QUESTIONNAIRE ASSURANCE DE RESPONSABILITES CIVILE ET DECENNALE DES ARTISANS ET ENTREPRISES DE MOINS DE 10 SALARIES

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1 SOGEREP Courtage QUESTIONNAIRE ASSURANCE DE RESPONSABILITES CIVILE ET DECENNALE DES ARTISANS ET ENTREPRISES DE MOINS DE 10 SALARIES 162 rue du faubourg saint honore paris FAX

2 I - IDENTITE DU PROPOSANT Nom... Adresse... Code postal...ville... Tél...Fax Nom du responsable assurances *N d inscription (éventuel) : au Registre du Commerce au Répertoire des Métiers N d identification SIREN :...ou INSEE Date de création de l entreprise... Capital social... (*) joindre copie inscription chambre des métiers et/ou extrait Kbis II - CARACTERISTIQUES DE l ENTREPRISE EFFECTIF HABITUEL (nombre total de personnes occupées)... (ont : l artisan ou le chef d entreprise, son conjoint, ses ascendants ou descendants, les apprentis). personnel administratif... autre personnel... intérimaires... Effectif maximum au cours de l année (nombre total de personnes occupées)... CHIFFRE D AFFAIRES HORS TAXES DES TROIS DERNIERES ANNEES ET CHIFFRE D AFFAIRES PREVISIONNEL POUR L ANNEE A VENIR : (merci de joindre le bilan de l entreprise pour les 3 dernières années). ANNEE CHIFFRE D AFFAIRES GLOBAL TRAVAUX DE BATIMENT % TRAVAUX DE GENIE CIVIL % NEGOCE DE MATERIAUX % III - Indiquer ci-après les codes activités à trois chiffres de la nomenclature (nomenclature pages 8 à 12) correspondant aux travaux que vous exécutez vous-même ou que vous donnez en sous-traitance ; au regard de ces codes, précisez les qualifications dont vous êtes éventuellement titulaire. CODES % du CHIFFRE D AFFAIRES % DU CHIFFRE D AFFAIRES SOUS-TRAITE QUALIFICATIONS (1) (1) SI VOUS ETES QUALIFIE, INDIQUEZ LE NUMERO A QUATRE CHIFFRES DE LA NOMENCLATURE QUALIBAT ET LE NUMERO DU CERTIFICAT DE QUALIFICATION. 1

3 EXERCEZ-VOUS L ACTIVITE DE CONSTRUCTEUR DE MAISONS INDIVIDUELLES TELLE QUE DEFINIE PAR LA LOI N DU 19 DECEMBRE 1990? oui non REALISEZ-VOUS OU FAITES-VOUS REALISER DES TRAVAUX DE TECHNIQUE NON COURANTE? oui non Par travaux de technique non courante, il faut entendre les travaux autres que ceux conçus et réalisés avec des matériaux et suivant des modes de construire auxquels il est fait référence dans les D.T.U. (Documents Techniques Unifiés) ou les normes ou avis techniques agréés par l assureur ou par tout autre organisme qu il se substituerait. LES PRODUITS QUE VOUS METTEZ EN ŒUVRE FONT-ILS L OBJET D UN AVIS TECHNIQUE, d un ATEX, ou d une enquête spécialisée? oui non Si OUI, fournir tous les documents techniques relatifs à ces avis. REALISEZ-VOUS Des travaux sur le patrimoine ancien? oui non Si OUI, depuis quand?... - Indiquez les principaux ouvrages que vous avez exécutés... Par travaux sur le patrimoine ancien, il faut entendre les travaux devant être exécutés sous le contrôle des services chargés de la protection du patrimoine historique et esthétique. Des travaux sur les monuments historiques? oui non INTERVENEZ-VOUS SUR DES CHANTIERS DONT LE COUT GLOBAL EST SUPERIEUR A EUROS H.T.POUR LES OUVRAGES DE BATIMENT ET EUROS POUR LES OUVRAGES DE GENIE CIVIL? oui non QUELLE EST LA PORTEE MAXIMUM DES OUVRAGES QUE VOUS REALISEZ OU FAITES REALISER PAR DES SOUS-TRAITANTS? 12 mètres 20 mètres 25 mètres 40 mètres 60 mètres plus de 60 mètres sans objet QUELLE EST LA SURFACE MAXIMUM PAR CHANTIER DES OUVRAGES QUE VOUS REALISEZ OU FAITES REALISER PAR DES SOUS-TRAITANTS? 500 m² 1000 m² 2000 m² plus de 2000 m² sans objet QUELLE EST LA HAUTEUR MAXIMUM DES OUVRAGES QUE VOUS REALISEZ OU FAITES REALISER PAR DES SOUS-TRAITANTS? 8 m 15 m 25 m 30 m 100 m plus de 100 m sans objet 2

