et la prognose des désordres psychiques Oui Non Pas encore Pas connu Primaire Secondaire Tertiaire Primaire Secondaire Primaire Secondaire Tertiaire Connu Inconnu Axe IV connu (au sein du groupe de soutien primaire): Axe IV connu (lié à l environnement social) Axe IV connu (problèmes éducationnels) Axe IV connu (problèmes liés au travail) Axe IV connu (problèmes de logement) Axe IV connu (problèmes financiers) Axe IV connu (problèmes liés à l accès aux soins de santé) Axe IV connu (problèmes avec la justice/police ou délit) Axe IV connu (autres problèmes psychosociaux et lié à l environnement) Questions statiques Page 2/4

11 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 9 Axe V : L'axe V correspond à l'évaluation du niveau général de fonctionnement. Cette information peut être utile pour programmer un traitement et évaluer son effet ainsi que pour prévoir l'évolution. L'évaluation du fonctionnement général sur l'axe V s'effectue au moyen de l'échelle GAF (Global assessement of Functioning Scale). L'échelle GAF peut être utile en particulier lors du suivi, en termes généraux, des progrès du patient par le biais de l'utilisation d'une mesure autonome. Y a-t-il eu un contact personnel avec le patient pour remplir les données nécessaires pour cette période d enregistrement. Etat civil Milieu de vie Données sociodémographiques Isolé (vit seul) Milieu familial ou de remplacement Habitation collective Milieu thérapeutique Autre Inconnu Oui Non Célibataire Marié(e), sous le même toit Marié(e), séparé Divorcé Veuf(ve) Pas connu Famille fondée sans enfant vivant sous le même toit Famille fondée avec enfants vivant sous le même toit Famille parentale Résident ou cohabitant Autre milieu familial ou de remplacement Résidence pour personnes âgées Institution de soins aux handicapés Centre d accueil pour les sans abris Vie communautaire Institution relevant de la justice Autre habitation collective Hôpital psychiatrique Service psychiatrique en hôpital général Maison de soins psychiatriques Habitation protégée Placement en milieu familial Accueil psychiatrique alternatif Hôpital général Autre milieu thérapeutique Autre milieu non spécifié Sans domicile fixe Questions statiques Page 3/4

12 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 10 Statut principal professionnel Activité professionnelle rémunérée Activité professionnelle rémunérée mais suspendue temporairement Sans activité professionnelle rémunérée Travail à temps plein Travail à temps partiel Travail intermittent Maladie, accident Congé pour raisons familiales ou personnelles Au foyer Invalide Handicapé Chômeur indemnisé Chômeur non indemnisé Bénéficiaire d une allocation Pensionné Etudiant Rentier Etudiant à temps plein Situation scolaire Etudiant Etudiant mais suspendu temporairement pour cause de Pas étudiant Inconnu Etudiant à temps partiel Formations occasionnelles maladie ou accident raisons familiales ou personnelles de raisons juridiques Réunions de concertations Nombre de réunions de concertation organisées pour cette période (depuis le dernier enregistrement): Nombre de réunions de concertation facturées au cours de cette période (depuis le dernier enregistrement): Est-ce que le domicile du patient se trouve dans le territoire géographique de fonctionnement du PT? Oui /Non Pour ce patient, nombre de partenaires présents aux réunions du type Hôpital psychiatrique ou service psychiatrique d un hôpital général? Centre de santé mentale ou projet pilote outreaching/ soins psychiatriques pour patients à domicile? Service de soins de santé de première ligne? Autres Questions statiques Page 4/4

13 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 11 3 DOMAINE SEVERITE DES SYMPTOMES 3.1 HONOSCA Informations générales DOMAINE POPULATION CIBLE QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE VERSIONS EXISTANTES PERIODE D ÉVALUATION CONSIDÉRÉE NOMBRE DE QUESTIONS HONOSCA 2 Evaluation globale de l état de santé mentale de l enfant Enfants âgés de 13 ans à 18 ans Conjointement : les parents ou le cas échéant, la personne qui s occupe de l enfant l enfant Un questionnaire parent Un questionnaire enfant Les deux semaines précédentes 13 questions Le Health of the Nation Outcome Scales for Children and Adolescents (HoNOSCA) a été développé par deux équipes de recherche au Royaume Uni (The Royal College of Psychiatrists Research Unit et The University of Manchester, Department of Child and Adolescent Psychiatry) dans le but de disposer d un instrument de mesure de la santé et du fonctionnement social des enfants souffrant de maladie mentale. Cette échelle fournit une mesure globale de l état de santé mentale de l enfant Instrument version parent 2 Version française traduite de la version anglaise originale, 1999 The Royal College of Psychiatrists Research Unit and The University of Manchester, Department of Child and Adolescent Psychiatry, S. Gowers,

14 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 12 HONOSCA version parent N : Date: La présente évaluation a pour but de connaître votre vision des problèmes récemment rencontrés par votre fils/fille. Les résultats serviront à suivre à intervalles réguliers l évolution de votre fils/fille, conjointement avec les évaluations faites par votre fils/fille en personne. 1. Ne prenez en considération que les deux dernières semaines 2. Veuillez répondre au questionnaire ci-dessous de la manière la plus précise et honnête possible 3. Veuillez cocher une seule case par question 4. Veuillez répondre à toutes les questions (13 au total) 5. Si vous pensez que votre fils/fille, au cours des deux dernières semaines, a été confronté(e) à plus d un des problèmes mentionnés dans une question, veuillez n évaluer que le problème le plus grave. Le professionnel peut vous aider à identifier le problème le plus sévère. Exemple : 2. Votre fils/fille a souffert d un manque de concentration ou a été agité? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Sévèrement Si elle/il a davantage souffert d un manque de concentration que d une agitation, il faut coter le problème de concentration et non l agitation. 6. Si l enfant n est pas scolarisé, veuillez ne pas tenir compte de la question n Merci de prendre le temps nécessaire pour répondre aux questions ATTENTION : Si la raison qui vous empêche de remplir ce questionnaire n'est pas liée à l'âge du client/patient, pouvez-vous préciser cette raison dans un courrier adressé au service (helpdesk) Cotrov, du SPF Santé Publique, pour le monitoring patients ([email protected]). Nous vous remercions de votre collaboration. HONOSCA version parent Page 1/3

15 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 13 AU COURS DES DEUX DERNIERES SEMAINES, DIRIEZ-VOUS QUE : 1. Votre fils/fille a été sujet(te) à des troubles du comportement, ou a manifesté des signes d agression physique ou verbale? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 2. Votre fils/fille a souffert de problèmes de concentration ou d agitation? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 3. Votre fils/fille a délibérément tenté de se blesser ou se faire du mal? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 4. Votre fils/fille a connu des problèmes résultant de la consommation d alcool, de drogues ou de solvants? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 5. Votre fils/fille a eu des difficultés à conserver ses aptitudes habituelles au niveau scolaire? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 6. Votre fils/fille souffre d une maladie ou handicap physique qui restreint ses activités? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 7. Votre fils/fille a été perturbé(e) par des voix, des visions, des pensées suspectes ou anormales? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 8. Votre fils/fille a souffert de vomissements provoqués, de maux de têtes ou d estomac sans cause physique, d énurésie (incontinence de l urine sans lésion organique) ou d encoprésie (défécation sans contrôle)? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 9. Votre fils/fille s est senti d humeur triste ou anxieuse, ou a souffert de peurs, de crises obsessionnelles ou de rituels? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 10. Votre fils/fille a été affecté par des brimades ou de l absence d amitiés satisfaisantes? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement HONOSCA version parent Page 2/3

16 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude Votre fils/fille a eu des difficultés à se prendre en charge ou à assumer son indépendance? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 12. Votre fils/fille a connu des problèmes relationnels au sein de la famille ou de la résidence de substitution? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 13. Votre fils/fille a cessé de fréquenter les cours? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement HONOSCA version parent Page 3/3

17 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude Instrument : Version enfant HONOSCA version enfant N : Date: 1. Répondre aux questions en ayant à l esprit les deux semaines précédentes 2. Essayer de répondre au questionnaire ci-dessous de la manière la plus précise et honnête possible 3. Cocher une case pour chaque question 4. Essayer de répondre à l ensemble des 13 questions 5. Essayer d évaluer la difficulté la plus importante mentionnée dans la question. Le professionnel peut vous aider à identifier le problème le plus important. Exemple : 2. Avez-vous souffert d un manque de concentration ou avez-vous été agité? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Sévèrement Si vous avez davantage souffert d un manque de concentration que d une agitation, il faut coter le problème de concentration et non l agitation. 6. Si vous n êtes pas scolarisé, veuillez ne pas tenir compte de la question n 5 7. Merci de prendre le temps nécessaire pour répondre aux questions Nous vous remercions de votre collaboration. HONOSCA version enfant Page 1/3

18 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 16 AU COURS DES DEUX DERNIERES SEMAINES 1. Avez-vous eu un comportement perturbateur, ou commis une agression physique ou verbale? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 2. Avez-vous souffert d un manque de concentration ou avez-vous été agité? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 3. Avez-vous tenté délibérément de vous blesser ou de vous faire du mal? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 4. Avez-vous eu des problèmes résultants de la consommation d alcool, de drogue ou de solvants? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 5. Avez-vous eu des difficultés à conserver vos aptitudes habituelles au niveau scolaire? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 6. Vos activités sont-elles restreintes à la suite d une maladie somatique ou d une incapacité? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 7. Avez-vous été perturbé par des voix, des visions ou des pensées suspectes ou anormales? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 8. Avez-vous souffert de vomissement provoqués, de maux de tête ou d estomac sans cause physique, ou d incontinence (selle ou urine)? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 9. Vous êtes-vous senti d humeur triste ou anxieuse, ou avez-vous été troublé par des peurs, des obsessions ou des rituels? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 10. Avez-vous été affecté par un manque d amitiés satisfaisantes ou par des brimades? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement HONOSCA version enfant Page 2/3

19 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude Avez-vous éprouvé des difficultés à vous prendre en charge ou à assumer votre indépendance? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 12. Avez-vous eu des problèmes relationnels au sein de votre famille ou de votre résidence de substitution? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 13. Avez-vous arrêté de suivre vos cours? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement HONOSCA version enfant Page 3/3

20 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude CBCL : CHILD BEHAVIOR CHECKLIST Informations générales CBCL 3 : Child Behavior Checklist DOMAINE POPULATION CIBLE* QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE Evaluation globale de l état de santé mentale de l enfant enfants âgés de 1 an et demi à 12 ans inclus les parents ou le cas échéant, la personne qui s occupe de l enfant VERSIONS EXISTANTES PERIODE D ÉVALUATION CONSIDÉRÉE NOMBRE DE QUESTIONS Pour les enfants de un an et demi à 5 ans inclus Pour les enfants de 6 ans à 12 ans inclus CBCL 1½-5 ans CBCL 6-18 ans CBCL 1½-5 ans : 100 questions CBCL 6-18 ans : 113 questions CBCL 1½-5 ans CBCL 6-18 ans Le comportement actuel ou observé au cours des 2 derniers mois passés Le comportement actuel ou observé au cours des 6 derniers mois passés * NB : bien que le CBCL puisse s appliquer à des enfants âgés de plus de 12 ans ; il a été choisi d utiliser l HONOSCA pour la tranche d âge de 13 à 18 ans Le «Child Behavior Checklist» a été développé pour évaluer les problèmes comportementaux et les aptitudes sociales des enfants tels que rapportés par les parents ou le cas échéant, la personne qui s occupe de l enfant. Les parents (ou le cas échéant la personne qui s occupe de l enfant) évaluent le comportement actuel de leur enfant ou au cours des 3 (CBCL 6-18 ans) ou des 2 (CBCL 1½-5 ans) derniers mois passés sur une série d items cotés de la façon suivante : 0 = pas vrai (à votre connaissance), 1= parfois ou un peu vrai, 2 très ou souvent vrai. Remarque : les champs descriptifs «(décrivez)» sont inclus dans la version papier mais ils n apparaissent pas dans l application. En effet, ces informations ne sont utilisables dans le cadre d une analyse au niveau du groupe de patients mais elles peuvent néanmoins s avérer utiles au niveau individuel pour le clinicien (ou autre professionnel) Instrument : CBCL 1 ½ Thomas M. Achenbach & L. Rescorla, adaptation française: C. Capron, Université de Montpellier III, France

21 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 19 CHILD BEHAVIOR CHECKLIST: CBCL 1½-5 N : Date: INSTRUCTIONS Vous trouverez ci-dessous une liste de comportements qui décrivent les enfants et les jeunes. Répondez en vous fondant sur le comportement actuel de votre enfant ou observé au cours des 2 derniers mois. Merci d entourer le 2, si le comportement décrit est très vrai ou souvent vrai. Entourez le 1, si le comportement est parfois ou un peu vrai. Entourez le 0, si le comportement n est pas vrai (à votre connaissance) pour votre enfant. Merci de donner une réponse pour tous les comportements du mieux que vous pourrez, même si certains ne semblent pas s appliquer à votre enfant. N hésitez pas à écrire vos commentaires à côté de chaque comportement ou dans l espace réservé pour cela en bas de la page 2. Vérifiez que vous avez répondu à toutes les questions. ATTENTION : Si la raison qui vous empêche de remplir ce questionnaire n'est pas liée à l'âge du client/patient, pouvez-vous préciser cette raison dans un courrier adressé au service (helpdesk) Cotrov, du SPF Santé Publique, pour le monitoring patients ([email protected]). CHILD BEHAVIOR CHECKLIST: CBCL 1½-5 Page 1/3

22 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 20 CHILD BEHAVIOR CHECKLIST: CBCL 1½-5 Page 2/3

23 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 21 CHILD BEHAVIOR CHECKLIST: CBCL 1½-5 Page 3/3

24 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude Instrument : CBCL 6-18 CHILD BEHAVIOR CHECKLIST: CBCL 6-18 N : Date: Répondez à cet inventaire en vous fondant sur votre propre avis au sujet du comportement de votre enfant, même si cet avis n est pas partagé par d autres personnes. Vous trouverez ci-dessous une liste de comportements qui décrivent les enfants et les jeunes. Répondez en vous fondant sur le comportement actuel de votre enfant ou observé au cours des 6 derniers mois. Merci d entourer le 2, si le comportement décrit est très vrai ou souvent vrai Entourez le 1 si le comportement est parfois ou un peu vrai Entourez le 0, si le comportement n est pas vrai pour votre enfant Merci de donner une réponse pour tous les comportements du mieux que vous pourrez, même si certains ne semblent pas s appliquer à votre enfant. N hésitez pas à écrire vos commentaires à côté de chaque comportement ou dans l espace réservé pour cela en bas de la page 2. Vérifiez que vous avez répondu à toutes les questions. ATTENTION : Si la raison qui vous empêche de remplir ce questionnaire n'est pas liée à l'âge du client/patient, pouvez-vous préciser cette raison dans un courrier adressé au service (helpdesk) Cotrov, du SPF Santé Publique, pour le monitoring patients ([email protected]). CHILD BEHAVIOR CHECKLIST: CBCL 6-18 Page 1/3

25 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 23 CHILD BEHAVIOR CHECKLIST: CBCL 6-18 Page 2/3

26 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 24 CHILD BEHAVIOR CHECKLIST: CBCL 6-18 Page 3/3

27 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 25 4 DOMAINE BESOINS ET PARTICIPATION 4.1 CANS-MH Informations générales CANS-MH 4 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health DOMAINE POPULATION CIBLE QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE* PERIODE D ÉVALUATION CONSIDÉRÉE Evaluation du fonctionnement et des besoins de l enfant ou de l adolescent enfants âgés de 4 ans à 18 ans Le professionnel en interview avec les parents (ou le cas échéant la personne qui s occupe de l enfant) et/ou l enfant Pour faciliter la recherche des informations nécessaires, il est possible d utiliser le dossier du patient. Les 30 jours qui précèdent l interview NOMBRE DE QUESTIONS 45 *NB: le CANS-MH n est pas à proprement parler un questionnaire mais un glossaire d une série de dimensions Instrument 4 Version française traduite de la version originale anglaise, the Buddin Praed Foundation, John S. Lyons et al.,

28 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 26 CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health N : Date: Le CANS-MH permet de faire le lien entre le fonctionnement de l enfant et son plan individuel de soins (traitement, type de service à fournir). Concrètement, il s agit d identifier les besoins de l enfant et de sa famille en matière de services pour pouvoir élaborer et/ou réviser le plan de soins individuel. Période considérée pour l évaluation: à moins d une mention contraire, chaque dimension est évaluée sur base des 30 jours qui précèdent l interview. Cotation: chacune des dimensions est cotée sur une échelle de 4 points, dont la structure est la suivante : 0 signifie qu il n y a pas de preuve 1 reflète un degré léger de la dimension 2 reflète un degré modéré de la dimension 3 reflète un degré grave ou profond de la dimension NC : non connu Veuillez noter que pour toutes les dimensions, une cote basse signifie une évaluation positive. Le CANS-MH n est pas conçu pour calculer un score global en additionnant les cotes numériques (bien qu une telle opération soit une option possible). Il est conçu avant tout pour fournir un profil des besoins et des points forts de l enfant et de la famille. Etablir un profil individuel des besoins et des points forts : pour établir ce profil, les 4 niveaux de cotation se traduisent de la façon suivante : 0 indique qu il n est pas nécessaire de prendre des mesures 1 indique qu il faut attendre tout en surveillant le cas pour déterminer si des mesures sont nécessaires (noter qu un révision sera nécessaire par la suite pour déterminer si certaines circonstances ont changé) ou planifier la prévention 2 indique qu il est nécessaire de prendre des mesures 3 indique le besoin de prendre des mesures immédiates et/ou intensives NC indique «non connu». Toutefois, il faut considérer que cette cote indique qu il est nécessaire de trouver l information. En effet, pour obtenir un profil ou un tableau complet des besoins et des points forts de l enfant et de la famille, chaque question doit être renseignée. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 1/21

