Cancer de l endomètre

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1 Traitement chirurgical des cancers de l endomètre, du col et de l ovaire Cancer de l endomètre Emile Daraï Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Tenon, CancerEst, Université Pierre et Marie Curie Paris VI Incidence du cancer de l endomètre Incidence par âge du cancer de l endomètre Premier cancer gynécologique dans les pays développés: - USA: N cas/an, décès/an - France: N cas/an Mortalité a diminué de 60% depuis 1950 Incidence variant de 10 à 25/ Généralités sur le cancer de l endomètre La classification du cancer de l endomètre est chirurgicale. Le traitement est chirurgical comportant au minimum une hystérectomie avec annexectomie bilatérale. La nécessité et l étendue des lymphadénectomies dépendent de l histologie. FIGO classification du cancer de l endomètre 1

2 Survie à 5 ans après cancer de l endomètre Classification histologique des cancers de l endomètre (WHO) Stade I: 80% Stade II: 60% Stade III: 30% Stade IV: 5% 80% des cancers de l endomètre sont détectés au stade I et 10% au stade II Facteurs de mauvais pronostic de survie à 5 ans (stade I FIGO) Survie à 10 ans en fonction de l histologie Facteurs déterminants de survie Cancer de l endomètre: impact de l âge Macdonald et al, Gynecol Oncol 2005 Lachance et coll Gynecol Oncol,

3 Impact de l âge sur la qualité de vie après du cancer de l endomètre Cancer de l endomètre: hystérectomie par coelioscopie vs laparotomie Von Gruenigen et al, AJOG 2005 Tozzi et al, J Minim Invasive Gynecol 2005 Grades des complications après laparoscopie ou laparotomie pour cancer de l endomètre Survie sans récidive: hystérectomie par coelioscopie vs laparotomie Tozzi et al, Gynecol Oncol 2005 Tozzi et al, J Minim Invasive Gynecol 2005 Hystérectomie vaginale vs laparotomique pour cancer de l endomètre chez la femme de plus 70 ans Facteurs de risque de complications opératoires précoces Susini et al, Gynecol Oncol 2005 Kodama et al, EJGORB

4 Facteurs de risque de complications opératoires précoces Facteurs de risque de complications opératoires tardives Kodama et al, EJGORB 2005 Kodama et al, EJGORB 2005 Facteurs de risque de complications opératoires tardives Déterminants de métastases lymphatiques sur biopsie endométriale Kodama et al, EJGORB 2005 Mariani et al, Gynecol Oncol 2005 Grade histologique définitif chez des patientes ayant une tumeur présumée de grade 1 sur la biopsie pré -opératoire Taux de métastases ganglionnaires en fonction du grade Eltabbakh et al, Gynecol Oncol

5 Quand peut-on éviter une lymphadénectomie Pertinence du ganglion sentinelle dans le cancer de l endomètre Mariani et al, Gynecol Oncol 2004 Barranger & Daraï, Annal Surg Oncol 2004 Essais prospective évaluant l intérêt de la radiothérapie externe sans curiethérapie Curiethérapie vs radiothérapie externe pour cancer de l endomètre de stade I et II Jolly et al, Gynecol Oncol 2005 Toxicité de grade > 2: Curiethérapie vs radiothérapie externe pour cancer de stade I et II: Options thérapeutiques après hystérectomie pour cancer de l endomètre Jolly et al, Gynecol Oncol

6 Survie pour les patientes ayant une tumeur de stade I de type séreux en fonction d une chimiothérapie avec sels de platine Conclusion: cancer de l endomètre Cancer de la femme âgée. Bon pronostic. Le traitement chirurgical est la base. Intérêt de la coelioscopie: moindre morbidité. Moduler les indications de la lymphadénectomie. Intérêt de la curiethérapie dans les stades précoces. Kelly et al Gynecol Oncol 2005 Epidémiologie du cancer du col Cancer du col utérin Premier cancer gynécologique au monde. Environ 3000 nouveaux cas / an en France. Incidence en France en 1990: - 9,5/ Incidence en Europe en 1990: - 10,2/ Incidence du cancer du col en fonction de l âge Classification FIGO Allen, Best Practice & Res Clin Obstet Gynecol

7 Classification FIGO des cancers du col Corrélation entre l infiltration du col et le taux de métastases Indication chirurgicale pour les cancers du col de stade IA Stade Ia1 sans embole: conisation Stade Ia1 avec emboles et stade Ia2: curage pelvien + colpohystérectomie. En pratique: problématique rare chez la femme âgée Indication chirurgicale pour les cancers du col de stade Ib1 Pas de standard: Options: - Chirurgie première; Piver II ou III et lymphadénectomie - Irradiation exclusive: radio et curiethérapie - Association radiochirurgicale: curiethérapie, ± radiothérapie externe Piver II ou III et lymphadénectomie Problème de la radicalité de l hystérectomie. Indication chirurgicale CancerEst pour les cancers du col de stade Ib Lésion < 3 cm: colpohystérectomie élargie coelioscopie ou Amreich-Schauta. Lésion > 3 cm et Ib2: curage pelvien et lomboaortique coelioscopique premier et radiochimiothérapie concomittante - chirurgie complémentaire si N(-) - radiochimiothérapie concomittante exclusive si N(+) Représentation schématique des structures tissulaires conjonctives Vessie Vagin Rectum 7

8 Section des ligaments utéro-sacrés Uretère droit séparé de son canal dans le ligament cardinal Mortalité de l hystérectomie élargie Complications immédiates de l hystérectomie élargie Comparaison voie coelioscopique et laparotomique Survie après hystérectomie élargie: coelioscopie vs laparotomie Nam et al Gynecol Oncol 2004 Steed et al, Gynecol Oncol