4 IV - SOUS-TRAITANCE Faites-vous appel à des sous-traitants? oui non Si OUI, -.Pourcentage du chiffre d affaires sous-traité... -.Quel en est le motif? Vos sous-traitants sont-ils systématiquement qualifiés QUALIBAT? oui non -.Vérifiez-vous leur couverture d assurance de responsabilité décennale et autre? oui non -.Quel contrôle exercez-vous sur leur prestation? Faites-vous appel le plus souvent aux mêmes sous-traitants? oui non Quelle est la part du chiffre d affaires que vous recevez en sous-traitance Moins de 50 % du C.A. total Plus de 50 % du C.A. Total V EXPERIENCE Le chef d entreprise possède-t-il une expérience dans la ou les activité (s) déclarée (s) oui non Si OUI, laquelle? Depuis combien d années?... JOINDRE LE (S) CURRICULUM VITAE DU (DES) DIRIGEANT (S) DE L ENTREPRISE Les autres employés de l entreprise possèdent-ils une expérience dans la ou les activités (s) déclarées (s)? oui non Si OUI, laquelle?

5 5.1 - ANTECEDENTS DU RISQUE A CE JOUR ENTREPRISE EN CREATION Le proposant a-t-il réalisé des travaux antérieurement à la date d effet souhaitée? oui non Si OUI, le proposant souhaite-t-il être assuré pour ces travaux (1)?... oui non Si OUI, indiquer ci-après les chantiers et le montant des marchés correspondants réalisés pendant les 6 mois précédant la date d effet souhaitée Désignation du chantier Date d ouverture du chantier Coût total du chantier Montant du marché Le proposant certifie ne pas avoir eu connaissance d événements ou faits susceptibles de faire jouer la garantie. (1) PENDANT UNE DUREE MAXIMUM DE 6 MOIS AVANT LA DATE D EFFET. SIGNATURE DU PROPOSANT 4

6 ENTREPRISE ASSUREE Etes-vous ou avez-vous été assuré pour le même risque? oui non Si OUI : par quel type de contrat NOM DE L ASSUREUR REFERENCE CONTRAT RESPONSABILITE DECENNALE RESPONSABILITE CIVILE AUTRE NON RESILIE RESILIE POUR LE PAR L ASSUREUR PAR L ASSURE POUR LE MOTIF SUIVANT Avez-vous fait l objet d une ou de mise (s) en cause (1) au cours des 5 dernières années? oui non SI OUI, INDIQUEZ CI-DESSOUS POUR CHACUNE DES MISES EN CAUSE (1) En responsabilité décennale ANNEE DE DECLARATION DE SINISTRE NATURE DES DESORDRES OU DOMMAGES % DE RESPONSABILITE MONTANT DE LA RECLAMATION OU DES DOMMAGES En responsabilité autre que décennale JOINDRE UN RELEVE DE SINISTRALITE DE RESPONSABILITE DECENNALE ET AUTRE QUE DECENNALE ETABLI PAR VOTRE ASSUREUR ACTUEL. Avez-vous connaissance de faits ou d événements susceptibles d engager votre responsabilité n ayant pas fait l objet de déclarations à votre assureur? oui non Si OUI, explicitez ces faits :... (1) Indiquez également les réclamations qui n ont pas fait l objet d un règlement. 5

7 VI GESTION DE L ENTREPRISE Possédez-vous une structure de service après-vente? oui... non Si OUI, décrivez-la... Avez-vous mis en place une procédure «qualité»? oui non Si OUI, - est-ce de façon interne? oui non - est-ce avec le concours d un organisme extérieur? oui non Si OUI, lequel... VII AUTRES ASSURANCES QUELS SONT VOS AUTRES CONTRATS D ASSURANCE? COMPAGNIE RISQUE ASSURE REFERENCE CONTRAT 6