29 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 27 PRÉSENTATION DU PROBLÈME SYMPTÔMES PSYCHOTIQUES Cette évaluation est utilisée pour décrire les symptômes de troubles psychiatriques avec un fondement neurologique connu. Les troubles du DSM-IV inclus dans cette dimension sont la schizophrénie et les troubles psychotiques (unipolaires, bipolaires, non spécifiés). Les symptômes courants de ces troubles incluent des hallucinations, des délires, des processus de pensée inhabituels, une élocution inhabituelle, et un comportement bizarre/idiosyncrasique. 0 Ce score désigne un enfant ne présentant pas de troubles manifestes de la pensée. Les processus de pensée et le contenu se situent dans la norme. 1 Ce score désigne un enfant présentant des troubles légers manifestes dans le processus de pensée ou le contenu. Il peut être quelque peu tangent dans ses paroles ou manifester des pensées légèrement illogiques (inappropriées pour son âge). Sont inclus également les enfants avec des antécédents d hallucinations, mais qui ne sont pas d actualité. Cette catégorie sera utilisée pour les enfants en dessous du seuil pour l un des diagnostics du DSM IV repris dans la liste ci-dessus. 2 Ce score désigne un enfant présentant des troubles modérés manifestes dans le processus de pensée et le contenu. L enfant peut avoir quelques idées délirantes ou de brèves hallucinations par intermittence. Par moments, son discours peut être assez tangent ou illogique. Ce score servira pour les enfants répondant aux critères du diagnostic de l un des troubles repris dans la liste ci-dessus. 3 Ce score désigne un enfant présentant un trouble psychotique grave. Les symptômes représentent un danger pour l enfant et autrui. DÉFICIT DE L ATTENTION / CONTRÔLE DES PULSIONS Les symptômes du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité et du trouble du contrôle des pulsions sont évalués ici, de même que l inattention/la distractivité non liées à l opposition. 0 Ce score sert à désigner un enfant ne présentant pas de problèmes manifestes de l attention/d hyperactivité. 1 Ce score sert à désigner un enfant présentant, dans une mesure légère, des problèmes manifestes de l attention /d hyperactivité ou des problèmes de contrôle des pulsions. L enfant peut rencontrer certaines difficultés à rester concentré sur ce qu il fait pendant une durée propre à son âge. 2 Ce score sert à désigner un enfant présentant, de façon modérée, des problèmes manifestes de l attention /d hyperactivité ou des problèmes de contrôle des pulsions. Un enfant répondant aux critères du diagnostic DSM-IV du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité ou du trouble du contrôle des pulsions sera plutôt classé ici. 3 Ce score sert à désigner un enfant présentant un trouble grave de l attention ou du contrôle des pulsions. On note fréquemment un comportement impulsif qui implique des risques importants pour la sécurité (p.ex. se précipiter dans la rue, conduite dangereuse d un véhicule ou d un vélo). Un enfant présentant des symptômes graves de troubles déficitaires de l'attention avec hyperactivité relèvera de cette catégorie. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 2/21

30 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 28 DÉPRESSION/ANXIÉTÉ Les symptômes relevant de cette catégorie sont l humeur dépressive, le repli social, l anxiété, les troubles du sommeil, les troubles relatifs au poids/à l alimentation, la baisse de motivation. Cette catégorie peut servir pour évaluer les symptômes des troubles psychiatriques suivants tel que spécifié dans le DSM-IV : Dépression (unipolaire, dysthymie, non spécifié), maniacodépression, anxiété généralisée et phobies. 0 Ce score est attribué aux enfants ne présentant pas de problèmes d ordre émotionnel. Pas de présence de dépression ou d anxiété. 1 Ce score est attribué aux enfants présentant de légers problèmes émotionnels. Pendant une courte période, dépression, irritabilité ou affaiblissement du fonctionnement avec les camarades en tant que pair, dans le milieu familial ou scolaire, qui ne mène pas à un comportement d évitement flagrant. Ce score s utilise pour désigner soit une phobie légère ou un léger problème d anxiété soit un niveau de symptômes inférieur au seuil pour les autres troubles énumérés. 2 Ce score est attribué aux enfants présentant des problèmes modérés de troubles émotionnels. Cette catégorie pourrait inclure des symptômes majeurs de conversion, des crises d anxiété fréquentes, des obsessions, des rituels, des récurrences, de l hypervigilance, la dépression ou l absentéisme scolaire. Ce niveau s utilise pour les enfants qui remplissent les critères d un trouble affectif repris dans la liste ci-dessus. 3 Ce score est attribué aux enfants présentant un niveau élevé de troubles émotionnels. Il inclut les enfants qui resteraient à domicile ou garderaient le lit toute la journée à cause de l anxiété ou de la dépression ou dont les symptômes émotionnels empêcheraient toute implication à l école, dans un groupe d amis ou sur le plan de la vie de famille. Des formes plus graves d anxiété ou de diagnostic dépressif relèvent de cette catégorie. Ce score s utilise pour désigner un cas extrême de l un des troubles énumérés ci-dessus. COMPORTEMENT D OPPOSITION (OBÉISSANCE À L AUTORITÉ) Cette évaluation est utilisée pour exprimer la relation de l enfant à l autorité. Le comportement d opposition diffère des troubles du comportement dans le sens que le comportement d opposition met l accent sur le non-respect de l autorité plutôt que sur le fait d enfreindre gravement les règles, les normes et les lois sur le plan social. 0 Ce score indique que l enfant se conforme généralement aux règles. 1 Ce score indique que l enfant rencontre de légers problèmes en ce qui concerne le respect de certaines règles ou d instructions d adultes. 2 Ce score indique que l enfant rencontre des problèmes modérés en ce qui concerne le respect de certaines règles ou d instructions d adultes. Un enfant qui répond aux critères du Trouble Oppositionnel avec Provocation dans le DSM-IV se verra attribuer ce score. 3 Ce score indique que l enfant rencontre des problèmes graves en ce qui concerne le respect de certaines règles ou d instructions d adultes. Un enfant à qui on attribue ce score sera un cas grave de Trouble Oppositionnel avec Provocation. Il s agirait d un enfant qui serait pratiquement systématiquement désobéissant. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 3/21

31 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 29 COMPORTEMENT ASOCIAL (OBÉISSANCE AUX RÈGLES SOCIALES) Ces symptômes comprennent des comportements asociaux comme le vol à l étalage, le mensonge, le vandalisme, la cruauté envers les animaux et la violence. Cette catégorie comprendra les symptômes de Trouble du Comportement spécifiés dans le DSM-IV. 0 Ce score désigne un enfant ne présentant pas de troubles du comportement. 1 Ce score désigne un enfant présentant de légers troubles du comportement. Un comportement asocial léger à l école et/ou à la maison. On distingue des problèmes, mais ils ne sont pas significativement déviants pour l âge, le sexe et la communauté. Peuvent être inclus : absentéisme scolaire occasionnel, mensonge ou vols peu importants au sein de la famille. 2 Ce score désigne un enfant présentant des problèmes modérés de comportement. On peut y inclure des épisodes de comportement agressif prémédité ou d autres comportements asociaux. Un enfant à qui on attribue ce score doit répondre aux critères du diagnostic de Trouble du Comportement. 3 Ce score désigne un enfant présentant un problème grave de trouble du comportement. Cela peut inclure des épisodes fréquents de comportement agressif prémédité, sans provocation, ou d autres comportements asociaux. ABUS DE SUBSTANCES Ces symptômes comprennent la consommation d alcool et de drogues illégales, l abus de médicaments sur prescription et l inhalation de toute substance à des fins de détente. Cette évaluation correspond aux Troubles liés à une substance du DSM-IV. 0 Ce score s utilise pour un enfant qui ne rencontre pas actuellement de difficultés relatives à la consommation de substances. Si la personne est en désintoxication pour plus d un an, on peut lui attribuer ce score, bien que ce soit peu probable pour un enfant ou un adolescent. 1 Ce score s utilise pour un enfant qui rencontre de légers problèmes relatifs à la consommation de substances susceptibles d occasionner de temps à autre des difficultés pour la personne (ébriété, perte d argent, résultats scolaires plus faibles, soucis parentaux). On utilisera ce score pour une personne en désintoxication précoce (moins d un an) qui n a plus consommé de substances depuis au moins 30 jours. 2 Ce score s applique à un enfant qui rencontre des problèmes modérés relatifs à l abus de substances, qui non seulement nécessitent un traitement mais interagissent en outre avec l affection psychiatrique et l exacerbe. Les problèmes liés à l abus de substances affectent constamment l aptitude à fonctionner de manière optimale mais n empêchent pas complètement de fonctionner dans un contexte non structuré. 3 Ce score est destiné à un enfant dans un état de dépendance grave vis-à-vis de substances ce qui complique de manière significative la coordination des soins autour de l enfant (exemple : besoin de désintoxication). CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 4/21

32 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 30 ADAPTATION À UN TRAUMATISME Cette évaluation porte sur les réactions d enfants et d adolescents vis-à-vis de n importe quelle expérience traumatisante parmi toute une série, allant de l abus ou la négligence à une séparation forcée de la famille. Cet aspect couvre tant les troubles liés à l adaptation que l état de stress posttraumatique du DSM-IV. 0 L enfant n a été confronté à aucun traumatisme ou s est bien adapté à des expériences traumatisantes importantes. Si l enfant est séparé de ses parents, il s est adapté à la séparation. 1 L enfant éprouve certaines difficultés légères consécutives à la séparation avec son ou ses parent(s) ou d autres personnes qui s occupent de lui ou consécutives à de la maltraitance. L enfant peut montrer quelque méfiance ou il peut ne pas être disposé à parler de son ou ses parent(s) ou d autres personnes qui s occupent de lui. 2 L enfant éprouve des difficultés marquées soit liées à la séparation avec son ou ses parent(s) ou d autres personnes qui s occupent de lui, soit consécutives à de la maltraitance. L enfant peut faire des cauchemars ou présenter d autres symptômes notables de difficultés d adaptation. 3 L enfant présente des difficultés liées à un état de stress post-traumatique consécutif à la séparation avec le(s) parents(s), avec plusieurs autres personnes qui s occupent de lui ou consécutif à de la maltraitance. Les symptômes peuvent comprendre des pensées intrusives, l hypervigilance, l anxiété permanente et d autres symptômes courants de l état de stress post-traumatique (PostTraumatic Stress Disorder - PTSD). ATTACHEMENT (UNIQUEMENT POUR LES ENFANTS DE MOINS DE SIX ANS) L évaluation de cet aspect s effectue dans le contexte des relations importantes de l enfant avec ses parents. 0 Aucun élément probant n atteste des problèmes d attachement. La relation parent - enfant se caractérise par la satisfaction des besoins, le développement chez l enfant d un sentiment de sécurité et de confiance. 1 Légers problèmes d attachement pouvant impliquer soit de légères difficultés par rapport à la séparation soit de légers problèmes de détachement. 2 Problèmes modérés d attachement. L enfant éprouve des difficultés relatives à l attachement qui nécessitent une intervention. Un enfant qui répond aux critères de troubles de l attachement du DSM-IV se verrait attribuer ce score. Les enfants présentant un retard du développement peuvent éprouver des difficultés liées à l attachement et se verraient attribuer ce score. 3 Problèmes graves d attachement. Un enfant qui n est pas en mesure de se séparer ou un enfant qui s avère présenter de graves problèmes pour créer ou entretenir des relations avec les personnes qui s occupent de lui se verrait attribuer ce score. NA Non applicable CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 5/21

33 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 31 FACTEURS MODIFIANT LE PROBLÈME COHÉRENCE SITUATIONNELLE DES PROBLÈMES Cette évaluation resitue les variations dans la manière dont les problèmes se présentent dans différentes situations et différents environnements dans la vie de l enfant/du jeune (à domicile ou à l école, par exemple). 0 Les problèmes se posent généralement dans un seul environnement et/ou situation. 1 Les problèmes se posent dans des contextes et/ou situations multiples mais ont tendance à être plus graves dans un seul contexte. 2 Les problèmes se posent dans de nombreux contextes et/ou situations mais on constate des variantes dans leur gravité, l enfant ou le jeune s en sortant mieux dans certaines circonstances que dans d autres. 3 Les problèmes se posent invariablement dans toutes les situations. COHÉRENCE TEMPORELLE DES PROBLÈMES Cette évaluation resitue la durée des problèmes de santé mentale rencontrés par l enfant ou le jeune. Il convient d inclure tant les problèmes (ex. les symptômes) que les comportements à risque dans cette évaluation. 0 Les problèmes ont débuté durant les six derniers mois qui ont suivi la survenance d un évènement stressant spécifique. 1 Les problèmes ont débuté il y a plus de six mois mais il y a moins de deux ans, ou les problèmes ont débuté au cours des six derniers mois en l absence de tout évènement stressant spécifique. 2 Les problèmes ont débuté il y a plus de deux ans mais l individu a connu au moins une période de plus d un mois durant laquelle il a jouit d une absence relative de symptômes. 3 Les problèmes ont débuté il y a plus de deux ans et l individu a montré des symptômes de manière plutôt systématique durant cette période. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 6/21

34 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 32 COMPORTEMENT À RISQUE DANGER POUR SOI-MÊME Cette évaluation décrit les comportements suicidaires et d automutilation significatifs. Un score de 2 ou 3 nécessite un plan de sécurité. 0 L enfant ne présente pas de signes ni n a d antécédent attestant des comportements suicidaires ou d automutilation. 1 Antécédents de comportements suicidaires ou d automutilation mais pas de comportement d automutilation au cours des 30 derniers jours. 2 Idéation ou geste suicidaire récent (30 derniers jours) mais pas aigu (à l heure actuelle). Automutilation au cours des 30 derniers jours (y compris à l heure actuelle) sans idéation ou intention suicidaire. 3 Idéation et intentions suicidaires courantes au cours des 24 dernières heures. DANGER POUR AUTRUI Cette évaluation comprend la violence réelle et les menaces. La violence imaginée, dans les cas extrêmes, peut être évaluée ici. Un score de 2 ou 3 nécessite un plan de sécurité. 0 L enfant ne présente pas de signes ni n a d antécédent attestant des comportements agressifs ou d agressions verbales significatives à l égard d autrui (y compris les personnes et les animaux). 1 Antécédents de comportements agressifs ou d agressions verbales significatives à l égard d autrui, mais pas d agression au cours des 30 derniers jours. Des antécédents de pyromanie (pas au cours de l année écoulée) impliqueront ce score. 2 Niveau occasionnel ou modéré d agression à l égard d autrui, y compris agression au cours des 30 derniers jours ou agression verbale plus récente. 3 Niveau fréquent ou dangereux (qui nuit de manière significative) d agression à l égard d autrui. Tout acte de pyromanie au cours de l année écoulée est coté ici. L enfant ou le jeune constitue un danger immédiat pour autrui. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 7/21

35 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 33 FUGUE En général, il est question de fugue lorsque l enfant a disparu pendant toute la nuit ou jusque tard dans la nuit. Un comportement impulsif constituant une menace immédiate pour la sécurité personnelle sera également évalué ici. 0 Ce score s utilise pour un enfant sans antécédent de fugue ni d idéation impliquant une fuite par rapport à la situation de vie actuelle. 1 Ce score s utilise pour un enfant sans antécédent récent ou fugue mais qui a exprimé une idéation de fuite par rapport à la situation de vie ou le traitement actuel. L enfant peut avoir menacé de faire une fugue à une ou plusieurs reprises ou avoir un historique (vie entière) de fugue, mais pas au cours de l année écoulée. 2 Ce score s utilise pour un enfant qui a fugué de son domicile une fois ou s est enfui d un contexte thérapeutique au cours de l année écoulée. Cette évaluation servira également pour un enfant qui s est enfui pour rentrer chez lui (parent(s) ou famille) au cours de l année écoulée. 3 Ce score s utilise pour un enfant (1) qui a fugué de son domicile et/ou s est enfui d un contexte thérapeutique au cours des 7 derniers jours ou (2) qui a fugué de son domicile et/ou s est enfui d un contexte thérapeutique pendant la nuit deux fois ou plus au cours des 30 derniers jours. La destination ne concernait pas un retour au domicile ou chez un ou les parent(s) ou un membre de la famille. COMPORTEMENT SEXUEL ABUSIF Le comportement sexuel abusif inclut le comportement sexuel agressif et le comportement sexuel où l enfant ou l adolescent profite d un enfant plus jeune ou plus vulnérable au travers de la séduction, de la coercition ou de la force. 0 Pas d éléments probants relatifs à des problèmes de comportement sexuel au cours de l année écoulée. 1 Légers problèmes de comportement sexuel abusif. Par exemple : langage ou comportement sexuel inapproprié occasionnellement. 2 Problèmes modérés de comportement sexuel abusif. Par exemple : comportement sexuel inapproprié fréquent. Le fait de se dévêtir fréquemment donnerait lieu à l attribution de ce score à condition que ce soit sexuellement provocant. Des contacts physiques inappropriés fréquents donneraient lieu à l attribution de ce score. 3 Problèmes graves de comportement sexuel abusif. On y inclura le viol ou l abus sexuel sur autrui impliquant la pénétration sexuelle. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 8/21

36 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 34 COMPORTEMENT SOCIAL Cette évaluation porte sur la manière dont un enfant se comporte en public ou dans des contextes sociaux ; elle reflétera les comportements sociaux problématiques (comportement socialement inacceptable pour la culture et la communauté dans lesquelles l enfant vit) qui mettent l enfant en péril (exemple : pas de timidité excessive). 0 L enfant ne montre pas de signes probants de comportements sociaux problématiques. 1 Niveau léger de problèmes de comportements sociaux problématiques. On pourrait y inclure un comportement social inapproprié occasionnel qui serait réprimandable selon les adultes. De rares commentaires inappropriés à des étrangers ou un comportement inhabituel dans des contextes sociaux pourraient être inclus dans ce niveau. 2 Niveau modéré de comportements sociaux problématiques. Les jurons fréquents en public seront repris ici. Le comportement social pose des problèmes dans la vie de l enfant à l école ou à la maison. 3 Niveau grave de comportements sociaux problématiques. Ceci se manifesterait par un comportement social gravement inapproprié fréquent comme les menaces proférées à l égard d étrangers et incitant les adultes à sanctionner fermement et/ou de manière répétée l enfant. Les comportements sociaux sont suffisamment graves pour mettre l enfant en péril. CRIMINALITÉ/DÉLINQUANCE Cette évaluation inclut aussi bien le comportement criminel que les infractions liées au statut juridique (= infractions propres au groupe d âge) qui peuvent résulter du fait que l enfant ou le jeune ne parvient pas à suivre les normes de comportement requises (exemple : absentéisme scolaire). Les délits sexuels seront compris dans les comportements criminels. 0 L enfant ne présente pas de signes manifestes ou n a pas d antécédents attestant d un comportement criminel ou délinquant. 1 Antécédents de comportement criminel ou délinquant mais pas au cours des 30 derniers jours. Les infractions liées au statut juridique au cours des 30 derniers jours se verront attribuer ce score. 2 Niveau modéré d activité criminelle incluant une probabilité élevée d infractions commises au cours des 30 derniers jours. Parmi les exemples, on inclura le vandalisme, le vol à l étalage, etc. 3 Niveau grave d activité criminelle ou délinquante au cours des 30 derniers jours. Parmi les exemples, on inclura le vol de voiture, le vol avec effraction de domicile, l implication dans un gang, etc. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 9/21

