1. NOM LEGAL PRENOM N O ASSURANCE SOCIALE (doit apparaître sinon le formulaire est retourné au candidat)

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1 BOURSE D'EXCELLENCE FORMULAIRE DE DEMANDE NOM LEGAL PRENOM N O ASSURANCE SOCIALE (doit apparaître sinon le formulaire est retourné au candidat) Indiquer ci-dessous tout autre nom utilisé dans le passé N O ASSURANCE-MALADIE DU QUEBEC 2. ADRESSE ACTUELLE (durant l année universitaire) 3. ADRESSE PERMANENTE Téléphone : ( ) Téléphone : ( ) 4. CITOYENNETE 5. Êtes-vous domicilié au Québec depuis au moins 2 ans? Citoyen canadien Résident permanent Si résident permanent, annexer une copie certifiée du droit d établissement (IMM 1000) oui non 6. PROGRAMME D ETUDES FAISANT L OBJET DE LA PRESENTE DEMANDE Programmes d études Diplôme postulé Spécialisation Nom de l université Lieu d études (ville) Département Titre descriptif du projet de recherche 7. PERIODE D ADMISSIBILITE Date réelle ou envisagée de la première inscription au programme d études pour lequel la bourse est demandée Année : Date : Nombre de sessions à temps plein ou à temps partiel déjà complétées dans le cadre du programme d études pour lequel la bourse est demandée Nombre de sessions - temps plein Nombre de sessions - temps partiel (Joindre une attestation du bureau du registraire identifiant les sessions à temps partiel) 8. DOSSIER UNIVERSITAIRE. Inscrire selon l ordre chronologique en commençant par la plus récente, toutes les études universitaires effectuées, complétées ou non (joindre les relevés de notes officiels). Année d obtention Établissement Programme d études Discipline ou spécialité du diplôme Page 1

2 9. DOSSIER PROFESSIONNEL Occupation à plein temps pendant l année 2012 Étudiant : Autre (préciser) : Nom de l employeur : Adresse: Nb années d expérience sur le marché du travail : 10. DECRIRE TOUTE L EXPERIENCE PERTINENTE (Résumé de votre CV) Si l'espace de la présente est insuffisant, il est possible d'annexer une page recto verso au formulaire. Aucune autre page supplémentaire ne sera transmise. Cocher si une annexe est transmise 11. PRÉSENTATION DU PROJET DE RECHERCHE A) Titre B) Sujet C) Problématique D) Méthodologie (espace supplémentaire sur l autre page) Page 2

3 11. PRESENTATION DU PROJET DE RECHERCHE (suite) 12. JUSTIFICATION DE LA PERTINENCE DU PROJET DE RECHERCHE PAR RAPPORT AUX PRÉOCCUPATIONS DES PRODUCTEURS DE PORCS Page 3

4 13. LETTRE D EVALUATION Après avoir rempli les entêtes et la section 4 des lettres d'évaluation, les remettre, avec une brève description de votre projet d'études, aux répondants retenus dont les noms figurent ci-dessous : 1 er répondant : Directeur de maîtrise Nom : Adresse : 2 e répondant : Professeur d université ou employeur si plus de 3 ans à temps plein sur le marché du travail Nom : Adresse : 14. DECLARATION DU CANDIDAT Je déclare que tous les renseignements fournis dans ce formulaire sont vrais, et je fais cette déclaration sachant qu'elle a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment en vertu des lois du Québec ou du Canada. De plus, je m'engage à observer les règles d'utilisation de la bourse d'excellence de la Fédération des producteurs de porcs du Québec, et je déclare remplir les conditions d'admissibilité du concours auquel je me suis inscrit. Date Signature Faire parvenir la demande, avant le 15 mars 2013, à la FPPQ: Mme Carole Duval Secrétaire de direction Fédération des producteurs de porcs du Québec 555, boul. Roland-Therrien, bureau 120 Longueuil (Québec) J4H 4E9 Courrier électronique : cduval@upa.qc.ca Téléphone: poste 8419 Télécopieur: Page 4

5 BOURSE D'EXCELLENCE LETTRE D EVALUATION 2013 NOM PRENOM NO ASSURANCE SOCIALE Classer le candidat par rapport à un groupe d'étudiants au même stade de formation. Pour que votre classement soit réaliste et permette ainsi d'effectuer une évaluation équitable, les membres demandent d'accorder la mention «exceptionnel» seulement lorsque le candidat se situe dans le premier 2 % de son groupe. IMPORTANT : Dans le cas d'un répondant qui fut employeur du candidat, classer le candidat en fonction de ses compétences dans le cadre de ses fonctions au sein de votre entreprise. 1. Je connais le candidat : très bien en qualité : professeur (1 cours) directeur de thèse bien professeur (plusieurs cours) peu autre : superviseur d un assistant d enseignement ou de recherche 2. Dans un groupe d étudiants au même stade de formation, le candidat se classerait : Exceptionnel Nettement supérieur à la moyenne Supérieur à la moyenne Inférieur à la moyenne premier 2% 5% suivant 8% suivant 10% suivant 25% suivant 50% suivant Connaissance insuffisante du candidat A) Connaissances acquises B) Originalité C) Aptitude à la recherche ou au travail professionnel D) Jugement E) Communications orales et écrites F) Compétence globale Justifier l évaluation ci-dessus (espace supplémentaire au verso : les annexes ne seront pas transmises au comité). Prière de dactylographier vos réponses. A) Connaissances acquises B) Originalité C) Aptitude à la recherche ou au travail professionnel D) Jugement E) Communications orales et écrites F) Compétence globale Page 5

6 NOM PRÉNOM NO ASSURANCE SOCIALE 2. (suite) Autres commentaires, s il y a lieu. 3. SIGNATURE DU RÉPONDANT Signature Date Nom du répondant, fonction ou titre (en caractères d imprimerie) Établissement 4. NOM ET ADRESSE COMPLÈTE DU RÉPONDANT Téléphone : ( ) 5. INSTRUCTIONS AU RÉPONDANT POUR L'EXPÉDITION Faire parvenir, avant le 15 mars 2013 à la FPPQ : Mme Carole Duval Secrétaire de direction Fédération des producteurs de porcs du Québec 555, boul. Roland-Therrien, bureau 120 Longueuil QC J4H 4E9 Courrier électronique : cduval@upa.qc.ca Téléphone: poste 8419 Télécopieur: Page 6