Item 20 : Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation

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1 Item 20 : Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation Date de création du document

2 Table des matières * Introduction Toxoplasmose (Chap. 124, Chap. 108, E. PILLY 2008) Rubéole (Chap. 124, E. PILLY 2008) Infections à cytomegalovirus (Chap. 124, Chap. 89.5, E. PILLY 2008) Infections à herpes virus simplex (Chap. 124, E. PILLY 2008) Hépatite B (Chap. 124, Chap. 90.3, E. PILLY 2008) VIH (Chap. 124, Chap. 91.2, E. PILLY 2008) Varicelle (Chap. 124, Chap. 89.3, E. PILLY 2008) Paludisme (Chap. 124, Chap. 105, E. PILLY 2008) Syphilis (Chap. 124, Chap. 81, E. PILLY 2008) Listériose (Chap. 124, Chap. 67, E. PILLY 2008) Streptocoque B (Chap. 124, Chap. 53, E. PILLY 2008) Infections urinaires (Chap. 124, E. PILLY 2008) ENC : OBJECTIFS Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal.

3 INTRODUCTION Infections maternofœtales : fréquentes ; peuvent entraîner, selon l agent responsable, et le stade évolutif de la grossesse, avortement spontané, embryopathie, infection foetale, mort-né, maladie néonatale qui peut être symptomatique à la naissance, ou symptomatique à distance ; d étiologie virale, parasitaire (TORCH + VIH + VHB), ou bactérienne ; posent des problèmes de diagnostic et de conduite thérapeutique.

4 I TOXOPLASMOSE (CHAP. 124, CHAP. 108, E. PILLY 2008) PRÉVENTION DU RISQUE FOETAL : Chez la femme enceinte Détermination du statut sérologique au moment du certificat prénatal : femme non immune : surveillance mensuelle de la sérologie (cf. glossaire) séroconversion (cf. glossaire) Immunoglobuline G règles d hygiène ; femme immune : pas de surveillance ni prévention ; en cas de primo-infection confirmée, traitement par spiramycine en attendant les résultats du diagnostic ou non de contamination fœtale. Chez le fœtus Diagnostic d atteinte fœtale, en cas de primo-infection maternelle, par amniocentèse (Polymerase chain reaction Semaines d'aménorrhée En cas d infection fœtale, traitement de la mère par pyriméthaminesufadiazine ou pyriméthamine-sulfadoxine, associés à acide folinique. En l absence d infection fœtale, traitement de la mère par spiramycine jusqu à l accouchement. (Recommandation : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Toxoplasmose et Infection HIV [en ligne]. Conférence d'experts )

5 Figure 1 : échographie phoetale toxoplasmose

6 II RUBÉOLE (CHAP. 124, E. PILLY 2008) PRÉVENTION DU RISQUE FOETAL : Vaccination : population générale : enfants des deux sexes ; individuelle : femmes en âge de procréer (grossesse =contre-indication). Détermination du statut sérologique au moment du certificat prénuptial et de la 1re consultation prénatale : femme non immune ou de statut sérologique inconnu : surveillance sérologique mensuelle jusqu à la 20e SA ; en cas de contact avec un individu suspect de rubéole, ou d éruption évocatrice : sérologie ; en cas de séroconversion et/ou détection d Immunoglobuline M diagnostic d infection fœtale au 1er trimestre = indication d interruption de grossesse. Éviction (professionnelle ++) des femmes enceintes des milieux exposés. (Recommandation : Canadian Paediatrics Society. Prevention of congenital rubella syndrome. Paediatrics & Child Health [en ligne]. November Vol. 12, Issue 9, p. ) (Recommandation : Institut de veille sanitaire. Surveillance des infections rubéoleuses chez la femme enceinte et le nouveau-né en France - Réseau Renarub [en ligne].)