37 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 35 FONCTIONNEMENT INTELLECTUEL/DÉVELOPPEMENT Cette évaluation décrit le fonctionnement cognitif/intellectuel de l enfant. 0 Le fonctionnement intellectuel de l enfant s avère être normal. Aucune raison ne porte à croire que l enfant a le moindre problème de fonctionnement intellectuel. 1 QI peu élevé ou trouble d apprentissage (QI entre 70 et 85) ou retard de développement moyen. 2 Retard mental moyen à modéré (QI entre 50 et 69) ou retard de développement significatif. 3 Retard mental grave ou profond (moins de 50) ou retard de développement omniprésent. PHYSIQUE/MÉDICAL Cette évaluation décrit les problèmes de santé et les états physiques chroniques/aigus. 0 L enfant est physiquement sain. Aucune raison ne porte à croire que l enfant a le moindre problème médical ou physique. 1 Problèmes médicaux ou physiques moyens ou bien gérés. On pourrait y inclure les états chroniques bien gérés comme le diabète juvénile ou l asthme. 2 Problèmes physiques ou médicaux modérés à caractère chronique. 3 Problèmes physiques ou médicaux graves et critiques. FONCTIONNEMENT DE LA FAMILLE La définition de la famille devra être envisagée du point de vue de l enfant ou du jeune (c est-à-dire ceux que l enfant considère comme sa famille). La famille peut inclure tous les membres de la famille d un point de vue biologique avec qui l enfant ou le jeune entretient certains contacts et les individus avec des liens relationnels par rapport à cette famille. Le fonctionnement de la famille sera évalué indépendamment des problèmes rencontrés par l enfant. 0 La famille fonctionne adéquatement. Aucun élément probant indiquant des problèmes dans la famille. 1 Niveau léger à modéré de problèmes familiaux incluant des difficultés conjugales, des problèmes concernant les frères et soeurs. 2 Niveau important de problèmes familiaux incluant des disputes fréquentes, une séparation difficile et/ou un divorce ou des frères et sœurs avec des problèmes graves de santé mentale, de développement ou de justice concernant les mineurs. 3 Niveau profond de perturbations familiales incluant d importants abus de substances par les parents, la criminalité ou de la violence intrafamiliale. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 10/21

38 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 36 RÉSULTATS SCOLAIRES Cette évaluation décrit les résultats scolaires de l enfant ou de l adolescent. 0 L enfant s en sort bien à l école. 1 L enfant s en sort de façon satisfaisante à l école, bien que se posent des problèmes de résultats. 2 L enfant rencontre des problèmes à l école en ce qui concerne les résultats scolaires. Il peut être en échec dans certaines matières. 3 L enfant rencontre des problèmes graves de résultats scolaires. Il peut être en échec dans la plupart des matières ou présente plus d une année de retard par rapport aux camarades du même âge. COMPORTEMENT À L ÉCOLE Cette évaluation décrit le comportement de l enfant ou du jeune à l école. Un score de 3 sera attribué à celui qui rencontre encore des problèmes après avoir fourni de gros efforts, c est-à-dire des problèmes dans une classe d enseignement spécialisé pour enfants en difficulté. 0 Pas d éléments probants de problèmes de comportement à l école. L enfant se conduit bien. 1 Problèmes modérés liés au comportement à l école. 2 L enfant rencontre des difficultés moyennes de comportement à l école. Il est un élément perturbateur et reçoit éventuellement des sanctions, y compris des exclusions temporaires. 3 L enfant a des problèmes graves de comportement à l école. Il est un élément perturbateur de manière fréquente ou grave. Le placement dans une école peut être mis en péril à cause du comportement. PRÉSENCE À L ÉCOLE Cette évaluation décrit la manière dont l enfant ou l adolescent se rend et reste à l école pour chaque journée d école requise. 0 Pas d éléments attestant des problèmes de fréquentation. La fréquentation de l enfant est régulière. 1 L enfant a quelques problèmes concernant la fréquentation scolaire, bien qu il assiste généralement aux cours. Ou il peut avoir eu des problèmes modérés à graves au cours des six derniers mois mais il a fréquenté l école régulièrement au cours du dernier mois. 2 L enfant a des problèmes de fréquentation scolaire. Il manque au moins 1 jour d école sur 7 (14%) en moyenne. 3 L enfant fait généralement l école buissonnière ou refuse généralement de se rendre à l école. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 11/21

39 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 37 DÉVELOPPEMENT SEXUEL Cette évaluation décrit les problèmes relatifs au développement sexuel, y compris le comportement sexuel inapproprié sur le plan du développement et le comportement sexuel problématique. 0 L enfant ne montre pas de signes probants révélant des problèmes de comportement ou de développement sexuel au cours de l année écoulée. 1 Légers problèmes de développement sexuel. Exemple : comportement sexuel ou langage inapproprié occasionnel. Certaines formes légères de comportement sexuel problématique se verront attribuer ce score. 2 Problèmes modérés à graves de développement sexuel. Exemple : comportement sexuel inapproprié fréquent, incluant le déshabillage en public ou des partenaires sexuels plus âgés multiples. 3 Problèmes graves de développement sexuel. Prostitution, agression sexuelle, exhibitionnisme, voyeurisme ou autres problèmes graves se verront attribuer ce score. INTENSITÉ ET ORGANISATION DES SOINS SURVEILLANCE Cette dimension décrit le niveau de surveillance par un adulte qui est nécessaire pour faire face aux besoins de sécurité et de fonctionnement de l enfant ou de l adolescent. 0 Le besoin de surveillance de l enfant est minimal. La personne qui s en occupe pourrait par exemple quitter la maison pour faire des courses de 30 minutes au moins. 1 L enfant a besoin d une surveillance dans une certaine mesure. La personne qui s en occupe devrait par exemple contrôler l individu toutes les 30 minutes ou plus fréquemment pendant les heures de veille, mais pas pendant les heures de sommeil. 2 L enfant nécessite une surveillance importante. La personne qui s en occupe devrait par exemple se trouver dans la même pièce ou à proximité la plupart du temps pendant les heures de veille et à proximité durant les heures de sommeil. 3 L enfant nécessite une surveillance active 24h/24. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 12/21

40 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 38 TRAITEMENT Cette évaluation décrit l intensité du traitement requis pour faire face aux problèmes, aux comportements à risque et au fonctionnement de l enfant ou de l adolescent. 0 L enfant ne présente pas de besoin de traitement physique/médical/relatif au comportement devant être administré par le parent/la personne principale qui s en occupe. 1 L enfant requiert un traitement physique/médical/relatif au comportement de manière hebdomadaire par le parent/la personne principale qui s en occupe. 2 L enfant requiert un traitement physique/médical/relatif au comportement de manière quotidienne par le parent/la personne principale qui s en occupe. On y inclura le fait de s assurer que l enfant prend ses médicaments quotidiens. 3 L enfant requiert un traitement physique/médical/relatif au comportement, à caractère multiple et complexe et de manière quotidienne par le parent/la personne principale qui s en occupe (cas de traitement compliqué). TRANSPORT Cette évaluation reflète le niveau de transport nécessaire pour faire en sorte que l enfant ou le jeune puisse effectivement participer à son propre traitement. 0 L enfant n a besoin de transport. 1 L enfant présente des besoins de transport occasionnels (p.ex. rendez-vous). Ces besoins seront tout au plus hebdomadaires et ne nécessiteront pas de véhicule spécial. Un enfant dont le(s) parent(s) a(ont) besoin d une aide de transport pour lui rendre visite se voit attribuer ce score. 2 L enfant présente des besoins de transport occasionnels nécessitant un véhicule spécial ou des besoins de transport fréquents (p.ex. quotidiennement pour se rendre à l école) ne nécessitant pas de véhicule spécial. 3 L enfant présente des besoins de transport fréquents (p.ex. quotidiennement pour se rendre à l école) nécessitant un véhicule spécial. PERMANENCE DES SERVICES Cet aspect décrit la stabilité des dispensateurs de services qui ont travaillé avec l enfant et/ou la famille. 0 Les dispensateurs de services ont été constants depuis plus de deux ans. Ce score s utilise également pour un enfant/famille qui met en place des services pour la première fois ou remet des services après une absence de services d au moins un an. 1 Les dispensateurs de services ont été constants depuis au moins un an, mais des changements ont eu lieu durant l année précédente. 2 Les dispensateurs de services ont été changés récemment après une période constante. 3 Les dispensateurs de services ont été changés à plusieurs reprises au cours de l année écoulée. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 13/21

41 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 39 BESOINS ET POINTS FORTS DE LA FAMILLE/DE LA PERSONNE QUI S OCCUPE DE L ENFANT La personne qui s occupe de l enfant en réfère au(x) parent(s) ou à un autre adulte ayant des responsabilités essentielles en ce qui concerne l enfant. SANTÉ PHYSIQUE/COMPORTEMENTALE La santé physique et comportementale inclut les difficultés en matière médicale, physique, de santé mentale et d abus de substances auxquelles est (/sont) confrontée(s) la (/les )personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant. 0 La personne(s) qui s occupe(ent) de l enfant(s) ne sont pas limitée(s) sur le plan physique ou sur le plan de la santé comportementale d une manière qui influencerait l aide ou les soins auxiliaires. 1 La personne qui s occupe de l enfant a certaines limites sur le plan physique ou sur le plan de la santé comportementale qui influent sur l aide fournie ou les soins auxiliaires. 2 La personne qui s occupe de l enfant a d importantes limitations sur le plan physique ou sur le plan de la santé comportementale qui l empêchent d être en mesure de fournir partiellement ou intégralement l aide nécessaire ou qui suscitent des difficultés en ce qui concerne les soins auxiliaires. 3 La personne qui s occupe de l enfant est physiquement incapable de fournir toute aide nécessaire ou les soins auxiliaires. SUPERVISION Cette évaluation sert à déterminer la capacité de la personne qui s occupe de l enfant à fournir le niveau de surveillance et de discipline que nécessite l enfant/le jeune. 0 Ce score s utilise pour refléter une situation où la personne qui s occupe de l enfant fournit une supervision et une surveillance appropriées et qui fonctionnent bien. 1 Ce score s utilise pour refléter une situation où la personne qui s occupe de l enfant fournit une supervision généralement adéquate mais inégale. Ceci peut inclure une situation où un membre est capable de fournir une surveillance et une supervision appropriées mais où d autres n en sont pas capables ou ne sont pas disponibles continuellement. 2 Ce score s utilise pour refléter une situation où la supervision et la surveillance sont très inégales et fréquemment inexistantes. 3 Ce score s utilise pour refléter une situation où la supervision et la surveillance sont presque systématiquement inexistantes ou inappropriées. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 14/21

42 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 40 IMPLICATION Cette évaluation repose sur le niveau d implication de la personne qui s occupe de l enfant a dans la planification ou la prestation de services liés à la santé mentale. 0 Ce score s applique si à la personne qui s occupe de l enfant est activement impliquée dans le planning et/ou la mise en œuvre de services et qui est en mesure de défendre efficacement les intérêts de l enfant ou de l adolescent. 1 Ce score s applique si la personne qui s occupe de l enfant est impliquée de manière constante dans le planning et/ou la mise en œuvre de services pour l enfant ou de l adolescent. 2 Ce score s applique à la personne responsable de l enfant ou de l adolescent qui s en occupe avec une faible implication. La personne responsable de l enfant peut lui rendre visite avec constance en cas de placement en dehors du domicile, mais elle n est pas impliquée dans le planning des services de soins et leur mise en oeuvre. 3 Ce score s applique si la personne responsable des soins de l enfant ne s en occupe pas. Cette personne veut probablement que l enfant ou l adolescent quitte le domicile ou alors elle ne rend pas visite à l enfant ou l adolescent lorsqu il est en traitement résidentiel. CONNAISSANCE Cette évaluation se base sur la connaissance de la personne qui s occupe de l enfant en ce qui concerne les points forts spécifiques de l enfant et de tout problème rencontré par l enfant, ainsi que la capacité à comprendre les raisons du traitement ou la gestion de ces problèmes. 0 Ce score indique que la personne qui s occupe de l enfant connaît bien les points forts, les faiblesses, les talents et les limites de l enfant sur le plan psychologique. 1 Ce score indique que la personne qui s occupe de l enfant actuellement ; bien qu elle connaisse généralement bien l enfant, présente quelques légères lacunes dans la connaissance ou la compréhension, soit de l état psychologique de l enfant soit de ses talents, de ses aptitudes et de ses atouts. 2 Ce score indique que la personne qui s occupe de l enfant ne le connaît ou ne le comprend pas bien et qu il y a des lacunes notables dans l aptitude de cette personne à ressentir les problèmes de l enfant et ses points forts. 3 Ce score indique que la personne qui s occupe de l enfant actuellement a un problème important pour comprendre l état actuel de l enfant. La personne ne s en sort pas avec l enfant, vu son état du moment, non pas à cause des besoins de l enfant, mais parce que la personne responsable de l enfant ne comprend pas ou n accepte pas la situation. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 15/21

43 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 41 ORGANISATION Cette évaluation repose sur l aptitude de la personne qui s occupe de l enfant à participer à ou à gérer l organisation du ménage, des services et les activités connexes. 0 La personne qui s occupe de l enfant est bien organisée et efficace. 1 La personne qui s occupe de l enfant éprouve certaines difficultés à maintenir ou à organiser le ménage pour apporter son aide dans le cadre des services nécessaires. Exemple : elle peut oublier des rendez-vous ou occasionnellement ne rappelle pas le responsable du cas. 2 La personne qui s occupe de l enfant éprouve des difficultés significatives à maintenir ou à organiser le ménage pour apporter son aide nécessaire à l enfant. 3 La personne qui s occupe de l enfant n est pas en mesure d organiser le ménage pour apporter son aide à l enfant. RESSOURCES Cette évaluation renvoie aux atouts financiers et sociaux (famille étendue) et aux ressources auxquelles la personne qui s occupe de l enfant peut avoir recours pour faire face aux multiples besoins de l enfant et de la famille. 0 La personne qui s occupe de l enfant dispose de ressources suffisantes, de sorte qu il y a peu de restrictions en ce qui concerne ce qui peut être fourni à l enfant. 1 La personne qui s occupe de l enfant dispose de ressources nécessaires pour contribuer à faire face aux besoins élémentaires de l enfant et apporte son aide pour s occuper de l enfant et de son traitement. 2 La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant dispose(nt) de ressources financières limitées mais elle peut disposer d autres types ressources (exemple : grand-mère vivant dans la même ville parfois disponible pour s occuper de l enfant). 3 Les ressources disponibles de la personne qui s occupe de l enfant pour aider à s occuper de l enfant et de son traitement sont très limitées. STABILITÉ DU LOGEMENT Cet aspect sert à évaluer les conditions de logement actuelles et probablement futures. 0 La personne qui s occupe de l enfant dispose d un logement stable dans un avenir prévisible. 1 La personne qui s occupe de l enfant dispose d un logement relativement stable mais soit il a déménagé au cours des trois derniers mois, soit des éléments indiquent que des problèmes de logement pourraient se poser à un certain moment au cours des trois mois à venir. 2 La personne qui s occupe de l enfant a déménagé à de multiples reprises au cours de l année écoulée. Le logement est instable. 3 La personne qui s occupe de l enfant a été confrontée à des périodes sans domicile fixe au cours des six derniers mois. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 16/21

44 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 42 SÉCURITÉ Cette évaluation porte sur la sécurité de l enfant évalué. Elle ne porte pas sur la sécurité d autres membres de la famille ou du ménage relative à tout danger présenté par l enfant évalué. 0 Ce score indique que l environnement actuel présente une sécurité égale voire supérieure à celle que l on peut raisonnablement attendre pour l enfant (dans son état actuel). 1 Ce score indique que l environnement actuel présente certains légers risques de négligence, d exposition à des environnements indésirables (p.ex. consommation de drogue, gangs, etc.) mais qu il n y a pas de risque immédiat. 2 Ce score indique que l environnement actuel présente un niveau modéré de risque pour l enfant, y compris des facteurs comme le risque de négligence, l abus ou l exposition à des individus qui pourraient faire du mal à l enfant. 3 Ce score indique que l environnement actuel présente un niveau élevé de risque pour le bien-être de l enfant. Le risque de négligence ou d abus est imminent. Les individus de l environnement sont à risque de porter gravement atteinte à l enfant. POINTS FORTS FAMILLE La famille fait référence à tous les membres ayant un lien biologique ou d adoption avec qui l enfant ou le jeune reste en contact, de même que d autres individus ayant des relations avec eux. 0 Relations familiales fortes. Ce score indique une famille avec beaucoup d amour et de respect mutuel. Les membres de la famille jouent un rôle clé dans la vie des autres membres. L enfant est totalement intégré dans les activités familiales. 1 Relations familiales modérées. Ce score indique une famille unie avec une communication généralement bonne et une capacité à jouir mutuellement de la présence de ses membres. Certains problèmes peuvent se poser entre les membres de la famille. L enfant est généralement intégré. 2 Relations familiales faibles. Les membres de la famille sont en mesure de communiquer et de s impliquer mutuellement dans la vie des autres membres ; toutefois, les membres peuvent ne pas être en mesure de fournir une aide émotionnelle ou concrète significative aux autres membres. Il est fréquent que l enfant ne soit pas impliqué dans les activités familiales. 3 Ce score indique un enfant sans contexte familial. L enfant n est pas intégré dans les activités familiales normales. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 17/21

45 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 43 INTERPERSONNEL Cette évaluation fait référence aux aptitudes interpersonnelles de l enfant ou du jeune, que ce soit avec les autres enfants ou avec les adultes. 0 Atouts interpersonnels significatifs. L enfant est considéré comme apprécié par autrui et dispose d aptitudes importantes pour créer et maintenir des relations positives, que ce soit avec les autres enfants ou avec les adultes. L individu a plusieurs amis proches et entretient une relation amicale avec d autres. 1 Niveau modéré d atouts interpersonnels. L enfant a créé des relations interpersonnelles positives avec les autres enfants et/ou d autres personnes. Il peut avoir un seul ami, si cette amitié est saine et du type «meilleur ami». 2 Niveau moyen d atouts interpersonnels. L enfant dispose de certaines aptitudes sociales qui facilitent des relations positives avec les autres enfants et les adultes mais pourrait ne pas avoir de relation actuellement ; il a toutefois des antécédents de création et de maintien d amitiés saines avec d autres personnes. 3 Ce score sert à designer un enfant qui ne dispose pas d atouts interpersonnels connus. Actuellement, l enfant n a pas d amis, et n en a jamais eu. Il n a pas de relations positives avec des adultes. STABILITE DES RELATIONS Cette évaluation fait référence à la stabilité des relations qui sont significatives dans la vie de l enfant ou du jeune. Cette catégorie inclut vraisemblablement les membres de la famille, mais également d autres individus. 0 Ce score sert à désigner un enfant ayant des relations très stables. Les membres de la famille, les amis et la communauté ont été stables pendant la majeure partie de la vie de l enfant et le resteront probablement dans un avenir prévisible. L enfant interagit avec ses deux parents. 1 Ce score sert à désigner un enfant ayant eu des relations stables, mais qui pourraient devenir instables dans un futur proche (un an), en raison de transitions, de maladies ou de l âge. Un enfant ayant une relation stable avec un seul de ses parents fait partie de cette catégorie. 2 Ce score sert à désigner un enfant ayant eu au moins une relation stable au cours de sa vie, mais qui a vécu une instabilité liée à d autres facteurs tels que le divorce, un déménagement, l éloignement du domicile ou un décès. 3 Ce score sert à désigner un enfant n ayant aucune stabilité dans ses relations. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 18/21