8 VIII GARANTIES 1 Responsabilité civile décennale (pour les seuls ouvrages du bâtiment) - garantie répondant à l obligation instituée par la loi n du 4 Janvier garantie répondant à l obligation à laquelle vous pouvez être tenu en qualité de sous-traitant. 2 Responsabilité civile autre Dommages autres que ceux relatifs à l activité de vente sans mise en œuvre (y compris ceux subis, après réception, par les éléments d équipements) : - dommages corporels, matériels et immatériels (y compris les dommages immatériels résultant d un dommage de nature décennale). - Garantie complémentaires à la décennale. Dommages après livraison relatifs à l activité de vente sans mise en œuvre de matériaux (2) : - Dommages corporels, matériels et immatériels. Extensions de garantie Dommages résultant, avant réception, d un effondrement de l ouvrage. Dommages résultant d incendie, d explosion, de la chute de la foudre et de l action du vent survenant sur le chantier. Autres dommages matériels avant réception (volet T.R.C.) Protection juridique Dommages subis après réception par les ouvrages de génie civil Dommages autres que ceux de nature décennale subis après réception par les ouvrages de bâtiment Reprise du passé : le souscripteur demande la reprise du passé pour la garantie de la responsabilité de sous-traitant pour dommages de nature décennale Garanties demandées (1) Effectif de l entreprise < 11 personnes OUI OUI OUI OUI OUI Oui Non OUI Oui Non (1) Indiquez oui ou non si la rubrique n est pas renseignée ; à défaut de mention, la souscription de la garantie n est pas demandée. (2) La garantie est acquise si le chiffre d affaires correspondant n excède pas 30 % du chiffre d affaires total de l entreprise. 7

9 Je soussigné, déclare que les réponses ci-avant sont, à ma connaissance, conformes à la vérité et que j ai été informé qu elles constituent des éléments d appréciation du risque dont il est tenu compte pour la fixation de la prime et qu en conséquence, toute omission ou déclaration inexacte m expose, en cas de conclusion du contrat, en qualité de souscripteur, à supporter sur mon patrimoine personnel tout ou partie des indemnités, conformément aux dispositions des articles L et L du Code des assurances. Le souscripteur peut demander à la société communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de la société SOGEREP Courtage et des assureurs. Le droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse suivante SOGEREP Courtage, 162 rue du faubourg Saint Honoré, PARIS. Fait à, le SIGNATURE DU PROPOSANT RAPPEL DES PIECES A FOURNIR Extrait Kbis ou inscription au répertoire des métiers ; Dernier bilan ; Attestation Qualibat et/ou Qualifelec ; CV du dirigeant ; Etat de sinistralité des 5 dernières années (RC et RC décennale) ; Papier à en-tête du souscripteur. 8

10 NOMENCLATURE DES FAMILLES PROFESSIONNELLES 1 - INFRASTRUCTURE 2- STRUCTURE ET GROS-OEUVRE CODES QUALIFICATIONS QUALIBAT DEMOLITION * SANS EXPLOSIFS AVEC EXPLOSIFS Fondations sans pieux battus, forés, foncés, préfabriqués ou moulés dans le sol, hors parois moulées dans le sol, hors tirants d ancrage, hors consolidation des sols avec pieux battus, forés, foncés, préfabriqués ou moulés dans le sol, - Avec parois moulées dans le sol, ou tirants d ancrage, ou consolidation des sols Terrassements et V.R.D. - Terrassements, fouilles, canalisations - Poteaux, clôtures * - Echafaudages et étaiements - Montage de tribunes et podiums Traitement de l amiante en place Maçonnerie et béton armé - hors béton précontraint, hors ravalement, hors dallage pavage, hors ouvrages étanches, hors panneaux ou planchers translucides, hors préfabrication d éléments Ravalement en maçonnerie Dallage-pavage Béton précontraint, hors préfabrication d éléments Préfabrication d éléments * - Maçonnerie et béton armé, avec ouvrages étanches - panneaux ou planchers translucides Charpentes et structures en bois - hors lamellé collé, hors bâtiments à ossature bois - avec lamellé collé - Bâtiments à ossature bois *ACTIVITE NE RELEVANT PAS, EN TOTALITE OU PARTIELLEMENT, DE LA GARANTIE DECENNALE. 9

