Les maladies éruptives sont fréquentes chez l enfant, et le

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1 I - 7 Q94 MALADIES ÉRUPTIVES DE L ENFANT RR Dr Amandine Blasquez, Dr Christine Léauté-Labrèze Unité de dermatologie pédiatrique Centre de référence des maladies rares de la peau hôpital Pellegrin-Enfants, Bordeaux Cedex christine.labreze@chu-bordeaux.fr OBJECTIFS DIAGNOSTIQUER ET DISTINGUER une rougeole, une rubéole, un mégalérythème épidémique, un exanthème subit, une mononucléose infectieuse, une scarlatine. ARGUMENTER l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Les maladies éruptives sont fréquentes chez l enfant, et le plus souvent fébriles. Le diagnostic repose sur la chronologie et l analyse sémiologique de l éruption (tableau), ainsi que la présence d éventuels signes associés. La plupart des étiologies sont virales, de bon pronostic, mais il est important de ne pas méconnaître une affection potentiellement grave, comme une maladie de Kawasaki. Les vaccinations ont considérablement modifié le paysage des maladies éruptives. En effet, on ne voit presque plus de rougeoles et de rubéoles, en revanche on observe encore fréquemment des éruptions dues à des toxines bactériennes. Exanthème morbilliforme FIGURE 1 Exanthème maculopapuleux au cours d une mononucléose. images Retrouvez sur larevuedupraticien.fr un atlas de 10 photos de maladies éruptives de l enfant. Exanthème maculo-papuleux fait d éléments séparés, parfois confluents. Il existe des intervalles de peau saine (fig. 1). Les principales causes sont infectieuses, essentiellement virales, mais c est également un mode de présentation fréquent des réactions médicamenteuses. Le prurit est inconstant ; quand il est présent, il oriente vers une étiologie non infectieuse, en particulier une toxidermie. Rougeole Devenue rare depuis la généralisation de la vaccination, elle est due au virus de la rougeole, qui est un paramyxovirus. L incubation est de 9 à 14 jours. Elle débute par de la fièvre modérée, voire des malaises, une atteinte des voies aériennes supérieures, suivie d une fièvre élevée, d une toux, d une rhinite et d une conjonctivite. L exanthème débute au visage, derrière les oreilles, puis s étend au tronc et aux membres ; l évolution est classiquement purpurique. On note des signes d accompagnement de l éruption cutanée : toux aboyante, rhinite, catarrhe oculo-nasal, adénopathies cervicales. Classiquement, on observe un énanthème, le signe de Köplick est évocateur mais non pathognomonique (taches 133

2 RR Q94 I - 7 MALADIES ÉRUPTIVES DE L ENFANT TABLEAU ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DERMATOSE ÉRUPTIVE FÉBRILE DE L ENFANT Type Maculopapuleuse Vésiculeuse Scarlatiniforme Bulleuse Papuleuse d éruption et/ou squameuse LOCALISÉE Mégalérythème épidémique Herpès Scarlatine Érythème polymorphe Syndrome de Gianotti-Crosti (Parvovirus B19) Zona Syndrome APEC Syndrome de Stevens-Johnson Éruption en gants mains-pieds-bouche et chaussettes GÉNÉRALISÉE Maladie de Kawasaki Varicelle Maladie de Kawasaki Épidermolyse Pityriasis rosé de Gibert Toxic shock (staphylococcique Eczema herpeticum Scarlatine staphylococcique ou streptococcique) (streptococcique ou Syndrome de Lyell Rougeole staphylococcique) Rubéole Exanthème subit Adénovirose Mononucléose Toxidermie médicamenteuse blanches de 1 mm de diamètre sur un érythème intense de la muqueuse buccale). L évolution est favorable vers la guérison en 8 à 10 jours, avec une desquamation fine. Des complications peuvent survenir (immunodéprimés, affections chroniques) : otite moyenne aiguë bactérienne, pneumopathie bactérienne, encéphalite, myocardite, péricardite, glomérulonéphrite aiguë, hépatite aiguë, thrombocytopénie. Le diagnostic est clinique. On peut réaliser une sérologie (deux prélèvements à 21 jours d intervalle). L isolement viral dans les sécrétions nasopharyngées, le sang et les urines est possible, mais rarement réalisé en pratique. Le traitement est symptomatique, associé à un isolement (contagiosité importante). Chez les immunodéprimés, l injection d immunoglobulines intraveineuses est indiquée. L immunité est acquise à vie. La prévention est faite par la vaccination, recommandée mais non obligatoire. Rubéole Elle est due