46 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 44 EDUCATION Cette évaluation fait référence aux points forts du système scolaire et peut refléter ou non une aptitude scolaire spécifique présente chez l enfant ou le jeune. 0 Ce score sert à désigner un enfant qui fréquente l école et est impliqué dans un projet éducatif qui semble dépasser toute attente. La synergie entre l école, la famille et les soignants est extrêmement efficace et permet de créer un environnement particulièrement propice à l apprentissage. Un enfant au sein d un système éducatif traditionnel, qui ne nécessite pas de projet éducatif individuel fait partie de cette catégorie. 1 Ce score sert à désigner un enfant qui fréquente l école et bénéficie d un projet apparemment efficace. La synergie entre l école, la famille et les soignants est relativement dynamique et permet d assurer un développement éducationnel approprié. 2 Ce score sert à désigner un enfant qui fréquente l école, mais dont le projet éducatif ne semble pas efficace. 3 Ce score sert à désigner un enfant qui, soit ne fréquente pas l école, soit se trouve dans une école qui ne contribue pas à sa formation. APTITUDE PROFESSIONNELLE En général, cette évaluation est réservée aux adolescents ; elle s applique uniquement aux enfants âgés de plus de 12 ans. Les aptitudes informatiques sont évaluées dans cette catégorie. 0 Ce score sert à désigner un adolescent ayant des aptitudes professionnelles et travaillant actuellement dans un environnement naturel. 1 Ce score sert à désigner un adolescent ayant des aptitudes pré-professionnelles et quelques aptitudes professionnelles, mais qui n a qu une expérience professionnelle limitée. 2 Ce score sert à désigner un adolescent ayant quelques aptitudes préprofessionnelles seulement. Il peut également désigner un enfant ou un jeune ayant une nette préférence professionnelle. 3 Ce score sert à désigner un adolescent sans aucune aptitude professionnelle ou pré-professionnelle connue ou identifiable et n ayant exprimé aucune préférence professionnelle. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 19/21

47 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 45 BIEN-ETRE Cette évaluation devrait être basée sur les forces psychologiques que l enfant ou l adolescent pourrait avoir développées, y compris la capacité de vivre des expériences de vie positives et de gérer les expériences de vie négatives. Cette catégorie devrait être évaluée indépendamment du niveau de détresse de l enfant. 0 Ce score sert à désigner un enfant ayant des ressources psychologiques exceptionnelles. Les talents d adaptation et la capacité à éprouver du plaisir sont bien développés. 1 Ce score sert à désigner un enfant ayant de bonnes ressources psychologiques. L individu a de solides talents d adaptation, il est capable de gérer sa détresse ou d éprouver du plaisir lors d expériences agréables. 2 Ce score sert à désigner un enfant ayant des ressources psychologiques limitées. Par exemple, un individu avec une très faible estime de soi relève de cette catégorie. 3 Ce score sert à désigner un enfant n ayant aucune ressource psychologique connue ou identifiable. Ceci peut être dû à une déficience intellectuelle ou des troubles psychiatriques majeurs. OPTIMISME Cette évaluation devrait être basée sur la vision que l enfant/adolescent se fait de son avenir. Cette catégorie vise à évaluer l orientation future positive de l enfant. 0 L enfant a une vision optimiste et stable de son avenir. L enfant est tourné vers l avenir. 1 L enfant est généralement optimiste. L enfant est probablement capable d envisager l avenir de façon positive. 2 L enfant éprouve des difficultés à conserver une vision positive de lui-même et de sa vie. L enfant peut passer d un état exagérément optimiste à un état exagérément pessimiste. 3 L enfant éprouve des difficultés à percevoir des éléments positifs à propos de luimême ou de sa vie. SPIRITUEL Cette évaluation devrait être basée sur l implication de l enfant ou de l adolescent et de sa famille en ce qui concerne les activités spirituelles. 0 Ce score sert à désigner un enfant ayant de solides forces morales et spirituelles. L enfant peut avoir maintenu de solides croyances spirituelles qui le réconfortent dans les moments difficiles. 1 Ce score sert à désigner un enfant ayant des forces morales et spirituelles. L enfant peut être impliqué dans une communauté spirituelle. 2 Ce score sert à désigner un enfant disposant de peu de forces spirituelles. L enfant a vraisemblablement peu de contact avec les institutions spirituelles. 3 Ce score sert à désigner un enfant sans aucune implication spirituelle connue. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 20/21

48 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 46 TALENT/INTÉRÊTS En général, cette évaluation devrait être basée sur le talent, l aptitude créative ou artistique dont l enfant ou l adolescent peut faire preuve, en ce compris l art, le théâtre, la musique, le sport, etc. 0 Ce score sert à désigner un enfant ayant des aptitudes créatives/artistiques manifestes. Un enfant/un jeune capable de retirer un bénéfice personnel important d activités incluant un talent quelconque relève de cette catégorie. 1 Ce score sert à désigner un enfant doué d un certain talent. Par exemple, un jeune pratiquant un sport ou jouant d un instrument de musique, etc. fait partie de cette catégorie. 2 Ce score sert à désigner un enfant souhaitant développer un ou plusieurs talent(s) spécifique(s), même s il ne l a pas encore effectivement développé. 3 Ce score sert à désigner un enfant sans aucun talent, intérêt ou hobby connu. INCLUSION Cette évaluation devrait être basée sur le niveau d implication de l enfant ou de l adolescent en ce qui concerne les aspects culturels de la vie dans sa communauté. 0 Ce score sert à désigner un enfant ayant développé des liens approfondis, solides et à long terme avec la communauté. Par exemple, l individu est membre d un groupe communautaire (par exemple, les guides ou les scouts etc.) depuis plus d un an, il est largement accepté par les voisins ou il est impliqué dans d autres activités communautaires, il fait partie de réseaux informels, etc. 1 Ce score sert à désigner un enfant ayant développé des liens significatifs avec la communauté, mais à relativement court terme (par exemple, l année précédente). 2 Ce score sert à désigner un enfant ayant développé des liens limités et/ou bénéficiant d un support limité de la communauté. 3 Ce score sert à désigner un enfant n ayant développé aucun lien connu ou ne bénéficiant d aucun support de la communauté. CANS-MH Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 21/21

49 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude CHILD & ADOLESCENT NEEDS AND STRENGTHS 0-3 (CANS 0-3) Informations générales CHILD & ADOLESCENT NEEDS AND STRENGTHS DOMAINE POPULATION CIBLE Evaluation du fonctionnement et des besoins du jeune enfant Enfants de la naissance à 3 ans QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE* Le professionnel en interview avec les parents ou le cas échéant, la personne qui s occupe de l enfant. Pour faciliter la recherche des informations nécessaires, il est possible d utiliser le dossier du patient. PERIODE D ÉVALUATION Les 30 jours qui précèdent l interview CONSIDÉRÉE NOMBRE DE QUESTIONS 36 *NB: le CANS n est pas à proprement parler un questionnaire mais un glossaire d une série de dimensions Le CANS 0-3 pour les jeunes enfants de la naissance à 3 ans a été développé avec la même méthodologie que le CANS-MH. (Les instructions sont similaires à celui du CANs-MH) Instrument CANS Version française traduite de la version originale anglaise, the Buddin Praed Foundation, John S. Lyons et al.,

50 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 48 CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health N : Date: Le «Child and Adolescent Needs and Strengths» 4 est un outil destiné à faciliter la gestion et la planification des services aux enfants et aux familles. L objectif principal est le développement sain et continu de l enfant. Le CANS 0-3 permet de faire le lien entre le fonctionnement de l enfant et son plan individuel de soins (traitement, type de service à fournir). Concrètement, il s agit d identifier les besoins de l enfant et de sa famille en matière de services pour pouvoir élaborer et/ou réviser le plan de soins individuel. Période considérée pour l évaluation: à moins d une mention contraire, chaque dimension est évaluée sur base des 30 jours qui précèdent l interview. Cotation : chacune des dimensions est cotée sur une échelle de 4 points, dont la structure est la suivante : 0 signifie qu il n y a pas de preuve 1 reflète un degré léger de la dimension 2 reflète un degré modéré de la dimension 3 reflète un degré grave ou profond de la dimension NC : non connu Veuillez noter que pour toutes les dimensions, une cote basse signifie une évaluation positive. Le CANS n est pas conçu pour calculer un score global en additionnant les cotes numériques (bien qu une telle opération soit une option possible). Il est conçu avant tout pour fournir un profil des besoins et des points forts de l enfant et de la famille. Etablir un profil individuel des besoins et des points forts : pour établir ce profil, les 4 scores de cotation se traduisent de la façon suivante : 0 indique qu il n est pas nécessaire de prendre des mesures 1 indique qu il faut attendre tout en surveillant le cas pour déterminer si des mesures sont nécessaires (noter qu un révision sera nécessaire par la suite pour déterminer si certaines circonstances ont changé) ou planifier la prévention 2 indique qu il est nécessaire de prendre des mesures 3 indique le besoin de prendre des mesures immédiates et/ou intensives NC indique «non connu». Toutefois, il faut considérer que cette cote indique qu il est nécessaire de trouver l information. En effet, pour obtenir un profil ou un tableau complet des besoins et des points forts de l enfant et de la famille, chaque question doit être renseignée. CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 1/17

51 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 49 FONCTIONNEMENT MOTEUR Cette évaluation décrit le fonctionnement moteur de l'enfant avec, d une part, la motricité fine (ex. : prendre avec les mains et manipuler) et, d autre part, la motricité globale (ex. : s'asseoir, rester debout, marcher). 0 Le fonctionnement moteur fin et global de l'enfant paraît normal. Il n'existe aucune raison de penser que le fonctionnement moteur de l enfant pose problème. 1 L'enfant présente des compétences déficitaires légères en motricité fine (ex. : utilisation des ciseaux) ou globale. L'enfant peut avoir enregistré un retard pour s'asseoir, se mettre debout ou pour marcher mais a finalement acquis ces compétences déterminantes. 2 L'enfant présente des déficiences motrices modérées. Un enfant qui ne marche pas mais présente une bonne motricité fine (ex. : atteindre, prendre) ou un enfant qui marche mais souffre de graves déficiences en motricité fine trouverait ici sa place. Un bébé né à terme, mais n ayant pas le réflexe de succion au cours des premiers jours de vie entrerait dans cette catégorie. 3 L'enfant souffre de déficiences motrices graves ou profondes. Un enfant qui ne marche pas et présente des déficiences motrices supplémentaires entrerait dans cette catégorie, tout comme les enfants âgés de plus de 6 mois et incapables de soulever la tête. SENSORIEL Cette évaluation décrit l'aptitude de l'enfant à utiliser tous ses sens, à savoir la vue, l'ouïe, l'odorat, le toucher et la kinesthésie. 0 Le fonctionnement sensoriel de l'enfant paraît normal. Il n existe aucune raison de penser que le fonctionnement sensoriel de l enfant pose problème. 1 Un des sens de l enfant est légèrement déficient (ex. : déficience auditive légère, problèmes de vue rectifiables) 2 L'enfant présente une déficience modérée d'un seul sens ou une déficience légère de plusieurs sens (ex. : difficultés d'intégration sensorielle, besoin diagnostiqué de thérapie). 3 L'enfant présente une déficience considérable d'un ou de plusieurs sens (ex. : perte importante de l'ouïe ou de la vue). CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 2/17

52 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 50 DEVELOPPEMENT/INTELLECTUEL Cette évaluation décrit le développement de l'enfant par rapport aux stades de développement standard, ainsi que le fonctionnement de l'enfant au niveau cognitif/intellectuel, et notamment la durée d'attention, la persévérance et la capacité de concentration. 0 Le fonctionnement de l'enfant au niveau intellectuel et du développement paraît normal. Il n existe aucune raison de penser que l enfant connaît des problèmes de développement ou cognitifs. 1 L'enfant présente des signes d'un léger retard de développement, d'une déficience intellectuelle mineure ou d une déficience modérée à grave de la capacité d attention. 2 Il existe des signes de troubles du développement omniprésents, et notamment de troubles autistiques, du syndrome de Rett, d'asperger ou de Down, voire d autres retards de développement importants. 3 L'enfant présente des symptômes de retard grave à profond. COMMUNICATION Cette évaluation décrit l'aptitude de l'enfant à communiquer par quelque moyen que ce soit, y compris toutes vocalisations et articulations spontanées 0 La communication réceptive et expressive de l'enfant paraît adéquate d'un point de vue du développement. Il n existe aucune raison de penser que l'enfant connaît des problèmes de communication. 1 Les aptitudes réceptives de l'enfant sont intactes mais l'enfant présente des capacités expressives limitées (ex. : si l'enfant est un bébé, il vocalise de manière limitée; s'il a plus de 24 mois, il peut comprendre la communication verbale mais les autres éprouvent des difficultés inhabituelles à comprendre l'enfant). 2 L'enfant fait preuve de capacités réceptives et expressives limitées. 3 L'enfant est incapable de communiquer, par quelque moyen que ce soit, y compris en pointant le doigt ou en grognant. PHYSIQUE/MEDICAL Cette évaluation décrit les problèmes de santé ainsi que les conditions physiques chroniques/aiguës. 0 L'enfant semble physiquement en bonne santé. Il n existe aucune raison de penser que l'enfant connaît des problèmes médicaux ou physiques. 1 L'enfant connaît des problèmes physiques ou médicaux légers ou bien gérés. Cette catégorie comprend notamment les enfants souffrant de troubles chroniques bien gérés comme le diabète juvénile ou l'asthme. 2 L'enfant souffre de problèmes physiques chroniques ou médicaux modérés, comme des troubles chroniques auto-immunes. 3 L'enfant souffre de graves problèmes physiques ou médicaux, qui mettent sa vie en danger. CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 3/17

53 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 51 FONCTIONNEMENT FAMILIAL La famille doit être définie dans la perspective de l enfant (autrement dit, qui l'enfant considère-t-il comme sa famille?). La famille peut inclure tous les parents biologiques avec lesquels l'enfant garde des contacts ainsi que des personnes entretenant des relations avec ces parents. Le fonctionnement familial doit être évalué indépendamment des problèmes rencontrés par l'enfant. 0 La famille de l'enfant semble fonctionner de manière adéquate. Il n'existe aucun signe manifeste de problèmes familiaux. 1 Les problèmes familiaux sont légers à modérés, avec des difficultés conjugales ou des problèmes avec la fratrie. 2 Les problèmes familiaux sont significatifs : disputes fréquentes, séparation et/ou divorce, frères/sœurs avec troubles de santé mentale importants, intervention de la justice de la jeunesse. 3 Les troubles familiaux sont graves et incluent l abus de substances important de la part des parents, la criminalité ou la violence domestique. PROBLEMES ATTACHEMENT Cette dimension devrait être évaluée dans le contexte des relations parentales significatives de l'enfant. 0 Il n existe aucun signe de problèmes d'attachement. La relation parents-enfant se caractérise par la satisfaction des besoins de l'enfant et par le développement, chez l'enfant, d'un sentiment de sécurité et de confiance. 1 Il existe de légers problèmes d'attachement comme, par exemple, de légères difficultés de séparation ou détachement. L'enfant ne démontre pas de difficultés d'attachement dans toutes les situations et à chaque instant, mais plutôt dans des moments de stress (ex. transitions, séparations ou réunions). 2 Les problèmes d attachement sont modérés. L'enfant connaît des problèmes d'attachement qui nécessitent une intervention. Les enfants, qui présentent des retards de développement, peuvent rencontrer des problèmes d'attachement et entrent alors dans cette catégorie. Il en va de même pour les enfants répondant aux critères de diagnostic des troubles d anxiété de la séparation. 3 L'enfant connaît de graves problèmes d'attachement. Un enfant qui est totalement incapable de se séparer (ex. : ne peut absolument pas s'éloigner de la personne qui s'en occupe) ou un enfant qui semble rencontrer de graves problèmes pour nouer ou entretenir des relations avec des personnes soignantes entre dans cette catégorie, tout comme les enfants pour lesquels un trouble d attachement réactif a été diagnostiqué. CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 4/17

54 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 52 DEFICIT DE CROISSANCE Les symptômes du déficit de croissance portent sur le développement physique (croissance/poids) 0 L'enfant ne semble pas présenter de problèmes de prise de poids ou de développement. Il n'existe aucun signe de déficit de croissance. 1 L'enfant présente un léger retard de développement physique (ex. : en deçà du 25 ème percentile sur la courbe de taille ou de poids de référence). 2 L'enfant présente des retards de développement physique considérables qui pourraient s'apparenter à un déficit de croissance (ex. en deçà du 10 ème percentile en termes de taille ou de poids). 3 L'enfant présente de très graves problèmes de développement physique qui mettent sa vie en danger (ex. au niveau ou en deçà du 1 er percentile en termes de taille ou de poids). ANXIETE Les symptômes abordés dans cette dimension sont ceux qui accompagnent les troubles d'anxiété dans la petite enfance tels que décrits dans DSM-IV 0 Cette évaluation est accordée à un enfant ne présentant aucun trouble d'anxiété. 1 Cette évaluation est accordée à un enfant connaissant des troubles d'anxiété légers. Ce résultat indique soit un problème d'anxiété mineur, soit un niveau de symptômes en dessous du seuil d'autres troubles répertoriés. Entrent par exemple dans cette catégorie les troubles du sommeil occasionnels, les difficultés à vivre les transitions, l'angoisse sociale ou la timidité aiguë. 2 Evaluation accordée à un enfant souffrant d'un niveau d'anxiété modéré. Score donné par exemple à des troubles du sommeil fréquents et perturbateurs ou à des comportements obsessionnels dans le jeu. 3 Evaluation donnée à un enfant souffrant d'un niveau d'anxiété grave. Ce résultat sert à coter un cas extrême ou un trouble d'anxiété de la petite enfance. PROBLEMES DE REGULATION Cette catégorie porte sur tous les aspects de l'auto-régulation, notamment la qualité et la prévisibilité, l'aptitude à téter/se nourrir, dormir, éliminer, le niveau/l intensité d'activité, la sensibilité à la stimulation extérieure, et l'aptitude à être consolé. 0 L'enfant ne semble pas connaître de problèmes d'auto-régulation. 1 L'enfant connaît de légers problèmes d'auto-régulation (ex. niveau d'activité singulièrement intense, irritabilité légère ou passagère). 2 L'enfant connaît des problèmes d'auto-régulation modérés à graves (ex. irritabilité chronique ou intense, faible tolérance/sensibilité élevée et inhabituelle aux stimulations extérieures) 3 L'enfant connaît de très sérieux problèmes d'auto-régulation qui menacent sa sécurité, son bien-être et/ou son développement (ex. : l'enfant ne peut absolument pas être apaisé lorsqu'il est bouleversé, l'enfant ne peut se nourrir correctement). CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 5/17