7 III INFECTIONS À CYTOMEGALOVIRUS (CHAP. 124, CHAP. 89.5, E. PILLY 2008) Principale cause d embryopathie (cf. glossaire) infectieuse depuis le contrôle vaccinal de la rubéole congénitale. Infection congénitale en général asymptomatique. Séroprévalence (cf. glossaire) chez les femmes enceintes : 40 à 60 % ; Risque d infection chez les femmes séronégatives : 1 à 4 % ; Taux de Transmission Mère enfant : 40 % ; gravité : fonction du stade évolutif de la grossesse, essentiellement lors de la primo-infection % des enfants infectés sont symptomatiques à la naissance (décès : 50 % ; séquelles graves : 50 %). Séquelles neurosensorielles (surdité ++) chez 10 à 15 % des asymptomatiques. PRÉVENTION DU RISQUE FOETAL : Chez la femme enceinte : précautions transfusionnelles ; contrôle du statut sérologique avant un travail en crèche ou en collectivité d enfants, et éviction professionnelle éventuelle si pas d Anticorps règles d hygiène : lavage des mains, éviter les contacts avec les enfants infectés. Diagnostic chez la femme enceinte : sérologie (séroconversion, test d avidité). Diagnostic chez le fœtus : amniocentèse (PCR) à partir de 22 SA, et au moins 6 semaines après l infection ; surveillance échographique. (Recommandation : Haute Autorité de Santé. Évaluation de l'intérêt du dépistage de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte en France [en ligne]. Septembre )

8 IV INFECTIONS À HERPES VIRUS SIMPLEX (CHAP. 124, E. PILLY 2008) Incidence de l herpès néonatal : 1 à 3 cas/ Lié à un herpès génital maternel (primo-infection ou récurrence). TRANSMISSION : le plus souvent par contact direct lors de l accouchement ; TME transplacentaire plus rare (avant 28 SA, risque de fausse couche, embryo ou fœtopathie) ; contamination post-natale possible. Risque maximal en cas de primo-infection maternelle après la 35e SA, plus faible en cas de récurrence dans les 8 jours précédant l accouchement. Infection grave chez le nouveau-né (mortalité 85 %). PRÉVENTION DU RISQUE FOETAL : Chez la femme enceinte : diagnostic (interrogatoire de la femme et de son partenaire, examen clinique, diagnostic virologique) ; traitement en cas de primo-infection : aciclovir ou valaciclovir ; césarienne si herpès au moment du travail (voie basse si l épisode date de > 1 mois et a été traité). Traitement des récurrences : aciclovir ou valaciclovir ; accouchement par voie basse si pas de lésion ou si le début de la récurrence date de plus de 7 jours.

9 (Recommandation : Société Française de Dermatologie. Prise en charge de l'herpès cutanéomuqueux de l'immunocompétent (manifestations oculaires exclues) [en ligne]. Conférence de consensus )

10 V HÉPATITE B (CHAP. 124, CHAP. 90.3, E. PILLY 2008) Taux de portage de l Antigène Australia chez les femmes enceintes en France : 0.5%, variable en fonction de l origine géographique. CONTAMINATION : surtout périnatale (passage voies génitales, post natale) ; rarement transplacentaire (3 à 10 %) ; risque maximal si mère porteuse d Antigène de surface du virus de l'hépatite virale AAcide désoxyribonucléique liée à une hépatite aigüe maternelle pendant le 3e trimestre, en période néonatale ; ou plus souvent à hépatite chronique maternelle. PRÉVENTION : dépistage systématique obligatoire de l Ag HBs au 6e mois de grossesse ; sérovaccination de tous les nouveau-nés dans les 48 premières heures (rappel à M1, M2, M12). (Recommandation : Ministère de la Santé et des Sports. L'hépatite B. 4. Prévention : Vaccination et autres actions [en ligne].)