à un togavirus, transmis par contact direct ou par les gouttelettes nasopharyngées. L incubation est de 14 à 21 jours. Les prodromes sont mineurs ou insignifiants, d une durée de 1 à 5 jours, mais avec une fièvre pouvant atteindre 39 C, avec céphalées, malaise, dysphagie, conjonctivite. La contagiosité est maximale 2 jours avant l éruption et jusqu à 7 jours après. On retrouve des adénopathies sous-occipitales, rétro-auriculaires, cervicales. L exanthème débute au visage, puis s étend au tronc, aux membres, il est composé de macules roses, confluentes, s effaçant rapidement en 3 à 4 jours. L énanthème est caractérisé par le signe de Forschheimer (20 % des cas), macules rouges ou pétéchies du voile du palais. Les complications sont rares chez l enfant. En revanche, chez la femme enceinte, la rubéole est très grave, l atteinte fœtale étant quasi systématique : 90 % de contamination au cours des 11 premières semaines de grossesse. Entre la 12 e et la 16 e semaine, il y a un risque de surdité de 25 % associé à d autres anomalies (retard mental, cardiopathie, atteinte oculaire, microcéphalie, retard de croissance). En période néonatale, on peut noter un ictère, un purpura thrombopénique qui disparaît spontanément en quelques semaines, des lésions osseuses, un aspect de «blueberry muffin baby», macules ou papules bleutées ou pourpres généralisées dues à une érythropoïèse extra-médullaire, et un exanthème récurrent (récidive au cours des 5 premières années). Le diagnostic est clinique. On peut s aider de la sérologie, ou de l isolement du virus sur sécrétions nasopharyngées en phase aiguë, dans les urines, les selles ou le sang chez les enfants victimes d une embryopathie rubéoleuse. Le traitement est symptomatique. La prévention est la vaccination. Mégalérythème épidémique Appelé aussi cinquième maladie, il est dû au parvovirus B19. L incubation est de 4 à14 jours. Il est fréquent chez les enfants d âge scolaire, et débute par une rougeur intense des 2 joues associée à une pâleur péribuccale. L exanthème est une éruption maculeuse, érythémateuse, réticulée, symétrique, localisée aux bras, aux jambes, à la poitrine, à l abdomen et aux cuisses. Il dure 3 à 5 jours, mais des poussées sont possibles pendant 4 mois après les efforts physiques, la fièvre, l exposition au soleil. D autres atteintes sont notées avec des signes généraux, une hyperthermie, des arthrites symétriques des mains, poignets et genoux sont possibles. Une érythroblastopénie survient chez les patients atteints d anémie hémolytique chronique. 134

3 Q RR94 Le parvovirus B19 est également responsable d une éruption papulo-purpurique dite «en gants et en chaussettes». La complication est la vascularite nécrosante systémique dans les infections chroniques. Chez la femme enceinte, c est une infection grave avec un risque de mort fœtale au cours de la première moitié de la grossesse de 10 % (anasarque fœtoplacentaire). La contagiosité est nulle dès que l éruption apparaît, sauf chez les patients en aplasie où les patients sont contagieux jusqu à une semaine au moins après l éruption. Le diagnostic est clinique. Une sérologie est possible. Pour les infections chroniques, la réalisation d une PCR sanguine peut aider au diagnostic. Le traitement est symptomatique, le pronostic est excellent chez l enfant sain, l isolement est inutile. En cas de notion de contact avec une femme enceinte, ou une personne à risque immunodéprimée, on vérifiera leur statut sérologique (la présence d IgG anti-parvovirus signe une immunisation ; en leur absence, une surveillance particulière sera effectuée). Chez les immunodéprimés, une injection d immunoglobulines intraveineuses est possible. Autres viroses Beaucoup de virus ont été décrits comme responsables d éruption morbilliforme, plus particulièrement les adénovirus, échovirus, adénovirus et coxsackies. La mononucléose infectieuse est une infection virale due à l Epstein-Barr virus ou EBV. Le tableau classique associe de la fièvre, une angine, une altération de l état général, des adénopathies, une splénomégalie. L exanthème est maculeux, diffus, survenant à la fin de la première semaine des symptômes (fig. 1). L éruption classique survient aussi après l ingestion d ampicilline et débute 2 