55 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 53 AJUSTEMENT AU TRAUMATISME Cette évaluation porte sur les réactions des enfants face à une palette d'expériences traumatisantes allant de l'abus sexuel, de la négligence à la séparation forcée d'avec la famille. Cette dimension couvre les troubles d'ajustement et les troubles liés au stress post-traumatique du DSM-IV. 0 L'enfant n'a pas vécu de traumatisme. 1 L'enfant éprouve quelques problèmes d'ajustement mineurs en cas de séparation d'avec son (ses) parent(s) ou d'autres personnes proches ou en raison de maltraitances antérieures. Un enfant préverbal peut présenter une régression des comportements liés à la propreté ou au sommeil. L enfant verbal, quant à lui, pourra se montrer méfiant ou peu enclin à parler de ses parent(s) ou des autres personnes qui lui sont proches 2 L'enfant connaît des problèmes marqués d'ajustement associés soit à la séparation d'avec son (ses) parent(s) ou d'autres personnes proches ou à des sévices antérieurs. L'enfant pourra avoir des cauchemars, des angoisses nocturnes ou présenter d'autres symptômes signalant clairement des difficultés d'ajustement. 3 L'enfant éprouve des difficultés liées au stress post-traumatique, qui proviennent soit de la séparation d'avec son (ses) parent(s) ou d avec plusieurs autres personnes proches, soit de sévices antérieurs. On relèvera des symptômes comme les pensées intrusives, l'hypervigilance, l'anxiété permanente et d autres symptômes courants du trouble du stress post-traumatique (PTSD en anglais). FACTEURS DE RISQUE POIDS A LA NAISSANCE Cette dimension décrit le poids de l enfant par rapport au développement normal. 0 L'enfant se situe dans les limites de poids normales, et ce depuis sa naissance. Entreront dans cette catégorie les enfants dont le poids de naissance est de 2500 grammes ou plus. 1 L'enfant est né avec un poids inférieur à la normale, mais se situe maintenant dans la norme ou légèrement en deçà. Un enfant dont le poids de naissance se situe entre 1500 grammes et 2499 grammes répondra à cette évaluation. 2 L'enfant a un poids considérablement inférieur à la norme, au point que cela présente un risque de développement pour lui. Un enfant d'un poids de naissance de 1000 grammes à 1499 grammes entrerait dans cette catégorie. 3 Le poids de l'enfant est extrêmement inférieur à la normale, au point de mettre sa vie en danger. Un enfant avec un poids de naissance inférieur à 1000 grammes s'inscrira dans cette catégorie. CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 6/17

56 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 54 SOINS PRENATAUX Cette dimension a trait aux soins de santé et aux circonstances de la naissance vécues par l enfant in utero 0 La mère biologique de l enfant a bénéficié de soins prénataux appropriés (ex. : 10 visites planifiées ou plus chez un médecin) qui ont débuté au cours du premier trimestre de la grossesse. La mère de l enfant n a pas souffert de maladies liées à la grossesse. 1 Les soins prénataux dont a bénéficié la mère de l enfant laissaient quelque peu à désirer ou la mère de l enfant a souffert d une forme de maladie légère liée à la grossesse. Entre dans cette catégorie un enfant dont la mère a souffert d une forme de maladie légère liée à la grossesse, d une maladie bien contrôlée comme un diabète gestationnel, ou dont la grossesse à haut risque s est déroulée sans complication. 2 La mère biologique de l enfant a bénéficié de peu de soins prénataux, qui n ont débuté qu au cours du dernier trimestre, ou elle a souffert d une forme de maladie modérée liée à la grossesse. Il en va de même pour les mères qui, au cours de leur grossesse à haut risque, ont rencontré quelques complications. 3 La mère biologique de l enfant n a pas bénéficié de soins prénataux ou a souffert d une forme de maladie grave liée à la grossesse, ou une maladie infectieuse ayant un retentissement sur le foetus. Une mère ayant souffert de toxémie/prééclampsie entre dans cette cotation. TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT Cette dimension concerne les conditions associées aux complications survenues au cours du travail et de l accouchement de l enfant, ainsi qu aux conséquences qui en résultent. 0 L enfant et la mère biologique ont eu un travail et un accouchement normal. Entreraient dans cette catégorie les enfants qui, à la naissance, ont obtenu un score Apgar de 7 à L enfant et la mère ont connu quelques problèmes mineurs au cours de l accouchement, mais l enfant ne semble pas avoir été affecté par ces problèmes. Entreraient dans cette catégorie les cas de césarienne d urgence ou de blessure physique à l enfant, causée par l accouchement (ex. : déplacement de l épaule). 2 L enfant et la mère ont, pendant l accouchement, rencontré des problèmes entraînant des difficultés fonctionnelles temporaires pour l enfant ou la mère. Entreraient dans cette catégorie les cas de détresse fœtale prolongée, d hémorragie post-partum ou de rupture de l utérus. Sont également évalués ici les enfants ayant obtenu un résultat Apgar compris entre 4 et 7 ou ayant nécessité des mesures de réanimation à la naissance. 3 L enfant a subi de graves problèmes pendant l accouchement, avec des conséquences à long terme sur son développement (ex. : anoxie prolongée, dommages cérébraux). Entrent dans cette catégorie, les enfants ayant obtenu un score Apgar de 3 ou moins ou ayant nécessité des mesures de réanimation immédiates ou importantes à la naissance. CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 7/17

57 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 55 EXPOSITION A DES SUBSTANCES Cette dimension décrit l exposition de l enfant à l utilisation et l abus de substances, avant et après la naissance. 0 L enfant n a pas été exposé à l alcool ou aux drogues in utero, et il n y est pas non plus exposé actuellement à la maison. 1 L enfant a été légèrement exposé in utero (ex. : la mère a consommé des petites quantités d alcool ou de tabac moins de quatre fois pendant la grossesse), ou on consomme de l alcool et/ou des drogues à la maison pour le moment. 2 L enfant a été exposé à une quantité d alcool ou de drogues importante. Entre dans cette catégorie l ingestion de drogues illicites pendant la grossesse (ex. : héroïne, cocaïne) ou la consommation importante d alcool ou de tabac. Aucune consommation d alcool et/ou de drogues à la maison pour le moment. 3 L enfant a été exposé à la consommation d alcool ou de drogues in utero et l exposition continue à la maison. Tout enfant présentant des symptômes de sevrage de substances à la naissance (ex. : excitation, problèmes pour se nourrir, tremblements, faiblesse et pleurs continuels) entre dans cette catégorie. PROBLEMES AVEC LE(S) PARENT(S) OU LA FRATRIE Cette dimension décrit comment les parents de cet enfant, ses frères et sœurs plus âgés se sont développés ou se développent respectivement. 0 Les parents de l enfant ne présentent aucune infirmité sur le plan du développement. L enfant n a pas de fratrie ou les frères et sœurs ne rencontrent aucun problème de développement ou de comportement. 1 Les parents de l enfant ne présentent aucune infirmité sur le plan du développement. L enfant a des frères ou sœurs qui rencontrent de légers problèmes de développement ou de comportement (ex. : déficit d attention, trouble oppositionnel avec provocation ou troubles de la conduite). Il est possible que l enfant ait au moins un frère ou une sœur en bonne santé. 2 Les parents de l enfant souffrent d infirmités sur le plan du développement. Un membre de la fratrie de l enfant présente un trouble du développement ou du comportement important (ex. : une forme sévère des troubles cités ci-dessus ou tout autre trouble du développement). 3 Une infirmité du développement a été diagnostiquée chez un parents de l enfant ou les deux, ou plusieurs membres de la fratrie de l enfant présentent des troubles importants du développement ou du comportement (tous les frères et sœurs doivent avoir des problèmes). CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 8/17

58 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 56 MALTRAITANCE/NEGLIGENCE Cette dimension décrit l histoire de l enfant et les risques de sévices/négligence. 0 Rien n indique que l enfant a été maltraité ou négligé et aucun dossier n atteste que les parents / la(es) personne(s) proche(s) responsable(s) de l enfant se sont déjà rendus coupables de négligence ou maltraitance. 1 Rien n indique que l enfant a été maltraité ou négligé. Un dossier atteste que le parent / la personne responsable de l enfant s est déjà rendu coupable de négligence ou maltraitance d enfants dans le passé, mais le parent / la personne qui s occupe de l enfant a été suivi et traité pour remédier à ce comportement. 2 Rien n indique que l enfant a été maltraité ou négligé. Un dossier atteste que le parent / la personne responsable de l enfant s est déjà rendu coupable de négligence ou maltraitance d enfants dans le passé, mais le parent / soignant n a pas été suivi et traité pour remédier à ce comportement. 3 Des signes prouvent que l enfant a été ou est maltraité ou négligé. DISPONIBILITE MATERNELLE Cette dimension aborde la disponibilité émotionnelle et physique de la principale personne s'occupant de l'enfant pendant les semaines qui suivent la naissance. Evaluez la disponibilité maternelle jusqu'à l'âge de 3 mois (12 semaines) après l'accouchement. 0 La mère/ou la personne qui s est occupée principalement de l'enfant, était disponible émotionnellement et physiquement pour l'enfant dans les semaines qui ont suivi sa naissance. 1 La mère/ou la personne qui s est occupée principalement de l enfant, a connu des moments de stress léger ou passager qui l'ont rendue un peu moins disponible pour l'enfant (ex. : autre enfant de moins de deux ans dans la maison, membre de la famille malade, reprise du travail avant que l'enfant atteigne l'âge de six semaines). 2 La mère/ou la personne qui s est occupée principalement de l enfant, a subi un stress modéré mais suffisant pour la rendre considérablement moins disponible émotionnellement et physiquement pour l'enfant dans les semaines suivant la naissance (ex. : conflits conjugaux importants, problèmes importants de récupération post-partum ou douleurs chroniques, deux enfants ou plus de moins de quatre ans dans la maison). 3 La personne qui s est occupée principalement de l enfant, était indisponible pour l'enfant au point de compromettre gravement le bien-être émotionnel et physique de l'enfant (ex. : hospitalisation psychiatrique, diagnostic clinique de grave dépression post-partum, hospitalisation pour raisons médicales impliquant une longue séparation de l enfant, divorce, abandon). CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 9/17

59 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 57 INTENSITE ET ORGANISATION DES SERVICES TRAITEMENT Cette évaluation décrit l'intensité du traitement requis pour aborder les problèmes, les comportements à risque et assurer le fonctionnement de l'enfant. 0 L'enfant n a pas besoin d un traitement comportemental/physique /médical qui doit être administré par le parent/la personne qui s occupe de lui. 1 L'enfant a besoin d'un traitement comportemental/physique/médical hebdomadaire, administré par le parent/la personne qui s'occupe de lui. 2 L'enfant a besoin d un traitement comportemental/physique/médical quotidien, administré par le parent/la personne qui s occupe de lui. Ce dernier / Cette dernière devrait notamment s assurer que l enfant prend ses médicaments tous les jours. 3 L'enfant a besoin de plusieurs traitements comportements / physiques / médicaux complexes et quotidiens, administrés par le parent/la personne qui s occupe de lui (cas de traitements compliqués). ACCESSIBILITE FINANCIERE/ADMISSIBILITE Cette évaluation décrit le degré d'inquiétude quant aux problèmes éventuels d'admissibilité ou de financement des services nécessaires. 0 Il n'existe aucune inquiétude quant à l'admissibilité ou le financement des services nécessaires actuellement et dans un avenir prévisible. 1 On constate un degré d'inquiétude peu important quant à l'admissibilité ou au financement des services nécessaires à l'avenir. 2 La personne n a pas droit à certains services nécessaires ou le financement de certains services est une source d anxiété immédiate. 3 La personne n a pas droit à certains services nécessaires et importants ou il existe un conflit significatif entre l admissibilité au programme et/ou le financement et les besoins. TRANSPORT Cette évaluation porte sur le niveau de transport requis pour assurer que l'enfant puisse prendre part à son traitement efficacement. 0 L'enfant ne présente aucun besoin en matière de transport. 1 L'enfant a des besoins de transport occasionnels (ex. : pour se rendre à ses rendez-vous). Ces besoins ne se manifeste pas plus d une fois par semaine et ne nécessitent aucun véhicule spécial. L'enfant dont le parent (les parents) a (ont) besoin d'un moyen de transport pour lui rendre visite tombe dans cette catégorie. 2 L'enfant a des besoins de transport occasionnels requérant un véhicule spécial ou des besoins de transport fréquents (par ex. chaque jour) sans nécessité de véhicule spécial. 3 L'enfant doit être transporté fréquemment (ex. : tous les jours) dans un véhicule spécial. CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 10/17

60 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 58 PERMANENCE DU SERVICE Cette dimension évalue la stabilité de l'équipe de prestataires de services qui a travaillé avec l'enfant et/ou la famille. 0 L'équipe de prestataires de services est restée stable pendant plus de deux ans. Ce niveau est également utilisé pour évaluer un enfant/une famille qui utilise les services pour la première fois ou ré-utilise les services après s en être abstenu pendant au moins un an. 1 L'équipe des prestataires de services est restée stable pendant au moins un an, mais des changements sont survenus au cours de l'année précédente. 2 L'équipe de prestataires de services a changé récemment, après une période de stabilité. 3 L'équipe des prestataires de services a subi de nombreux changements au cours de l'année écoulée. BESOINS ET FORCES DE LA FAMILLE/LA PERSONNE CHARGEE DE S OCCUPER DE L ENFANT Le terme «la(s) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant» désigne le(s) parent(s) ou tout autre adulte qui exerce des responsabilités essentielles pour l'enfant en termes de soins. SANTE PHYSIQUE / COMPORTEMENTALE La santé physique et comportementale comprend la santé médicale, physique, mentale, ainsi que les problèmes d'abus de substances auxquels la(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant est confronté. 0 La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant ne présente(nt) aucune limite médicale, physique ou comportementale susceptible d affecter l'assistance ou les soins d'accompagnement à prodigués. 1 La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant présente(nt) quelques limites en termes de santé médicale, physique ou comportementale qui pourraient affecter l'assistance ou les soins d'accompagnement prodigués (ex. : légère difficulté pour marcher ou se mouvoir, problème physique bien géré tel qu'un lupus, un diabète ou des migraines). Entrent dans cette catégorie les personnes dont la santé psychiatrique est sous contrôle (ex. : personne en traitement pour trouble de dépression ou d angoisse). 2 La(es) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant présente(nt) des limites importantes en termes de santé médicale, physique ou comportementale, qui l'(les) empêchent de pouvoir fournir une partie de l'assistance nécessaire ou rendent les soins d'accompagnement difficiles (ex. : gros problèmes pour la marche ou les mouvements, maladie médicale grave comme le cancer). 3 La(es) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant connaît/connaissent des problèmes de santé médicale, physique ou comportementale graves qui les empêchent de fournir l assistance ou les soins d accompagnement nécessaires. CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 11/17

61 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 59 SUPERVISION Cette évaluation sert à déterminer la capacité de la(es) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant à procurer le niveau de contrôle et de discipline dont l'enfant a besoin. 0 Cette cote désigne les situations dans lesquelles la(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant exerce(nt) une supervision et un contrôle adéquats, qui fonctionnent comme il se doit. 1 Ce niveau désigne les situations dans lesquelles la(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant exerce(nt) généralement une supervision adéquate mais inégale. Peuvent également être compris dans cette catégorie les placements dans lesquels un des membres est apte à assurer le contrôle et la supervision appropriés, alors que les autres n'en sont pas capables ou ne sont pas systématiquement disponibles. 2 Ce niveau désigne les situations dans lesquelles la(es) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant exerce(nt) une supervision et un contrôle très inconstants et/ou s'en abstient (nent) fréquemment. 3 Ce niveau désigne les situations qui se caractérisent par une absence ou inadéquation quasi permanente de la supervision et du contrôle exercés par la(es) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant. ENGAGEMENT Cette évaluation doit porter sur le niveau d'engagement du (des) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant, dans la planification et la prestation des services de santé mentale et autres services associés. 0 Ce niveau indique que la personne, qui s occupe(nt) de l enfant, est activement engagée(s) dans la planification et/ou la mise en oeuvre des services et capable(s) de défendre efficacement l'enfant. 1 Ce niveau indique que la personne, qui s occupe(nt) de l enfant, est (sont)activement engagé(s) dans la planification et/ou la mise en oeuvre des services au profit de l'enfant. 2 Ce niveau indique que la personne, qui s occupe(nt) de l enfant, est(sont) engagé(s) de façon limitée dans les soins apportés à l'enfant. Elle peut visiter régulièrement l enfant si celui-ci est placé à l'extérieur, mais elle ne s'implique pas dans la planification et la mise en œuvre des services. 3 Ce niveau indique que la personne, qui s occupe(nt) de l enfant, ne témoigne(nt) aucun engagement quant aux soins à apporter à l'enfant. CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 12/17

62 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 60 CONNAISSANCES Cette évaluation doit être fondée sur l ampleur des connaissances de la (des) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant quant aux forces spécifiques de l enfant et les problèmes éventuels qu il rencontre, ainsi que sur la capacité de la (des) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant à comprendre ce qui motive le traitement apporté à l enfant ou la façon dont les problèmes sont gérés. 0 Ce niveau indique que la(es) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant dont il est question possède(nt) une connaissance approfondie des forces, besoins et limites de l'enfant. 1 Ce niveau indique que la(es) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant dont il est question connaît(ssent) bien l enfant de manière générale, mais fait(font) preuve de légères lacunes dans ses connaissances ou dans sa compréhension de l'état de l'enfant, de ses besoins ou de ses atouts. 2 Ce niveau indique que le(s) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant ne connaît(ssent) pas bien ou ne comprend(nnent) pas bien l'enfant et présente(nt) d importantes lacunes quant à sa(leur) capacité à comprendre les problèmes de l'enfant. 3 Ce niveau indique que la(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant dont il est question éprouve(nt) de gros problèmes pour comprendre l'état actuel de l'enfant. Elle(s) est(sont) incapable(s) de comprendre l enfant dans son état actuel, non pas à cause des besoins de l enfant, mais parce que la(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant ne comprend(nent) pas/n'accepte(nt) pas la situation. ORGANISATION Cette évaluation devrait refléter l'aptitude de la (des) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant à participer à l'organisation de la maison, des services et des activités connexes ou à les diriger. 0 La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant est (sont) bien organisé(s) et efficace(s). 1 La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant éprouve(nt) quelques difficultés à organiser ou entretenir la maison de manière à assurer les services requis. Elle(s) pourrait(ent) par exemple oublier certains rendez-vous. 2 La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant éprouve(nt) de sérieuses difficultés à organiser ou entretenir la maison de manière à assurer les services requis. La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant fait(font) preuve de déficiences considérables dans son(leur) aptitude à organiser les soins médicaux ou de réadaptation destinés à l'enfant. 3 La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant est (sont) incapable(s) d'organiser la maison de manière à assurer les services requis. CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 13/17