11 FAMILLES PROFESSIONNELLES 2-STRUCTURES ET GROS ŒUVRE (SUITE) 3- COUVERTURE ET FACADE 310 CODES QUALIFICATIONS QUALIBAT 270 Montage-levage Couverture - Couverture, zinguerie Etanchéité toiture - terrasse - hors étanchéité liquide coulée in situ, hors mousse projetée, hors supports d étanchéité, Etanchéité liquide coulée, ou en mousse projetée in situ Bacs et supports d étanchéité Etanchéité calfeutrement et imperméabilisation des façades étanchéité et imperméabilisation de cuvelages et réservoirs SECOND OEUVRE Calfeutrement de joints de construction de façades, sans imperméabilisation ni étanchéité Calfeutrement et protection de façades, avec imperméabilisation ou étanchéité Menuiseries extérieures - Menuiseries métalliques ou en PVC, (y compris vérandas) Façade légère - Façades rideaux - Bardages Isolation thermique par l extérieur Plâtrerie Cloisons Plâtrerie, hors travaux en extérieur Plâtrerie avec travaux en extérieur Cloisons à structures métalliques Menuiserie intérieure - Menuiserie en bois, escaliers - Menuiserie bois limitée aux mains courantes parquets, hors parquets de locaux recevant du public. - Parquets de locaux recevant du public *ACTIVITE NE RELEVANT PAS, EN TOTALITE OU PARTIELLEMENT, DE LA GARANTIE DECENNALE. 10

12 FAMILLES PROFESSIONNELLES CODES 4-SECOND ŒUVRE (suite) Clôtures et treillages : aménagement extérieurs * Serrurerie Métallerie - Métallerie, ferronnerie, hors structures métalliques - Structures métalliques - Clôtures en grillages * QUALIFICATIONS QUALIBAT Fermetures - Fermetures et protections solaires, hors fabrication de portes piétonnes ou portes tambour Fabrication de portes piétonnes ou portes tambour. Vitrerie Miroiterie - Vitrerie - Miroiterie Plomberie et sanitaires (y.c. vide-ordures) - Réparation et entretien Fumisterie - Fumisterie, hors tubage-chemisage - Fumisterie avec tubage ou chemisage Ramonage* - Cheminées industrielles en briques - Cheminées industrielles en béton armé - Conduits de fumée et cheminées en tôle ou en plastique - Revêtements réfractaires et isolants* Chauffage-climatisation-ventilation Installations thermiques et de climatisation, sans régulation, sans téléalarme, télésurveillance ni télégestion avec télé alarme, télésurveillance ou télégestion brûleurs* régulation Installations à haute pression ou haute température* Gestion et maintenance* Fours industriels* Peinture - hors peinture industrielle, hors filage, hors décoration, dorure, peinture en lettres et attributs ; ravalement en peinture - Peinture industrielle - Peinture de motifs, panneaux décoratifs, filage, décoration, dorure ou peinture en lettres et attributs *ACTIVITE NE RELEVANT PAS, EN TOTALITE OU PARTIELLEMENT, DE LA GARANTIE DECENNALE. 11

13 FAMILLES PROFESSIONNELLES CODES Revêtements de sols et de murs et matériaux souples - hors linoléum, hors chapes et sols coulés, hors sols sportifs ou conducteurs, hors revêtements décoratifs ; parquets mosaïques et revêtement de sol en bois collé. - Linoléum - Chapes rapportées pour revêtements textiles ou plastiques - Sols sportifs ou sols conducteurs - Revêtements décoratifs Revêtements de sols et de murs et matériaux durs - Carrelages, mosaïques, hors revêtements coulés en matériaux naturels - Revêtements coulés en matériaux naturels - Marbrerie de bâtiment - Staff-stuc-sculpture-gypserie Electricité, électrothermie, détection d intrusion - éclairage public* - antennes* Isolation intérieure - sans procédés de projection, insufflation ou injection. - Isolation thermique ou acoustique par projection, insufflation ou injection - Isolation et traitement acoustique - Isolation antivibratile des sols et massifs - Isolation frigorifique - Isolation par planchers surélevés Agencement - Sans agencement de cuisines de collectivités ou laboratoires, sans revêtements et aménagements spéciaux - Agencement de cuisines de collectivités - Agencement de laboratoires - Avec revêtements et aménagements spéciaux - Tapisserie et décoration d intérieur * - Enseignes - Expositions, maquettes* Ascenseurs, monte-charges, escaliers mécaniques QUALIFICATIONS QUALIBAT QUALIFELEC *ACTIVITE NE RELEVANT PAS, EN TOTALITE OU PARTIELLEMENT, DE LA GARANTIE DECENNALE. 12

14 FAMILLES PROFESSIONNELLES CODES V - METIERS Constructeur de maisons individuelles 2-Entrepreneur général 3-Contractant général Entreprise tous corps d état Entreprise tous corps d état second œuvre uniquement QUALIFICATIONS QUALIBAT 13