9 Survie après hystérectomie élargie: coelioscopie vs laparotomie Survie et taux de métastase ganglionnaire dans les stades Ib Nam et al, Gynecol Oncol 2004 Survie et taux de métastase ganglionnaire dans les stades IIb Survie à 5 ans selon le nombre de ganglions métastatiques Validation histologique du ganglion sentinelle dans le cancer du col Irradiation pour les stades avancés de cancer du col utérin In 18 women, both SNs and non-sns underwent multiple sectioning and IHC: - 44 SNs (18.2% of positive SN), non-sns (no positive non-sn in negative SN) Barranger & Daraï, Ann Oncol

10 Champ d irradiation de la curiethérapie après radiothérapie externe pour cancer localement avancé du col utérin Essais randomisés: chimiothérapie et radiothérapie concomitante versus chirurgie ou radiothérapie seule Survie en fonction du stade du cancer du col utérin et de l âge des patientes Conclusion: cancer du col Plus rare chez les femmes âgées. Dépistage recommandé jusqu à 65 ans. Problème des formes évoluées chez la femme âgée. Chirurgie lourde malgré la coelioscopie du fait de la morbidité. Intérêt de l association radiochimiothérapie dans les stades avancés. Allen et coll, Best Practice & Res Clin Obstet Gynecol 2005 Incidence du cancer de l ovaire Cancer de l ovaire 6 ème cancer féminin 1 ère cause de décès par cancer gynécologique 16 pour femmes (1/70) N cas/an dans le monde, N cas/an, décès/an en France 10% de cancer familiaux Diagnostic au stade III ou IV avec une survie à 5ans de 25 à 30% 10

11 Dépistage dans la population générale 90% des cancers de l ovaire sont sporadiques. Pour un dépistage efficace un test doit avoir une VPP d au moins 10%. Aucun consensus sur le dépistage: - CA125 normal dans 50% des stades I - Echo + CA125: VPP de 6,9% sur une série de femmes (16 cancers détectés mais 298 chirurgies inutiles). TYPES CYTOLOGIQUES DES TUMEURS EPITHELIALES COMMUNES Tumeurs séreuses 46 % Tumeurs mucineuses 36,5 % Tumeurs endométrioïdes 8,2 % Tumeurs à cellules claires 3 % Tumeurs de Brenner et à cellules transitionnelles 2 % Carcinomes indifférenciés 2,5 % Tumeurs non classées 0,3 % Incidence et mortalité des cancers gynécologiques (UK) Stades FIGO Classification du cancer de l ovaire (UICC 1992) TNM I T1 Tumeur limitée aux ovaires IA T1A Tumeur limitée à un ovaire, capsule intacte IB T1B Tumeur limitée aux ovaires, capsule intacte IC T1C Rupture capsulaire ou tumeur à la surface de l ovaire, cellules malignes dans l ascite ou le lavage péritonéal Stades FIGO Classification du cancer de l ovaire (UICC 1992) TNM II T2 Tumeur ovarienne étendue au pelvis Survie à 5 ans en fonction du stade FIGO du cancer de l ovaire IIA T2A Extension à l utérus et/ou aux trompes IIB T2B Extension aux autres organes du pelvis IIC T2C Extension pelvienne avec celules malignes dans l ascite ou le liquide de lavage péritonéal 11

12 Traitement chirurgical du cancer de l ovaire Facteurs de survie des patientes âgées de plus de 75 ans ayant un cancer de l ovaire La stadification est chirurgicale. L éxérèse optimale est l élément majeur du pronostic. Le traitement comporte une hystérectomie avec annexectomie bilatérale, une omentectomie infra-gastrique, un curage pelvien et lomboaortique, des biopsies péritonéales et une appendicectomie si tumeur mucineuse. Importance de l appréciation de la résectabilité des lésions. Alphs et coll Gynecol Oncol 2006 Cancer de l ovaire: impact de l âge Impact de l âge des patientes sur le traitement du cancer de l ovaire Chan et coll, Br J Cancer 2006 Ben-Ami et coll, Int J Gynecol Cancer 2006 Morbidité du traitement chirurgical du cancer de l ovaire en fonction de l âge des patientes Intérêt de la chirurgie d intervalle La coelioscopie permet d évaluer la résecabilité. Pas de retard au traitement. La chimiothérapie néo-adjuvante permet d améliorer le taux de chirurgie optimale de 56% à 95%. Ben-Ami et coll, Int J Gynecol Cancer 2006 Morice et coll, IGR

13 Intérêt de la chirurgie d intervalle sur la survie sans récidive Intérêt de la chirurgie d intervalle sur la survie globale Van der Burg et coll, Int J Gynaecol cancer 1997 Van der Burg et coll, Int J Gynaecol cancer 1997 Conclusion Taux de récidive en fonction des facteurs de risque Ne pas sous traiter les patientes sur le seul critère de l âge. Importance de l équipe prenant en charge chirurgicalement les patientes (résection digestive) Importance de la collaboration entre les gériatres et les gynécologues pour adapter la thérapeutique à l espérance de vie. Mariani et al, Gynecol Oncol 2004 Facteurs de risque de récidive Mariani et al, Gynecol Oncol

14 Evolution de l incidence et de la mortalité du cancer du col utérin Allen, Best Practice & Res Clin Obstet Gynecol 2005 Facteurs déterminants de la survie Truong et coll, Am J Clin Oncol

15 Lymphadénectomie pelvienne Stade initial au diagnostic du cancer de l ovaire Ben-Ami et coll, Int J Gynecol Cancer