63 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 61 STABILITE EN TERMES DE RESIDENCE Cette dimension évalue les conditions de logement actuelles et futures probables du la(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant. 0 La(es) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant dispose(nt) d'un logement stable actuellement et dans un avenir prévisible. 1 La(es) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant dispose(nt) d'un logement relativement stable mais vient(nent) de déménager au cours des trois derniers mois ou certains signes indiquent que des problèmes de logement pourraient survenir au cours des trois prochains mois. 2 La(es) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant a (ont) déménagé plusieurs fois au cours de l'année écoulée. Le logement est instable. 3 Au cours des six derniers mois, la(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant a (ont) traversé des périodes pendant lesquelles elle(s) étai(en)t sans abri. RESSOURCES Cette évaluation porte sur les atouts financiers et sociaux (famille élargie) et sur les ressources que la(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant peu(ven)t rassembler pour répondre aux nombreux besoins de l'enfant et de la famille. 0 La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant dispose(nt) de ressources suffisantes de telle sorte qu'il existe peu de limites à ce que l'on peut procurer à l'enfant. 1 La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant dispose(nt) des ressources nécessaires pour permettre de répondre aux besoins fondamentaux de l'enfant, le soigner et le traiter. 2 La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant dispose(nt) de ressources financières limitées mais elle peut disposer d autres types ressources (ex. : une grand-mère vivant dans la même ville parfois disponible pour garder l'enfant). 3 La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant dispose(nt) de ressources très limitées pour procurer les soins et les traitements à l'enfant. EMPLOI Cette dimension décrit la situation professionnelle actuelle de la (des) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant. 0 La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant a (ont) un emploi stable qu'elle(s) apprécie(nt) et considère(nt) comme un emploi à long terme. 1 La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant est (sont) employée(s) mais est (sont) inquiète(s) quant à la stabilité de cet emploi. 2 La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant n'a (ont) pas d'emploi pour le moment mais sa (leur) vie professionnelle est satisfaisante. 3 La(les) personne(s) qui s occupe(nt) de l enfant n'a (ont) pas d'emploi et n'a (ont) qu'une vie professionnelle très limitée. CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 14/17

64 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 62 SECURITE Cette évaluation porte sur la sécurité de l'enfant. Elle ne concerne pas la sécurité des autres membres de la famille ou du ménage quant aux dangers éventuels que présenterait l'enfant. 0 Ce niveau indique que le placement actuel est aussi sûr ou plus sûr pour l'enfant (dans son état actuel) que celui que l'on serait raisonnablement en droit d'espérer. 1 Ce niveau indique que l'environnement de placement actuel comporte certains risques mineurs de négligence ou d'exposition à des conditions non souhaitables (ex. : consommation de drogue, présence de bandes dans le voisinage, etc.) mais ne présente, pour l heure, aucun risque immédiat. 2 Ce niveau indique que l'environnement de placement actuel implique un niveau de risque modéré pour l'enfant avec, notamment, un risque de négligence, d'abus ou de mise en contact avec des individus qui pourraient nuire à l'enfant. 3 Ce niveau indique que l'environnement de placement actuel présente un risque considérable pour le bien-être de l'enfant. Le risque de négligence ou d'abus est imminent et immédiat. Des personnes dans l'environnement de l'enfant ont le pouvoir de nuire à l'enfant de manière significative. FORCES FAMILLE Le terme 'famille' renvoie à tous les parents biologiques ou adoptifs avec lesquels l'enfant reste en contact ainsi qu'à d'autres personnes en relation avec ces parents. 0 Atouts familiaux considérables. Ce niveau indique une famille dans laquelle règnent beaucoup d'amour et de respect mutuel. Les membres de la famille occupent une place centrale dans leur vie respective. L'enfant est pleinement intégré dans les activités de la famille. 1 Atouts familiaux modérés. Ce niveau indique une famille aimante dans laquelle on communique généralement bien et on est capable d'apprécier la compagnie de l'un et de l'autre. Il peut y avoir quelques problèmes entre membres de la famille. 2 Atouts familiaux faibles. La famille est capable de communiquer et de participer dans la vie de chacun; les membres de la famille peuvent toutefois ne pas être capables de se procurer l'un l'autre un grand soutien émotionnel ou concret. 3 Ce niveau indique un enfant sans atouts familiaux avérés. L'enfant n'est pas intégré dans les activités familiales normales. CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 15/17

65 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 63 INTERPERSONNEL Cette évaluation porte sur les compétences interpersonnelles de l'enfant, tant vis-à-vis de ses pairs que vis-à-vis des adultes. 0 Qualités interpersonnelles considérables. L'enfant fait preuve d'un tempérament social ou "facile". Si son âge le lui permet, il aime nouer des relations avec d'autres enfants ou des adultes et se montre très efficace à ce niveau. S'il est encore un bébé, l'enfant fait preuve d'un comportement d'anticipation lorsqu'on le nourrit ou le tient. 1 Qualités interpersonnelles modérées. L'enfant a noué une relation interpersonnelle avec au moins une personne qui ne s'occupe pas de lui. L'enfant répond positivement à la mise en place de relations sociales par les adultes mais peut ne pas les mettre en place lui-même. 2 Qualités interpersonnelles faibles. L'enfant peut être timide ou ne pas avoir envie de nouer des relations avec d'autres, l enfant s'il s'agit encore d'un nourrisson peut aussi faire preuve d'un tempérament qui inhibe son attachement aux autres. 3 Ce niveau désigne un enfant chez qui aucune qualité interpersonnelle n est observée. L'enfant ne manifeste aucun geste social adapté à son âge (ex. : sourire social, jeu coopératif, réponse à des initiatives sociales engagées par des personnes ne s'occupant pas de lui). Entreraient dans cette catégorie les nourrissons qui manifestent constamment une aversion par le regard. STABILITE DES RELATIONS Cette évaluation porte sur la stabilité des relations importantes dans la vie de l'enfant. Elle comprendra certainement les membres de la famille mais peut-être aussi d'autres personnes. 0 Ce niveau indique un enfant qui jouit de relations très stables. Les membres de la famille, les amis et la communauté sont restés stables pendant la plus grande partie de sa vie et sont susceptibles de le rester encore dans un avenir prévisible. L'enfant est en relation avec ses deux parents. 1 Ce niveau indique un enfant qui bénéficie de relations stables mais dont la stabilité à court terme (un an) pourrait être compromise en raison de transitions, d une maladie, ou de l'âge. Un enfant n'ayant une relation stable qu'avec un de ses deux parents pourrait entrer dans cette catégorie. 2 Ce niveau indique un enfant qui a bénéficié au moins d'une relation stable pendant sa vie mais a connu des facteurs d instabilité comme le divorce, un déménagement, une expulsion de la maison, voire un décès. 3 Ce niveau indique un enfant qui ne bénéficie d'aucune stabilité dans ses relations. Un enfant ayant été placé dans plus d'une maison d'accueil entre dans cette catégorie. CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 16/17

66 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 64 CURIOSITE Cette évaluation décrit les efforts personnels que l'enfant consent pour découvrir le monde qui l'entoure. 0 Ce niveau désigne un enfant doué d'une curiosité exceptionnelle. Les nourrissons porteront à la bouche les objets à leur portée et les frappent contre un support; les enfants plus âgés rampent ou marchent vers les objets qui les intéressent. 1 Ce niveau désigne un enfant doué d'une bonne curiosité. Un enfant qui marche déjà et qui ne se dirige pas vers des objets intéressants, mais qui les explore activement lorsqu'on les lui présente, entre dans cette catégorie. 2 Ce niveau désigne un enfant dont la curiosité est limitée. L'enfant peut hésiter lorsqu il s agit de rechercher de nouvelles informations ou environnements, ou rechigner à explorer des objets, même si on les lui présente. 3 Ce niveau signale un enfant dont la curiosité est très limitée ou non observable. L'enfant peut paraître effrayé par de nouvelles informations ou de nouveaux environnements. PLAISIR DU JEU Cette évaluation décrit le plaisir que l'enfant retire à jouer seul et avec les autres. 0 Ce niveau désigne un enfant témoignant de grandes aptitudes à jouer seul et avec les autres. L'enfant aime jouer, et si son âge le lui permet, il pratiquera régulièrement des jeux symboliques et créatifs. S'il s'agit encore d'un nourrisson, l expression de l enfant change en réponse à divers jouets. 1 Ce niveau désigne un enfant ayant de bonnes capacités de jeu. L'enfant peut aimer jouer uniquement seul ou uniquement avec les autres, ou peut aimer jouer avec un choix limité de jouets. 2 Ce niveau désigne un enfant ayant des capacités de jeu limitées. L'enfant peut rester préoccupé par d'autres enfants ou adultes au point de ne pas vouloir jouer avec eux, ou peut démontrer des jeux peu élaborés ou dénués d'imagination. 3 Ce niveau indique un enfant qui éprouve de grosses difficultés à jouer, aussi bien seul qu'avec les autres. L'enfant ne s'implique pas dans des jeux symboliques ou créatifs, alors qu'il prend et manipule des jouets. CANS-0-3 Child and Adolescent Needs and Strengths Mental Health Page 17/17

67 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 65 5 QUALITE DE VIE 5.1 PEDSQL Informations générales PedsQL 6 Questionnaire sur la Qualité de Vie en Pédiatrie DOMAINE POPULATION CIBLE Qualité de vie Enfants âgés de 5 ans à 18 ans QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE VERSIONS EXISTANTES PAR CLASSE D AGE PERIODE D ÉVALUATION CONSIDÉRÉE Pour les enfants âgés de 5 à 7 ans Pour les enfants âgés de 8 à 12 ans et 13 à 18 ans Pour les enfants âgés de 5 à 7 ans Pour les enfants âgés de 8 à 12 ans Pour les enfants âgés de 13 à 18 ans Le mois qui précède Les parents, ou le cas échéant la personne qui s occupe de l enfant Conjointement : les parents (ou le cas échéant, la personne qui s occupe de l enfant) l enfant Questionnaire parent uniquement Un questionnaire parent Un enfant Un questionnaire parent Un enfant NOMBRE DE QUESTIONS Instrument PedsQL version Parent (5 à 7 ans) 6 Version française validée fournie par Mapi Research Institute, James W. Varni,

68 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 66 PedsQL version PARENTS (5 à 7 ans) N : Date: INSTRUCTIONS A la page suivante, vous trouverez une liste de choses qui peuvent représenter un problème pour votre enfant. Veuillez indiquer si ces choses ont été un problème pour votre enfant au cours du MOIS DERNIER en entourant : 0 si ce n'est jamais un problème 1 si ce n'est presque jamais un problème 2 si c'est parfois un problème 3 si c'est souvent un problème 4 si c'est presque toujours un problème Il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Si vous ne comprenez pas une question, n'hésitez pas à demander des explications. N.B. : lorsque l enfant n est pas scolarisé, ne pas remplir la partie concernant l école. ATTENTION : Si la raison qui vous empêche de remplir ce questionnaire n'est pas liée à l'âge du client/patient, pouvez-vous préciser cette raison dans un courrier adressé au service (helpdesk) Cotrov, du SPF Santé Publique, pour le monitoring patients ([email protected]). PedsQL version PARENTS (5 à 7 ans) Page 1/2

69 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 67 Au cours du MOIS DERNIER, les choses suivantes ont-elles représenté un problème pour votre enfant? Capacité Physique (problèmes Presque Presque Jamais Parfois Souvent avec ) jamais toujours 1. Marcher plus loin qu'un pâté de maisons (100 m) 2. Courir 3. Faire du sport ou de l'exercice 4. Soulever un objet lourd 5. Prendre un bain ou une douche tout(e) seul(e) 6. Aider dans la maison, comme par exemple ramasser ses jouets 7. Ressentir des douleurs 8. Manquer d'énergie Etat Emotionnel (problèmes avec ) Jamais Presque jamais Parfois Souvent Presque toujours 1. Avoir peur 2. Se sentir triste ou déprimé(e) 3. Etre en colère ou énervé(e) 4. Avoir du mal à dormir 5. S'inquiéter de ce qui va lui arriver Relations avec les Autres Presque Presque Jamais Parfois Souvent (problèmes avec ) jamais toujours 1. S'entendre avec les autres enfants 2. Les autres enfants ne veulent pas être son ami 3. Les autres enfants se moquent de lui/d'elle 4. N'est pas capable de faire des choses que d'autres enfants de son âge savent faire 5. Suivre le rythme des autres enfants quand il/elle joue avec eux Activités scolaires (problèmes Presque Presque Jamais Parfois Souvent avec ) jamais toujours 1. Etre attentif(-ive) en classe 2. Oublier des choses 3. Réussir à faire ses activités scolaires 4. Rater l'école parce qu'il/elle ne se sent pas bien 5. Rater l'école parce qu'il/elle va chez le médecin ou à l'hôpital PedsQL version PARENTS (5 à 7 ans) Page 2/2

70 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude Instrument PedsQL version parent pour enfants (8-12 ans) PedsQL version PARENTS pour les ENFANTS (8 à 12 ans) N : Date: INSTRUCTIONS A la page suivante, vous trouverez une liste de choses qui peuvent représenter un problème pour votre enfant. Veuillez indiquer si ces choses ont été un problème pour votre enfant au cours du MOIS DERNIER en entourant : 0 si ce n'est jamais un problème 1 si ce n'est presque jamais un problème 2 si c'est parfois un problème 3 si c'est souvent un problème 4 si c'est presque toujours un problème Il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Si vous ne comprenez pas une question, n'hésitez pas à demander des explications. N.B. : lorsque l enfant n est pas scolarisé, ne pas remplir la partie concernant l école. ATTENTION : Si la raison qui vous empêche de remplir ce questionnaire n'est pas liée à l'âge du client/patient, pouvez-vous préciser cette raison dans un courrier adressé au service (helpdesk) Cotrov, du SPF Santé Publique, pour le monitoring patients ([email protected]). PedsQL version PARENTS pour les ENFANTS (8 à 12 ans) Page 1/2

71 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 69 Au cours du MOIS DERNIER, les choses suivantes ont-elles représenté un problème pour votre enfant? Capacité Physique (problèmes Presque Presque Jamais Parfois Souvent avec ) jamais toujours 1. Marcher plus loin qu'un pâté de maisons (100 m) 2. Courir 3. Faire du sport ou de l'exercice 4. Soulever un objet lourd 5. Prendre un bain ou une douche tout(e) seul(e) 6. Aider dans la maison 7. Ressentir des douleurs 8. Manquer d'énergie Etat Emotionnel (problèmes avec ) Jamais Presque jamais Parfois Souvent Presque toujours 1. Avoir peur 2. Se sentir triste ou déprimé(e) 3. Etre en colère ou énervé(e) 4. Avoir du mal à dormir 5. S'inquiéter de ce qui va lui arriver Relations avec les Autres (problèmes avec ) Jamais Presque jamais Parfois Souvent Presque toujours 1. S'entendre avec les autres enfants 2. Les autres enfants ne veulent pas être son ami 3. Les autres enfants se moquent de lui/d'elle 4. N'est pas capable de faire des choses que d'autres enfants de son âge savent faire 5. Suivre le rythme des autres enfants quand il/elle joue avec eux Activités scolaires (problèmes Presque Presque Jamais Parfois Souvent avec ) jamais toujours 1. Etre attentif(-ive) en classe 2. Oublier des choses 3. Réussir à faire tout son travail scolaire 4. Rater l'école parce qu'il/elle ne se sent pas bien 5. Rater l'école parce qu'il/elle va chez le médecin ou à l'hôpital PedsQL version PARENTS pour les ENFANTS (8 à 12 ans) Page 2/2

72 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude Instrument PedsQL : version Parent pour les adolescents (13-18 ans) PedsQL version PARENTS pour les ADOLESCENTS (13 à 18 ans) N : Date: INSTRUCTIONS A la page suivante, vous trouverez une liste de choses qui peuvent représenter un problème pour votre adolescent. Veuillez indiquer si ces choses ont été un problème pour votre adolescent au cours du MOIS DERNIER en entourant : 0 si ce n'est jamais un problème 1 si ce n'est presque jamais un problème 2 si c'est parfois un problème 3 si c'est souvent un problème 4 si c'est presque toujours un problème Il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Si vous ne comprenez pas une question, n'hésitez pas à demander des explications. N.B. : lorsque l enfant n est pas scolarisé, ne pas remplir la partie concernant l école. ATTENTION : Si la raison qui vous empêche de remplir ce questionnaire n'est pas liée à l'âge du client/patient, pouvez-vous préciser cette raison dans un courrier adressé au service (helpdesk) Cotrov, du SPF Santé Publique, pour le monitoring patients ([email protected]). PedsQL version PARENTS pour les ADOLESCENTS (13 à 18 ans) Page 1/2

73 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 71 Au cours du MOIS DERNIER, les choses suivantes ont-elles représenté un problème pour votre enfant? Capacité Physique (problèmes Presque Presque Jamais Parfois Souvent avec ) jamais toujours 1. Marcher plus loin qu'un pâté de maisons (100 m) 2. Courir 3. Faire du sport ou de l'exercice 4. Soulever un objet lourd 5. Prendre un bain ou une douche tout(e) seul(e) 6. Aider dans la maison 7. Ressentir des douleurs 8. Manquer d'énergie Etat Emotionnel (problèmes avec ) Jamais Presque jamais Parfois Souvent Presque toujours 1. Avoir peur 2. Se sentir triste ou déprimé(e) 3. Etre en colère ou énervé(e) 4. Avoir du mal à dormir 5. S'inquiéter de ce qui va lui arriver Relations avec les Autres (problèmes Presque Presque Jamais Parfois Souvent avec ) jamais toujours 1. S'entendre avec les autres adolescents 2. Les autres adolescents ne veulent pas être son ami 3. Les autres adolescents se moquent de lui/d'elle 4. N'est pas capable de faire des choses que d'autres adolescents de son âge savent faire 5. Suivre le rythme des autres adolescents quand il/elle joue avec eux Activités scolaires (problèmes Presque Presque Jamais Parfois Souvent avec ) jamais toujours 1. Etre attentif(-ive) en classe 2. Oublier des choses 3. Réussir à faire tout son travail scolaire 4. Rater l'école parce qu'il/elle ne se sent pas bien 5. Rater l'école parce qu'il/elle va chez le médecin ou à l'hôpital PedsQL version PARENTS pour les ADOLESCENTS (13 à 18 ans) Page 2/2

74 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude Instrument PedsQL version enfant (8-12 ans) PedsQL version ENFANT (8 à 12 ans) N : Date: INSTRUCTIONS A la page suivante, il y a une liste de choses qui peuvent te poser problème. Dis-moi pour chacune de ces choses si cela a été un problème pour toi au cours du MOIS DERNIER en entourant : 0 si ce n'est jamais un problème 1 si ce n'est presque jamais un problème 2 si c'est parfois un problème 3 si c'est souvent un problème 4 si c'est presque toujours un problème Il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Si tu ne comprends pas une question, n'hésite pas à demander des explications. N.B. : si tu n es pas scolarisé, il ne faut pas remplir la partie concernant l école. PedsQL version ENFANT (8 à 12 ans) Page 1/2

75 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 73 Au cours du MOIS DERNIER, les choses suivantes ont-elles été un problème pour toi? Problèmes avec ma Santé et mes Presque Presque Jamais Parfois Souvent Activités jamais toujours 1. J'ai des difficultés à marcher plus loin que le coin de la rue 2. J'ai des difficultés à courir 3. J'ai des difficultés à faire du sport ou de l'exercice 4. J'ai des difficultés à soulever un objet lourd 5. J'ai des difficultés à prendre un bain ou une douche tout(e) seul(e) 6. J'ai des difficultés à aider dans la maison 7. Je ressens des douleurs 8. Je manque d'énergie Problèmes avec mes Sentiments Jamais Presque jamais Parfois Souvent Presque toujours 1. J'ai peur 2. Je me sens triste 3. Je suis en colère ou énervé(e) 4. J'ai du mal à dormir 5. Je m'inquiète de ce qui va m'arriver Problèmes avec mes Relations avec Presque Presque Jamais Parfois Souvent les Autres jamais toujours 1. J'ai du mal à m'entendre avec les autres enfants 2. Les autres enfants ne veulent pas être mes amis 3. Les autres enfants se moquent de moi 4. Je ne sais pas faire certaines choses que les autres enfants de mon âge savent faire 5. J'ai du mal à suivre les autres enfants quand je joue avec eux Problèmes avec L'Ecole 1. J'ai du mal à être attentif(-ive) en classe Jamais Presque jamais Parfois Souvent Presque toujours 2. J oublie des choses 3. J'ai du mal à faire tout mon travail de classe 4. Je rate l'école parce que je ne me sens pas bien 5. Je rate l'école pour aller chez le docteur ou à l'hôpital PedsQL version ENFANT (8 à 12 ans) Page 2/2