jours après la prise. Des examens paracliniques peuvent être utiles, un MNI test, voire une sérologie EBV ; la formule leucocytaire est à prédominance de lymphocytes. Le traitement est symptomatique, et on évitera les antibiotiques. Toxidermies Les toxidermies se manifestent fréquemment (40 % des cas) par une éruption maculopapuleuse morbilliforme qui débute aux membres ou dans les zones de pression. L atteinte des muqueuses est variable, ainsi que celle des paumes et des plantes. L intervalle libre entre la prise de médicament et l éruption est généralement de 1 à 2 semaines. Un fébricule est souvent présent. Les principaux responsables sont : ampicilline et dérivés de la pénicilline, triméthoprime-sulfaméthoxazole, agents antiépileptiques (carbamazépine). Érythème roséoliforme Le principal diagnostic à évoquer est la roséole, appelée aussi 6 e maladie ou exanthème subit, et due à un virus du groupe herpès (HHV-6), qui atteint les enfants de 6 mois à 3 ans. L incubation est en moyenne de 9 jours. Les prodromes sont une fièvre élevée bien supportée, suivie d une baisse brutale au 4 e, 5 e jour, avec apparition de l éruption. L exanthème est fait de maculopapules rose pâle, débutant au cou, puis s étendant au tronc et aux membres. Le visage est respecté. La durée d évolution est de 1 à 2 jours. L énanthème est fait de petites papules érythémateuses du palais mou. On note fréquemment la présence d adénopathies cervicales. Les complications sont les méningites virales, les convulsions. Le diagnostic est clinique, on peut réaliser une sérologie en cas de doute, voire une PCR sanguine. Le traitement est symptomatique, sans nécessité d isolement. Érythème scarlatiniforme Devant un exanthème scarlatiniforme, on évoquera une vraie scarlatine, mais également une maladie de Kawasaki (fig. 2), ou une autre pathologie toxinique bactérienne. FIGURE 2 Maladie de Kawasaki (exanthème maculo-papuleux associé à une chéilite et une conjonctivite chez un enfant fébrile et asthénique). Maladie de Kawasaki La maladie de Kawasaki est une vascularite systémique, d apparition brutale et d étiologie inconnue. Le pic de fréquence est entre 2 et 5 ans et elle touche plus souvent le garçon. Le diagnostic repose sur un faisceau d arguments. 135

4 RR Q94 I - 7 MALADIES ÉRUPTIVES DE L ENFANT Le critère principal est une fièvre élevée persistant au-delà de 5 jours, et ne régressant pas sous antibiotiques, auquel doivent être associés 4 des 5 critères suivants : une hyperhémie conjonctivale sans kératite mais souvent associée à un œdème palpébral ; une atteinte buccopharyngée avec un énanthème pharyngé, une langue framboisée, et surtout une chéilite ; un exanthème polymorphe non prurigineux apparaissant à la fin de la première semaine, d évolution morbilliforme, puis scarlatiniforme, avec atteinte prédominante du siège et régression en une semaine ; une atteinte des extrémités : érythème des plantes et des paumes et/ou œdème du dos des pieds et des mains ; desquamation des extrémités à la fin de la 2 e semaine d évolution (signe tardif), des adénopathies : le plus souvent cervicales, de grande taille, non inflammatoires mais sensibles. Tous ces signes peuvent être fugaces et dissociés dans le temps, il est important de les rechercher à l interrogatoire. Il existe souvent des signes digestifs, ballonnement abdominal, hydrocholécyste, diarrhée. Dans tous les cas, on observe une importante asthénie, l enfant est grognon et douloureux lors de l examen clinique. Les complications les plus graves sont les anévrismes coronariens qui se constituent aux alentours de la 3 e semaine. La biologie n est pas spécifique du syndrome de Kawasaki : présence d un syndrome inflammatoire non spécifique, thrombocytose fréquemment observée au moment de l apparition des anévrismes coronariens. Le traitement consiste en l injection d immunoglobulines intraveineuses (2 g/kg en 1 ou 2 fois) associées à l acide salicylique à dose anti-inflammatoire (60 à 80 mg/kg/j) à la phase aiguë, puis à dose antiagrégante (10 à 15 mg/kg/j) jusqu à l échographie cardiaque de contrôle 3 à 4 mois après l épisode aigu. La surveillance est clinique et paraclinique, avec une échographie cardiaque à 3 semaines, puis à 3 mois, et la surveillance de la