Chimiothérapie : quel bénéfice? Chimiothérapie : quel bénéfice? Survie globale

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1 Chimiothérapie : quel bénéfice? Survie globale Différence : 4 % (p < ) MACH-NC Meta-Analysis of Chemotherapy in Head & Neck Cancer % Control CT % 50 % 36 % 32 % CT ans Control Chimiothérapie : quel bénéfice? Survie globale MACH-NC Meta-Analysis of Chemotherapy in Head & Neck Cancer Type de CT Réduction risque DC p Bénéfice absolu à 5 ans Adjuvante Néoadjuvante Concomitante 2 % 5 % 19 % NS NS < % 2 % 8 % * Total 10 % < % * SG à 5 ans dans le bras contrôle = 32% D après J.P Pignon et J. Bourhis, Lancet 2000; 355 :

2 Chimiothérapie concomitante Analyse de sous-groupes : âge MACH-NC Meta-Analysis of Chemotherapy in Head & Neck Cancer Age (ans) Bénéfice en SG à 5 ans < 50 12% % p< % > % Explication : compliance? toxicité? puissance statistique? D après J.P Pignon et J. Bourhis, Lancet 2000; 355 : Chimiothérapie concomitante Analyse de sous-groupes : chimio MACH-NC Meta-Analysis of Chemotherapy in Head & Neck Cancer CT Bénéfice en SG 5 ans P+ F+ 10% P+ F- 11% P- F+ 7% P- F- 4% p< 0.04 Bénéfice du cisplatine D après J.P Pignon et J. Bourhis, Lancet 2000; 355 :

3 Méta-analyse MACH-NC Décès toxiques MACH-NC Meta-Analysis of Chemotherapy in Head & Neck Cancer Contrôle Chimiothérapie Adjuvante Néoadjuvante Concomitante 0.5 % 0.4 % 0.9 % 1.3% 1.5% 2.1% + 1% décès toxiques D après J.P Pignon et J. Bourhis, Lancet 2000; 355 : Conclusions de la méta-analyse MACH-NC Meta-Analysis of Chemotherapy in Head & Neck Cancer Bénéfice des chimiothérapies à base de platine Chimioradiothérapie concomitante : traitement de référence des formes localement avancées (contrôle loco-régional et survie) Bénéfice en fractionnement standard, modifié et en post-opératoire Bénéfice des chimiothérapie néo-adjuvante et d induction? Intérêt chez le sujet âgé? D après J.P Pignon et J. Bourhis, Lancet 2000; 355 :

4 Chimiothérapie des cancers des V.A.D.S La chimiothérapie d induction n a pas dit son dernier mot L avènement des taxanes Chimiothérapie d induction par taxanes 4

5 Chimiothérapie d induction par taxanes Vermorken J et al. NEJM 2007;357: Chimiothérapie d induction par taxanes TAX 324 Carboplatine hebdo TPF : Docetaxel 75 D1 + Cisplatin 100 D1 + 5-FU 1000 D1-5 x 3 PF : Cisplatin 100 D1 + 5-FU 1000 D1-5 x 3 5

6 Chimiothérapie d induction par taxanes Posner M et al. NEJM 2007;357: Chimiothérapie d induction par taxanes 80% de neutropénies grade 3-4 avec le TPF G-CSF systématique 6

7 Chimiothérapie d induction par taxanes Conclusions Bénéfice en survie Toxicité importante : à réserver aux sujets âgés en très bon état général (attention au risque de neutropénie) A comparer avec le traitement de référence = CRT Chimiothérapie des cancers des V.A.D.S De nouvelles voies Thérapies ciblées et radiothérapie 7

8 Epidermal Growth Factor Receptor : facteur pronostic 100% 0 Log Rank: p < 0, Vivants 50% REGF < < REGG < 275 REGF > 275 0% Survie (mois) Magné N, Pivot X, Bensadoun RJ et al., Eur J Cancer 2001 Radiothérapie + cetuximab Phase III Stades III/IV n=424 RTE 70 Gy RTE 70 Gy + cetuximab Amélioration du taux de contrôle locorégional Contrôle loco-régional à 3 ans: 34% vs 47% (p <0,01) PFS : 12,4 mois vs 17,1 mois Allongement de la survie survie globale : 29 vs 49 mois (p=0,03) réduction du risque de décès de 24% Bonner et al. NEJM

9 Radiothérapie + cetuximab Bonner et al. NEJM 2005 Radiothérapie + cetuximab 9

10 Toxicité cutanée des inhibiteurs EGFR Rash acnéiforme dans 80% des cas (dont 5-20% formes sévères) Majoration du taux de radioépidermite de grade 3-4 Traitements topiques ou antibiothérapie systémique Corrélation à l efficacité Radiothérapie + cetuximab Essai TREMPLIN Larynx Stades III/IV n=153 TPF x 3 répondeurs nonrépondeurs R RTE 70 Gy in 7 weeks + CDDP 100 mg/m 2 J1, J22, J43 RTE 70 Gy in 7 weeks + cetuximab 250 mg/m 2 /sem laryngectomie totale + RTE 85% de réponses après chimio d'induction, 115/153 patients randomisés bras cisplatine : 45% des pts ont reçu la totalité de la CRT, 50% de toxicité bras cetuximab : 71% des pts ont reçu la totalité de la CRT, 26% de toxicité taux de préservation laryngée à 3 mois similaire (93% vs 95%) Lefebvre JL et al. ASCO