76 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude Instrument PedsQL : version Adolescent (13-18 ans) PedsQL version ADOLESCENT (13 à 18 ans) N : Date: INSTRUCTIONS Sur la page suivante, il y a une liste de choses qui peuvent te poser problème. Dis-moi pour chacune de ces choses si cela a été un problème pour toi au cours du MOIS DERNIER en entourant : 0 si ce n'est jamais un problème 1 si ce n'est presque jamais un problème 2 si c'est parfois un problème 3 si c'est souvent un problème 4 si c'est presque toujours un problème Il n'y a pas de réponses justes ou fausses. Si tu ne comprends pas une question, n'hésite pas à demander des explications. N.B : si tu n es pas scolarisé, il ne faut pas remplir la partie concernant l école. PedsQL version ADOLESCENT (13 à 18 ans) Page 1/2

77 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 75 Au cours du MOIS DERNIER, les choses suivantes ont-elles été un problème pour toi? Ma Santé et mes Activités Presque Presque Jamais Parfois Souvent (problèmes avec ) jamais toujours 1. J'ai des difficultés à marcher plus loin que le coin de la rue 2. J'ai des difficultés à courir 3. J'ai des difficultés à faire du sport ou de l'exercice 4. J'ai des difficultés à soulever un objet lourd 5. J'ai des difficultés à prendre un bain ou une douche tout(e) seul(e) 6. J'ai des difficultés à aider dans la maison 7. Je ressens des douleurs 8. Je manque d'énergie Mes Emotions (problèmes avec ) Jamais Presque jamais Parfois Souvent Presque toujours 1. J'ai peur 2. Je me sens triste 3. Je suis en colère ou énervé(e) 4. J'ai du mal à dormir 5. Je m'inquiète de ce qui va m'arriver Mes Relations avec les Autres Presque Presque Jamais Parfois Souvent Adolescents (problèmes avec ) jamais toujours 1. J'ai du mal à m'entendre avec les autres adolescents 2. Les autres adolescents ne veulent pas se lier d amitié avec moi 3. Les autres adolescents se moquent de moi 4. Je ne sais pas faire certaines choses que les autres adolescents de mon âge savent faire 5. J'ai du mal à suivre le rythme des autres adolescents Les Etudes (problèmes avec ) 1. J'ai du mal à être attentif(-ive) en cours Jamais Presque jamais Parfois Souvent Presque toujours 2. J'oublie des choses 3. J'ai du mal à faire tous mes devoirs et/ou à suivre en classe 4. Je rate les cours parce que je ne me sens pas bien 5. Je rate les cours pour aller chez le docteur ou à l'hôpital PedsQL version ADOLESCENT (13 à 18 ans) Page 2/2

78 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude ITQOL : INFANT TODDLER QUALITY OF LIFE Informations générales ITQOL : Infant Toddler Quality of Life 7 DOMAINE POPULATION CIBLE QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE Qualité de vie des jeunes enfants les enfants âgés d au moins deux mois à 4 ans Les parents ou le cas échéant, la personne qui s occupe de l enfant PERIODE D ÉVALUATION CONSIDÉRÉE Variable ; voir les indications dans chacune des parties NOMBRE DE QUESTIONS 15 Instructions destinées au répondant Ce questionnaire concerne la santé et le bien être de votre enfant. Vos réponses seront traitées de façon confidentielle. Il n y a pas de bonnes ou mauvaises réponses. Si vous hésitez concernant une réponse, indiquez alors celle qui vous convient le mieux, qui se rapproche le plus de votre situation. Il est important que vous répondiez à chaque question. ATTENTION : Si la raison qui vous empêche de remplir ce questionnaire n'est pas liée à l'âge du client/patient, pouvez-vous préciser cette raison dans un courrier adressé au service (helpdesk) Cotrov, du SPF Santé Publique, pour le monitoring patients ([email protected]) Instrument 7 Version française traduite de la version néerlandaise validée fournie par HealthActCHQ,

79 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 77 ITQOL : Infant Toddler Quality of Life N : Date: Instructions: Ce questionnaire concerne la santé et le bien être de votre enfant. Vos réponses seront traitées de façon confidentielle. Il n y a pas de bonnes ou mauvaises réponses. Si vous hésitez concernant une réponse, indiquez alors celle qui vous convient le mieux, qui se rapproche le plus de votre situation. Il est important que vous répondiez à chaque question. Voici les différentes manières de donner vos réponses : Partie 1: La santé générale de votre enfant 1.1: De façon générale, comment décririez vous la santé de votre enfant? Excellente Très bonne Bonne Satisfaisante Mauvaise Partie 2 : Les activités physiques de votre enfant 2.1 En fonction de son âge et de son développement, votre enfant a-t-il été restreint (limité) dans une des activités suivantes à cause d un problème de santé ou d un handicap physique ou mental? A B Nourrir / s alimenter Dormir Oui, très limité Oui, limité Oui, un peu limité Non,pas limité Pas encore confronté à la situation C D E F G H I J Saisir / attraper Etendre le bras pour recevoir/attraper quelque chose Se retourner S asseoir / se tenir assis Ramper Jouer Marcher seul ou le long d une table Courir ITQOL : Infant Toddler Quality of Life Page 1/7

80 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 78 Partie 3: La croissance et le développement général de votre enfant 3.1 Quel est votre sentiment général par rapport à votre enfant concernant : Très satisfait Satisfait Ni satisfait ni insatisfait Insatisfait Très insatisfait A La croissance et développement physique (tel le poids, la taille, ) B Le développement moteur? (Tel chipoter et saisir, attraper, se tourner, se tenir assis ou courir seul, ) C La réaction face à autrui? (tel rendre un sourire, se tourner vers un bruit ou une voix connue, répondre à une question, ). D L usage de la parole et le développement du langage? (comme crier, gazouiller et parler) E Le développement intellectuel? F L alimentation, les habitudes alimentaires? G Le sommeil? H La défécation? I Le tempérament? J La croissance et le développement de façon générale? PARTIE 4: Plaintes et douleurs 4.1 Durant ces 4 dernières semaines, combien de fois votre enfant s est il plaint ou a-t-il ressenti des douleurs? (Telles que coliques, poussée de dents, blessures ou maladies) Jamais Très légèrement Modérément Gravement Très gravement 4.2 Durant ces 4 dernières semaines, à quelle fréquence votre enfant a-t-il ressenti des douleurs ou s est il plaint? Jamais Une fois Souvent Très souvent (presque) Chaque jour 4.3 Dans quelle mesure ses plaintes / douleurs ont-elles affecté les activités quotidiennes de votre enfant durant ces 4 dernières semaines? (tel dormir, jouer ou autres activités à la maison, à la crèche, à l école ou autres) Pas du tout Un petit peu Quelque fois Beaucoup De très nombreuses fois ITQOL : Infant Toddler Quality of Life Page 2/7

81 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 79 Partie 5: Le tempérament et l humeur 5.1 Durant ces quatre dernières semaines, combien de fois votre enfant a-t-il eu /été : A Eu des problèmes liés au sommeil Été exigeant/difficile pour manger ou B boire Été de mauvaise humeur, C exigeant/agité/bruyant ou susceptible D Été moins actif qu à l habitude Très souvent Souvent Parfois Presque jamais Jamais E Eté heureux F Eté difficile à consoler G Eté intéressé par ce qu il se passe dans son environnement H Eté plus calme qu à l habitude I Eté bouleversé ou désorienté J Pas été «lui-même» Eu des réactions normales au contact d autrui L Eté gai, joyeux, plein d entrain M Eté émotif N Eu peur d autrui O Eu du plaisir en jouant P Eté éveillé / attentif Q R Eté plus affectueux qu à l habitude ou plus souvent «demandeur d être sur les genoux» S est rapidement habitué aux changements de la vie quotidienne Votre enfant a-t-il 1 an ou plus? Non (allez à la partie 8) Oui (passez à la question suivante) ITQOL : Infant Toddler Quality of Life Page 3/7

82 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 80 PARTIE 6: Le comportement 6.1 Dans quelle mesure êtes vous d accord avec les phrases suivantes concernant votre enfant? A Mon enfant se comporte bien B Il est parfois difficile de comprendre le comportement de mon enfant C Mon enfant est assez désobéissant D E F G H Mon enfant est plus souvent désobéissant que d autres Le comportement de mon enfant est rarement très pénible/difficile Je pense que le comportement de mon enfant deviendra plus difficile dans le futur Je me fais rarement du souci pour le comportement de mon enfant Les médecins ou autres experts ont dit au moins une fois que le comportement de mon enfant était problématique Tout à fait d accord D accord Je ne sais pas Pas d accord Pas du tout d accord I J K L Je pense que le comportement de mon enfant ne lui posera pas de problème dans le futur Je reçois des compliments concernant le comportement de mon enfant Je me fais plus de soucis concernant le comportement de mon enfant que d autres parents Je reçois des plaintes concernant le comportement de mon enfant 6.1 Comment de façon générale décririez vous le comportement de votre enfant en comparaison avec sa génération? Excellent très bon bon moyen mauvais Votre enfant a-t-il 1 an ou plus? Non (allez à la partie 8) Oui (passez à la question suivante) ITQOL : Infant Toddler Quality of Life Page 4/7

83 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 81 Partie 7: Relation avec autrui 7.1 Durant les quatre dernières semaines, à quelle fréquence les phrases suivantes s appliquent elles pour votre enfant? Presque Toujours Généralement Parfois Jamais jamais Interagit bien avec autrui (aussi bien A avec des adultes et des enfants)? Peut rester tranquille plus de B quelques minutes? C Va facilement dormir/se coucher? A giflé, donné un coup de pieds ou D mordu autrui? A regretter parce qu il a été E désobéissant? A eu un comportement difficile à F comprendre/accepter? S habitue rapidement à de nouvelles G situations ou personnes? H A été timide? I A de bonnes relations avec autrui? J A eu des accès de colère? A bien réagi à de l amour, de K l affection? L S isole vite? Est distrait/étourdi que d autres de M son âge? A un comportement identique à son N entourage? O Ecoute bien? Partie 8: La santé de votre enfant 8.1: Dans quelle mesure les phrases suivantes s appliquent / ne s appliquent pas à votre enfant : A B C D E La santé de mon enfant est excellente Mon enfant a été tellement malade que je croyais qu il allait mourir Mon enfant a une bonne résistance face aux maladies. Mon enfant a une santé plus fragile que les autres enfants. Mon enfant n a jamais été aussi malade Vrai Généralement vrai Je ne sais pas Généralement pas vrai Pas vrai ITQOL : Infant Toddler Quality of Life Page 5/7

84 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 82 Vrai Généralement vrai Je ne sais pas Généralement pas vrai Pas vrai F Si quelqu un tombe malade, généralement mon enfant le deviendra aussi. G Je pense que la santé de mon enfant se dégradera dans le futur H Je m attends à ce que mon enfant ait une bonne santé tout au long de sa vie I Je ne me fais aucun souci concernant la santé de mon enfant J Les médecins disent que mon enfant est maintenant en bonne santé K Je me fais plus de souci concernant la santé de mon enfant que d autres parents pour leurs enfants Votre enfant a-t-il 1an ou plus? Non (allez à la partie 9) Oui (passez à la question suivante) 8.2 En comparaison de l année précédente, comment décririez vous la santé actuelle de votre enfant Bien meilleure que l année passée Meilleure que l année passée Plus ou moins la même chose que l année passée Un peu plus mauvaise que l année passée Bien plus mauvaise que l année passée ITQOL : Infant Toddler Quality of Life Page 6/7

85 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 83 PARTIE 9: L influence de votre enfant sur vous 9.1 Durant ces quatre dernières semaines, avez-vous été soucieux pour l une des raisons suivantes? A B C D E F G L alimentation, la nutrition et le sommeil de votre enfant? La santé physique de votre enfant? Le bien être émotionnel de votre enfant? Le développement intellectuel de votre enfant? La capacité de votre enfant à aller vers autrui? Le comportement de votre enfant? Le tempérament de votre enfant? Non, absolument pas Oui, quelque fois Oui, un peu Oui, souvent Oui, très souvent 9.2 Durant ces quatre dernières semaines, avez-vous eu moins de temps pour vous-même suite à une des raisons ci-dessous? Oui, beaucoup moins Oui, moins Oui, un peu moins Non, pas moins A B C D E F G L alimentation, la nutrition et le sommeil de votre enfant? La santé physique de votre enfant? Le bien être émotionnel de votre enfant? Le développement intellectuel de votre enfant? La capacité de votre enfant à aller vers autrui? Le comportement de votre enfant? Le tempérament de votre enfant? 9.3 Parfois les membres d une famille ne peuvent s entendre. Ils ne sont pas toujours d accord l un l autre et sont souvent fâchés. Comment décririez vous la relation au sein des membres de votre famille? Excellent très bonne Bonne Moyenne Mauvaise ITQOL : Infant Toddler Quality of Life Page 7/7

86 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 84 6 DOMAINE UTILISATION DES SERVICES 6.1 UTILISATION DES SERVICES DE SANTE (CSSRI-ADAPTEE) Informations générales UTILISATION DES SERVICES DE SANTE 8 (version adaptée du CSSRI-EU) DOMAINE POPULATION CIBLE QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE? NOMBRE DE QUESTIONS PERIODE D EVALUATION CONSIDEREE Utilisation des services de santé Enfant (à remplir par les parents) Adolescent Adulte Personne âgée le professionnel en interview avec le patient/client (ou le parent ou proche pour les enfants) 7 questions générales Entre 3 et 12 mois selon les questions Cet outil évalue l utilisation des services de santé par le patient. L objectif est d estimer le type de service de santé utilisé. Administration Le professionnel complète le questionnaire lors d un entretien avec le patient. Il est important que tous les champs soient complétés ; - si le patient n a pas eu recours au service, indiquer «0». - si la réponse n est pas connue, indiquer I=Inconnu Il est aussi possible de noter d autres catégories de services qui ne sont pas mentionnés dans la liste. NB : pour la dernière question concernant les contacts avec la police/justice, 1. il faut remarquer que le professionnel peut ne pas poser cette question ou bien que le patient est toujours libre de répondre. Néanmoins, les informations relatives à la justice sont importantes dans le cadre du monitoring patient. 2. les réponses peuvent éventuellement être corrigées ou complétées par le professionnel s il est au courant des contacts que le patient a eu dans le passé : lorsque le patient ne souhaite pas y répondre, si les déclarations du client/patient ne sont pas exactes, lorsque que le professionnel ne souhaite pas poser ces questions Instrument 8 Version française traduite de la version anglaise originale, the Royal College of Psychiatrists, London, D. Chisholm et al La version présentée a été adaptée au contexte belge.

87 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 85 UTILISATION DES SERVICES DE SANTE (VERSION ADAPTEE DU CSSRI_EU) N : Date: Lorsque que vous n avez pas utilisé le service mentionné, il faut indiquez 0 dans la case correspondante. Si la réponse n est pas connue, il faut indiquer I=Inconnu. Combien de fois avez-vous été hospitalisé au cours des 12 derniers mois (ou les six mois passés depuis la dernière interview)? Indiquez aussi le nombre total de journées d hospitalisation. Type Service Nombre d admissions Nombre total de journées d hospitalisation Service médical Admission en urgence Dans un hôpital général Service de psychiatrie Dans un hôpital psychiatrique Service médical Admission planifiée Dans un hôpital général Service de psychiatrie Dans un hôpital psychiatrique Admission dans un service hospitalier, le type de service étant inconnu UTILISATION DES SERVICES DE SANTE (VERSION ADAPTEE DU CSSRI_EU) Page 1/6

88 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 86 Combien de fois avez-vous contacté des services hospitaliers en ambulatoire au cours des 3 derniers mois? Service Nombre de contacts en urgence Nombre de rendez-vous planifiés Dans un service de psychiatrie Consultation en ambulatoire Hôpital de jour Dans un service général ou dans une polyclinique Consultation en ambulatoire Hôpital de jour Combien de fois avez-vous contacté des prestataires de soins médicaux en dehors de l hôpital au cours des 3 derniers mois? Nombre total de Service contacts Psychiatre Médecin généraliste Ophtalmologue Autre Spécialité :. Médecin spécialiste Autre Spécialité. Autre Spécialité. Autre Spécialité :. UTILISATION DES SERVICES DE SANTE (VERSION ADAPTEE DU CSSRI_EU) Page 2/6

89 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 87 Combien de fois avez-vous contacté d autres services/personnes en dehors de l hôpital au cours des 3 derniers mois? Service Nombre total de contacts PROFESIONNEL INDIVIDUEL soins de santé Psychologue/psychothérapeute Dentiste Kinésithérapeute Diététicien Logophore Thérapeutes alternatifs Infirmier à domicile ou soins à domicile Soins psychiatriques à domicile (SPAD) Centre de santé mentale Maison de soins psychiatriques Equipe d intervention de crise Maison médicale Centre de coordination d aide et de soins à domicile (ASD, CSD, ) qui réalise des prestations d aide et de soins à domicile, ORGANISATION soins de santé Centre de jour (ateliers - clubs thérapeutiques, ) Service à la famille et à l enfance Service d aide aux familles (aide ménagère et familiale) Service d accueil pour enfants (crèche, gardienne, ) ONE (Office de l enfance et la naissance) Aide aux personnes AWIPH (agence wallonne pour l intégration des personnes handicapées) CPAS (général) Centre d accueil /Maison maternelle Maison d accueil socio sanitaire pour patients toxicomanes (MASS) Accueil/Abris de nuit (en dehors des services hospitaliers) Vie associative (pour aide et/ou loisirs) UTILISATION DES SERVICES DE SANTE (VERSION ADAPTEE DU CSSRI_EU) Page 3/6

90 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 88 Service d aide à domicile Services de repas à domicile Homme à tout faire (CPAS chèque ALE) Aide pour la gestion du budget (ex : via le CPAS) Volontariat (via une organisation) Aide bénévole (privée) Emploi Service de suivi de réinsertion pour demandeur d emploi Atelier protégé Centre psycho médico-social (PMS) Aide en milieu ouvert (A.M.O) Service à la jeunesse Psychiatrie médico-légale Structures spécifiques d aide à la jeunesse service ouvert Institution sociale pour jeune service fermé Maison de justice Aide aux détenus Service d aide aux victimes Service d aide dans les prisons Autres services ou personnes contactés non listés ci-dessus Type : Type : Type : Type : UTILISATION DES SERVICES DE SANTE (VERSION ADAPTEE DU CSSRI_EU) Page 4/6