décroissance du syndrome inflammatoire biologique. de gant». L énanthème montre des pétéchies du palais et de la luette, la muqueuse linguale est initialement recouverte d un enduit blanchâtre, puis la langue est framboisée, avec des muqueuses rouge vif. Le diagnostic est clinique. Le bilan sanguin met en évidence une hyperleucocytose, des prélèvements bactériologiques cutanés ou de gorge peuvent aider à mettre en évidence le germe. Le traitement comporte une antibiothérapie antistreptococcique (pénicilline) associée à des mesures symptomatiques. Le pronostic est favorable. Les complications comme le rhumatisme articulaire aigu ou la glomérulonéphrite sont devenues exceptionnelles. Épidermolyse staphylococcique ou staphyloccocal scalded skin syndrome Elle atteint le nourrisson et l enfant avant 5 ans. C est une affection toxinique due à la diffusion d exfoliatines A et B sécrétées par certaines souches de Staphylococcus aureus. La dermite exfoliatrice du nouveau-né (maladie de Ritter von Rittersheim) est la forme néonatale, souvent nosocomiale. L épidermolyse staphylococcique succède à une infection focale bénigne, cutanée (impétigo, surinfection de varicelle, omphalite) ou muqueuse (infection ORL, conjonctivale ou vulvaire). La maladie débute brutalement par un exanthème scarlatiniforme prédominant au visage, aux régions périorificielles et aux plis. En quelques heures se produit une exfoliation provoquant un décollement des zones érythémateuses, spontanément ou à la suite d un frottement (signe de Nikolsky), mettant à nu de vastes érosions épidermiques rosées et suintantes, bordées par les téguments desquamés, froissés comme un «linge mouillé» (fig. 3). Contrairement au syndrome de Lyell, le décollement reste superficiel (l exfoliatine clive les couches supérieures de l épiderme) et Scarlatine Le début est brutal, avec une infection du pharynx (angine et fièvre), de la peau, ou des parties molles, par Streptococcus pyogenes. D autres bactéries ont été décrites, notamment le staphylocoque. Les manifestations cliniques sont toxiniques (toxine érythrogène). L exanthème apparaît 1 à 2 jours après l infection bactérienne, débutant à la partie supérieure du tronc puis se généralisant avec un aspect rugueux (peau granitée), en épargnant les paumes et les plantes. Parfois, il est discret et visible seulement dans les plis (plis axillaires, plis inguinaux). Il disparaît en 8 à 10 jours, et une desquamation se produit entre le 10 e et le 30 e jour, débutant au tronc, puis aux extrémités, avec la classique atteinte «en doigts FIGURE 3 Épidermolyse staphylococcique. 136

5 Q RR94 Maladies éruptives de l enfant POINTS FORTS À RETENIR Les vaccinations ont considérablement modifié le paysage des maladies éruptives, la rougeole et la rubéole sont devenues exceptionnelles. Les exanthèmes maculopapuleux sont les plus fréquents en pratique, la cause est le plus souvent virale et bénigne. Devant un exanthème scarlatiniforme, il faut éliminer une scarlatine, mais également un choc toxique staphylococcique et une maladie de Kawasaki. Eczema herpeticum (greffe du virus herpétique sur une dermatite atopique) est une affection potentiellement grave si le traitement par aciclovir n est pas rapidement institué. Certaines maladies éruptives sont peu ou pas fébriles, elles correspondent à un groupe d affections appelées syndromes paraviraux, c est le cas du pityriasis rosé de Gibert, de l APEC et du syndrome de Gianotti-Crosti. les muqueuses sont épargnées. Il y a parfois de la fièvre, mais l état général est conservé. Les hémocultures et le liquide des bulles sont stériles, d où l intérêt d un prélèvement de gorge et/ou de la porte d entrée cutanée à la recherche du staphylocoque. Le traitement consiste en une antibiothérapie anti-staphylococcique par voie générale, associé à des soins locaux (émollients). Malgré la présentation spectaculaire, l évolution est favorable, la guérison est obtenue en 6 à 12 jours, sans séquelle, car le décollement cutané est superficiel, intra-épidermique. Éruptions vésiculeuses Varicelle Elle est due au virus varicelle-zona (VZV, herpès virus humain de type 3). Ce virus a un tropisme épidermique qui induit une infection au sein des kératinocytes, avec mort des cellules