SUJET: FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT - INDEMNITÉ

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1 Nº DE DOSSIER: Mme./M. SUJET: FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT - INDEMNITÉ Madame, Monsieur, EN CAS DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT: Tous les documents devrons être envoyés à : 1. Option : Si les documents originaux sont électroniques (Factures, Billets ) vous pouvez les envoyer par mail à masist.reembolsos@mapfre.com ; avec la référence ci jointe, «PULLMANTUR Reembolsos-DNI/ Passeport ou localisateur» 2. Option: Si les documents ne sont pas électroniques veuillez nous les faire parvenir par courrier à l adresse suivante: MAPFRE ASISTENCIA Referencia: Pullmantur reembolsos Carretera de Pozuelo, nº 52 Edificio anexo Majadahonda Madrid - España Pour toute question sur votre dossier, nous vous recommandons de nous contacter au numéro de téléphone suivant : (disponibilité de 9.00hs à 17.00hs du lundi au vendredi // sauf les jours fériés). LES DOCUMENTS ORIGINAUX SONT INDISPENSABLES, MAIS VEUILLEZ CONSERVER UNE COPIE POUR VOUS- MÊMES. La société est en droit de demander des informations supplémentaires pour le traitement correct du dossier et de CLÔTURER ce dossier en cours, en raison du manque de documentation. Ce formulaire NE REPRÉSENTE PAS une reconnaissance de couverture du sinistre. Il sera utilisé par l assureur pour étudier le sinistre. Celui-ci pourra être refusé selon les dispositions des termes et conditions de la police d assurance. Veuillez agréer, Mme./M., l expression de nos sentiments dévoués. Signé: Tlf. direct: Adresse masist.reembolsos@mapfre.com Département de Remboursements MAPFRE FAMILIAR

2 FORMULAIRE DE REEMBOURSEMENT - INDEMNITÉ Nº DE POLICE Nº DE DOSSIER Nº DE VOUCHER DATES DU VOYAGE (DÉPART/RETOUR) DESTINATION ET ITINÉRAIRE COORDONÉES AGENCE DE VOYAGES/AGENT DONNÉES DE L ASSURÉ Nom et prénom Carte d identitée / Carte de séjour / passeport du titulaire Résidence Téléphone de contact Adresse Nom du titulaire du compte bancaire Carte d identité du titulaire du compte bancaire Coordonnées bancaires (IBAN, SWIFT/BIC) signature du titulaire de la compte bancaire TYPE DE COUVERTURE En conformité avec les garanties contractées avec votre police Assistance en voyage Bagages et retards Annulation / Interruption Frais médicaux Transport ou rapatriement Prolongation de séjour dû à maladie/accident Retour anticipé Autres. spécifier: Vol, pertes, détérioration des bagages (souligner) Retard de livraison des bagages Retard du vol Autres. spécifier: Frais annulation Interruption voyage Autres. spécifier: Accidents personnels Responsabilité civile Décès Invalidité Permanente Responsabilité Civile Privé Frais juridiques

3 DOCUMENTATION NÉCESSAIRE Pour toutes les demandes (en annexe à ce formulaire dûment rempli) : 1. Copie de l attestation de la police qui certifie l inclusion, paiement et souscription de l assurance, date de souscription. Prix total du voyage assuré et envoi du Bon de Voyage. Pour les voyages assurés à travers une carte bancaire, ajouter la copie de la carte bancaire et la facture justificative de l achat. 2. Pièces justificatives des dates et de la destination du voyage. 3. Copie de la carte d identification du demandeur du remboursement et celle du titulaire de la compte bancaire si les deux ne sont pas la même personne. 4. livret de famille (au cas oú des membres de la famille soit impliqués). 5. récit des évènements par une lettre explicative. 6. Toutes autres pièces justificatives qui peuvent être nécessaires. Selon le type de couverture: A. ASSISTANCE A PERSONNES Remboursements des frais médicaux: - Rapport médical où la cause de la maladie, accident, hospitalisation, diagnostic et la date exacte de l évènement sont spécifiés. - Factures originales des services médicaux utilisés. Remboursement des frais de transport et rapatriement sanitaire ou dû à un décès: - Pièces justificatives originales des moyens de transport utilisés. - Pièces justificatives originales prévues pour le retour et non utilisées. - Acte de décès, le cas échéant. Remboursement de prolongation de séjour - Facture originale détaillée de l hôtel. Remboursement du déplacement et hébergement d un accompagnant - Pièces justificatives originales des moyens de transport utilisés et facture originale détaillée de l hôtel. Remboursement pour retour anticipé de l assuré - Copie des billets électroniques utilisés pour le retour anticipé et la facture originale de l achat des billets. - Factures originales d un autre type de services qui ont été utilisés pour le retour anticipé. - Pièces justificatives de la survenance du sinistre qui a causé le retour anticipé: 1. Au cas d un retour anticipé dû à une maladie grave d un membre de la famille, un rapport médical détaillé du malade est nécessaire. 2. Dans le cas d un retour anticipé dû à un décès, la copie de l acte de décès et une copie du livret de famille pour vérifier le degré de parenté avec le défunt seront nécessaires. 3. Dans le cas d un retour anticipé dû à un sinistre grave dans sa résidence habituelle ou ses locaux profesionnels, il est nécessaire de présenter des pièces justificatives qui certifient les incidents qui auraient causé la survenance de l interruption du séjour. Remboursement de frais pour l obtention de documents - Document attestant la perte du passeport (déclaration de vol/perte, certification de l émission d un nouveau document, etc.) - Factures originales des frais de déplacement et/ou logement dû á la perte du passeport. B. INCIDENCES DUES AU RETARD DU MOYEN DE TRANSPORT ET PERTE DE SERVICES - Retard du vol Perte de connexion Overbooking Annulation - Certifcat de l agence de transport liée à l incident, expliquant le type d incident et sa cause. - Copie des billets. - Factures originales des frais engendrés, dû à l incident avec l agence de transport. C. COUVERTURE DES BAGAGES Factures - Document original envoyé par l entreprise de transport attestant l évènement (Attestation irregularités bagages et type d irregularité selon la cause, et/ ou plainte/rapport de la part de la police. - En cas de vol ou perte: factures ou extrait de compte bancaire qui prouve l achat des objets, volés et perdus ou une explication du contenu des bagages. - Évaluation du contenu du bagage. - En cas de retard des bagages: - Pièce justificative de réception du bagage - Pièce justificative de l indemnité de la société de transport avec l acceptation de la cause prétendu. Non facturé - Plainte à la police locale. - Èvaluation et factures des objetos volés - Reclamation à la société de transport D. ANNULATION / INTÈRRUPTION Annulation de voyage (croisières compris) - Copie du programme du voyage contenant les services prévus, les prix TTC et les conditions de vente/annulation. - Copie de l annulation de la réservation avec les frais engendrés. - Facture originale émise par le courtier vers le client avec ou sans les frais d annulation.