11 VI VIH (CHAP. 124, CHAP. 91.2, E. PILLY 2008) LA TRANSMISSION MÈRE - ENFANT DU VIH est : essentiellement périnatale ; de l ordre de 20 à 25 % pour VIH-1, en l absence de mesures préventives ; de l ordre de 1 % grâce aux mesures préventives ; de risque proportionnel à la charge virale (Antirétroviral PRÉVENTION (en France, et dans les pays développés) : dépistage obligatoire de l infection VIH par proposition systématique lors du 1er examen prénatal ; mesures préventives : traitement antirétroviral (cf. glossaire) chez la mère, systématique au dernier trimestre (trithérapie (cf. glossaire) Azidothymidine ou Zudovudine chez l enfant, pendant 6 semaines ; mesures prophylactiques obstétricales (dont césarienne programmée si la charge virale plasmatique maternelle n est pas indétectable à 36 SA) ; allaitement artificiel. (Recommandation : Ministère de la Santé et des Sports. Prise en charge des personnes infectées par le VIH. (Recommandations du groupe d'experts). Sous la direction du Professeur Jean- François Delfraissy. Rapport Grossesse. ) (Recommandation : Institut National de la santé de la recherche médicale. Transmission mèreenfant du VIH : dépistage et prévention.)

12 VII VARICELLE (CHAP. 124, CHAP. 89.3, E. PILLY 2008) En cas de varicelle (cf. glossaire) maternelle, risque de : varicelle congénitale (faible en cas de varicelle maternelle avant la 20e SA) ; zona au cours de la 1re année de vie si varicelle maternelle après la 20e SA ; varicelle néonatale grave (mortalité jusqu à 30 %) en cas de varicelle maternelle à l accouchement (5 jours avant, 2 jours après). PRÉVENTION de la varicelle néonatale : aciclovir chez la mère et l enfant. (Recommandation : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Infectiologie Infections à virus varicelle-zona [en ligne] )

13 VIII PALUDISME (CHAP. 124, CHAP. 105, E. PILLY 2008) Risque majeur de l accès palustre au cours de la grossesse: avortement, prématurité, hypotrophie. Urgence médicale : traitement par quinine en 1re intention. (Recommandation : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Prise en charge et prévention du paludisme d'importation à Plasmodium Falciparum : recommandations pour la pratique clinique (révision de la Conférence de Consensus 1999) )

14 IX SYPHILIS (CHAP. 124, CHAP. 81, E. PILLY 2008) CONTAMINATION : maximale pendant la 2e moitié de la grossesse ; transplacentaire ; liée à syphilis (cf. glossaire) PRÉVENTION : dépistage obligatoire chez les femmes (examen prénuptial, 1er trimestre de grossesse) ; traitement de la syphilis maternelle (Pénicilline) ; traitement de la syphilis congénitale.

15 X LISTÉRIOSE (CHAP. 124, CHAP. 67, E. PILLY 2008) TRANSMISSION MATERNOFOETALE : précoce, transplacentaire, responsable d avortements, d accouchements prématurés ; en fin de grossesse, responsable d infections néonatales graves. PRÉVENTION : efficace ; mesures hygièno-diététiques ; diagnostic et traitements précoces chez la femme enceinte (traitement > 3 semaines, voire jusqu à l accouchement) ; traitement du nouveau-né dans les 48 premières heures de vie.

16 XI STREPTOCOQUE B (CHAP. 124, CHAP. 53, E. PILLY 2008) Colonisation chez 10 à 20 % des femmes enceintes ; colonisation chez 50 % de leurs nouveau-nés ; infection chez 1 % (1 enfant/1000). CONTAMINATION par voie ascendante lors de l accouchement. PRÉVENTION : recherche systématique par prélèvement vaginal à SA, plus tôt en cas de vulvovaginite, de menace d accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes ; antibioprophylaxie au moment du travail chez les femmes porteuses de Streptocoque du groupe B (amoxicilline).