épidermiques. L incubation est de 14 à 16 jours en moyenne. La contagiosité est maximale 2 jours avant l éruption, et jusqu à la formation des croûtes. La transmission est interindividuelle par contact direct de patient contagieux ou par les sécrétions nasopharyngées. La maladie est plus sévère dans les formes familiales successives. L immunité est acquise à vie. L exanthème est généralisé, constitué de vésicules sur fond érythémateux, accompagné d une fièvre modérée. Les poussées de vésicules se succèdent pendant 2 à 5 jours. Le prurit est important et doit être traité pour limiter le grattage et le risque de surinfection bactérienne. Des vésicules peuvent être retrouvées au niveau des muqueuses, pouvant gêner l alimentation orale. Les vésicules évoluent vers des croûtes en 24 à 48 heures, mais la durée totale de l éruption est de 7 à 10 jours. Les complications sont : surinfection bactérienne par le streptocoque ou le staphylocoque doré (impétigo, dermohypodermite, abcès, fasciite) ; pneumopathie varicelleuse : plus fréquente chez les sujets adultes ; neurologiques : encéphalite, méningite, ataxie cérébelleuse aiguë ; hépatite, syndrome de Reye (devenu exceptionnel depuis l éviction de l aspirine) ; thrombopénie, neutropénie. La maladie est plus sévère chez l adulte et l adolescent. Chez la femme enceinte, il y a un risque d embryopathie varicelleuse au premier trimestre et au début du deuxième trimestre de grossesse, mais cela reste exceptionnel. En revanche, il y a possibilité de varicelle néonatale sévère quand la mère fait une varicelle 5 jours avant et 2 jours après l accouchement. Chez les immunodéprimés, la maladie est bien sûr plus grave. Le diagnostic est clinique. En cas de doute, on peut réaliser une PCR sur produit de grattage de vésicules, et une sérologie VZV. Le traitement est avant tout symptomatique : antihistaminiques, soins locaux (désinfection locale, antibiothérapie locale si surinfection). Pour la fièvre, on prescrit du paracétamol mais pas d aspirine ni d AINS. L aciclovir intraveineux est donné dans les formes sévères ; chez les immunodéprimés, il faut le démarrer dans les 72 premières heures de l infection. L administration d immunoglobulines VZV, dans les 72 heures suivant l exposition, est également possible chez les sujets à risque. Il existe un vaccin non obligatoire en France, et autorisé à partir de 12 mois (une dose jusqu à 12 ans, puis 2 doses à 1 mois d intervalle à partir de 12 ans). L évolution est habituellement favorable, le virus qui reste dans l organisme peut se réactiver secondairement sous forme d un zona. Syndrome pied-main-bouche Il est dû à un virus coxsackie. La transmission se fait par voie fécale-orale, avec une excrétion dans les selles du virus pendant 12 semaines au maximum. La contagiosité survient 2 jours avant l éruption et jusqu à 2 jours après. Des épidémies surviennent en début d été et en automne. L incubation est de 3 à 5 jours. L exanthème est fait de papulovésicules éparses ovales, ou linéaires localisées sur les extrémités, paumes, pulpes des doigts, plantes de pied. La fièvre est modérée ou absente. La diarrhée est souvent présente. Des vésicules buccales peuvent gêner l alimentation. Le diagnostic est clinique. L isolement du virus est possible sur des prélèvements de gorge, selles, rectum, la réalisation d une sérologie est possible. 137

6 RR Q94 I - 7 MALADIES ÉRUPTIVES DE L ENFANT Le traitement est symptomatique, l hygiène des mains est très importante. Herpès Il est dû à Herpes simplex (HSV), virus à ADN ubiquitaire, se transmettant par contact direct avec des lésions. Il existe 2 types : HSV1 transmis par la salive et HSV2 transmis lors de contacts sexuels. Le tropisme épidermique provoque une infection des kératinocytes. Ensuite, le virus persiste dans les ganglions nerveux à l état quiescent et se réactive sous l influence de différents facteurs (traumatisme, lumière, menstruations, etc.). La primo-infection à HSV1 n est pas toujours symptomatique. Quand elle l est, elle entraîne chez l enfant une gingivostomatite avec fièvre, irritabilité, refus de l alimentation, d une durée de 7 à 14 jours. En cas de récurrence, on observe un bouquet de vésicules reposant sur une base érythémateuse, dans toutes les