FORMULAIRE DE DECLARATION POUR LA FORMATION AU PPL (A) (réf. appendice 3 au FCL 1.125)

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1 MINISTÈRE DE L ÉCOLOGIE, DE L ÉNERGIE, DU DÉVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER, En charge des Technologies vertes et des Négociations sur le climat FORMULAIRE DE DECLARATION POUR LA FORMATION AU PPL (A) (réf. appendice 3 au FCL 1.125) A Nom et adresse de l organisme (club, école de pilotage, groupement) : Numéro de téléphone :... Fax: B Nom du(des) représentant(s) légal (aux) : Direction de la Sécurité de l Aviation Civile Nord Délégation Nord Pas de Calais C Date prévue de début de l exploitation : D E Nom, adresse et numéro de téléphone des instructeurs. Indication de leurs qualifications, et des restrictions de privilèges le cas échéant, et justificatifs correspondants : Renseigner l annexe 1 fournie (i) Nom et adresse de l (des ) aérodrome(s) à partir duquel (desquels) la formation sera assurée : (ii) Nom(s) du gestionnaire de l (des) aérodrome(s) : F Liste des avions utilisés par l organisme, ainsi que des moyens synthétiques de formation au pilotage le cas échéant, avec les indications suivantes : Classe des avions, immatriculation, propriétaire enregistré, nature du certificat de navigabilité Renseigner les annexes 2 et 3 fournies Aérodrome de Lille-Lesquin B.P LESQUIN CEDEX Tel : Fax :

2 G Type de formation assurée par l organisme : Formation en vue de la délivrance du théorique PPL (A) Formation en vol en vue de la délivrance du PPL (A) Qualification de classe SPA monomoteur Formation aptitude au vol de nuit Autres formations : o à spécifier en se reportant au FCL1.017 «qualifications spéciales», o indiquer également pour information les formations en vue de la délivrance de titres conformes à l arrêté de juillet 1981 modifié non FCL1 telles que le brevet de base. H Caractéristiques de l assurance aéronautique souscrite : I Indication de la part consacrée par l organisme à l activité de formation : J Autres informations : «Je soussigné (e) déclare que les informations fournies en (A) à (J) ci-dessus et dans les annexes 1 à 3 sont exactes et que la formation dispensée est conforme au FCL 1. Je m engage à faire part à l Autorité de toutes les modifications qui pourront intervenir ultérieurement». Date : Signature du représentant légal Les informations enregistrées sont réservées à l usage du (ou des) service(s) concerné(s) et ne peuvent être communiquées. Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s adressant au service de la formation aéronautique. Toute personne peut également, pour des motifs légitimes, s opposer au traitement des données la concernant. Aérodrome de Lille-Lesquin B.P LESQUIN CEDEX Tel : Fax : /2

3 ANNEXE 1 à la déclaration de l organisme Liste des instructeurs NOM - Prénom Adresse personnelle N de téléphone N de licence(s ) Qualifications d instructeurs détenues et restrictions de privilèges éventuelles Observations - Autres qualifications et/ou autorisations détenues

4 ANNEXE 2 à la déclaration de l organisme : Liste des aéronefs utilisés par l organisme Type Immatriculation Propriétaire enregistré Nature du Certificat de navigabilité Équipement Vol de nuit Oui ou Non Équipement VSV Oui ou non Pour les aéronefs n appartenant pas à l organisme déclarant, préciser les conditions de leur utilisation dans la rubrique «propriétaire enregistré»

5 ANNEXE 3 à la déclaration de l organisme Moyens synthétiques de formation au pilotage utilisés TYPE APPROBATION Seules les heures effectuées sur des moyens synthétiques approuvés peuvent être prises en compte dans le décompte des heures pour la délivrance de la licence PPL (A) ou PPL (H) dans la limite de 5H00. Se reporter aux FCL1.120 et FCL2.120.