DEMANDE D AUTORISATION DE DETENTION D UNE ARME A FEU SOUMISE A AUTORISATION

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1 DEMANDE D AUTORISATION DE DETENTION D UNE ARME A FEU SOUMISE A AUTORISATION (Remplir en caractères d imprimerie S.V.P.) 1. IDENTITE DU DEMANDEUR Joindre une copie recto-verso de la carte d identité S.V.P. Nom :.... Prénom :.... Lieu et date d e naissance :.... Numéro national :. Nationalité :.. Profession :... Adresse :... Commune : Code postal.. N de téléphone et/ou de GSM : 2. IDENTITE DU CEDANT (vendeur ou propriétaire précédent) Nom (de la firme) et prénom :. Adresse : Nationalité ou pays :.. N d autorisation actuel et date de délivrance :.. (si achat d un particulier) Si l arme est déjà en votre possession, veuillez préciser les circonstances dans lesquelles vous avez été amené à la détenir :

2 3. DONNEES CONCERNANT L ARME. La présente rubrique vise l arme ou la pièce de l arme soumise à autorisation. Nature de l arme : (cocher la mention) o pistolet o revolver o carab ine o fusil o copie d une arme o autre : Mode de tir : (cocher la mention) o à un coup o à répétition o semi-automatique o automatique o autre :. Type : (cocher la mention) o verrou o levier o canon double o autre :. Marque : Calibre :. Numéro de série :... Fabriquant : Pays d origine :... L arme est-elle déjà en votre possession?. Doit-elle encore être achetée?... Est (Sera)-t-elle achetée en Belgique?... Si l arme a été importée, de quel pays?... Mesures de sécurité. Où est conservée l arme?... Quelles mesures ont été prises contre le vol et pour la sécurité de l ordre public?. 2

3 Avez-vous contracté une assurance de responsabilité civile pour la détention d armes?... o Nom de la société : o Adresse :... o Numéro de la police : LA MOTIVATION LEGITIME DE L ARME. Le type de l arme doit correspondre au motif invoqué. Cocher la mention et référence à la rubrique cochée : o Chasse et/ou activités de gestion de la faune (1) o Tir sportif et récréatif (2) o Exercice d une profession présentant des risques particuliers (3) o Défense personnelle (4) o Intention de constituer une collection d armes historiques (5) o Participation à des activités historiques, folkloriques, culturelles ou scientifiques (6) (1) Votre motif est la chasse et/ou des activités de gestion de la faune. Joindre à la présente une copie du permis de chasse (2) Votre motif est le tir sportif et récréatif. Nom du stand de tir : Date d affiliation :. Numéro de membre :. Quelle(s) discipline(s) exercez-vous?.. (Si vous êtes affilié dans plusieurs clubs, joindre une page en annexe, reprenant les mentions reprises ci-dessus) Joindre à la présente une déclaration de votre club de laquelle il ressort : - La date depuis laquelle vous êtes affilié. - que vous venez en toute sécurité avec une arme à feu et que vous pratiquez régulièrement le tir sportif. - que le calibre demandé est tiré dans le club et que la discipline susmentionnée est autorisée. Joindre à la présente une copie de votre licence de tireur sportif et/ou une copie de(s) carte(s) de membre de(s) club(s) susvanté(s). (3) Votre motif est l exercice d une profession présentant des risques particuliers. Joind re une attestation de votre employeur. Si vous êtes indépendant, ap porter la preuve par tous mo yens légaux 3

4 (4) Votre motif est votre défense personnelle. Vous devez démontrer le grand risque objectif encouru et le fait que posséder une arme à feu (après avoir envisagé toute autre solution) peut limiter dans une large mesure ce risque et vous protéger. (5) Votre motif est votre intention de constituer une collection d armes historiques. Joind re à la présente - une copie de la carte de membre de l association des collectionneurs, le cas échéant, - la copie des auto risation s des autres armes qui tombent déjà sous le thème de votre collection et qui ne sont pas utilisées à aucune autre fin, (6) Votre motif est la participa tion à des activités historiques, folkloriques, culturelles ou scientifiques. Joind re à la présente une attestation de l institution, de l organisation ou de l association qui s occupe des activités visées 5. AUTRES DOCUMENTS EXIGES. - Une copie de toutes les autorisations de détention des armes que vous détenez déjà. - Une attestation médicale qui établit que vous êtes en état de manip uler une arme sans danger pour vous-même ou pour les autres. - Une attestation de réussite de l épreuve théorique, organisée par votre police locale (validité : 2 ans maximum) - Une attestation de réussite de l épreuve pratique (si la police locale a jugé cela nécessaire) Une exemption pour l épreuve pratiq ue vaut dans les cas suivants : - Vous avez dans le courant des 5 dernières années, durant au moins 6mois, exercé une activité régulièrement pour laquelle vous déteniez ou portiez une arme à feu ; - Vous demandez une autorisation à l exclusion des munitions. 6. RENSEIGNEMENTS GENERAUX. Etes-vous en possession d une carte européenne d arme à feu?... Si oui : N de la carte. Date de délivrance.. Quelle(s) arme(s) possédez-vous déjà et/ou des membres de votre famille? (Enumération de toutes les armes à feu avec la mention du type, du calibre dans le cas d armes soumises à autorisation, aussi le n et la date de l autorisation) Requérant Membres de la famille 4

5 7. LA COMPOSITION DE LA FAMILLE. Il s agit des personnes résidant à la même adresse que le requérant (époux(se), parents et enfant(s) majeur(s)) Cette rubrique est à compléter par lesdites personnes. Le(s) Soussigné(s) déclare(nt) avoir pris connaissance de la demande de l autorisation de détention de l arme à feu soumise à autorisation susmentionnée, sollicitée par M..(nom et prénom du demandeur) et n avoir aucune objection à son obtention. Remarque(s) éventuelle(s) :..... Nom et prénom Lien (de parenté) date signature Date :. Signature du demandeur : Formulaire à compléter et à retourner à : Monsieur le Gouverneur Service des Armes Rue Verte, MONS 5