localisations y compris les muqueuses. On retrouve des adénopathies satellites. D autres manifestations sont possibles : eczema herpeticum : éruption diffuse chez un sujet ayant une dermatite atopique, fièvre élevée, vésicules très nombreuses, altération de l état général, le tableau cutané peut faire évoquer un impétigo (fig. 4) ; herpès néonatal : principalement lié à HSV2, mais possibilité d infection aussi à HSV1. Il peut donner une infection systémique généralisée avec atteinte de multiples organes : encéphalite (HSV2), hépatite (HSV1). La peau et les muqueuses ne sont pas toujours atteintes. Le virus est présent dès la naissance et disséminé au cours des 2 premières semaines de vie, et jusqu à 6 semaines. La morbidité et la mortalité sont sévères ; herpès génital : chez l adolescent et l adulte jeune, il est le plus souvent dû à HSV2 ; vésicules ou ulcérations peu profondes, FIGURE 4 Eczema herpeticum (diffusion d une infection herpétique chez un enfant ayant une dermatite atopique). douloureuses dans la région périnéale ou sur les organes génitaux externes. La transmission se fait par contact direct. Chez un enfant prépubère, le plus souvent il s agit d une infection à HSV1 par manuportage à partir d un foyer à distance ; infections oculaires : conjonctivite superficielle pouvant atteindre la cornée. Des cicatrices sont possibles ; panaris herpétique : il touche la pulpe du doigt, est fréquent chez les enfants qui sucent leur pouce ; érythème polymorphe : lors de réactivation de l herpès ; encéphalite herpétique : elle associe fièvre, convulsions, trouble de la conscience, irritabilité. Pour le diagnostic, la sérologie n est d aucune utilité. On peut rechercher le virus dans les lésions et le mettre en évidence par immunoflurescence directe, et/ou le cultiver. La PCR herpès peut se faire sur tous les prélèvements : peau, LCR, sang, selles. Le traitement est fondé sur l aciclovir pour les primo-infections (15-30 mg/kg 3 fois par jour, maximum 80 mg/kg/j) à donner dans les premières 72 heures, associé à des soins locaux antiseptiques pour éviter la surinfection. Un examen ophtalmologique doit être réalisé en cas d atteinte oculaire. L isolement du patient est nécessaire. L évolution est favorable, avec la guérison spontanée en 8 jours. Des récurrences sont possibles. Éruptions peu ou non fébriles La plupart des éruptions de l enfant sont infectieuses, et fébriles, mais certaines surviennent dans un contexte d apyrexie et d état général conservé. On les classe habituellement dans le groupe des exanthèmes dits paraviraux, une même éruption pouvant se voir avec plusieurs virus. Pityriasis rosé de Gibert C est une dermatose aiguë banale survenant chez l enfant après 5 ans, avec une légère prépondérance féminine et une recrudescence hivernale. Les prodromes sont inconstants. Deux types de lésions sont notées : des médaillons annu - laires rosés de 20 à 60 mm de diamètre, bordés d une fine collerette desquamative interne et des lésions rosées plus petites, de 2 à 10 mm, mal limitées, desquamatives sans caractère annulaire. La présence d un médaillon initial isolé pendant 2 à 21 jours est retrouvée dans la moitié des cas et revêt une grande valeur diagnostique. L éruption siège préférentiellement sur le tronc et la racine des membres mais peut toucher l ensemble du tégument. Des formes atypiques vésiculeuses ou purpuriques sont décrites, en particulier chez le petit enfant. La guérison est spontanée en 6 à 8 semaines sans traitement, et les récidives sont rares. Les formes très prurigineuses peuvent bénéficier d un traitement par émollients, antihistaminiques et dermocorticoïdes. 138