4 - Facture original du paiement de la totalité du voyage + facture du remboursement certifiée par l agence de voyages comme payée. Annulation des billets d avion - Billets: physiques où électroniques - Conditions des tarifs aériens ( procédures de changement et de remboursement) - Historique de la réservation avec la demande d annulation. - Facture du paiement du montant remboursé par la compagnie aérienne/ agence de voyages. Interruption du voyage - Certificat de l agence de transports avec l heure exacte du décollage - Information du plan de vol original - Copie de la facture de paiement du voyage - Pièce justificative du grossiste d assurance avec le détail des services perdus. Pertes des services souscrits : Pertes de cours et du forfait : - Pièce justificative du rapatriement - Forfait: pièce justificative originale individuelle de l agence de voyages ou de l école de ski pour le montant payé pour ces cours et/ou le forfait - Rapport médical qui prouve l incapacité de l assuré a participer a ses activitées ATTENTION: Si vous annulez ou interrompez votre voyage pour des raisons médicales vous devez envoyer la documentation suivante: - Un rapport médical tamponné et signé par le médecin traitant détaillant la lésion ou la maladie (compris l historique médical du patient qui l a mené a la présentation de la demande d indémnité ) et qui doit répondre aux questions suivantes: Date d apparition des symptômes Date de la première consultation.date de l émission du diagnostic. E. ACCIDENTS, RESPONSABILITÉS CIVILES, FRAIS JURIDIQUES: Décès: - Acte de naissance et acte de décès de l assuré - Les documents qui certifient l identité des bénéficiaires - Si les bénéficiaires sont les héritiers de l assuré ils devront présenter une copie du testament, ou un acte de déclaration d héritage par un tribunal compétent. - Certificat du paiement ou de l éxemption de l impôt sur la succession en complément de la validation del entité légale correspondante. - Responsabilité Civile: - Attestation d assurance /Numéro de Bon de Voyage/Pièce justificative d assurance avec Mapfre - Factures originales des montants demandés. - Réclamation d une troisième partie impliquée F. Autres Causes: Si vous avez besoin de déclarer n importe quel autre sinistre qui ne se trouve pas dans les sections antérieurement présentées, nous vous prions de nous indiquer ci-dessous les circonstances et les détails de ce sinistre. Si l espace ne vous est pas suffisant vous pouvez annexer une lettre explicative à part.

5 DEMANDE DE FRAIX DATE CONCEPT DE LA FACTURE MONTANT DEVISE Très important : Nous vous prions de remplir le tableau avec les frais de remboursements que vous sollicitez, ( vous pouvez, si nécessaire, compléter le tableau avec les frais de remboursements que vous sollicitez,vous pouvez également, si nécéssaire, compléter le tableau avec une feuille à part ). Si les faits déclarés ne sont pas avérés, l assuré perdra le droit à l indemnité et l assureur pourra répondre en fonctions des mesures convenables. Je, soussigné affirme que les déclarations ici présentées sont avérées et que je m engage à envoyer la documentation demandée par l assureur. Date et Signature de l Assuré: Rappel: LES DEMANDES DOIVENT ÊTRE ACCOMPAGNÉES DU NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIAL DE LA PERSONNE QUI RECEVRA PAIEMENT ET LE TOUT SIGNÉ PAR L ASSURÉ. L assuré autorise le traitement de ses donées personelles soumises volontairement à travers ce document et l actualisation de celles-ci pour respecter le contrat d assurance et le paiement du montant de remboursement qui será réalisé. L assuré accepte que ses donées personelles soient transmises exclusivement, aux personnes ou entités dont l intervention est nécessaire pour le déroulement des finalités indiquées anterieurment. L assuré ne sera pas informé de chaque transfert de ses donées après le premier. Toutes les données sont traitées avec une confidentialité absolue, sans que de tièrces parties y aient accès sans justification valable. Le fichier créé est placé à Ctra. de Pozuelo nº 50, Majadahonda (Madrid), sous la supervision et le contrôle de MAPFRE FAMILIAR, COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A., qui assume l adoption de mesures de securité de nature téchnique pour proteger la confidentialité et integrité de l information, en accord avec la loi: Ley Orgánica 15/1999, del 13 de septiembre, de Protección de datos de Carácter Personal et aussi la legislation applicable et sous laquelle le titulaire des données peut exercer ses droits d accès, rectification, opposition et annulation de ces données de caractère personnel par comunication écrite.