11 Radiothérapie + cetuximab RTOG 0522 Stades III/IV n=895 RTE 70 Gy + CDDP RTE 70 Gy + CDDP + cetuximab Pas de différence en termes de survie PFS à 2 ans : 64% vs 63% OS à 2 ans : 90% vs 92% Majoration de la toxicité mucite grade 3-4 : 35% vs 45% (p=0,003) épidermite grade 3-4 : 17% vs 40% (p<0,0001) Ang K et al. ASCO 2011 Radiothérapie + panitumumab CONCERT-I Stades III/IV n=150 RTE 70 Gy + CDDP RTE 70 Gy + CDDP + panitunumab Pas de différence en termes de survie PFS à 2 ans : 65% vs 60% OS à 2 ans : 76% vs 64% Majoration de la toxicité mucite grade 3-4 : 24% vs 55% arrêt de la RTE > 10 jours : 3% vs 16% Giralt J et al. ASCO

12 Radiothérapie + erlotinib Phase II R Stades III/IV n=204 RTE 70 Gy + CDDP RTE 70 Gy + CDDP + erlotinib Pas de différence en termes de réponse ni de survie CRR : 61% vs 68% (p=0,3) PFS à 2 ans : 71% vs 78% (p=0,6) Martins R et al. ASCO 2012 Thérapies ciblées Conclusions Premier essai démontrant un bénéfice en survie en concomitant à la radiothérapie pour les cancers ORL Place des thérapies ciblées / CRT? Alternative à la CRT chez les sujets âgés? 12

13 Chimiothérapie des cancers des V.A.D.S Chimiothérapie des stades localement avancés ou métastatiques Résultats des monochimiothérapies dans les cancers des VADS Phase II RO MTX 8-50% Cisplatine 30-46% Carboplatine 20-30% 5-FU 10-27% Bléomycine 15-25% Mitomycine C 22% Vinblastine 29% Adriamycine 12-23% Durée médiane de réponse: 3-5 mois 13

14 Résultats des polychimiothérapies dans les cancers des VADS Phases II RO Cisplatine-5FU 30-46% Cisplatine-bléomycine-MTX 48% Carboplatine-5FU 27% Bléomycine-MTX-vincristine 28% Cisplatine-MTX 33% Cisplatine-bléomycine 24% Cisplatine-bléo-MTX-vincristine 50% Cisplatine-bléo-vincristine 40% Cisplatine-bléo-vinblastine 24% Place des thérapies ciblées Essai EXTREME 442 patients K ORL récidivants ou M+ (1ère ligne) 5-FU + CDDP ou carbo + cetuximab x 6 puis cetuximab en entretien 5-FU + CDDP ou carbo x 6 Survie médiane: 10,1 vs 7,4 mois (p=0.036) Vermorken et al., ASCO

15 Place des thérapies ciblées Essai EXTREME Vermorken et al., ASCO 2007 Place des thérapies ciblées Et chez les patients réfractaires au CDDP? Baselga (JCO 2005): phase II CDDP + cetuximab RR : 10% Taux contrôle : 53% Vermoken (JCO 2007): phase II cetuximab RR : 13% Taux contrôle : 46% pas de réponse si réintroduction du CDDP lors de la progression Cetuximab à utiliser plutôt en monothérapie 15

16 Chimiothérapie des stades localement avancés ou métastatiques Efficacité limitée en terme de SG 5FU-CDDP + cetuximab accepté comme standard Place des taxanes? Ré-irradiation? Essai ELAN 16

17 IHF2SQ J1 J3 5-FU-CDDP 3 Gy 3 Gy 3 Gy 3 Gy J1 J3 5-FU-CDDP 3 Gy 3 Gy 3 Gy 3 Gy Irradiation hypofractionnée, 2 séances quotidiennes S1 S3 Schéma très utile chez les patients âgés J1 J3 5-FU-CDDP 3 Gy 3 Gy 3 Gy 3 Gy J1 J3 5-FU-CDDP 3 Gy 3 Gy 3 Gy 3 Gy S5 ou S7 S7 ou S9 Surveillance La première année : mensuelle (6 mois) puis tous les 2 mois La deuxième année : trimestrielle Jusqu à la 5 ème année : tous les 6 mois Au-delà : annuelle 1 RP et bilan sanguin/an avec TSH Pas d examen paraclinique systématique (TDM à 6 mois, scintigraphie FDG en évaluation) 17

18 Conclusions Bénéfice de la chimiothérapie, essentiellement en concomitant Place de la chimiothérapie néoadjuvante à préciser, TPF efficace mais toxique Place des thérapies ciblées à préciser : alternative à la chimio concomitante? Importance de la prise en charge nutritionnelle+++ 18