7 Q RR94 Exanthème périflexural asymétrique de l enfant Il touche l enfant de 2 à 4 ans. Des prodromes sont possibles (digestifs ou ORL). Les signes généraux sont modérés, la fièvre peu élevée, à 38 C. L exanthème est fait d une éruption micropapuleuse, peu prurigineuse, débutant unilatéralement dans un ou plusieurs plis de flexion, en particulier au niveau de la région axillaire. L extension est centrifuge à prédominance unilatérale, mais la région controlatérale peut être atteinte dans un second temps. L éruption peut ressembler à une dermatite atopique, avoir une disposition circinée ou une évolution purpurique. On trouve souvent des adénopathies dans le territoire adjacent à l éruption. L exanthème périflexural asymétrique de l enfant (APEC : Asymetric Periflexural Exanthem of Childhood) peut toucher également les membres supérieurs et inférieurs, et plus rarement le visage ou les extrémités sous la forme d un érythème palmaire unilatéral. La régression est spontanée entre la troisième et la sixième semaine d évolution, mais des récurrences peuvent être observées sur 3 à 4 mois. L étiologie est inconnue, mais, du fait de sa survenue saisonnière et de son association à des prodromes non spécifiques et à de la fièvre, une cause infectieuse est fortement suspectée. Acrodermatite papuleuse infantile (syndrome de Gianotti-Crosti) Elle touche les enfants entre 2 et 6 ans, et est plus fréquente au printemps. Des prodromes sont possibles (fièvre, fatigue, symptômes respiratoires hauts) ainsi que des adénopathies, hépatomégalie et splénomégalie. L exanthème est fait de papules d extension rapide, monomorphe, plane, érythémateuse, brun-rouge ou couleur de la peau, à surface lisse, mesurant 2 à 10 mm de diamètre. Les lésions ne sont pas confluentes et sont peu prurigineuses et, contrairement à l APEC, elles sont localisées de manière symétrique. Initialement, les papules apparaissent sur les bras, les cuisses et les fesses, puis peuvent disséminer à la face d extension des membres, et toucher enfin la face et le cou, avec un respect habituel du tronc, des creux poplités et des plis du coude. Il n y a pas d atteinte muqueuse. Il existe des formes atypiques papulovésiculeuses, lichénoïdes ou œdémateuses, surtout chez l enfant de moins de 1 an, l évolution peut se faire sur un mode purpurique. L éruption peut persister plusieurs semaines (habituellement 3 à 4 semaines, parfois jusqu à 8 semaines), puis disparaît sans traitement. Les dermocorticoïdes ne sont pas efficaces. Les adénopathies peuvent persister longtemps après la disparition du rash. L acrodermatite papuleuse peut être déclenchée par de nombreux agents infectieux viraux, en particulier par le virus de l hépatite B dans la description initiale. On peut l observer au décours d infections par les virus des hépatites, l EBV, le CMV, le HHV6, les adénovirus, le parvovirus, les rotavirus, la rubéole, le HIV-1, le VRS, les entérovirus, et les échovirus. Des formes post-vaccinales sont également fréquentes (vaccination anti-hépatite B, poliomyélite, ROR...). Des causes bactériennes ont également été rapportées. Le diagnostic est clinique dans les formes typiques, l histologie n étant pas spécifique. Un bilan sanguin minimal comportant un hémogramme, le dosage des transaminases est pratiqué en l absence d orientation étiologique. Les auteurs déclarent n avoir aucun conflit d intérêts concernant les données publiées dans cet article. POUR EN SAVOIR Bessis D. Dermatologie et maladies infectieuses, métaboliques et toxiques, Ed Springer, Bayliss Mallory S, Lorette G. Dermatologie pédiatrique, Ed Elsevier, Textbook of pediatric dermatology, second edition, edited by John Harper, Oranje A, Prose N, Bodemer C, Crickx B, Roujeau JC. Maladies éruptives de l enfant, Ann Dermatol Venereol, 2002;129:S76-S82. Qu est-ce qui peut tomber à l examen? Les maladies éruptives de l enfant peuvent générer de nombreux sujets de cas cliniques. La maladie de Kawasaki se prête bien aux sujets d examen en raison de la partie diagnostique (clinique et biologique), le traitement qui est bien codifié et les complications. Le choc toxique staphylococcique est également un sujet de choix avec la partie diagnostique et surtout thérapeutique (traitement antibiotique, mais également traitement symptomatique du choc hypovolémique). Un dossier de virose peut permettre une transversalité avec l aspect gynéco-obstétrical (mère enceinte, enfant avec virose), et le versant bactérien (surinfection bactérienne d une rougeole ou d une varicelle par exemple). L Eczema herpeticum permet d aborder la sémiologie de la dermatite atopique et de l herpès (problématique d une éruption vésiculeuse chez un nourrisson), et ensuite l aspect thérapeutique d une dermatose virale aiguë comme l herpès et le traitement d une dermatose chronique inflammatoire à plus long terme. 139