17 XII INFECTIONS URINAIRES (CHAP. 124, E. PILLY 2008) Risque d'infection néonatale (E.coli). Risque d'évolution des bactériuries asymptomatiques au cours de la grossesse : persistance pendant toute la grossesse, cystite (cf. glossaire) aiguë, pyélonéphrite aiguë, exposant au risque d'accouchement prématuré, et d'infection néonatale. PRÉVENTION - Dépistage et traitement des bactériuries asymptomatiques (pic d'incidence et entre la 9e et 17e SA ). - Traitement des cystites, pyélonéphrites. - Surveillance mensuelle de l'examen cytobactériologique des urines. - Boissons abondantes, mictions fréquentes, hygiène périnéale, traitement de la constipation. (Recommandation : Association française de sécurité sanitaire des produits de santé. Infections urinaires bactériennes communautaires: nourrisson et enfant Recommandations ) (Recommandation : Association française de sécurité sanitaire des produits de santé. Infections urinaires bactériennes communautaires chez l'adulte Recommandations )

18 XIII ANNEXES GLOSSAIRE antirétroviral : Un antirétroviral (ARV) est une classe de médicaments utilisés pour le traitement des infections liées aux rétrovirus. La difficulté rencontrée dans l'élaboration de ces composés est du même type que celle rencontrée pour les molécules anti-cancéreuses : la spécificité. En effet, les rétrovirus ne possèdent que très peu de molécules qui leurs soient propres. Ils parasitent la machinerie cellulaire et la détournent. Bloquer la machinerie de transcription des cellules saines pour bloquer celle du rétrovirus revient à tuer ces cellules saines. C'est la raison pour laquelle les molécules antirétrovirales sont dirigées contre les enzymes ou autre molécules spécifiques du virus, comme la transcriptase inverse (Inhibiteurs de la transcriptase inverse), les protéases (Inhibiteurs des protéases) procédant à la création des nouveaux virions ou pour les médicaments les plus récent, les mécanismes de fusion virale avec la cellule saine (Inhibiteurs de Fusion) ou ceux réalisant la liaison préalable avec cette dernière (Inhibiteurs d'entrée). cystite : Une cystite est une inflammation de la vessie. La cystite est le plus souvent d'origine bactérienne (colibacilles, naturellement présents dans l'intestin); mais peut aussi être due à un agent toxique : traitement anti-cancéreux ou radiothérapie. C'est une affection fréquente chez la femme, car elle possède un urètre court, ce qui augmente le risque d'infection urinaire. embryopathie : Maladie ou lésion atteignant l'embryon pendant les deux premiers mois de son développement, c'est-à-dire pendant la phase des grands processus de morphogenèse générale et de mise en place des ébauches organiques fondamentales. séroconversion : La séroconversion est le passage d'une séronégativité à une séropositivité. Ce terme est souvent utilisé en obstétrique ou en médecine foetale pour désigner la date de survenue d'une infection par exemple la toxoplasmose. Ainsi les conséquences d'une séroconversion sur le fœtus dépendent du terme de la grossesse ou de l'âge gestationnel du fœtus. sérologie : La sérologie est l'étude des sérums et des variations ou modifications de leurs propriétés au cours des maladies. Depuis les progrès de la biologie, elle consiste surtout via ce qu'on appelle communément une analyse de sang, à mettre en évidence des indices de présence de pathogènes dans l'organisme, au moyen de différents tests. Elle permet une approche quantitative et qualitative, avec par

