Cancer de l Endomètre : Désescalade chirurgicale

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1 Cancer de l Endomètre : Désescalade chirurgicale Pr Raffaèle FAUVET Service de Gynécologie Obstétrique CHU CAEN

2 Cancer de l endomètre - Cancer gynécologique le plus fréquent (13,6/ femmes) - 3 ème cause de décès par cancer (1200 morts/an en France, après le cancer du sein et le cancer colorectal) - Cancer de «bon» pronostic. 75 % stades I. 85 % de survie à 5 ans - La chirurgie constitue la base du traitement. 2

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4 Les différents types histologiques Type 1 : tumeurs endométrioïdes Type 2 : carcinomes à cellules claires, carcinome papillaire séreux carcinosarcomes 4

5 SURVIE A 10 ANS SELON LE TYPE HISTOLOGIQUE ( Tropé C & al. Best Pr & Res Clin Obst Gynecol 2001 ; 15(3) :

6 Classification FIGO 2009 Chaque stade est subdivisé en grade histologique : Gx : grade non établi. G1 : bien différencié. G2 : modérément différencié. G3 : peu différencié ou indifférencié. 6

7 Classification FIGO 2009 Chaque stade est subdivisé en grade histologique : Gx : grade non établi. G1 : bien différencié. G2 : modérément différencié. G3 : peu différencié ou indifférencié. 7

8 Classification FIGO 2009 Chaque stade est subdivisé en grade histologique : Gx : grade non établi. G1 : bien différencié. G2 : modérément différencié. G3 : peu différencié ou indifférencié. 8

9 Classification FIGO 2009 Chaque stade est subdivisé en grade histologique : Gx : grade non établi. G1 : bien différencié. G2 : modérément différencié. G3 : peu différencié ou indifférencié. 9

10 Niveaux de risques RISQUE BAS Stades IA, grade 1 ou 2, type 1 RISQUE INTERMÉDIAIRE Stades IA grade 3, type 1 Stade IB, grade 1 ou 2, type 1 RISQUE ÉLEVÉ Stades IB grade 3, type 1 Stade IA-B, type 2 Stade I présentant des embols lymphatiques 10

11 *Son intérêt thérapeutique chez des patientes qui n ont pas d adénomégalies suspectes à l imagerie et qui vont recevoir une irradiation externe pelvienne n est pas démontré 11

12 Cas particuliers Le traitement conservateur de l utérus n est pas recommandé mais peut être discuté pour des patientes désirant une grossesse, présentant des tumeurs supposées de stade I/T1, grade 1 sans envahissement myométrial, au mieux après exploration coelioscopique des ovaires pour éliminer une extension extrautérine ou de la séreuse Sous les mêmes réserves, le traitement conservateur 23/11/2015 des ovaires associé à une hystérectomie totale avec salpingectomie bilatérale peut être discuté pour les patientes de moins de 40 ans désirant le maintien des fonctions ovariennes 12

13 *Son intérêt thérapeutique chez des patientes qui n ont pas d adénomégalies suspectes à l imagerie et qui vont recevoir une irradiation externe pelvienne n est pas démontré 13

14 *Son intérêt thérapeutique chez des patientes qui n ont pas d adénomégalies suspectes à l imagerie et qui vont recevoir une irradiation externe pelvienne n est pas démontré 14

15 Problèmes rencontrés Sous estimation du grade par rapport à la biopsie Type histologique différent sur anapath définitive Type 2 à la place de type 1 Sous estimation du stade : profondeur d invasion du myomètre Atteinte cervicale Reprise chirurgicale? Morbidité du geste / contexte 23/11/ Bénéfices/risques

16 Améliorer l analyse de la tumeur Examen extemporané? Type histologique Se 90%, Sp 100% Corrélation extempo/paraffine : 97,5% Grade Se 98%, Sp 53% (Gr1/2 3) Stephan JM, Gynecol Oncol /11/

17 Améliorer l analyse de la tumeur Classification moléculaire? 23/11/ Morice, Lancet 2015

18 Améliorer l analyse de la tumeur Classification moléculaire? 23/11/ Morice, Lancet 2015

19 Meilleure définition initiale du stade Amélioration de l imagerie préopératoire : IRM «fonctionnelle» Morice, Lancet

20 Meilleure définition initiale du stade Amélioration de l imagerie préopératoire : TEPscan? SUVmax plus élevé dans les risques élevés par rapport aux risques bas. Ghooshkhanei et al, Gynecol Oncol,

21 Hétérogénéité des Classifications Morice, Lancet

22 Problèmes rencontrés La discordance pré- et post-opératoire des résultats histologiques et radiologiques sont à l origine d un défaut de prise en charge avec pour conséquence un sous- et surtraitement principalement lié à la lymphadénectomie. Place du ganglion sentinelle? 23/11/

23 Ganglion sentinelle Senti-endo : Ballester et al, lancet oncol, % de GS+ dans les risques bas 15% de GS+ dans les risques intermédiaire Intérêt de l ultrastadification : 47% N+ détectés Pas d intérêt pour les types 2 car faux nég et risque élevé (71%GS+) 23/11/

24 Intérêt des scores Bendifallah, Ann Surg Oncol

25 Bendifallah, Ann Surg Oncol,

26 23/11/

27 Problèmes rencontrés La discordance pré- et post-opératoire des résultats histologiques et radiologiques sont à l origine d un défaut de prise en charge avec pour conséquence un sous- et sur-traitement principalement lié à la lymphadénectomie. La procédure du ganglion sentinelle devrait contribuer à mieux adapter les traitements adjuvants. Enfin, le taux de discordance souligne la nécessité du rappel des recommandations de l INCa. 23/11/

28 Endometrial cancer Philippe Morice, Alexandra Leary, Carien Creutzberg, Nadeem Abu-Rustum, Emile Darai Lancet /11/