91 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 89 Avez-vous suivi l une de ces formes de thérapie au cours des 3 derniers mois? Il s agit d activités à visée thérapeutique effectuées en présence de professionnels. Thérapie Nombre total de contacts Thérapie de groupe (générale) Art thérapie Chromothérapie (par les couleurs) Thérapie par la relaxation (individuel ou en groupe) Thérapie par la danse Musicothérapie Thérapie par le jeu Autre(s) type(s) de thérapie(s) non listée(s) ci-dessus Type :.. Type :.. Type :.. UTILISATION DES SERVICES DE SANTE (VERSION ADAPTEE DU CSSRI_EU) Page 5/6

92 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 90 Les questions indiquées ci-dessous concernent les relations avec la justice ou la police. Il est important de noter que la question n est pas obligatoire : le professionnel peut choisir de ne pas poser la question et le patient est toujours libre de ne pas y répondre. Avez-vous été contacté par le tribunal ou la police au cours des 3 derniers mois? Si oui, indiquer le nombre de fois (si non, indiquer 0) Les contacts avec : Nombre de fois Police Mise en cellule Pour des faits criminels Tribunal Pour des faits civils Raison inconnue Les institutions et les services d aide à la jeunesse Huissiers Veuillez indiquez si : Le patient ne souhaite pas répondre Le professionnel ne souhaite pas poser la question Type de médication au cours des 3 mois précédents Nom des médicaments : UTILISATION DES SERVICES DE SANTE (VERSION ADAPTEE DU CSSRI_EU) Page 6/6

93 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude CLIENT SATISFACTION QUESTIONNAIRE (CSQ) Informations générales DOMAINE POPULATION CIBLE QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE? NOMBRE DE QUESTIONS 8 PERIODE D EVALUATION CONSIDEREE CLIENT SATISFACTION QUESTIONNAIRE 9 Satisfaction du client quant à l utilisation des services Enfant (à remplir par les parents) Adolescent Adulte Personne âgée Le client/patient lui-même Les 3 derniers mois NB : au moment de leur inclusion dans le projet thérapeutique, les clients/patients qui n ont jamais eu de contact avec les services de santé mentale auparavant ne doivent pas remplir ce questionnaire Instrument 9 Version française traduite de la version anglaise originale. Attkisson, C. C., & Zwick, R. (1982). Evaluation & Program Planning, voir

94 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 92 CLIENT SATISFACTION QUESTIONNAIRE N : Date: Nous vous remercions de bien vouloir évaluer l ensemble des services que vous avez reçus dans le cadre de la prise en charge psychiatrique, qu ils soient médicaux, psychosociaux ou autres (par exemple des repas à domicile) et non pas un service particulier. L objectif est de connaître votre opinion globale sur les services auxquels vous avez recourus. Votre avis, aussi bien positif que négatif, nous intéresse. Nous vous saurions gré de répondre à toutes les questions reprises sur ce document. Vos commentaires et suggestions sont également les bienvenus. VEUILLEZ ENTOURER VOTRE REPONSE : D avance, nous vous remercions de votre aide. 1. Comment jugez-vous la qualité de(s) service(s) offert(s)? Excellente Bonne Passable Mauvaise 2. Avez-vous obtenu le(s) type(s) de service(s) que vous désiriez? Non, absolument pas Non, pas vraiment Oui, globalement Oui, certainement 3. Dans quelle mesure ce(s) service(s) a (ont)-t-il satisfait vos besoins? Quasiment tous mes besoins ont été satisfaits La plupart des besoins ont été satisfaits Seuls quelques besoins ont été satisfaits Aucun de mes besoins n a été satisfait 4. Si un ami avait besoin d une aide similaire, lui recommanderiez-vous ce(s) service(s)? Certainement pas Je ne pense pas Je pense que oui Certainement 5. Dans quelle mesure êtes-vous satisfait(e) de la quantité d aide reçue? Indifférent(e) ou Globalement Mécontent(e) légèrement Très satisfait(e) satisfait(e) mécontent(e) CLIENT SATISFACTION QUESTIONNAIRE Page 1/2

95 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude Les services reçus vous ont-ils aidé(e) à traiter vos problèmes plus efficacement? Oui, dans une Non, les choses Oui, largement Non, pas du tout certaine mesure ont semblé empirer 7. D un point de vue général, dans quelle mesure êtes-vous satisfait(e) du (es) service(s) reçu(s)? Très satisfait(e) Globalement satisfait(e) Indifférent(e) ou légèrement mécontent(e) Mécontent(e) 8. Si vous deviez une nouvelle fois avoir de l aide, feriez-vous de nouveau appel à ce(s) service(s)? Non, certainement pas Non, je ne pense pas Oui, je pense Oui, certainement VEUILLEZ FAIRE PART DE VOS EVENTUELS COMMENTAIRES CI-DESSOUS. CLIENT SATISFACTION QUESTIONNAIRE Page 2/2

96 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude ALBERTA CONTINUITY OF SERVICE SCALE - MENTAL HEALTH Informations générales DOMAINE ALBERTA CONTINUITY OF CARE SCALE (ACCS-MH) 10 Utilisation des services POPULATION CIBLE Enfants (à remplir par les parents) Adolescents Adultes Personnes âgées QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE? Client/patient ou le professionnel en interview avec le client/patient NOMBRE DE QUESTIONS 43 PERIODE D EVALUATION CONSIDEREE Les 12 derniers mois (ou les six mois passés depuis la dernière interview) Le but du questionnaire est d évaluer l expérience du «client/patient» quant à l utilisation des services de santé mentale. Le mode d administration Le ACCS-MH (partie A auto rapport) a été développé et testé pour être administré par interview soit lors d un entretien avec le client/patient (ceci est recommandé pour les personnes ayant des difficultés de lecture et de compréhension) ou par téléphone. Il peut également être complété directement par le «client/patient», et c est l alternative que nous privilégions. Si le patient/client ne comprend pas une question, le professionnel peut apporter des éclaircissements (par exemple, notamment sur la fonction de «l intervenant habituel»). Pour les patients qui ont des difficultés cognitives importantes (par exemple, la démence), la famille ou un proche peut remplir ce questionnaire. NB : Les clients/patients qui n ont jamais eu de contact avec les services de santé mentale auparavant ne doivent pas remplir ce questionnaire au moment de leur inclusion dans le projet thérapeutique. ATTENTION, veuillez être particulièrement attentifs lorsque vous remplissez ce questionnaire! Dans la version papiers, 'tout à fait d'accord' était situé à l'extrême gauche, alors que dans l'application web, cet ordre est inversé: il est situé tout en-dessous (la même logique vaut pour les autres possibilités de réponse) Instrument 10 Version française originale adaptée au contexte belge, The Canadian Health Services Research Foundation, Adair et al 2004.,

97 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 95 ALBERTA CONTINUITY OF CARE SCALE (ACCS-MH) N : Date: Le but de ce questionnaire est de recueillir de l'information sur votre expérience des services de santé mentale ces 12 derniers mois (où les 6 derniers mois depuis la dernière évaluation). Il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Ce qui nous intéresse, ce sont vos expériences, qu'elles aient été bonnes ou mauvaises. Sentez-vous libre de répondre le plus franchement possible à chaque question. Nous vous remercions de bien vouloir évaluer l ensemble des services que vous avez reçus (et les professionnels avec qui vous avez été en contact) dans le cadre de la prise en charge psychiatrique, qu ils soient médicaux, psychosociaux ou autres (par exemple des repas à domicile) et non pas un service particulier. A chaque question, nous vous demandons si vous êtes : (TD) totalement en désaccord (D) en désaccord (I) incertain(e) (A) d accord (TA) tout à fait d accord (PA) ou pas applicable (que pour les questions 38-43). Exemple: Les services sont près de l endroit où j habite. Si vous êtes d accord avec cet énoncé, vous répondez A pour «je suis d accord». TD D I A TA 1 On m a demandé ce que j attendais de mon traitement Ο Ο Ο Ο Ο 2 Je ne me sens pas impliqué(e) dans les décisions pour mon traitement Ο Ο Ο Ο Ο 3 Mon traitement répond à mes besoins Ο Ο Ο Ο Ο Je ne me sens pas traité (e) comme une personne à part entière par les services de santé mentale Mes rendez-vous peuvent être plus fréquents lorsque je vais moins bien On vérifie mon traitement régulièrement pour savoir s il est efficace J ai eu à répéter mon histoire chaque fois que j ai eu besoin d aide Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο 8 On m a traité (e) avec dignité et respect Ο Ο Ο Ο Ο 9 Mon traitement ne change pas lorsque mes besoins changent Ο Ο Ο Ο Ο 10 Je ne sais pas où aller si j ai besoin d aide Ο Ο Ο Ο Ο Je suis confronté à nombre élevé d institutions et de services variés J ai été incapable de payer mes médicaments en dehors de l hôpital Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο ALBERTA CONTINUITY OF CARE SCALE (ACCS-MH) Page 1/4

98 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude Je suis certain (e) que mon psychiatre peut me faire admettre à l hôpital s il m arrivait d en avoir besoin. Ο Ο Ο Ο Ο 14 On m a refusé l accès à certains programmes de traitement sans que je comprenne pourquoi Ο Ο Ο Ο Ο Les prochaines questions concernent votre intervenant habituel, c est-à-dire la personne que vous voyez le plus souvent pour vos services en santé mentale. Cette personne peut être votre thérapeute, votre psychiatre, votre psychologue ou votre travailleur social, mais c est toujours la personne que vous voyez le plus régulièrement TD D I A TA 15 Je peux m adresser à mon intervenant habituel ; que je sois malade ou que je me sente bien Ο Ο Ο Ο Ο 16 Mon intervenant habituel ne s intéresse pas seulement à mes symptômes Ο Ο Ο Ο Ο 17 Je crois que mon intervenant habituel se soucie de ce qui m arrive Ο Ο Ο Ο Ο 18 Je peux compter sur mon intervenant habituel pour m aider lorsque j en ai besoin Ο Ο Ο Ο Ο 19 Je ne peux pas rencontrer rapidement mon intervenant habituel lorsque j en ai besoin Ο Ο Ο Ο Ο 20 Mon intervenant habituel a appelé pour s informer de moi Ο Ο Ο Ο Ο Pour les prochaines questions, nous voulons que vous réfléchissiez à tous les services que vous avec reçus, services signifiant tous les soins et traitements, incluant l hospitalisation, l accès aux cliniques, aux urgences et aux centres de crises. TD D I A TA 21 J ai des difficultés à passer d un service à l autre Ο Ο Ο Ο Ο 22 Il n y a pas d endroit central ou de guichet unique où me renseigner sur tous les services disponibles Ο Ο Ο Ο Ο 23 J ai facilement accès aux services dont j ai besoin Ο Ο Ο Ο Ο Il ne semble pas y avoir de lien d un service à l autre J ai pu recevoir des services dans mon environnement proche de vie (lieu de résidence ou à proximité) En cas de problème, je peux obtenir des services même en pleine nuit Certains services dont j ai besoin ne sont tout simplement pas présents Plus longtemps j ai bénéficié de services, plus ma vie s est améliorée Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο ALBERTA CONTINUITY OF CARE SCALE (ACCS-MH) Page 2/4

99 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 97 Les trois prochaines questions concernent les dispensateurs de soins en général c est-à-dire toute personne que vous avez rencontrée pour des soins en santé mentale à quelque moment que ce soit. 29 Je pourrais changer de dispensateur de soins si les choses allaient moins bien avec mon intervenant habituel 30 Mon intervenant habituel est très renseigné sur les services disponibles 31 Mon dossier ne semble jamais disponible aux nouveaux professionnels à qui j ai affaire TD D I A TA Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Les prochaines questions se rapportent à votre équipe de dispensateurs de soins. Par équipe de dispensateurs de soins nous entendons tous les intervenants en santé que vous voyez pour quelque problème que ce soit, en santé physique ou mentale, même s ils n appartiennent pas au même service. TD D I A TA 32 Mon équipe d intervenants m encourage à prendre mes propres responsabilités au sujet de mes soins de santé Ο Ο Ο Ο Ο 33 Mon équipe d intervenants comprend des personnes de compétences différentes Ο Ο Ο Ο Ο 34 Ceux qui s occupent de moi ne semblent pas s échanger de l information entre eux. Ο Ο Ο Ο Ο 35 Tout le monde semble travailler ensemble pour moi Ο Ο Ο Ο Ο Les deux prochaines questions concernent votre programme.. Par programme nous entendons le type de services que vous utilisez régulièrement ou le plus souvent dans le cadre de votre traitement. Ce peut être un programme de jour, une clinique pour la médication, de la thérapie individuelle ou de groupe, etc. TD D I A TA 36 On m a téléphoné pour confirmer un rendez-vous ou pour savoir pourquoi j ai manqué un rendez-vous Ο Ο Ο Ο Ο 37 Mon programme de traitement a été discuté avec mon médecin de famille Ο Ο Ο Ο Ο Les questions 38 et 39 ne s adressent qu à ceux et celles dont les familles ou autres proches (amis ) sont impliqués dans le traitement. (S ils ne sont pas impliqués : répondre pas applicable.) TD D I A TA PA 38 Mon équipe de soins a inclus ma famille ou autres proches lorsque mon traitement a été planifié Ο Ο Ο Ο Ο Ο 39 Ma famille ou mes autres proches et moi-même avons été désorientés à propos de mon traitement Ο Ο Ο Ο Ο Ο ALBERTA CONTINUITY OF CARE SCALE (ACCS-MH) Page 3/4

100 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 98 Les questions 40 à 43 ne s adressent qu aux personnes qui ont été hospitalisées. (S il n y a pas eu d hospitalisation : répondre pas applicable.) TD D I A TA PA 40 Après ma sortie de l hôpital, j ai dû attendre longtemps avant d être vu dans un service (recevoir un programme de traitement) en dehors de l hôpital Ο Ο Ο Ο Ο Ο Mon intervenant habituel est resté en contact avec moi, même après mon admission à l hôpital Après ma sortie de l hôpital, j ai eu l impression que je n avais plus de traitement en dehors de l hôpital Mon psychiatre (ou un autre médecin habituel) a fait tout son possible pour s assurer que j aie la possibilité de continuer mon traitement après ma sortie de l hôpital Merci pour votre participation! Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο ALBERTA CONTINUITY OF CARE SCALE (ACCS-MH) Page 4/4

101 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 99 7 ASSUÉTUDE 7.1 TREATMENT OUTCOME PROFILE (TOP) VERSION ADAPTÉE Informations générales DOMAINE POPULATION CIBLE TREATMENT OUTCOME PROFILE (TOP) version adaptée 11 QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE? NOMBRE DE QUESTIONS 23 PERIODE D EVALUATION CONSIDEREE Profil de Résultats Thérapeutiques Enfants ou adolescents Adultes Le professionnel en interview avec le patient/client Le dernier mois Le Treatment Outcomes Profile (TOP) est un instrument qui mesure le niveau d assuétude, dans un cadre thérapeutique. Il a été développé par le système de santé national britannique (NHS). Le TOP n a pas été repris dans son intégralité. Les questions sur la criminalité ont été supprimées car l évaluation sur cette thématique est déjà réalisée dans le CSSRI-EU. Comment remplir le TOP Types de réponses : - Calendrier cela invite le client/patient à se rappeler le nombre de fois/jour et le nombre de jours, au cours des 4 dernières semaines ou de la dernière semaine, où il/elle a pris une alcool/drogue, - Simplement cocher oui ou non - Echelle de cotation : une échelle comprenant 20 points, allant de mauvais à bon. En concertation avec le client/patient, situez sur l échelle l endroit qui convient et reportez le score équivalent dans la case à droite. ATTENTION: Chaque question doit être posée et complétée. Mentionnez Pas de Réponse si le client/patient refuse de répondre à une question ou s il ne peut plus se rappeler malgré votre assistance. Ceci ne concerne que la partie I Consommation de substances ainsi que la partie II Comportement d injection à risque. Dans l application web, il sera possible de préciser le patient ne veut pas répondre à cette question ou bien de choisir cette réponse parmi les réponses proposées. Tableau* de consommation d alcool Boissons %alcool Verre consommé (l unité) Bières (pils, blanche, trappiste, alcopops, cidre ) <10 Verres entre 25 et 33 cl Vins/apéritifs/liqueurs 10<>30 Vin, 12cl Apéritifs, 6cl Spiritueux (Gin, Vodka, whisky, ) >30 Verres de +- 3 cl * Afin de faciliter l interview, ce tableau a été simplifié L instrument 11 Version française traduite de la version anglaise originale fournie par the Drug Treatment Monitoring Unit (DTMU), La version présentée ici a été adaptée de façon substantielle au contexte belge.

102 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 100 TREATMENT OUTCOME PROFILE (TOP) Version adaptée N : Date: Partie 1: Consommation de substances Indiquez la quantité moyenne de substances consommées par jour (les jours où il a une consommation) ET le nombre total de jours de consommation au cours de la dernière semaine ou bien des 4 dernières semaines moyenne Jour s/sem 1 a Alcool: bières/alcopops... (<10%) verres/jour 0-7 Alcool: Vin/Apéritif/Liqueur (10%<>30%) verres/jour 0-7 Alcool: Spiritueux (Rhum, Vodka, ) (>30%) verres/jour 0-7 b Cannabis joints/jour 0-7 moyenne Jour s/sem4 Jours/Sem3 Jours/Sem2 Jours/Sem1 Jour s/sem 1-4 c Opiacés fois/jour d Crack fois/jour e Cocaïne fois/jour f Amphétamines fois/jour g Autre substance? fois/jour Nom.. Partie 2: Comportement d'injection à risque Indiquez le nombre de jours où le client/patient s'est injecté des drogues délivrées sans ordonnance au cours des 4 dernières sem aines (si ce nombre est zéro alors passez à la partie 3) Sem 4 Sem 3 Sem 2 Sem 1 Total a Injections b Injection à l'aide d'une aiguille ou seringue utilisée par un autre? Oui Non c Injection à l'aide d'une cuillère, eau ou filtre utilisé par un autre? Oui Non Partie 3: Santé et fonctionnement dans la société a Evaluation par le client/patient de son état de santé psychologique (angoisse, dépression et problèmes émotionnels) Mauvais Bon 0-20 Indiquez le nombre de jours où le client/patient a été présent: au travail ou à l'école/université durant les 4 dernières semaines Sem 4 Sem 3 Sem 2 Sem 1 Total b Jours de travail rémunéré c Jours à l'école/université d Non applicable Evaluation par le client/patient de son état de santé physique (gravité des symptômes physiques et charge de la maladie) Mauvais Bon Indiquez la situation en matière de logement pour les 4 dernières semaines 0-20 e Grave problème de logement Oui Non f Risque d'expulsion Oui Non g Evaluation par le client/patient de sa qualité de vie en général (ex. capacité à apprécier la vie, bonnes relations avec la famille et conjoint(e)) Mauvais Bon 0-20 TREATMENT OUTCOME PROFILE (TOP) Version adaptée Page 1/1