19 exemple le dosage d'anticorps spécifiques. Elle est donc liée à l'étude des immunoglobulines du sérum sanguin ou d'autres liquides organiques. Elle est utilisée comme outil diagnostic, comme outil de dépistage (SIDA, Hépatite,) et comme outil épidémiologique et de plus en plus écoépidémiologique. Séroprévalence : La séroprévalence est le nombre de personnes dans une population donnée qui répond positivement à des tests sériques spécifiques. Elle est souvent présentée sous forme de pourcentage ou encore de cas ramené à une population de individus. Les tests sériques sont souvent basés sur les techniques de détection d'anticorps (notamment pour les infections virales tel que le VIH ou l'herpesviridae). syphilis : La syphilis (vulgairement appelée vérole) est une maladie vénérienne, infectieuse et contagieuse, due au tréponème pâle. Elle se manifeste par un chancre initial et par des atteintes viscérales et nerveuses tardives, certaines manifestations survenant plusieurs années après la contamination. Le tréponème pâle a été identifié par Fritz Schaudinn et Erich Hoffman à Berlin en trithérapie : La trithérapie se dit de tout traitement médicamenteux comprenant trois principes actifs agissant différemment. varicelle : La varicelle est une maladie infantile éruptive fréquente, caractérisée par sa très grande contagiosité. Elle traduit la primo-infection par le virus varicelle-zona ou VZV, virus de la famille Herpesviridae. Dans plus de 90 % des cas elle survient chez l'enfant entre 1 et 15 ans. Sa période d'incubation est de 14 jours en moyenne (de 10 à 21 jours).bénigne chez l'enfant bien portant, elle peut être redoutable et mortelle chez l'adulte non immunisé, l'immunodéprimé, la femme enceinte et le nouveau-né. BIBLIOGRAPHIE Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales : PILLY E. Maladies infectieuses et tropicales [texte imprimé]. 21e édition Paris : Vivactis Plus, DL Chapitres 124, 53, 67, 81, 89.3, 89.5, 90.3, 91.2, 105, 108.

20 RECOMMANDATION Association française de sécurité sanitaire des produits de santé. Infections urinaires bactériennes communautaires: nourrisson et enfant Recommandations : Association française de sécurité sanitaire des produits de santé. Infections urinaires bactériennes communautaires chez l'adulte Recommandations : Canadian Paediatrics Society. Prevention of congenital rubella syndrome. Paediatrics & Child Health [en ligne]. November Vol. 12, Issue 9, p. : Haute Autorité de Santé. Évaluation de l'intérêt du dépistage de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte en France [en ligne]. Septembre : Institut de veille sanitaire. Surveillance des infections rubéoleuses chez la femme enceinte et le nouveau-né en France - Réseau Renarub [en ligne]. : Institut National de la santé de la recherche médicale. Transmission mère-enfant du VIH : dépistage et prévention. : Ministère de la Santé et des Sports. L'hépatite B. 4. Prévention : Vaccination et autres actions [en ligne]. : Ministère de la Santé et des Sports. Prise en charge des personnes infectées par le VIH. (Recommandations du groupe d'experts). Sous la direction du Professeur Jean- François Delfraissy. Rapport Grossesse. : actu/delfraissy/sommaire.htm Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Infectiologie Infections à virus varicelle-zona [en ligne] : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Prise en charge et prévention du paludisme d'importation à Plasmodium Falciparum : recommandations pour la

21 pratique clinique (révision de la Conférence de Consensus 1999) : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Toxoplasmose et Infection HIV [en ligne]. Conférence d'experts : Société Française de Dermatologie. Prise en charge de l'herpès cutanéo-muqueux de l'immunocompétent (manifestations oculaires exclues) [en ligne]. Conférence de consensus : ABRÉVIATIONS Ac : Anticorps ADN : Acide désoxyribonucléique Ag Hbe : Antigène de surface du virus de l'hépatite virale A Ag HBs : Antigène Australia ARN : Antirétroviral AZT : Azidothymidine ou Zudovudine ECBU : Examen cytobactériologique des urines IgG : Immunoglobuline G IgM : Immunoglobuline M PCR : Polymerase chain reaction SA : Semaines d'aménorrhée TME : Transmission Mère enfant TORCH : Toxoplasmose, Rubéole, CMV, Herpès VHB : Virus de l'hépatite B VIH : Virus de l'immunodéficience humaine